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HISTORIA DE LA CIRUGA, TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

FICHA BIBLIOGRAFICA AUTOR: Snchez Martn, Miguel M. TITULO: Historia de la Ciruga, Traumatologa y Ortopedia. LUGAR DE EDICIN: Valladolid. EDITORIAL: Universidad de Valladolid. AO: 1982 295 pgs 17X 23,5 ENCUADERNACION EN RUSTICA INTRODUCCIN La ciruga como quehacer ocupa un lugar importante dentro de las ciencias medicas. El termino ciruga proviene del griego cheirourgia, que significa trabajo hacho con las manos, en latn manus operatio. La ciruga es una rama de las ciencias medicas, que dispone de un tratamiento especial que como su nombre indica significa curar con la intervencin manual, esta se ve reforzada por el uso de instrumental y aparatos. La naturaleza del quehacer o practica de la ciruga , reclama una preparacin cientfica, adems de una gran habilidad manual, sangre fra y decisin . en ocasiones el cirujano aborda problemas urgentes, como traumatismos con hemorragias graves, en otras extrae cuerpos extraos o parcelas orgnicas lesionadas. La historia como veremos estuvo siempre muy relacionada con la investigacin anatmica. De forma persistente es posible detectar en el pasado de la medicina la estrecha relacin entre morflogos y cirujanos. Los conocimientos morfolgicos an hoy, constituyen una premisa inexcusable para el correcto ejercicio quirrgico. An hoy, y a pesar de los poderosos mtodos anestsicos, la accin del cirujano es el acto operatorio ofrece peculiaridades que no pueden atribuirse a la practica de la Medicina interna. Tales son los rasgos que histricamente singularizan a la Ciruga como saber y profesin. LA CIRUGA COMO EMPIRISMO PERIODO PREHELNICO La historia de la ciruga es tan vieja como la vida del hombre sobre la tierra, siendo el acto quirrgico el ms antiguo de los procedimientos teraputicos. El hombre primitivo frente a sus heridas, imita la conducta que ha observado en los animales, y as inmoviliza un miembro lesionado, se lame las heridas, se preocupa de las lesiones externas, visibles o accesibles Durante millones de aos, se comport as hasta el hombre de Neandertal; ste entierra a sus muertos y parece diferenciar ya entre las enfermedades accidentales y aquellas otras cuya causa permanece oculta y se les escapa, (fiebre, dolor, inapetencia, locura) interpretndolo como algo de carcter mtico - mgico. De esta manera asuma que si la enfermedad es originada por

un poder desconocido, el remedio ser contrarrestar, o exorcizar el poder maligno o la causa por la que ha sido castigado por los dioses. Este pensamiento ha condicionado gran parte de la historia de la medicina. Debido a la divisin entre causas externas e internas de enfermedad, la clase mdica, que surgira siglos despus, concedi a la ciruga el quehacer sobre lo externo (accesible mediante actos manuales), otorgando al deber mdico el conocimiento de lo interior (desconocido). El cdigo de Hammurabi, en el ao 1750 a. C., establece penas rigurosas para las actividades quirrgicas, y no para las actividades mdicas: Si un cirujano lleva a cabo una operacin en un seor, o abre la cuenca del ojo de un seor y destruye su ojo, se le amputar la mano. En el antiguo Egipto, el papiro de Edwin Smith recoge 48 historias clnicas quirrgicas, con su exploracin y su diagnstico y con tratamientos que incluyen suturas, entablillados, vendajes y apsitos de carne fresca y de otras sustancias protectoras. PERIODO HELNICO El mundo clsico despreciaba el trabajo manual y as la medicina galnica era conceptista y filosfica . El propio Galeno, al convertirse en Roma en mdico de la aristocracia, abandon la prctica quirrgica al considerarla propia de profesionales de condicin inferior a pesar de su gran base anatmico - quirrgica, prefiri el pensamiento abstracto y la interpretacin metafsica, que deformo sus conclusiones experimentales, y as se explica como una persona tan sabia sea inferior a sus antecesores. Esta actitud fue constante en sus discpulos y seguidores durante siglos. Las dos ramas del arte mdico (ciruga y medicina) tomaron vas muy diferentes durante los mil aos que siguieron. Con ello se haba producido una separacin entre la teora y la prctica mdica diaria. Probablemente hubo muchas razones por las cuales se concedi menos prestigio a los cirujanos, que se convirtieron en un grupo menos docto, que casi nunca saba leer ni escribir. La ciruga, que haba tenido algunos destellos en Grecia, Egipto y Mesopotamia no pudo desarrollarse al ser separada de la medicina , a lo que contribuy el que se olvidara la anatoma, permaneciendo estancada con excepcin del mundo rabe que la desarrolla posteriormente. La primera medicina cientfica griega surgi sobre todo de la tradicin artesanal quirrgica, en un momento en el que exista tambin independientemente, una medicina sacerdotal. Lo cierto es que los primeros mdicos hipocrticos fueron tambin cirujanos. Y los tratados hipocrticos ms antiguos son de carcter quirrgico. La ciruga hipocrtica fue principalmente evacuante (abscesos, empiemas, trepanaciones) y reparadora (de heridas, lceras, fstulas...). Y destac en el tratamiento de fracturas y luxaciones (sobre todo la mandibular, la escapulohumeral y la de cadera, para la que idearon el llamado banco de Hipcrates). Pero al poco tiempo, esta medicina comenz a separarse de la ciruga. Los mdicos hipoicrticos fueron elaborando un saber racional terico que les haca semejantes a los filsofos. Con ello fueron ascendiendo de categora social. E incorporaron el desprecio a lo manual que es propio de las clases sociales superiores en una sociedad esclavista. Como muestra de ello recordemos la propuesta que hizo Aristteles en su Poltica: Se debera negar la ciudadana a todos aquellos a quienes la ciudad necesita para vivir... La ciudad perfecta no har ciudadano a un obrero. No ser posible practicar la virtud poltica llevando vida de obrero. Teniendo esto en cuenta se comprende que el juramento hipocrtico, escrito tardamente prohiba ya a los mdicos el ejercicio de la ciruga: No har uso del bistur ni aun con los que sufren del mal de piedra. Dejar esa prctica a los que la realizan. Por otra parte, el juramento hipocrtico, fue escrito por una secta mdica espiritualista que pretendi profesionalizar a los mdicos por medio de un compromiso sagrado que los asemejaba a los miembros de la tradicin sacerdotal mdica no quirrgica.

La escuela de Alejandra, sin embargo supuso un parntesis en esta tendencia, y permiti un florecimiento de la anatoma y de la ciruga. Hacia el ao 100 a.C., Filoxeno de Alejandra escribi all el primer manual completo de ciruga, hoy perdido, que fue usado por el enciclopedista romano Celso (25 a.C-50 d.C) para escribir la parte quirrgica de su obra De Medicina. En la obra de Celso se describen exhaustivamente las prcticas quirrgicas de su tiempo: litotomas vesicales, reparacin de hernias, ciruga oftlmica, amputaciones (en las que recomendaba cortar por lo sano), cauterizacin de vasos, sutura de heridas... Sin embargo, en el tiempo de Celso, y probablemente desde antes, la ciruga se hallaba ya desligada de la medicina. Galeno inici su carrera como mdico y cirujano de gladiadores. Paro al llegar a Roma, y hacerse mdico de la aristocracia, abandon la prctica quirrgica. En sus tratados anatmicos principales se interesa por una anatoma funcional que sirve para comprender las enfermedades internas, y descuida la anatoma estructural que tena un inters ms quirrgico. El descuido de la ciruga se acrecent an ms en los seguidores de Galeno. Las recopilaciones mdicas posteriores, y las grandes enciclopedias bizantinas no incluan la ciruga, o le concedan un lugar muy secundario. Una de las pocas excepciones es la obra enciclopdica de Pablo de Egina (625-690), que dedic uno de sus siete libros a la ciruga. Esta obra fue el texto quirrgico ms importante de la antigedad. Continu siendo estudiado hasta el Renacimiento y constituy la fuente de casi toda la ciruga rabe. En conclusin, puede afirmarse que el desprecio de lo manual fue el principal factor del retroceso de la ciruga durante la Edad Antigua, hasta el punto de reducirla a un oficio manual ejercido por sanadores prcticos no instruidos y peor considerados que los mdicos. Por otra parte, ese mismo desprecio de lo manual impregn toda la ciencia antigua, y provoc su estancamiento. Tambin contribuye a explicar por qu durante la antigedad estuvo tan ausente la experimentacin y la preocupacin por los problemas tcnicos. PERIODO MEDIEVAL A) ALTA EDAD MEDIA: SIGLOS V-XIII Ejercer la ciruga fue arriesgado, los operadores estaban poco preparados y excluidos de las aulas pues la ciruga no entra a formar parte de la educacin mdica en la Universidad. As las cosas muchas veces operaban y luego escapaban. Los cirujanos barberos, o de ropa corta (a diferencia de los mdicos que llevaban ropa larga), son los que practican la ciruga en los pueblos(fornculos, flechas, sangras, arma de fuego, cauterizacin) . Van de ciudad en ciudad y suelen estar especializados en ciertos tipos de operaciones.(piedra vejiga, hernia, cataratas) A todo esto, la iglesia (de gran influencia en el saber de cada momento) prohibe a los clrigos el ejercicio de la prctica quirrgica y los mdicos la imitaron cmodamente distancindose an ms de la Ciruga. Al final de la Edad Media alta dos hechos van a afectar el curso posterior de la ciruga: la invencin de la plvora y su aplicacin en las guerras, y el renovado inters por el estudio de la anatoma. B) BAJA EDAD MEDIA: SIGLOS XIII-XV Durante los siglos XIII y XIV, la Ciruga no mereci gran respeto y la evitaban los mdicos que se haban educado en las universidades, por entonces de reciente fundacin por toda Europa. Sin embargo, del estancamiento que haba sufrido la Medicina durante los siglos anteriores slo se libr la ciruga que floreci gracias a la contribucin de los rabes, los cuales siguen la ciruga helnica cn modificaciones de la interpretacin, y en especial a la del cirujano cordobs Albucassis. La influencia de la ciruga de Albucassis ,as como del levantino Al-Safra ser decisiva para el

desarrollo que en el siglo XIV experimenta la ciruga a partir de cirujanos valencianos, de Salerno y Montpellier.

La obra de Albucassis, traducida en 1150 en Toledo por Gerardo de Cremona, ejercer una influencia enorme en el mundo mdico cristiano, en especial sobre Rogerio de Salerno, Guillermo de Saliceto y en general sobre los mdicos de Montpellier. Gy de Chauliac lo cita en su "Chirurgia Magna" ms de 200 veces. An en el siglo XVI se hicieron dos nuevas traducciones al latn y tambin dos al griego y una al francs. Sin embargo, resulta paradjico que el libro de Albucassis tuviese escasa influencia en la medicina rabe, exceptuando al alicantino-murciano Al-Safra. "El Tasrif" de Albucassis es como "El Kitab Al-Istiqsa" de Al-Safra, un libro dedicado exclusivamente a la ciruga. En la Espaa rabe, el mdico era educado en la doctrina conceptista, filosfica y galnica. Gozaba de un status social elevado y se relacionaba con el poder econmico y administrativo siendo preferido en aquellos medios al cirujano prctico. Conforme crece la poblacin rural el mdico pasa de ser terico a conocedor de la medicina diaria y prctica mientras que el mdico docto se queda en las grandes ciudades. Esta poblacin rural preferir a este tipo de mdico o cirujano, bien formado pero ms prctico, ms cercano y ms accesible. No obstante junto a estos cirujanos mdicos prcticos conviven charlatanes y curanderos quienes buscaban tambin su beneficio, engaando unas veces o daando otras, como asevera el propio Al-Safra. Al-Safra describe la ciruga como una de las artes ms difciles de la medicina y denuncia que los que se dedican a ella suelen: "no conocer sus normas, ni la ciencia de la anatoma, ni las utilidades de los rganos, limitndose a los cuadernos de notas engaosos y abordando el asunto sin ocuparse de las pruebas ni de los argumentos." Critica el abandono de una anatoma sistemtica, recordando que Albucassis estudi la anatoma como base sistemtica de la Ciruga y el que exista un nmero abundante de algebristas ignorantes y no instruidos que no siguen "el camino de la tcnica adecuada salvo un mdico de Valencia conocido por el Maestre Bernat" Igualmente se queja en otro momento de su obra de la ignorancia de algunos mdicos, que simplemente: "se desentienden de estos aspectos, causando la muerte de personas que tenan estas lesiones" Apunta que a estas personas no preparadas que se dedican a este arte, lo correcto sera prohibirles legalmente el ejercicio de su profesin. No cabe duda del sentido de responsabilidad social que ejerca al reclamar la necesidad de una buena formacin mdica y el control legalizado de la misma. Pero Al-Safra, an imbuido de la teora galnica de los humores, representa tambin la reaccin frente a la medicina puramente especulativa, desligada del ejercicio prctico, que se vena desarrollando en los ltimos dos siglos. Su obra es un alegato contra el bajo nivel al que haba sido relegada la medicina quirrgica por el desdn de los mdicos especulativos. Es muy probable que Al-Safra participase de un estado de opinin existente en el Reino cristiano de Valencia, en torno a la escasa preparacin de los cirujanos y al dao que se le produca al enfermo. En relacin con ello se puede constatar en el hecho de que en 1329 Alfonso IV (hijo de Jaime II) instaurase en el Reino de Valencia los "Furs" que incorporan una organizacin de vanguardia de la profesin mdica. Entre otras cosas, introduce un examen previo a la autorizacin del ejercicio de la ciruga .

EL RENACIMIENTO En el perodo transcurrido entre mediados del siglo XV y los ltimos decenios del siglo XVI se abre una nueva era en la historia de la humanidad, producindose una honda transformacin, a la vez de orden espiritual y material, del mundo occidental. Un giro transcendental se opera en el enfoque de las convicciones y tradiciones legadas por la Edad Media, asignando nuevos rumbos a la bsqueda cientfica. Tan fundamental cambio, cuyas repercusiones abarcan todos los sectores de la vida cultural y cuyos frutos, dentro de la creacin cientfica, iban a alcanzar su plena madurez solo en el siglo XVIII, recibi en la historiografa una denominacin dotada de gran poder evocativo: Renacimiento. El movimiento naci en Italia, especialmente en Florencia, la ciudad de Dante y de Petrarca, donde luna nueva apreciacin del arte y la literatura surgi al impulso del poderoso y munfico Cosme de Medicis, as como de su hermano Lorenzo. De Italia pas este movimiento a otras naciones de Europa. Voces autorizadas en diferentes materias haban dado expresin a la exigencia de un saber en el cual la observacin de los fenmenos, la atencin a las operaciones, la indagacin emprica fuesen preponderantes con respecto a las evasiones retricas, a las complacencias verbales, a las sutilezas lgicas, a las construcciones apriorsticas. Esta misma exigencia se halla tambin en uno de los principales textos de la ciencia nueva, el De humani corporis fabrica de Vesalio. La degeneracin de la teora, el descenso del nivel doctrinal aparecen ligados a la separacin progresivamente aumentada entre la tcnica y la ciencia, entre la labor de las manos y la elaboracin de las teoras cientficas. En Vesalio, como en otros de su poca, hayamos explcita una afirmacin destinada a amplia difusin y singular fortuna en la edad de la ciencia nueva: algunos de los procedimientos de los que se sirven los hombres para modificar y alterar la naturaleza mediante la labor de las manos, ayudan a lograr un conocimiento efectivo de la naturaleza bastante ms que aquellas construcciones intelectuales o aquellos sistemas filosficos que acaban por impedir o limitar la exploracin activa, para el hombre, de las cosas naturales. Andrs Vesalio y su obra principal De humani corporis fabrica, publicada en 1543, abandonan la anatoma de Galeno y crean una base slida para una ciruga precisa. Es un libro que hoy todava tiene el valor de la protesta de un innovador atrevidsimo que no vacila en afirmar por vez primera las verdades hasta entonces ignoradas. An sin atacar directamente a Galeno. Es, sin duda, ste libro un documento fundamental para el progreso de la ciencia. Y sin embargo el hombre que lo escribi contaba apenas veintinueve aos cuando este libro revolucionario fue acabado y se puede decir que desde entonces se concluy su obra de anatomista. A un cirujano militar, Ambrosio Par, se debe el gran progreso de la ciruga en Francia. El uso de las armas oblig a los cirujanos a estudiar las heridas por ellas inflingidas, que en los primeros tiempos se crean envenenadas. Par demostr que las heridas por arma de fuego no estn envenenadas y tuvo gran experiencia en su tratamiento, eliminando el mtodo de Juan de Vigo con aceite de sauco muy caliente. En sus memorias, Voyages faits en divers lieux, dice l: Entonces resolv no volver jams a abrasar tan cruelmente a los pobres soldados heridos por arma de fuego. Sus aportaciones a la ciruga no se limitan simplemente a las heridas por arma de fuego. Expuso en detalle el tratamiento de fracturas y luxaciones, aboli la castracin en la herniotoma, sugiri la idea de que la sfilis era causa de aneurismas, invent las pinzas hemostticas para las arterias y muchos otros instrumentos, y conoci cuanto se puede conocer acerca del cuidado de los enfermos. La inclusin de la ciruga en los planes de estudio de las escuelas mdicas empez a fines del siglo XVI y comienzos del XVII; la ciruga recuper el lugar que haba tenido en las escuelas italianas del siglo XII. Durante el Renacimiento, las instituciones universitarias alcanzan en Espaa uno de los

momentos de mayor brillantez. A los creados en el perodo medieval (Salamanca, Valladolid, Lrida, Barcelona, Huesca, etc.) se suman nuevos centros en los cuales se imparte tambin la enseanza de la medicina, colaborando as en la formacin de los futuros profesionales del arte de curar. Son de origen renacentista, entre otras, las universidades de Alcal, Valencia, Granada, Compostela, Ganda, Osuna, Oviedo, etc. Las novedades ataen fundamentalmente a la nueva enseanza de la anatoma y de la ciruga. La primera novedad es la creacin de las ctedras de Anatoma, que hasta ahora vena siendo enseada junto a la ciruga. El ejemplo de Vesalio en Pdua cunde desde el primer momento en las universidades espaolas, que siguen muy de cerca los nuevos mtodos docentes del saber morfolgico. La dotacin de las primeras ctedras de ciruga fue un medio eficaz para dignificar la profesin y formacin cientfica de los cirujanos. Un testimonio excepcional para conocer la formacin de los cirujanos nos lo deparan las Institutiones Chirurgicae (1594) de Luis Mercado, Protomdico de Felipe II, textos oficiales redactados por el mdico vallisoletano a instancia real. EL BARROCO La medicina del Barroco es una prolongacin de la del renacentismo sin progreso alguno. Sin embargo los avances en Anatoma, Fisiologa y Patologa posibilitarn el impulso que la Ciruga experimentar en el siglo XVIII. Finalmente, en este siglo los cirujanos pudieron romper de forma definitiva su unin gremial con los barberos. Como consecuencia de todos estos cambios, la ciruga dej de ser un oficio manual desprestigiado para convertirse en una profesin clnica apreciada y con slido fundamento terico. Y esta transformacin es perceptible en todos los pases de Europa. En Inglaterra prosperaron las escuelas privadas de anatoma y ciruga. Una de las ms famosas fue la de Willian Hunter (1718-1783). El hermano de ste, John Hunter (1728-1793), fue la mxima figura de la ciruga inglesa de aquel siglo. John Hunter realiz una ingente tarea de investigacin en ciruga, fisiologa y anatoma comparada. Estudi la inflamacin, la hemorragia, el shock, las enfermedades vasculares y las venreas, e incluso abord el trasplante de tejidos. En el resto de Europa tambin se fueron fundando centros superiores de enseanza quirrgica. En Berln se fund el Collegium medicum-chirurgicum. Y en Viena el Josepphinum, academia imperial para la formacin de cirujanos militares. En Espaa, siguiendo el modelo francs, se crearon los Reales Colegios de Ciruga. El primero fue el de Cdiz, fundado en 1748 pro Pere Virgili (1699-1776), para la formacin de cirujanos de la marina. El mismo Virgili organiz en 1760 otro Real Colegio en Barcelona destinado a formar cirujanos para el ejrcito de tierra. Antonio Gimbernat (1734-1816) fund en Madrid el Real Colegio de Ciruga de San Carlos en 1780, para formar cirujanos civiles. En estos colegios se enseaba anatoma, clnica y patologa, adems de ciruga. Y su plan de estudios se fue ampliando hasta abarcar la prctica totalidad de la medicina. Su enseanza, adems, era ms progresista que la impartida en las antiguas universidades, las cuales permanecan apegadas a sus antiguas tradiciones. Finalmente, los colegios de ciruga acabaron fusionndose con las facultades de medicina, dando origen a una titulacin conjunta de medicina y ciruga, que acab con la secular divisin entre mdicos y cirujanos. JUEGO PORTTIL DE AMPUTACIN DEL SIGO XIX, ENTRE LOS QUE FIGURA UN TORNIQUETE DE TORNILLO Ya en pleno siglo XX, el empleo de los curarizantes (1942) como relajantes musculares permitir, por analoga, desarrollar despus mtodos que liberan al organismo de su fisiologa durante un perodo de tiempo determinado, lo que ampliar las posibilidades de la accin quirrgica. HITOS EN LA HISTORIA DE LA CIRUGA.( S.XIX - XX) ANESTESIA W.G. Morston (ter)

 Trendelenburg (intubacin endotraqueal) Empleo de curarizantes. Semmelweiss (inicio antisepsia) Lister (ac. Fnico). ASEPSIA-ANTISEPSIA E. Von Bergmann (esterilizacin vapor) Mickuliz (gorro, mascarilla y guantes de algodn). Halstedt (guantes de goma) Pinzas hemostticas. HEMORRAGIA Conocimiento coagulacin y fibrinolisis. Descubrimiento de los grupos sanguneos. Inicio de las transfusiones. Ciruga Digestiva Billroth Ciruga Endotorcica Sauerbruch CIRUGA DE CAVIDADES Ciruga Cardiovascular Rehn, Trendelemburg. Neurociruga Broca, Von Bergmann. Endocrinociruga a Kocher, Cushing. El progreso de la Ciruga la hace evolucionar de una actividad puramente reseccionista hacia la creacin de una Fisiopatologa que infiera favorablemente en la evolucin de la enfermedad, esto es, al intervenir el cirujano se produce una alteracin en la funcin que puede resultar beneficiosa. Ello le permitir al cirujano actuar no slo sobre la lesin orgnica sino sobre la funcin alterada. Como se aprecia factores sociales, polticos y culturales han influido en la historia de la Ciruga, de ah que un aspecto constante en ella haya sido el progreso, aunque este fuese desigual y con altibajos. Hoy el avance tcnico conseguido ha venido a repercutir de nuevo sobre la ciruga, mientras que una sociedad cada vez mejor informada y ms culta exige una ciruga de calidad contastada por los conocime s basados en la evidencia (Tabla 2). HISTORIA DE LA CIRUGA PREHISTORIA Imitacin de los animales. Separacin lesiones externas e internas. Galeno MUNDO CLSICO Ciruga lesiones externas. Medicina lesiones internas.

ALTA EDAD MEDIA: SIGLOS V-XIII

Cirujanos barberos no formados. La ciruga no se estudia en la Universidad. Albucassis

BAJA EDAD MEDIA: SIGLOS XIII-XV

Al-Safra Mdicos educados en las universidades. Desarrollo ciruga moderna.

SIGLOS XV-XVIII

Barroco Avances en Anatoma, Fisiologa y Patologa. Ilustracin J. Hunter convierte ciruga en ciencia. Espaa Creacin de los Reales Colegios de Ciruga. Enseanza de la Ciruga en la Universidad. Unificacin de mdicos y cirujanos. Avances en:

SIGLOS XIX-XX

Antisepsia. Hemorragias. Anestesia. Ciruga de cavidades.

LA CIRUGA COMO CIENCIA La ciruga, como la medicina, ha sido un conjunto de saberes, ms o menos sistemticos, en los siglos anteriores en los que se apoyaba su arte, pero en el siglo XX el saber mdico tiene la inexcusable necesidad de convertirse en saber cientfico, o en Ciencia Mdica, y su arte en tcnica. A partir del siglo XIX, las ciencias y las tcnicas ya no se pueden separar; actan y reaccionan sin cesar las unas sobre las otras. Su acuerdo ya no est orientado solamente por un ideal prctico que se explica en las filosofas; es este ideal realizado en una accin comn, en intercambios recprocos, de donde resulta una aceleracin extraordinaria de los descubrimientos cientficos y de los progresos de la industria. LA ENTIDAD NOSOLGICA ANATOMICLNICA. LA CIRUGA MUTILANTE. Este pensamiento anatomoclnico es, en Morgagni, solamente una prolongacin del nosolgico, al que enriquece y perfecciona, pero, al menos en principio, no le presta ningn elemento nuevo que lo eleve a la jerarqua cientfica. Se inicia el siglo XIX; Francia, despus de la Revolucin se convierte en el centro intelectual del mundo, y Pars en concreto se convirti en el centro indiscutible de la nueva patologa y de la nueva clnica, encabezada por Bichat que formula su pensamiento nosogrfico. El problema central de la nueva patologa y de la nueva clnica consista por supuesto en crear una semiologa que permitieran en el acto mdico conocer objetivamente las lesiones determinantes de la enfermedad; es decir, convierte a la anatoma patolgica en la clave de la nosologa. Para ello cuenta Laennec con su nuevo mtodo auscultatorio, que le permite

trasladar el hallazgo anatomopatolgico a la sintomatologa del paciente, y con su trabajo descubre un buen nmero de enfermedades diagnsticables en vida y predictibles en lo autpsico. Invent el estetoscopio (de skpein-mirar), aparato que permita ver las lesiones torcicas ocultas a los ojos del clnico. Para convertir la auscultacin en un signo fsico tuvo que relacionar dos series de hechos: las lesiones anatomopatolgicas particulares o peculiares de las distintas enfermedades pulmonares y cardiacas, y los sonidos que corresponden a cada una de ellas. Sobre la base de un nmero tan extraordinario de datos se dedic a reducir los sonidos multiformes que se oyen auscultando el trax humano en sus elementos y a relacionarlos con las correspondientes lesiones elementales. El resultado fue el cuadro de sonidos auscultatorios que, prcticamente sin modificar, contina formando parte de la semiologa actual. El diagnstico se va a basar ahora, no solamente, en los sntomas recogidos en una anamnesis cuidadosa, o en una exploracin clnica, sino en una exploracin objetiva mediante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. As pues, el mtodo anatomoclnico nos ofrece un reinado del signo fsico, una gran seguridad de la exploracin clnica, una nueva nosologa basada en la correlacin anatomoclnica, con una aportacin total a la medicina. Una vez que el cirujano crey seguro que la llave de las enfermedades poda hallarse en algunas alteraciones patolgicas localizadas, la ciruga recibi un enorme mpetu, porque la consecuencia lgica y simplista era que la extirpacin cruenta de los tejidos y rganos afectados librara al enfermo de su enfermedad. Y surge as la llamada ciruga mutilante del siglo XIX, en que apenas queda regin u rgano del cuerpo en que no se lleve a cabo aquel criterio mecanicista. Este concepto fue, sin duda, un gran avance para la ciruga, pero contena tambin grandes errores ya que hoy se considera que la clave de muchas enfermedades no reside en factores puramente anatmicos y se concibe que la manifestacin anatmica no es en s la enfermedad sino uno de los aspectos o fases resultantes de la misma. EL PENSAMIENTO FISIOPATOLGICO. LA CIRUGA FISIOLGICA Durante la segunda mitad del siglo XIX, mientras el pensamiento filosfico se orienta por los caminos de la negacin de la Metafsica en el positivismo de Augusto Compte, se continu el programa de conversin de la patologa en una ciencia rigurosa, que haba lanzado la escuela anatomoclnica de Pars. Fue superada la posicin antitirica de los anatomoclnicos, que haban llevado a reducir la patologa a una mera elaboracin de observaciones clnicas y lesionales completamente desconectadas de las ciencias bsicas y de espaldas a la investigacin experimental. El mtodo anatomoclnico ha llegado en la vecina Francia a su apogeo y esplendor. La ctedra de medicina del College de France haba sido convertida por Magendie a partir de 1831 en un reducto de la investigacin experimental. Claude Bernard (1813-1878), que se haba sentido defraudado de la enseanza de la Facultad, tuvo la fortuna que le enviaran al Servicio de Magendie en el Htel Dieu. Claude Bernard estudi detalladamente los principios y el valor de los mtodos con que se prctica la experimentacin, los mtodos anatmicos y la tcnica operatoria, la eleccin de los animales, la comprobacin de los fenmenos en varias especies y los mtodos de clculo y estadsticas. Las enfermedades son solo desviaciones de las funciones normales, por tal razn, la fisiologa es una base principal de la medicina preventiva, de la medicina curativa y de la higiene. Es hoy, cuando se comprende la importancia de estas alteraciones y se saben controlar pre y postoperatoriamente, cuando la ciruga adquiere la baja mortalidad y morbilidad y la gran seguridad, caractersticas de la ciruga actual.

La ciruga entra de lleno en una era en que todos los problemas son abordados desde un punto de vista fisiolgico y, en este terreno, se explica naturalmente un hecho que siempre haba intrigado a los cirujanos: la desigualdad de los hombres frente a la eficacia de una causa. Teniendo en cuenta cada uno su individualidad vasomotora, endocrina, etc., es lgico que la enfermedad fuera del hombre mismo, del hombre total, hacindola cada uno segn el grado de sus valores fisiolgicos propios. Los frutos de la ciruga fisiolgica son inmensos y han dominado determinados campos del dolor que nos parecan asequibles y que, en muchos casos, tienen un mecanismo funcional. EL PENSAMIENTO ETIOPATOGNICO O LA EXPLOSIN MICROBIOLGICA La tercera doctrina es la etiopatognica, como expresin de la preocupacin por la causa de la enfermedad. Se constituy fundamentalmente en torno a la bacteriologa y a la doctrina del origen microbiano de las enfermedades. Muchas enfermedades pudieron entonces definirse en trminos de sus causas adems de en trminos de sus sntomas o de las lesiones resultantes. El largo esfuerzo realizado anteriormente para correlacionar los hallazgos clnicos y anatomopatolgicos tuvo su justificacin final con el descubrimiento de causas especficas. El entusiasmo por los estudios etiolgicos tuvo como consecuencia inmediata un refuerzo del concepto local de enfermedad y una tendencia a abandonar o menospreciar los otros muchos factores generales que conciernen a los males, a favor de sus agentes causales. En una segunda fase, la Bacteriologa, o ms bien sus consecuencias inmediatas, la Serologa e Inmunologca. Tendieron finalmente a corregir una localizacin tan extrema de la enfermedad. LA REVOLUCION QUIRRGICA A comienzos del siglo XIX, se conoca los sntomas de las enfermedades, a las que por haberlas observado en numerosas disecciones, poda aadir una imagen de la lesin. Y la repeticin de la operaciones sobre el cadver les permita conocer los detalles tcnicos de la operacin. Los riesgos de mortalidad post-operatoria eran enormes, llegando muchos cirujanos a casi no operar. A esto se le una el desconocimiento de cualquier mtodo eficaz para evitar el dolor operatorio, esto es una paradoja, ya que en nuestra visin actual est siendo llevada a la prctica. Los problemas fundamentales de la tcnica quirrgica La anestesia Entre los factores que ms determinaron el progreso de la ciruga, se encuentra la anestesia, la cual fue introducida en 1846. El dolor operatorio, era en muchos casos un impedimento que haca imposible la intervencin prolongada, as como tcnicas sumamente inaguantables por en enfermo. Desde antiguo, el cirujano haba utilizado un sin fin de sustancias con el fin de mitigar el dolor, entre estas se encuentran sustancias muy diversas, como en camo indio (Cannabis indica), la mndragora, el opio, el alcohol... El desarrollo de la qumica es la primera mitad del ochocientos hizo posiblemente evitar el dolor, lo que Velpeau, haba considerado una quimera. De esta forma, se fueron descubriendo sustancias con propiedades anestsicas, entre las que cabe destacar: El xido nitroso, descubierto en 1772 por Priesley, aunque fue Davy el que lo dio a conocer, comprobando personalmente sus efectos analgsicos. El eter sulfrico, posea una similitud con el xido nitroso y fue utilizado en 1842 por Crawford Long con total xito. Pero el gran xito lo obtuvo Thomas Morton, en 1946, el cual fue capaz de aplicar la primera anestesia general, el mtodo se difundi rpidamente. Antes de finalizar 1946, en el viejo mundo

ya se conoca la anestesia etrea, la cual caus gran recelo sobre los cirujanos ms tradicionalistas, como Velpeau. El nmero de operaciones lleg a duplicarse en muy pocos meses. Pero este mtodo anestsico sera pronto desplazado por Simpson en 1847. De esta forma el desarrollo y utilizacin de la anestesia por inhalacin fue aumentando durante la segunda mitad del siglo XIX. Aumentan las investigaciones por encontrar nuevos productos con virtudes narcticas y anestsicas, tambin se buscan nuevos mtodos de administracin. Destacan en esta investigacin John Snow y Plombey. Se empieza a perfeccionar los aparatos destinados a la narcosis, llegando en 1902 a convertir la anestesia en un mecanismo que permite la recuperacin del gas anestsico y eliminar el anhdrido carbnico mediante el uso de cal sodada, y de esta forma aparece la intubacin. Un nuevo periodo de avance en el campo de la anestesia intravenosa empieza cuando Daniel y Gabriel Bardet publican en 1921 un artculo en el que relatan sus experiencias con el uso de somnferos. Este agente deba de ser utilizado mezclado con morfina y escopolamina, para obtener el efecto anestsico adecuado, adems deba de ser administrado por va endovenosa. En 1942, se comienza a utilizar relajantes musculares, as como nuevos anestsicos de sntesis. Desde 1950 aproximadamente la anestesiologa es una especialidad reconocida. Otro hecho importante del siglo XIX fue la introduccin de la cocana, aunque los indgenas del Per lo conocan empricamente desde antiguo, ya masticaban las hojas de la erythroxylon coca, fue el seor Nienam es 1859 el que obtuvo el alcaloide de esta planta en estado puro, al que denomin cocana. En el 1873 Alexander Benett demostr las propiedades analgsicas. En 1885 Corning, llev a cabo los primeros experimentos sobre la anestesia espiral. Este mtodo fue popularizado por August Bier. Hubo otros autores que colaboraron en el desarrollo de esta tcnica, descubriendo por ejemplo la inocuidad de la puncin raqudea, por proximidad cabe citar a Fidel Pags, que descubri la anestesia raqudea independientemente y la utiliz para anestesiar el trax y el abdomen. Existen otras tcnicas como por ejemplo los bloqueadores ganglionares que tambin han ayudado a mejorar la ciruga, junto con todos los anteriormente citados. La asepsia

Los primeros trabajos de Pasteur haban demostrado ya el origen microbiano de las fermentaciones. Anlogamente, Joseph Lister (1827-1912) comenz a pensar que la infeccin de las heridas tambin se deba a la accin de los grmenes. Y en 1867, antes de que pudiera ser demostrado con mtodos microbiolgicos, public tres artculos sobre un nuevo sistema antisptico de tratamiento en ciruga, en los que asuma que toda herida estaba infectada, y que deba lucharse activamente contra esa infeccin. La asepsia, tal y como Lister la concibi, era la destruccin de los germenes existentes en las heridas, por medio de sustancias desinfectantes. Para desinfectar las heridas utiliz el fenol, conocido anteriormente como desodorante y usado contra las emanaciones miasmticas. Y public unas estadsticas (hoy se sospecha que algo manipuladas), en las que mostraba una reduccin de las infecciones desde un 46% hasta un 15% tras la antisepsia. La implantacin de la antisepsia encontr bastante oposicin en su tiempo. Pero Lister fue ampliando su mtodo hasta acabar aconsejando tambin la desinfeccin de los instrumentos, de las manos del cirujano, e incluso del aire de la sala por medio de un pulverizador. La eficacia de la antisepsia lleg a demostrarse sin lugar a dudas. Pero tambin se comprob que en muchas ocasiones era insuficiente. Se comprob la necesidad de operar con ausencia absoluta de grmenes. Y esto no se poda lograr con sustancias desinfectantes.

Pasteur y Koch recomendaron el uso del calor para eliminar los grmenes. Con este fin se generalizaron los autoclaves, que utilizaban el calor hmedo para esterilizar el instrumental quirrgico. El microbilogo Flgge (1847-1923) demostr que al hablar durante las operaciones se emitan gotitas infecciosas (posteriormente llamadas gotitas de Flgge). Y recomend usar mascarillas operatorias. Halsted (1852-1922), queriendo proteger las manos de los cirujanos (y sobre todo las de su ayudante y prometida, que era alrgica) de la accin irritante de los desinfectantes, comenz a usar guantes de goma esterilizados. Finalmente, las teoras antispticas transformaron la arquitectura de los quirfanos, que llegaron a ser lugares libres de grmenes. La hemostasia quirrgica El control de la hemorragia haba sido uno de los graves problemas de la ciruga hasta el empleo de la hemostasia instrumental y la transfusin sangunea. Par (considerado el padre de la ciruga) inaugur la tcnica de la ligadura vascular para evitar la hemorragia de las heridas y en las amputaciones donde se seccionaban los grandes vasos. El bec de Corbin de Par fue la primera pinza hemosttica, que sera perfeccionada por Desault (s. XVIII) y por Pean (s. XIX). La pinza de forcipresin actual, fue desarrollada en el siglo XIX por Pean y Koeberl. A los mtodos hemostticos, se le debe sumar la inyeccin endovenosa y transfusin sangunea que tiene como fin el recuperar el volumen sanguneo. Los primeros ensayos de inyeccin endovenosa y transfusin, no tuvieron ningn xito. Las primeras transfusiones se realizaron en el siglo XVII, pero no pudieron ser reanudadas hasta el XIX debido a los incidentes ocurridos en Francia. La actual transfusin sangunea avanz gracias al descubrimiento de los grupos sanguneos por obra de Lansteiner y el empleo del citrato sdico como anticoagulante, crendose de esta forma los bancos de sangre, tambin se han ideado nuevas tcnicas hemostticas como son la hipotensin controlada, la hipotermia, la circulacin extracorprea. La penetracin de las cavidades Con la aparicin de la anestesia, asepsia, hemastosia y transfusin, el cirujano empez a penetrar sin temor en las cavidades internas. Con este avance, se empez a conocer el estado del organismo en el vivo, que hasta entonces slo se conoca en el cadver. Primero se empezaron estudiando el tero y sus anejos, para rpidamente comenzar con las distintas partes del aparato digestivo: hgado, estmago, vescula, para continuar con los rganos torcicos y craneoenceflicos. Esta patologa renov las ciencias mdicas al iniciar lo que se ha llamado patologa del vivo. Para el conocimiento de la ciruga abdominal y torcica, merece la pena hacer un breve resumen del desarrollo de cada una de ellas: La ciruga abdominal: Cabe destacar a Theodor Billroth, cuyas tcnicas de reseccin gstrica tienen vigencia an. La ciruga del tubo entrico se llev a cabo gracias a Billroth, el cual practic las primeras resecciones gstricas y las enterorrafias. Cabe destacar en este apartado la ciruga de la apndice (por Burney), de las vas biliares, etc., que fueron decisivas en el desarrollo de la ciruga abdominal. La ciruga torcica: Sauerbruch junto con Bauer fueron los que intentaron resolver los problemas que planteaba este tipo de ciruga, lo consiguieron mediante la cmara de hiperpresin. Tambin es necesario destacar la consideracin del segmento bronquio-pulmonar como la unidad quirrgica en vez del lbulo por

Churchill y Besley en 1939. La cumbre de la ciruga torcica tal vez sea la ciruga cardiovascular. Gracias a la perfeccin lograda en la prctica de las ligaduras vasculares y en el tratamiento de loa aneurismas, comenzaron las operaciones cardiacas y el tratamiento del problema de los vasos. Junto a la ciruga vascular, quiz sea la neurociruga el captulo quirrgico que ha alcanzado mayor plenitud y desarrollo. Con la aparicin de tantas nuevas tcnicas, a los profesionales se les hizo imposible el conocimiento de todas por lo que se haca necesaria una especializacin. El nacimiento de las especializaciones quirrgicas El nacimiento de las especialidades quirrgicas se hace muy necesario debido, como ya he dicho antes, a la complicacin tcnica de la ciruga, lo que haca imposible a cualquier profesional a conocer estas. Esta misma especializacin ocurre en la medicina, debido a su gran desarrollo, lo que hacia imposible que nadie estuviese en condiciones de informarse de la produccin cientfica mdica. Se dice que para ser un buen cirujano especialista, ha de tenerse una visin general de la medicina y de la ciruga general, sera recomendable que el futuro especialista pasase un tiempo en el servicio de ciruga general, con el fin de adquirir esta formacin imprescindible, ya que ha de tener siempre durante su carrera profesional una gran relacin con el resto de especialidades. HISTORIA DE LA TRAUMATOLOGA Y LA ORTOPEDA 1 La traumatologa Orgenes histricos. La ciruga empez con los traumatismos que se intentaron trarar, pero sin demasiado xito y su curacin se realizaba mediante la inmovilizacin y el reposo. Es los restos paleolticos y neolticos, aparecen abundantes restos de lesiones, y aunque no existen evidencias, se cree que debido a su gran habilidad artesanal , ya conociesen la tcnica del entablillado. El primer documento escrito con nociones y referencias traumatolgicas, es el papiro de Edwin Smith, en el antiguo Egipto, trascrito en el siglo XVIII a.C., este parece estar inacabado ya que trata las lesiones de crneo a la caudal, pero la pelvis y las extremidades inferiores no has describe. Tiene un gran valor ya que nos ha proporcionado mucha informacin. Cabe destacar la traumatologa hind cuyo mayor representante es Susruta, el cual basndose en observaciones empricas alcanz un enorme desarrollo, incluso sus mtodos de reduccin y tratamiento de luxaciones y fracturas estn basados en observaciones certeras. En el mundo occidental, los primeros documentos sobre traumatologa aparecen con la medicina hipocrtica, la cual trataba las lesiones en tres libros: De las fracturas, De las luxaciones e Instrumentos de reduccin. Son numerosos los consejos y enseanzas que se desprenden de su lectura. Las exposiciones hipocrticas sobresalen en su descripcin de las luxaciones. En el volumen dedicado a las articulaciones, existen dos discrepancias a propsito del tratamiento de las lesiones vertebrales. Hipcrates no diferenciaba en fracturas y luxaciones. Sin embargo su pensamiento era ms brillante y claro que el de los que le siguieron en los siglos posteriores. Hipcrates fue sin duda uno de los grandes percusores de la traumatologa, y fue precisamente l (como indic Lange) quin demostr hace ya 2500 aos que el tratamiento de las fracturas y luxaciones incumbe nica y exclusivamente al ortopeda. Desde Hipcrates hasta finales del siglo XVIII, la traumatologa constituye en buena medida un captulo quirrgico que en ocasiones se incluye en los tratados de ciruga general.

La mayor parte de los conocimientos y experiencias alcanzados durante los primeros tiempos de la Edad Moderna nos es desconocida, pero si sabemos que hubo hombres como Ambrosio Par y otros cirujanos como William Clowes que destacaron entre los dems. Nacimiento y desarrollo de la traumatologa como especialidad: Sus principios y bases tcnicas. El siglo XVIII es el punto de partida de la traumatologa moderna, llegando a esta gracias a dos razones: Mejor conocimiento anatmico y la investigacin anatomopatolgica. El auge de la ciruga general y de todas las especialidades quirrgicas. El cirujano francs Petit public un Tratado sobre las enfermedades de los huesos, el cual lleg a ser traducido al espaol. Tambin hay que destacar a Antoine Louis (estudi las fracturas del hmero y fmur) y el espaol Leonardo Galli. Este ltimo fue el introductor de la traumatologa experimental utilizando la anatoma topogrfica con clara intencin quirrgica y tambin practic tcnicas de acceso a las articulaciones en cadveres. Tres grandes cirujanos dieron un claro avance en el conocimiento de fracturas y luxaciones, estos fueron Percival Pott (estudi las lesiones vertebrales y las fracturas de tobillo), John Hunter (dio altura cientfica a la ciruga y estableci los principios de reeducacin muscular), Astley Paston Cooper (public el primer estudio sistemtico sobre fracturas). Las intervenciones practicadas hasta entonces mejoraron tcnicamente. Por ejemplo en las amputaciones el seor Hey, utiliz una tcnica mediante la cual se seccionaban los colgajos posteriores en un plano ms inferior que los anteriores, evitando con ello la retraccin. En los aos centrales del siglo XIX, el tratamiento de las fracturas conoci una revolucin tcnica que llega hasta nuestros das. Se debe al mdico holands Antonio Mathysen, su contribucin es una nueva tcnica, la aplicacin de vendajes enyesados, este ensayo consisti en el vendaje, extender una capa de yeso pulverizado que haba humedecido previamente. El vendaje enyesado es de uso generalizado y universal. Otra tcnica es el mtodo de traccin continua, su introductor es considerado Guy de Chauliac, aunque su uso no se generalice hasta el siglo XIX. La introduccin de frulas de traccin se debe a N. Smith, cuyo perfeccionamiento fue alcanzado el siglo pasado pro Fiz Steiman (1907), el cual lo perfeccion mediante agujas colocadas en los condilos femorales. El desarrollo de esta tcnica, constituye un elemento esencial en el tratamiento de muchas fracturas. La rehabilitacin motora es otra tcnica, en la actualidad esta constituye un captulo imprescindible en el tratamiento de los traumatismos, as como de su prevencin. La rehabilitacin motora constituye por otra parte uno de los progresos mayores realizados por la traumatologa actual. Entre los precedentes ms antiguos, podran citarse en la historia de la rehabilitacin gimnstica de Galeno y otros autores desde el siglo XVI. Pero fue a finales del XVIII con la obra de Nicols Andry cuando se inicia el desarrollo de la cinesiterapia. Aunque hubo avances, fue en los aos siguientes a la primera guerra mundial cuando la traumatologa, por su incidencia social y las graves lesiones registradas pas a ser una rama importante de la ciruga. La doctrina de Lorenz Bhler

La ciruga de guerra mostr a Lorenz Bhler la realidad de las deficiencias asistenciales, lo cual evidenciaba la necesidad de la especializacin para evitar las amputaciones y la gangrena. Enrolado como cirujano militar y destinado al monasterio de Bolzano, le convirti en un centro especializado en el tratamiento de fracturas y heridas articulares. Sus doctrinas se hallaban

basadas en los siguientes principios: 1. Reposition, Reduccin. En toda fractura se deben reducir exactamente los fragmentos desplazados. 2. Ruhigstellung, Inmovilizacin. Los fragmentos reducidos ininterrumpidamente en buena posicin hasta su consolidacin sea. se inmovilizarn

3. Aktives ben der freien Gelenke, Ejercicio activo de las articulaciones mviles. Durante la obligada contencin de los fragmentos, ya perfectamente reducidos, y sin producir dolor, el mayor nmero de articulaciones del miembro lesionado y del cuerpo entero, para evitar trastornos de la circulacin, atrofias musculares, decalcificaciones seas y limitaciones de la movilidad articular. Durante toda su vida mantuvo que el xito de la traumatologa se encuentra en la organizacin del tratamiento. Bhler siempre estuvo a favor del tratamiento incruento y por tanto practic los mtodos de osteosntesis como el enclavamiento femoral y otras tcnicas. Constat los desastrosos resultados de un tratamiento cruento, caracterstico de su poca, el cual acarreaba infecciones y seudartrosis. La ciruga traumatolgica

La actitud conservadora de la traumatologa mostraba en ocasiones su impotencia ante determinado tipo de lesiones. Gracias a la intervencin quirrgica y la osteosntesis, se pretende paliar las consecuencias de un enyesado prolongado. La ciruga traumatolgica, est basada en una creciente perfeccin tcnica, este gran desarrollo tcnico e instrumental se ha podido llevar a cabo gracias a la colaboracin entre mdicos e ingenieros y un acabado estudio fisiopatolgico e histolgico de la consolidacin sea. Durante la segunda mitad del siglo XX se empieza a utilizar las primeras prtesis, que recuerdan los ensayos sobre transplantes orgnicos. Merece la pena subrayar algunos de los captulos que con mayor razn constituyen temas traumatolgicos de la ms reciente actualidad, cabe destacar dentro de estos, los progresos en torno a la columna vertebral, la ciruga de los nervios perifricos o la de los tendones. Pero tambin es digno de resear el auge experimentado por la subespecialidad de la ciruga de la mano. Todos estos temas eran inditos a comienzos del siglo XX, pero ahora se espera de ellos an un mayor progreso. Dentro de esta disciplina hay que destacar la figura de Bunnell, el cual revis la anatoma y fisiologa del tendn, adems cre una perfecta asepsia, as como otros muchos avances dentro de la traumatologa quirrgica. 2 La ortopedia Antecedentes histricos La ortopedia estudia las deformidades que llegan a observarse en el cuerpo humano, interesndose en el grado variable de los movimientos del aparato locomotor. El desarrollo de esta como rama especializada de la medicina ha sido un proceso largo. Desde el principio de los tiempos ha habido evidencias de enfermedades ortopdicas, ya en la era neoltica, se comprob la tuberculosis de algunas vrtebras y en la poca egipcia hay evidencias de enanismo, ya que existen sarcfagos de enanos. Los escritos de Susruta se refieren a procedimientos para la reconstruccin de los guerreros lesionados y diferenciaba entre malformaciones congnitas y hereditarias. Tambin destacamos a Hipcrates, el cual utiliz mtodos teraputicos similares a los actuales.

Conoca el cuadro clnico de las luxaciones de cadera, no solo la congnita y traumtica , sino la luxacin patolgica causada por procesos infecciosos. Ms tarde vendra Galeno, quien dio nombre a varias deformidades, entre las que destacan Lordosis, Cifosis, as como genu varum y valgum en desviaciones de la rodilla. Durante siglos fueron muy pocos los mdicos que se ocuparon de estas cuestiones, entre los que cabe destacar en el siglo XVI a Hans Won Gerssdorf y a Ambrosio Par (contribuy a la curacin de los nios que nacan con deformidades en tronco y miembros). En la misma poca, en Espaa Francisco de Arceo curaba los pies zambos con aparatos correctores de su invencin. En el siglo XVII destacan Fabricius Hildamus en el tratamiento de la escoliosis, mediante la aplicacin de una coraza. Tambin destaca el ingls Glisson, quien describe la patologa teraputica del raquitismo. En el siglo XVIII aparece la primera descripcin de la espondilitis tuberculosa, que en la actualidad se denomina Malum Potti en honor al clebre mdico que fue el primero en dewscubrirla (Potti en 1779). Ya en el siglo XVIII aparece la denominacin ortopedia. La ortopedia de Nicols Andry La palabra ortopedia aparece citada, por vez primera, en un libro de Nicols Andry que public en 1741 (LOrthopdie ou lArt de prvenir et de corriger dans les enfants les difformits du Corps), donde identificaba el trmino con las deformidades de las primeras edades de la vida. Aunque su intencin es preventiva, contiene una serie de consejos y recomendaciones a las madres sobre la higiene de sus hijos. El autor eligi para tal denominacin el smbolo de un rbol torcido al que se ata fuertemente un tutor para conseguir su crecimiento recto. Esto no cre la especialidad de Ciruga Ortopdica. Sin embargo, desde entonces la ortopedia lleg a identificarse gradualmente con las deformidades de los nios. En la obra de Andry, quedan expuestos los lmites de la ortopedia, aunque estos se han ido ampliando, pero el fundador de la ortopedia fue Nicols Andry, a partir de sus doctrinas, la ortopedia evoluciona hasta esta rama de la medicina. Andry alcanz el puesto de Decano de la facultad de Medicina, es entonces cuando obtiene la autoridad para la abolicin de los privilegios de los cirujanos, haciendo que sean los mdicos los encargados de la enseanza de la ciruga. Por tanto Andry , defini el contenido y los lmites de la especialidad que se ocupa de las deformidades externas. Como seala Tognolo (21), en la Ortopedia de Andry no hay nada quirrgico, sino que los remedios propuestos son tan simples que los pueden poner en prctica los padres o las nodrizas. Andry fue un ardiente opositor de los cirujanos y no prevea que la especialidad de la cual es considerado fundador, llegase a ser una rama de la Ciruga. Todava hasta en tiempos recientes es mantenido por los ortopedas a modo de recuerdo, la tcnica de resolver los problemas cuando es posible incruentamente. La ortopedia mecnica Durante los comienzos, la ortopedia se base en recursos mecnicos que pretenden corregir de forma emprica los defectos fsicos de los pacientes. A este respecto, tal perodo se ha llamado de la Ortopedia mecnica, y corresponden al mismo los ensayos y la fama de Jean Andr Venel (1740-1791), a quien se debe, adems de una excelente habilidad manual, la cama de traccin o el sabot. En la base de esta naciente ortopedia confluan los ensayos empricos y una doctrina

morfolgica sobre las deformidades, que culminaron en J.G. Heine, considerado como el padre de la ortopedia mecnica. Ante el excesivo inters anatmico se impuso una orientacin ms dinmica y funcional de las deformidades. Durante las primeras dcadas de nuestro siglo se inicia una consideracin funcional del aparato locomotor, entendido no como algo esttico y mecnico, sino en la plenitud de sus movimientos vitales. En este sentido la obra de P. Hagland (Principios de ortopedia, 1923) puede considerarse como un autntico manual de ortopedia funcional, en contraposicin a loa anteriores esquemas. Hagland considera al aparato locomotor como un todo adaptado, anatmica y funcionalmente, a los movimientos que debe realizar. El estudio de la arquitectura sea, su crecimiento y la formulacin de las leyes o principios de su adaptacin funcional, como la teora de la presin o la ley de la transformacin, establecieron las bases para el estudio funcional de las deformidades. La biomecnica no sera sino el resultado de una confluencia entre la fisiologa del aparato locomotor, la ingeniera y la biologa. Con estos criterios es comprensible que el ortopeda concediese mayor valor e inters a la funcin y su mejora que a la deformidad en s. La ciruga ortopdica Desde los anos iniciales de nuestro siglo, la ortopedia inicia un claro acercamiento a la ciruga. Los cirujanos, cada vez ms interesados en las afecciones osteorticulares, inauguran la ciruga ortopdica; en otras palabras, el propsito de resolver los problemas ortopdicos mediante la intervencin cruenta. Stromayer, en 1838, sera uno de los precursores con su libro (Contribuciones a la ortopedia), en el que inauguraba la tenotoma subcutnea, hecho por el que se le considera como el fundador de la Ortopedia quirrgica. La asepsia de Lister permiti el desarrollo de la ciruga articular hasta entonces detenida por las secuelas infecciosas. Desde entonces datan las primeras meniscectomas, las artroplastias y resecciones articulares. A las tradicionales tcnicas de amputacin sucedieron, siempre que fue posible, las resecciones menos mutiladoras. Del mismo modo se empez a utilizar la osteotoma para rectificar deformidades raquticas y las placas para estabilizar las fracturas. Los primeros injertos seos, inaugurados en 1900 aproximadamente, fueron aplicados en el tratamiento de la seudoartrosis. Desde los aos 1930 hasta la actualidad, el empleo del material metlico ha coexistido, segn los casos, con las tcnicas anteriores, incluso los trasplantes seos y tendinosos ensayados con feliz xito con posterioridad a la guerra (1945). Los grandes progresos alcanzados en el campo de la ortopedia en el curso de los ltimos decenios fueron nica y exclusivamente posibles combinando de forma equilibrada ambos mtodos teraputicos, conservador y quirrgico. OPININ PERSONAL El libro esta narrado de una forma sencilla que nos invita a entrar en el mundo de la ciruga, aunque el autor se decanta por la ciruga contempornea, por aproximarse a su quehacer como medico y docente en la facultad de medicina de Valladolid, aunque este libro este editado en 1982, podemos considerarle totalmente correcto aunque se hallan hecho avances tcnicos en los ltimos aos en el campo de la ciruga, este no es un libro de ciruga sino de historia de esta, por lo que no se tratan en el campos que deberan ser tratados en la ciruga general, en este se tratan los aspectos tcnicos que han hecho que la ciruga avance hasta como la conocemos hoy en da, en mi opinin los avances ms importantes son entre otros muchos: La anestesia, es el mas importante, que haramos hoy en da sin la til anestesia, ahora, en estos das , en los que lo mas importan te es la bsqueda de la ausencia del dolor, en la que se han creado parches para los enfermos crnicos que sufren grandes dolores y no pueden aguantarlos, llegando a tener ganas de suicidarse, pues como no en la ciruga, se creo la anestesia, yo creo que fue una de las primeras veces que se evito el dolor, que como relata el libro muchos cirujanos no eran capaces de operar debido a las voces de los pacientes que las hacan insoportables. La asepsia, que haramos sin la asepsia, gracias a ella se pueden hacer las operaciones torcicas que conocemos hoy en da, y que yo creo que son unas

de las mas abundantes (que quede claro que yo hablo desde mi humilde ignorancia, y no puedo contrastarlo con datos verdicos). Tambin debido a las altas posibilidades de fallecimiento del os pacientes, los cirujanos llegaron a no operar debido al alto riesgo que implicaba. En conclusin la obra me ha gustado bastante, tal vez le falten algunas curiosidades histricas de la ciruga, pero ha sido un interesante acercamiento al a ciruga en mi primer ao de estudiante en la licenciatura de medicina, y me ha hecho darme cuenta de cmo una disciplina aparentemente tan moderna, tiene una historia muy larga. Para mi este libro es un bonito homenaje a todos los cirujanos que han contribuido a esta ciencia, y sobre todo, que este reconocimiento procede de otro compaero, que conoce la importancia de cada aportacin ya que el utiliza muchas de ellas a diario, de esta forma, muchas veces, cuando describe una tcnica, nos recuerda que esa tcnica, esta hoy en da vigente. BIBLIOGRAFIA Riera, Juan: Historia medicina y sociedad. Ed. Pirmide. 1985 Madrid Snchez Gonzlez, Miguel ngel: Historia, teora y mtodo de la medicina: introduccin al pensamiento mdico. Ed. Masson. 1998 Barcelona.

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