Anestesi Regional untuk Bedah Caesar pada Kehamilan Wanita Obesitas: Sebuah Studi Retrospektif

Ringkasan: Rodrigues FR, MJN Brando - Anestesi Regional untuk Bedah Caesar di Obesitas Wanita Hamil: Sebuah Studi Retrospektif. Latar belakang dan tujuan: Tujuan dari pengumpulan data dilakukan untuk mengidentifikasi teknik anestesi, kesulitan dan komplikasi pada pasien dengan BMI 30 kg.m-2 yang menjalani bedah sesar. Penelitian ini bermaksud untuk mendukung pengembangan protokol baru yang lebih memadai untuk populasi ibu hamil. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif data dan komplikasi anestesi pada pasien obesitas >18 tahun yang menjalani bedah sesar dari Januari 2004 sampai Desember 2006, variabel yang diteliti meliputi: umur, berat badan, tinggi badan, BMI, status fisik (ASA), teknik anestesi, kesulitan dalam palpasi dan menusuk, komplikasi hemodinamik (perdarahan dan hipotensi), dan komplikasi anestesi.

Hasil: Tiga ratus lima belas bentuk anestesi dievaluasi. Usia rata-rata adalah 29,1 tahun, rata-rata BMI 39,25, dan mayoritas pasien diklasifikasikan sebagai ASA II (63,2%). Grafik anestesi spinal lebih sering digunakan, kesulitan untuk menusuk dilaporkan di 47 prosedur, dan kesulitan untuk meraba dilaporkan di 31 prosedur.

Kesimpulan: Kesulitan teknis serta hipotensi, perdarahan, dan waktu operasi lebih sering pada pasien dengan derajat yang lebih tinggi obesitas. Kata kunci: Kehamilan, berisiko tinggi, Obesitas, Morbid, Anestesi, Spinal, Anestesi, Epidural, Caesar; Anestesi Kandungan

PENDAHULUAN Obesitas menurut Organisasi Kesehatan Dunia yang prevalensinya lebih tinggi pada wanita, mengklasifikasikan berdasarkan pada asosiasi Body Mass Index (BMI) dan komorbiditas (Tabel I) . Morbiditas ibu terkait dengan obesitas meningkat, terutama akibat hipertensi (sebelumnya atau kehamilan) , diabetes mellitus (sebelumnya atau kehamilan), gangguan pernapasan (asma dan sleep apnea), penyakit tromboemboli, cardiomyopathies , insiden yang tinggi dari bedah sesar, dan tingginya jumlah infeksi (terutama saluran kemih, infeksi luka bedah dan endometritis) . Sebuah studi yang dilakukan di Brasil pada akhir abad lalu melaporkan prevalensi sebesar 5,5% dari obesitas pada wanita hamil . Perubahan fisiologis kehamilan terkait dengan obesitas menunjukkan bahwa wanita hamil memiliki cadangan fisiologis yang terbatas, yang sebanding dengan derajat dan durasi obesitas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi teknik anestesi, kesulitan dan komplikasi pada pasien dengan BMI> 30 kg.m-2 yang menjalani bedah sesar.

METODE Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Faculdade de Ciencias Mdicas dari Unicamp dan dilakukan sesuai dengan aturan etika penelitian melibatkan manusia yang ditetapkan oleh Resolusi 196/96 Dewan Kesehatan Nasional. Penelitian ini dibiayai oleh para peneliti . Penelitian ini bersifat deskriptif, dan dilakukan study retrospektif pada teknik anestesi yang digunakan dalam bedah sesar pada ibu hamil obesitas yang dilakukan di Pusat Obsetric CAISM / Unicamp dari Januari 2004 sampai Desember 2006. Study ini menggunakan formulir anestesi dari Anestesiologi Service of CAISM yang mengacu pada grafik pregnants (BMI 30 kg.m-2) lebih tua dari usia 18 tahun yang menjalani operasi caesar di bawah anestesi spinal, kecuali operasi caesar dilakukan setelah pemberian analgesia persalinan.File anastesi yang tidak lengkap atau tidak terbaca tidak dimasukkan. Variabel yang dievaluasi termasuk usia, berat badan, tinggi badan, BMI, status fisik (ASA), teknik anestesi, kesulitan dalam tusukan tulang belakang, komplikasi hemodinamik (perdarahan dan hipotensi), dan komplikasi anestesi. Tes Spearman dan Pearson digunakan untuk mengevaluasi korelasi. Uji Kruskal-Wallis digunakan untuk membandingkan variabel kontinu. Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL Tiga ratus lima belas file anestesi yang memenuhi kriteria inklusi dievaluasi. Tabel II menunjukkan usia rata-rata dan data antropometri dari pasien. Pasien diklasifikasikan sebagai ASA I, II, III, dan IV (Tabel III). Dari 315 file dievaluasi, adanya riwayat hipertensi sebelum dilaporkan oleh 143 pasien (45,4%), diabetes oleh 52 pasien (16,5%), deep vena trombosis oleh dua pasien (0,6%), dan dislipidemia oleh satu pasien (0,3%) . Sebagian besar pasien (91,1%) menjalani operasi caesar elektif. Dua puluh delapan (8,9%) adalah prosedur bedah sesar darurat, dan dalam kebanyakan kasus, pasien digolongkan sebagai ASA II dan III (10 dan 11 kasus, masing-

masing), hanya satu prosedur darurat dilakukan pada pasien diklasifikasikan sebagai ASA IV .
Seperti dapat dilihat pada Tabel III, mayoritas pasien memiliki BMI> 35. Jika waktu rata-rata bedah dihubungkan dengan indeks massa tubuh, didapatkan rata-rata waktu bedah lebih lama (meningkat) dengan semakin tingginya tingkat obesitas, dengan perbedaan yang signifikan secara statistik (p = 0,04), (Tabel IV). Anestesi spinal merupakan teknik anestesi yang digunakan lebih sering (62,2%), tetapi teknik lain seperti anestesi epidural tunggal dan berkesinambungan, kombinasi, dan umum juga dilaporkan (Tabel V). Pada Anesthesias Umum terdapat kegagalan blockade total di salah satu kasus, dan penghentian sebelum prosedur berakhir dalam kasus lain.

Kesulitan teknis mengenai prosedur anestesi juga diamati. Pada 47 pasien, sulit untuk meraba ruang interspinous. Pungsi lumbal sulit dilakukan pada 31 pasien, dan kesulitan-kesulitan tersebut terkait langsung dengan tingkat obesitas (Tabel VI). Kesulitan menggerakan kateter dalam ruang epidural dilaporkan pada dua pasien, yaitu satu kelas 1 dan satu kelas 2, yang menjalani anestesi continu epidural.

Perkiraan volume rata-rata perdarahan selama operasi caesar adalah 673 mL, mulai dari 150 sampai 1.500 mL; jumlah perdarahan lebih besar dengan semakin tingginya klasifikasi obesitas tanpa perbedaan statistic yang signifikan (p = 0,52). Komplikasi diamati selama operasi caesar termasuk satu kasus hipoksia (0,3%), dan 79 kasus hipotensi (25,1%). Tabel VII menunjukkan korelasi antara hipotensi dan kategori obesitas. Bronkospasme tidak dilaporkan. Kebutuhan untuk anestesi lebih besar pada obesitas kelas 2 dan 3. Adapun pada kasus kegagalan blokade, tidak terdaat perbedaan yang secara statistic signifikan diantara kelas

obesitas, seperti yang ditunjukkan pada Tabel VIII. Satu kasus kegagalan lengkap dan satu kasus penghentian blokade sebelum akhir prosedur dikonversi menjadi anestesi umum. Dari empat kasus (1,3%) yang mendapat tusukan dura mater, dilaporkan terdapat salah satu kasus yang telah menjalani anestesi spinal lengkap memerlukan intubasi trakea.

PEMBAHASAN Perubahan fisiologis kehamilan berhubungan dengan perubahan yang disebabkan oleh obesitas dalam penelitian ini yaitu ibu hamil obesitas memiliki cadangan fisiologis yang terbatas. Posisi terlentang dapat menjadi risiko kardiovaskular dan pernapasan karena perubahan volume paru dan kapasitas, perubahan ventilasi / rasio perfusi, dan kompresi aorta-cava. Penarikan cephalad dari jaringan adiposa menyebabkan kesulitan pernapasan pada ibu dan juga dapat memperburuk hipotensi. Anestesi spinal adalah jenis yang paling umum digunakan dalam anestesi bedah sesar . anastesi spinal menyebabkan blokade yang lebih dapat diandalkan dan onset cepat, namun, kesulitan teknis memang ada, seperti potensi blokade yang lebih tinggi dari otot dada menyebabkan kesulitan pernapasan dan ketidakmungkinan menyelesaikan anestesi dalam kasus operasi yang berkepanjangan/membutuhkan waktu lama. Dalam penelitian kami, anestesi spinal merupakan teknik yang digunakan lebih sering, yang sesuai dengan laporan dalam literatur. Dalam data kami, kami tidak menemukan laporan kesulitan pernapasan dan tidak ada pasien yang mengalami hipoksia.
Ruang epidural pada wanita hamil mungkin berkurang karena pembengkakan pembuluh darah di ruang ekstra-dural, kompresi ruang subarachnoid, dan pengurangan volume cairan serebrospinal. Pembengkakan pembuluh darah vena di ruang ekstra-dural dan tekanan meningkat merupakan efek sekunder dari tekanan intra-abdomen yang meningkat, menyebabkan kompresi vena cava inferior dan pengurangan konsekuen dalam volume cairan serebrospinal. Dengan demikian, akan lebih sulit untuk memprediksikan berapa lama durasi waktu blokade bila 6

menggunakan dosis yang sama dari anestesi lokal dalam pregnants obesitas dan non-obesitas. Selain itu, diketahui bahwa kebutuhan anestesi lokal pada anestesi spinal lebih rendah di pregnants terutama obesitas. Mekanisme yang diusulkan untuk ini adalah perubahan spesifik hormonal pada kehamilan yang mempengaruhi aksi neurotransmitter dalam kolom tulang belakang, meningkatkan permeabilitas membran saraf, dan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamik lainnya . Anestesi epidural adalah sebuah alternatif untuk anestesi spinal, keuntungan meliputi titrasi dosis anestesi lokal dengan kontrol yang lebih baik dari perubahan hemodinamik, kemungkinan komplementasi dalam kasus tindakan bedah yang

berkepanjangan/prolong (penggunaan anestesi epidural terus menerus), dan penggunaan kateter untuk pasca operasi analgesia. Dalam penelitian ini, persentase yang lebih tinggi dari hipotensi diamati pada ibu hamil dengan obesitas kelas 3, yang mungkin disebabkan karena perluasan dari blokade simpatik yang lebih tinggi disebabkan oleh kompresi ruang subarachnoid oleh perut hamil terkait dengan obesitas . Anestesi spinal secara teknis dapat mnjadi rumit pada postur ibu hamil obesitas,karena kesulitan dalam lokalisasi garis tengah, dan hilangnya gambaran anatomi . Garis tengah dapat ditemukan oleh prominence dari C7 dan intergluteal cleft. Penelitian ini menyarankan kerjasama pasien untuk mencari garis tengah atau bahkan penggunaan USG untuk menemukan ruang epidural , yang tidak rutin dalam pelayanan kami. Kesulitan tersebut semakin lebih jelas dengan semakin tingginya BMI, yang diamati pada data yang diperoleh di mana persentase yang lebih tinggi dalam kesulitan meraba ruang intervertebralis dan pungsi lumbal diamati pada ibu hamil dengan obesitas kelas 3, terlihat dalam delapan kasus. Literatur menunjukkan penggunaan pendekatan paramedian , yang dilakukan dalam delapan kasus pada penelitian ini. Kesulitan menuusuk, dan mencari garis tengah maupun ruang epidural berhubungan dengan tingginya tingkat migrasi kateter dan kegagalan blokade , dan komplikasi seperti tusukan ke dura mater. Penelitian ini dilakukan di rumah sakit pendidikan, yang memiliki sejumlah besar residen, sehingga terus dilakukan pemantauan, kemungkinan tinggi penghentian blokade selama operasi ada. Dalam dua kasus, anestesi dilengkapi melalui kateter epidural. Dalam empat kasus, satu anestesi baru dilakukan, dan dalam dua kasus, diubah menjadi anestesi umum dan salah satunya terjadi karena penghentian blokade. Kedalaman ruang epidural berkaitan dengan BMInya, namun hanya sebagian kecil pasien ruang epiduralnya lebih besar dari 8 cm. Menurut Brockelsby, dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi 14.000 wanita hamil obesitas menjalani anestesi epidural, hanya 2% yang 7

dibutuhkan jarum lebih besar dari 8 cm. Dalam penelitian ini, hanya satu pasien diperlukan jarum lebih dari 8 cm; pada pasien yang tersisa, blokade dilakukan dengan jarum standar. Estimasi waktu bedah pada pregnants non-obesitas dalam literatur adalah sekitar 60 menit. Tampaknya logis untuk membayangkan bahwa dalam pregnants obesitas meningkat, dan ini dapat dilihat dalam data kami. Kami mengamati bahwa tidak hanya waktu bedah lebih besar dari 60 menit, tetapi juga meningkat dengan meningkatnya BMI. Dengan demikian, kita juga bisa membayangkan bahwa kehilangan darah diperkirakan akan lebih besar dengan semakin tingginya BMI, yang juga diamati, kehilangan darah lebih besar pada kelompok wanita hamil dengan obesitas kelas 3. Karena obesitas merupakan masalah kesehatan masyarakat, kemungkinan menghadapi jenis pasien ini meningkat, yang mengarah pada kesimpulan bahwa anestesi harus lebih siap untuk menangani pasien, menjadi akrab dengan implikasi obesitas, melakukan evaluasi, jika mungkin selama pra -natal periode, mendirikan sebuah protokol tindak lanjut bersama dengan tim multidisiplin untuk meminimalkan kesulitan teknis dan, khususnya, risiko ibu-janin selama persalinan.

Karena ini merupakan studi retrospektif pengumpulan data dari file anestesi, beberapa data kemungkinan telah hilang, yang dapat menciptakan bias dalam analisis hasil. Dari data kami, dapat mengamati bahwa anestesi spinal yang digunakan lebih sering, yang sesuai dengan literatur. Selain itu, diamati bahwa semakin tinggi BMI, semakin besar kesulitan teknis, perdarahan, persentase hipotensi, dan waktu bedah.