I.

Nama Umur

IDENTITAS PASIEN
: FG : 34 tahun : Laki-laki : Surabaya, 16 november 1978 : S1 Ekonomi-Management : Tenis meja, Tenis lapangan (sudah tidak bisa lagi) : Kristen Protestan : Jawa/Indonesa : Sudah menikah : Direktur utama Pabrik Chiki PD Mahkota Sejahtera) : Taman Cipto blok B3 No 12 A. Cirebon : 27 October 2011

Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Hobi Agama Suku/Bangsa Status Pernikahan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 3 mei jam 10.30, 5 mei 2013 jam

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA 17.00, 7 mei 2013 jam 8.30 bertempat di sekitar pendopo RS Dharma Graha. Alloanamnesa juga dilakukan menurut rekam medis dan informasi dari perawat pada tanggal 2 mei dan 4 mei 2013. A. Keluhan Utama Alloanamnesa : pasien dulu verbal kacau, emosi naik turun, halusinasi, marah-marah. Ada riwayat penyakit penggunaan Shabu-shabu saat kos di Bandung. Ada riwayat putus zat; timbul gejala pengen memakai shabu kembali. Autoanamnesa: Mau memukuli mama (Tahu isi pikiran mama untuk menjatuhkan dirinya merasa ada aura aneh di pabrik seperti bekerja pakai otot, tapi tidak pakai otak; curiga mama pergi ke dukun karna ada suara yang mengatakannya) Ingin melihat jernih Ambil uang 2 juta dari pabrik untuk berobat gigi, tapi sekretaris melaporkannya pada mama, sehingga mama curiga uang itu di pakai untuk melacur. Jadi Pasien di suruh ikut ke mobil dengan mama dengan alasan ke dokter gigi bersama, ternyata ke RS dharma Graha. B . Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesa : Pasien menceritakan bahwa awalnya ia dulu dibawa ke RSJ Darma Graha oleh mamanya yang ia kira akan di antar ke dokter gigi. Pasien mengatakan tentang penyakit fisik yang di deritanya bahwa ia ada penyempitan sendi dan kekurangan protein. Leher nya yang tegang juga karna kekuragan protein tersebut. Sehingga ia memaksa berjalan miring ke kanan dengan keterangan supaya protein dari pencernaan lebih cepat mencapai sendinya. Pasien menceritakan ia setelah lulus dari kuliah S1 management, ia langsung bekerja di Perusahaan ayahnya. Pekerjaan yang dilakukannya adalah mengecek nota seperti menghitung laba dan rugi (sekarang ia mengaku ada fobia terhadap Nota), mengurus klien dan pegawai. Pekerjaan ini telah ia lakukan selama 3 tahun 3 bulan, sejak tahun

2001 sampai 2004. Namun ia merasa tertekan bekerja di sana karena perbedaan cara kerja dengan yang ia pelajari di sekolahnya. Ia sempat mengalami episode depresi dan mencoba bunuh diri dengan meminum baygon, namun ayahnya menolongnya dengan menghetikan tindakan itu walau sudah ada yang tertelan, lalu ayahnya menyuruhnya menelan minyak sayur dan langsung di bawa ke rumah sakit, di rumah sakit ia di beri minum susu dan di rawat di sana. Ketika di tanya kenapa sampai depresi seperti itu, ia mengatakan bahwa ia merupakan seseorang yang percaya dengan Tuhan dan harus memiliki harga diri yang rendah. Ia juga menceritakan kalau ia pernah bermimpi kedatangan Tuhan Yesus dan berkata kamu harus bertindak benar, supaya pegawai tidak sakit, dan bersikap baik dengan pelanggan. Pasien mengaku kalau dulu ia bukanlah orang yang baik. Pasien memiliki riwayat pemakaian Rokok sejak SD(saat SD Sedikit, saat SMP kurang dari satu bungkus dan juga SMA, beberapa hari lalu penah memakai lagi saat di tawari temannya di RS Dharma Graha), alkohol(vodka 40%, anggur merah, hanson)selama SMA dan kuliah, shabu (saat kuliah di bandung hanya memakai 3x) dengan menggunakan bong pipa dan uap air, putau (berbentuk bubuk sperti bedak) di hisap lewat idung 2x dan di suntikan di lengan kanan 1x , dan juga pil ekstasi (dikunyah)pernah ada episode tahun 2003-2004 mencari ekstasi sampai menangis lalu di bawa ke Pondok di semarang. Pasien juga menceritakan saat patah hati di SMA, ia di tawari teman-temannya memakai Dextrometrophan dan ia minum tablet tersebut sebanyak 16 butir, lalu muntahm jantung sakitm dan gerakan terasa seperti melambat, rasanya seperti mau mati. Pasien menceritakan tentang obat-obat yang ia minum di RS Dharma Graha, ia pernah di beri Antiplestin tanggal 5 bulan lalu namun merasa pusing, merasa depresi, lalu obat itu di stop. Pasien pernah di beri Heximer (Trihexiphenidil) dan Persidal (risperidone) dan merasa lemas, namun kalau tidak diberi obat tersebut ia merasa pengen sedih dan ingin mati.

Pasien sampai sekarang ingin memiliki kejernihan untuk matanya. Awalnya ia teringat akan pelajaran di sekolah kalau wortel untuk membuat jernih mata, namun ia menganggap wortel itu berwarna oranye, jadi tidak bisa membuat jernih pada matanya. Maka ia mencoba mencari hal lain yang ia lihat jernih, contohnya lakban bening, menggosok-gosokan kaca pada giginya. Ia merasakan perbedaan setelah memakan lakban tersebut, sperti kejernihan pada lakban itu menempel pada matanya. Namun hal ini tidak di lakukan lagi karena tidak baik untuk pencernaan. Beberapa hari lalu sempat berkata kepada teman saya kalau ketika makan semangka ia mengatakan masih percaya dengan hal-hal jernih, dan merasa tidak enak memakan semangka. Hal-hal jernih ini pernah juga di alaminya ketika ia berada di Rumah ibunya yang memiliki pompa air. Ia mengaku melihat kejernihan itu pada pompa air dan sedang mengalami transfer kejernihan, namun ketika di tegur ibunya karna pasien terlihat bengong, pasien menjadi marah karena ia saat itu menganggap kalau ibunya sudah meruksa konsentrasi dalam menstransfer kejernihan tersebut. Alloanamnesa : Dari rekam medis di dapatkan adanya kelainan fisik yang di alaminya sampai sekarang yaitu coxitis kronis dan Anckylosing spondylitis . Dari segi Mental/ Jiwa, pasien pernah di diagnosa sebagai Gangguan mental dan Prilaku akibat shabu-shabu. Dari rekam medis awalnya ia di jemput petugas( tanggal 27 oktober 2011), ia sedang dalam keadaan verbal kacau, emosi naik turun, halusinasi, marah-marah. Riwayat penyakit : memakai shabu-shabu waktu kos di Bandung, putus obattimbul gejala pengen pakai shabu lagi. Riwayat penyakit keluarga disangkal, flight of idea +, halusinasi suara +, visual +. Waham +. Didiagnosa sebagai Gangguan mental dan prilaku akibat shabu-shabu. Dan diberikan terapi : THP 2x2, clozapine 1x25, psikosuportif. Tanggal 3-11-2011 halusinasi di sangkal, bcara terbatas. Diberi terapi : Ability 1x10, THP2x2, dan Clozaril 1x25. Anjuran CT scan leher dan kepala. Tanggal 17-11-2011 menceritakan kalau kemarin saat Ulang tahun yang ke 33 di rayakan makan bakso bersama pasien lain. Keluarga tidak datang.

Pasien Cuma ingin minta maaf sama mama. Terapi : lanjut. 12-12-2011 sudah busa lari sedikit, keluhan : Otak masi lemah, apakah kebanyakan shabu-shabu? Terapi: lanjut 29-12-2011 Nafsu makan kembali Normal, terdapat Icterus , urine seperti teh, demam. Diagnosa Hepatitis Terapi : curcuma, diet dikurangi makanan yang berlemak selama mual. 5-6-2012 pulpitis kronis 24-9-2012 pengen ke Cirebon, emosi sudah stabil karena meditasi 9-1-2013 jantung berdebar-debar, pengen makan yang jernih-jernih (lakban) Saat ini kondisi pasien semakin membaik setiap harinya. Pasien mau bersosialisasi dengan dokter, perawat, dan pasien lainnya. Sekarang pasien memiliki banyak teman di rumah sakit, pasien mau mengikuti kegiatan yang diadakan di rumah sakit, dan kebersihan diri pasien terjaga. Pasien berharap dapat segera pulang ke rumah.

Obat terakhir :
-

Trihexyphenidyl Hydrochloride (THP) 1x2 mg Risperidone 1x1 mg Piracetam 1x800 mg Glukosamin 500mg + Kondroitin 400mg + Mangan 0.5mg + Selenium 5 g 1x1 caps

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatrik Pertama kali pernah di rawat di Lembang Pondok Anugrah pada tahun 2002 yang di jaga oleh Pendeta karena ada paranoid yaitu tidak menangkap maksud dari tugas yang mama berikan, takut salah bertindak, gelisah dan mencoba melakukan tindakan bunuh diri sewaktu di pasar (lompat dari lantai 3) tapi tidak jadi, mengaku (jujur) pada mama kalau ia pernah memakai shabu, sehingga mama malah memarahinya sehingga pasien kecewa dan mencoba bunuh diri lagi. Setelah 3 bulan ia di sana, ia kabur dan pulang ke rumah lalu mama papanya memarahinya dan di bawa lagi, terjadi proses perbaikan(bisa bantu-bantu, kerja) namun sejak saat itu ia mulai banyak merokok dan ekstasi. Rumah Panti Rehab yang ke dua berada di Semarang. o Alasan di bawa karena suka tertawa di pabrik. Ia menceritakan kalau ia tertawa karena mengingat saat di lawat oleh roh kudus, roh kudus berkata untuk bersuka cita. Namun hal ini di anggap bahwa ia menggunakan ekstasi lagi sampai mamanya curiga dan menyuruh pegawai untuk ajak ke diskotik dan di beri obat palsu lalu ke esokan paginya di jemput oleh polisi. Lalu di bawa ke RS ini. Rumah panti ke ada di Cimahi yang berada di Bandung, Lembang o Karena marah-marah dan dikira pakai obat terlarang. RS Pelabuhan di Cirebon datang sendiri o Dengan keluhan Gelisah, takut salah melakukan sesuatu. o Diberi Terapi Prozac (antidepresan: flufenazil) dan di suruh tenang, tidak semua pekerjaan harus dikerjakannya seorang diri. Dokter Psikiatri diApotik Wahidin (dalam Rumah sakit) o Merasa ada yang mau bunuh, susah tidur, pengen ke diskotik lagi. Dan ia mengatakan bahwa dirinya paranoid. o Diberi obat Prozac.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Shabu, Putau, pil Ekstasi. 3. Riwayat Medis Umum Adanya Coxitis Kronis, Ancylosing Spondilitis, dan Pulpitis kronis.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal Lahir cukup bulan, persalinan Normal. Merupakan anak yang diinginkan oleh orangtuanya. Tidak ditemukan kelainan pada masa prenatal dan perinatal. 2. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 3 tahun ) Berdasarkan kecil. 3. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 11 tahun ) Auto: Pergaulan di sekolah dasar baik, banyak teman. Belum mengenal istilah pacaran. 4. Masa Kanak-kanak Akhir ( pubertas sampai remaja ) Pergaulan baik, masa pubertas di alami sesuai usianya, pernah suka dengan salah seorang siswi cantik yang sekarang sudah menjadi istrinya. Namun ia meyakini bahwa waktu itu cintanya diterima karena kasihan dengan pasien. Pasien berpikir seperti ini karna Ia pernah menanyakan apakah Puji(nama istrinya) suka dengan dirinya atau dengan Budi. Dan ia mendapatkan jawaban yang mengecewakan dan menjadi kacau, merokok, malas-malasan. Lalu ia dikirimi surat kalau sebenarnya Puji suka dengannya. Jadi pasien sampai sekarang menganggap kalau ia di terima saat itu karena merasa kasihan dengan dirinya. autoanamnesis, perkembangan masa anak-anak

baik(duduk,berdiri,merangkak sesuai umur), tidak pernah sakit berat saat masi

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Menurut autoanamnesa, Ia bersekolah di SD Negeri Pengampon Cirebon, SMP di SMP BPK Penabur 2 Cirebon, dan SMA di SMA St. Maria Cirebon. Pasien kemudian melanjutkan studinya kuliah di Sekolah Tinggi Ekomi Bandung (Widyatama) dan lulus dengan gelar sarjana ekonomi Managemen. b. Riwayat Pekerjaan Semenjak kelulusannya, pasien bekerja di perusahaan

orangtuanya dan berpindah-pindah dari satu bagian ke bagian lainnya mulai dari bagian penjualan, nota penjualan, pembukuan, perhitungan laba dan rugi, bagian pembelanjaan bumbu, dan memiliki ketertarikan pada bidang food controlling c. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah pada umur 21 tahun yakni pada tanggal 15 September 2002, dengan ibu Pujiyanti, teman SMP-nya yang merupakan pacar pertama pasien. Pasien memiliki tiga anak berusia 9 tahun, 6 tahun dan 4 tahun.

d. Riwayat Agama Pasien beragama Kristen, namun sudah lama tidak beribadah. Pasien mengaku dulu ada Pendeta yang datang membimbing namun hanya 2 hari, setelah itu Pendeta tidak pernah datang lagi. Pasien mengaku sudah jarang berdoa dan tidak menjalankan saat teduhnya.

e. Riwayat Aktivitas Sosial Berdasarkan pengamatan baik, bisa mengikuti aktifitas di RS Dharma Graha dengan baik.

f. Riwayat Psikoseksual Berdasarkan auto dan alloanamnesa, pasien sudah menikah dan sudah pernah melakukan hubungan sexual. Tidak didapatkan pula ketertarikan terhadap sesama jenis. g. Riwayat pelanggaran hukum Tidak didapatkan data. h. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarganya cukup baik. Ayah pasien adalah seorang chinese dari Medan yang menikah dengan ibunya yang berasal dari Jawa Timur. Pasien mengaku ayah pasien selalu mengalami ketakutan jika mendengar suara telepon, namun tidak pernah dirawat. Ayah dan adik pasien mengalami keadaan kaku pada tulang belakang seperti pasien, namun sekarang ayah pasien sudah meninggal.

i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang Pasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha kurang lebih satu setengah tahun, pasien terlihat dapat mengikuti kegiatan-kegiatan di RSKJ Dharma Graha dan membaur dengan pasienpasien yang lainnya. . j. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan Pasien menyadari bila ia memiliki gangguan jiwa, namun sudah merasa bila ia cukup sehat untuk dapat kembali beraktivitas di lingkungannya yang lama dan keluarganya. Tetapi pasien masih terus ingin mengetahui mengenai kejernihan.

k. mimpi dan khayalan Pasien ingin segera keluar dari RS Dharma Graha lalu berkebun dan menjual melon.

IV. STATUS MENTAL

1) Deksripsi Umum i) Penampilan Laki-laki, usia 34 tahun, tampak sesuai dengan usianya. Cukup rapi dengan celana panjang dan kaos oblong. Perawatan diri cukup baik. Sikapnya cukup tenang, dan kontak mata cukup baik.

ii) Perilaku dan Aktivitas Motorik Selama wawancara, pasien bersikap sopan, terdapat kontak mata, pasien duduk tenang, tidak agresif. iii) Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada pemeriksa.

2. Mood dan Afek a. Mood b. Afek : Eutimik : Luas

c. Keserasian : Mood dan afek serasi 3. Bicara Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas. Pasien dapat menjawab sesuai pertanyaan. Tidak terdapat asosiasi longgar. 4. Gangguan Persepsi a. Halusinasi auditorik : ada (pasien pernah mendengar suara untuk meyuruh membunuh, namun ia tidak lakukan) b. Halusinasi visual : ada (melihat seperti ada kejernihan yang datang

dan di transfer ke matanya) c. Ilusi d. Depersonalisasi e. Derealisasi f. Halusinasi taktil : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

g. Psikosomatik 5. Pikiran a. Proses Pikir o Produktivitas

: tidak ada

: Baik

o Kontinuitas Pikiran: Baik o Hendaya Bahasa b. Isi Pikir o Waham kebesaran : Tidak ada o Waham bizzare o Waham agama o Waham curiga o Waham persepsi o Obsesi o Kompulsif o Preokupasi kejernihan) o Fobia o Erotomania : Ada (takut dengan Nota) : Tidak ada Ada (pernah ada misalnya : Tidak ada : Tidak ada : Ada (curiga mamanya ingin menjatuhkannya) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada (pasien memikirkan hal-hal tentang : Tidak ada

o Gagasan bunuh diri / membunuh : minum baygon, lompat) o Kemiskinan ide c. Arus pikir o Asosiasi longgar : tidak ada

: Tidak ada

o Ambivalensi o Ekolalia o Flight of ideas o Inkoherensi o Verbigerasi o Perseverasi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

6. Kesadaran dan Kognisi a. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan Compos-mentis, kesiagaan cukup baik. b. Orientasi i. Waktu : baik, pasien masih bisa membandingkan siang dan

malam serta dapat menyebutkan waktu dengan tepat. ii. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ

Dharma Graha. iii. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan

pasien lainnya. c. Daya Ingat i. Daya Ingat Jangka Panjang Baik. Pasien dapat mengingat kapan ia masuk tanggal 27 ocktober 2011. ii. Daya Ingat Jangka Sedang Baik. Pasien dapat mengingat tanggal berapa kami datang wawancara sore pada hari minggu. Ia menjawab tanggal 5 mei.

iii. Daya Ingat Jangka Pendek Baik, pasien dapat mengingat makanan yang tadi pagi di berikan dengan benar. iv. Daya Ingat Segera Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian Pasien dapat mengurangi 100-9 ,dst.. sesuai intruksi, tambah-tambahan 9+9,dst dengan benar. e. Kemampuan Membaca dan Menulis Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. saya senang berolah raga f. Kemampuan Visuospasial Pasien dapat menempatkan angka dan jarum jam di tempat yang benar. Jam 11.45 g. Pikiran Abstrak Cukup baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa yang ditanyakan oleh pemeriksa. Tong kosong nyaring bunyinya Suara yang tidak dengan berpikir.. suaranya nyaring. Air susu dibalas dengan air tuba Perbuatan baik dibalas dengan perbuatan jahat.

h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan: nama presiden Indonesia saat ini :sby, nama ibukota Indonesia : Jakarta. Nama tempat wisata favorit di Indonesia : Bali

7. Kemampuan Mengendalikan Impuls Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain. 3 bulan pertama masuk RS Dharma GrahaPernah dia hampir emosi saat ia tidak di perbolehkan keluar jalan-jalan saat istirahat, ia hanya menggengam tangan dan mengayukannya sebagai tanda kekesalan di dalam kamar. Namun sekarang sudah tidak lagi.

8. Daya Nilai dan Tilikan Discriminative Insight Discriminative Judgement Kesadaran Sosial : Baik : Baik : Compos Mentis : Baik

Tilikan derajat 6 : menyadari bila ia mengalami sakit jiwa dan ingin berobat. 9. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercaya Secara umum pasien dapat dipercaya

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Status Internis Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Napas Berat badan Tinggi badan : Baik : Compos Mentis : Baik : 120/80 mmHg-130/80mmHg : 84x/mnt : 36,7C : 20x/mnt : 58 kilogram : tidak terdata

b. Pemeriksaan Fisik Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, tidak mudah dicabut Leher dan Tulang belakang : Leher teraba agak tengang di sebelah kanan, tulang belakang terdapat Ancylosing spondilitis. Mata Hidung Telinga Mulut Jantung Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi Perkusi : Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat angkat : Batas jantung dalam batas normal : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil : Bentuk normal, tidak ada secret : Bentuk normal, tidak ada secret : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

sariawan, tidak ada luka. Pulpitis kronis +.

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi Perkusi : Stem fremitus kiri dan kanan sama kuat : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi : Datar, tidak tampak luka Palpasi Perkusi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani pada keempat kuadran pembesaran

Auskultasi: Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas Ekstrimitas atas : Kanan dan kiri dalam batas normal Ekstrimitas bawah: Terdapat coxitis kronis dextra, tungkai kanan dan kiri Normal.

c. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal : (-)

Ditemukan kekakuan pada sepanjang tulang belakang yang menghambat gerakan pasien seperti ketika berupaya menoleh, menunduk atau memiringkan kepalanya. Peningkatan TIK Nervus cranialis Pupil Sensorik Motorik Refleks patologis Refleks fisiologis Tanda efek ekstrapiramidal Lain-lain : (-) : Dalam batas normal : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, : Baik : Baik : -/: +/+ : :Tremor -, bradikinesia -, gerak involunter -, akatisia -

refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 34 tahun, penampilan sesuai dari usia, beragama Kristen Protestan, suku jawa, sudah menikah. Pendidikan terakhir pasien S1 Management. Pasien masuk ke RSKJ Dharma Graha pada tanggal 27 oktober 2011 dibawa oleh mama pasien Pada pemeriksaan psikomotor, selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, kontak mata antara pasien dan pemeriksa baik. Sikap pasien kooperatif, tidak agresif, dan tidak menunjukan tanda-tanda yang membahayakan. Pasien sering menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa, artikulasi jelas. Pasien juga tidak pernah terlihat berbicara sendiri selama anamnesa. Dari hasil anamnesa dengan pasien dan pemeriksaan status mental didapatkan : Mood dan afek yang didapatkan serasi dengan mood eutimik dan afek terbatas Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik: pasien pernah mendengar suara yang didengar melalui telinga 3 hari yang lalu, namun ia abaikan.

Proses pikir Arus pikiran : baik. Tidak ada hendaya berbahasa, ide/gagasan cukup. Isi pikir : Terdapat waham reference (mamanya ingin menjatuhkannya, pegawainya tidak senang dengan dia) Terdapat waham kejar (pernah merasa ada yang mau bunuh) Terdapat waham Bizare (mempercayai jika memakan lakban bening maka lakban yang jernih tersebut seperti berada pada mata pasien dan merasa lebih jernih) Orientasi, daya ingat, pikiran abstrak: baik Kemampuan baca tulis, intelegensia dan kemampuan informasi : baik Konsentrasi dan perhatian : baik Tilikan derajat 6 , RTA cukup baik. Pada pemeriksaan fisik dan dari pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan

yang bermakna.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Aksis I Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu : Adanya gejala psikopatologi (halusinasi auditorik) Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS Berdasarkan Kesadaran Orientasi Daya ingat : Compos mentis : Baik : Baik

Kemunduran intelektual : Tidak Ada Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

Tidak terdapat bukti foto rontgent maupun hasil diagnosa penyakit tertentu yang mengarah pada hal-hal bersifat organik. Pasien memiliki riwayat penggunaan obat-obatan terlarang pada tahun 1997

2000 dan pada tahun 2005. Penggunaan sabu-sabu lebih menonjol dibanding obat lainnya (ganja, ekstasi dan putau). Lalu muncul sejumlah gangguan mental serta kepribadian akibat penggunaan zat tersebut, sehingga pasien didiagnosis pernah memiliki riwayat gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain termasuk kafein (F15). Namun dengan mempertimbangkan waktu dan jumlah pemakaian, gejala-gejala psikotik yang di alami Bukan berasal dari pemakaian Obat-obatan tersebut berdasarkan pertimbangan: Jumlah dan frekuensi pemakaian obat yang tidak rutin Waktu terjadinya psikosis biasanya dalam 42 jam akan menghilang, bila menetap Pasien sudah di rawat sekitar 1,5 tahun dan tidak terpajan oleh obat-obatan tersebut dan gejala psikotik masih ada Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.

hanya akan sampai 2 minggu. (sesuai dengan eleminasi zat dalam tubuh)

Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan : Halusinasi auditorik Waham Bizare Berlangsung 1 bulan atau lebih (atau kurang jika berhasil diobati)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA Berdasarkan adanya : Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia Halusinasi auditorik menonjol dan waham kejar, waham referensi(pegawai membicarakannya tentang hal-hal buruk) Memenuhi kriteria paranoid (halusinasi suara membunuh; perasaan curiga terhadap mama, sekertaris di perusahaanya)

Tidak

memenuhi

kriteria

Hebefrenik

tidak

menarik

diri,

mannerism,giggling, disorganisasi, kelainan pergerakan motoric, perilaku tanpa tujuan, dll) Tidak memenuhi kriteria katatonik Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SCHIZOPHRENIA PARANOID

Keadaan sekarang : Pasien mengaku sudah dapat mengabaikan tentang halusinasi dan waham kejernihan tersebut maka dapat disimpulkan pasien menderita SCHIZOPHRENIA SEMPURNA. Aksis II Dari autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan data yang kuat dalam menilai kepribadiannya. Aksis III Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis didapatkan bahwa pasien pasien memiliki coxitis kronis kanan dengan ankylosing.
Maka diagnosa untuk Axis III adalah M00-M99 yaitu Penyakit Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat.

TYPE

PARANOID

DENGAN

REMISI

TAK

Aksis IV Stresor yang di alami kemungkinan ada kaitan dengan penggunaan obat-obatan dan depresi karena pekerjaan. Aksis V Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala GAF (Global Assesment of Functioning Scale), saat pemeriksaan didapatkan GAF dengan skor 40-31(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.04 Skizofrenia tipe Paranoid dengan remisi tak sempurna. : Tidak ditemukan kelainan : M00-M99 yaitu Penyakit Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat. : Penggunaan obat-obatan dan depresi karena pekerjaan. : GAF skor 40-31

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad bonam (jika minum obat secara teratur dan di dukung oleh lingkungan)

IX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

Trihexyphenidyl Hydrochloride (THP) 1 x 2 mg Risperidone 1 x 2 mg Glukosamin 500mg + Kondroitin 400mg + Mangan 0.5mg + Selenium 5 g 1x1 caps

B. Non psikofarmaka a. Psikoterapi : supportive therapy Memberi dukungan pada pasien untuk terus semangat, jangan terlalu banyak/serius memikirkan sesuatu. Pengawasan minum obat dan Memotivasi pasien minum obat secara teratur Jika ada masalah coba curhat/ceritakan ke istri, keluarga, dokter untuk dicarikan solusi/jalan keluarnya bersama.

b. Psikososial terapi : Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien. Recreation therapy : Tidak membiarkan pasien mengurung diri di kamar, ajak keluar rumah jika stabil/memungkinkan, nonton tv bersama, jalan-jalan ke daerah wisata. c. Behavioral terapi i. ii. Mendengarkan music dan bernyanyi untuk menghilangkan beban pikiran pasien. Mengajak pasien untuk aktif mengikuti kegiatan meditasi, konseling / sharing tentang pengalaman hidupnya ke teman-temannya. d. Monitoring i. Monitor fungsi ginjal dan hepar sebulan sekali ii. Monitor efek samping EPS iii. Monitor hitung leukosit tiap 3 minggu

Tindak Lanjut
Evaluasi Terapi Evaluasi Diagnosis Dilakukan pemeriksaan tambahan / mencari informasi data ini o Pemeriksaan Hepatitis B dan C: HBsAg, Anti-HCV. o Pemeriksaan HIV/AIDS Merencanakan dilakukannya Rawat Jalan (jika kondisi sudah membaik dan gejala sudah hilang/minimal)

PRESENTASI KASUS

Pembimbing : dr. . Ira Savitri Tanjung, SpKJ

Disusun oleh : Yoel Purnama (406127101)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ Dharma Graha Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 8 April 2013 11 Mei 2013 JAKARTA