Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 3.

Septiembre-Diciembre2013
REVISIN ACTUALIZADA

Anemia por deficiencia de hierro durante el periodo preconcepcional y en el posparto y su repercusin en la mujer y sus hijos
Francisco I. Martnez Guilln, Pediatra- Neonatlogo-Neumlogo Presidente de la Sociedad Nicaragense de Medicina Perinatal (SONIMEP). Ex asesor regional de salud neonatal OPS/OMS.
Martnez Guilln FI. Anemia por deficiencia de hierro durante el periodo preconcepcional y en el posparto y su repercusin en la mujer y sus hijos (Revisin). Nicaragua Pediatr 2013;1(3):22-29.

Definicin.1,2 Anemia (Del gr. , anaimia: falta de sangre), es la disminucin de la cantidad de hemoglobina (Hb) o del nmero de glbulos rojos (GR), en sangre. Anemia por deficiencia de hierro (ADH) es la anemia por falta de hierro suficiente para formar el glbulo rojo (GR) normal. Anemia en el embarazo es definida por la OMS1,2 como Hb <11g/dL (<110 g/L) y en la mujer mayor de 15 aos, en edad reproductiva no embarazada (preconcepcional), se define con Hb <12 g/dL (<120 g/L), a nivel del mar.3 Anemia posparto.7,8 Hb <10 g/dL (100 g/L) entre 2472 horas despus del parto, Hb <11 g/dL (110 g/L) a la semana del posparto y <12 g/dL (120 g/L) a las 8 semanas del posparto (Tabla 5). Anemia por deficiencia de hierro (ADH) se diagnostica por la presencia de anemia ms la deficiencia de hierro (DH) medida por la disminucin de la ferritina srica (<15 g/L) u otro indicador del estado del hierro tal como el receptor de transferrina srica.3 La deficiencia de hierro puede clasificarse como severa cuando la ferritina srica (FS) es menor de 15-30 g/L y leve-moderada si el nivel de FS est entre 30 y <100 g/L. Aunque la FS es un reactante de fase aguda que se eleva en casos de infeccin o inflamacin, es poco probable que exista DH cuando la FS es mayor de 100 g/L.6 En lugares donde la prevalencia de infecciones (parasitosis intestinal, malaria) o inflamacin es alta, es conveniente considerar la deficiencia de hierro severa cuando la cifra de FS es <30 g/L.19 Epidemiologa. La anemia es uno de los mayores problemas de salud pblica, afecta en el mundo a cerca de 2 billones de personas, 56 millones de embarazadas, contribuye con: 120,000 muertes maternas (MM) anuales, hasta el 20% de las causas directas y 20% de causas indirecta de MM.1,8,11,12,13 La DH es la deficiencia nutricional nica ms prevalente y severa en el mundo. Se estima que 3.5 billones de personas en el mundo son deficientes

en hierro, la gran mayora en pases en desarrollo y es la causa ms frecuente de anemia en EE UU.26 A nivel mundial casi la mitad de las embarazadas y nios preescolares y un tercio de las mujeres no embarazadas sufren anemia. Los nios preescolares menores de 3 aos, mujeres embarazadas y no embarazadas y mujeres adolescentes son los grupos de mayor riesgo de anemia.1,34 La prevalencia de anemia en Latinoamrica y Caribe (LAC) a nivel nacional OPS1 en mujeres entre 15-24 aos de edad, embarazadas y no embarazadas, vara del 7% en el Salvador al 47% en Hait con cifras intermedias para Per >20% y Bolivia 27% en rea urbana y casi 40% en rea rural. La ADH nutricional es, la deficiencia ms frecuente, con prevalencia en la embarazada del 17% en pases ricos y 56% (3575%) en pases pobres.1 Hasta hace poco la deficiencia de hierro en la mujer embarazada en Korea del Sur era del 20%.20 La prevalencia de anemia severa en la embarazada es muy alta en algunos pases como Nepal, del 9% y en

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Pakistn 10.5%.18 Los pases con graves problemas de salud pblica por la anemia se concentran en frica, Asia, Amrica Latina y el Caribe.4 La prevalencia estimada de anemia en las mujeres en el perodo preconcepcional con un promedio global del 30.2%, vara segn los pases de 7.6% en Norte Amrica, 15.2% en Europa, 23.5% en Latinoamrica y Caribe (LAC) a 44.4% en frica (Tabla 1)1,13 En Nicaragua34 la prevalencia de anemia preconcepcional disminuy 67%, de 33.6% en 1993 a 11.2% en 2003/2005 (Tabla 2). En la Figura 1 se puede apreciar que un alto porcentaje del total de la poblacin y la mayora de embarazadas en pases pobres tienen DH sin anemia que se estima es 2-5 veces mayor que la poblacin con ADH. La DH es la causa de >50% de los casos totales de anemia, la anemia representa el estadio ms grave de la DH.1,25 En Espaa 36% de mujeres tienen bajas reservas de hierro en el periodo preconcepcional.15 En Colombia24 en mujeres en edad frtil no embarazadas, se encontr una prevalencia de la DH de 16.1% y la anemia del 32.5% y en las mujeres con sobrepeso/obesidad combinadas la DH fue del 6.3% y la anemia en 12.8%, aumentando con la edad la DH a 13.5% y la anemia a 21% en mujeres de 45-49 aos. En Nicaragua en 200305 se encontr, medida con ferritina srica baja (<12 en nios y <15 g/dL en mujeres) que la DH fue de 38% en nios y 31% en mujeres no embarazadas.34 En mujeres europeas con parto normales, la prevalencia de anemia a las 48 horas del posparto fue del 50% y en los pases en desarrollo es de 50-80%. La prevalencia de anemia a 1 semana del posparto fue de 14% en mujeres suplementadas con hierro y del 24% en no suplementadas.7

En la parte rural de la India se encontr30 que en el posparto la morbilidad ms frecuente fue la anemia posparto, 7.4 % sufran de anemia severa y 46 % de anemia moderada. En un estudio multicntrico reciente de la OMS31 (n= 314 623) las embarazadas que tuvieron un resultado materno severo (muerte materna o casi muertas [near miss]), presentaron anemia severa en el 34.4% vs el 1.6% del total de embarazadas.

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En el 2002 la ADH se consider como uno de los factores ms importantes que contribuyen a la carga mundial de morbilidad.4 La OMS clasifica la anemia como un problema significativo en la salud pblica segn su prevalencia en la poblacin:4 <5 % No es un problema de salud pblica 5 - <20 % Problema de salud pblica leve 20 - <40 % Problema de salud pblica moderado 40 % Problema de salud pblica severo Etiologa La anemia es el resultado de una variedad de causas solas o combinadas. Globalmente la causa ms importante de anemia es la deficiencia de hierro (DH) en el 50% o ms, lo cual puede variar segn las poblaciones y areas consideradas.4 El principal factor de riesgo para la ADH es la baja ingesta de hierro, la pobre absorcin de hierro de dietas ricas en fitatos o compuestos fenlicos, perodos de la vida con altos requerimientos de hierro (rpido crecimiento de los nios y durante el embarazo). Prdidas de sangre (menstruacin, parsitos intestinales tales como los anquilostomas, scaris, esquistosomiasis), la malaria, infecciones como la tuberculosis, VIH y el cancer.4 La presencia de otras deficiencia de micronutrientes como las vitaminas: A, B12, cido flico y riboflavina y de cobre. Tambin las hemoglobinopatas se deben considerar en ciertas poblaciones.4,26 La mayor causa de anemia posparto es la combinacin de anemia preparto con la prdida de sangre del parto. La prdida de sangre normal durante el periparto es de aproximadamente 300 mL, pero la hemorragia (>500 mL) posparto ocurre en 5-6% de las mujeres.7 Categoras o Grados de Anemia La OMS clasifica (con Hb) a la anemia en la embarazada y en la primera semana posparto como: leve Hb 9<11 g/dL, moderada 7- <9 g/dL y severa Hb <7 g/dL. En el perodo preconcepcional, la anemia es: leve de 9<12 g/dL, moderada 7- <9 g/dL y severa <7 g/dL. Anemia en el posparto30: de 1-3 das Hb <10 g/dL, a una semana del posparto Hb <11 g/dL y a las 8 semanas Hb <12 g/dL. Y los grados de anemia (Tabla 5). Fisiopatologa El hierro de depsito (HD), es el hierro corporal que no ha sido utilizado por los tejidos. Los nios y adultos sanos (excepto los nios entre 6-11 meses y las embarazadas) usualmente tienen HD que acta como un amortiguador contra la DH durante periodos cuando la dieta en hierro puede ser temporalmente insuficiente.19

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La deplecin de hierro es el estado en que el HD est ausente o casi ausente pero los tejidos que necesitan hierro son capaces de mantener sus funciones normales. La deficiencia de hierro (DH) es el estado en el que hay hierro insuficiente para mantener las funciones fisiolgicas normales de los tejidos tales como: la sangre, el cerebro y los msculos. La DH puede existir en ausencia de anemia, si esta DH no ha sido suficientemente intensa o prolongada para causar la cada de la Hb. En experimentos en animales se evidencia que la DH es detectable cerca del mismo tiempo en la sangre, cerebro y enzimas tisulares.19 La Deficiencia funcional de hierro se puede desarrollar aun cuando el HD est presente si el sistema de transporte fisiolgico del hierro esta disminuido, lo que ocurre usualmente por las citoquinas liberadas durante la inflamacin causada por las infecciones y que parece ser mediada por la hepcidina. La deficiencia de otros nutrientes como vitamina A, puede causar tambin una deficiencia funcional de hierro. La suplementacin o fortificacin con hierro en estos casos no tiene beneficios.19 Se estima que la absorcin promedio por el tubo digestivo del hierro medicinal es del 10%, por lo que los requerimientos diarios de hierro elemental es de 20 mg en mujeres no embarazadas y 30 mg en embarazadas.26 La mayora de los adultos tienen al menos 3000 mg (45 mg/Kg) de hierro elemental (HE) en su cuerpo. Las mujeres tienen un poco menos por la menstruacin, embarazo y lactancia. Ese Hierro (H) corporal total se distribuye 2/3 en la fraccin Heme (principalmente en la Hb del glbulo rojo) y 1/3 (normalmente 1 g de H) en depsito en forma de ferritina o hemosiderina. Para mantener un aporte adecuado de H para la sntesis del Heme 20 mg de H se reciclan diariamente a partir de los glbulos rojos (GR) viejos removidos de la circulacin. Alrededor de 1-2 mg/da de H adicional se requiere de la dieta para reponer las prdidas a travs de la orina, heces y sudor. Si la ingesta de hierro es inadecuada o hay prdidas extras por sangrado, se puede originar la deficiencia de hierro.26 El balance de H en la embarazada depende grandemente de los depsitos de H materno. Un depsito preconcepcional de H >500 mg se requiere para evitar la DH en el embarazo, pero este depsito preconcepcional de H solo se alcanza en el 20% de las mujeres menstruantes. Este dficit de H depositado se agrava con el sangrado del parto aumentando el riesgo de la anemia posparto.5 Las pruebas del laboratorio que detectan disminucin de los depsitos de H, preceden al inicio de la ADH (Tabla 3). Una dieta deficiente en H (<1-2 mg/da de

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HE) durante 1000 das o una hemorragia aguda de 2 litros (0.4 mg de HE por mL de sangre) pueden causar una completa perdida de los depsitos de H en forma de ferritina y hemosiderina. La prdida de los depsitos de H se refleja en la reduccin de la ferritina y del H unido a la transferrina. Si esta prdida se profundiza causa reduccin del Heme y de la produccin de la Hb, lo cual causa disminucin de los glbulos rojos (GR) y del volumen corpuscular medio (VCM). La cantidad de GR disminuye antes de la disminucin del VCM, lo que ocurre cuando la Hb es de 10 g/dL. Si no se inicia tratamiento la produccin de GR es inadecuada y se desarrolla la anemia.26 En un estudio grande prospectivo16 y en dos revisiones sistemticas (n= 204,159)17,27 se encontr una asociacin estadstica significativa entre la alta ingesta de hierro Heme (carnes rojas principalmente) y aumento en la ferritina en la dieta preconcepcional y durante el embarazo con el mayor riesgo de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) y diabetes tipo 2. No se encontr asociacin de DMG con la ingesta de hierro No Heme ni con los suplementos de hierro.16,17 La obesidad adems de ser una enfermedad metablica, tambin puede ser considerada como una enfermedad inflamatoria crnica de bajo grado subclnico que promueve la produccin de factores proinflamatorios y el aumento de las concentraciones de los marcadores de inflamacin en particular la protena C reactiva (PCR) en suero.10 La inflamacin se aumenta estadsticamente significativa con la adiposidad en personas con sobrepeso u obesas (P <0.0001).10 La ferritina srica (FS) se aumenta a partir de una concentracin de la protena C reactiva (PCR) >2 mg/L (que mide la inflamacin). La deficiencia de hierro (DH) es subestimado si no se corrige los valores de la FS en las personas con procesos inflamatorios (P <0.0001).10 La relacin entre la concentracin de hemoglobina materna y el peso al nacer se ha reportado en forma de U.

As como la anemia materna se asocia a peso bajo al nacer y prematuridad, estudios recientes han reportado una asociacin negativa entre una alta concentracin de Hb (>130 g/L) y resultados en el embarazo en poblaciones de China, EE UU, Suecia y Korea. Una explicacin posible para esta asociacin negativa es que el exceso de hierro podra dar un dao oxidativo y disminucin en la absorcin de cobre y zinc, los cuales son micronutrientes para crecimiento fetal.20 Una excesiva (innecesaria) ingesta materna de hierro durante el embarazo se asocia a una reduccin del crecimiento fetal.20 Diagnstico Sntomas y signos clnicos. Los sntomas comunes de la anemia son fatiga, disnea, palpitaciones e infecciones particularmente urinarias.8 Se puede observar palidez en conjuntiva, lechos subungueales y manos, aun en anemias leves. Los signos menos comunes son: glositis atrfica, queilosis (lceras de las comisuras bucal), cambios en las uas, como la formacin de crestas longitudinales y coiloniquia (uas en forma de cuchara). En anemia severa: taquicardia, soplos, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca.
8,9,37

La anemia posparto est asociada con disminucin de la calidad de vida, reduccin de las habilidades cognitivas, inestabilidad emocional, depresin, disminucion del apego con su hijo y es un significativo problema de salud en la mujer en edad reproductiva7 Laboratorio. El volumen corpuscular medio (VCM) y la hemoglobina corpuscular media (HCM) proveen idntica informacin para identificar deficiencia de hierro nutricional, aunque el VCM es el valor que ms se ha usado. El VCM no es especfico para la deficiencia de hierro, la disminucin del VCM se encuentran tambin en la talasemia y hasta en el 50 % de anemias debido a la infla-

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macin.19 En un meta-analisis23 se encontr que la inflamacin eleva la ferritina srica en un 30%, lo que origina una subestimacin de la DH del 14% (95 % IC 721). En las Tabla 3 y 5 se pueden apreciar los valores de Hb en cada momento del curso de vida para la anemia leve, moderada y severa y las alteraciones en sangre en la deficiencia de hierro. Impacto de la anemia en el periodo preconcepcional, las embarazadas en el posparto y en los hijos El hierro es crtico para el crecimiento de todas las clulas, por lo que la anemia por deficiencia de hierro (ADH) incrementa la morbilidad y la mortalidad.26 La anemia preconcepcional moderada, particularmente la ADH, se asocia en forma estadsticamente significativa en ms de 6 veces (OR 6.5; 95% IC: 1.6, 26.7; p <0.009) a mayor riesgo de nacimientos con peso bajo al nacer (PBN), y a restriccin del crecimiento fetal en ms de 4 veces (OR: 4.6; 95% IC: 1.5, 13.5; p <0.006).14 Se calcula que el 1.5% de muertes en todo el mundo es atribuible a DH y que en los pases en desarrollo, una quinta parte de la mortalidad perinatal, y una dcima parte de la mortalidad materna, son atribuibles a la DH32 y que la anemia contribuye con ms de 115 000 muertes maternas y 591 000 muertes perinatales por ao.23 La morbilidad asociada a la anemia crnica es la prdida de productividad por la disminucin de la capacidad de trabajar, disminucin cognitiva e incremento en la susceptibilidad a las infecciones, con una sustancial carga economica.23 La anemia severa en el postparto tiene aumento estadstico significativo de la mortalidad perinatal 99 %,

Odds Ratio ajustado, (ORA 1.99, 95% IC 1.32-2.99), del nacimiento domiciliar 64%, (ORA 1.64, 95% IC 1.27-2.15), al bajo nivel socioeconmico ms de 2 veces, (ORA 2.47 95% IC 1.83-3.33) y con la alta paridad (3 partos), 52%, (ORA 1.52, 95% IC 1.18-1.97).30 Las mujeres que inician el embarazo con deplecin de hierro (FS <12 g/L), sin anemia, tienen recin nacidos con <200 g de peso despus de ajustarlos por variables confusoras (p <0.028).28 La anemia en el posparto se asocia con mayor prevalencia de fatiga, disnea, palpitaciones e infecciones maternas particularmente las de vas urinaria. Estos sntomas pueden causar en la madre dificultad para cuidar a su hijo y disminuir el apego emocional entre madre e hijo.8 Las intervenciones con hierro en adultos han mostrado incrementos en la productividad de alrededor del 5% en el trabajo manual liviano y un 17% en el trabajo manual pesado e incremento de ingresos del 20% en hombres y 6% en las mujeres, siendo la administracin de hierro costo-efectiva.32 Se ha encontrado una asociacin estadsticamente significativa del incremento de 10 g/L en la Hb materna con la disminucin de la mortalidad materna del 25%, OR 0.75 (95% IC 0.620.89) y disminucin de la mortalidad perinatal del 28% OR 0.72 (95% IC 0.650.81), y el incremento de 10 g/L de la Hb en los nios con un incremento del IQ.23 En un estudio reciente multicntrico de la OMS31 (n= 314 623) las embarazadas que tuvieron un resultado materno severo (muerte materna o casi muertas [near miss]), presentaron anemia severa en el 34.4% vs el 1.6% del total de embarazadas. Estas mujeres con re-

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sultados maternos severos comparadas con las que no lo tuvieron, presentaron las mortalidades: neonatal temprana, fetal y perinatal, nacimientos pretrmino e ingresos a cuidados intensivos neonatales estadsticamente significativo ms alto (p <0.0001). La DH sola y la ADH es reconocida como la mayor amenaza a la salud, la sobrevivencia y el bienestar en los individuos afectados, incrementado el riesgo de muerte materna, fetal y neonatal.18,34 En el meta-anlisis de una reciente revisin sistematica de 48 ensayos controlados aleatorios (ECA) con n= 17 793 mujeres y 44 estudios de cohorte (n= 1 851 682 de mujeres) la administracin diaria prenatal de hierro versus los controles, increment la Hb 4.59 (95% IC 3.72-5.46) g/L, redujo estadsticamente significativo: el riesgo de anemia en 50% (RR 0.50, 0.420.59), la deficiencia de hierro en 41% (RR 0.59, IC 95% 0.46-0.79), la anemia por deficiencia de hierro en 60% (RR 0.40, IC 95% 0.26-0.60), el peso bajo al nacer en 19% (RR 0.81, IC 95% 0.71-0.93).21 El anlisis de cohorte mostr un aumento significativo del riesgo: del 29% de mayor riesgo de peso bajo al nacer (OR 1.29, IC 95% 1.09-1.53) y 21% (OR 1.21, IC 95% 1.13-1.30) de nacimientos pretrmino con la anemia en el primer o segundo trimestre del embarazo.21 Tratamiento Si la dieta es deficiente en hierro, se debe estimular a consumir ms fuentes ricas en hierro heme como carnes rojas (ricas en hemoglobina y mioglobina), aves o pescado o hgado. El hierro no heme es prevalente en los cereales, yema de huevos y vegetales de hojas verdes no son absorbidos eficientemente.11 Facilitan la absorcin del hierro: la vitamina C, ctricos, alimentos cidos como la salsa de tomate, tabletas de hierro sin capa entrica e ingestin en ayuna del hierro. Inhiben la absorcin del hierro: caf, t, leche, cereales, gaseosas, multivitaminas o suplementos dietticos conteniendo calcio, zinc, manganeso o cobre, anticidos, antibiticos como quinolonas y tetraciclinas.26,37 Prevencin de Anemia por deficiencia de Hierro en la mujer menstruante En una revisin sistemtica de la OMS33 que incluye 21 ECA n= 10 258 mujeres menstruantes de 15 pases de Latinoamrica, Asia, frica y Europa. Las mujeres que tomaron H intermitente, solo o en combinacin con cido flico (AF) u otros micronutrientes, versus no tratamiento o placebo, tuvieron Hb ms alta, (diferencia promedio 4.58 g/L, 95% IC 2.566.59) y concentracin de ferritina (diferencia promedio 8.32 g/L, 95% IC 4.9711.66) y 27% de menor probabilidad de padecer anemia (RR 0.73; 95% IC 0.560.95).

En Vietnam35 la administracin preconcepcional una vez por semana durante 54 meses a mujeres en edad frtil de 60 mg de HE con 0.4 mg de cido flico y 1 tableta de 400 mg de albendazol al inicio a los 4 meses y despus cada 6 meses, logr que la prevalencia de anemia disminuyera de 38% a 18%, la DH disminuy de 23% a 8% y la prevalencia de ADH disminuy a 4%. La prevalencia de parasitosis intestinal disminuyo de 76 a 11%. Fuerte recomendacin de la OMS:33 la suplementacin intermitente de hierro y cido flico, como una intervencin de salud pblica en mujeres menstruantes en lugares con alta prevalencia de anemia (20% de las no embarazadas), mejora la concentracin de Hb, el estatus del hierro y reduce el riesgo de anemia. Dosis: 65 mg de hierro elemental ms cido Flico 2.85 mg (2800-5000 g) una vez por semana, durante 3 meses, seguido de 3 meses sin suplementacin y reiniciar. Administrar a todas las mujeres menstruantes: adolescentes menstruantes y adultas. Si es factible puede darse a travs de las escuelas(a las adolescentes), segn el calendario escolar. Si una mujer menstruante presenta anemia debe ser tratada segn el grado de anemia (Tabla 5). Tratamiento de la Anemia En mujeres pobres de Mississippi36 el 52% tenan anemia en el posparto y la administracin universal de hierro elemental 65 mg/da por 2 meses, redujo estadsticamente significativa la prevalencia (p <0.001) de anemia. Para tratar la anemia por deficiencia de hierro preconcepcional, del embarazo o en el posparto, segn el grado de anemia se administra 60-65 mg de hierro elemental (HE) en forma de sulfato ferroso (SF) 1, 2 o 3 tabletas al da (60-65 mg de HE cada tableta), segn el grado de anemia: leve, moderada o severa37 por 3 meses (Tabla 5). Para reponer los depsitos de hierro, una vez corregida la anemia se requiere un ciclo de 5000 mg de HE (1 tab de 65 mg de HE diario por 3 meses).26,37 El SF es la opcin de primera lnea, es la sal de hierro ms usada, es costo-efectivo y tiene una alta biodisponibilidad. Segn la tolerancia al SF se puede aumentar o disminuir el nmero diario de tabletas recomendada segn el grado de anemia, teniendo como meta cumplir la dosis total recomendada para cada grado de anemia. (Tabla 4)

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Sociedad Nicaragense de Pediatra

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