Jakarta, .

2013
Lampiran
Perihal

: 1 (satu) berkas
:

Kepada Yth.
Tim Seleksi Calon Anggota KPAI
d/a SEKRETARIAT SELEKSI KPAI
KANTOR KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA
Jl. Teuku Umar No. 10 12, Telp : 31901446; 31901556, Fax. 3900833
P.O. Box 1123, Jakarta 10350
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Jeniskelamin
Pekerjaan
Alamat Rumah

:
:
:
:
:

Nomor Telpon
Nomor Fax
E-mail

:
:
:

Alamat Kantor

Nomor Telpon
Nomor Fax
E-mail

:
:
:

Laki-Iaki/perempuan

mengajukan diri untuk menjadi calon Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia
(KPAI).
Sebagai kelengkapan persyaratan yang diperlukan kami lampirkan :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Surat Permohonan menjadi Anggota KPAI di atas materai Rp. 6.000,Fotocopy KTP yang dilegalisir sesuai dengan aslinya.
Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir sesuai dengan aslinya.
Fotocopy Ijazah terakhir yang dilegalisir sesuai dengan aslinya.
Daftar Riwayat Hidup.
Pas photo 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (asli).
Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba dari Dokter Pemerintah
(asli).
Surat Pernyataan bukan Pengurus Partai Politik di atas materai Rp.
6.000,-.
1

10) Surat Rekomendasi dari lembaga/organisasi terkait (representasi salah

satu dari 9 unsur) di atas materai Rp. 6.000,-.
11) Surat Pernyataan tidak merokok di atas materai Rp. 6.000,-.
12) Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) sebagai
anggota KPAI di atas materai Rp. 6.000,-.
13) Bagi PNS melampirkan copy SK Pengangkatan sebagai PNS dan Surat
Pernyataan tidak merangkap jabatan struktural di lembaga pemerintah di
atas materai Rp. 6.000,-.
14) Membuat makalah terkait sistem perlindungan anak di Indonesia
maksimal 4 halaman ketik spasi 1,5 ukuran A4.
Saya bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang
ditetapkan oleh Tim Seleksi Anggota Komisi Perlindungan Anak Indonesia (KPAI).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...., ......2013

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.

Nama Lengkap

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

3.

Umur

4.

Jenis Kelamin

: laki-laki/perempuan*)

5.

Agama

6.

Kewarganegaraan

7.

Status

: Belum kawin/Kawin/Janda/Duda*)

8.

Nama Isteri

: .........................................................

9.

Anak

: 1. ...............................
2. ...............................
3. ..............................

10. Jabatan
11. Organisasi

: ...........................................................
: ..

12. Alamat Rumah

Nomor Telp.
Nomor HP
Nomor Fax
E-mail

:
:
:
:

13. Alamat Kantor

Nomor Telp.
Nomor Fax
E-mail

:
:
:

14. Pendidikan Formal

a. SD/setara
Tempat Pendidikan
Ijazah Tahun

:
:
:
:
3

b. SLTP/setara
Tempat Pendidikan
Ijazah Tahun

:
:
:

c. SLTA / setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

:
:
:
:

d. S -1 / setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

:
:
:
:

e. S-2/setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

:
:
:
:

f. S-3/setara
Tempat Pendidikan
Jurusan
Ijazah Tahun

:
:
:
:

g. Kursus/Diklat
:
1.
2.
3.
15. Pendidikan khusus
:
1. ........................................................
2. ..........................................................
3. .............................................................
16. Bahasa asing yang dikuasai
:
a. .
b. .
c. .
...., ......2013

(Meterai Rp. 6.000,-)

4

(................................................)
Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERKERJA PENUH SEBAGAI ANGGOTA
KOMISI PERLINDUNGAN ANAK INDONESIA (KPAI)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu sebagai anggota KPAI jika
terpilih
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...., ......2013

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan bahwa benar saya bukan pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...., ......2013

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEROKOK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Menyatakan bahwa saya tidak merokok.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...., ......2013

(Meterai Rp. 6.000,-)

(................................................)
Nama lengkap