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Notas Clínicas

Notas Clínicas

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08/20/2013

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N
OTAS
 
CLÍNICAS
 
ESPECIALES
 
Dentro del registro del proceso de atención médica, especialmente dentro de la medicinainstitucionalizada, existen algunos tipos especiales de notas clínicas que tienen por objeto describir el surgimiento, evolución y resolución de problemas, o resaltar momentos o acontecimientosrelevantes dentro del proceso de atención médica. Cada una de ellas tiene una aplicación específicay por lo general se adaptan a las características y al estilo de la institución o del servicio en la que seutilizan.
N
OTAS
 
DE
 
INGRESO
Cuando el paciente aún no tiene abierto un expediente clínico, el proceso de abrir el expedientedebe incluir la preparación de una historia clínica básica, con la formulación y planteamientogeneral de todos los problemas del paciente, esto requiere tiempo considerable y no siempre es posible completarlo justo al comienzo del proceso antes de comenzar con acciones concretas de tipodiagnóstico o terapéutico, la nota de ingreso incluida en el expediente, justamente después de la página frontal que tiene la lista de problemas o antes de las páginas destinadas a los planteamientosy a las notas clínicas permite iniciar con planes prioritarios mientras se completa la Historia ClínicaBásica y la identificación, planteamiento y análisis de todos los problemas. Estas notas de ingreso por lo general escritas por el personal del departamento de urgencias, por el médico de la consulta externa que determina la necesidad de internar al paciente o en algunossistemas de atención médica por el médico encargado del proceso de admisión. Solamente incluyenuna descripcn del estado general, los signos vitales y la identificación del problema o padecimiento principal que motiva el internamiento. La Norma 168 especifica que esta nota deingreso debe tener por lo menos lo siguiente:61.Signos vitales, resumen de interrogatorio, examen físico y si es necesario estado mental.2.Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico.3.Tratamiento y pronóstico.
N
OTAS
 
DE
 
ADMISIÓN
Es la
“nota de ingreso”
para el paciente que ya tiene abierto un expediente organizado por  problemas, en este caso, puede considerarse como una verdadera
“nota de actualización”
. Es preparada por el miembro del equipo médico que realiza la primera evaluación del paciente cuandoéste ingresa al hospital. En esta nota resume la información clínica de lo acontecido desde la últimaevaluación del paciente hasta el momento de admisión, evitando de esta forma la repetición de unanueva Historia Clínica Básica. Mediante estas notas se evita el hacer una historia completa y unavez lista de Problemas cada vez que el paciente ingresa, también los pasos de la formulación yanálisis de los problemas nuevos pueden abreviarse en forma significativa.En todo caso, la nota contiene toda la información reglamentaria que la Norma 168 requiere paralas notas de ingreso, junto con el planteamiento, análisis y planes iniciales de los problemas nuevos bajo el formato de “S.O.A.P” ya descrito para las notas de clínicas de actualización. Todos los principios establecidos para la agrupación, titulación y numeración de problemas deben ser respetados. La actualización de la Lista de Problemas con la inclusión de los problemas nuevosresultantes también se lleva a cabo conforme a lo descrito anteriormente para las notas clínicas deactualización.
 
Cuando se trata de un expediente nuevo, en el sistema POR, los datos de interrogatorio y deexamen físico incluidos en estas notas de ingreso o de admisión nunca toman el lugar de la HistoriaClínica Básica, ni el SOAP de las mismas reemplaza al planteamiento inicial de los problemas delPAP.
NOTAS CLÍNICAS PARA LA CONSULTA EXTERNA DENTRO DEL POR 
En los servicios de consulta externa se pueden utilizar notas clínicas de carácter genérico, esdecir sin títulos que las circunscriban a problemas específicos. Los formatos iguales a las notas deingreso son aplicables a las primeras visitas y el de las notas de admisión para las visitassubsecuente. En este caso, se aplican todas las indicaciones y normas mencionadas en los párrafosanteriores donde se las describe.
N
OTAS
 
DE
 
REVISIÓN
En los hospitales de enseñanza, en los que existe una jerarquización estricta entre el personalinvolucrado en la atención médica, con una participación activa de estudiantes y residentes laauditoria del expediente y de la información que en él se registra a todos los diferentes niveles seconvierte en una necesidad. Es allí donde el expediente organizado por problemas con con su listade problemas y sus notas estructuradas facilitan esta tarea que debe ser llevada a cabo periódicamente y en forma metódica.El médico responsable de la supervisión, generalmente el inmediato superior en jerarquía, deberevisar la estructura y el contenido de una nota de evolución y corregir o complementar lainformación la información contenida en la misma mediante una
nota de revisión
escrita acontinuación de la nota de clínica a la que se refiere. Cuando no hay observaciones omodificaciones, el supervisor puede expresar su conformidad firmando un
“Revisado”
o
“Visto”
al pie de la nota, junto con su identificación y firma.
N
OTAS
 
DE
 
ALTA
 
O
 
DE
 
EGRESO
Este es el nombre que recibe la última nota clínica o de evolución que se escribe al final de un periodo internamiento de un paciente. Esta nota, es un resumen breve de los puntos importantes dela evolución de cada uno de los problemas, desde el momento del ingreso hasta que se desliga delsistema de atención hospitalaria.Comienza con un breve resumen acerca del paciente y de su situación de salud al momento deingreso y continúa con párrafos específicos para cada problema identificado. Estos párrafoscontienen un resumen del planteamiento inicial del problema, seguido de un relato cronológico detodas las medidas diagnósticas y terapeúticas que fueron aplicadas y de los resultados obtenidos.Cada uno de estos párrafos debe dejar claramente establecida la condición final del problema, ydejar en claro si éste quedó completamente resuelto o si se establecieron medidas para su control ytratamiento futuro. La Norma 198 establece que estas notas son responsabilidad del médico y queen su contenido no debe faltar.8
Fechas de ingreso y de egreso.
Motivo de egreso y los diagnósticos finales.
Resumen de la evolución y el estado actual.
Manejo durante la estancia hospitalaria y los problemas clínicos pendientes.
 
Plan de manejo, tratamiento y recomendaciones para vigilancia ambulatoria.
Atención a factores de riesgo, incluyendo tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones.
Pronóstico y en caso de muerte, las causas de la misma conforme al certificado de defunción ysi se solicitó y obtuvo el estudio de necropsia.Las notas de alta se escriben en las mismas páginas que las notas de clínicas o de evolución y acontinuación de éstas dejando solamente espacio en blanco necesario para separarlas una de otra.Después de una nota de alta, se escribirán otras notas clínicas resultantes de visitas futuras o unanueva nota de admisión o de ingreso si el paciente vuelve a ser admitido al servicio hospitalario yasea por la reactivación de un problema existente o por uno enteramente nuevo.
I
NTERCONSULTAS
 Notas de interconsulta son aquellas escritas por médicos, generalmente especialistas de otrosservicios, no responsables en forma directa de la atención médica del paciente. Estas notas, resultande consultas específicas que hace el médico responsable en relación a problemas o aspectos de problemas cuya complejidad requiere el servicio de un especialista.Dentro del POR y en conformidad con lo estipulado por la Norma 168, la solicitud de esteservicio queda asentada en el expediente clínico como parte de los planes diagnósticos o “Dx” de un problema, sin embargo, el formulario u Hoja de Interconsulta, utilizada en el POR contienen en eltercio superior de la hoja espacio para la “solicitud”, dejando el resto de la hoja para el reporteresultante. Este formulario se escribe separado del expediente clínico y es necesaria una nota clínicade actualización o de evolución para integrar formalmente los resultados al expediente. En lasección reservada para la solicitud se debe incluir con claridad los datos que identifican al pacienteseguidos de la anotación clara del nombre del servicio al cual se requiere la interconsulta. Debedefinir con claridad la razón de la Inter.-consulta, que puede ser por ejemplo, para descartar oconfirmar diagnóstico apoyado en recursos clínicos y para-clínicos de la especialidad, paraestablecer o modificar tratamiento, etc. por lo cual no es lo mismo que la razón de consulta ointernamiento, dejando claro la información que se espera recibir del especialista. Además, esnecesario incluir un breve resumen de la información clínica disponible, relacionada con el problema que es motivo de la Inter.-consulta.Las observaciones, conclusiones y recomendaciones del especialista deben ser escritasdirectamente en las hojas de inter-consulta en el espacio reservado para tal fin. El servicio deespecialidad envía de regreso al servicio de origen el original de esta forma reteniendo la copia parasu archivo. Cuando siguiendo este procedimiento recomendado por el POR, es decir que cuando lasInter.-consultas se escriben fuera de las hojas de notas clínicas del expediente, es necesario que elmédico que solicitó la Inter.-consulta registre una nota de actualización en la que resume los puntosresaltantes de la Inter.-consulta, y además, debe hacer los ajustes correspondientes en la lista de problemas cuando sea necesario.La nota de actualización a la que se refiere el párrafo anterior, debe ser específica para el problema al que se refiere la Inter.-consulta, es decir que debe escribirse bajo el subtítulo queincluye la fecha y la hora en que se realiza junto con el número y la designación particular del problema. Debe escribirse bajo el formato SOAP y en las hojas reservadas para las notas clínicas.Debido a que esta nota se escribe sin entrevistar al paciente, bajo la “S” se escribe “ninguno” y bajo“O” se incluye la fecha en que se llevó a cabo la inter-consulta, el servicio que la realizó y unresumen de la información clínica tanto subjetiva como objetiva reportada en el documento.Siempre que sea posible, cuando se mencionan resultados de estudios para-clínicos, se debe hacer referencia a la fecha en que éstos se llevaron a cabo. Como toda nota clínica, ésta también debeterminar con la identificación y la firma del médico que la escribe.

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