COALA POSTLICEAL SANITAR

LUCRARE DE DIPLOM

NGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

2

CUPRINS MOTTO MOTIVAIE CAPITOLUL I ANATOMIE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE. CAPITOLUL II INSUFICIENTA RESPIRATORIE: CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR DE INGRIJIREA CAZ I CAZ II CAZ III CAPITOLUL IV FISE TEHNICE BIBLIOGRAFIE

Motto
Fiecare se intereseaz de tot ceea ce mrete bogia i confortul, dar nimeni nu-i d seama ct de absolut este nevoia de a spori calitatea structural, funcional i mental a fiecruia dintre noi. Sntatea inteligenei i a sentimentelor afective, disciplina moral i dezvoltarea spiritual sunt tot att de necesare ca i sntatea organic i prevenirea bolilor infecioase. ALEXIS CAREL

MOTIVAIA

Motivul ce m-a determinat s aleg aceast boal pentru lucrarea de diplom, este faptul c am ntmpinat acest caz medical n familie. Am dorit s cunosc apoi fiecare aspect al acestei boli, s nv ce nseamn tratarea i evitarea ei pentru a preveni i vindeca alte persoane diagnosticate.

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaz respiraia pulmonar. O parte din organele aparatului respirator indeplinesc i alte funcii dect respiraia: - Fosele nazale servesc la respiraie, dar i pentru miros; - Nazo-faringele sau rino-faringele las s treac aerul spre plmni, dar ventileaz i urechea media prin trompa Eustachio sau faringotimpaniera. - Orofaringele sau bucofaringele: la nivelul lui se ncrucieaz calea respiratorie cu cea digestiv; - Laringele este un organ respirator, dar i un organ al fonaiei. ncepnd cu traheea, organele aparatului respirator au funcii pur respiratorii. Comportamentele aparatului respirator: - Ci respiratorii superioare: o Fose nazale; o Cile nazale; o Faringe; o Laringe; o Trahee. - Organele de schimb respirator, plmnii, cu arborele bronic.

TRAHEEA

Traheea este segmentul aparatului respirator, care continu laringele, fiind situat naintea esofagului, avnd forma unui conduct cilindric. Este situat pe linia median a corpului i se ntinde de la extremitatea inferioar a laringelui (C6) pn la mediastin, unde n dreptul vertebrei a 4-a toracele (T4) unde se bifurc n cele dou bronhii principale sau pulmonare. Raporturile traheei: Traheei i se descriu dou poriuni: cervala i toracala. Traheea cervical vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu esofagul i lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului (artera carotid comun, vena jugular extern, nervul vag) i cu nervii recureni. Traheea toracal vine n raport anterior cu vasele mari de la baza inimii i timusul, posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i stng, vena cav superioar, crosa venei azygos i arcul aortei.

STRUCTURA ANATOMIC A TRAHEEI

Este format dintr-o membran fibro-muculo-elastic, ce conine 15-20 inele cartilaginoase incomplete. n partea posterioar, arcurile cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine plat; ea vine n contact cu esofagul. Musculatura traheei unete cele dou capete ale arcurilor cartilaginoase. Contracia musculaturii micoreaz diametrul traheei, apropiind extremitile arcurilor cartilaginoase. Mucoasa traheei este format din corion, glande mixte i epiteliu pluristratificat, cilindric. La nivelul limitei inferioare (T 4-T5), traheea se bifurc n bronhiile principale dreapt i stng. Vascularizaia i ineria traheei - Arteriala: prin ramuri din artera subclavie i aorta toracal;

- Venele urmeaz arterele cu acelai nume; - Limfatica este tributar ganglionilor: - Traheali - Traheo-bronici - Inervaie; - Nervii recurent; -vag - Simpatica prin: nervii: - cervical; - toracal superior BRONHIILE

Bronhiile principale, dreapt i stng continu cile respiratorii inferioare de la bifurcaia traheei pn la plmni. Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care ptrund n plmni, remificndu-se i formnd arborele bronic. Bronhia principal dreapt are un traiect mai vertical, este mai groas i mai scurt (2,5 cm). Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire i mai lung (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formaiuni care intr i ies din plmni: - Bronhia principal; - Artera pulmonar;
9

- Venele pulmonare; - Vasele i nervii pulmonari. Structura bronhiei principale este identic cu a traheei, inelele cartilaginoase n numr de 9-12 fiind incomplete posterior. Ele pot fi comprimate de: - Adenapatii traheo-bronice dnd tulburri de ventilaei n teritoriul respectiv = - Tumori de vecintate = atelectazie Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronic. Dup ptrunderea n plmn, ele se ramific, formnd segmentul intrapulmonar al arborelui bronis.

PLAMNII Plmnii reprezint organele n care se realizeaz schimbul de gaze: O2 i CO2. Sunt n numr de doi, drept i stng, fiind aezai n cavitatea a toracic, n

de o parte i de alta mediastinului cele dou pleurale. Greutatea plmnilor reprezint a 50-a parte din greutatea
10

corpului,

plmnul

drept fiind mai greu dect cel stng..

Capacitatea plmnului, adic volumul de aer pe care l conine, este de aproximativ 4500-5000 cmc. Culoarea plmnului variaz cu vrsta i cu substanele care sunt inhibate, (la fumtori i la cei care lucreaz n medii cu pulberi, au o culoare cenuiu-negricioas; n timp ce la copii este roz). Forma plmnilor este asemntoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm. Configuraia extern Plmnul: - drept este format din trei lobi: superior, mijlociu, inferior. - stng este format din doi lobi: superior i inferior. Lobii sunt delimitai de nite anuri adnci = scizuri, n care ptrunde pleura viscelar. Fiecarui plmn i se descriu: - Dou fee costal, n raport direct cu peretele toracic; midiastinala, la nivelul cruia se afl hilul pulmonar; - Trei margini: arterioara, posterioara i inferioara; - O baz sau fa diafragmatic n raport cu diafragmul i prin el cu lobul hepatic drept n dreapta i fundul stomacului n stnga;

11

- Vrful este poriunea situat deasupra coastei II. Are forma rotunjit, vine n raport cu coastele I i II; corespunde regiunii de la baza gtului.

Structura plmnului

Plmnii sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale = arborele bronic, i un sistem de saci n care se termin arborele bronic = lobuli pulmonari. Arborele bronic: totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei principale: bronhie principal bronhii lobare (3 pentru plmnul drept i 2 pentru plmnul stng) bronhii segmentare (cte 10 pentru fiecare
12

plmn; cte una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii interlobularebronhiole alveolare. Bronhiile intrapulmonare au forma cilindric, regulate. Peretele lor este format dintr-o tunic: - Fibrocartilaginoas, sub forma de inel incomplet; - Muscular (muchii netezi bronici); - Mucoas: este format dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat (a cror - micare este ndreptat spre cile aeriene superioare) i numeroase glande. terminalebronhiole respiratorii canale

Bronhiolele respiratorii i terminale sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar prezint un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ n modificarea lumenului bronhiolelor i astfel n reglarea circulaiei aerului n cile pulmonare. Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci, n care se strng secreii, puroi=broniectazii. Lobulul pulmonar (continu ultimele ramificaii ale arborelui bronic). Reprezint unitatea morfologic i funcional a plmnului, la nivelul cruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plmnului i vrful spre bronhiola respiratorie. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie canale alveolarealveole pulmonarempreun cu vase de snge limfatice, fibre motorii nervoase i senzitive. Alveola pulmonar peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gsete o bogat reea capilar care provine din ramificaiile arterei pulmonare (ce aduc snge venos din ventriculul drept).
13

Epiteliul alveolar formeaz cu epiteliul capilarelor alveolare o structur funcional comun = membrana alveocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, ntre aerul din alveole, a crui compoziie este meninut constant prin ventilaia pulmonar i snge. Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid = surfactant. Distrugerea pereilor alveolari = emfizen. Mai muli lobuli se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai mari = segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelai nume, fiecare plmn avnd cte 10 segmente. Segmentele se grupeaz la rndul lor formnd lobii pulmonari. Vascularizaia i intervaia plmnului La nivelul plmnului exist dou circulaii sanguine: Circulaia funcional este asigurat de artera pulmonar care ia natere din ventriculul drept, se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul stng. Se nchide astfel circulaia mic, n care artera pulmonar coninnd snge neoxigenat, se ncarc cu O 2 i se ntoarce din venele pulmonare care conin snge oxigenat, rou, la atriul stng. Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plmnului snge ncarcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de arterele bronice, ramuri ale aortei toracice; ele irig arborele bronic. O parte din snge se ntoarce n venele bronice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept o alt parte din
14

snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Cantitatea de snge care trece prin anastomozele bronice este 1% din totalul sngelui care irig plmnul. n condiii patologice (insuficiena cardiac, bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care irig plmnul. Circulaia limfatic este tributar: - Ganglionilor hilari; - Ganglionilor traheo-bronici. De aici se vars n final, n canalul toracic.

Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar anterior i altul posterior. Inervaia este: - Motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag) Simpaticul are aciune: bronhodilatatoare i vasodilatatoare relaxeaz musculatura bronic Parasimpaticul are aciune: bronhoconstrictorie vasoconstrictorie hipersecreie de mucus - Senzitiv; anexant simpaticului i parasimpaticului. Cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag.

15

PLEURA La exterior plmnii sunt nvelii ntr-o foit seroas = pleura. Ea are rolul de a uura micrile plmnilor prin alunecare. Fiecare plmn este nvelit de o pleur.Pleura, la rndul ei, este format din dou foie, una n continuarea celeilalte, pleura visceral, care acoper plmnul i poeura acoper parietal, pereii care cavitii

toracice. ntre cele doua pleure, exist o cavitate nchis pleural, = care cavitatea n mod
16

normal este virtual i care conine o cantitate infim de lichid, care favorizeaz alunecarea.

Presiunea n cavitatea pleural este negativ. Datorit presiunii nevative, vidului pleural i lamei de lichid interpleural, plmnul poate urma cu fidelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. Totodat presiunea negativ din cavitatea pleural favorizeaz circulaia venoas de ntoarcere, att prin venele pulmonare, ct i prin venele cavasuperioar i inferioar. Vascularizaia i inervaia pleurei Inervaia este vedetativ, simpatic i parasimpatic. Pleura visceral este aproape insensibil; ca si plmnul, n shimb cea pariental are o sensibilitate marcat, fiind o zon reflexogen important. Iritaia ei n timpul unor manevre, de exemplu puncia pleural, poate determina oc pleural cu moarte prin aciune reflex asupra centrilor respiratori i circulatori.

17

MEDIASTINUL

Toracele este mprit din punct de vedere topografic: - ntr-o regiune median = mediastin; - Dou regiuni laterale = pleuro-pulmonare. Mediastinul: rediunea median care desparte cele dou regiuni pleuro-pulmonare. El corespunde: - n sens antero-posterior, spaiul dintre stern i coloana vertebral; - n sens supero-inferios, orificiului superior al toracelui i diafragmului. Mediastinul conine organe aparinnd aparatului respirator, cardiovascular i digestiv. Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte i de alta a mediastinului i conin plmnul i pleura respectiv.

18

FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Respiraia face parte dintre funciile vegetative, de nutriie. Actul respirator este constituit din dou etape fundamentale: - Procesul de respiraie extern sau pulmonar prin care se face schimbul de O2 i CO2 la nivel pulmonar; - Procesul de respiraie intern sau celular, prin care se face schimbul de gaze la nivelul celular. Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce n scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O 2, iar acumularea de CO2 este toxic pentru celule. Ventilaia pulmonar Aerul atmosferic este introdus n plmn prin procesul de ventilaie pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar. Mecanica respiraiei Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit siccesiunii ritmice a dou procese: - Inspiraia - Expiraia Inspiraia este un proces activ care se datoreaz contraciei muchilor inspiratori ducnd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. n timpul inspiraiei aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare. nspirul normal dureaz o secund. n timpul inspirului forat intervin i muchii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dinatul mare i trapezul). Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup inspiraie. n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la

19

exterior. Expiraia dureaz aproximativ dou secunde la adult. n timpul expiraiei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Cele dou faze ale respiraiei pulmonare se succed ritmic, fr pauz, cu o frecvent de 14-16/minut la barbat i 18/minut la femeie. Frecvena respirrii crete n funcie de nevoia de O 2 i de prezena CO2.

n timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiraia poate deveni activ prin inervaia muchilor expiratori. Contracia lor comprim viscerele abdominale, care deplaseaz diafragmul spre cutia toracic i apropie rebordurile costale, reducnd volumul toracelui. n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i volumul lor crete. Ca urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade. Se creeaz astfel o diferen de presiune ntre aerul atmosferic (unde presiunea rmne neschimbat) i presiunea intrapulmonar (care scade). n felul acesta aerul ptrunde prin cile respiratorii pn la alveole, pe baza forei fizice. n expiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a cutiei toracice, se ntlnesc dou faze: - Prima, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitii cartilajelor i ligamentelor ei; - A doua, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil, exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice.

20

Ciclul respirator (1 inspiraie+1 expiraie) are o durat de 3 secunde, ceea ce revine la 20 micri respiratorii/minut (normal aproximativ 12-20) = frecvena respiraiei. n efort fizic, frecvena respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea n condiii patologice: febr, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie(tahipnee). Volumele respiratorii(volumele de gaz) n condiii de repaus, fiecare respiraie vehiculeaz un volum de circa 500 cmc aer, denumit volum curent (VC). Dar nu tot acest volum de aer particip la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor, deoarece o parte din aerul insipirat rmne n caile respiratorii. Spaiul ocupat de acest volum de aer, constituie spaiul mort anatomic i are valori de aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizeaz naiunea de spaiu mort funcional care definete volumul de aer ce nu particip efectiv la schimburile pulmonare. n condiii normale, spaiul mort anatomic coincide cu cel funcional, dar n anumite condiii patologice se produc decalaje ntre aceste volume. Peste volumul de aer curent, o inspiraie maxim poate introduce nc aproximativ 1500 cmc aer, care poart denumirea de volum inspirator de rezerv (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiraie forat, dup o expiraie obinuit poate elimina nc o cantitate de 1000-

21

1500 cmc aer denumit volum expirator de rezerv (VER) sau aer de rezervVC+VIR+VER=capacitatea vital (CV), ce se determin prin efectuarea unei expiraii forate dup o inspiraie maxim. Capacitatea vital: - La brbat este mai mare ( 4,8 l); - La femei este mai mic ( 3,2 l). Capacitatea vital pulmonar valoarea fiziologic este de apoximativ 3600 4000 ml. CV crete n timpul efortului fizic i scade n timpul sedentarismului. Ea depinde de suprafaa corporal, de vrst, de antrenament la efort. Volumele i capacitile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare, totui ele nu dau indicaii directe despre funcia ventilatorie. Schimbul alveolelor de gaze. Aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaie este condus n alveole, unde are loc schimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii O 2 i CO2 de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare. Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se realizeaz la concentraii alveolare ale: - CO2 de 5-6% meninute la o frecven respiratorie normal, de reapaut (12-20/min) - O2 de 14% Hiperventilaia: cnd CO2 scade i O2 crete. Procesul este compensat reflex prin apnee i bradipnee. Hipoventilaia: cnd CO2 crete i O2 scade, compensate reflex prin polipnee.
22

Presiunea parial a unui gaz n amestec (legea lui Dalton) este proporional cu concentraia gazului n amestec i este egal cu presiunea pe care ar exercita-o asupra pereilor recipientului, un gaz, dac acesta ar ocupa singur recipientul. n aerul alveolar, presiunea parial este pentru: mmHg - CO2 = 40 mmHg n sngele venos, presiunea parial este pentru: mmHg - CO2 = 46 mmHg Datorit diferenei de presiune, CO2 trece din sngele venos n aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar n sngele venos. Schimbul de gaze se face cu vitez foarte mare. Dac membrana alveolar este ngroat (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat, mai ales n ce priveste CO 2 i se instaleaz hipoxemia. Reglarea respiraiei Procesele metabolice avnd o intensitate variabil n funcie de activitatea organismului, consumul de O 2 i producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilaiei pulmonare la necesitile variabile ale organismului se realizeaz permanent, graie unor mecanisme extreme de fine, care regreaz ventilaiile prin modificarea att a frecvenei, ct i amplitudinii respiraiilor. Reglarea nervoas: o respiraie se realizeaz prin intervenia centrilor respiratori. Acetia asigur o reglare automat a respiraiei. Exist centrii respiratori primari, situai n bulb, i centrii respiratori accesorii, localizai la nivelul punii. Activitatea centrilor nervoi bulbopontini este modificat att n intensitate, ct i n frecven, sub influene nervoase i umorale.
23

O2

100

- O2 = 37-40

Influenele nervoase pot fi de dou feluri: - Directe, de centrii nervoi encefali (din hipotalamus i scoara cerebral) sau de ali centrii vecini; - Reflexe, de la receptorii rspndii n organism. Influenele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, n anumite limite, al micrilor ventilatorii. Ele explic modificrile respiratorii n stri emoionale, precum i reflexele condiionate respiraiei. Sub influena scoarei cerebrale are loc reglarea comportamental poate fi a respiraiei. Respiraia oprit voluntar (apnee) pentru cteva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenai. adapteaz Actul unor ventilator activiti se psiho-

sociale (vorbitul, cntatul vocal sau la intrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiraia voluntar. poate fi accelerat (polipnee) sau ncetinit (bradipnee)

Reglarea umoral a respiraiei se datoreaz influenelor exercitate asupra centrilor respiratorii de ctre o serie de substane. Rolul cel mai important n aceast reglare n joac CO2 i O2 i variaiile de pH ala
24

sngelui i ale LCR.

Rolul CO2 este esenial i de aceea a fost denumit aceast substan hormonul respirator. El acioneaz direct asupra centrilor respiratorii. Creterea presiunii de CO2 n sngele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scderea presiunii CO2 determin rcirea respiraiei i chiar oprirea ei. Rolul O2 este de asemenea important. Scderea O 2 din sngele arterial exercit cemoreceptorii vasculari i determin intensificarea respiraiei. Respiraia n condiii de aer rarefiat i comprimat Respiraia pulmonar se adapteaz i n funcie de presiunile pariale ale CO2 din aerul inspirat. Cnd presiunea atmosferic este sczut (hipobarism) la altitudini de peste 8000m, sau n cazul zborurilor la mare nlime, scade presiunea O2 i se produce hipoxemia. n cazul respiraiei de aer comprimat (hiperbarism) ntlnit la scafandrii, n submarine, se produce hipoxie i rrirea respiraiilor: - La C%=33% CO2 n aer respirat, se produce narcoza; - La C%=40% CO2 n aer respirat, se produce moartea.

25

CAPITOLUL II
INSUFICIENTA RESPIRATORIE DEFINITIE: Termenul global de insuficienta respiratorie defineste afectarea severa a functionalitatii sistemului respirator, ce are drept consecinta compromiterea schimbului gazos pulmonar si imposibilitatea mentinerii homeostaziei gazelor sanguine: oxigenul (O2) si dioxidul de carbon (CO2). Severitatea acestei afectari necesita interventia terapeutica de urgenta. Definirea, respectiv diagnosticul insuficientei respiratorii (IR), se face strict pe baza analizei gazelor sanguine arteriale. SIMPTOMATOLOGIE Este dominata de tulburarile provocate de scaderea O2 si cresterea CO2 in sange,care se grefeaza pe simptomele bolii de fond. Manifestarile produse de scaderea O2 sunt: -dispnee cu caracter polipneic sau brahipneic,tahicardie,cianoza si accidente nervoase(crize convulsive,hemiplegii,coma) sau cardiace (infarct miodacrdic,mai frecvent cord pulmonar cronic).Semnele biologice sunt reprezentate de scaderea concentratiei O2 in sangele arterial,poliglogulie si deshidratare prin polipnee. Manifestarile produse de cresterea CO2 in sange apar mai rar si constau in dispnee intensa,hiperudoratie,hipertensiune arteriala,tahicardie la inceput,bradicardie mai tarziu;uneori,respiratie Cheyne-Stockes,tulburari
26

nervoase (agitatie,cefalee,torpoare,mergand pana la coma);apar de asemenea acidoza si cresterea presiunii partiale a CO2 in sange.

CLASIFICARE In functie de caracteristicile modificarii gazelor sanguine sunt definite si clasificate la ora actuala, trei tipuri : 1. IR tip I (IR hipoxemica sau insuficienta pulmonara) este forma de IR in care tulburarea primara afecteaza schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare, cu rasunet asupra oxigenarii sangelui arterial, si aparitia hipoxemiei. Cat timp raportul ventilatie/perfuzie la nivel pulmonar nu este modificat semnificativ, eliminarea CO 2 este normala sau chiar crescuta; 2. IR tip II (IR hipercapnica, insuficienta de pompa ventilatorie sau insuficienta ventilatorie pura). Tulburarea primara afecteaza in principal eliminarea CO2, cu aparitia hipercapniei. Functionalitatea pulmonara este relativ bine conservata, modificarile raportului ventilatie/perfuzie fiind absente sau minime; 3. IR tip III (IR mixta): primele doua tipuri de IR, pe baza profilului gazelor sanguine arteriale reprezinta extremele IR, surprinse de obicei in formele de debut. Pentru orientarea rapida a practicianului, formele si cauzele ce determina IR pot fi grupate astfel: a. Insuficienta pulmonara afectarea pulmonara severa determina insuficienta schimbului gazos, compromiterea oxigenarii (hipoxemie) si cresterea travaliului respirator datorita unei compliante pulmonare scazute.
27

b. Insuficienta ventilatorie afectarea severa a mecanicii ventilatorii propriu-zise determina insuficienta ventilatorie, cu reducerea eliminarii CO2 (hipercapnie), in conditiile unui pulmon initial functional.Dupa durata afectarii functiei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR poate fi acuta sau cronica. Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica si insuficienta respiratorie acuta pe fond cronic sunt cele doua entitati fiziopatologice intalnite relativ frecvent in terapia intensiva. PATOGENIE Diferitele stari patogenice pe fondul carora poate evolua insuficienta respiratorie,determina in esenta leziuni focale (lobare) sau difuze la nivelul membranei alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului gazos pulmonar. Modificarea anatomopatologica specifica este reprezentata de aparitia edemului pulmonar (exces de apa in spatiul extravascular pulmonar: interstitial si apoi intraalveolar). Acest edem poate fi expresia cresterii presiunii hidrostatice in capilarul pulmonar (edem cardiogen) sau a cresterii permeabilitatii capilarului pulmonar (edem non-cardiogen). Aspiratia continutului gastric in caile aeriene (pneumopatia de aspiratie), procesele pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina si ele, prin mecanisme chimice, inflamatorii si/sau infectioase cresterea permeabilitatii capilarelor pulmonare. Modificarile anatomopatologice amintite au o serie de consecinte asupra mecanicii pulmonare si a schimbului gazos. .

28

DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC CLINIC: Starea generalapacientii cu insuficienta respiratorie au o stare generala grava, sunt agitati, anxiosi. Progresiv apare alterarea starii de constienta pana la coma. Respirator dispneea - este caracteristica, apare precoce, anterior altor semne si simptome (asa-numita dispnee sine materia) in cazul leziunii pulmonare acute (ALI) si al sindromului de detresa respiratorie acuta a adultului (ARDS); -tahipneea - este o alta manifestare caracteristica, frecventa respiratorie fiind de peste 25 respiratii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiratii pe minut in forme severe de IRAH; -travaliu respirator (W) excesiv - pacientul foloseste musculatura respiratorie accesorie, apar retractia intercostala, senzatia de respiratie dificila. Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a cresterii consumului de O2 si energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiratia, alterarea starii de constienta; -raluri - absente, eventual murmur cular inasprit in fazele precoce ale ALI si ARDS; -crepitante in procesele pneumonice;

29

PARACLINIC: Radiologic se poate evidentia imaginea unei condensari pneumonice, atelectazii lobare sau semnele edemului interstitial/alveolar (pulmonul vatuit); Gazele sanguine arteriale determinarea lor este esentiala pentru diagnosticul IRAH, caracteristica fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) si scaderea saturatiei in O2 a sangelui arterial (SaO2 <90%). Initial presiunea partiala a CO2 in sangele arterial (PaCO2) este normala (38 4 torr) sau chiar scazuta (PaCO2< 30 torr), consecinta tahipneei, care asigura eliminarea CO2 la nivelul alveolelor inca indemne. In evolutia IRAH, accentuarea fenomenului de sunt intrapulmonar si oboseala musculaturii respiratorii datorita unui W excesiv determina aparitia hipercapniei (PaCO2 >45 torr). Ecocardiografia este metoda neinvaziva prin care se poate aprecia statusul functional cardiac (dimensiunile cavitatilor cardiace si ale peretilor acestora, motilitatea peretilor, valvelor; indirect este determinata si fractia de ejectie ventriculara). Este utila in cazurile de IRAH aparuta pe fondul edemului cardiogen. Metode invazive-determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale sangeranda (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii arteriale pulmonare blocate (PCWP) si a altor parametri hemodinamici (rezistenta vasculara sistemica, pulmonara, index cardiac, etc), permite o evaluare riguroasa a unor eventuale stari de soc (TAMS < 80 torr) si un diagnostic diferential corect al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de

30

cel necardiogen (PCWP <16 torr). Aceste metode sunt deasemenea utile in monitorizarea Boala pulmonara cronica obstructiva (BPOC) este, de departe, cea mai frecvent intalnita. In cadrul acesteia predomina bronsita cronica, mai ales la pacienti de sex masculin, de obicei trecuti de 45 ani, mari fumatori. Modificarile anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei arborelui traheo-bronsic: edem inflamator si hipertrofia celulelor glandulare, cu hipersecretie de mucus. Acestea au drept consecinta cresterea rezistentelor la fluxul de aer in caile respiratorii. Rezistenta crescuta fata de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing, generat de fluxul de aer, care la trecerea prin caile aeriene cu un calibru redus devine turbulent. In formele severe, cand obstructia este aproape completa, fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipseste.

31

FIZIOPATOLOGIE Pe fondul insuficientei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, actiunea unor factori precipitanti poate determina agravarea acuta a starii preexistente, favorizand aparitia IRACr. Factorii precipitanti sunt numerosi . Elementul principal in deteriorarea acuta a IRCr sub actiunea factorilor precipitanti este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificarilor cronice aparute in diferitele stari patologice ale sistemului toracopulmonar apare un element comun: cresterea travaliului respirator (W R) in vederea mentinerii la valori acceptabile a functiei respiratorii pulmonare. Travaliul respirator este rezultanta activitatii musculaturii respiratorii. In conditii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de O2 al organismului, aceasta operand cu o eficienta de aproximativ 10%. Cand modificarile fiziopatologice vizeaza in principal rezistentele elastice, cu scaderea compliantei, incercarea de economisire a W R se face prin cresterea frecventei respiratorii si reducerea T V (respiratie superficiala). Sunt create astfel conditiile unei noi stari de echilibru la nivelul sistemului toraco-pulmonar, cu rasunet variabil asupra functionalitatii sale. Suprapunerea factorilor favorizanti pe aceste noi contexte de echilibru functional precar determina deteriorarea acuta manifestata prin IRACr.

32

La baza acestei deteriorari se afla tocmai oboseala musculaturii respiratorii. Oboseala apare in conditiile in care consumul energetic al musculaturii depaseste aportul energetic adus de fluxul sanguin intr-o perioada de timp determinata. Pe functional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce prin imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractila egala cu tensiunea pe care o genera anterior actiunii factorilor precipitanti. DIAGNOSTIC Agravarea rapida a evolutiei pacientilor cu insuficienta respiratorie sub actiunea unor factori precipitanti atrage atentia asupra unei posibile deteriorar acute, cu instalarea insuficientei respiratorii cronice.. Principii de monitorizare a pacientilor cu insuficienta respiratorie acuta/acutizata in terapia intensiva . Monitorizarea pacientilor in terapia intensiva (TI) vizeaza, in general: a. diagnosticul si urmarirea evolutiei disfunctiilor diferitelor organe si sisteme; b. conducerea terapiei, aprecierea eficientei metodelor terapeutice aplicate cat si evidentierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale acestora; c. aprecierea prognosticului. Particularitatile pacientilor din terapie intensiva, in primul rand gravitatea afectiunilor si rapiditatea evolutiei acestora impun o monitorizare continua, pentru a surprinde in timp util tendintele, favorabile sau nu, in modificarea functionalitatii diferitelor organe si sisteme. In functie de modalitatea de obtinere a informatiilor in vederea analizarii diferitilor parametri functionali, tehnicile sunt neinvazive si invazive . Monitorizarea functionalitatii sistemului toraco-pulmonar implica doua aspecte, si anume:

33

-Evaluarea functiei respiratorii reflectata prin oxigenarea arteriala, eliminarea CO2 si rasunetul asupra echilibrului acido-bazic; -Evaluarea parametrilor mecanici ai functiei respiratorii, respectiv volume pulmonare, presiuni in caile aeriene, complianta, etc.

Pulsoximetria este o metoda neinvaziva de evaluare a tendintei evolutive a saturatiei in O2 a sangelui arterial. Bazata pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesita detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui. Capnometria este metoda neinvaziva prin care se determina cantitatea de CO2 eliminata in aerul expirat si anume la sfarsitul expirului (P ETCO2), cu ajutorul unui analizor in infrarosu. Cantitatea de CO2 eliminata in aerul expirat este exprimata in mmHg (torr) sau procentual, realizandu-se totodata si reprezentarea grafica, sub forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative (aspectul capnogramei) furnizeaza informatii utile asupra eficientei functiei ventilatorii in eliminarea CO2. Monitorizarea parametrilor mecanici ai functiei ventilatorii. Acesti parametri pot fi monitorizati continuu la pacientii cu insuficienta respiratorie cu suport ventilator, datorita dispozitivelor specializate in acest sens prezente la aparatele de ventilatie moderne. Determinarea presiunilor in caile aeriene are o dubla importanta; -aprecierea rezistentei fata de fluxul de aer in caile aeriene; -reducerea incidentei unei complicatii severe a suportului ventilator, barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflatie. .Monitorizarea volumelor pulmonare este deasemenea importanta.
34

Frecventa respiratorie si complianta pulmonara sunt deasemenea monitorizate.

Concentratia de O2 in aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentratii prea mari, toxice de O2. Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacientii cu IRA, tinand cont de faptul ca aceasta entitate are rasunet asupra altor organe si sisteme sau ca evolueaza intr-un context general sever: soc septic, hipovolemic, sindroame de debit cardiac scazut, politraumatisme, etc. Monitorizarea radiologica toraco-pulmonara este utila, uneori zilnic, pentru a putea evidentia: - evolutia imaginii radiologice a patologiei pulmonare; -eventualele complicatii pulmonare: revarsate pleurale, barotrauma, etc.; -pozitionarea corecta a sondei de intubatie, a cateterelor intravasculare. Monitorizarea hemodinamica Electrocardiograma este obligatorie la aceasta categorie de pacienti, la care hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar in asociere cu hipercapnia, Debitul urinar orar reprezinta o modalitate simpla, indirecta, de evaluare a volumului circulant eficient si a presiunii de perfuzie periferica. Debitul urinar orar de 1ml kgcorp-lora-l este valoarea considerata optima, expresie a unui status hemodinamic acceptabil.

35

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Evolutia depinde de afectiunea cauzala.In final se ajunge frecvent la corsul pulmonar cronic, care poate aparea prin doua mecanisme: -mecanism respirator(hipoventilatie alveolara),care duce pe cale reflexa la vasoconstrictie pulmonara.Cand este generalizata, aceasta antreneaza tulburari organice,aparand hipertensiunea pulmonara. -mecanism circulator,cu reducerea capilarelor pulmonare. Indiferent de forma clinica, insuficienta respiratorie odata aparuta,mersul este invariabil catre exitus.Toate infectiile acute sau afectiunile care reduc si mai mult fuctia respiratorie precipita evolutia,grabind deznodamantul. Prognosticul este rezervat. PROFILAXIA Profilaxia urmareste tratamentul corect al bolilor care duc la aparitia insuficientei respiratorii(bronsita cronica,emfizemul pulmonar,astmul bronsic,fibrozele pulmonare) si al bolilor care pot decompensa insuficienta respiratorie(infectii bronhopulmonare, anemii, obezitate). TRATAMENTUL Tratamentul urmareste:combaterea infectiei bronsice cu antibiotice sau corticoterapie, stimularea respiratiei si restabilirea permeabilitatii bronsice prin dezobstruarea bronsica cu substanta bronhodilatatoare

36

(Miofilin,Efedrina,Alupent,Berotec,ACTH),fluidificarea secretiilor (Tripsina,Mucosolvin,Bisolvon) si aspirarea secretiilor bronsice. Respiratia asistata,aplicabila bolnavilor cu dispnee in repaus si cianoza se face cu aparate care intretin respiratia,producand o presiune inspiratorie pozitiva.Uneori se administreaza oxigen,contraindicat cand domina CO2 in sange.

CAPITOLUL IV
FISE TEHNICE MSURAREA I NOTAREA TEMPERATURII Temperatura corporal este producrea de cldur de ctre organism, ce rezult din activitile vitale (de ex: respiraie, activitate cardiac, circulaie) i din efortul muscular pentru meninerea unei stri de bine. Scop: Evaluarea funciilor de termoreglare i termogenez. Materiale necesare: termometru, pix cu past albastr, F.T., casolet cu tampon de vat i comprese sterile, recipient cu soluie dezinfectant, tav medical, alcool medicinal, ceas. Pregtirea pacientului: Se anun pacientul c i se msoar temperatura i i se explic modul de msurare. Pacientul s se afle n repaus fizic i psihic 5 -10 minute . Tehnica: se controleaz integritatea termometrului maximal. Se scutur prinznd termometru aproape de rezervor ntre palm, arttor i mediu, energic, de sus n jos. Se cltete cu substan dezifectant n care a stat, apoi se terge cu comprese. Se usuc axila pacientului. Se ridic braul pacientului aflat n D.D., se aeaz rezervorul termometrului n axil, se apropie braul de trunchi i se
37

flecteaz antebraul pe torace. Se menine bolnavul n aceast poziie timp de 10 minute. Se scoate termometrul i se citete ridicndu-l la nivelul ochilor. Se spal i se introduce n soluia dezinfectant. Notarea se face grafic reprezentat printr-un punct pe vertical, corespunztoare datei i timpului zilei socotind pentru fiecare linie orizontal a foii; 2 diviziuni de grad, se unete valoarea prezent cu cea anterioar pentru obinerea curbei termice. Notarea cifrat se face n carnetul propriu . Observaii: se mai poate msura n caviti nchise sau semi nchise pentru a obine temperatura cea mai aproape de cea cental: oral, rectal, vaginal. MSURAREA I NOTAREA PULSULUI

Pulsul arterial este senzaia de oc perceput la palparea unei artere superficiale comprimat incomplet pe un plan rezistent. Scop: Obinerea de informaii privind starea anatomo funcional a inimii i vaselor. Materiale necesare: ceas cu secundar i cronometru, pix cu past roie i F.T. Pregtirea pacientului: Se anun pacientul c i se va msura pulsul i i se explic modul de msurare. Bolnavul se menine n stare de repaus fizic i psihic 5-10 min cu braul sprijinit pentru relaxarea muchilor antebraului.

38

Tehnica: Asistenta se spal pe mini cu ap i spun, apoi repereaz anul radial pe extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui. Fixeaz degetele pe traiectul arterei i cu ajutorul policelului se mbrieaz antebraul la acest nivel. Se exercit o uoar presiune asupra peretelui arterial cu vrful degetelor (index, mediu, inelar) de la mna dreapt i se percep undele pulsului. Se msoar micrile ritmice urmrind secundarul ceasului timp de un minut. Notarea cifrat se face n carnetul propriu. Notarea grafic n foaia de temperatur: - Pentru fiecare linie subire orizontal a F.T. se socotesc 4 pulsaii; - Pe ordonat se noteaz frecvena, iar pe abcis timpul cnd s-a msurat. - Se noteaz un punct rou la intersecia frecvenei i a timplui; - Se unesc punctele notate cu o linie roie pentru a obine curba pulsului. Interpretarea frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz fiziologic dup vrst, emoii, efort fizic, etc.

39

Observaii: - Msurai pulsul numai dup ce pacientul a stat n repaus fizic i psihic. - Msurai pulsul pe durata unui minut ntreg (pentru a obine valori exacte). - Frecvena pulsului crete parale cu temperatura (la un grad crete cu 8 10 pulsaii/min.). MSURAREA I NOTAREA RESPIRAIEI

Respiraia reprezint funcia i capacitatea vital a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismului celular i eliminarea CO 2 rezultat din acest metabolism. Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind indice al evoluiei bolii, a apariiei unei complicaii. Materiale necesare: ceas cu secundar, pix cu past verde i F.T.

40

Tehnica: - Asistenta aeaz pacientul n D.D. fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat, pentru c este un act reflex controlat de voin. - Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui, numrarea inspiraiei timp de 1 minut. Notarea cifrat se face n carneelul propriu. Notarea grafic: - Se face n F.T. - Consemnarea valorilor obinute se face printr-un punct pe F.T. - Fiecare linie orizontal a foii reprezint o singur inspiraie sau dou respiraii. - Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar, pentru a obine curba respiratorie. Interpretarea frecvenei respiraiei: frecvena respiraiei variaz fiziologic dup: vrst, sex, emoii, poziie, efort fizic, etc.

41

MSURAREA I NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant asupra pereilor arteriali. Scopul: Evaluarea i descoperirea modificrilor anatomice i funcionale ale cordului i vaselor sanguine. Materiale cu alcool. necesare: Tensiometru cu Hg. (Riva-Rocii, stetoscop biauricular, pix cu past albastr, foaie de temperatur, tampon de vat

42

Pregtirea pacientului: pregtim pacientul fizic i psihic, exprimm msurile necesare pentru o msurare corect (15 min. repaus pentru o msurare coret nainte de msurare i se msoar la cel puin 3 ore dup servirea mesei). Tehnica: - Asistenta se spal pe mini. - Pacientul trebuie s fie n repaus cel puin 5 minute, trebuie s nu fumeze i s nu fi but cafea de cel puin 30 minute. - Pacientul se aeaz n ezut sau D.D. - Se ndeprteaz hainele de pe braul respectiv cu grij deosebit s nu strng; - Se aeaz braul sprijinit la nivelul inimii i n extensie, lsnd plica cotului liber (2 cm de la cot la manet, aplicndu-se maneta complet desumflat).

- Cu mna stng se palpeaz artera brahial n anul brahial i se plaseaz setoscopul deasupra acestiua, fr s-lpresm i fr s-l introducem sub manet. - Cu mna dtreapt se umfl maneta rapid pn la dispariia zgomotelor pulsaiilor la valorile de 250 mmHg i apoi se desumfl lent.

43

- Se reine sistolica (primul zgmot arterial) i diastolica (ultimul zgomot arerial). - Se ndeprteaz maneta de la braul pacientului. Notarea cifrat: n carnetul propriu se noteaz valoarea T.A. msurate, numele i prenumele pacientului, salonul i data . Notarea grafic: - Se noteaz grafic n F.T. cu culoare albastr haurat. - Se socotete pentru fiecare linie orizontal a F.T. o unitate coloan Hg. - Deasupra liniei groase se noteaz T.A. maxim, iar T.A. minim dedesupt. Interpretarea rezultatelor: Valori normale i patologice ale T.A. se interpreteaz n funcie de vrst. Observaii: - Umflarea prea strns a manetei ntrerupe circulaia. - Pentru msurarea T.A. la acelai pacient folosim ntotdeauna acelai aparat. - Nu discutm rezultaul obinul cu pacientul. - Aparatele vor fi verificate anual de specialiti. INJECIA INTRAMUSCULAR

Injecia intramuscular se face n scop terapeutic pentru introducerea n organism a unor substane medicamentoase.

44

Locul punciei: - muchii voluminoi lipsii de trunchiuri de vase i nervi; - regiunea supero-extern a fesei; - faa extern a coapsei n treimea mijlocie; - faa extern a mucgiului deltoid. Soluii administrative: se administreaz soluii izotone, soluii uleioase, soluii coloidale (soluii apoase + uleioase). Reabsoria ncepe imediat dup administrare i se termin n 3-5 minute, mai lent ns pentru soluiile uleioase. Materiale necesare: seringi i ace sterile cu diametru de 7/10, 8/10, 9/10 i lungimea de 40-70 mm, alcool cu tampon, tvi renal . Pregtirea pacientului: Se informeaz pacientul n legtur cu intervenia ce are s i se execute. Se recomand ca pacientul s relaxeze musculatura, s se aeze ct mai comod n decubit ventral, iar dac nu-i permite starea i se poate face n decubit lateral sau n ostostatism la bolnavii dispeptici. Se dezbrac regiunea fesier i se mparte n cadranul spero extern fesier rezultat din ntretierea unei linii orizontale care trece prin marginea superioar a marelui tronhanter pn spre anul interfesier cu o alt linie vertical perpenticular pe mijlocul celei orizontale. Tehnica: Asistenta se spal pe mini i va dezinfecta locul unde va punciona. Se ntinde pielea cu ajutorul minii stngi i se neap perpendicular pielea, cu rapiditate i siguran, cu acul adaptat la sering. Se verific poziia acului, se injecteaz prin aspirare i apoi, dup injectare, se retrage brusc acul cu seringa, se dezinfecteaz locul i se maseaz uor, dup care se aeaz pacientul n poziie comod i i se recomand s stea pe pat 5-10 minute dup injecie.

45

Accidente i incidente: - durere vie, prin atingerea nervului sciatic; - paralizia, prin lezarea nervului sciatic; - hematom, prin lezarea unui vas; - ruperea acului; - supuraie aseptic; - embolie, prin injectarea accidental ntr-un vas de snge. Intervenii: - Dac apare hematom sau echimoz se aplic pung de ghea. - Dac se atinge un nerv sau un vas se retrage acul i se injecteaz n alt parte. - Ruperea acelor se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi n masa muscular. - Retragerea acului se face manual sau chirurgical. Injecia se poate face i cu acul detaat de sering, dar n condiii de perfect asepsie. - Dac avem substan colorat, poziia acului se poate vedea prin detaarea seringii de la ac dup introducerea n masa muscular. - Infiltraia dureroas a muchilor se previne prin alterarea locurilor de elecie.

46

PUNCIA INTRAVENOAS

Puncia

intravenoas

este

introducerea

pe

cale

parental

(intravenoas) a soluiilor medicamentoase n scop terapeutic. Scopul: administrarea anumitor medicamente al cror efect trebuie obinut rapid, ca i pentru corectarea unei hipovolemii, anemii, abortul venos capt o importan deosebit n cadrul diverselor conduite terapeutice. Materiale necesare: o ace cu bizou scurt; o fiole cu substan de administrat; o fiole cu solvent alturi de flacoane cu pulbere cristalizat (penicilin); o 1-2 seringi sterile, de unic folosin, utilzate corespnztor cantitii de soluie medicamentoas, de preferat seringile cu ambou excentric; o garou, tampon cu alcool. Pregtirea pacientului: informez pacientul n legtur cu efectuarea interveniei. Pacientul s fie ezat n poziie eznd, la marginea patului sau D.D. Manevre pentru facilitare palprii i puncionrii venelor: - Se aplic garoul elastic i nclinm braul pacientului n jos, n abducie i extensie maxim. - Solicitm pacientului s strng bine pumnul, sau s deschid pumnul de mai multe ori consecutiv pentru reliefare venoas.
47

- Masm braul pacientului dinspre pumn spre plica cotului; - Tamponm locul punciei cu 2 degete; - Efectum micri de flexie i extensie a antebraului. Utilizarea garoului: - Garoul se aplic la aproximativ 10 cm deasupra locului punciei pentru plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a braului cu cea mijlocie. - Strngem garoul nct s opreasc circulaia venoas arterial a braului prin comprimarea arterei. - n cazul unei staze normale presiunea este de 80 100 mmHg. - n timpul recoltrii sanguine este recomandat a se slbi garoul. i controlm pulsul radial care trebuie s rmn perceptibil, astfel ntrerup circulaia

Atenie: - Dac staza venoas este prea lung poate modifica parametrii biologici. - Dac ntre garou i extremitatea braului apare cianoz, slbim sau detam garoul circa 3 minute, apoi repunem garoul. - Dac pacientul prezint frison, slbim i detam garoul care a fost prea strns. Tehnica:

48

- Asistenta se spal pe mini cu ap i spun i mbrac mnuile pentru evitarea contaminrii cu snge. Se pregtesc materialele i instrumentele necesare. Ne aezm n faa pacientului. lumen mai mic i aplicm garoul. - Alegem locul punciei, l dezinfectm de sus n jos; interzis a palpa vena dup dezinfectare. - Meninem braul pacientului nclinat n jos, ntindem pielea pentru a mobiliza vena i faciliza penetrarea acului prin cuprinderea extremelor n mna stng, n aa fel ca policele s fie efectuat la 4-5 cm sub locul punciei, executnd micarea de traciune asupra esuturilor vecine - Ptrundem cu acul montat la sering n lumenul vasului cu bizoul orientat n sus ntr-un unghi de 15. - Dup ce a ptruns acul n lumenul vasului aspirm pentru a verifica poziia acului, ptrunde snge pe ac sau n sering. - Dac acul a ptruns n ven se desface garoul cu mna stng, ncet (fr s sar). - Meninem seringa cu mna dreapt fixnd indexul i medianul i medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apsm pistonul, introducem soluia lent i verificnd, pentru control, la nevoie, cateterizarea corect a venei prin aspiraie. - n cazul investigaiilor cu substane de contrast, n cazul pacienilor agitai sau perfuzii, folosim catetere i.v. cu canul i valv / flutura. Accidente: - Durere la neparea pielii; trebuie, deci, s avem grij ca pacientul s nu mite braul. - Embolie gazoas introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul pacientului.
49

- Aspirm medicamentul din fiol dup care schimbm acul cu unul cu

- Hematom i reversri sanguine prin strpungerea venei sau retragerea acului meninnd staza venoas, datorit nedesfacerii garoului. - Valuri de cldur i senzaia de uscciune n faringe la soluiile injectabile, ca: Mg., Ca., vor fi introduse lent. - Ameeli, lipotimie, paloare. - Paralizia nervului median care e consecina injectrii paravenoase a substanei cu aciune neurolitic. Intervenii: Dac apare hematom sau echimoze se aplic punga de ghea. - Dup injectare retragem brusc acul din ven numai n direcia de introducere, aplicm tampoane cu soluii dezinfectante i compresm locul injeciei pentru hemostaz timp de 3 minute, fr a flecta braul, pentru c duce la formarea hematomului. - Pacientul se aeaz confortabil n pat i i se recomand repaus 15 minute.

50

RECOLTAREA SNGELUI

Recoltarea sngelui pentru examene biochimice se efectuiaz prin puncie venoas, dimineaa. Tehnica punciei venoase fiind similar cu injecia intravenoas. Pentru VSH este necesar: sering de 2 ml uscat ace de puncie soluie citrat de natriu 3,8% stativ eprubet
51

VSH se recolteaz fr staz venoas. n seringa de 2 ml se aspir 0,4 ml citrat de natriu 3,8% iar prin puncie venoas se asir 1,6 ml snge. Amestecul citrat snge se scurge n eprubet lent i se agit. Hematocritul se determin prin puncie venoas recoltnd 1-2 ml snge care se amestec cu 2 picturi de heparin (anticoagulant) sau EDTA n flacoane de penicilin agitndu-se uor. Ureea se determin prin puncie venoas recoltnd 2-5 ml snge fr substan coagulant. Transaminazele se recolteaz identic.

Glicemia se recolteaz identic. Aceasta se recolteaz cu 2 ml snge cu 4 mg florur de sodiu.

52

OXIGENOTERAPIA Scopul Asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen a esuturilor i combaterea hipoxiei determinate de : -scderea oxigenului alveolar; -diminuarea hemoglobinei; -tulburri n sistemul circulator. Surse de oxigen : -staie central de oxigen; -microstaie; -butelii cu oxigen. Metode de administrare a oxigenului a) Prin sond nazal: - este metoda cea mai des folosit ; - permite administrarea oxigenului n concentraie de 25% - 45%; - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung. b) Prin masc (cu sau fr reinhalare a aerului expirat): - permite administrarea oxigenului n concentraie de 40% - 60% - este incomod datorit sistemului de prindere; - accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii;
53

- poate cauza iritaia tegumentelor feei; - nu este utilizat la pacienii cu arsuri la nivelul feei. c) Ochelari pentru oxigen: - sunt prevzii cu dou sonde ce se introduce n ambele nri; - se utilizeaz la copii i pacienii agitai.

d) Cartul de oxigen: - frcvent utilizat la copii; - concentraia nu poate depi 50% - oxigenul introdus n cart nu poate fi umidificat ci trecut prin instalaii de rcire. Materiale necesare: -surs de oxigen -sond nazal, cateter, masc de oxigen sau cart n funcie de metoda aleas; -material adeziv (leucoplast) pentru fixarea sondei. Tehnica de execuie: Pregtirea psihic a pacientului asigurndu-l de luarea Asamblarea echipamentului; Dezobstructurarea cilor respiratorii; Msurarea lungimii sondei pe obraz de la nar la esofag; Umectarea sondei cu ap steril; Introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast; Dac se utilizeaz masca de oxigen, acesta se va aeza acoperind nasul i gura pacientului i se va fixa cu o curea n jurul capului; tuturor msurilor de precauie i aezarea lui n poziie corespunztoare.

54

Fixarea debitului de administrare a oxigenului n funcie de prescrierea medicului; Aprecierea rspunsului therapeutic la administrarea oxigenului; Supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau apariia unor complicaii; Supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului; Acordarea suportului psihic al pacientului; Scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea n cealalt nar; Curarea echipamentului dup folosire.

Incidente i accidente Dac recipientul pentru barbotarea oxigenului se rstoarn lichidul poate fi mpins n oxigen, n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l. n cazul folosirii prelungite a oxigenului n concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea: -iritri locale ale mucoasei; -congestia i edemul alveolar; -hemoragie intralveolar; -ptrunderea gazului n esofag duce la distensia abdominal.

55

BIBLIOGRAFIE Medicin intern, vol.II. Manual pentru nvmntul medical superior Urgene medico-chirurgicale Lucreia Titirc Bolile aparatului respirator M. Cristea, Al. Scurei Compendiu de anatomie i fiziologie Gh. Mogo, Al. Ianculescu Anatomia omului Dr. V. Rangea, Dr. F. Alexe Practica medicinii interne n ambulatoriu Dr. E. Proca, Dr. I. Stamatoiu, Dr. A. Dumitrescu Urgene de medicin intern Dr. Gh. Mogo Tratat de medicin intern Radu Pun
56

Urgene medicale Ioan Adrian Riva Tratat elementar de medicin intern Octavian Fedar Ghid de nursing Lucreia Titirc

57