Tuberculosis

La tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griego , a travs del latn phthisis) es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La especie de bacterias ms importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Otras micobacterias,

como Mycobacterium

bovis, Mycobacterium

africanum, Mycobacterium

canetti y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.

Aunque

la

tuberculosis

es

una

enfermedad

predominantemente

de

los pulmones, puede afectar tambin el sistema nervioso central, el sistema linftico, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las articulaciones e incluso la piel.

Los sntomas clsicos de la tuberculosis son una tos crnica, con esputo sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y prdida de peso. La infeccin de otros rganos causa una amplia variedad de sntomas. El diagnstico se basa en la radiologa (habitualmente radiografas torcicas), una prueba de la tuberculina cutnea y anlisis de sangre, as como un examen al microscopio y un cultivo microbiolgico de los fluidos corporales como las expectoraciones. El tratamiento de la tuberculosis es complicado y requiere largos periodos de exposicin con varios antibiticos. Los familiares del enfermo, si es necesario, tambin son analizados y tratados. Durante los ltimos aos, la tuberculosis ha presentado una creciente resistencia a los mltiples antibiticos y para ello se ha optado, como medida de prevencin, por campaas de vacunacin, generalmente con la vacuna Bacillus Calmette-Gurin (BCG).

La tuberculosis se contagia por va area, cuando las personas infectadas tosen, estornudan o escupen. En 2004, las estadsticas

de mortalidad y morbilidad incluan 14,6 millones de casos activos crnicos, 8,9 millones de casos nuevos, y 1,6 millones de muertes, mayoritariamente en pases en desarrollo. Adems, un nmero creciente de personas del mundo contraen la tuberculosis debido a que su sistema inmunitario se ve comprometido por medicamentos inmunosupresores, abuso de drogas o el SIDA. La distribucin de la tuberculosis no es uniforme en todo el mundo; aproximadamente el 80% de la poblacin de muchos pases asiticos y africanos dan positivo en las pruebas de la tuberculina, mientras que slo 5-10% de la poblacin de Estados Unidos da positivo.

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria responsable de la mayor cantidad de casos de tuberculosis en el mundo. Quien la describi por primera vez, el 24 de marzo de 1882, fue Robert Koch [de ah

el heternimo (sobrenombre) de esta bacteria: Bacilo de Koch], a quien posteriormente (en 1905) se otorg el premio Nobel de Fisiologa o Medicina.

Su genoma est secuenciado, lo cual permitir aclarar su relacin con las otras especies del complejo Mycobacterium tuberculosis.

Es

una bacteria

alcohol-cido Su crecimiento

resistente, est subordinado

frecuentemente a presencia

incolora, aerbica estricta.

de oxgeno y al valor del pH circundante. Es muy resistente a las condiciones de fro, congelacin y desecacin. Por el contrario, es muy sensible a las de calor, luz solar y luz ultravioleta.

Su multiplicacin es muy lenta: se divide cada 16 a 20 horas. Ante circunstancias adversas puede entrar en estado latente, y retrasar su

multiplicacin desde algunos das hasta varios aos. El reservorio natural de M. tuberculosis es el ser humano, tanto el sano infectado como el enfermo.

Puede causar enfermedad en cualquier rgano del cuerpo. Lo ms frecuente es la infeccin en los pulmones. De ah, por va sangunea o linftica, se propaga a otros rganos. Los sntomas aparecen cuando las lesiones son ya muy extensas. En estas condiciones, el diagnstico se establece cuando el padecimiento est muy avanzado.

Los sntomas que lo delatan son: fiebre, sudoracin, adelgazamiento, expectoracin purulenta y tos. Provocan lesiones tisulares (tubrculos). Donde participan linfocitosCD4+ y citotxicos generan respuesta inmune. Por su parte, las clulas NK (natural killer) eliminan macrofagos y linfocitos infectados. In vitro se destruye mediante pasteurizacin a 80 C.

El medio de cultivo ms usado y ms adecuado es el de Lowenstein Jensen. Tambin se utiliza el medio Ogawa. Para que el desarrollo de la bacteria sea visible macroscpicamente (a simple vista) sobre el medio de cultivo se requieren por lo menos 15 das, y hasta ocho semanas de incubacin. Se debe incubar un promedio de 30 das. Sus colonias son de color blanco cremoso, esfricas, secas, rugosas, opacas, polimorfas y de dimensiones variables.

Los laboratorios especializados realizan pruebas de susceptibilidad antibitica (antibiogramas) de las cepas aisladas y que oponen resistencia al tratamiento convencional.

Complejo Mycobacterium tuberculosis 'Complejo Mycobacterium tuberculosises la denominacin dada a un grupo (taxn) de micobacterias, conformado por cuatro especies: Mycobacterium tuberculosis: El agente ms importante y frecuente de enfermedad en seres humanos.

 Mycobacterium bovis: Bacilo tuberculosis bovino que en forma caractersticas es resistente a pirazinamida. Causa tuberculosis transmitida por leche no pasteurizada. Mycobacterium africanum: Aislados en casos en frica oriental, central y occidental. Mycobacterium microtti: Poco virulento y rara vez encontrado. Mycobacterium caprae: Relacionado con M. bovis. Mycobacterium pinnipedii: Afecta focas y leones marinos en el hemisferio sur. En fechas recientes se ha aislado en seres humanos. Mycobacterium canetti: Rara vez aislado.

A veces se considera dentro de este grupo al bacilo de Calmette y Gurin (BCG), microorganismo a partir del cual se elabora la vacuna BCG o antituberculosa. Se espera que la identificacin gentica de M. tuberculosis permita diferenciar mejor los integrantes de este grupo.

Clnicamente indiferenciables, cualquier organismo del CMT es causante de la tuberculosis.

Microorganismo en forma bacilar que se comporta como aerobio estricto. Muy resistente al fro, la desecacin y la congelacin, siendo, por el contrario, muy sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta. Su crecimiento requiere oxgeno y depende del pH del medio. Su multiplicacin es muy lenta (14-24 horas) y, ante circunstancias adversas puede entrar en un estado "durmiente".

El reservorio fundamental es el hombre, bien sea sano, infectado o enfermo. La fuente de infeccin de esta enfermedad, la constituye casi exclusivamente el hombre enfermo. Aunque hay otras vas (muy infrecuentes) casi la totalidad de los contagios lo son por va a ergena.

Historia de la tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por micobacterias (fundamentalmente Mycobacterium tuberculosis) con gran variedad de cuadros clnicos dependiendo del rgano al que afecte.

Consuncin, tisis, mal del rey, peste blanca o plaga blanca. De todos estos modos se ha conocido a la tuberculosis a travs de la historia. La mentalidad etiopatognica incluy en el mismo concepto otras enfermedades causadas por el mismo microorganismo y que, durante la historia, recibieron nombres propios que an hoy se utilizan, como el mal de Pott, la tabes mesentrica o la escrfula. Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia. Aunque se estima una antigedad entre 15.000 y 20.000 aos, se acepta que el microorganismo que la origina evolucion de otros

microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se cree que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias salt la barrera biolgica por presin selectiva, y pas a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un primer espcimen del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por la mayora como la ms antigua de las especies que integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (que incluye M. tuberculosis o bacilo de Koch, en honor a su descubridor, M. bovis, M. africanum y M. microti). El paso siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre. Se han constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en el Neoltico, aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud

(incidencia y prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante, que el perodo de mayor extensin (por porcentaje de poblacin afectada) transcurri entre los ltimos aos del siglo XVIII y los ltimos del XIX.2 Las denominaciones que recibe en las diferentes o chaky oncay,

culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione(latina)

(inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o "consumir", debido al

aspecto debilitado y caquctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como

movimiento filosficoy cultural que primaba el sentimiento sobre la razn, se aliaron para idealizar a esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas".

Los distintos nombres

Tisis El trmino tisis/consuncin aparece por primera vez en la literatura griega, alrededor del 460 a. C. Hipcrates (siglo V a. C. - siglo IV a. C.) identifica la tisis como la causa ms frecuente de enfermedad de su tiempo. La describi entre la poblacin de 18 a 35 aos y casi siempre fatal,llegando incluso a prevenir a los mdicos de visitar a pacientes con tisis para salvaguardar su reputacin. Aunque Aristteles (384-322 a. C.) opinaba que la enfermedad era contagiosa, muchos autores griegos la crean hereditaria. Galeno, el ms eminente mdico griego despus de Hipcrates, define la tisis como una ulceracin de los pulmones, trax o garganta, acompaada por tos, fiebre, y consuncin del cuerpo por el pus.

Plaga blanca La epidemia de tuberculosis en Europa, probablemente iniciada a comienzos del siglo XVII y que continu durante 200 aos, fue conocida como la Gran Plaga Blanca. La muerte por tuberculosis era considerada inevitable, siendo en 1650 la principal causa de muerte. La alta densidad de poblacin as como las pobres condiciones sanitarias que caracterizaban a las ciudades europeas y

norteamericanas, eran el ambiente ideal para la propagacin de la enfermedad.

La tuberculosis en las sociedades primitivas Una de las hiptesis ms extendidas sobre el surgimiento del

gnero Mycobacterium es la ofrecida por Mirko Grmeck en 1983. Segn su modelo, el antepasado comn denominado Mycobacterium archaicum, germen libre, habra dado origen a los modernos Mycobacterium (incluidas las

especies saprofitas). Durante el Neoltico, y en relacin con la domesticacin de bvidos salvajes en Europa, se habra producido la mutacin a M. tuberculosis. Segn esta teora se tratara de una especie joven, aunque bastante anterior a la aparicin de la otra gran patgena del grupo: M. leprae (causante de la lepra), a partir probablemente de un parsito de los roedores (la prueba de que M. bovis es el antecesor comn es que posee una sola copia del trasposoma IS6110, elemento anterior a la diferenciacin de estas dos especies). Esta teora se completa con la propuesta de que la epidemia de lepra en la Europa medieval ira decayendo espontneamente por un mecanismo de competicin inmunolgica entre ambas especies (M. tuberculosis ira "ocupando" progresivamente el nicho inmunolgico de M. leprae).

Las primeras evidencias de la enfermedad en humanos se han encontrado en restos seos del Neoltico, en un cementerio prximo a Heidelberg,

supuestamente pertenecientes a un adulto joven, y datados en torno a 5000 aos antes de nuestra era. Algn autor atribuye a la tuberculosis el ttulo de ser la primera enfermedad conocida de la humanidad.

Tambin se han encontrado datos sugestivos sobre la tuberculosis en momias egipcias datadas entre los aos 3000 y 2400 a. C.

El

caso

ms

evidente

que

ofrece

menos

dudas

es

el

de

la momia de Nesperehn, sacerdote de Amn, descubierta por Grebart en 1881, que presenta una angulacin caracterstica de las ltimas vrtebras dorsales y primeras lumbares, provocada por la destruccin del cuerpo vertebral, as como un absceso en el msculo psoas, combinacin muy sugestiva de tuberculosis. Existen notificaciones de hallazgos similares en otras momias como la de Philoc (otro sacerdote de Amn), o las halladas en el cementerio de Tebas, del primer siglo antes de nuestra era.

Parece bastante probable la hiptesis de que el mismo Amenophis IV y su esposa Nefertiti murieran de esta enfermedad, e incluso se apunta a la existencia de un hospital para tuberculosos en el Egipto del ao 1000 a. C. (autntico precursor de los sanatorios del siglo XIX).

En el papiro Ebers, importante documento mdico egipcio datado en el ao 1550 a. C., se describe una consuncin pulmonar asociada

a adenopatas cervicales que muy bien podra ser la primera descripcin del cuadro clnico de la tuberculosis pulmonar.

Algunas

referencias

del Antiguo

Testamento hacen

mencin

una

enfermedad consuntiva que habra afectado al pueblo judo durante su estancia en Egipto, una zona de alta prevalencia de la enfermedad.

Oriente Las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiticas las encontramos en los Vedas. En el ms antiguo (el Rig-Veda, 1500 a. C.) a la tuberculosis se la denomina Yaksma. En el Athawa-Veda aparece con otro nombre: Balasa, y aparece por primera vez una descripcin escrita de la escrfula (variante de la tuberculosis en la que los ganglios linfticos cargados del Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a unas lesiones caractersticas). Los hindes recomendaban como tratamiento para este mal la leche de mujer, algunas carnes y vegetales y reposo fsico, aunque reconocan la dificultad que supona su curacin. Era achacada a la fatiga excesiva, e incluso a la lectura de determinados libros sagrados.

En el Ayurveda, datado en el ao 800 a. C., se incluye el manual de medicina conocido como Susruta Samhita. Susruta es el supuesto autor (aunque no se conoce nada de este individuo o colectivo) y la datacin de esta compilacin es confusa, oscilando segn los autores entre el 800 a. C. y el 400 d. C. En este tratado se describen algunos tratamientos, principalmente quirrgicos, pero

tambin alguna recomendacin para tratar la "fiebre lenta consumidora", como un ungento derivado del pino, de propiedades balsmicas, as como los climas de territorios elevados y los paseos a caballo. Esta es, por lo tanto, la primera referencia al tratamiento por el clima de la tuberculosis. Tambin se recoge en este tratado una afirmacin que adelanta los mtodos diagnsticos de la percusin-auscultacin: "...para conocer las enfermedades del pulmn se debe escuchar atentamente con el odo los rumores de la respiracin y las alteraciones de la voz..."

En las Leyes de Manu (1100 a. C.) se declara impuros a los enfermos de tisis y se prohbe a los brahmanes contraer matrimonio con cualquier mujer que tenga en su familia algn enfermo con este mal.

El texto mdico del emperador chino Shennong (2700 a. C.) menciona esta enfermedad, detallando los abundantes remedios aconsejados para su

tratamiento. Un familiar suyo, el Emperador Amarillo, Huang Di, es autor del Nei Ching, otro texto mdico clsico chino, en el que se describen algunas patologas pulmonares que apuntan en su origen a la tuberculosis. Aparecen referencias a la tos persistente, la hemoptisis, las adenopatas cervicales, o las deformidades seas.

La antigedad clsica El primer texto clsico en mencionar la enfermedad es de Herdoto. Este autor relata en el libro VII de su Historiae como uno de los generales

de Jerjes abandona la campaa contra Grecia debido al agravamiento de su tisis.

Hipcrates de Cos describe un cuadro clnico en el libro I de su "Tratado sobre las enfermedades" que denomina "tisis", caracterizado por la supuracin pulmonar y su posterior ulceracin. La mayor parte de los casos a los que se atribuye esta enfermedad se corresponden con diferentes tipos de tuberculosis (pulmonar localizada, miliar...), aunque bajo esa etiqueta tambin incluye otras patologas de

sntomas parecidos (tumores pulmonares, empiemas, abscesos de origen no tuberculoso...). Observa una relacin estadstica entre padres e hijos con la enfermedad, por lo que le atribuye un patrn hereditario. Propone una teora etiolgica sobre la base de un exceso de flema en los pulmones procedente del cerebro. Esta flema se "corrompera" y formara tumores (abscesos tuberculosos). Dice este autor de esta enfermedad que ...un tsico viene de otro tsico y prende ms fcilmente en ciertos temperamentos, como pituitosos, flemticos e imberbes rubios de ojos brillantes, carnes blandas y omplatos sobresalientes.

Hipcrates. Curiosamente ser una figura pblica pero con una menor proyeccin como clnico (Aristteles) quien proponga por primera vez la posibilidad de contagio a travs de la respiracin.

Lucrecio (98 a. C.-55 a. C.), en su De la naturaleza de las cosas propone un axioma cuya popularidad se extendera hasta el renacimiento: La tisis es difcil de diagnosticar y fcil de tratar en sus primeras fases, mientras que resulta fcil de diagnosticar y difcil de tratar en su etapa final. Maquiavelo repetir estas mismas palabras casi diecisis siglos ms tarde. Algunas dcadas ms tarde Plinio el Joven redacta un tratado sobre el tratamiento de la tos y la hemoptisis, recomendando largos viajes por mar, un clima seco y buena dieta como tratamiento. Tambin Celso se interesa por la enfermedad y describe tres formas de consuncin: atrofia, caquexia y tisis.

Galeno de Prgamo la clasifica dentro de las enfermedades transmisibles como la peste o la sarna, y sus propuestas teraputicas se mantendrn durante muchos siglos: reposo, antitusgenos (opio), grgaras de cido tnico mezclado con miel como astringente para la hemoptisis, y dieta.

Marco Vitrubio, durante el gobierno de Augusto (61 aC.-14 d. C.), aconseja sobre la localizacin ms adecuada de las casas para prevenir la aparicin de enfermedades y mejorar la de los enfermos de tisis. Algn autor ha propuesto la posibilidad de que Jesucristo hubiera padecido tuberculosis, en una poca de mxima prevalencia de la enfermedad entre el pueblo judo.

Pero el fragmento ms interesante y adelantado a su poca lo encontramos en la obra del mdico romano Areteo de Capadocia (120-200 dC): Sobre las causas y los sntomas de las enfermedades. En el primer volumen de este texto se describen con asombroso rigor los principales sntomas de la enfermedad: la febrcula vespertina, la diaforesis o exceso de sudoracin, el sndrome general (astenia, anorexia, adelgazamiento) o las caractersticas de la expectoracin. En otra obra suya "De la curacin de las enfermedades crnicas" describe algunas propuestas teraputicas similares a las de Plinio, a las que aade la ingesta abundante de leche. A su escuela eclctica perteneci tambin Rufo de feso, quien en su obra el Artis Medicae Prncipes (captulo VIII:26) describe la fase final de un enfermo de tuberculosis hasta su muerte.

Amrica precolombina En Amrica del Sur, las primeras evidencias de la enfermedad se remontan a la Cultura Paracas, entre los aos 750 a. C. y 100 d. C.,13 aunque el hallazgo ms notable pertenece a la momia de un nio inca del ao 900 d. C., en el que han podido aislarse muestras del bacilo. Varios estudios sobre esqueletos de Sonoma (California), Nazca (Per) y Chvez Pass (Arizona) confirman la extensin y abundante difusin de la enfermedad por todo el continente. Algunos autores an se mantienen en la duda de si la tuberculosis fue introducida por primera vez en Amrica por los conquistadores, pero la opinin general es que ya exista antes una forma del Mycobacterium (aunque posiblemente una variante menos

virulenta).

Europa: Edad Media y Renacimiento Enrique IV de Francia tocando a numerosos enfermos durante la ceremonia del "Toque Real". La leyenda del grabado original reza: Des mirabili strumas sanandi vi solis Galliae regibus christianissimis divinitus concessa liber unus.

Durante la Edad Media no se produjo ningn avance en el conocimiento de la tuberculosis. La medicina rabe (Rhazes,Avicena) segua considerndola una enfermedad generalizada, contagiosa y de difcil tratamiento. Al mdico hispano Maimnides se atribuye la primera descripcin de esta enfermedad en animales. Arnau de Vilanova describe una teora etiopatognica que entronca directamente con Hipcrates, consistente en la presencia de un humor fro que cae gota a gota desde la cabeza a los pulmones.

En la recopilacin de aforismos en versos leoninos del siglo XIII conocido como Flos medicinae (o Flos sanitatis, atribuido tambin a Arnau de Vilanova) se sigue proponiendo la leche en sus diferentes modalidades como tratamiento para la consuncin:

Lac, sal miel iunge; bibat contra consumptus abunde. Lac nutrit, sal traducit, lac melli lisquecit. Lac si caprinum, melius tamen est asinimum.

Dentro de la concepcin teocentrista propia de este periodo se van introduciendo terapias alternativas de carcter sobrenatural. A partir de los siglos VII y VIII, con la extensin del cristianismo se incorporan a las ceremonias de coronacin los ritos de uncin real, que otorgan un carcter sagrado a la monarqua. A estos reyes ungidos se les atribuyen propiedades mgico-curativas. La ms popular es el "Toque del Rey": Felipe el Hermoso, Roberto II el

Piadoso, San Luis de Francia o Enrique IV de Francia tocaban las lceras (escrfulas) de los enfermos pronunciando las palabras rituales "El rey te toca, Dios te cura" (Le Roy te touche, et Dieu te gurit). Los reyes franceses solan peregrinar a Soissons para celebrar la ceremonia y se cuenta que Felipe de Valois (1328-1350) lleg a tocar a 1500 personas en un da.

Enrique IV se prodig especialmente en este tipo de ceremonias, aunque, bien por suerte, o por que muri asesinado, no existe constancia de que contrajera la enfermedad. La popularizacin de este tipo de ritos sanadores acab por rebautizar a la escrfula-tuberculosis como "mal du roi" en Francia, o "Kings Evil" en Inglaterra. Santa gueda es la protectora de los "enfermos del pecho" y a ella se encomiendan los tsicos, cuando no pueden acudir al rey.

Girolamo

Fracastoro (1478-1553)

comete

el

error

de

identificar

tisis

y viruela pero adelanta por primera vez una versin rudimentaria de la teora microbiana (seminaria contagiorum). Paracelso (1493 -1541) adopta y propone una actitud indiferente hacia la tisis por ser una enfermedad incurable.

Siglos XVII y XVIII Hay que destacar en este perodo la figura del anatomista Franciscus Sylvius (Silvio) (1614-1672), quien comenz a encontrar asociaciones entre las diferentes formas de tuberculosis (pulmonar, ganglionar). Es el primero en describir el tubrculo con su proceso de reblandecimiento y afirma que "la tisis es la escrfula del pulmn". Thomas Willis (1621-1675) (el anatomista que describi por primera vez el polgono vascular cerebral que lleva su nombre) realiza un exhaustivo trabajo de autopsia sobre pacientes fallecidos por tuberculosis y concluye que no se puede hablar de tisis si no existe ulceracin pulmonar. Richard Morton (1637-1698) es el autor de Phthisiologia, la primera obra monogrfica sobre la enfermedad. Este tratado est dividido en tres secciones y resume de manera exhaustiva los conocimientos sobre la tisis hasta el momento. En 1803 el anatomopatlogo Aloys Rudolph Vetter hace una relacin de los tres tipos de

enfermedad

tuberculosa:

la

inflamatoria

(que

ulcera

forma

cavernas

pulmonares), la tabes pulmonis (que forma tubrculos con un tipo especial de pus similar al queso) y la tisis (que afectara a los ganglios, equivalente a la escrfula).

Los estudios de Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y Pierre Joseph Desault (1675-1737) apuntan al esputo del paciente con tuberculosis pulmonar como principal agente infeccioso, teora que caer en el olvido hasta bastante tiempo despus (Morgagni no obstante, llega a prohibir a sus alumnos la diseccin de cadveres de tsicos, y convence en 1745 al Magistrado de Sanidad de Florencia de que publique un bando prohibiendo la exportacin de elementos pertenecientes a tsicos, no habiendo publica sido sometidas obra a las menor

expurgaciones). Benjamn

Marten incluso

en 1719 una

titulada A New Theory of Consumptions more specially of a Phthisis or Consumption of the Lungs, en la que propone la novedosa (y correcta) teora de que la causa de la tuberculosis son algn tipo de Animacula o seres vivos minsculos capaces de sobrevivir en nuestro cuerpo (similares a los descritos por Anton van Leeuwenhoek en 1695). Por supuesto esta teora es rpidamente rechazada por absurda. Faltan 172 aos para que Robert Koch demuestre esto inequvocamente.

Mientras tanto, el siglo XVIII va aportando algunas luces a la enfermedad: en 1770 el britnico John Fothergill describe la meningitis tuberculosa y

Sir Percivall Pott, cirujano ingls, describe la lesin vertebral que lleva su nombre. Leopold Auenbrugger, mdico austraco desarrolla en 1761 la percusin como mtodo diagnstico, mtodo redescubierto algunos aos despus (1797) por Jean Nicolas, Baron de Corvisart des Marets y mdico de Napolen, en Francia.

William Stark (1741-1770) estructura y publica la primera teora unicista (que atribuye las diferentes formas de tuberculosis al mismo proceso patognico, siendo cada forma un estadio evolutivo diferente) tras su estudio del crecimiento y

desarrollo de los tubrculos pulmonares. Esta tesis va cobrando fuerza y recibe apoyo de otros mdicos notables de la poca como Mathew Baillie (1761-1823). En1839 Johann Lukas Schnlein, profesor de medicina en Zrich, propone por primera vez el vocablo "tuberculosis" (por los tubrculos pulmonares asociados a la enfermedad conocida hasta entonces como tisis).

La incidencia de la TB va aumentando progresivamente durante la Edad Media y el Renacimiento, desplazando a la lepra, hasta alcanzar su mxima extensin bien entrado el siglo XVIII y hasta finales del XIX, en el contexto de los desplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades en busca de trabajo. La Revolucin industrial supone al mismo tiempo un problema

(hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables, viviendas en condiciones de humedad y ventilacin muy propicias a la propagacin de grmenes) y una solucin: es el momento del despegue de la medicina cientfica.

El siglo XIX La enfermedad romntica La tuberculosis fue bautizada durante este periodo como la plaga blanca, "mal de vivir" o "mal du sicle". El ideal de belleza romntica lleva a muchas mujeres del siglo XIX a seguir estrictas dietas de vinagre y agua, con objeto de provocarse anemias hemolticas que empalidezcan su semblante. Se mitifica la enfermedad e incluso se propaga la creencia de que su padecimiento provoca "raptos" de creatividad o euforia denominados "Spes phtisica", ms intensos a medida que la enfermedad avanza, hasta el punto de producirse una fase final de creatividad y belleza supremas justo antes de la muerte.

El romanticismo, surgido en parte del desencanto con la nueva sociedad burguesa que no ha cumplido las promesas de la Revolucin francesa, propone un refugio interior y abandera una actitud de indiferencia hacia el mundo terrenal. El aspecto etreo, plido, casi fantasmal del enfermo de tuberculosis representa a la perfeccin esa renuncia de lo mundano. Por otra parte muchos jvenes de buena

posicin coinciden en las casas de curacin, adelantando una forma de vida ociosa y elitista que favorece en ocasiones el impulso creativo y que aleja a los artistas an ms de toda responsabilidad familiar o social, en una demostracin literal de esa fuga mundi.

En ese proceso "existencialista" de enfermar se gesta el modelo moderno de enfermedad: el del individuo y el de su rol social como enfermo, definido por su lugar en el entramado cultural. La tuberculosis se marginaliza a medida que se evidencia su carcter contagioso y anticipa el fenmeno que a mayor escala se producir un siglo despus con el sida.

Los avances cientficos Al margen de los movimientos culturales los avances cientficos marcan la diferencia. Hay que esperar a los ltimos aos del siglo, pero los avances se suceden de manera explosiva en apenas dos o tres lustros: En 1869 Jean Antoine Villemin demuestra que puede contagiarse la enfermedad, tras inocular material purulento de humanos infectados a conejos de laboratorio; y poco despus, en1882, se descubre el agente infeccioso que la provoca. Comienzan a proliferar los sanatorios para tuberculosos, mejorando su pronstico y comenzando a cortar la cadena de transmisin (Boehmer y Dettweiller fundan los primeros sanatorios en Alemania). En 1895Wilhelm Rntgen descubre los rayos X, lo que permite diagnosticar y seguir la evolucin de la enfermedad, y aunque faltan casi cincuenta aos para el hallazgo de un tratamiento farmacolgico eficaz, la incidencia y mortalidad comienzan a caer.

Una de las figuras mdicas ms importantes de este siglo dedicadas al estudio de la tisiologa es Ren Thophile Hyacinthe Lannec, que morira de tuberculosis a los 45 aos, contrada en el contexto de sus estudios con pacientes y cadveres infectados; dise el estetoscopio y se afan por corroborar que sus hallazgos auscultatorios se correspondan con lesiones pulmonares realizando

observaciones comparativas entre los hallazgos en vida y la diseccin posterior de

los pacientes tras el fallecimiento (se le considera por ello precursor del mtodo antomo-clnico). Su obra ms importante es el Tratado de Auscultacin Mediata en la que recoge sus descubrimientos en relacin con la utilidad diagnstica de la auscultacin pulmonar. En Pars se rebautiz con su nombre al principal Hospital especializado en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (el antiguo Hospicio de Incurables). Su trabajo se complet con el de otro mdico francs: Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien tras basarse en 123 casos clnicos y varias autopsias corrobor la teora de la unicidad y describi varias formas de tuberculosis extrapulmonar.

En 1810 Gaspard

Laurent

Bayle publica Recherches

sur

la

Phthisie

Pulmonaire, obra en la que clasifica a la tisis en seis tipos (tubercular, granular, con melanosis, ulcerosa, calculosa y cancerosa) despus del detallado anlisis de ms de novecientos estudios anatomopatolgicos.

Rudolf Virchow (1821- 1902), considerado el padre de la patologa, se opone en un principio a la teora unicista, pero finalmente se rinde a la evidencia ofrecida por Koch en 1882. A partir de la publicacin del trabajo de Robert Koch la comunidad cientfica se vuelca en la enfermedad: De Cerenville reseca la quinta costilla para colapsar una caverna apical en 1885 y Carlo Forlanini realiza por primera vez con xito un neumotrax teraputico en 1892. Flgge, en los ltimos aos del siglo XIX, seala que las gotitas de saliva podan ser responsables de la infecciosidad, al permanecer en el aire por cierto tiempo (a partir de sus trabajos se comienzan a denominar gotas de Flgge a las partculas de saliva emitidas por la boca o la nariz de 0,5 a 10 m de dimetro, capaces por lo tanto, de permanecer hasta 30 minutos en suspensin y de propagar microorganismos al ser inhaladas por otros individuos).

No obstante los tratamientos comunes para la TB a finales del siglo XIX siguen siendo variopintos y en general de escasa eficacia. Se preconiza

la flebotoma (sangra) como mtodo antiinflamatorio, y se usan emticos o

purgantes, as como las ms variadas dietas. Comienzan a proliferar los sanatorios especializados, ubicados en regiones altas y soleadas, lo que supone por primera vez un obstculo a la cadena de transmisin del microorganismo. Esto, junto con la mejora progresiva de las condiciones de vida, determina que los casos comiencen a disminuir, muchos aos antes de que aparezcan los primeros frmacos eficaces.

Robert Koch Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el nmero de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho ms importante que las enfermedades infecciosas ms temidas R. Koch, 1882.

Los experimentos de Villemin confirmando la contagiosidad de la enfermedad (tras inocular por va subcutnea material purulento a conejos) obligan a la comunidad mdica a plantearse el hecho de que la tuberculosis es una infeccin especfica y que su agente etiolgico es transmisible, lo que abre la veda para su captura. En 1882 un mdico prusiano, Robert Koch, emplea un novedoso mtodo de tincin y lo aplica a muestras de esputo procedentes de pacientes con tuberculosis, revelndose por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch, en su honor.

Cuando inicia su investigacin Koch conoce los trabajos de Villemin y de otros continuadores de su experimento como Julius Conheim o Carl Salomosen. Tambin tiene a su disposicin las muestras del "Pabelln de Tsicos" del Hospital de la Charit de Berln. Antes de enfrentarse al problema de la tuberculosis haba trabajado con una enfermedad del ganado que en ocasiones se transmita al hombre denominada carbunco, y de la que tambin descubrira el agente causal: el "Bacillus anthracis". De esta investigacin saldra su fructfera amistad y colaboracin permanente con Ferdinand Cohn, director del Instituto de Fisiologa Vegetal. Comienza a desarrollar mtodos de cultivo de muestras de tejidos, lo que le pone en el camino del descubrimiento que comenzara con una observacin en

su laboratorio el 18 de Agosto de 1881: Durante una tincin de material (procedente de tubrculos recin formados) con azul de metileno descubre unas estructuras de forma alargada, que no poda ver si no aplicaba ese colorante. Para mejorar el contraste decide aadir marrn de Bismarck, descubriendo que las estructuras se volvan as brillantes y transparentes. Y an mejora la tcnica empleando lcalis, hasta determinar su concentracin idnea para la visualizacin de los bastones. Haba dado con la combinacin que permita teir la peculiar cubierta del bacilo tuberculoso: una mezcla de fucsina y anilina, cuyas

propiedades bsicas permitan visualizar al microorganismo.

Tras varios intentos (no crece bien a temperatura ambiente) es capaz de incubarlo en suero sanguneo coagulado: otra novedad, ya que la gelatina usada habitualmente para cultivos en esa poca se licuaba a los 37 grados centgrados necesarios para su crecimiento. La prueba definitiva la obtiene inoculando cultivos puros de lo que l mismo ya denomina "bacilo tuberculoso" en conejos, y observando que todos ellos mueren con los mismas sntomas de la tuberculosis. Y de sus cadveres puede obtener, de nuevo, cultivos del bacilo.

Finalmente hace pblicos sus resultados en la Sociedad Fisiolgica de Berln, el 24 de marzo de 1882, en una ponencia que titula ber Tuberculose. Desde entonces en esa fecha se celebra cada ao el Da Mundial de la Tuberculosis.

Este proceso lo repite con otros microorganismos lo que le lleva a enunciar los postulados que tambin llevan su nombre, sobre enfermedades

transmisibles: El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad en las condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas. El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprfita. El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones de la enfermedad. El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser inoculado. El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales de experimentacin.

El 10 de abril de 1882 presenta un artculo titulado Die tiologie der Milzbrandkrankheit (De la etiologa de la Tuberculosis) en el que demuestra de manera exhaustiva que el Mycobacterium es el causante nico de la TB en todas sus variantes. La trascendencia del descubrimiento es tal que The Times publica una carta de John Tyndall con un resumen del hallazgo y poco despus (el 3 de mayo) se hacen eco el New York Times y el New York Tribune.

La comunidad cientfica se lanza a verificar los resultados: Theoblad Smith y E. L. Trudeau en Estados Unidos o Paul Ehrlich, Franz Ziehl y Friedrich

Neelsen en Alemania, estos ltimos mejorando adems el mtodo de tincin que a partir de entonces se conocer como Tincin de Ziehl Neelsen. En 1908 el mismo Koch desarrolla la tuberculina en colaboracin con el veterinario Camille

Gurin(1872-1961) un derivado proteico purificado estndar del bacilo (tambin denominado PPD) que crea til como agente inmunizante pero que Charles Mantoux depurara posteriormente para administrar por va intradrmica como mtodo diagnstico (su aplicacin intradrmica, habitualmente del antebrazo, genera una respuesta inmunitaria diferente en el husped si este ha estado en contacto previo con el bacilo tuberculoso que si no lo ha hecho).

De aqu en adelante no tendremos ms frente a nosotros a una cosa vaga e indeterminada, estamos en presencia de un parsito visible y tangible. Se desarrolla en el hombre y con cegar las fuentes de donde viene la infeccin, y una de ellas es seguramente la expectoracin, la lucha antituberculosa ser un hecho. ber Tuberculose. Koch, R.. Final de la conferencia ante la Sociedad Fisiolgica de Berln, 1882.

Las casas de curacin Los avances en el conocimiento de la tuberculosis (su agente causante, el mecanismo de transmisin, los primeros estudios epidemiolgicos que

demuestran su menor incidencia en determinados climas) van determinando la

aparicin de unas instituciones peculiares denominadas genricamente sanatorios para tuberculosos, situadas en regiones climatolgicas favorables a la curacin de esta patologa. Su objetivo es aislar a los pacientes rompiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y ofrecer un ambiente de clima, reposo y dieta (al estilo de las casas de balneoterapia) adecuados a estos pacientes.

Una de las primeras propuestas serias se encuentra en la obra de George Bodington: An essay on the treatment and cure of pulmonary consumption, on principles natural, rational and sucessful, de 1840. En ese trabajo propone un programa de dieta, reposo y cuidados mdicos para el hospital fundado por l mismo en Maney (Sutton Coldfield, Birmingham, Gran Bretaa), pero ningn otro hospital o sanatorio se sumara a sus teoras hasta casi quince aos despus. Hermann Brehmer, mdico de ideas liberales nacido en Kurtsch (Silesia) en 1826, estaba convencido de que el origen patognico de la tuberculosis se encontraba en la dificultad del corazn para irrigar correctamente a los pulmones. De este modo postul que las zonas elevadas con respecto al mar, donde la presin atmosfrica favorecera la funcin cardaca, mejoraran a estos enfermos. Con ayuda de Alexander von Humboldt y a pesar de la oposicin inicial del gobierno prusiano, construye en 1854 el que es considerado el primer sanatorio antituberculoso en Grbersdorf, Silesia, a 650 metros sobre el nivel del mar. Tres aos despus publica los resultados obtenidos en sus pacientes en el artculo Chronic Pulmonary Consumption and Tuberculosis of the Lung, dando inicio a la era sanatorial de la tuberculosis.

El propio Hermann Brehmer y un paciente suyo, Peter Dettweilwer, son los promotores, en el ao 1877, de la proliferacin de este tipo de asilos para tsicos, inicialmente en Alemania, pero pronto extendidas a toda Europa. Edward L. Trudeau, en 1884 funda el sanatorio Saranac Lake, el primero en Estados Unidos. Peter Dettweilwer funda en 1876 otro famoso sanatorio en Falkenstein y diez aos despus publica los resultados de su terapia, en los que confirma la curacin

completa de 132 pacientes de los 1022 que haban ingresado y permanecido ms de un mes en su institucin. Su mxima extensin tuvo lugar en la segunda mitad del siglo XIX y en los inicios del siglo XX, dando nombre a una etapa de la Medicina moderna: la era del movimiento sanatorial. Sir Robert Phillip crea en 1887 el primer dispensario antituberculoso del Reino Unido en Londres, y otro en Edimburgo en 1889. Este ltimo, inicialmente un dispensario acab amplindose con un hospital para casos iniciales, otro para casos avanzados y, finalmente, una comunidad agrcola para convalecientes. A esta estructura se la conocera como "Esquema de Edimburgo". Albert Calmette (el descubridor, aos ms tarde, de la vacuna antituberculosa) abre el primer Dispensario francs en Lille, en 1902.

En 1893 se

funda,

en Mar

del

Plata (Argentina),

el

primer

sanatorio latinoamericano, aunque habitualmente se menciona como uno de los pioneros y ms importantes al de Santa Mara, en las Sierras del Valle de Punilla de Crdoba (Argentina) (fundado por Fermn Rodrguez en 1910).

El siglo XX El siglo XX comienza con un inters renovado por la enfermedad, a la luz de los nuevos descubrimientos que ha dejado el anterior. En 1902 se constituye en Berln la Conferencia Internacional de Tuberculosis, en la que se propone como smbolo la cruz de Lorena. Durante las primeras dcadas se producen algunos avances en el tratamiento quirrgico de pacientes con tuberculosis (ligadura de hilio pulmonar, neumonectomas...), y proliferan en Europa las campaas sanitarias orientadas al control de la propagacin de la enfermedad. En1921 Albert Calmette y Camille Gurin producen la vacuna contra la Tuberculosis (BCG), empleando una variante atenuada del Mycobacterium bovis. En 1944, en plena Guerra Mundial, Albert Schatz y Selman Waksman descubren a partir de un pequeo hongo capaz de inhibir el crecimiento del Mycobacterium

denominado Streptomyces griseus la estreptomicina (por lo que este ltimo recibir el premio Nobel de Medicina), con una eficacia limitada pero superior a los

tratamientos dietticos y balneoterpicos empleados hasta ese momento. Este hito se considera el comienzo de la era moderna de la tuberculosis, aunque la verdadera revolucin se produce algunos aos despus, en 1952, con el desarrollo de la isoniacida (hidracina del cido isonicotnico), el primero de los antibiticos especficos que conseguirn convertir a la TB en una enfermedad curable en la mayora de los casos. La aparicin de la rifampicina en la dcada de los sesenta acort notablemente los tiempos de curacin, lo que hizo disminuir el nmero de casos nuevos de manera importante hasta la dcada de los ochenta. En 1981 hace su aparicin otra enfermedad: el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, cuya principal caracterstica es debilitar el sistema inmunitario de los sujetos infectados por el virus VIH. Pronto alcanza la categora de pandemia, lo que resulta un terreno abonado para el rebrote de enfermedades que se crean en retroceso como la tuberculosis. Este hecho, una intensificacin de las migraciones masivas Sur-Norte y unas condiciones mantenidas (e incluso agravadas) de pobreza en muchos pases subdesarrollados (principalmente en Asia y frica) fueron abonando el terreno para que en 1993 la Organizacin Mundial de la Salud declara a la tuberculosis "urgencia mundial".

Por otra parte el tratamiento actual para la tuberculosis consiste en una combinacin de varios antibiticos especficos (isoniacida, rifampicina,

pirazinamida, etambutol...) durante un perodo que no suele ser inferior a seis meses. Esto ha determinado (por motivos culturales, sociales, econmicos...) que la adherencia y el cumplimiento del tratamiento haya sido incompleto o parcial en muchos casos provocando la aparicin de numerosas cepas de Mycobacterium resistentes a los antibiticos.

En 1985 la OMS comienza inmunizar a cada

una nio

campaa en

masiva el

de

vacunacin

para

mundo

contra tos

ferina, ttanos,poliomielitis, tuberculosis, sarampin y difteria.

En 1998 se publica en la revista Natureel genoma completo de Mycobacterium tuberculosis, concretamente de la cepa de laboratorio H37Rv

El siglo XXI Tras la erradicacin de la viruela y prcticamente la de la poliomielitis en el siglo XX, la Organizacin Mundial de la Salud se ha planteado como objetivo para el siglo XXI la erradicacin de la tuberculosis, al ser una enfermedad que cuenta con las caractersticas necesarias para ello: existe un tratamiento de razonable eficacia y una vacuna barata capaz de cortar la cadena de transmisin. Sin embargo dos factores han recortado los planes para la consecucin de este objetivo: por un lado el aumento de casos desde la dcada de los noventa (hasta volver a ser considerada una pandemia mundial) y la aparicin de 2 cepas muy resistentes a todos los frmacos empleados hasta el momento: la MDR-TB (MultiDrug-Resistance) y la XDR-TB(Extreme Drug Resistance) detectada por primera vez a comienzos de 2006. Los datos recogidos por la OMS y por los CDC (los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de EEUU) durante el ao 2006 la sitan en todas las regiones, aunque la mayor incidencia se ha detectado en las antiguas repblicas de la Unin Sovitica y en Asia, siendo de especial gravedad su presencia en frica, donde la alta incidencia de sida agrava la situacin. En 2007 se contabilizan unos nueve millones de casos de tuberculosis en el mundo y la OMS estima que el 2% de ellos (unos 180.000) presentan esta nueva cepa. En octubre de 2007 un equipo de cientficos sudafricanos secuencia por primera vez el genoma de la cepa XDR, como primer paso para la elaboracin de nuevos tratamientos especficos y eficaces.

Signos y sntomas Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:

Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin, aunque la infeccin primaria suele causar pocos sntomas (paucisintomtica). La primoinfeccin se caracteriza por la formacin del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos (sanguinolentos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde el inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio pleural. Caractersticamente en este exudado se puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y las clulas mesoteliales son escasas. Con respecto a las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una tuberculosis miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clnica pulmonar. Incluye:

Tuberculosis por Mycobacterium

menngea: tuberculosis o

forma ms

de meningitis bacteriana causada raramente Mycobacterium bovis. El

organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base enceflica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los sntomas pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos.

Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris, cuerpos ciliares y coroides.

Tuberculosis

cardiovascular: sanguneos.

tuberculosis La pericarditis

que

afecta

a corazn, pericardio o vasos

tuberculosa puede

evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de corticoesteroides en su tratamiento.

Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, mdula espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium tuberculosis y ms raramente por Mycobacterium bovis.

Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos en orina sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causa de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y de la trompas de Falopio en las mujeres.

Tuberculosis gangliolar : compromete las cadenas gangliolares cervicales y supraclaviculares. Produce hinchazn de los ganglios linfticos. Puede presentar escrofulodermia: hinchazn de extensin local del tejido subcutneo por una reactivacin del bacilo tuberculoso en dichos tejidos. En este caso, se producen fstulas o lceras drenantes, que presentan fibrosis e induracin adems de un caracterstico color rojizo oscuro. Es comn en pacientes jvenes y nios. En infantes es muy comn que la infeccin se presente en ganglios superficiales acompaados de fstulas. El 50% de los casos, tanto en jvenes como en nios, la enfermedad se manifiesta con grave hinchazn de los ganglios cervicales. El ganglio hinchado se presenta en exploracin fsica como una gran masa dolorosa y con probable fistulacin (escrfula). Dicha fistulacin (escrofulodermia) suele ser de color rojo oscuro. En todos los casos hay presencia de fiebre.

Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o articulacin, se tratara as de una osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Tambin puede aparecer osteomielitis tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja. Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no est documentada

ninguna por esta va. En los aos 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbn con resultados dispares.

- Diseminados (TBC miliar) Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave alteracin del sistema inmune. Asimismo es ms frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa con inicio agudo o insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea.

Transmisin La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupida, etc... por lo que se recomienda no tener contacto con

terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin. La probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones

como malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.

La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.

Cuadro clnico de la tuberculosis En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, prdida avanzados; ms de peso, depresin, sudor nocturno se agregan las y disnea en de casos tos

cuando

aflicciones

y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se considera un sntoma respiratorio.

En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones nervioso

extrapulmonares

incluyen

la pleura,

el sistema

central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o

articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.

Patogenia de la tuberculosis La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones de nuevos infectados cada ao, venciendo la batalla en la mayora de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al ao por causa de esta enfermedad.

Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele realizarse por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrfagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrfagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infeccin, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unin fago-lisosoma.

Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrtico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentracin de este.

Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de respuesta inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A medida que los macrfagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dnde pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infeccin durante aos.

Clnicamente, la infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su diagnstico se basa actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos

con esta infeccin no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los casos, el control de la concentracin bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento representa la administracin de isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.

Progresin Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios aos despus de la infeccin (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivacin tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivacin se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.

Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis reumatoide que actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activacin de una TBC latente debido a la importante accin de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.

Diagnstico La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium

tuberculosis en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Lwenstein-Jensen siguen siendo el gold standar del diagnstico de la TBC, especialmente en pases con bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el mtodo MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al cultivo. La

microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento.

Autofluorescencia: nuevo mtodo diagnstico para tuberculosis La Universidad Autnoma de Madrid comunic recientemente que se ha publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo donde se describe por primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tincin previa.

Esta caracterstica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho inters para el diagnstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario recurrir a las tinciones especficas para poder observar la mayora de las bacterias ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la

autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan intensa y brillante como cuando ste es teido de verde con el mtodo antiguo.

Adems se ha constatado que el fenmeno es permanente, no disminuyendo la autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una conservacin especial de las muestras para su mantenimiento.

Radiografa de trax La radiografia es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones tpicas radiolgicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos posteriores y generalmente formando cavidades.

La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de acuerdo con la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros criterios: clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico, anatomopatolgico. Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se deber realizar la prueba de diagnstico para VIH.

Baciloscopia de esputo Consiste en un prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma una muestra de esputo para ver qu bacteria se encuentra presente. Para esta prueba no se necesita estar en ayunas o sin cepillarse. Con un costo bajo y de rpida ejecucin, la baciloscopia es una tcnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos.

La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram al presentar una cantidad de lpidos muy abundante. Se le denomina cido-alcohol resistente y esta caracterstica es la que permite su observacin por la tincin de Ziehl Neelsen.

Cultivo de muestra biolgica El cultivo puede hacerse en medio Lwenstein-Jensen, que est constituido por: huevo (albmina, lpidos) (coagula y le da solidez) verde de malaquita (inhibe otras bacterias) glicerol (fuente de carbono) asparaginas (fuente de nitrgeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas y rugosas. Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo gabinete de seguridad biolgica.

Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux Es una prueba cutnea (intradermorreaccin) para detectar infeccin tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux slo implica contacto, no infeccin.

MODS (Microscopic observation drug susceptibility) La observacin microscpica de susceptibilidad de medicamentos (MODS) es un mtodo de desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas, como tambin una gran reduccin del tiempo para el diagnstico de infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, a la vez que evala la resistencia antibiticos de primera lnea, como la isoniacida y la rifampicinapara los pacientes TB-MDR (multidrogorresistentes).

Tratamiento El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de frmacos antituberculosos, haciendo eficaces las pautas de 6 meses de tratamiento, 2 en la primera fase de tratamiento y 4 meses en la segunda fase.

La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnstico temprano (acudir inmediatamente al mdico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento adecuado. En seguida, es indispensable no abandonar el tratamiento dado por el mdico porque, al suspender el tratamiento, esta enfermedad empeora rpidamente y se favorece la proliferacin de bacilos resistentes a los

medicamentos.

Tratamiento sanatorial de la tuberculosis Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del XX, se generaliza como base del tratamiento, principalmente en los pases desarrollados, llegando a ser uno de los ndices que determinan el nivel sanitario de un pas.

Los

sanatorios

se

construan el

a flujo

gran

altura,

basndose pulmonar,

en por

la la

teora fisiolgica de

aumentar

sanguneo

taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia result dudosa.

Tratamiento quirrgico de la tuberculosis Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curara la enfermedad.

Procedimientos: condrotoma de primera costilla toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso) resecciones pulmonares frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma) escalenotoma (seccin de los msculos escalenos) pneumolisis extrapleural neumotrax teraputico: frecuentemente realizado quiz el procedimiento quirrgico ms

Tratamiento farmacolgico de la tuberculosis

La historia de la tuberculosis cambia dramticamente despus de la introduccin de los agentes antimicrobianos. El tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control dado que con l se rompe la cadena de trasmisin cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo.

El tratamiento farmacolgico comenz en 1944 con la estreptomicina (SM) y el cido paraaminosaliclico (PAS).En 1950, se realiza el primer ensayo clnico comparando la eficacia de la SM y el PAS conjuntamente o en monoterapia. El estudio demostr que la terapia combinada fue ms efectiva. En 1952, un tercer frmaco, la isoniacida (INH), fue aadido a la combinacin, mejorando

espectacularmente la eficacia del tratamiento, aunque todava con una duracin de 18 - 24 meses. El etambutol se introduce en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duracin a 18 meses. En los aos 70 con la introduccin de larifampicina (RAM) en la combinacin, el tratamiento se acorta a 9 meses. Finalmente, en 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema teraputico, pudiendo ser reducida la duracin a 6 meses.

Dos hechos biolgicos explican por qu la terapia combinada es ms efectiva en el tratamiento de la TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con una sola droga induce la seleccin de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un mismo paciente.

Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su eficacia, potencia y efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina

Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de primera lnea producen efectos secundarios.

Prevencin Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG.

La vacunacin sistemtica con la vacuna BCG en los recin nacidos se abandon en Espaa en 1980 (1974 en Catalua), mantenindose actualmente slo en el Pas Vasco.

Medidas preventivas La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Se evita as, el efecto aerosol. Lavado de manos despus de toser. Ventilacin adecuada del lugar de residencia. Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. Garantizar adherencia al tratamiento. No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero s favorece el desarrollo de la enfermedad.

Vacunas En muchos pases se usa la vacuna BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis, especialmente en nios. Esta vacuna fue desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia entre los aos 1905 y 1921Sin embargo, las

vacunaciones masivas no comenzaron hasta despus de la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la proteccin de la BCG en formas graves de tuberculosis (p.e: meningitis) en nios menores de 4 aos es grande, y est alrededor del 80%; su eficacia en adolescentes y adultos es ms variable, estando entre el 0 y el 80%. RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (Espaa) para disminuir el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.

Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis La OMS estipul que el 24 de marzo sera el Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis. Se conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert Koch anunci el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis.

En 1982 se realiz el primer Da Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, con el patrocinio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al pblico sobre las devastadoras consecuencias econmicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los pases en desarrollo y su impacto continuo y trgico en la salud global.

Epidemiologa en todo el mundo Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de personas, un tercio de la poblacin del mundo, han estado expuestas al patgeno de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomticas. Cada ao, 8 millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial. En 2004, alrededor de 14,6 millones de personas tenan la enfermedad activa con 9 millones de nuevos casos. La tasa

de incidencia anual vara de 356 por 100.000 en frica y 41 por 100.000 en Amrica. La tuberculosis es la mayor asesina del mundo, provoca enfermedades infecciosas en las mujeres en edad reproductiva y es la principal causa de muerte entre las personas con [Sida| VIH / SIDA]. En 2005, el pas con la mayor incidencia estimada de tuberculosis fue de Suazilandia, con 1262 casos por cada 100.000 personas. La India tiene el mayor nmero de infecciones, con ms de 1,8 millones de casos. En los pases desarrollados, la tuberculosis es menos comn y es principalmente una enfermedad urbana. En el Reino Unido, la incidencia de tuberculosis va desde 40 por 100.000 en Londres, a menos de 5 por 100.000 en zonas rurales del sur oeste de Inglaterra, de la media nacional es de 13 por 100.000. Las tasas ms altas de Europa occidental se sitan en Portugal (31,1 por 100.000 en 2005) y Espaa (20 por 100.000). Estos rangos comparan con 113 por 100.000 en China y 64 por 100.000 en Brasil. En los Estados Unidos, la tasa general de casos de tuberculosis fue de 4,9 por 100.000 personas en 2004. En Espaa la tuberculosis sigue siendo endmica en algunas zonas rurales. La incidencia de la tuberculosis vara con la edad. En frica, la tuberculosis afecta principalmente a adolescentes y adultos jvenes. Sin embargo, en pases donde la tuberculosis ha pasado de alta a baja incidencia, como los Estados Unidos es principalmente una enfermedad de personas mayores o de los

inmunocomprometidos.

Las infecciones, el aumento del VIH y el descuido de control de la tuberculosis por programas han permitido su resurgimiento. La aparicin de resistencia en unas cepas tambin ha contribuido a una nueva epidemia, de 2000 a 2004, el 20 % de los casos de tratamientos estndar eran resistentes a de medicamentos de segunda lnea. El ritmo de los nuevos casos vara ampliamente, incluso en los pases vecinos, aparentemente debido las filas en los sistemas de atencin sanitaria.

Hay una serie de factores que se sabe hacen que las personas sean ms susceptibles a la infeccin, de todo el mundo la ms importante de ellos es el VIH.

la co-infeccin con el VIH es un problema particular en el frica subsahariana, debido a la alta incidencia de VIH en estos pases. Los fumadores que consumen ms de 20 cigarrillos al da tambin aumentan el riesgo de la tuberculosis de dos a cuatro veces. La diabetes mellitus es un factor de riesgo importante que est creciendo en importancia en los pases en desarrollo. Otros estados de enfermedad que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis son el linfoma de Hodgkin, el final de la enfermedad renal, enfermedad pulmonar crnica, la desnutricin y el alcoholismo. La dieta tambin puede modular el riesgo. Por ejemplo, entre los inmigrantes en Londres desde el subcontinente indio, vegetariana hind asiticos tenan un 8,5 veces ms riesgo de tuberculosis, en comparacin con los musulmanes que coman carne y pescado todos los das. A pesar de una relacin de causalidad no se prueba por estos datos este aumento del riesgo que podra ser causado por las deficiencias de micronutrientes, posiblemente de hierro, vitamina B12 o vitamina D. Otros estudios han proporcionado ms evidencias de una relacin entre la deficiencia de vitamina D y un mayor riesgo de contraer tuberculosis. A nivel mundial, la malnutricin grave comn en algunas partes del mundo en desarrollo provoca un gran aumento en el riesgo de desarrollar tuberculosis activa, debido a sus efectos nocivos sobre el sistema inmunitario. Junto con el hacinamiento, la mala alimentacin puede contribuir el fuerte vnculo observado entre la tuberculosis y la pobreza.