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D. Juana Mara Carabal Sobrino
Alumna y delegada del 2. Curso Prtesis Dentales Centro de Formacin Profesional de Grado Superior Folguera-Vicent

Un caso de clase: desarrollo de una prtesis parcial removible metlica


Artculo galardonado con el Primer Premio en los II Premios Fin de Estudios de Grado Superior de Prtesis, de Gaceta Dental
PALABRAS CLAVE
Formacin profesional, prtesis, parcial, removible, metlica. Odontolgica: Historia de prdida de dientes desde edad temprana. Por la anamnesis se establece como causas tanto caries como peridontitis. Portador de esqueltico superior desde hace 15 aos y 3 implantes inferiores desde hace 3 aos. El paciente no tiene un seguimiento rutinario. EXAMEN ODONTOLGICO Anlisis dental (Figura 1): En el maxilar superior: Ausencia de piezas 1.8, 1.6, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 y 2.8. Gresin del 1.7 en el locus de 1.6 y segundo cuadrante prcticamente edntulo. En la mandbula: Ausencia de 4.8, 3.6 y 3.8. Prtesis fija desde 4.7 a 4.4 sobre tres implantes (4.7, 4.6, 4.5) siendo 4.4 un pntico en extensin. La pieza 3.7 se encuentra mesializada ocupando la corona inclinada parte del espacio del 3.6.

RESUMEN
Como ya sabemos la formacin profesional comprende un conjunto de enseanzas encaminadas a la preparacin de los alumnos para la actividad en el campo profesional, ofreciendo una enseanza en la que pueda ser realmente eficaz en situaciones reales de trabajo donde realmente se podr evidenciar nuestra competencia profesional. En ese sentido durante el curso escolar adems de los trabajos programados se nos brind la posibilidad de la realizacin de un caso real de una prtesis parcial removible metlica. Este caso se planific entre la clnica dental y el centro de formacin para el ltimo tercio del curso, de forma que tuviramos el mximo de conocimientos terico-prcticos y que fuera como trabajo fin de curso evaluable. El objetivo principal que se persegua segn nos explicaron los profesores era lograr una enseanza ms acorde con la realidad, desarrollando un trabajo real y adems puntualmente tener acceso al seguimiento clnico de forma que tuviramos una visin integral del caso. A pesar de la gran responsabilidad y el desafo que esto supona el xito de la experiencia fue muy gratificante porque pudimos comprobar que si sigue el protocolo de trabajo adecuado el resultado es el correcto. Este artculo por tanto, tiene por objetivo ofrecer una visin global de un caso real, sin entrar en otras consideraciones sino en la misma esencia del caso, con las dificultades tcnicas y la responsabilidad que conlleva resolver en la asignatura correspondiente una prtesis parcial removible metlica.

FASE EN LA CLNICA DENTAL


DESCRIPCIN DEL PACIENTE El paciente acude a la clnica dental por molestias. HISTORIA CLNICA General: Varn de 59 aos con hipertensin arterial controlada por la toma de antihipertensivos e hiperplasia prosttica controlada farmacolgicamente.

Figura 1

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Anlisis oclusal: Clase III esqueltica con mordida cruzada anterior. Anlisis periodontal: El paciente presenta una periodontitis avanzada no tratada que se evidencia en una simple exploracin por: Sangrado a la exploracin con sonda peroodontal, si bien este sangrado es discreto y slo en algunas zonas. Recesiones que evidencian la presencia del lmite amelocementario (L.A.C.) dejando amplias zonas de cemento expuesto. Exposicin de furcas a nivel de los molares. Anlisis hbitos: Mal control de placa. Fumador de aproximadamente un paquete diario. Anlisis tejidos blandos y mucosas: Enca fribrosa ( caracterstica de la periodontopatia asociada a tabaquismo crnico). Zona inflamada a nivel del incisivo superior lateral izquierdo (posible resto radicular). Candidiasis atrfica protsica en paladar. Resto de tejidos sin alteraciones. Impresin diagnstica: Resto radicular del 2.2. rea apical de 3.5. Periodontitis crnica. Palatitis subplaca por prtesis mal ajustada. Exmenes complementarios: Examen periodontal: para el que se realiza una serie radiogrfica en la que se determina el grado de prdida sea, y un registro grfico de la profundidad de sondaje del surco gingival, las recesiones gingivales, la exposicin de las furcas y la movilidad dental, constituyendo el grfico denominado periodontograma. Evaluacin de la prtesis actual que se evidencia desajustada (Figura 2). El espacio subyacente entre la prtesis y la mucosa favorece la persistencia de la estomatitis protsica. PLAN DE TRATAMIENTO Tratamiento medicamentoso con antifngico para control de candidiasis. Exodoncia del resto radicular. Tratamiento periodontal. Correccin de hbitos de higiene. Sustitucin del esqueltico desajustado. Tratamiento periodontal: Raspado periodontal.

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Figura 2

Figura 3

Correccin de hbitos: Control de placa: mediante utilizacin de reveladores de placa y explicando al paciente la tcnica de cepillado adecuada. Esto se hace en varias sesiones, intentando motivar al paciente y responsabilizndolo del cuidado de su boca. Control tabaquismo: se ha revelado el hbito tabquico como un factor modificador muy relacionado con la respuesta defensiva del tejido periodontal por lo que se recomienda al paciente que es importante al menos reducir el consumo de cigarrillos. Toma de impresiones: Toma de impresiones preliminares para confeccin de cubetas individuales, con las que poder obtener posteriormente unas impresiones ms exactas. En la clnica dental se utiliza alginato como material de impresin. Toma de impresiones definitivas: el odontlogo utiliza las cubetas individuales utilizando polisulfuros como material de impresin porque proporciona un registro ms exacto a la que debe adaptarse la nueva prtesis. Toma de impresiones con polisulfuros para obtener el modelo maestro.
DESARROLLO DEL CASO EN EL LABORATORIO DENTAL Vaciado y zocalado En el laboratorio dental en primer lugar se procede a la desinfeccin y la eliminacin de microorganismos patgenos (causantes de enfermedades transmisibles). Seguidamente se procede al vaciado correcto sin poros en general y ms concretamente en las piezas pilares y mucosa, con un buen zocalado que nos sirva de base horizontal, importante para las siguientes fases. Proporciones de la escayola: exactas segn las instrucciones del fabricante.

Una vez fraguado el yeso, se procede a recortar el sobrante del zcalo, con la mquina recortadora (Figura 3). Anlisis de los modelos Anlisis de los modelos: valoraciones previas al diseo (posibles torus, inserciones musculares, frenillos, estado de las zonas residuales, etc.). Palatitis subplaca nos condicionar la decisin de eleccin del Conector Mayor de la futura PPRM. Paralelizacin del modelo maestro: El paralelizador o paraleFigura 4. Eje de insercin. Entrada lgrafo (Figura 4) es un de la PPRM instrumento utilizado entres otras funciones para determinar el paralelismo relativo de dos o ms caras de los dientes. En este caso se utilizar el paralelizador en el modelo maestro, para localizar el: Eje de insercin. Ecuador prottico. Retenciones en las piezas pilares. Ecuador dentario: Es el dimetro mximo de un diente, delimitando dos zonas: una oclusal que es expulsiva y otra cervical retentiva. Ecuador prottico: Es el ecuador dentario comn a varios dientes pilares contenido en un plano hipottico que es perpendicular al eje vertical. El plano se denomina Plano o Eje de Insercin y coincide con la direccin de entrada y salida de la futura prtesis. Retencin en las piezas dentales.

Recortado del zcalo Es muy importante respetar los tiempos de fraguado para evitar roturas y controlar la expansin de fraguado.

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7 Retenedores indirectos. 8 Conectores menores. 9.Nmero de dientes a restituir. 10. Observaciones. 1. CLASE DE KENNEDY II
SIN MODIFICACIONES

Clasificacin: Existen unas 75.000 combinaciones posibles y distintos tipos de clasificaciones. Las clasificaciones Figura 5 Figura 6 son descriptivas de los Una vez est localizado la mejor entrada del esqueltico con lpiz arcos parcialmente desdentados y los principales requisitos son: Deben permitir una visualizacin inmediata del tipo del caso de grafito se marcar el ecuador prottico de las piezas dentales que se est observando. (Figura 5). Debe permitir diferenciar entre prtesis parcial removible dento y muco-soportada. Retenciones en los dientes pilares Debe servir de gua para el tipo de diseo a emplear. Para averiguar la retencin de los dientes se utilizarn los calibradores que permiten valorar el ngulo de convergencia donde la convexidad de la corona soporta el gancho, o bien nos permite hallar Edward Kennedy (1925) los lugares donde los socavados tienen la profundidad conveniente Segn la clasificacin de Kennedy se tratara de una Clase II porque presenta una sola zona desdentada posterior unilateral, con para el tipo de retencin directa que se proyecte. Por debajo del ecuador de las piezas dentales se localiza con los ausencia parcial o total de los premolares y molares. Segn los espacios existentes entre los dientes remanentes se subdivide calibres de retencin de cunta retencin existe. en modificacin I, II, III, IV. En este caso no hay modificacin y El nmero 1 corresponde a una retraccin de 0,25 mm. tampoco es necesario aplicar las reglas complementarias de El nmero 2 corresponde a una retraccin de 0,50 mm. Appelgate. Ficha tcnica: Rebosio Ficha tcnica del paciente (Figura 6): Segn la clasificacin de Rebosio pertenecera al grupo 3 siendo 1. Clase de Kennedy. una prtesis dentomucosoportada en la que la carga se efectuar 2. Pilares. sobre la mucosa y sobre los dientes. 3. Diseo. 4. Tipo de conector mayor. Principios biomecnicos: 5. Planos gua. Dentomucosoporta: Clase II. 6. Retenedores directos.

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Figura 7

Figura 8

Se presentan tres sistemas de palanca, estas palancas se generan con los movimientos funcionales. Para simplificar hablaremos de movimiento anteroposterior, movimiento lateral, movimiento de rotacin. As pues, la prtesis a extremo libre est sometida a estas tres fuerzas biomecnicas, que nuestro diseo deber neutralizar: 1. Movimiento anteroposrterior. Se localiza a partir de las dos ltimas piezas dentales de cada extremo. Se neutralizar gracias a lo que llamamos retencin indirecta en la clase II de Kennedy. 2. Movimiento de lateralidad. Gira sobre los rebordes residuales. Lo neutralizamos, gracias a unas buenas bases de resina que cubran los rebordes residuales, unos ganchos bien estabilizados y la eleccin de un conector mayor rgido, simtrico, 3. Movimiento de rotacin. Sobre un eje perpendicular. Lo neutralizamos con el diseo de los ganchos, un conector rgido y simtrico. 2. PILARES (Figura 7). 3. DISEO: TRIANGULAR Diseo triangular. Es propio de una clase II de Kennedy. Los ganchos debern ubicarse en los pilares que estn junto al extremo libre y dos puntos de apoyo en el lado dentado, uno a la altura de los molares y otro en el premolar ms anterior. Componentes de una prtesis removible metlica: Conectores mayores. Debe ser una placa amplia rgida y con soporte en los dientes remanentes, debe ser lo ms simtrico posible para repartir las fuerzas a cada lado de las arcadas en el proceso de masticacin, evitando la movilidad del aparato. Conectores menores. Conectan el conector mayor, con el resto de elemento de nuestro diseo, elementos retentivos, bases, apoyos oclusales. Elementos retentivos directos. Son elementos mecnicos de retencin que aseguran la posicin estable y fija de la prtesis. La retencin directa es activa y se sita en los dientes pilares impidiendo que sea removida o desplazada de su lugar en los actos habituales del paciente.

Apoyos o topes. Proporcionan el soporte vertical a la prtesis dirigiendo las fuerzas hacia los pilares y hacia los ejes axiales de estos, manteniendo el retenedor y el armazn parcial en su posicin predeterminada previniendo el hundimiento de la prtesis. Elementos retentivos indirectos. Existe una rotacin de la prtesis alrededor de un eje estando formado por los dos principales apoyos. A este eje se le denomina Lnea de Fulcro. La retencin indirecta ser los elementos que evitarn el desplazamiento de las bases de extremo libre, normalmente un apoyo adicional lo ms alejado posible de la lnea de fulcro para contrarrestar las fuerzas que intentan levantar la base de los rebordes alveolares. Bases de resina. Las bases soportan los dientes de reemplazo y transfiere las cargas oclusales a las estructuras bucales de soporte. Deben disearse ocupando la mxima extensin posible no slo en longitud sino tambin en anchura pero siempre hasta los lmites funcionales que permitan una estabilidad de la prtesis 4. TIPO DE CONECTOR MAYOR: BANDA POSTERIOR (Figura 8). Conectores mayores. Debe ser una placa amplia rgida y con soporte en los dientes remanentes. Debe ser lo ms simtrico posible para repartir las fuerzas a cada lado de la arcadas en el proceso de masticacin, evitando la movilidad del aparato. Debe respetar la zona del margen gingival alejndose mnimo 0,5 mm. 5. PLANOS GUA El trmino de plano gua se define como dos o ms caras paralelas de un pilar de tal manera que dirijan la prtesis durante la colocacin y remocin. Una vez colocado el modelo en su eje de insercin, se paraleliza con cera el plano gua y se recorta el sobrante con la cuchilla para cera en el paralelizador. Se localizan en las caras proximales o linguales de las piezas pilares y tienen mucho que ver con los conectores menores de la PPRM (Figura 9).

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Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

6. RETENCIN DIRECTA Ganchos circunferenciales que recorren las piezas pilares 270 para estabilizar la posicin del pilar en relacin con el armazn (as evitar

que el pilar pueda separarse del retenedor). Constan de brazo recproco, brazo retentivo, apoyo oclusal y conector menor.

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Figura 13

Figura 14

Figura 15

Figura 16

La retencin directa colocada en los dientes pilares proporcionan la retencin primaria de la prtesis sin olvidar otras funciones como la sustentacin realizada por los apoyos y la estabilizacin ejercida por la parte rgida. 7. RETENEDORES INDIRECTOS (Figura 10) Situacin del apoyo oclusal auxiliar que har las veces de retencin indirecta contrarrestando el desplazamiento de las bases.

Figura 17

Figura 18

8. CONECTORES MENORES Conectan el conector mayor con el resto de elementos del diseo, elementos retentivos, bases, apoyos oclusales, y tienen mucho que ver con los planos gua. Con todos los datos de la ficha tcnica, podemos disear el esqueltico. Transferimos el diseo seleccionado al modelo maes-

tro, con un cdigo de colores para cada elemento del armazn metlico (Figura 11). Amarillo: conector mayo.r Azul: bases. Rojo: retenedores directos e indirectos. Verde: conectores menores.

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ALIVIO Y BLOQUEO Alivio con cera calibrada 0,8 mm para las zonas de las bases donde ir la resina. Con cera calibrada de 0,6 mm, crearemos unos descansillos, para facilitar posteriormente la colocacin de la preforma de cera del retenedor directo (Figura 12). DUPLICADO DE SILICONA Preparacin del molde (Figura 13). Proporciones y mezcla (Figura 14). 30 minutos despus se Figura 19 extrae el modelo ( (Figura 15). DUPLICADO DE REVESTIMIENTO Se elimina el sobrante de la silicona y se utiliza la misma cinta transparente para revestir (Figura 16). Material refractario que soporta altas temperaturas. Proporciones exactas y mezclado al vaco. Cuarenta y cinco minutos de fraguado del revestimiento, a continuacin con cuidado, se le sumerge en un bao de endurecedor al modelo de revestimiento (Figura 17). DISEO DE PREFORMAS DE CERA Figura 21 Seleccionamos preformas de cera que vamos a utilizar. Ceras y bistur (Figura 18). COLOCACIN DE BEBEDEROS (Figura 19) COLOCACIN EN CILINDRO (Figura 20)
Figura 22

Figura 20

PRECALENTAMIENTO DEL CILINDRO (Figura 21) COLADO DEL METAL Repasado del metal: instrumental y maquinaria (Figuras 22 y 23)

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Figura 23

Figura 24

Figura 25

Figura 26

Pulido electroltico (Figuras 24 y 25) Pulido y abrillantado del metal (Figura 26)

FASE

EN LA CLNICA DENTAL P RUEBA DE METAL , OBTENCIN DE COLOR Y PRUEBA DE ALTURA Primero hay que elegir el color de los dientes mediante la comparacin del color de los dientes del paciente y una gua de color. En este caso la eleccin es difcil dado que el diente inmediato al diente de resina es un incisivo central cuya superficie presenta varias coloraciones oscuras. Una vez el laboratorio enva el metal de la prtesis parcial metlica, se comprueba que el ajuste sea perfecto, no permitiendo que bascule y asegurndose de que los retenedores se siten adecuadamente respecto del ecuador de la pieza siendo

el aparato retentivo. Adems el laboratorio habr situado unos rodillos de oclusin de cera sobre la silla metlica que permitirn al odontlogo determinar una serie de registros intermaxilares que sern fundamentales para que el protsico dental pueda realizar el montaje en articulador y los dientes artificiales.

FASE

EN LABORATORIO DENTAL M ONTAJE DE DIENTES Y ACABADO (Figura 28)

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EN LA CLNICA DENTAL C OLOCACIN DE LA PPRM (Figura 29) El nuevo esqueltico est finalizado y permite una buena funcionalidad.

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El diseo del conector mayor deja libre la zona de la palatitis asegurndose su curacin. La ferulizacin de los dientes del primer cuadrante por los ganchos mejora el pronstico de la periodontitis que padece. El paciente deber ser riguroso en los hbitos de higiene y control del tabaquismo.

Figura 27

Figura 28

BIBLIOGRAFA
1. Ernest Mallat Desplats, Thomas. Prtesis Parcial Removible (Clnica y laboratorio). Harcourt Brace, 1998, 3238. 2. McCracken, Alan B. Carr, Glen P. McGivney, David T.Brown. Prtesis Parcial Removible. Elsevier Mosby, 2006,19-185. 3. Jos Luis Garca Micheelsen, Luis Enrique Olavarra Astudillo. Diseo de Prtesis Parcial Removible (Secuencia paso a paso). Amolca, 2005,19-180. 4. J.C. Borel, J. Schittly, J. Exbrayat. Manual de prtesis Parcial Removible. Masson, 1985, 27-90. 5. Isidoro Emmanuel Lucien Kenens. Construccin de la Prtesis Parcial Removible Colada. Ediciones Doyma, 1991, 15-87. 6. Kenneth L. Stewart, Kenneth D. Rudd, William A. Kuebker. Prostodoncia Parcial Removible. Actualizaciones mdico odontolgicas latinoamericanas, 1993, 8-116, 221266. 7. Russell J. Stratton, Frank J.Siebelt. An atlas of Removible Partial Denture Design. Quintessence Books, 1998, 33-80.

Figura 29

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