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Formulación de Problemas

Formulación de Problemas

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LA FORMULACIÓN INICIAL DE LOS PROBLEMAS Y SUREGISTRO EN EL EXPEDIENTE
 La capacidad de relacionar y describir en forma clara, ordenada, y precisa toda la informaciónclínica relevante al estudio de un problema o padecimiento se considera una destreza prioritariadentro del desarrollo de las habilidades clínicas del estudiante de medicina. La evaluación deldesempeño del estudiante durante guardias, internado y cualquier rotación hospitalaria dependeráen gran medida de su capacidad de obtener información clínica confiable y de comunicar al restodel equipo médico sus hallazgos de tal forma que estos, sin necesidad de entrevistar o examinar directamente al paciente, obtengan una imagen clara de los problemas y de las circunstancias quelo rodean.Los principios que rigen la obtención ordenada de información clínica confiable subjetiva yobjetiva mediante el interrogatorio y la aplicación ordenada de los métodos de exploración físicaes el tema abordado en los primeros cuatro capítulos del libro de Habilidades Clínicas I. (1) Estoscapítulos inician con la identificación y descripción de habilidades clínicas particulares, conénfasis en aquellas relacionadas con la comunicación, interacción y relación entre el médico y el paciente. En ellos se describe la organización de la información clínica dentro del ExpedienteOrganizado por Problemas (POR), sus componentes y la forma en que estos se relacionan con lasdiferentes etapas del proceso de atención médica. También se describen la elaboración de laHistoria Clínica Básica (HCB), documento fundamental del expediente clínico en el POR.(2)En el segundo capítulo del volúmen 2 de Habilidades Clínicas, se describe en detalle cada unode los pasos involucrados en el proceso de la formulacn de los problemas desde laidentificación de las claves y la preparación de una “lista de claves” hasta el planteamiento de lossíntomas y signos en párrafos separados precedidos por “S” y “O”.(3) Esta redacción del planteamiento, al igual que la simple mención escueta de los datos subjetivos y objetivos propuesta por DeWissey s tarde por Weed 4 son modalidades aceptadas en diferentesinstituciones médicas de enseñanza resultando en la popularidad del acrónimo “SOAP” (jabón enInglés) utilizada para referirse a la síntesis de la información que debe contener la hoja deformulación de problemas dentro del Sistema Orientado por Problemas (Problem Orient Record).Por esta razón, el formato del expediente clínico de enseñanza adoptado en los serviciosmédicos de asistenciales de la Facultad de Medicina de la UAG, requiere del estudiante un planteamiento el cual su texto de pre-clinicas describe como “narrativa ordenada y secuencial delos datos subjetivos y objetivos de cada problema. Este planteamiento descriptivo, más amplio,forma parte del formato de hoja de formulación que incluye un “Planteamiento”, un “Análisis” y“Planes” al que asignamos el acrónimo de “PAP”, simplemente para diferenciarlo del “SOAP” deuso más generalizado en las notas clínicas. Este formato está designado específicamente para el planteamiento inicial de problemas el cual tiene lugar al abrirse el expediente de un pacientecuando ingresa al programa de “Pacientes en Estudio” del Hospital de Atención MédicaAmbulatoria “HAMA” de la Facultad de Medicina y este planteamiento inicial va seguido de unanálisis más amplio, también llamado primario que se complementa con planes de manejo inicialque se escriben en las hojas de formulación del expediente. Este formato más extenso esrecomendado para el estudio inicial de pacientes que ingresan por primera vez para estudiosdiagnósticos a cualquier programa asistencial dentro del Sistema de Atención Médica de laFacultad de Medicina.
 
P
LANTEAMIENTO
Este planteamiento se realiza al finalizar el proceso de Formulación de Problemas descrito enHabilidades Clínicas II, cuando todos los grupos formados ya están debidamente titulados yordenados cronológicamente para ser incluidos en la Lista de Problemas de acuerdo al procedimiento que se describe en la parte final de este documento.
Todo planteamiento de problemas tiene como encabezado obligado el número y el título del problema tal cual apareceen la lista del problemas,
pero debe incluir además de la descripción detallada de los síntomas yde los signos del problema, todos los datos clínicos relevantes relacionados con el mismo. Este planteamiento debe estar dividido en dos párrafos, el primero dedicado a los síntomas omanifestaciones subjetivas y el segundo a una descripción de los signos, o sea de los datosobjetivos resultantes del examen físico y de los paraclínicos disponibles al momento de laformulación.Cada párrafo puede llevar una “S” o una “O” o cualquier otra indicación similar que losidentifique como exclusivos para síntomas y signos respectivamente, sin embargo, aunque nolleve ninguna designación, es requisito indispensable escribir por separado la informaciónsubjetiva en el primer párrafo y la objetiva recolectada por el médico en el segundo. El contenidodesglosado de estos párrafos es el siguiente:P
RIMER 
 
PÁRRAFO
1.
Descripción ordenada, cronológica
 
de los ntomas
incluídos en el padecimiento principal mencionando el orden de aparición de los ntomas acompañantes. Lasemiología o descripción de las características debe abarcar al síntoma principal y tambiéna los síntomas acompañantes.2.Datos clínicos de la revisión de aparatos y sistemas que sean importantes para el análisis odiagnóstico clínico diferencial del problema. Se deben incluir aún los datos “negativos” onormales que afectan la probabilidad de la hipótesis o consideraciones diagnósticasdiscutidas en el análisis.3.Antecedentes del paciente que son relevantes para las consideraciones diagnósticas o queafectan la probabilidad de cualquiera de las hipótesis mencionadas en el análisis. Estosantecedentes pueden ser la edad, sexo, procedencia, ocupación, historia gineco-obstétrica,enfermedades crónicas, antecedentes no patológicos, heredo-familiares e intervencionesquirúrgicas que podrían ser la causa subyacente del problema.La pertinencia y lo completo de la semiología son factores muy importantes que reflejan elnivel de competencia de quien describe un problema. Es necesario que esta descripción sea lomás clara y objetiva posible sin importar la naturaleza del problema. Por ejemplo, la descripciónde una masa o tumor notada por el paciente, debe incluir no solamente su localización y fecha dedescubrimiento, sino su tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad, evolución, grado en queafecta al paciente, aparición cronológica de síntomas relacionados, diagnósticos y tratamientos previos, etc. En algunas ocasiones el problema se sale de los patrones descriptivos generales por tratarse de situaciones especiales más que de síntomas particulares y entonces requieren unabordaje descriptivo diferente.
 
Por ejemplo, las crisis convulsivas o “ataques” que sufre un paciente, requieren unadescripción ordenada de la forma en que se presentan incluyendo las sensaciones y ocurrencias previas y posteriores a las crisis mismas, además, es importante el patrón de ocurrencia ofrecuencia con que se presentan incluyendo la fecha de la última y cualquier tratamiento previo yel efecto observado. Por supuesto, al igual que en otros problemas, no debe pasarse por alto elgrado en que el problema afecta su actividad diaria y la incidencia en otros familiares.Algunas veces el problema puede ser algo más complejo o subjetivo como “me sientodeprimido” o “no puede tener hijos”. En el primer caso la descripción debe poner énfasis en lossíntomas que caracterizan esa sensación de depresión y en el cuándo y en que contexto comenzóel cuadro. En el segundo caso, adquieren relevancia los eventos de la pubertad, ritmo menstrual,inicio de vida sexual activa, vida marital y antecedentes de enfermedad pélvica o de los órganossexuales tanto del paciente como de su pareja. Esta semiología descriptiva debe dar atención principal al establecimiento de la forma en queinició el padecimiento y de sus características al momento de su inicio, diferenciándolasclaramente de las características actuales, al momento de la entrevista. Además, debe establecer con claridad la evolución del padecimiento mencionando en forma cronológica, lo más exacta posible, cuándo y bajo qué circunstancias ocurrieron cambios o se agregaron nuevos síntomas alcuadro.Tanto en padecimientos crónicos o de larga duración como en los agudos o de corta duraciónesta evolución es un dato a menudo esencial para definir el problema y contribuye coninformación que permite integrar síndromes y a veces diagnósticos clínicos con un alto grado decerteza. Por ejemplo, la siguiente descripción permitiría establecer un cuadro apendicular agudo:
“...presenta un cuadro de dolor abdominal de 24 horas de evolución. El dolor inició ayer  por la mañana, difuso, en región periumbilical, de mediana intensidad, sin irradiación. Seacompañó de malestar y nauseas sin llegar al vómito, una hora después presentó unaevacuación intestinal semilíquida. En las horas siguientes el dolor se irradiaba hacia el hipogastrio y fosa ilíaca derecha pasando a ubicarse desde anoche en la fosa ilíacaderecha. Actualmente, el dolor tiene forma de un adolorimiento constante que se agravacon el movimiento o al tocarse el abdomen al punto que impide la de ambulación, secalma un poco al adoptar la posición de flexión ventral y permanecer inmóvil. No havuelto a tener evacuaciones intestinales y siente malestar general y calentura.”
Cuando se trata de problemas de larga duración, el registro detallado de la evolución de un padecimiento permite compararlo con la historia natural de entidades nosogicas desintomatología similar o establecer relaciones de causalidad que permiten establecer el origen dealteraciones y relacionarlas con otras manifestaciones clínicas referidas por el paciente. Esto permite orientar con mayor eficiencia los planes diagnósticos y con frecuencia permite conocer con mayor exactitud el desarrollo o avance de una enfermedad.El orden en que se registran estos datos en el planteamiento, obedece mayormente a las preferencias de quien lo escribe, como regla general la mayor parte de los servicios médicos prefieren los datos del punto 3 al comienzo antes de la mención del padecimiento principal brindando el marco de referencia para el padecimiento, por ejemplo:“Albañil de 45 años, hipertenso desde los 40, presenta disnea de medianos esfuerzos de dosmeses de evolución...”

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