Guia para Padres Sobre El TDAH

Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad Gua para Padres
Qu es el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad? El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es una condicin mdica reconocida por la Organizacin Mundial de la Salud1 y se caracteriza por tres distintos tipos de sntomas: Dificultades en el rendimiento atencional (inatencin) Dificultades en regular el nivel de actividad (hiperactividad) Dificultades en el control de los impulsos. (Impulsividad) Aunque estos sntomas del TDAH se listan siempre como una trada diagnstica, el TDAH es bifactorial: los sntomas indicativos de inatencin pueden darse separados de los de hiperactividad e impulsividad, pero no es posible separar la hiperactividad de la impulsividad en el contexto de este cuadro clnico. As es que si encontramos a un nio puramente hiperactivo, es decir, sin ningn indicador de impulsividad sera adecuado sospechar que nos hallamos frente a una situacin de naturaleza diferente. Por lgica, tambin existen nios impulsivos sin rasgo alguno de hiperactividad, pero ellos no deben ser incluidos en el trastorno que nos ocupa, a no ser que padezcan de inatencin. Por razones de comodidad en vez de mencionar el nombre completo del trastorno se recurre con frecuencia a la sigla TDAH: T D A H Trastorno Dficit Atencin Hiperactividad
Existen tambin dos siglas que se derivan del ingls y estn muy difundidas: ADD: Attention Deficit Disorder ADHD o bien AD/HD: Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
ICD10. Classification of Mental and Behavioral Disorder. World Health Organization, Geneva 1992
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Qu clase de trastorno es el TDAH? Se lo considera un trastorno neurobiolgico innato y con una carga gentica importante que afecta de forma variada y persistente la vida de quienes lo padecen. Los estudios conocidos hasta la fecha le dan poca relevancia a traumas sobre el encfalo o a la influencia medioambiental. Sus sntomas primarios se concentran en torno de la performance atencional: deja incompleta sus tareas, comete errores por descuidos, se distrae con facilidad, el nivel de actividad: no se queda quieto en su silla, est continuamente haciendo algo con las manos, habla sin parar y el control de los impulsos contesta antes que se haya terminado de hablar, interrumpe en las conversaciones, no puede esperar su turno Es un trastorno frecuente? Se estima en forma conservadora, que entre un 3% y un 7% de los nios en edad escolar lo padecen y es la afeccin psiquitrica estable y de inicio en la infancia de mayor prevalencia. En los varones, el TDAH se da en 3 veces ms que en las nias. Se puede afirmar por ejemplo, dependiendo del nmero de nios en un aula y de la composicin de sexos, que entre 1 y 2 nios tendrn las caractersticas bsicas del TDAH. Aunque la intensidad y forma de los sntomas puede variar. Este nivel de prevalencia impone a todo docente a conocer las manifestaciones del trastorno, sus diferentes formas de presentacin y las intervenciones bsicas que puede implementar Pero entonces, no es algo excepcional, sino ms bien comn? Efectivamente, no se trata un trastorno raro. De hecho, es uno de los ms comunes en la infancia: entre el 30 y el 50 % de las consultas que un psiclogo infantil recibe pueden estar relacionadas con el TDAH, quizs por ello, es el trastorno ms estudiado en los ltimos 20 aos en el campo de la psiquiatra infantil. Cules son sus sntomas principales? Hemos hablado de una trada diagnstica: inatencin, hiperactividad e impulsividad que se agrupan en dos factores. Estos deben ser considerados los sntomas primarios y sobre su estudio se formula el diagnstico. En las siguientes tablas mostramos los criterios diagnsticos utilizados por la Asociacin Psiquitrica Americana, que son los mismos que utilizamos aqu en la Argentina.
Tabla 1.1. Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) Cuadro de Diagnstico del DSM-IV: Inatencin Al menos seis de los siguientes sntomas de inatencin deben haber persistido por no menos de seis meses en un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto. 1. Frecuentemente no puede mantener la atencin focalizada en los detalles o comete errores por falta de cuidado en las tareas escolares, laborales y/o en otras actividades. 2. Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atencin en tareas o en el desarrollo de actividades ldicas. 3. Frecuentemente no parece escuchar cuando se le dirige la palabra. 4. Frecuentemente falla en el intento de seguir las instrucciones y/o fracasa en completar sus actividades escolares, tareas domsticas u obligaciones en su lugar de trabajo (no debido a conductas de oposicin o dificultad para comprender las indicaciones). 5. Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades. 6. Frecuentemente evita, manifiesta desagrado y/o rechaza comprometerse en la realizacin de tareas escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido. 7. Frecuentemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se trate de hojas, encargos escolares, cuadernos, tiles, juguetes, herramientas, etc. 8. Frecuentemente es distrado por estmulos extraos. 9. Frecuentemente se olvida de las actividades de realizacin cotidiana.
Tabla 1.2. Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) Cuadro de Diagnstico del DSM-IV: Factor Hiperactividad Impulsividad Al menos seis de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad deben haber persistido por al menos seis meses en un grado que no es adaptativo y a la vez es inconsistente con el nivel de desarrollo del sujeto. Hiperactividad 1. Frecuentemente juega o mueve inquietamente dedos, manos, o pies y/o se retuerce en el asiento. 2. Frecuentemente deja su asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
3. Frecuentemente corre y/o trepa en exceso en situaciones en las que es inapropiado (en adolescentes y adultos este criterio debe limitarse a los sentimientos subjetivos de desasosiego e impaciencia). 4. Frecuentemente tiene dificultades para participar o disfrutar de actividades de descanso y ocio. 5. Frecuentemente est como en funcionamiento permanente y/o a menudo est en accin como si estuviese impulsado por un motor. 6. Frecuentemente habla excesivamente. Impulsividad 1. Frecuentemente comienza a contestar o hablar antes que la pregunta se haya completado. 2. Frecuentemente tiene dificultades en esperar su turno en juegos o conversaciones. Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (ej. Interfiere en conversaciones o juegos o tiene intervenciones "descolgadas").
Tabla 1.3. Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) Cuadro de Diagnstico del DSM-IV: Criterios Adicionales Adems se deben considerar los siguientes puntos ya sea que nos encontremos evaluando los criterios del factor inatencin o del factor hiperactividadimpulsividad: 1. Los sntomas deben haberse instalado antes de los 7 (siete) aos. 2. Los sntomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante los ltimos 6 (seis) meses. 3. Los sntomas deben manifestarse en 2 (dos) o ms mbitos (escuela, hogar, etc.) 4. Y se debe tener clara evidencia clnica que los sntomas provoquen angustia significativa y/o perjuicio sobre la vida social, acadmica, laboral etc. 5. No debe existir alguna condicin mdica general que pueda explicar los sntomas. Existen sntomas secundarios. Estos no se utilizan en la etapa diagnstica para decidir si el nio tiene o no TDAH, pero son tiles para comprender mejor al nio, los dilemas de crianza que tiene su familia y las dificultades que debe afrontar el sistema escolar: Comportamiento temerario Dficit en la distribucin del esfuerzo motivacional Dificultad para seguir comportamientos reglados Agresividad
Dficit en la regulacin del tono emocional Dficit en habilidades interpersonales y sociales Tendencia accidentgena Dificultades en el rendimiento acadmico Dispraxias (alteraciones ligeras en la motricidad fina o gruesa) Dficit en el lenguaje confrontativo Dficit en la fluencia verbal Los denominamos secundarios porque son consecuencia directa de los sntomas primarios, por ejemplo, el dficit para seguir comportamientos reglados o bien, porque su presencia no tiene la frecuencia suficiente como para que tengan carcter distintivo: por ejemplo, el comportamiento temerario puede ser muy frecuente especialmente en nios menores de 6 aos, pero pierde capacidad discriminatoria despus y es consecuencia directa de la hiperactividad que produce gran cantidad de movimientos y la impulsividad que le ha impedido anticipar de forma apropiada las consecuencias de sus acciones.
Cmo puede ser que haya tantas dudas en cuanto a su diagnstico? Esto es as por varios motivos que vamos a detallar a continuacin: No hay estudios de laboratorio disponibles para realizar el diagnstico con un mnimo de precisin. No resultan de utilidad radiografas, anlisis de sangre, electroencefalogramas comunes o computados (mapeo cerebral), potenciales evocados ni los modernos estudios por imgenes como las tomografas y las resonancias magnticas. Los nios con TDAH tienen adems algn amigo, es decir un trastorno asociado o en comorbilidad. Los ms comunes son: trastorno de conducta, trastorno de ansiedad, depresin infantil y trastornos especficos de aprendizaje. El fenmeno de la comorbilidad puede hacer ms difcil el diagnstico ante los ojos de profesionales no especializados. Existen otras afecciones mdicas y psicolgicas que pueden provocar sntomas parecidos y similares. Por ello, el diagnstico como el tratamiento debe ser interdisciplinario. Porque es un trastorno heterogneo en el que se pueden describir distintas tipologas. Por falta de actualizacin de muchos profesionales, ya que los avances ms profundos en la investigacin se han dado en los ltimos 20 aos, con un nfasis vertiginoso en la ltima dcada del siglo XX.
Cules son los subtipos de TDAH? En general se aceptan principalmente cuatro subtipos conforme la importancia de los sntomas de inatencin e hiperactividad: Tipo Predominantemente Inatentivo Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo Tipo Combinado Tipo No Especfico (se utiliza para casos en los que no puede clasificar apropiadamente entre los tres anteriores y no es prudente utilizar otra forma de clasificacin psiquitrica conocida). Si tuviramos que buscar un denominador comn entre comportamientos tan diversos, con seguridad lo hallaramos en la dificultad para establecer controles inhibitorios: el cerebro acta mediante mecanismos de activacin o inhibicin: dice S! o No! y de esa manera tan simple, construye complejas pautas de respuesta. As es que la falta de una inhibicin apropiada podra ser el elemento coincidente en todos los sntomas mencionados. Las personas con TDAH de tal forma, parafraseando de H. Hallowell y J. Ratey2, pueden ser ms espontneas, tender a hablar con mayor libertad y en ocasiones lo hacen en demasa; pueden estar menos atados a convencionalismos y razonar de forma creativa pero en no pocas veces la falta de mtodo produce caos; su espontaneidad y autenticidad muchas veces es el resultado de que no han inhibido sus respuestas con el rigor necesario, detenindose poco a reflexionar en las consecuencias de su proceder, tal conducta puede ser tan atractiva como perturbadora.
Por qu se dice que es un trastorno neurobiolgico? Toda la evidencia cientfica apunta hacia la conclusin de que los nios a las que correctamente se les diagnostica el TDAH presentan diferencias muy sutiles en sus cerebros, justamente en el mdulo cerebral que es responsable de las funciones ejecutivas: organizar, planificar, establecer un nivel apropiado de alerta, tener una adecuada memoria de trabajo y regular los estados emocionales en funcin de un adecuado desempeo de la tarea principal del cortex prefrontal. En qu consisten estas diferencias? Principalmente en el desempeo de dos neurotransmisores: la dopamina y la noradrenalina y en diferencias anatmicas muy pequeas en el lbulo frontal (zona preorbital) y en ciertos centros cerebrales subcorticales: ncleo caudado, globo plido, etctera.
Hallowell, E. M. & Ratey, J. J. Answers to Distraction, Bantam Books, New York, 1996.
Cmo han llegado a la conclusin de que es un trastorno neurobiolgico? Estudiando nios que tienen las caractersticas bsicas del trastorno, en especial, con Tomografas de Emisin de Positrones y Resonancias Magnticas Funcionales. As es que se han detectado esas sutiles diferencias, que en general, consisten en disminuciones de tamao y en el nivel de disponiblidad en el espacio de los neurotransmisores involucrados. Estos estudios de valor en la investigacin cientfica no estn disponibles para el diagnstico.
Qu causa el TDAH? Difcilmente el Trastorno sea el resultado de algo simple y, probablemente, varias causas confluyan en conseguir que una muy pequea parte del cerebro de estos nios sea diferente. Las causa ms comn para la existencia de estas diferencias es gentica, aunque la transmisin no es del tipo mendeliano clsico y no est ligada de manera especfica al sexo. Para decirlo de una manera extremadamente simple (y se suplica el perdn de los genetistas): Si uno o ambos padres tienen TDAH no es obligatorio que el hijo lo padezca pero s existe una mayor probabilidad. Siguiendo una lnea de gnero: por ejemplo, si la madre tiene TDAH no es obligatorio que la transmisin sea a su hija, tiene probabilidad de transmitrselo a sus hijos independientemente del sexo de ellos. bien puede transmitirlo o no al varn. Inversamente si el nio tiene TDAH no es obligatorio que los padres lo tengan (aunque las probabilidades son altas), y mucho ms altas si indagamos entre tos y abuelos.
Qu no causa el TDAH? La idea central es que, la mayora de las veces, los nios a los que los profesionales caracterizamos bajo los trminos que los consensos cientficos establecen para el TDAH, han nacido o adquirido una constitucin biolgica diferente. Por ello se puede afirmar taxativamente que: No se origina el TDAH en conflictos neurticos, como los que se derivan, por ejemplo, del Complejo de Edipo. No se origina el TDAH en problemas familiares o conyugales.
No se origina el TDAH en los problemas emocionales o psiquitricos que otros familiares pudieran tener, a excepcin de que tengan el mismo trastorno. No se origina en una crianza parental inadecuada. No se origina en la participacin inapropiada del medio social y/o educacional. No se debe al consumo excesivo de azcares, aditivos o colorantes artificiales. No se debe a procesos alrgicos. Sin embargo, claro est, que cualquiera de los primeros 5 problemas pueden presentarse posteriormente amplificando las dificultades ya existentes, planteando nuevos dilemas y haciendo ms compleja la situacin. Los dos ltimos, a pesar de recibir cierta publicidad y difusin no han hallado respaldo cientfico a la fecha. Cunto hace que se descubri el trastorno? La primera descripcin cientfica del trastorno es de 1902 3. Pero sin duda, hay que ubicar en 1980, el momento en que se llega a un consenso cientfico que permite arribar a la descripcin que utilizamos en la actualidad ya que ella tuvo el particular mrito de incluir de forma decidida los problemas atencionales en el establecimiento de la actual categora diagnstica. La importancia de incluir con decisin a la inatencin en el centro de la escena, hecho que no se hara sin idas y venidas, implic establecer una nueva direccin en la investigacin y comprensin del TDAH: se abrieron las puertas para estudiar los aspectos cognitivos (funciones ejecutivas) y motivacionales del TDAH y en la actualidad, pasados ms de 20 aos, gran parte de lo que sabemos y sabremos depende de aqul hecho. El trastorno se circunscribe a la infancia? Aunque nosotros aqu hablaremos en general de los nios, el trastorno no se circunscribe a la infancia, lo padecen personas de todas las edades y dado que el componente gentico es importante, no sera de extraar que algunos de los padres, tos o hermanos del nio con TDAH tengan la condicin. Sin embargo, no permanece inmutable, ya que a medida que el nio crece las caractersticas del trastorno van variando. Por ejemplo, la hiperactividad de grandes movimientos de los primeros aos se reduce lentamente hasta convertirse en inquietud o sensacin interna de desasosiego en el pber. La impulsividad tan evidente en reacciones abruptas, arrebatos e interrupciones
G. F. Still (1902) Some abnormal psychical conditions in children. Lancet, 1, 1008-1012, 10771082, 1163-1168.
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puede mudar hacia manifestaciones ms benignas de impaciencia y de dificultad para tolerar los tiempos de espera. No obstante, los sntomas de inatencin tienden a ser constantes y el peso especfico de ellos en los problemas que presentan las personas aumenta con la edad, porque tambin aumenta la demanda ambiental sobre sus capacidades atencionales. Por ejemplo, nios inatentos y especialmente inteligentes pueden sobrevivir bien a los desafos de la enseanza primara (aunque rindiendo por debajo de sus posibilidades) para colapsarse con las demandas propias del sistema educativo entre los 11 y los 14 aos. La investigacin actual establece que si tomamos 100 nios menores de 12 aos que con justicia han recibido el diagnstico de TDAH y los volvemos a estudiar ya adolescentes an 70 reunirn los requisitos necesarios para recibir el diagnstico y si los estudiamos nuevamente ya adultos, 50 sern diagnosticados afirmativamente4. Qu pasa con el resto? Por distintos motivos no renen todos los requisitos, pero sera aventurado suponer que necesariamente el TDAH ha desaparecido y es bueno clasificarlos como en remisin temporaria. Por otro lado, los criterios diagnsticos existentes y que presentaremos en esta obra se adaptan mucho mejor a la problemtica del nio menor de 13/12 aos que a los adolescentes y adultos. Obviamente, esto es el resultado de que el grueso de la investigacin para el diseo de los criterios diagnsticos se hizo con nios, recin en la dcada de los 90 se comenz a comprender que el TDAH es para toda la vida y que es necesario estudiar cmo se presenta en la adolescencia y en la vida adulta.
En qu momento comienzan a observarse los sntomas? Es un requisito bsico que los sntomas se hayan presentado antes de los 7 aos, aunque en la prctica se es ms flexible con los sntomas de inatencin y el lmite se eleva hasta la edad de 9 aos. Al confeccionar las historias clnicas se constata que los nios han presentado dificultades desde antes de entrar al Jardn de Infantes. Es un hecho que en la medida en que el nio tiene que afrontar las exigencias de estructura (orden, disciplina) que impone la escuela las dificultades van adquiriendo cada vez mayor dimensin y pueden establecerse crculos viciosos, especialmente, cuando el factor hiperactividad-impulsividad tiene un peso significativo en los sntomas. En el caso de los nios con predominio de problemas atencionales el crculo vicioso es diferente, ya que al no presentar comportamiento perturbador el medio social acta en forma permisiva, es decir que lo ignora, favoreciendo su aislamiento y disminuyendo los beneficios posibles de un diagnstico precoz.
Biederman, J., Faraone, S., Milberger, et. al. Predictors of persistence and remission of ADHD into adolescence: Results from a four-year prospective follow-up study. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1996, 35: 343-351.
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Dado que un nmero cercano al 50% de los nios con TDAH y esto tambin se aplica a quienes presenta predominio absoluto de inatencin tendrn tambin algn otro cuadro psiquitrico o bien, en un porcentaje menor, trastornos de aprendizaje, la falta de una intervencin precoz incrementar el sufrimiento del nio y perjudicar su rendimiento acadmico de manera directamente proporcional a la tardanza de la intervencin. A partir de cundo se puede realizar un diagnstico correctamente? Hay algunas pautas que hallamos en muchos nios hiperactivos desde el nacimiento: actividad elevada, grado de alerta, dificultad para adaptarse a los cambios, reacciones de desagrado frente a extraos, dificultades para establecer horarios regulares de sueo y alimentacin, etctera pero ninguna de ellas tiene valor predictivo y/o diagnstico, de hecho, un buen porcentaje de los nios posteriormente diagnosticados fueron nios tranquilos hasta el inicio de la locomocin. Por otra parte, casi todos nios de dos aos (los terribles dos aos) presentan movimiento elevado, dificultad para respetar normas, van de una cosa a otro como ruiseores que saltan de flor en flor, se frustran y hacen berrinches: sin embargo, a medida que va pasando el tiempo, se encausan, se ordenan y pueden establecer una relacin con las reglas y los ritmos que les impone el medio. Esto no ocurre exactamente as con los nios que presentan TDAH (salvo en los predominantemente inatentos que son unos soadores) y de hecho, podemos verlos llegar a los 5 aos convertidos en verdaderos terremotos. As es que all tienen la respuesta: no hagan el diagnstico antes de los 4 aos, duden pero no mucho despus de los 4 y avancen a paso firme entre los 5 y 6 aos, obviamente, siempre de manos de un profesional competente: no vacile en exigir que el psiclogo o mdico que lo atienda se encuentre especialmente calificado para asistir a su hijo. Al fin de cuentas, haciendo un paralelo algo forzado, no se espera que un excelente cirujano cardiovascular puede realizar con bien una complicada intervencin gastroenterolgica.
El comportamiento se modifica de acuerdo al contexto? El comportamiento de todas las personas siempre es el resultado de una interaccin con el contexto. En el caso de los nios con Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad no hay motivo para que los hechos sean diferentes. Por ejemplo, pueden no presentar comportamientos muy diferentes de otros nios en situaciones que no exigen un esfuerzo mental sostenido y/o en las que no es necesario seguir procedimientos o instrucciones. Dos sealamientos para clarificar:
Para evaluar la inatencin del nio no lo observamos cuando mira televisin sino cuando debe realizar sus tareas escolares, atender a explicaciones, etctera. Cuando el nio tiene a la mano un adecuado refuerzo mejora su performance atencional, es decir, que cuando est muy motivado, mejora su performance. El lector debe comprender que parte de los circuitos cerebrales responsables de los procesos atencionales tambin cumplen un rol importante en la motivacin. Los neurotransmisores implicados, es decir, los agentes qumicos que actan en el intercambio de informacin entre las neuronas tambin son los mismos, por ende, atencin y motivacin nunca pueden disociarse.
El TDAH se cura? Disponemos de varias formas de abordar o manejar el TDAH muy exitosas aunque no existe forma de modificar definitivamente las diferencias neurobiolgicas que causan el trastorno. En este sentido, es apropiado tener una perspectiva ms amplia sobre el TDAH, hacerse a la idea de que se trata de una de las tantas variedad de presentacin del ser humano, cuyas caractersticas en determinados contextos sociales y culturales pueden ser problemticas. Por ejemplo, ser moreno no es una desventaja hasta que tratas de esconderte en medio de la nieve, como ser un inquieto explorador no lo es hasta que te incluyen en un sistema social y educacional con regularidades sedentarias y que exigen mucha atencin pasiva. Igualmente, los sntomas de cada factor tienden a evolucionar de manera diferente independientemente de la intervencin teraputica. Los sntomas del factor hiperactividad-impulsividad disminuyen con el paso de los aos aunque no desaparecen del todo ni siempre, esto se debe a factores propios del desarrollo tanto en un plano bioqumico como psicosocial. Los sntomas del factor inatencin son ms persistentes y estables a lo largo de la vida. Si efectivamente un nio tiene TDAH y se realizan desde los primero aos los tratamientos indicados, la mayora de las veces los padres vern a sus hijos tener rendimientos similares a los dems en el estudio, el trabajo, la vida familiar y social. El diagnstico y el tratamiento precoz del TDAH debe evitar que los sntomas provoquen los crculos viciosos que siguen al fracaso escolar y al rechazo social que provoca la persistente dificultad de respetar las normas. El momento de deteccin ms oportuno es entre los 5 y 6 aos, cuando an ninguno de los sntomas puede haber producido un desajuste severo. La edad habitual de consulta ronda en EEUU los 7/9 aos aunque con el conocimiento creciente sobre este viejo trastorno cada vez hace descender, saludablemente, la edad en que se realiza el primer diagnstico.
Cmo es el Tratamiento? Se lo trata mediante la integracin de abordajes mdicos, psicolgicos y educativos: Tratamiento Multimodal. Si el tratamiento es parcial, los resultados sern parciales. La psicoterapia de primera eleccin es el entrenamiento cognitivo comportamental de los padres y modificaciones del ambiente escolar. Tambin existen abordajes de naturaleza cognitiva comportamental que permiten trabajar con el nio tanto en ambientes individuales como grupales y siempre que el TDAH curse en comorbilidad con trastornos especficos de aprendizaje requerir asistencia psicopedaggica.
Es necesario medicarlos? El abordaje farmacolgico es efectivo para tratar a ms del 70% de los pacientes, aunque no para el 100% de los problemas. La investigacin ms extensa realizada hasta la fecha5 es un estudio oficial del National Health Institute permite afirmar que el uso de una droga conocida como Metilfenidato constituye el tratamiento unitario ms exitoso en forma unitaria. El mismo estudio tambin determin, en especial en los cuadros Comrbidos, que la conjuncin del tratamiento farmacolgico con la terapia cognitivo conductual permite obtener mejores logros a menores dosis. An as, el rol del profesional es asesorar de acuerdo al estado actual de la ciencia y el de los padres tomar la decisin final, a la que el profesional deber atenerse. Es necesario destacarque, contra la difundida opinin meditica, las drogas utilizadas en estos nios son completamente seguras, no producen adiccin ni acostumbramiento y sus efectos colaterales son completamente manejables en la mayor parte de los casos. Por otra parte, cuando esto no sucede, simplemente se suspende el medicamento y se intenta con algn otro.
MTA, Corporative Group, A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073-1086, 1999.
40 Consejos Breves para Padres
1. Confirmen el diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad por medio de profesionales especialmente capacitados. 2. Obtengan una devolucin diagnstica especfica: por ejemplo, su hijo tiene problemas emocionales no es un diagnstico aunque podra ser la puntada inicial de una descripcin. De ser necesario, solicite al profesional que efecte el diagnstico por escrito. 3. Inicien el tratamiento solamente con profesionales que tengan adecuada formacin en el tratamiento del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. 4. Busquen informacin sobre el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad prestando ms atencin a quienes tienen un slido respaldo cientfico. En el campo del TDAH, como en cualquier otro aspecto de la vida, podrn encontrar opiniones diferentes, pero sepan diferenciar entre discusiones cientficas y aquellas que son solamente pseudo cientficas. 5. No se conformen con un listado de problemas o sntomas: lados dbiles, procuren desarrollar una perspectiva integral de su hijo, para lo cual tengan bien presentes tanto ustedes como los profesionales sus virtudes: lados fuertes. No irn lejos en el tratamiento de si no revalorizan a su hijo ante ustedes mismos. 6. Obtengan un Tratamiento Multimodal. Los frmacos a veces son imprescindibles, pero no menos necesario es aprender formas nuevas para educar al nio y que ste, desarrolle estrategias tanto para afrontar las dificultades del TDAH como para potenciar sus aspectos positivos. 7. Una parte esencial del Tratamiento Multimodal es el Entrenamiento de Habilidades Parentales. No se conformen con consejos del tipo: pngale lmites, pase ms tiempo con su hijo. Demande que el profesional le transmita una metodologa para cambiar la relacin con su hijo en una direccin positiva, lo oriente y supervise en esos esfuerzos. 8. Organicen actividades en las que ustedes tengan una involucracin positiva con su hijo, en el entrenamiento parental se les ensear el tiempo especial de juego, pero adems seleccionen actividades artsticas, recreativas, deportivas, de hobby, etctera que favorezcan una conexin positiva. 9. Pidan informacin concreta sobre qu es el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad de manera tal que ustedes piensen y sientan
que ahora entienden por qu su hijo se comporta como se comporta. 10. Busquen una escuela con autoridades y docentes que conozcan el trastorno, lo comprendan, sepan cmo remediarlo, al menos parcialmente, mediante adecuadas intervenciones en el aula y/o modificaciones en la instruccin o el currculo (o se hallen dispuestas a aprender). 11. Busquen una escuela que disfrute de la interaccin con profesionales externos y est dispuesta a dialogar con ellos sobre los cambios que la escuela puede favorecer tanto desde la ptica educacional como psicolgica y social. 12. Comprometa al profesional que atiende a su hijo a que brinde asesoramiento a la escuela si sta no dispone de los conocimientos o profesionales de las ciencias de la educacin entrenados y si sta s dispone de ellos, que est abierto al dilogo con el fin de elaborar consensos. 13. Colabore intensamente con la escuela de sus hijos, aprendan a desarrollar programas de intervencin en forma conjunta. 14. El 50% de los nios con TDAH padecen otro trastorno en comorbilidad (es decir, que tienen ms de una dificultad trastorno), por ende asegrese de que se han diagnosticado correctamente todos los aspectos del problema. Muchas veces el diagnstico debe ser Multidisciplinario. 15. Busque el tratamiento apropiado y ms eficaz para cada uno de los trastornos acompaantes. Si hay trastornos de aprendizaje deber realizar un tratamiento psicopedaggico, etctera. En estos casos, es muy importante que un profesional tome la responsabilidad de administrar el caso, de forma tal que los profesionales involucrados acuerden con ustedes un plan de trabajo. 16. La educacin de un nio con TDAH puede ser una tarea difcil aunque excitante. Los padres deben prestarse apoyo recprocamente, ser equilibrados, justos y ejecutivos en la resolucin de problemas. 17. Mantnganse calmos: ustedes no pueden darse el lujo de perder la calma con la misma facilidad que su hijo cambia de canal el televisor. Conozca cules son las situaciones que lo perturban ms y desarrolle estrategias para afrontarlas. La ira de los padres en vez de disuadir ciertos comportamientos tiende a potenciarlos. 18. Parte de la Ayuda que deben prestarse es tener claro cundo deben actuar juntos y cundo turnarse de forma tal de evitar la sobre exposicin. 19. Muchos padres tienden a aislarse social y familiarmente como consecuencia de las disconductas del nio. Esto se debe evitar, por ejemplo, poniendo en prctica estrategias que faciliten al nio el
desarrollo de sus habilidades sociales. Existen programas de entrenamientos de habilidades sociales y tcnicas de modificacin comportamental para conseguir que su hijo se comporte ms apropiadamente fuera del hogar. 20. Los padres deben proveer a su hijo de un ambiente estructurado con moderacin pero sin rigideces innecesarias: horarios de comida, sueo, estudio y esparcimiento deben estar ordenados razonablemente. 21. Si el entrenamiento parental no ha logrado que los padres puedan trabajar de manera conjunta y apropiada, se debe considerar la Terapia Familiar. Recomendamos los abordajes sistmicos. No vacilen en pedir ayuda para ustedes mismos. 22. Los nios con TDAH pueden beneficiarse en extremo de la realizacin de actividades fsicas, stas no lo curan, pero siempre es preferible que haya participado de actividades deportivas, especialmente grupales, a que haya pasado la tarde mirando televisin. Esto en funcin del comn dficit social que presentan muchos nios con TDAH. 23. Alienten tambin las actividades creativas, ligadas a todas las formas artsticas: pintura, dibujo, msica, etctera; pero en contextos estructurados. 24. Los movimientos ociosos de su hijo que no perturben o sean peligrosos no deben ser bloqueados. A la larga el nio fallar en conseguir lo que usted quiere y simplemente habr aumentado su nivel de stress. Concntrese en restringir slo lo que es necesario. 25. Ayude a su hijo a manejar la tendencia que tiene de querer tocarlo todo, por ejemplo, proporcinele un objeto o juguete para manipular en las situaciones que debe permanecer mucho tiempo sentado (en un viaje, por ejemplo), favorezca la presencia entre sus juguetes de equipos que el permitan manipulaciones y armados de estructuras tridimensionales, y si su hijo, mientras presta atencin necesita manipular un objeto permtalo siempre y cuando realmente preste atencin. 26. Establezcan lmites claramente delimitados: por ejemplo, si est tratando que el nio aprenda respetar una regla especfica coloque carteles recordatorios, explquele cul es el comportamiento correcto, ejectelo usted mismo como demostracin y haga que lo reproduzca: insista hasta haber moldeado correctamente la respuesta. 27. Realicen una especificacin precisa y concreta de qu comportamientos consideran aceptables y cules no. Confirmen que el nio conoce el desempeo que se le solicita (por ejemplo, por el procedimiento recin descrito). 28. Establezcan consecuencias positivas o negativas claramente. El nio debe saber con exactitud cules sern las consecuencias de sus conductas.
29. Provea control, direccin y supervisin estrecha. La mayora de los nios con TDAH responden casi normalmente en situaciones de uno a uno, especialmente si se refuerza en forma positiva su comportamiento. 30. Organice y supervise su agenda: un momento y un lugar para cada cuestin. No vacile en que esa agenda sea un inmenso letrero en la habitacin del nio. Supervise y aliente su uso. 31. Ayuden a su nio a organizarse, dividiendo las tareas en partes que l pueda manejar: por ejemplo, si un nio de 7 aos debe hacer una tarea tediosa que lleva 30 minutos para ser ejecutada, puede ser apropiado dividirla en tres partes con pequeos y breves descansos. Supervise estrechamente. 32. Tome conciencia de las capacidades reales de su hijo en cada momento y no lo empuje ms all: suba la escalara un peldao por vez. 33. Asegrele un lugar tranquilo despejado de distractores para trabajar en el hogar: nada de televisin o msica cantada; el escritorio preferentemente contra una pared sin demasiadas cosas atractivas, aunque all bien puede estar su horario escolar, su agenda y recordatorios escolares. 34. Regule la cantidad de tiempo en que tiene acceso a la televisin o vdeo games. No es necesario prohibirlos ni apropiado, pero establecer un lmite horario es prudente. Las capacidades atencionales de un nio no mejoran cuando mira televisin, aunque s deje de molestar. 35. Ayuden a que establezcan prioridades sobre criterios eficaces. Los nios con TDAH cuando tienen ms de 3 o 4 tareas a ser ejecutadas pueden presentar problemas en hacer un plan y ejecutarlo ordenadamente. 36. Recompense a su hijo frecuentemente y en especial, de forma cercana al momento en que ha exhibido un buen comportamiento. Prefiera las recompensas (Qu bien que has hecho esto!) a los castigos (Nunca vas a cambiar!). Premie, aliente, apruebe y asista, ms que corregir y castigar. 37. Si tiene que reprobar una conducta, ponga en prctica formatos positivos. Por ejemplo, en vez de decir: No me grites o Hables en ese tono usted podra decirle: Deseara seguir conversando contigo de esto cuando me hables respetuosamente. Una vez que el nio exhibe el comportamiento correcto, no vacile en reconocerlo. 38. Si el nio tiende a ser oposicionista y argumenta en exceso en vez de seguir instrucciones, no aliente este comportamiento permitiendo esos largos comentarios y tome distancia. Espero otro momento para continuar el dilogo pero no negocie. 39. No permita que las dificultades hagan que la mayora de las interacciones con su hijo sean negativas; signadas por castigos, comentarios adversos,
crticas, etctera. Por ejemplo, mantnganse atentos a los aspectos positivos de conducta y hganselo saber. Muchos padres necesitan ayuda para abordar esta tarea, los aos los han enfocado excesivamente en lo disfuncional. 40. No abandonen el tratamiento, el TDAH es crnico, en especial, los sntomas de inatencin e impulsividad tienden a continuar durante la adolescencia y en la vida adulta, aunque s se modera la hiperactividad.

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