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ARTRITIS

ARTRITIS

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ARTRITIS SEPTICA EN EL NIÑO.Dr.Oscar Alvarez MonsalvezFisiopatología de la Artritis Séptica.
El proceso inflamatorio séptico o piógeno que se aloja en una articulacióninfantil, lo hace en un espacio pequeño, cerrado y escasamente expansible, debido aelementos blandos, ligamentosos que estabilizan una articulación.Una vez instalado el gérmen, se inicia el proceso inflamatorio habitual, demayor o menor grado según la edad del paciente, su estado nutritivo, su madurezinmunitaria, el tipo de gérmen y su virulencia. En períodos normales, el líquido sinovialque baña la articulación es mínimo ( 1 a 2 cc.), filante, transparente: en un procesoinflamatorio, aumenta en cantidad, disminuye en financia, su aspecto es opalescente afrancamente purulento, y a medida que pasan las horas, sin tratamiento, aumenta encantidad y volumen.El pus tiene una conocida actividad condrolítica. Por ello es indispensableevitar esta acción sobre el cartílago articular, y nuestra conducta es evacuar el pus( punciones, artroscopia, cirugía ) antes de 48 horas, antes de un daño sobre elcartílago, de difícil recuperación.Por otra parte, nos encontramos con que el pus acumulado en la articulaciónpor efectos del proceso inflamatorio, va aumentando en volumen, en una cavidad pocoexpansible, por ende, va aumentando su presión intra-articular. Este aumento depresión significa un colapso de los vasos subsinoviales que nutren los componentesde la articulación, con la isquemia y necrosis consiguientes.En los recién nacidos y lactantes menores, que presentan una mayor laxitudarticular, este proceso podría ser menos grave, pero a su vez retarda el diagnóstico ytratamiento, haciendo mayor el compromiso articular y la secuela. En niños mayores,con tejidos de sostén más firmes, menos expansibles, el aumento de volumen y depresión intra-articular permitiría una clínica más aguda y, por lo tanto, un diagnósticomás oportuno.Este aumento de presión intra-articular puede llevar a una rdida de larelación articular, sub-luxación o luxación, conocida como luxación patológica notable a nivel de hombro y cadera – que es necesario ir a descomprimir, reinstalar yestabilizar.En nuestras reuniones con los neonatólogos, hacemos notar que este procesopuede pasar inadvertido en los recién nacidos y prematuros. Más aún si, por el hechode ser secundario a una sepsis o septicemia, el pediatra ha instalado su tratamiento deantibióticos para sepsis : los antibióticos manejan o atenúan parcialmente el procesosupurativo articular, pero, persiste el efecto condrolítico del pus. El proceso sépticopuede ser exitosamente manejado, supera el proceso bronconeumónico o diarreico, elcomponente infeccioso de la articulación, pero el daño vascular secundario al aumentode presión pude ser extenso e irreversible. Hemos visto lactantes en etapa de secuela,referidos como luxaciones congénitas de caderas, en que la exploración quirúrgicamuestra cabezas femorales severamente dañadas, con adherencias a la cápsula,deformadas, pérdida de cartílago. Estos hallazgos no corresponden a una LuxaciónCongénita de Caderas en el lactante, sino a una luxación adquirida por artritis séptica.No olvidemos las investigaciones de Trueta, que en el caso de la articulaciónde la cadera, nos muestra la comunicación vascular que existe entre epífisis ymetáfisis,hasta los 18 meses de vida. En este período, la placa epifisiaria no actúacomo barrera a la infeccn, de modo que se puede propagar a la mefisis,constituyendo una artro-mielitis u osteoartritis piógena, de mayor daño y secuela.En las articulaciones de la cadera, hombro, codo y tobillo, el nivel de insercióncapsular incorpora la epífisis, la fisis y la metáfisis a la cavidad articular. Un procesosupurativo articular no vaciado en forma oportuna, puede, por esta vía, también dañar la metáfisis de estos huesos. Tenemos una segunda vía de un proceso osteomielítico.
 
2En niños mayores, escolares, el cuadro clínico puede ser más atenuado o sug-agudo, dependiendo de su estado nutritivo, del tipo de gérmen, etc., pero el procesofisiopatológico sigue su curso. Para nosotros es indispensable acudir a la batería deexámenes de Laboratorio y de Imagenología ( Cintigrama óseo, Scanner ) actualmenteen existencia, para confirmar el diagnóstico lo más precozmente posible, y dar eltratamiento adecuado.
Tratamiento.
Consideramos que el tratamiento de las infecciones osteoarticulares, y en estecaso, de la artritis séptica del niño, considera tres aspectos-preventivo-de la etapa aguda-de la etapa secuelar.
1.
Preventivo :
este aspecto considera todos aquellos intentos tendientes aelevar los niveles de educación y sanitarios de la población. En la medida quenos preocupemos de participar o apoyar programas educativos, mejorar laescolaridad, disminuir el analfabetismo, mejorar el acceso a la información,tendremos ciudadanos más cultos e informados ; receptivos a los distintosaspectos de salud , higiene, alimentación, campas de vacunaciónpropiciadas por nuestros gobiernos.
 
Estas infecciones osteoarticulares no se ven con tanta intensidad yfrecuencia en estratos socioecomicos altos ; son propios de estratossocioeconómicos bajos.En el área de salud, nuestra participación preventiva va desde laenseñanza de estas patologías en los cursos de Pre-Grado de las Escuelas deMedicina, Enfermería y Obstetricia. Son estos egresados, los que posteriormentese desempeñarán en Consultorios Periféricos urbanos o en zonas rurales, endonde es imperioso conocer estas patologías, pesquisarlas precozmente y referir ala especialidad en forma oportuna. Darles el concepto claro de esta patología deurgencia.A nivel de Post-Grado, nosotros participamos en cursos de EnseñanzaContínua para neonatólogos, pediatras, médicos de los Servicios de UrgenciaInfantil, traumatólogos, cirujanos infantiles, dando a conocer esta patología,técnicas de abordaje y tratamiento, tendientes a evitar secuelas definitivas,invalidantes, alienantes para el niño, las que una vez adulto, serán limitantes en suvida social y laboral.
2.
De la Etapa Aguda :
nuestra conducta en esta etapa consiste en:-identificación del rmen-vaciamiento del foco articular piógeno-antibioterapia-estabilización de la articulación.Al ser ésta una patología de
urgencia
, cuyas secuelas se aminoransignificativamente al hacer un vaciamiento precoz, antes de las 48 horas deevolución, nuestra conducta va a la
evacuación
del pus intra-articular, ya sea por vía artroscópica o por artrotomía. Aún en aquellos casos dudosos, sin el apoyo deelementos de Laboratorio más sofisticados, la artrotomía es una técnica salvadora,que debe ser bien manejada en los Servicio de Urgencia Infantiles.Tomar 
muestras del pus
articular para cultivos corriente, hongos, Koch,anaerobios ,Citoquímico, estudio reumatologico ; muestra del tejido sinovial paracultivo corriente, estudio histopatológico, inmunofluorescencia según sospecha de
 
3etiología inmunitaria. En el caso de artrotomía con exploración metafisiaria, tomar muestras para cultivo del canal medular ,biopsia de tejido esponjoso.Se practica un
aseo
riguroso de la articulación con suero fisiológico,movilizando los componentes articulares, retiro de coágulos de fibrino-pus, drenajede goma blando y cierre de la artrotomía. En caso de niños mayores, con altasospecha o evidencia de mielitis, agregamos osteoclisis.Por ser éste un cuadro ptico, de localización articular, el
manejoantibiótico
recomendado es el de cualquier proceso séptico en el niño, vale decir,antibioticos intravenosos que cubran la flora más frecuente por un período de tressemanas. En nuestro caso, una vez tomados los cultivos necesarios al ingreso alHospital ( cultivo faríngeo, hemocultivos, cultivo de punción articular) ,partimos conun esquema bi-asociado de Cloxacilina ( dosis de 200 mgrs. x Kgr. X día ) yGentamicina ( 7 mgrs. x Kgr. X día ), susceptible de variar, según el resultadoposterior de los cultivos.Dado que, como en muchos otros servicios clínicos y trabajos publicados,elStaphylococcus Aureus es responsable del 85 a 90 % de estas infecciones en elniño, nuestra experiencia con este esquema de antibióticos ha sido altamenteexitosa. Se mantiene en forma intravenosa por 10 días ,después de lo cual sesuspende Gentamicina, continuando con Cloxacilina Oral, a dosis de 100 mgrs. xKgr. x día durante tres semanas. La suspensión del tratamiento se fundamenta enla mejoría de los parámetros clínicos, de laboratorio y de la radiología.Con este esquema de tratamiento, sumado a una artrotomía oportuna,hecha antes de 48 horas, la recidiva del cuadro ptico o la secuela, sonexcepcionales.La
estabilización
de la articulación artrotomizada es cada vez menor. Hastahace 10 años, utilizábamos yesos cerrados ( pelvipedios, botas largas, velpeau ), perohemos pasado a tracciones en abducción para caderas y valvas de yeso para en restode las articulaciones, con el objeto de movilizar precozmente las articulacionescomprometidas, evitar la rigidez postoperatoria y estimular los procesos regenerativos.En el caso de la cadera, continuamos con botas largas de yeso y yugo deabducción, por un período de cuatro meses, seguido de férula de abducción por otrosdos meses, como forma de evitar el aplastamiento de una cabeza femoral en riesgo denecrosis.Consideramos indispensable el ejercicio precoz y protegido de la articulación ysegmento comprometido. El apoyo kinésico, la utilización de Máquina de MovimientoPasivo Contínuo son parte de la rehabilitación post-operatoria como forma de lograr una recuperación ad-integrum de la lesión.
3.
De la Etapa Secuelar :
este es un extenso capítulo, frecuentementeabordado, discutido y revisado en nuestro Servicio, el que por ser un Centro deReferencia Nacional para patología Ortopédica y Tramatológica, se veenfrentado a estos problemas.
 
Una vez superada la etapa aguda o de sepsis, los controles periódicos quehacemos a los niños y sus estudios radiológicos evolutivos, nos van a ir mostrandoel tipo de secuela, la extensn, la limitacion funcional o los trastornos decrecimiento resultantes del cuadro inflamatorio y su agregado vascular.Dentro de este capítulo podemos enumerar :

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