PANITIA REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN PERDAGANGAN TAHUN 2012

Digunting dan ditempel di kiri atas amplop

010100003

01 / PMB 0101501/S1 Kimia (Jakarta) YUSRIAN

01 01

Digunting dan diserahkan kepada panitia pada saat pengambilan tanda peserta ujian

010100003

01 / PMB 0101501/S1 Kimia (Jakarta) YUSRIAN

Digunting dan ditempel di kanan-bawah amplop

Kepada Yth. Menteri Perdagangan Republik Indonesia PO BOX 3907 JAKARTA 10039

Page 1/2

PANITIA REKRUTMEN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KEMENTERIAN PERDAGANGAN TAHUN 2012

SURAT LAMARAN DAN PERNYATAAN

(diisi dengan tulisan tangan )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama

Tempat / Tanggal lahir : Alamat (Sesuai KTP) Nomor Identitas : :

Dengan ini mengajukan lamaran sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perdagangan tahun 2012, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1.) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan suatu tindakan kejahatan; 2.) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3.) Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri dan tidak pernah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil; 4.) Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik; 5.) Seluruh informasi yang saya nyatakan pada formulir isian registrasi online adalah benar; 6.) Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Perdagangan Republik Indonesia. Demikian lamaran dan pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti keterangan saya ini tidak benar.

................. , ................. 2012 Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000

Page 2/2