DERMATITIS ATOPIK

DEFINISI Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal dan berhubungan dengan atopik. Kata atopik pertama kali diperkenalkan oleh coca ( 1928 ) yaitu istilah untuk sekelompok penyakit pada individu yang mempunyai riwayat kepekaan dalam keluarganya, minsalnya asma bronkial, rinitis alergika, dermatitis atopik dan konjungtiva alergik. SINONIM Dermatitis atopik dikenal juga dengan nama eksim konstitusional, eksim fleksural, neurodermatitis diseminata, prurigo besnier. EPIDEMIOLOGI Prevalensi dermatitis atopik semakin meningkat dinegara industri. Di amerika serikat, jepang, Australia dan Negara industri lainnya prevalensi dermatitis atopik pada anak mencapai 10 20% sedangkan pada dewasa 1 3%. Dinegara agraris prevalensi dermatitis atopik lebih rendah. Wanita lebih banyak dikenai dari pada pria dengan rasio 1,3:1. Berbagai faktor yang ikut mempengaruhi prevalensi dermatitis atopik: 1. Jumlah keluarga kecil 2. Pendidikan ibu yang makin meninggi 3. Peningkatan penghasilan 4. Migrasi dari desa ke kota 5. Meningkatnya penggunaan antibiotic Dermatitis atopik cenderung diturunkan secara genetik. Lebih dari seperempat anak dari seorang ibu yang menderita atopik akan mengalami dermatitis atopik pada masa 3 bulan pertama kehidupan. Table 1. hubungan atopik pada anak dan orang tua Atopik keluarga 1. Kedua orang tua 2. Satu orang tua 3. Saudara kandung 1 Resiko ( % ) 50 75 % 25 30 % 20 25 %

4. Tidak ada atopik keluarga

10 15 %

ETIOPATOGENESIS Berbagai faktor ikut berinteraksi dalam patogenesis dermatitis atopik minsalnya faktor genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik dan imunologik. Konsep dasar terjadinya dermatitis atopik adalah melalui reaksi imunologik. Sel sel yang sangat berperan dalam pathogenesis dermatitis atopik ini adalah sel eosinofil, sel langerhans dan sel limfosit T. Apabila suatu antigen menempel pada kulit orang dengan kecenderungan atopik, maka antigen tersebut akan mengalami proses dimana ditangkapnya faktor pencetus oleh molekul IgE yang ada pada mastosit epidermis atau akan ditangkap oleh sel langerhans. Apabila ditangkap IgE yang ada pada mastosit maka akan memicu respon type I yang klasik, dilanjutkan dengan respon fase lambat dan akan timbul suatu jejas yang secara histopatologik menunjukkan tanda reaksi tipe I dengan sebukan sel eosinofil. Sedangkan apabila antigen tersebut ditangkap oleh sel langerhans kemudian akan dipresentasikan kepada sel T maka akan menimbulkan respon type IV tetapi dengan perantara IgE yang ada pada membran sel langerhans. Berbagai bahan yang dapat bertindak sebagai antigen pad dermatitis atopik adalah: 1. Makanan ( telur ,susu, gandum, kedele, kacang tanah ). Biasanya pada dermatitis atopik pada anak. 2. Tungau debu rumah. 3. Infeksi virus, bakteri dan jamur. 4. Kuman S.aureus yang dapat bertindak sebagai superantigen. GAMBARAN KLINIS Gejala utama dermatitis atopik adalah pruritus yang makin hebat di malam hari. Akibat garukan biasanya akan timbul bermacam macam kelainan kulit seperti likenifikasi, erosi, ekskoriasi, eksudasi dan krusta. Dermatitis atopik dapat dibagi 3 fase yaitu:

1. Fase infantil ( 2 bulan 2 tahun ) Lesi awal biasanya muncul setelah usia 2 bulan. Biasanya akut atau subakut. Predileksi pada kedua pipi dan dahi. Namun juga dapat meluas ketempat yang lain yaitu scalp, leher, pergelangan tangan, lengan dan tungkai. Lutut ( pada anak yang sudah bisa merangkak ) bahkan dapat menjadi generalisata. Rasa gatal biasanya menyebabkan anak susah tidur, gelisah dan sering menangis. Pada usia 18 bulan mulai tampak likenifikasi. Sebagian besar sembuh setelah usia 2 tahun namun dapat juga berlanjut menjadi bentuk dermatitis atopik pada anak. 2. Fase anak ( 2 10 tahun ) Sebagian besar kasus (86%) muncul sebelum umur 5 tahun, dapat merupakan lanjutan fase infantile namun dapat juga timbul sendiri. Predileksi pada lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, leher bagian lateral dan anterior. Lesi biasanya lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi dan sedikit skuama. Akibat garukan terjadi erosi, ekskoriasi, likenifikasi dan dapat terjadi infeksi sekunder. Akibat garukan, kulit menjadi menebal dan terjadi perubahan lain yang memicu gatal sehingga lingkaran setan siklus gatal garuk 3. Fase remaja dan dewasa Predileksi biasanya pada lipat siku, lipat lutut, samping leher, dahi, sekitar mata dan ekstensor punggung kaki. Akibat garukan berulang dan perjalan penyakit yang kronis umumnya lesi cenderung kronik ditandai dengan hiperpigmentasi, hyperkeratosis dan likenifikasi. Lesi dangat gatal terutama di malam hari atau jika berkeringat dan penyakit biasanya kambuh bila mengalami stress. Penyakit cenderung menurun atau membaik setelah usia 30 tahun, hanya sebagian kasus yang berlanjut sampai usia tua. Penderita DA berisiko menderita dermatitis tangan kira-kira 70%. DIAGNOSIS Beberapa kriteria dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis DA. Diantaranya adalah kriteria Hanifin dan Rajka. Diagnosis DA menurut kriteria Hanifin dan Rajka harus memenuhi kriteria tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor. Kriteria mayor 1. Pruritus 2. Morfologi dan distribusi yang khas 3 Kriteria minor 1. Xerosis 2. Infeksi kulit (S. aureus dan herpes simplek)

3. Dermatitis yang kronis dan residif 4. Riwayat atopi pada individu/ keluarga

3. Dermatitis nonspesifik pada tangan dan kaki 4. Iktiosis/hiperliniaris pilaris 5. Pitiriasis alba 6. Dermatitis di papilla mammae 7. White dermatografism dan delayed blanch respon 8. Keilitis 9. Lipatan infraorbital Dennie-Morgan 10. Konjungtivitis berulang 11. Keratokonus 12. Katarak subkapsular anterior 13. Darkening orbita 14. Muka pucat atau eritem 15. Gatal bila berkeringat 16. Intoleran terhadap wol atau pelarut lemak 17. Aksentuasi perifolikular 18. Hipersensitif terhadap makanan 19. Perjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingkungan dan emosi 20. Tes alergi kulit tipe dadakan positif 21. Kadar IgE serum meningkat 22. Awitan pada usia dini Palmaris/keratosis

Untuk bayi, kriteria dimodifikasi yaitu : Tiga kriteria mayor (riwayat atopi keluraga, dermatitis di muka atau ekstensor, pruritus) Ditambah tiga kriteria minor (xerosis/iktiosis/hiperlinearis Palmaris, aksentuasi perifolikular, fisura belakang telinga, skuama di scalp yang kronis) DIAGNOSIS BANDING 1. Dermatitis seboroik

2. Dermatitis numularis 3. Dermatitis kontak 4. Scabies 5. Iktiosis 6. Psoriasis 7. Dermatitis herpetiformis 8. Neurodermatitis 9. Sendrom Sezary 10. Penyakit Lettere Siwe PENATALAKSANAAN UMUM Mengidentifikasi dan menyingkirkan faktor yang memperberat siklus garuk gatal seperti kontak dengan bahan kimia, deterjen, feses atau urine (pada bayi), pakaian bahan tertentu, pajanan panas atau dingin yang ekstrim serta stress fisik dan emosiaonal, dll. Pengobatan topikal 1. Hidrasi kulit Mandi rendam (2-3 kali sehari) dengan air hangat yang diberi sedikit minyak diikuti segera dengan pemberian emolien dapat mengatasi kekeringan klit. Emolien yang dapat diberikan adalah urea 10% atau petrolatum, namun petrolatum ini kadang-kadang dapat menimbulkan kemerahan pada kulit. Emolien dipakai beberapa kali dalam sehari karena lama kerja maksimum hanya 6 jam. 2. Kortikosteroid topikal Pada bayi digunakan KS potensi rendah seperti hidrokortison 1,5-2,5%. Pada dewasa dipakai KS potensi menengah seperti triamsinolon kecuali untuk daerah kulit wajah, genitalia dan intertriginosa. Bila penyakit telah dapat dikontrol, KS dipakai secara intermitten misalnya 2x seminggu potensi rendah mencegah penyakit tidak kambuh. 3. Imunomodulator topikal 5

Terdiri dari takrolimus dan pimekrolimus. Preparat ini ama digunakan jangka panjang dan pada area kulit wajah dan intertriginosa, todak menyebabkan atrofi kulit. Takrolimus 0,03% untuk usia 2-15 tahun dan 0,03% atau 0,1% untuk dewasa. Pimekrolimus tersedia dalam konsentrasi 1%. Pemakaian diberikan 2 kali sehari. Obat ini tidak dianjurkan untuk usia < 5 tahun 4. Preparat ter Mempunyai efek anti pruritus dan antiinflamasi. Dipakai untuk lesi kronis dalam bentuk salep hidrofilik misalnya yang mengandung likuor karbonis deterjen 5-10% atau crude cool tar 1-5% 5. Antihistamin Antihistamin topikal tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan sensitisasi

Pengobatan sistemik 1. Kortikosteroid Hanya untuk mengendalikan eksaserbasi akut, dipakai jangka pendek dengan dosis rendah dan pemakaian berselang seling atau diturunkan bertahap kemudian segera diganti dengan KS topikal 2. Antihistamin Sebaiknya digunakan antihistamin dengan efek sedative agar dapat membantu mengurangi rasa gatal yang hebat pada malam hari seperti difenhidramin 3. Anti infeksi Eritromisin dan azitromisin atau klaritromisin dapat digunakan untuk menekan koloni S. Aureus. Asiklovir diberikan jika terinfeksi dengan virus herpes simpleks 4. Interferon Interferon dapat menekan respon IgE dan menurunkan fungsi dan proliferasi Th2 5. Siklosporin Diberikan untuk kasus DA yang berat dan rekalsitran. Dosis pemberian oral 5 mg/KgBB/hari Terapi sinar Untuk kasus yang berat dapat diberikan UVB, kombinasi UVA dan UVB, PUVA

PROGNOSIS Faktor yang mempengaruhi prognosis 1. Luas penyakit pada DA anak 2. Menderita rhinitis alergika atau asma bronchial 3. Riwayat DA pada orang tua atau saudara sekandung

4. Awitan DA pada usia dini 5. Anak tunggal 6. Kadar IgE serum tinggi

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN : Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Status Negeri asal Tanggal pemeriksaan ANAMNESIS Keluhan Utama : Bercak merah kecoklatan yang terasa gatal pada lutut kiri sejak 2 bulan yang lalu : Tn. M : 23 tahun : Laki-Laki : Mahasiswa : Jln. Tuanku Nan Renceh, Bukittinggi : Belum Menikah : Jakarta : 6 Mei 2009

Riwayat Penyakit Sekarang: Bercak merah kecoklatan yang terasa gatal pada lutut kiri sejak 2 bulan yang lalu Bercak awalnya berukuran sebesar gigitan nyamuk dan terasa gatal. Lama kelamaan bercak tersebut semakin membesar. Bercak terasa gatal dan sering digaruk terutama saat berkeringat dan gatal dirasakan bertambah saat malam hari. Gatal juga dirasakan saat mengalami banyak masalah (stress) Nyeri tidak dirasakan pada bercak dan tidak ada riwayat kontak dengan bahan iritan

Kulit terasa kering dirasakan sejak 10 tahun yang lalu dan ada penggunaan pelembab tertentu untuk mengatasinya

Riwayat bersin bersin pagi dan mata merah berair ada dirasakan sejak 10 tahun yang lalu Riwayat alergi dengan tungau debu ada dirasakan sejak 10 tahun yang lalu

Riwayat penyakit dahulu: Penyakit seperti ini sudah sering dialami namun dibiarkan sembuh sendiri tanpa pengobatan

Riwayat penyakit keluarga: Ibu pasien alergi terhadap tungau debu

STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Status gizi Pemeriksaan thorak Pemeriksaan abdomen : Tidak tampak sakit : Composmentis cooperatif : Baik : Diharapkan tidak ditemukan kelainan : Diharapkan tidak ditemukan kelainan

Status dermatologikus Lokasi Distribusi Bentuk Susunan Batas : lutut kiri : terlokalisir : tidak khas : tidak khas : tidak tegas 10

Ukuran Effloresensi

: plakat : plak hiperpigmentasi, papul eritema, skuama putih kasar, likenifikasi

STATUS VENEREOLOGIKUS Tidak ditemukan kelainan

11

KELAINAN SELAPUT Tidak ditemukan kelainan KELAINAN KUKU Tidak ditemukan kelainan KELAINAN RAMBUT Tidak ditemukan kelainan KELAINAN KELENJAR LIMFE Tidak ditemukan pembesaran KGB

DIAGNOSIS KERJA Dermatitis atopik

DIAGNOSIS BANDING 1. Dermatitis numularis 2. Dermatitis kontak iritan 3. Neurodermatitis

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan kadar IgE, eosinofil

12

PENATALAKSANAAN Terapi umum Penjelasan / penyuluhan kepada orang tua pasien: Penyakit bersifat kronik berulang dan penyembuhan sempurna jarang terjadi sehingga pengobatan ditujukan untuk mengurangi gatal dan mengatasi kelainan kulit. Selain obat perlu dilakukan usaha lain untuk mencegah kekambuhan : o o o o Terapi khusus Sistemik Cefirizin 100 mg 1x1 selama 10 hari Topikal Inerson salf 2x1 setiap selesai mandi Urea 10% cream 3x1 PROGNOSIS Quo ad sanam Quo ad vitam Quo ad kosmetikum Quo ad functionam : dubia ad bonam : bonam : dubia ad bonam : bonam Pakaian sebaiknya tipis, ringan mudah menyerap keringat Udara dan lingkungan cukup berventilasi dan sejuk. Jangan memakai sabun yang mengandung sulfur (belerang) Hindari faktor-faktor pencetus, misalnya: iritan, debu, dsb

13

DISKUSI
Seorang pasien laki laki 23 tahun datang berobat ke poliklinik RSUD achmad muchtar bukittinggi pada tanggal 6 mei 2009 dengan diagnosis kerja dermatitis atopi. Diagnosis dikerjakan berdasarkan anamnesis didapatkan bercak merah yang gatal pada lutut kiri sejak 2 bulan yang lalu. Didapatkan riwayat atopi dalam keluarga. Sifat penyakit ini kronik residif disetai dengan kulit kering. Gatal dirasakan bertambah saat berkeringat dan malan hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya plak hiperpigmentasi disertai skuama putih kasar, papul eritema, krusta hitam dan likenifikasi yang sangat khas untuk dermatitis atopi. Terapi umum yang diberikan adalah dengan menghindari rangsangan mekanik pada kulit secara berlebih seperti digaruk yang kuat. Hindari faktor pencetus. Terapi khusus adalah dengan cefirizin 1 x 100 mg selama 10 hari dan inerson salf 2x1 setiap selesai mandi. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam. Hal ini dikarenakan penyakit ini berjalan secara kronik residif yang dapat berulang kembali.

14