Medicus 2002; 3 (2): 54-57

UDK 616.25-003.215:616.12-073.97

Struni rad Professional article

ELEKTROKARDIOGRAFSKE PROMENE KOD BOLESNIKA SA SPONTANIM HEMATOPNEUMOTORAKSOM

1

Milan Radovanovi1, Slobodan Milisavljevi2 Urgentni Centar, KBC Kragujevac, 2Hirurka klinika, Odeljenje grudne hirurgije, KBC Kragujevac

ELECTROCARDIOGRAPHIC CHANGES IN A PATIENT WITH SPONTANEOUS HEMOPNEUMOTHORAX

1

Milan Radovanovi1, Slobodan Milisavljevi2 Emergency Department, 2Clinic for Surgery, Facility Thoracic Surgery, Clinical-Hospital Centre "Kragujevac" Prihvaen/Accepted: 01. 11. 2002.

Primljen/Received: 22. 03. 2002.

ABSTRACT
In this work we present a case of spontaneous hemopneumothorax which is developed in a 33-year-old man. Acute left-side chest pain, left arm and shoulder pain were clinical symptoms. Anamnesis data and physical examination raised suspicion for pneumothorax, but this diagnosis was not confirmed by the chest radiography. Electrocardiographic changes included sinus tachycardia, reduced precordial R wave voltage and precordial T wave inversion in lead aVL. Six hours later, arterial pressure reduction (90/70 mmHg) and heart rate increase were observed. Electrocardiogram taken in the supine position showed the increase of precordial R wave voltage in leads V6-V8. Left-side liquid-pneumothorax is registered by the chest radiography. Initial drainage had bloody contents and surgical intervention had to be performed. Post surgical chest radiography as well as electrocardiographic findings were normalized. Finally, reduced precordial R wave voltage in leads V2-V5 can point out a spontaneous pneumothorax developing in patients with severe chest pain, tachycardia, anemia and indistinct radiographic findings. On the other hand, increased precordial R wave voltage in leads V6-V8 can indicate spontaneous development of hemopneumothorax. Key words: spontaneous hemopneumothorax, chest pain, electrocardiogram.

SAETAK
Prikazan je sluaj bolesnika mukog pola starog 33 godine koji se javio lekaru zbog bola u levoj polovini grudnog koa, levoj ruci i ramenu. Na osnovu anamnestikih podataka i nalaza dobijenih fizikalnim pregledom posumnjano je da se kod pacijenta razvija pneumotoraks, ali redgenolokim ispitivanjem nije potvrena navedena sumnja. Pri prijemu u EKG-u je registrovana sinusna tahikardija, redukcija R talasa u prekordijalnim odvodima, negativan T talas u aVL. est sati kasnije registrovan je pad arterijskog pritiska (90/70 mmHg), porast srane frekvence (130/min), a auskulatacijom plua neujno disanje nad levim plunim krilom. Elektrokardiogam snimljen u leeem poloaju ukazao je na porast amplitude R talasa u prekordijalnim odvodima (V6-V8). Rengenoloki nalaz je ukazao na razvoj levostranog likvidopneumotoraksa. Kako je inicajalnom drenaom dobijen krvav sadraj, odmah se nakon kratke preoperativne pripreme pristupilo hirurkoj intervenciji kojom je saniran izvor krvarenja (priraslice u vrhu levog plunog krila i na prednjem zidu grudnog koa). Postoperativnim rendgengrafskim i elektrokardiografskim snimkom registrovan je uredan nalaz. Kod pacijenata sa intenzivnim grudnim bolom, tahikardijom, anemijom i nejasnim rengenolokim nalazom niska voltaa talasa R u prekordijalnim (V2-V5) odvodima moe ukazati na razvoj spontanog pneumotoraksa, a registrovanje progresije R talasa u V6-V8 na razvoj spontanog hematopneumotoraksa.

UVOD Incidenca pneumotoraksa iznozi 9.8/100000 kod ena i 24/100000 kod mukaraca, mortalitet je relativno nizak, kree se izmeu 0.62 i 1.26 na milion stanovnika i najvei je kod starijih osoba (1). Traumatski pneumotoraks nastaje kod otvorene ili zatvorene povrede grudnog koa, esto je udruen sa krvarenjem (hemopneumotoraks). Spontani pneumotoraks nastaje bez predhodne traume grudnog koa, deli se na primarni (nema prisustva plune bolesti) i sekundarni (komplikuje postojeu plunu bolest (emfizem plua, difuzne intersticijske fibroze, apscedirajua pneumonija, karcinom). Prema nalazima pojedinih studija primarni spontani pneumotoraks ini izmeu 15 i 20% svih pneumotoraksa (2). Uestalost javljanja primarnog spontanog pneumotoraksa kod mukaraca znaajno prevazilazi njegovu zastupljenost kod osoba enskog pola dostiui i procenat zastupljenosti vei od 80% (3). Najei razlog za pojavu spontanog pneumotoraksa su kongenitalno nastale subpleuralne emfizemske bule koje mogu prsnuti i izazvati pojavu pneumotoraksa (idiopatski recidivirajui pneumotoraks), dok se kod pojedinih pacijenata uz prisustvo subpleuralnih bula registruju i pleuralne athezije (4). Javlja se veinom kod visokih i
Korespondencija: Asist. mr sc. Milan R. Radovanovi Zmaj Jovina 28/31 34000 Kragujevac

mravih mukaraca koji su u treoj ili etvrtoj deceniji ivota, puai su i imaju pozitivnu porodinu anamnezu (5,6). Rizik za ponavljanje primarnog spontanog pneumotoraksa je visok, kree se izmeu 20 i 60%, naroito je izraen kod ena i mravih mukaraca, pri emu se belei da prestanak konzumiranja cigareta znaajno redukuje rizik za pojavu recidivantnog spontanog pneumotoraksa (7). Hematotoraks je jedna od najteih komplikacija pneumotoraksa jer bolesnik moe iskrvariti u pleuralni prostor i ei je pri recidivirajuim pneumotoraksima. Osim klinike slike i fizikalnog nalaza dijagnozu pneumotoraksa potvruje rendgenska slika srca i plua. Kod parcijalnog (manje od 20% kolabiranog tkiva) pneumotoraksa, isti se moe prevideti, naroito ako je rendgenska slika snimljena u inspirijumu i ako se pneumotoraks razvija na medijastinalnoj strani pleure, stoga je vano uraditi profilni snimak. Elektrokardiografske promene koje se registruju kod bolesnika sa pneumotoraksom posledica su promena u intratorakalnoj anatomiji, akutnog optereenja desne komore, hipoksije koja rezultuje akutnom miokardnom ishemijom i porasta sadraja vazduha u grudnoj duplji (8,9). Promene u elektrokadr54
Correspodence: Assist Prof. Milan R. Radovanovi, MD, MSc Zmaj Jovina 28/31 34000 Kragujevac

Medicus 2002; 3 (2): 54-57

diogramu, koje se najee opisuju kod pacijenata sa pneumotoraksom su smanjenje amplitude QRS kompleksa i R talasa, inverzija T talasa, devijacija srane osovine, produenje QT intervala, fazne varijacije voltae zavisne od respiracija (10-12). Ove promene mogu nekada imitirati akutnu miokardnu ishemiju, naroito ako se EKG snima u leeem poloaju (13). Opisane promene su prolazne i povlae se nakon korekcije pneumotoraksa i ekspanzije plua (14). Manji spontani pneumotoraks obino ne zahteva leenje jer se vazduh resorbuje za nekoliko dana. U svim drugim sluajevima neophodna je drenaa pleuralnog prostora postavljanjem sterilnog katetera u drugi meurebarni prostor na prednjoj strani zahvaenog hemitoraksa, pomou boce napunjene vodom i negativnog pritiska. U sluajevima rekurentnog pneumotoraksa sprovodi se torakotomija i resekcija subpleuralnih bula i abrazija pleuralne ipljine, kako bi dolo do srastanja pleuralnih listova. Nove hirurke tehnike, koje su alternativa za otvorenu torakotomiju, kao to su videotorakoskopska ekscizija bula i pleuralna abrazija, pokazale su se kao vrlo bezbedne. One znaajno smanjuju postoperativne komplikacije i skrauju vreme hospitalizacije, ali je i dalje potrebna obazrivost u njihovoj primeni kod pacijenata sa sekundarnim pneumotoraksom (4,15). CILJ RADA Cilj rada je da pokae znaaj elektrokardiografskog monitoringa i evolucije elektrokardiografskih promena u toku razvoja spontanog hematopneumotoraksa kod bolesnika sa grudnim bolom i nejasnim rendgenolokim nalazom. PRIKAZ SLUAJA Prikazan je sluaj bolesnika starog 33 godine koji je 09.02.2001. godine iz Zavoda za zdravstvenu zatitu radnika Zastava upuen na neuroloko ispitivanje i rendgenoloku dijagostiku zbog bolova u grudima i regi-

strovanih kriza svesti. Na prijemu su registrovane normalne vrednosti arterijskog pritiska, blaga tahikardija (104/min.), auskulatcijom srana akcija ritmina, tonovi jasni, nad levim plunim krilom diskretno oslabljen disajni um. Rendgengrafijom plua uoena je smanjena transparencija levog plunog krila u celini, plua ekspandirana, kostofrenini sinusi slobodni (Slika 1). EKG na prijemu ukazivao je na sinsunu tahikardiju, negativan T talas u aVL, redukovan R talas u V2-V5 (Slika 2).

Slika 2. Elektrokardiografsk nalaz pri prijemu: sinusna tahikardija, redukovan R talas u V2-V5, negativan T talas u aVL.

Slika 1. Teleradiografija srca i plua pri prijemu: smanjena transparencija plunog krila u celini, plua ekspandirana, kostofrenini sinusi slobodni.

est sati kasnije registrovan je pad arterijskog pritiska (90/70 mmHg), porast srane frekvence (130/min.), auskultacijom nad levim plunim krilom neujno disanje. EKG je zadrao karakteristike inicijalnog EKG-a s tim to je registrovana progresija R talasa u V6, V7, V8 (Slika 3). Hitnom rendgenskopijom i rendgengrafijom plua uoen je levostrani likvidopneumotoraks i pomeranje struktura medijastinuma u desno (Slika 4). Kako je inicijalnom drenaom dobijena vea koliina krvi, nakon krae preoperativne pripreme pristupilo se hitnoj hirurkoj intervenciji (Thoracotomia lateris sinistri, Evacuatio haemathoma haemithoracis lateris sinistri, Haemostasis, Buloraphia lobi superioris et inferioris lateris sinistri), kojom je otkriven i saniran izvor krvarenja na koji ukazuje izvod iz opisa operativnog rada (veliki hematom u levom pleuralnom prostoru koji komprimuje donji reanj sa kompresivnom atelektazom, po evakuaciji hematoma se nae izvor krvarenja - jedna priraslica u vrhu i jedna na prednjem zidu grudnog koa. ). Nakon uinjenog operativnog postupka pacijent nije imao subjektivnih tegoba. Kontrolnim elektrokardiogarfskim i rendgengrafskim snimkom registorvan je normalan nalaz (Slika 5 i 6).
55

Medicus 2002; 3 (2): 54-57

Slika 5. Rendgengrafski nalaz nakon hirurke intervencije: oba pluna krila ekspandirana, bez patolokih promena u plunom parenhimu.

Slika 3. Elektrokardiografsk nalaz 6 sati nakon prijema: redukovan R talas u V2-V5, tranzitorna zona u V5 , relativno visok R talas u V6-V8 s bifaznim T talasom u V7 i V8 , bez promena ST segmenta.

Slika 4. Teleradiografija srca i plua: likvidopneumotoraks levo, pomeranje struktura medijastinuma u desno, kompenzatorna hiperinflacija gornjih delova desnog plunog krila.

Slika 6. Elektrokardiografski nalaz nakon hirurke intervencije: pravilna progresija R talasa u prekordijalnim odvodima.

DISKUSIJA Retrospektivnom analizom perioda ubrzanog fizikog razvoja hirurki tretiranih pacijenata sa spontanim pneumotoraksom dolo se do zakljuka da nagli porast vertikalne dimenzije toraksa afektira intratorakalni pritisak u
56

vrhovima plua, to za posledicu ima poveanje cistinih formacija i veu incidencu primarnog spontanog pneumotoraksa kod osoba sa akceleriranim rastom u odnosu na kontrolnu grupu (16). Poslednjih godina, predmet interesovanja lekara koji se bave leenjem pneumotoraksa je istraivanje mogunosti uticaja respiratornog bronhiolitisa na pojavu spontanog pneumotoraksa. Uoeno je da

Medicus 2002; 3 (2): 54-57

je skoro 90% hirurki leenih osoba sa primarnim spontanim pneumotoraksom koje su bile puai imalo znake respiratornog bronhiolitisa, a neto manji procenat znake abnormalnosti plunog intersticijuma (17). Iako se spontani pneumotoraks prepoznaje i lei preko 180 godina unazad, zadnjih godina javljaju se novi aspekti u razmatranju patogeneze, dijagnostikih procedura i terapijskih modaliteta u leenju spontanog pneumotoraksa. Uprkos injenici da se subpleuralne bule nalaze kod najveeg dela pacijenata sa primarnim spontanim pneumotoraksom, izgleda da su one retko uzrok pojave pneumotoraksa. Sve vie preovaladava miljenje da su inflamatorne promene u distalnim disajnim putevima odgovorne za pojavu promena transpulmonarnog pritiska i posledini razvoj primarnog spontanog pneumotoraksa (18). Dijagnostika pneumotoraksa nije teka u sluajevima kada je njegova pojava oekivana, kao to je sluaj u povredama grudnog koa (traumatski pneumotoraks) ili sprovoenju invazivnih terapijskih i dijagnostikih postupaka (plasiranje centralnog venskog katetera, bronhoskopija, torakocenteza, intubacija, vetaka ventilacija i sl.), ak i kada je simptomatologija oskudna. Za razliku od toga kod mladih, zdravih pacijenata iznenadna pojava grudnog bola ako nije praena odgovarajuim rendgenolokim nalazom esto e se pre prepisati nekom drugom oboljenju kardiovaskularnog sistema i bolestima sistema organa za varenje nego spontanom pneumotoraksu. Dosadanji radovi koji su se bavili izuavanjem elektrokardiografskih promena kod pacijenata sa spontanim pneumotorkasom pokazali su, da promene u levostranom spontanom pneumotoraksu razliite i da se najee ogledaju u promenama amplitude R talasa, QRS komleksa i devijaciji srane osovine (8,9,11,12,14). Nema opisanih specifinih elektrokardiografskih promena kod pacijenata sa spontanim pneumotoraksom koji se komplikovao krvarenjem u pleuralnu upljinu. Kod pacijenta, kojeg smo mi prikazali, inicijalni elektrokardiografski nalaz, kada na rendgengrafiji nije bilo promena, sa redukovanim R talasima u prekordijalnim odovdima (snimano u leeem poloaju) ukazao je na pojavu vazduha u intrapleuralnom prostoru. Pri ve razvijenom hematopneumotoraksu progresija R talasa u odvodima sa zida grudnog koa V6-V8 (srednja i zadnja aksilarna i skapularna linija na nivou petog meurebarnog prostora) posledica je bolje transmisije kardijalnih biostruja kroz teni sadraj lokalizovan u bazalnim delovima plua. Kod pacijenata sa intenzivnim grudnim bolom, tahikardijom, anemijom i nejasnim rengenolokim nalazom niska voltaa talasa R u prekordijalnim (V2-V5) odvodima moe ukazati na razvoj spontanog pneumotoraksa, a registrovanje progresije R talasa u V6, V7 i V8 na razvoj spontanog hematopneumotoraksa. ZAKLJUAK Neophodno je viekratno detaljno radioloko ispitivanje pacijenata u sluajevima kada klinika simptomatologija ukazuje na razvoj pneumotoraksa. Shodno preporukama Proktora Harveja, dijagnostiki postupak treba sprovoditi po naelu "five fingers approach" i u sluajevima gde palac (anamneza) ukazuje na ovo oboljenje drugim prsti57

ma (fizikalni pregled, rendgengrafija, elektrokardiografija, specijalne dijagnostike metode) treba uporno traiti znake pneumotoraksa i pravovremeno sprovesti odgovarajui terapijski postupak. LITERATURA
1. Gupta G, Hansell A, Nichols T, Duong T, Ayres JG, Strachan D. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000; 55: 666-71. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1199 patients. Chest 2000; 117: 1279-85. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Loutsidis A, Hatzimichalis A, Bellenis I, Exarchos N. Surgical treatment of spontaneous pneumothorax: ten years experience. World J Surg 1998; 22: 803-6. Lang-Lazdunski L, de Kerangal X, Pons F, Jancovici R. Primary spontaneous pneumothorax: one-stage treatment by bilateral videothoracoscopy. Ann Thorac Surg 2000; 70: 412-7. El Sonbaty MR, Bitar ZI, Marafie AA, Sharma PN. Primary spontaneous pneumothorax in Arabs: does its frequency differ from elsewhere? J Clin Epidemiol 2000; 53: 631-3. Fox JT, Sawyer MA. Primary spontaneous pneumothorax and smoking. Mil Med 1996; 161: 489-90. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997; 52: 805-9. Alikhan M,Biddison JH. Electrocardiographic changes with right-sided pneumothorax. South Med J 1998; 91: 677-80. Feldman T, January CT. ECG changes in pneumothorax. A unique finding and proposed mechanism. Chest 1984; 86: 143-5. Avonto L, Pozzi R, Greco-Luchina P . Change in ventricular repolarization associated with acute spontanous pneumothorax. Minerva Med 1981; 72: 1653-6. Segarra Obiol F, de Miguel Diaz MA. Electrocardiographic disturbances in the left spontaneous pneumothorax. A case report. Med Clin 1979; 72: 341-3. Kozelj M, Rakovec P , Sok M. Unusual ECG variations in left-side pneumothorax. J Electrocardiol 1997; 30: 109-11. Werne CS, Sands MJ. Left tension pneumothorax masquerading as anterior myocardial infarction. Ann Emerg Med 1985; 14: 164-6. Keller N, Szaff M, Sykulski R. Electrocardiografic changes in spontaneus left pneumothorax. Acta Med Scand 1987; 221: 499-501. Al-Qudah A. Video-assisted thoracoscopy versus open thoracotomy for spontaneous pneumothorax. J Korean Med Sci 1999; 14: 147-52. Fujino S, Inoue S, Tezuka N, et al. Physical development of surgically treated patients with primary spontaneous pneumothorax. Chest 1999; 116: 899-902. Cottin V , Streichenberger N, Gamondes JP , Thevenet F, Loire R, Cordier JF. Respiratory bronchiolitis in smokers with spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1998; 12: 702-4. Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspect of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997; 10: 1372-9.

2. 3.

4.

5.

6. 7. 8. 9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16.

17.

18.