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Actualización del expediente clínico

Actualización del expediente clínico

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06/05/2013

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ACTUALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
En todo sistema de atención médica la parte central del proceso de actualización del expediente de un paciente está constituido por una serie de notas clínicas periódicas llamadas “notas de evolución” en sudesignación genérica. Ellas describen el surgimiento, evolución y resolución de los problemas de salud quemotivaron el ingreso del paciente dentro de un sistema de atención médica. Tanto los sistemas de atenciónque utilizan expedientes de formato “tradicional” como aquellos que siguen el Sistema Orientado por Problemas (POR) dependen de estas notas para incluir en el registro clínico del paciente todos los datosnuevos que van surgiendo a medida que el paciente continúa su relación con el sistema de atención médica.Todo expediente clínico debe ponerse al día continuamente mediante el registro de notas clínicas de“actualización” o de “evolución” cuando:…Aparezca un dato anormal en cualquiera de los parámetros que están siendo observados en el paciente:signos vitales, diuresis, trazos electro-cardiográficos, etc.…Sea necesario alterar o modificar el plan de atención médica.…Se reporten los resultados de para-clínicos o de Inter.-consultas contemplados en los planes diagnósticos.…El tratamiento no produzca los efectos deseados después de aplicado por tiempo razonable.…Se presente cualquier situación repentina o inesperada.…Sea necesario documentar periódicamente la evolución general de un paciente hospitalizado.En la consulta externa o en sistemas de atención médica ambulatoria, las notas corresponden a las visitasdel paciente al consultorio, y de acuerdo con lo establecido por la Norma Oficial Mexicana del ExpedienteClínico (NORMA 168), todas las notas clínicas, sin importar si pertenecen a expedientes de consultaexterna, urgencias, tanto en servicios de internado en hospitales como en consultorios particulares y sintomar en cuenta si éstos siguen la organización y formato del sistema “tradicional” o si tienen como modeloel “POR”, deben llevar el registro preciso de la fecha y de la hora en que se escriben así como el nombrecompleto y la firma de quien la elabora.1 La inclusión de notas clínicas oportunas una a continuación deotra en las hojas de formulación, no solamente permite mantener al expediente actualizado en relación a lassituaciones cambiantes de un paciente sino que convierte al expediente en un registro cronológico fiel de lasdecisiones tomadas, de las acciones realizadas y de los resultados obtenidos en la atención médica de los pacientes. Un expediente actualizado hace posible que la información que obtienen los integrantes delequipo de atención médica sobre el estado de un paciente sea real y actual cada vez que lo consultanconvirtiéndolo en un instrumento de comunicación eficaz entre aquellos que participan en la atención ocuidado del paciente.Aún más, este registro de los eventos actuales es válido para ser consultado en el futuro por lasautoridades competentes: judiciales, sanitarias, procuradoras de justicia y Comisión Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED) cuando lo soliciten,2 o cuando el paciente vuelva a ingresar al servicio de atenciónmédica sea como nuevo internamiento o como visita subsecuente a la consulta externa. Por esta razón, esimportante tener en cuenta lo que también reglamenta la misma Norma Oficial en relación a la claridad quedebe caracterizar toda nota clínica de un expediente: “…todas las notas en el expediente clínico deberánexpresarse en lenguaje cnico dico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras nitachaduras.”3
 
Hay diferencias importantes en lo que a notas clínicas de evolución se refiere entre los diferentesformatos de expediente clínico que se utilizan en las instituciones prestadoras de servicios de salud bajo las prerrogativas establecidas en el punto 5.12 de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-198 del ExpedienteClínico. Las principales derivan del hecho de que en la mayor parte de los hospitales del gobierno y particulares se utilizan
sistemas de registro clínico de corte “tradicional”
o en su defecto, sistemas“hibridos” que combinan algunas de las características del expediente tradicional con otras del ExpedienteOrientado por Problemas principalmente con el fin de atender necesidades particulares de tipo docente enrelación a estudiantes de pre-grado o de post-grado integrados dentro de su equipo médico. En atención aestas instituciones, la Norma Oficial define y reglamenta las “notas de evolución” como notas clínicas decarácter general que presuponen una evolución integral periódica de la condición del paciente.De aquí se desprende que para que una nota clínica sea llamada de “evolución”, debe incluir unaevaluación integral del progreso del paciente haciendo indispensable el entrevistar (interrogar, observar y sies posible examinar) al paciente. Además en ellas se comenta el estado general del paciente basado en losdatos obtenidos en el interrogatorio y examen breve dirigido al “padecimiento principaljunto conresultados de laboratorio recientes. En estas notas, aunque la información clínica se refiere a problemasnuevos, diferentes a los ya establecidos, toda se maneja y analiza dentro de la misma nota.En los Sistemas Orientados por Problemas, como el que se maneja en los servicios del Hospital deAtención Médica Ambulatoria (HAMA) de la Facultad de Medicina de la UAG, todas las notas clínicas,documentan la evolución de cada “problema” por separado, es decir que la información clínica nueva sedocumenta en notas cuyo encabezado las designa como pertenecientes a un problema en particular ya seaque éste haya sido identificado y registrado previamente en la “Lista de Problemas” al frente del expediente,o que sea uno nuevo aún no incluido en dicha lista. Además, en este sistema las notas pueden referirse a unresultado de laboratorio aislado o al reporte de una inter-consulta con una especialidad como datos objetivosaislados; en estos casos, cuando el paciente no ha sido entrevistado por el médico que escribe la nota, bajo la“S” del SOAP simplemente reporta “ninguno” dejando claro en la redacción de la nota cuándo, cómo yquién obtuvo cada uno de los datos nuevos que se registran como “datos objetivos” por provenir dedocumentos:Como resultado de esto, la información clínica reciente al integrarse al expediente bajo el sistema POR, puede generar más de una nota clínica cuando estos datos están relacionados con más de un problema de lalista de problemas o si sugieren el surgimiento de problemas nuevos, aunque sean transitorios. Dentro delsistema docente-asistencial de la UAG, estas notas se llaman “notas de actualización” y se escribenseparadas y debidamente identificadas por el encabezado subtítulo característico de las notas clínicas de estesistema: Fecha, hora, número y título del problema escritos en una sola línea, debidamente resaltados ysubrayados, escritas una tras otra en secuencia continua en las hojas de formulación sin cualquier otro títuloo designación a menos que sean notas de carácter especial como las que se discuten más adelante.Debe quedar claro que si bien las notas de evolución presuponen la entrevista y o examen del paciente por el médico que las escribe, las notas de actualización no descartan esta posibilidad, simplemente no laconsideran esencial y se limitan a registrar la información resultante bajo la “S y “O” respectiva, limitándolasiempre a la relacionada con el problema especificado en su encabezado particular.En este sistema, el docente-asistencial de la UAG, el punto 5.8 de la Norma 168 que textualmentedetermina:
“Todas las notas en el expediente clínico deberán contener: nombre completo del paciente,edad y sexo y en su caso número de cama o de expediente”
., se cumple con la anotación de estos datos enel extremo superior derecho de la Lista de Problemas y de cada una de las “hojas de formulación” en las quese consigna tanto el planteamiento inicial como las notas clínicas subsiguientes y que se van agregando alexpediente a medida que se hacen necesarias.
 
La designación específica de “Nota de evolución” descrita y reglamentada en la Norma Oficial delExpediente Clínico, pasa a formar parte del mismo grupo de notas especiales al cual pertenecen las
“notasde ingreso”, “egreso”, “operatorias”, “resúmenes clínicos”
, etc. En todas ellas, su designación, junto conla fecha y hora en que se escriben toma el lugar del encabezado descrito en el párrafo anterior.Así, en los expedientes del HAMA, bajo la designación explícita de “Nota de evolución” puedenescribirse notas clínicas con las características similares a las notas de evolución tradicionales descritas en el párrafo anterior siempre y cuando en su análisis se haga referencia en párrafos separados a los problemas yaestablecidos o nuevos. Estas notas son las que podrán utilizarse para cumplir con los requerimientos de la Norma 168 en lo que se refiere a pacientes hospitalizados.4 De aquí en adelante en este capítulo se harádiferencia entre estas
“notas de evolución” reglamentadas por la Norma 168
y las
“notas clínicas deactualización”
cuando se hable de aquellas notas orientadas a un problema específico y en forma “SOAP”.Todas las notas clínicas de un expediente, independiente de su tipo o categoría debe incluir al pie de lamisma la identificación completa, explícita y la firma del que la elaboró, dejando un espacio mínimo entreesta identificación y el cuerpo de la nota. Otros requerimientos oficiales que reglamentan el contenidogeneral necesario de las
“notas de evolución”
de cualquier expediente dentro de servicios médicos sujetos ala reglamentación de la Secretaría de Salud, son los siguientes:1.Evolución y actualización del cuadro clínico, incluyendo adicciones.2.Signos vitales.3.Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento4.Diagnósticos.5.Tratamientos e indicaciones médicas incluyendo por lo menos vías, dosis y periodicidad.

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