BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk : RD 13020256 / 745757 : RH : 33 tahun : petani : desa Galang tinggi Kec banyuasin : 10 Juli 2013, pukul : 13.32

1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : Sesak napas sejak 1 hari SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh demam tinggi, terus menerus, mengigil (-), mual (-), muntah (-) tiap os makan dan minum. BAK terasa panas (+), BAK pedih (+), os berobat ke RS myria, os dirawat selama 1 minggu, os pulang perbaikan Saat pulang ke rumah, keesokan hari nya os mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan tiba-tiba, os lalu dibawa ke RS sakit Charitas os dirawat seminggu os dikatakan menderita sakit ginjal, lalu os di cuci darahnya sebanyak 4 x. kemudian os pulang perbaikan, os rutin cuci darah seminggu 1 kali setiap hari selasa. Os cuci darah terakhir tanggal 18 juni 2013 karena merasa sudah sehat. Sejak 3 hari SMRS os mengeluh sesak nafas (+), sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca dan emosi. Sesak dirasakan saat os berjalan ke kamar mandi. Mual (-), muntah (-) Os lalu berobat ke dokter umum, os diberi obat asam amino, asam folat, allopurinol, keluhan tetap ada Sejak 1 hari smrs os mengeluh sesak semakin sering, sesak dirasakan saat os istirahat, lalu berobat ke rsmh Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : - Riwayat hipertensi, sakit kencing manis disangkal. - Riwayat sering koreng-koreng di kulit disangkal - Riwayat cuci darah baru 6 kali (4 kali waktu dirawat, 2x waktu berobat jalan), setiap hari selasa, - Riwayat sering batuk pilek disangkal - Riwayat BAK seperti cucian daging disangkal. 2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : a. Tampak sakit berat b. Sensorium : Compos mentis c. TD : 120/70 mmHg d. Nadi : 104 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup e. RR : 30 x/m

f. g. h. i.

T TB BB RBW

: : : :

36,1 C 158cm 45kg 77% (underweight)

Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) CmHO, Pembesaran KGB (-) Thorax : COR: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS V LMC sinistra A : HR: 104 x/m, murmur (+), gallop (-) Pulmo : I : Statis dinamis simetris kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapang paru A : Vesikuler (+) n, RBS (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-) Abdomen: I : datar P : Lemas, hepar, lien tidak teraba, nyeri tekan (-) P : Timpani A : Bising usus (+) normal Extremitas: Edema pretibial (-) 2. PEMERIKSAAN TAMBAHAN a. Laboratorium : BSS : 179 mg/dl. Hb : 7,3 Leukosit : 13.200 Ht : 21 trombosit : 210.000 DC : 0/3/0/64/24/9 Ureum : 274 kreatinin ; 11,4 Natrium : 143 Kalium : 5,2 HbsAg non reaktif, anti HIV (-), anti HCV (-) b. Radiologi : RO Thorax Kesan :
c. Lain-lain :

EKG SR, axis normal, HR 99, gel P normal, PR interval 0,12 detik, QRS kompleks 0,04 detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35. Tall T (+), kesan : N ekg

USG ginjal TUG : PNC bilateral 3. MASALAH DAN PENGKAJIAN No. Masalah Rencana Diagnosis 1. CKD Stage V on HD ec susp GNC Urin rutin Ureum, kretinin Na K pos HD

Rencana Terapi Non Farmakologis Istirahat O2 3l/mnt Diet rendah protein 40 gr Pasang kateter Farmakologis Inj.Furosemid 1 x 20 mg iv Urin output 1 jam CaCO3 3 x 500 mg As.Folat 1 x 1 mg HD

Rencana Monitoring Ureum kreatinin ulang

4.

DIAGNOSIS KERJA CKD Stage V on HD ec GNC DIAGNOSA BANDING :

5. PENATALAKSANAAN : Non Farmakologis Istirahat O2 3l/mnt Diet rendah protein 40 gr Pasang kateter Farmakologis Inj.Furosemid 1 x 20 mg ivUrin output 1 jam CaCO3 3 x 500 mg As.Folat 1 x 1 mg

6. RENCANA PEMERIKSAAN : - Urin rutin, Ureum, kretinin, Na K pos HD