UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

A. IDENTITAS Nama Pasien : L / P Nama Dokter Muda Umur Alamat Pekerjaan Agama B. ANAMNESIS Diberikan Oleh : 1. Keluhan Utama: Tanggal : : NIM : : :

: . : .

2. Riwayat penyakit sekarang:

3. Riwayat penyakit dahulu:

4. Riwayat penyakit keluarga:

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum:

- Status Dermatologis Venereologis:

DIAGNOSIS BANDING: 1. 2. 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG: 1. 2.

DIAGNOSIS

TERAPI

SARAN

PROGNOSIS :