LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI NAMA NIP.

PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN NO BUTIR KEGIATAN

A.1. Mendapat gelar / ijazah S1 Kep B.e. Mendapatkan STTPL, 81-160 jam f. Mendapatkan STTPL, 30-80 jam

: : : :

BULAN UNIT ORGANISASI PROPINSI

: : : A.K. 60 2 1 0,007 0,005 0,002 0,003 0,005 0,007 0,003 0,004 0,006 0,008 0,01 0,003 0,003 0,75 0,025 HAK A.K. 80% 100%

TANGGAL JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

I PENDIDIKAN

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Rumuskan diagnosa kep. Ind 5.1. Rencanakan tindakan kep. Ind 7.a.1. Laksanakan tind kep. Dasar : 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b.Laksanakan tind kep Kompleks: 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Laks evaluasi kep. Sederhana b.1.Laks.evaluasi kep Kompleks 14.b.1.Terima konsult.kep kompleks B.1.c.Bertugas sbg kepala ruangan B. Laksnakan tugas sbg supervisi kes.

V PENUNJANG PELAYANAN KEP

B.3.b.Anggota aktif organisasi profesi E.c.Peserta seminar/lokakarya Kep/kes H.b. Bimbing calon D III Kep./Keb c. Bimbing calon S I / D IV Kep I. b. Nilai / uji calon D III Kep/ keb c. Nilai / uji calon S I / D IV kep

0,35 1 0,014 0,014 0,014 0,014 Semarang, .. Pegawai Yang Bersangkutan,

Mengetahui : Kepala Ruang

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI TAHUN NAMA NIP. JABAT AN PANGKAT / GOLONGAN NO BUTIR KEGIATAN : : : :

Unit organisasi Propinsi

: :

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER I JUMLAH JAN PEB MAR APR MEI JUN

KET

I PENDIDIKAN
A.1. Mendapat gelar / ijazah Sarjana Kep B.e. Mendapatkan STTPL, lamanya 81 - 160 jam f. Mendapatkan STTPL, lamanya 30 - 80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Merumuskan diagnosa kep. Individu 5.1. Merencanakan tindakan kep. Idividu 7.a.1. Melaksanakan tindakan kep. Dasar : 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b.Melaksanakan tindakan kep. Kompleks : 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Melaksanakan evaluasi kep. Sederhana b.1.Laksanakan evaluasi kep. Kompleks indv 14.b.1.Menerima konsultasi kep kompleks indv B.1.c.Bertugas sebagai kepala ruangan B. Melaksnakan tugas sebagai supervisi kes.

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

B.3.b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.c. Peserta seminar/lokakarya bid. Kep./kes. H.b. Membimbing calon D III Kep./Keb c. Membimbing calon S I / D IV Kep I. b. Menilai / menguji calon D III Kep. / keb c. Menilai / menguji calon S I / D IV kep

Semarang, Mengetahui : Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan,

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI TAHUN NAMA NIP. JABAT AN PANGKAT / GOLONGAN NO BUTIR KEGIATAN : : : :

Unit organisasi Propinsi

: :

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER II JUMLAH JUL AGS SEP OKT NOP DES

KET

I PENDIDIKAN
A.1. Mendapat gelar / ijazah Sarjana Kep B.e. Mendapatkan STTPL, lamanya 81 - 160 jam f. Mendapatkan STTPL, lamanya 30 - 80 jam

II PELAYANAN KEPERAWATAN
A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Merumuskan diagnosa kep. Individu 5.1. Merencanakan tindakan kep. Idividu 7.a.1. Melaksanakan tindakan kep. Dasar : 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV b.Melaksanakan tindakan kep. Kompleks : 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Melaksanakan evaluasi kep. Sederhana b.1.Melaksanakan evaluasi kep. Kompleks indv 14.b.1.Menerima konsultasi kep kompleks indv B.1.c.Bertugas sebagai kepala ruangan B. Melaksnakan tugas sebagai supervisi kes.

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

B.3.b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.c. Peserta seminar/lokakarya bid. Kep./kes. H.b. Membimbing calon D III Kep./Keb c. Membimbing calon S I / D IV Kep I. b. Menilai / menguji calon D III Kep. / keb c. Menilai / menguji calon S I / D IV kep

Semarang, Mengetahui : Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan,

NAMA NIP. PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN UNIT KERJA

: :

REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT AHLI UNSUR PENGEMBANGAN PENGABDIAN PROFESI MASYARAKAT 5 6

NO SEMESTER ( PERIODE ) 1 2

PENDIDIKAN 3

PELAYANAN 4

PENUNJANG 7

JUMLAH 8

JUMLAH

Semarang, Mengetahui : Tim Tekhnis Angka Kredit

Lampiran

: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002 : 10 TAHUN 2002 14 JUNI 2002

TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN NOMOR : . INSTANSI : RSU TUGUREJO SEMARANG I 1 Nama 2 NIP. 3 No. Seri KARPEG 4 Pangkat dan Golongan Ruang / Terhitung mulai tanggal 5 Tempat dan tanggal lahir 6 Jenis Kelamin 7 Pendidikan tertinggi 8 Jabatan tenaga perawatan / Terhitung mulai tanggal II 1
I

MASA PENILAIAN :

KETERANGAN PERORANGAN

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

PENDIDIKAN A.1. Mendapat gelar / ijazah S1 Keperawatan B.e. M'dapatkan STTPL, lamanya 81 - 160 jam f. M'dapatkan STTPL, lamanya 30 - 80 jam

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

J U M L A H II PELAYANAN KEPERAWATAN
A.1.a. Melaksanakan askep individu 3.1. Merumuskan diagnosa kep. Individu 4.1. Merencanakan tindakan kep. Individu 5.a. Melaksanakan tindakan kep. Dasar : 1. Katagori II 2. Katagori III 3. Katagori IV b.Melaksanakan tindakan kep. Kompleks : 1. Katagori I 2. Katagori II 3. Katagori III 4. Katagori IV 13.a.Melakukan evaluasi keperawatan sedrhana 13.b.Melakukan evaluasi keperawatan komplek 14.b.Melakukan konsultasi kep. Kompleks B.1.c.Bertugas sebagai kepala ruangan B.1.c.Bertugas sebagai supervisi kesehatan

J U M L A H

2 V

UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN B.3.b.Menjadi anggota aktif organisasi profesi E.c. Peserta seminar/lokakarya bid. Kep./kes. H.b. Membimbing calon D III Kep./Keb H.c. Membimbing calon S1 Keperawatan I. b. Menilai / menguji calon D III Kep. / keb I. c. Menilai / menguji calon S1 Keperawatan

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

J U

M L A H

JUMLAH BESAR 3 LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL 1 FC. IJAZAH TERAKHIR 2 FC. SK TERAKHIR 3 FC. SK FUNGSIONAL 4 FC. KARPEG 5 FC. DP3 6 FC.SERTIFIKAT 7 FC. PAK TERAKHIR 8 Semarang, Direktur

CATATAN TEAM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Semarang, .. Ketua Tim Penilai Propinsi,

. NIP. 5 CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWATAN

Semarang, ..

. NIP.

ETERAMPILAN

UT TIM PENILAI JUMLAH

UT TIM PENILAI JUMLAH

.. ai Propinsi,

..