Guia Profesionales Trastorno Respiratorio Julio17

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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
L ibertad
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Gua de prctica clnica del recin nacido con trastorno respiratorio

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Gua para profesionales de la salud
2013 - Gua No. 05
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de prctica clnica del recin nacido con trastorno respiratorio - 2013 Gua No. 05 ISBN: 978-958-8838-22-9 Bogot, Colombia Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
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Ministerio de Salud y Proteccin Social Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muos Viceministro de Proteccin Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General
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Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Colciencias Carlos Fonseca Zrate Director General Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora General Arleys Cuesta Simanca Secretario General Alicia Rios Hurtado Directora de Redes de Conocimiento Carlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la Investigacin Vianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin Raquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Autores y colaboradores DIRECCIN Y COORDINACIN Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Director General de las 6 Guas de Atencin Integral del Recin Nacido Mdico Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica Roco Romero Pradilla Pontificia Universidad Javeriana Coordinadora General Mdica Pediatra y Fellow de Neonatologa Adriana Buitrago Lpez Pontificia Universidad Javeriana Coordinadora General (hasta septiembre de 2011) Enfermera licenciada y candidata a Maestra en Epidemiologa Equipo Desarrollador EQUIPO METODOLGICO Mara Eulalia Tamayo Prez Lder metodolgica y temtica Universidad de Antioquia Mdica Neonatlogo y Magister en Epidemiologa Clnica Javier Orlando Contreras Ortiz Experto metodolgico Universidad de Antioquia Mdico Pediatra y Magister en Epidemiologa Clnica Jorge Lus Acosta Reyes Experto metodolgico Universidad de Antioquia Mdico General y Magister en Epidemiologa Clnica
Gloria Sanclemente Mesa Experta metodolgica Universidad de Antioquia Mdica Dermatloga y Oncloga, Magister en Epidemiologa Clnica y Doctorado en Salud Pblica Mara Ximena Rojas Reyes Experta metodolgica Pontificia Universidad Javeriana Enfermera licenciada, Magister en Epidemiologa Clnica y candidata a Doctorado en Salud Pblica EQUIPO TEMTICO Hernando Baquero Latorre Experto temtico Universidad del Norte Asociacin Colombiana de Neonatologa Mdico Neonatlogo Adriana Ballesteros Castro Experta temtica Asociacin Colombiana de Neonatologa Mdica Neonatloga Margarita Rosa ngel Cardeo Experta temtica Asociacin Colombiana de Neonatologa Mdica Neonatloga Oscar O. Ovalle Orejarena Experto temtico Asociacin Colombiana de Neonatologa Mdico Neonatlogo
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Gerencia General Jenny Severiche Bez Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia Marisol Machet Rico Pontificia Universidad Javeriana Asistente de gerencia Lina Mabel Vlez Ramrez Universidad de Antioquia Asistente de gerencia EQUIPO DE COORDINACIN METODOLGICA Juan Gabriel Ruiz Pelez Pontificia Universidad Javeriana Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Juan Carlos Villar Centeno Fundacin CardioInfantil Ana Mara De la Hoz Bradford Pontificia Universidad Javeriana Roco Romero Pradilla Pontificia Universidad Javeriana EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL ALIANZA CINETS Carlos Gmez Restrepo Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Pardo Turriago Universidad Nacional de Colombia Luz Helena Lugo Agudelo Universidad de Antioquia REVISORES EXTERNOS BIOESTADSTICA Daniel Camilo Aguirre Acevedo Universidad de Antioquia Estadstico informtico y Magister en Epidemiologa Anggie Ramrez Moreira Investigadora Asociada Fundacin IHCAI y Red Cochrane Regional de Amrica Central y el Caribe
EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA Aurelio Meja Meja Coordinador Universidad de Antioquia Economista y Magister en Economa de la Salud lvaro Quintero Posada Experto Universidad de Antioquia Mdico General y Magister en Gestin Tecnolgica Sara Catalina Atehorta Becerra Experta Universidad de Antioquia Economista y Magister en Gobierno y Asunto Pblicos EQUIPO DE IMPLEMENTACIN Natalia Snchez Daz Pontificia Universidad Javeriana Desarrollador Mdica General, Residente de Psiquiatra y Magister en Salud Pblica Internacional Andrs Duarte Osorio Pontificia Universidad Javeriana Desarrollador Mdico Familiar y candidato a Maestra en Epidemiologa Clnica
Contenido
11 13 13 13 14 14 15 15 16 19 19
1. Introduccin 2. Alcance y objetivos 2.1 Tipo de Gua y Alcance: 2.3 Objetivos: 2.5 Usuarios: 2.2 Propsitos:
2.4 Poblacin: 2.6 mbito asistencial: 3. Metodologa 4. Recomendaciones 4.1 Tpico 1. Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido
37
43 45 49
4.2 Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM) 4.4 Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN) 4.3 Tpico 3. Neumona neonatal
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4.5 Tpico 5. Hipertensin pulmonar persistente de recin nacido (HTPPN) 5. Referencias Bibliogrficas
Gua de prctica clnica del recin nacido con trastorno respiratorio | 2013 Gua No.05
1.Introduccin
e los 130 millones de nacimientos que ocurren en el mundo cada ao, hay cerca de 4 millones de muertes neonatales (menores de 28 das de vida), de las cuales el 98% ocurren en los pases en va de desarrollo. Las principales causas de muerte neonatal en el mundo son los nacimientos pretrmino (28%), infecciones severas (36%, incluyendo sepsis y neumona 26%, ttano 7% y diarrea 3%) y complicaciones de la asfixia (23 %), todas relaciondas con los trastornos respiratorios neonatales.
Los trastornos respiratorios neonatales ms frecuentes son el Sndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal (SDR), cuya incidencia y gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentndose sobre todo en menores de 32 semanas, y con una incidencia del 50% entre la semana 26 y 28. La aspiracin de lquido amnitico meconiado ocurre en el 5 a 12 % de los casos en los que hay meconio en el lquido amnitico y est relacionada con la presencia de asfixia perinatal. La neumona es la infeccin ms comn en el neonato y puede ser debida a causas antenatales, perinatales o postnatales. Otros problemas respiratorios menos frecuentes son las deformidades de la pared torxica, de la va area, del diafragma y estructuras mediastinales, as como anomalas cardiacas, metablicas y neurolgicas. A pesar de que con los avances en el cuidado perinatal y neonatal se ha disminuido la mortalidad neonatal por estas causas, la morbilidad a corto y largo plazo, dada principalmente por la presencia de displaMinisterio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11
1. Introduccin
sia broncopulmonar y las rehospitalizaciones por sndromes broncostructivos e infecciones respiratorias a repeticin hace que las enfermedades respiratorias neonatales tengan un costo econmico alto. La atencin de los nios con trastornos respiratorios, dada su complejidad, fragilidad y heterogeneidad no solo consume una gran cantidad de recursos sino que para obtener resultados ptimos se requiere de un adecuado desempeo de los profesionales de la salud acompaado de acceso a los recursos tecnolgicos apropiados. Hay mltiples tpicos con marcada variabilidad en las prcticas de atencin de los recin nacidos con dificultad respiratoria, acompaado de variabilidad indeseable en los resultados de salud. La disponibilidad de una gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo de los diferentes trastornos respiratorios neonatales implica la posibilidad de reducir la variabilidad inexplicada e indeseable en el manejo, lo que permitira disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad neonatal.
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2. Alcance y objetivos
2.1 Tipo de Gua y Alcance:
Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido con dificultad respiratoria asociada a sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido (enfermedad de membrana hialina), broncoaspiracin de meconio, neumona neonatal, taquipnea transitoria del recin nacido e hipertensin pulmonar persistente. Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (prestacin de servicios individuales de salud) de recin nacidos a trmino y prematuros con dificultad respiratoria que demandan atencin clnica en unidades de reci(escoger segn sea apropiado: sala de partos, servicio de hospitalizacin conjunta post-parto de recin nacidos en instituciones de nivel II y III de complejidad de atencin. No cubre aspectos de promocin de salud, prevencin primaria o rehabilitacin ni atencin de la madre gestante ni el proceso de atencin del parto, excepto en algunas recomendaciones especficas en las que se menciona que su alcance incluye actividades anteparto (corticoides antenatales para maduracin pulmonar fetal). Se consideran aspectos del manejo inicial, el proceso diagnstico, tratamiento, evaluacin de resultados del tratamiento y terminacin de las intervenciones teraputicas. La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enunciados en las guas sean considerados no solamente como recomendaciones para el manejo adecuado de casos sino como estndares de calidad de procesos de atencin especfica, que puedan ser utilizados para evaluar la calidad de procesos de atencin de recin nacidos con dificultad respiratoria y generar indicadores de calidad de procesos. La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debe interpretarse como una norma de obligatorio cumplimiento.
2.2 Propsitos:
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos. Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del recin nacido.
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2. Alcance y objetivos
Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser auditada, evaluada y mejorada. Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (investigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vlidos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad de atencin basada en evidencia, del recin nacido.
2.3 Objetivos:
Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de manejo del recin nacido con trastornos respiratorios.
Ensamblar una Grupo desarrollador de la Gua integrado por expertos metodolgicos y de contenido, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes de la poblacin blanco (padres de nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos y temticos pertenecientes a las universidades del consorcio), gestores (representantes del Ministerio de la Proteccin Social) y sociedades cientficas relevantes como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de contenido), para el desarrollo de la gua. Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes trastornos respiratorios: Tpico 1. Sndrome de Dificultad Respiratorio del Recin Nacido (SDR) Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM) Tpico 3. Neumona Neonatal Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN) Tpico 5. Hipertensin pulmonar persistente de recin nacido (HTPPN)
2.4 Poblacin:
Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido prematuro y a trmino con trastornos respiratorios desde su atencin en sala de partos y durante la hospitalizacin en la Unidad Neonatal.
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2.5 Usuarios:
Personal clnico asistencial que tomas decisiones sobre los cuidados clnicos del recin nacido con dificultad respiratoria hospitalizado en los niveles II y III de atencin. Se hace nfasis en el cuidado en Unidad de Cuidado intensivo neonatal por la complejidad de los trastornos respiratorios y el soporte que requieren. Esto incluye a pediatras generales y neonatlogos. Para algunas recomendaciones especficas puede abarcar a enfermeros licenciados, y personal clnico adicional (ej. Terapistas respiratorios) implicado en el manejo hospitalario del recin nacido con dificultad respiratoria Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas pediatras ( ej. neumlogo, infectlogo, cardilogo, cirujano, etc.) aun cuando si afectan procesos de remisin a dichas sub-especialidades.
2.6 mbito asistencial:

La Gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido con dificultad respiratoria en instituciones hospitalarias de nivel III y IV con nfasis en el soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. Algunas recomendaciones se pueden llevar a cabo en las salas de partos de entidades de nivel I y II. Si bien los recin nacidos con dificultad respiratoria pueden nacer en niveles I y II de complejidad de atencin o incluso en reas extrahospitalarias, la complejidad de estabilizarlos y transportarlos adecuadamente al nivel de atencin apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas especficas e independientes.
3. Metodologa
3. Metodologa
La presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realizada para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguieron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano(1), y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso.
En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin, recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones especficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa propuesta por el grupo GRADE(2).
Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirmaciones sobre manejos especficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevidente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el ejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda, esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica. Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la transicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia. La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prematuro estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar que prescribir la vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no
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una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso de expertos. El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4 subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cientficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especficas de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin de definiciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto. A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la evidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado de bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directamente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda a buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estudios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta. En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y opiniones de expertos.
En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar recomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesis de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de evidencia segn la metodologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia. Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de recomendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares y la comunidad.
En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo desarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del ente gestor (Ministerio de Salud Proteccin Social y Colciencias), de la academia (programas de formacin de pregrado y posgrado de medicina y otras ciencias de la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte de pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.
3. Metodologa
En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos y de otras profesiones de la salud) y pacientes. Se les pidi su opinin acerca de la relevancia y claridad de las preguntas y se explor hasta donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proceso se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y se transcribi rigurosamente y las actas finales fueron aprobadas por los participantes. Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin de los desenlaces, realizaran un ordenamiento y priorizacin en tres categoras: desenlaces crticos, importantes y no crticos no importantes. Se utiliz una tcnica formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.
En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin de las versiones finales de las recomendaciones, adelantados con grupos extensos de usuarios (ms de 30 participantes), agremiaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en general. Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcance de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se abstena de participar en cualquier aspecto de la generacin de recomendacin.
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4. Recomendaciones
4.1 Tpico 1. Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido
4.1.1 Prevencin
Las siguientes preguntas, respuestas y recomendaciones son tomadas de la GAI del Prematuro. 4.1.1.1 Preguntas 1 a 4
4.1.1.1.1 Pregunta 1.
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para la maduracin pulmonar, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina? 4.1.1.1.2 Respuesta basada en evidencia.
La administracin antenatal de corticosteroides en embarazos entre el lmite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir maduracin pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del recin nacido prematuro. 4.1.1.1.3 Pregunta 2.
Calidad de la evidencia (1A, 1D): Alta Calidad de la evidencia (1B): Moderada Calidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinin de expertos basado en juicio de valores)
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es ms segura desde el punto de vista neurolgico?
4. Recomendaciones
4.1.1.1.4 Respuesta basada en evidencia.
La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad. 4.1.1.1.5 Pregunta 3.
Calidad de la evidencia: Moderada
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo nico comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y alteracin del neurodesarrollo? 4.1.1.1.6 Respuesta basada en evidencia.
En caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administracin de un segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas despus del ciclo original disminuye la incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo. 4.1.1.1.7 Pregunta 4.
Calidad de la evidencia: Alta
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y hasta que semana de gestacin est indicado el uso de esteroides para disminuir el riesgo de enfermedad de membrana hialina? 4.1.1.1.8 Respuesta basada en evidencia.
La totalidad de los embarazos prematuros entre el lmite de la viabilidad y las 33 semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, embarazos mltiples y patologa obstrica.
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4.1.1.2 Recomendaciones
4.1.1.2.1 Preguntas 1 y 4
1.A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestacin se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduracin pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular. 1B. Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos mltiples, ruptura prematura de membranas y patologa obsttrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestacin) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin
1D. Los fetos con ms de 34 semanas no se benefician de la administracin de corticoides antenatales y por tanto se recomienda NO administrarlos en estas gestaciones. 4.1.1.2.2 Pregunta 2
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
2. Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona, pero ambos son opciones viables. La betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas.
4. Recomendaciones
Nota: La razn por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado tradicionalmente betametasona, y adems es el nico corticoesteroide en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos. 4.1.1.2.3 Pregunta 3
3. Si despus de la administracin de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto prematuro y persiste la amenaza de parto pretrmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de betametasona al menos una semana despus del primer ciclo y 24 horas antes del parto.
4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Pregunta 5
4.1.2.1.1 Pregunta
En RN prematuros cul es la sensibilidad y la especificidad de la radiografa de trax, gases arteriales y la escala de disnea de Silverman para el diagnstico de SDR comparada con el diagnstico clnico? 4.1.2.1.2 Respuesta basada en evidencia
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.
No hay evidencia del uso de pruebas diagnsticas para el diagnstico de SDR. 4.1.2.1.3 Recomendacin
5.A. Se recomienda hacer el diagnstico de SDR en el recin nacido basado en los antecedentes perinatales y la evolucin clnica.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin
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5.B. Se recomienda NO retrasar la iniciacin del tratamiento en espera de confirmar el diagnstico radiogrfica y/o gasomtricamente.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin (no retrasar iniciacin de tratamiento ante sospecha clnica)
4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Pregunta 6
4.1.3.1.1 Pregunta 6a
Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas, comparado con su no uso en recin nacidos pretrmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que no han recibido corticoides prenatales? 4.1.3.1.2 Pregunta 6 b.
Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas, comparado con su uso como rescate en recin nacidos pretrmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que no han recibido corticoides prenatales? 4.1.3.1.3 Respuesta basada en evidencia
Se encontr evidencia que sugiere que el uso profilctico de surfactante disminuye de forma significativa el riesgo de neumotrax, mortalidad neonatal y enfisema pulmonar.
Se encontr evidencia de estudios recientes que reflejan la prctica actual respecto al uso de corticoides prenatales y la estabilizacin del RN al nacer con CPAP nasal, la evidencia muestra que la administracin de surfactante profilctico no presenta una ventaja adicional comparada con el tratamiento selectivo de rescate temprano
4. Recomendaciones
despus de un corto periodo de estabilizacin temprana con CPAP, en la prevencin de la DBP y muerte. 4.1.3.1.4 Recomendacin:
6.A. En los recin nacidos pretrmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que no han recibido corticoides prenatales y que son estabilizados tempranamente (desde sala de partos) con CPAP, se recomienda NO administrar surfactante pulmonar profilctico.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso profilctico de surfactante pulmonar)
6.B. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar luego del inicio de los sntomas de dificultad respiratoria como rescate temprano (primeras 2 horas de vida). 4.1.3.2 Pregunta 7
4.1.3.2.1 Pregunta
En RNPT la profilaxis con CPAP ms surfactante disminuye la incidencia de SDR, comparado con el uso de CPAP solo? 4.1.3.2.2. Respuesta basada en evidencia
Se encontr evidencia de que el uso de CPAP nasal temprano mostr reduccin en el nmero de RNPT que fueron intubados y requirieron ventilacin mecnica y surfactante pulmonar. No existieron diferencias entre el uso de CPAP ms surfactante comparado con CPAP solo sobre los desenlaces crticos.
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4.1.3.2.3 Recomendacin:
7. El uso profilctico de CPAP solo, es equivalente en efectividad al de CPAP ms surfactante pulmonar en recin nacidos menores de 30 semanas de gestacin con alto riesgo de desarrollar SDR. Dado que la adicin de surfactante pulmonar no aade efectividad, se recomienda el uso de CPAP solo. 4.1.3.3 Pregunta 8.
4.1.3.3.1 Pregunta
En RNPT con SDR, el uso de surfactante pulmonar disminuye la severidad del SDR comparado con el uso de CPAP? 4.1.3.3.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontraron estudios que comparen directamente la aplicacin individual de surfactante con el uso de CPAP nasal para el tratamiento del SDR.
Se encontr evidencia que apoya la aplicacin temprana de surfactante (ante la aparicin de los primeros sntomas de sndrome de dificultad respiratoria) seguido de extubacin a CPAP nasal en el tratamiento del RNP, con el fin de disminuir la frecuencia de desenlaces importantes como necesidad de ventilacin mecnica, la necesidad de dosis adicionales de surfactante pulmonar o necesidad de surfactante pulmonar de rescate y la incidencia de neumotrax u otros sndromes de escape de aire. 4.1.3.3.3 Recomendacin
8. En el manejo del recin nacido prematuro que presenta signos de sndrome de dificultad respiratoria, se recomienda la estabilizacin con CPAP nasal, seguida de la administracin temprana de surfactante y extubacin a CPAP nasal.
4. Recomendaciones
4.1.3.4 Pregunta 9
4.1.3.4.1 Pregunta
En RNPT con SDR, la aplicacin de surfactante de rescate temprano disminuye la severidad del SDR comparado con la aplicacin del surfactante de rescate tardo? 4.1.3.4.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontr evidencia que sugiere que el uso temprano de surfactante en recin nacidos con dificultad respiratoria disminuye la severidad del SDR. 4.1.3.4.3 Recomendacin:
9. Se recomienda la aplicacin temprana de surfactante pulmonar en recin nacidos pretrmino que presenten signos de dificultad respiratoria, independiente del tipo de soporte ventilatorio que estn recibiendo. 4.1.3.5 Pregunta 10
4.1.3.5.1 Pregunta
En los RNPT con SDR, cuales son las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante? 4.1.3.5.2 Respuesta basada en la evidencia
No hay evidencia directa que evale las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante. Sin embargo, hay evidencia indirecta que permite definir las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante segn los requerimientos de oxgeno. Adicionalmente, la recomendacin se apoya en las
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Calidad de evidencia: Moderada
recomendaciones dadas por las academias Americana y Canadiense de Pediatra, as como por el Consenso Europeo del tratamiento del RNPT con SDR. 4.1.3.5.3 Recomendacin:
10.A.1. Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante (teraputico) en el RNPT menor de 1000 gr que haya requerido intubacin durante la reanimacin en sala de partos durante los primeros 15 minutos de vida, y que no haya recibido corticoides prenatales. 10.A.2. Se recomienda la aplicacin temprana de la primera dosis de surfactante durante las primeras dos horas de vida en RNPT con SDR y que requieran FiO2 > 0.3 a 0.4, y que no lo hayan recibido en sala de partos (no requirieron intubacin para reanimacin o no eran menores de 1000 g). 10.B. Se recomienda la aplicacin de una segunda dosis de surfactante en RNPT que requieren FiO2 > 30% y Presin media de la va area (MAP) > 7 cm de agua.
Nota: No se requiere radiografa de trax ni gases arteriales para definir la aplicacin de la primera ni de la segunda dosis de surfactante. 4.1.3.6 Preguntas 11 y 12
4.1.3.6.1 Pregunta 11
Cul es la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Poractan comparado con la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Beractan en el SDR del recin nacido pretrmino? 4.1.3.6.2 Pregunta 12 Cul es la efectividad de la aplicacin de surfactante a dosis de 100 mg/kg comparado con una dosis de 200 mg/kg en recin nacidos pretermino con SDR con indicacin de uso de surfactante?
4. Recomendaciones
4.1.3.6.3 Respuesta basadas en la evidencia (Preguntas 11 y 12) No existe evidencia que muestre diferencias significativas entre el uso de Poractan vs. el uso de Beractan a dosis de 100 o 200 mg/Kg para prevenir desenlaces crticos como la mortalidad, la displasia broncopulmonar, las fugas, o la hemorragia pulmonar. Hay diferencias en parmetros fisiolgicos que no se traducen en desenlaces crticos. El nico estudio que sugiere diferencias en mortalidad est seriamente sesgado por reporte selectivo y no ajuste de pruebas por comparaciones mltiples. 4.1.3.6.4 Recomendacin Preguntas 11 y 12
11. En el recin nacido con SDR que requieren tratamiento con surfactante se recomienda la aplicacin de uno de los dos surfactantes naturales; Beractan o Poractan. 12. Se recomienda administrar una dosis de 100 mg/kg de cualquiera de ellos. 4.1.3.7 Pregunta 13
4.1.3.7.1 Pregunta
En el RNPT con SDR que requiere segunda dosis de surfactante, es ms efectiva la aplicacin a las 6 horas comparado con la aplicacin a las 12 horas despus de la primera dosis? 4.1.3.7.2 Respuesta basada en la evidencia
No existe evidencia del tiempo apropiado para la aplicacin de la segunda dosis de surfactante.
28 | CINETS
4.1.3.7.3 Recomendacin
13. En los RNPT que requieren segunda dosis de surfactante se recomienda aplicacin 4 a 6 horas despus de la primera dosis. 4.1.3.8 Pregunta 14
4.1.3.8.1 Pregunta
Cul es la efectividad y seguridad del uso de surfactante natural comparado con la efectividad y seguridad del uso de surfactante sinttico en el SDR del recin nacido pretermino? 4.1.3.8.2 Respuesta basada en la evidencia
En recin nacido pretrmino con sndrome de dificultad respiratoria o riesgo de presentarlo, existe evidencia que apoya el uso de surfactante natural en vez del uso de surfactante sinttico por su mejor efecto en desenlaces crticos como disminucin de la mortalidad y de la incidencia de neumotrax. 4.1.3.8.3 Recomendacin
Calidad de la evidencia: Baja
14. En recin nacidos pretrmino con sndrome de dificultad respiratoria en los cuales est indicado la aplicacin de surfactante, se recomienda la administracin de surfactante natural en vez del sinttico. 4.1.3.9 Pregunta 15
4.1.3.9.1 Pregunta
Cul es el efecto de la estrategia INSURE (extubacin precoz a CPAP) comparado con la ventilacin convencional en la mortalidad, en la duracin de la ventilacin
4. Recomendaciones
mecnica, en la incidencia de fugas, o en la incidencia de DBP en recin nacidos pretrmino con SDR a quienes se les ha aplicado surfactante? 4.1.3.9.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontr evidencia que soporta el uso de la estrategia INSURE para reducir la incidencia de la DBP. Igualmente, existe evidencia de alta calidad que soporta su uso para reducir la frecuencia de desenlaces moderados como la necesidad de ventilacin mecnica y la incidencia de sndromes de escape de aire (neumotrax, neumomediastino etc.). 4.1.3.9.3 Recomendacin 15. En el manejo del recin nacido prematuro que respira espontneamente y presenta sndrome de dificultad respiratoria, se recomienda la estrategia INSURE: Estabilizacin y manejo inicial con CPAP nasal seguido de aplicacin de surfactante de rescate temprano y extubacion a CPAP nasal tan pronto lo permita la estabilizacin del paciente y los requerimientos de oxgeno. 4.1.3.10 Pregunta 16
4.1.3.10.1 Pregunta
Cul es el efecto de la ventilacin no invasiva comparado con la ventilacin convencional en la mortalidad, en la duracin de la ventilacin mecnica, en la incidencia de fugas, o en la incidencia de DBP en recin nacidos pretrmino con SDR a quienes se les ha aplicado surfactante? 4.1.3.10.2 Respuesta basada en la evidencia
No existe evidencia de buena calidad que permita conocer el efecto de la ventilacin no invasiva comparado con la ventilacin convencional en los desenlaces criticos.
30 | CINETS
4.1.3.10.3 Punto de Buena Prctica Clnica
16. No hay suficiente evidencia para hacer una recomendacin a favor o en contra del uso de ventilacin no invasiva en los recin nacidos con SDR que hayan recibido surfactante. Slo puede ser utilizada como parte de protocolos de investigacin clnica formal aprobados por un comit de investigacin legalmente constituido. 4.1.3.11 Pregunta 17
4.1.3.11.1 Pregunta
En RNPT con SDR que requirieron ventilacin mecnica convencional cules con la indicaciones de extubacin? 4.1.3.11.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontr evidencia proveniente de un nico estudio clnico que describe los criterios para la extubacin de los recin nacidos. En esencia esta evidencia se consider junto con la experiencia de los expertos para formular una recomendacin basada en consenso. 4.1.3.11.3 Recomendacin
17. En los RNPT con SDR que requirieron ventilacin mecnica convencional, se recomienda que en los casos de indicacin de extubacin, se deban cumplir todos los siguientes criterios:
Estabilidad clnica Mejora de la Radiografa de Trax Evidencia de una adecuada respiracin espontanea Gases arteriales estables con una saturacin de oxgeno dentro de un rango apropiado, FiO2 <0.4 Frecuencia ventilatoria mecnica 20/min Presin media de la va area 6 cm H20
4. Recomendaciones
4.1.3.12 Preguntas 18 y 19
4.1.3.12.1 Pregunta 18
En el RNPT menor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional que recibi ventilacin mecnica, o en el mayor de 28 semanas y ms de 1000 g pero con ms de siete das de ventilacin, es ms efectiva la extubacin a CPAP nasal comparado con extubacin a ventilacin mecnica no invasora (VMNI) o cnula nasal? 4.1.3.12.2 Pregunta 19
En RN pretrmino mayor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional con SDR que requiri ventilacin convencional es ms efectiva la extubacin a CPAP, comparado con cnula nasal o cmara ceflica? 4.1.3.12.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 18 y 19) Se encontr evidencia que muestra que el CPAP nasal y la ventilacin no invasiva son las mejores estrategias pos extubacin y se deben de emplear en los RNPT con SDR para evitar reintubacin, as como la disminucin en otros desenlaces crticos e importantes. 4.1.3.12.4 Recomendacin Preguntas 18 y 19
Calidad de la evidencia (recomendacin 18): Alta Calidad de la evidencia (recomendacin 19): Baja
18. Se recomienda que en neonatos pretrmino con un peso menor de 1250 gr se use un soporte con Ventilacin mecnica no invasora (VMNI, o NIPPV por su sigla en ingls) en vez de CPAP nasal posterior a la extubacin, para disminuir la probabilidad de falla en la extubacion.
19.A.1. En los casos en que no se cuente con NIPPV se recomienda CPAP nasal en vez de cnula nasal de alto flujo. (NIPPV mejor que nCPAP mejor que CNAF)
32 | CINETS
19. A.2. En RN pretrmino en general se recomienda usar el CPAP nasal postextubacin para prevenir la falla respiratoria. 4.1.3.13 Pregunta 20
4.1.3.13.1 Pregunta
En el RN pretrmino con SDR que requiri soporte ventilatorio invasivo el uso de corticoides sistmicos para apoyar la extubacin, es seguro y eficaz comparado con su no uso, en la disminucin de la extubacin no exitosa y su influencia en la mortalidad, incidencia de DBP y duracin de la ventilacin mecnica? 4.1.3.13.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontr evidencia de calidad heterognea sobre la efectividad de esteroides para apoyar la extubacin. En prematuros ventilados con alto riesgo de edema de la va area, el uso de dexametasona IV disminuy la necesidad de reintubar y alcanz una reduccin modesta en la incidencia de estridor posextubacin. Los estudios identificados no evaluaron el impacto de esta prctica en mortalidad, duracin de ventilacin mecnica o incidencia de displasia broncopulmonar.
El amplio uso de los esteroides con otros objetivos ha permitido conocer los efectos adversos de estos medicamentos en los RNPT. Al menos 2 revisiones sistemticas (Halliday HL, 2010; Halliday HL, 2003) que comparan diferentes tiempos de uso de esteroides, y que incluyen datos de ms de 3000 RNPT, han mostrado incidencia significativa de efectos adversos y asociacin con dosis y tiempo de uso. Los efectos adversos a corto tiempo incluyen sangrado gastrointestinal, perforacin intestinal, hiperglucemias, hipertensin, cardiomiopata hipertrfica y falla del crecimiento. A largo plazo se ha reportado un incremento del riesgo de alteraciones al examen neurolgico y parlisis cerebral.
4. Recomendaciones
20.A. En RNPT que estn intubados, y con alto riesgo de edema de vas areas (intubacin prolongada o reintubacin) se recomienda el uso periextubacin de dexametasona IV paradisminuir la necesidad de reintubacin y la incidencia de estridor posextubacin.
20.B. Se recomienda NO administrar rutinariamente corticosteroides en todos los RNPT con ventilacin mecnica. 4.1.3.13.4 Punto de buena prctica
Recomendacin fuere en contra de la intervencin
20.C. Debido a la insuficiente evidencia sobre efectividad de los corticosteroides post-natales para prevenir desenlaces como mortalidad y displasia broncopulmonar, en caso de considerar su utilizacin en prematuros especficos con SDR, se debe hacer una valoracin explcita y juiciosa sobre si los riesgos (conocidos) justifican los beneficios (generalmente hipotticos). 4.1.3.14 Pregunta 21
4.1.3.14.1 Pregunta
Cul es el efecto en la mortalidad, la duracin de la ventilacin mecnica, la incidencia de fugas, la incidencia de DBP y en la duracin de la hospitalizacin de la ventilacin sincronizada comparada con la ventilacin convencional no sincronizada en recin nacidos pretrmino con SDR que requirieron soporte respiratorio mecnico? 4.1.3.14.2 Respuesta basada en la evidencia
La evidencia identificada muestra diferencias a favor de la ventilacin sincronizada en la incidencia de fugas y duracin de la ventilacin. Para los desenlaces de muerte e incidencia de DBP no existen diferencias.
34 | CINETS
21. En los RNPT que requieren soporte ventilatorio se recomienda la ventilacin sincronizada, para disminuir la incidecnia de fugas de aire y la duracin de la ventilacin. 4.1.3.15 Pregunta 22
4.1.3.15.1 Pregunta
Cul es el efecto de la ventilacin mecnica en las variables gasomtricas de recin nacidos pretrmino con SDR? 4.1.3.15.2 Respuesta basada en la evidencia
No existen datos derivados de ensayos clnicos que apoyen de manera directa unos objetivos gasomtricos en la ventilacin mecnica en el recin nacido prematuro, as como en el recin nacido a trmino o prximo al trmino. Hay protocolos generados por consensos de expertos, apoyados en estudios fisiolgicos y raciocinio fisiopatolgico. 4.1.3.15.3 Recomendacin
22. Se recomienda que los objetivos gasomtricos durante la ventilacin mecnica para el recin nacido con SDR sean:
Normoxemia entre 5060 mmHg para el recin nacido prematuro y entre 5070 mmHg para el nacido a trmino o prximo al trmino Normocapnia en sangre arterial entre 3550 mmHg Con pH > 7,20 para el recin nacido prematuro y entre 7,257,45.
4. Recomendaciones
4.1.3.16 Pregunta 23
4.1.3.16.1 Pregunta
En los recin nacidos pretrmino con SDR el uso de xantinas (Teofilina-CafenaAminofilina) como tratamiento coadyuvante, comparado con su no uso, disminuye los desenlaces? 4.1.3.16.2 Respuesta basada en la evidencia
Hay evidencia proveniente de anlisis secundarios de un experimento de administracin profilctica de cafena, que en los RN prematuros con ventilacin mecnica por SDR, los sujetos asignados a cafena fueron extubados ms exitosamente, con menor frecuencia d reintubacin y una aparente reduccin en la incidencia de oxgenodependencia. 4.1.3.16.3 Recomendacin
23. Se recomienda el uso de cafena en los recin nacidos pretrmino intubados, de muy bajo peso o con riesgo de desarrollo DBP, en quienes se planifique la extubacin endotraqueal, para disminuir la falla en la reintubacin y la incidencia de displasia broncopulmonar.
36 | CINETS
4.2 Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM)

4.2.1 Prevencin
4.2.1.1 Preguntas 24 y 25
4.2.1.1.1 Pregunta 24
En presencia de lquido teido de meconio, la aspiracin rutinaria de la cavidad oral antes de la salida de los hombros disminuye la incidencia de Sndrome de Aspiracin de Lquido Meconiado (SALAM), comparado con la no aspiracin? 4.2.1.1.2 Respuesta basada en la evidencia
Un experimento multicntrico de buena calidad y con tamao de muestra grande no encontr diferencias en SALAM o en mortalidad en nios a trmino con lquido teido de meconio entre aquellos asignados a aspiracin oro y nasofarngea intraparto y los que no la recibieron. 4.2.1.1.3 Recomendacin
24. En recin nacidos con lquido teido de meconio, se recomienda NO realizar aspiracin rutinaria de orofarnge o nasofaringe durante el parto antes de la salida de los hombros para la prevencin de SALAM o muerte. 4.2.1.1.4 Pregunta 25.
En los recin nacidos con lquido amnitico meconiado y no vigorosos en el postparto inmediato, la aspiracin a travs de intubacin endotraqueal, disminuye la incidencia de SALAM, comparado solo con aspiracin de la cavidad oral?
4. Recomendaciones
4.2.1.1.5 Respuesta basada en evidencia
Se encontr evidencia que sugiere que la prctica actual de intubacin endotraqueal y aspiracin de meconio en nios vigorosos debe ser abandonada. En el caso de nios no vigorosos (con evidencia de depresin post-neonatal inmediata, no se han realizado experimentos aleatorios controlados aparentemente porque se considera no tico asignar aleatoriamente nios deprimidos y con lquido amnitico meconiado a no ser intubados. A pesar de no haber evidencia emprica, el consenso de la comunidad cientfica parece ser que la aspiracin a travs de intubacin endotraqueal debe ser reservada para neonatos deprimidos o no vigorosos o en aquellos que presenten signos de dificultad respiratoria en la evaluacin inicial. 4.2.1.1.6 Recomendacin
Calidad de la evidencia (recomendacin 25A): Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. Calidad de la evidencia (recomendacin 25B): Moderada
25.A. En nios no vigorosos con lquido amnitico meconiado, se recomienda la aspiracin a travs de intubacin endotraqueal.
Fuerza de la recomendacin dbil a favor de la intervencin
25.B. En nios vigorosos con lquido amnitico meconiado, se recomienda NO hacer rutinariamente aspiracin a travs de intubacin endotraqueal, ya que la evidencia muestra que no cambia el riesgo de SALAM o muerte.
Fuerza de la recomendacin fuerte a favor de la intervencin
4.2.2 Tratamiento
4.2.2.1 Pregunta 26
4.2.2.1.1 Pregunta
En el RN con SALAM, cules son las indicaciones para iniciar un soporte ventilatorio?
38 | CINETS
4.2.2.1.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontr evidencia que ayuda a determinar cules deben ser las indicaciones para iniciar soporte ventilatorio, estas indicaciones fueron discutidas con el GDG quienes consideradoron que eran adecuados para su aplicacin en Colombia. 4.2.2.1.3 Recomendacin:
26. Se recomienda en los recin nacidos con SALAM iniciar ventilacin mecnica cuando:
PaO2 <50 mmHg o saturacin de oxgeno <92% con una FiO2>0,7 PCO2 >60 mmHg Apnea clnicamente significativa o deterioro clnico determinado por el neonatlogo
4.2.2.2.1 Pregunta 27
Cul es la efectividad y seguridad del CPAP comparado con la ventilacin mecnica convencional en los recin nacidos con SALAM que requieren soporte ventilatorio? 4.2.2.2.2 Respuesta basada en evidencia
No se encontr evidencia publicada que compare la efectividad y seguridad del CPAP y la ventilacin mecnica convencional 4.2.2.2.3 Pregunta 28
Cules son la efectividad y seguridad de la ventilacin de alta frecuencia comparadas con la ventilacin mecnica convencional en los recin nacidos con SDR por SALAM que requieren soporte ventilatorio?
4. Recomendaciones
4.2.2.2.4 Respuesta basada en evidencia
No hay estudios comparativos experimentales que contrasten ventilacin de alta frecuencia y convencional en el manejo del nio con SALAM. La bsqueda identific revisiones narrativas que mencionan series de casos tratadas. El manejo descrito en dichas series cambia de acuerdo con el estado fisiolgico del paciente con SALAM. En general inician con ventilacin convencional (SIMV) y buscan adecuada oxigenacin con las presiones inspiratorias y medias ms bajas posibles para disminuir el riego de barotrauma. Cuando esta modalidad fracasa y es necesario aumentar los parmetros ventilatorios, suelen pasar a ventilacin de alta frecuencia. En tres series de casos cerca del 30% de los nios con SALM son manejados con alta frecuencia. 4.2.2.2.5. Recomendacin Preguntas 27 y 28
27. En nios con SALAM que requieran soporte ventilatorio, se recomienda NO iniciar el manejo con CPAP sino con ventilacin mecnica convencional.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin (Ventilacin mecnica convencional)
28. En los RN con SALAM que requieren soporte ventilatori se recomienda iniciar con ventilacin mecnica convencional sincronizada y utilizar la ventilacin de alta frecuencia como terapia de rescate. 4.2.2.3 Preguntas 29, 30, 31 y 32
4.2.2.3.1 Pregunta 29
Cules son las indicaciones de aplicacin de surfactante en recin nacidos con Sndrome de Aspiracin de Lquido Amnitico teido de Meconio (SALAM)?
40 | CINETS
4.2.2.3.2 Pregunta 30
Cul es el efecto de la aplicacin de una sola dosis de surfactante comparado con la administracin de una segunda dosis de este, en los recin nacidos con SALAM? 4.2.2.3.3 Pregunta 31
En recin nacidos con SALAM que requieren segunda dosis de surfactante, es ms efectiva la aplicacin a las 6 horas comparado con la aplicacin a las 12 horas despus de la primera? 4.2.2.3.4 Pregunta 32
Cul es la efectividad y seguridad de la aplicacin de surfactante en bolo comparadas con el lavado en los recin nacidos con SALAM? 4.2.2.3.5 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 29 a 32) Hay una revisin sistemtica de experimentos que compara administracin de surfactante vs. Placebo y que muestra que la administracin de promedio de 4 dosis de surfactante disminuye la necesidad de rescate con ECMO, pero no afecta otros desenlaces crticos. No se evala la indicacin precisa del uso del surfactante. Otra revisin sistemtica encontr que el lavado broncoalveolar con surfactante diluido se asoci con disminucin de mortalidad y necesidad de ECMO.
Calidad de la evidencia (recomendacin 29A): Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. Calidad de la evidencia (recomendacin 29B y 32): Baja Calidad de la evidencia (recomendacin 30 y 31): Moderad
Ninguna de las evaluaciones control el efecto de otras modalidades teraputicas como xido ntrico y ventilacin de alta frecuencia. 4.2.2.3.6 Recomendacin pregunta 29
29.A. En los RN con SALAM se recomienda NO administrar rutinariamente surfactante exgeno.
4. Recomendaciones
29.B. Se recomienda reservar la aplicacin de surfactante exgeno para los casos de SALAM con compromiso pulmonar homogneo y con falla respiratoria refractaria al tratamiento convencional 4.2.2.3.7 Recomendacin preguntas 30 y 31
30. En los RN con SALAM en quienes se decide administrar surfactante exgeno se recomienda la aplicacin de maximo cuatro dosis con un intervalo de aplicacin de seis horas. 4.2.2.3.8 Recomendacin Pregunta 32
32. En los RN con SALAM se recomienda NO hacer lavados broncoalveolares con surfactante exgeno. Aunque los resultados de experimentos controlados preliminares son prometedores, falta evidencia y su uso debe restringirse a investigacin clnica. 4.2.2.4 Pregunta 33
4.2.2.4.1 Pregunta
Cules son las indicaciones de uso de antibiticos en recin nacidos con SDR por SALAM? 4.2.2.4.2 Respuesta basada en la evidencia
La evidencia indica que el uso rutinario (profilctico) de antibiticos no est justificado y solo se debe considerar el uso de antibiticos en los casos en los cuales se sospecha una infeccin intraamnitica.
42 | CINETS
33. En los RN con SALAM se recomienda el uso de antibiticos solo en los casos donde se identifiquen factores de riesgo de infeccin: corioamnionitis materna, fiebre materna, taquicardia fetal, RPMO > 24 horas o con falla respiratoria que requiera ventilacin.
4.3 Tpico 3. Neumona neonatal

4.3.1 Tratamiento
4.3.1.1 Pregunta 34
4.3.1.1.1 Pregunta
En recin nacidos con neumona que presentan falla respiratoria, aplicar surfactante comparado con su no aplicacin disminuye la gravedad de su enfermedad y sus complicaciones? 4.3.1.1.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia a favor o encontra el uso de surfactante en recien nacidos con neumona bacteriana. Hay una recomendacin de expertos (Sociedad Canadiense de Pediatra), basada en el anlisis de subgrupos de un experimento y en informes de series de casos tratadas que recomienda el uso de surfactante en neumona con ndices de oxigenacin >15.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinion de expertos.
4. Recomendaciones
34. En los RN con neumona que presenten falla respiratoria se recomienda el uso de surfactante solo en los casos donde haya evidencia clnica y radiolgica de consumo de surfactante, no como manejo de rutina del RN con neumona. 4.3.1.2 Pregunta 35
4.3.1.2.1 Pregunta
Cules son las indicaciones de soporte ventilatorio en recin nacidos con SDR por neumona neonatal? 4.3.1.2.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia especfica que permitiera definir el inicio de la ventilacin mecnica en el recin nacido con neumona. En reunin de expertos y del GDG se defini por consenso que los criterios para definir intubacin y ventilacin mecnica son los mismos que definen una falla respiratoria. 4.3.1.2.3 Recomendacin:
Calidad de la Evidencia Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.
35. Se recomienda Iniciar ventilacin mecnica en los recin nacidos con neumona neonatal cuando cumplan criterios de falla respiratoria. Criterios Clnicos:
44 | CINETS
Retracciones (intercostales, supraclaviculares y supraesternales) Quejido Frecuencia respiratoria > 60 por minuto Cianosis central Apnea intratable (siempre requiere soporte ventilatorio) Disminucin de la actividad y movimiento
Criterios de laboratorio
PCO2> 60 mm Hg PO2 < 50 mm Hg o saturacin de O2 menor de 80% con una fiO2 de 1.0 pH < 7.2
4.4 Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN)

4.4.1 Prevencin
4.4.1.1 Preguntas 36 y 37 4.4.1.1.1 Pregunta 36
Cul es el efecto de la prctica de cesrea electiva antes de la semana 38 de gestacin comparado con la cesrea electiva despus de la semana 38 de edad gestacional en la incidencia de Taquipnea Transitoria del Recin Nacido (TTRN) en recin nacidos con SDR? 4.4.1.1.2 Pregunta 37
Cul es el efecto en la incidencia de TTRN de la aplicacin de corticoides (betametasona, dexametasona, hidrocortisona) comparado con su no aplicacin previo a cesrea electiva en mujeres con < de 38 semanas de gestacin? 4.4.1.1.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 36 y 37) La administracin antenatal de esteroides en cesrea programada a partir de la semana 37 se asocia con disminucin de admisin del RN por dificultad respiratoria, pero no hay evidencia de que afecte mortalidad o incidencia de TTRN. Evidencia observacional apoya que la realizacin de cesrea con o sin trabajo de parto antes de la semana 38 incrementa el riesgo de TTRN.
Calidad de la evidencia (recomendacin 36): Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos. Calidad de la evidencia (recomendacin 37A y 37B): Baja
4. Recomendaciones
Se encontr un estudio controlado que compar corticoides antenatales contra no uso en cesrea electiva a partir de la semana 37 para la prevencin de la TTRN y encontr una reduccin en la admisin a URN por dificultad respiratoria. No reporta cambios en la incidencia de desenlaces crticos (mortalidad, incidencia de TTRN). Hay un meta-anlisis de estudios de la administracin en embarazos prematuros cercanos al trmino (ms de 34 semanas) que muestran que su uso es innecesario ya que la incidencia de dificultad respiratoria (SDR, TTRN) es similar en quienes recibe y quienes no reciben esteroide antenatal, y en el aparte sobre uso de corticoides antenatales para la prevencin del SDR del RN se recomienda NO utilizarlos. 4.4.1.1.4 Recomendacin Preguntas 36 y 37
36. Se recomienda NO realizar cesrea electiva antes de la semana 38 de gestacin.
37.A. Se sugiere NO usar esteroides antenatales en mujeres gestantes a trmino previo a la cesrea electiva para prevenir la taquipnea transitoria del recin nacido. 37.B. Se recomienda NO usar esteroides antenatales en mujeres gestantes con cesrea electiva programada para ser realizada antes de cumplir las 38 semanas de edad gestacional, para prevenir la TTRN. La prctica ms adecuada es aplazar la realizacin de la cesrea electiva hasta que se cumpla el trmino de la gestacin.
Recomendacin Fuerte en contra de la intervencin
Nota: El principal factor de riesgo en el caso de cesrea electiva es la interrupcin prematura del embarazo (prematuridad programada). El nacimiento electivo antes del trmino genera riesgos para el recin nacido prematuro adicionales a la TTRN y la falsa sensacin de seguridad brindada por la administracin antenatal de corticosteroides puede alentar esta prctica inapropiada.
46 | CINETS
4.4.2 Tratamiento
4.4.2.1 Pregunta 38.
4.4.2.1.1 Pregunta
En el paciente a trmino o cercano al trmino con TTRN, en qu situaciones se debe considerar la ventilacin mecnica? 4.4.2.1.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia especfica para esta pregunta, sobre cundo considerar la ventilacin mecnica para tratar la taquipnea transitoria del recin nacido (TTRN). En reunin de expertos y del GDG se defini por consenso que los criterios para definir intubacin y ventilacin mecnica son los mismos que definen una falla respiratoria. 4.4.2.1.3 Recomendacin:
38. Se recomienda iniciar ventilacin mecnica en los recin nacidos a trmino o cercanos al termino con TTRN cuando cumplan con los siguientes criterios de falla respiratoria. Criterios Clnicos:
Retracciones (intercostales, supraclaviculares y supraesternales) Quejido Frecuencia respiratoria > 60 por minuto Cianosis central Apnea intratable (siempre requiere soporte ventilatorio) Disminucin de la actividad y movimiento
4. Recomendaciones
Criterios de laboratorio
PCO2> 60 mm Hg PO2 < 50 mm Hg o saturacin de O2 menor de 80% con una fiO2 de 1.0 pH < 7.2
4.4.2.2 Pregunta 39
4.4.2.2.1 Pregunta
Cules son las indicaciones de oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) en el recin nacido con SALAM? 4.4.2.2.2 Respuesta basada en la evidencia
Se encontr evidencia que apoya el uso de ECMO en situaciones en las que existe insuficiencia respiratoria grave o insuficiencia cardiorrespiratoria con falta de respuesta a los tratamientos convencionales, como nica opcin teraputica. 4.4.2.2.3 Recomendacin:
39. Se recomienda el uso de oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) en el recin nacido con sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconiado (SALAM) y falla respiratoria hipoxmica, sin mejora con el tratamiento convencional con ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), xido ntrico inhalado (ONi) y soporte inotrpico, que tenga un ndice de oxigenacin (IO) > 40.
48 | CINETS
4.5 Tpico 5. Hipertensin pulmonar persistente de recin nacido (HTPPN)

4.5.1 Diagnstico
4.5.1.1 Pregunta 40.
4.5.1.1.1 Pregunta
Cules son las caractersticas operativas (sensibilidad, especificidad y el LR) del de los criterios clnicos para diagnstico de la falla respiratoria hipoxmica en recin nacidos con HTPPN? 4.5.1.1.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia que evale el desempeo diagnstico de los criterios clnicos para diagnstico de la falla respiratoria hipoxmica en recin nacidos con hipertensin pulmonar persistente (HTPPN). La recomendacin se basa en revisiones narrativas, raciocinio fisiopatolgico, experiencia clnica y consenso de expertos. 4.5.1.1.3 Recomendacin:
40. Se recomienda hacer el diagnstico de falla respiratoria hipoxmica asociada a HTPPN teniendo en cuenta:
Antecedentes de factores desencadenantes de HTPPN (asfixia, lquido teido de meconio, etc) Evaluacion clinica de la saturacin de oxgeno pre y posductal Cuadro clinico de hipoxemia refractaria al tratamiento convencional Labilidad de la saturacion de oxgeno con los estmulos y manipulacin Se recomienda hacer ecocardiografa para descartar malformacin estructura y evaluar signos de HTPPN.
4. Recomendaciones
4.5.2 Tratamiento
4.5.2.1.1 Pregunta 41
Cules son las indicaciones del uso de xido ntrico inhalado (ONi) en el recin nacido con hipertensin pulmonar persistente (HTPPN)? 4.5.2.1.2 Pregunta 42
Cul es la dosis efectiva y segura del xido ntrico inhalado (ONi) en el recin nacido con hipertensin pulmonar persistente (HTPPN)? 4.5.2.1.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 41 y 42) La administracin de ONi a dosis entre 20 y 40 ppm en recin nacidos a trmino o cercanos al trmino con falla hipoxmica por HTPPN, sin cardiopata estructural y sin hernia diafragmtica reduce significativamente la necesidad de ECMO, mejora agudamente los ndices de oxigenacin y por estos efectos podra asociarse con una disminucin en la mortalidad. 4.5.2.1.4 Recomendacin Preguntas 41 y 42
41. Se recomienda el uso de xido ntrico inhalado (ONi) en el recin nacido, de 34 semanas y < 14 das de edad, con una PaO2 < 100 mm Hg con oxgeno a una FIO2 de 1,0 y/o ndice de oxigenacin > 25, en dos medidas con al menos 15 minutos de diferencia.
50 | CINETS
42. Se recomienda el uso de xido ntrico inhalado (ONi) en el recin nacido con hipertensin pulmonar persistente, a dosis de 20 ppm. La respuesta esperada es de mejora en la PaO2 o en el ndice de oxigenacin (IO), si no hay respuesta el ONi debe ser descontinuado. 4.5.2.2 Pregunta 43
4.5.2.2.1 Pregunta
En los RN con HTPPN a quienes se les suministra ON inhalado, es ms efectivo el uso de ventilacin de alta frecuencia comparado con la ventilacin convencional? 4.5.2.2.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia comparativa especfica para la pregunta, sin embargo los resultados de los estudios que evalan preguntas relacionadas sugieren que los desenlaces son mejores cuando se combina el uso de xido ntrico y la ventilacin de alta frecuencia. 4.5.2.2.3 Recomendacin
43. En los recin nacidos con HTPPN a quienes se les suministra ON inhalado se recomienda la ventilacin de alta frecuencia como modo de soporte ventilatorio. 4.5.2.3 Pregunta 44
4.5.2.3.1 Pregunta
En los recin nacidos con HTPPN es ms efectivo la aplicacin de relajantes musculares comparado con su no aplicacin?
4. Recomendaciones
4.5.2.3.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia que evaluara el uso de relajantes musculares en el manejo de HTPPN. 4.5.2.3.3 Recomendacin
Calidad de la evidencia: Muy baja
44. En los recin nacidos con HTPPN se recomienda NO administrar de forma rutinaria relajantes musculares. 4.5.2.4 Pregunta 45
4.5.2.4.1 Pregunta
En los recin nacidos con HTPPN es ms efectivo la estrategia de ventilacin agresiva con hiperventilacin comparado con su no uso? 4.5.2.4.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia de buena calidad sobre el uso de ventilacin agresiva en recin nacidos con HTPPN. 4.5.2.4.3 Recomendacin:
Calidad de la evidencia: Muy baja
45. Se recomienda NO utilizar ventilacin agresiva con hiperventilacin en recin nacidos a trmino o cercano al trmino con diagnstico de hipertensin pulmonar persistente.
Recomendacin fuerte en contra la intervencin
52 | CINETS
4.5.2.5.1 Pregunta 46
Cules son las indicaciones de sildenafilo en el recin nacido con hipertensin pulmonar persistente (HTPPN)? 4.5.2.5.2 Pregunta 47
Cul es la dosis efectiva y segura del sildenafilo en el recin nacido con HTPPN? 4.5.2.5.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 46 y 47) El sildenafil tiene un potencial significativo en el tratamiento de la HTPPN, especialmente en mbitos de recursos limitados. Sin embargo no se encontr evidencia sobre la seguridad del medicamento. 4.5.2.5.4 Recomendacin Preguntas 46 y 47
Calidad de la evidencia (recomendacin 46): Moderada Calidad de la evidencia (recomendacin 47): Baj
46. En el RN con HTPPN demostrada en quien est indicado en uso de ONi, se recomienda el uso de sildenafilo solamente si el xido ntrico no est disponible (Nota: el sildenafilo NO es un alternativa al uso del ONi, es una opcin cuando no hay disponibilidad de ONi).
Recomendacin fuerte en contra la intervencin
47. La dosis recomendada es 1 mg-2 mg/kg/dosis por 6-8 dosis.
5. Referencias bibliogrficas
5. Referencias Bibliogrficas
1. Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: www.pos.gov.co/ Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):383-94. The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed. 2007. New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines. www nzgg org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE guidelines 11-making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2012 April 27. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol 2012 May 18.
2. 3. 4. 5. 6.
54 | CINETS

Guia Profesionales Trastorno Respiratorio Julio17

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Gua de prctica clnica del recin nacido con trastorno respiratorio

Gua para profesionales de la salud

2013 - Gua No. 05

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

2.6 mbito asistencial:

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

4.1.1.1.4 Respuesta basada en evidencia.

Calidad de la evidencia: Moderada

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin dbil en contra de la intervencin

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin dbil a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso profilctico de surfactante pulmonar)

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 25

Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad de evidencia: Moderada

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia: Baja

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 29

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

4.1.3.10.3 Punto de Buena Prctica Clnica

Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia: Moderada

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 33

Recomendacin dbil a favor de la intervencin

Recomendacin fuere en contra de la intervencin

Calidad de la evidencia: Moderada

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia: Baja

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 35

Calidad de la evidencia: Baja

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

4.2 Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM)

Calidad de la evidencia: Alta

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin