Emboli Lemak Subarachnoid Transthecal Intrakranial dan Perdarahan Subarachnoid yang Timbul dari Patah Tulang Sakrum dan

Cedera Dura
JKH Woo, MD D Malfair, MD T Vertinsky, MD MKS Heran, MD and D Graeb, MD JKH Woo, MD D Malfair, Vertinsky T MD, MD MKS Heran, MD dan D Graeb, MD

ABSTRAK Kami menyampaikan sebuah kasus seorang pria 28 tahun dengan etiologi yang tidak biasa dari material lemak padat dalam ruang subarachnoid. Hasil dari CT kepala menunjukkan normal. MRI dari tulang belakang menunjukkan adanya defect pada L5/S1, dengan avulsi saraf di sebelah kiri L5 dan S1. Adanya haematoma dan sumsum lemak pada hubungan yang erat dengan cedera dura yang berdekatan dengan fraktur sakral. CT dan MRI kepala menampilkan material lemak padat baru dan perdarahan di ruang subarachnoid setelah instrumentasi sakrum, mungkin karena terjadi perpindahan transthecal sumsum lemak.

Adanya lemak dalam ruang subarachnoid adalah temuan yang tidak biasa dan paling sering pada gejala sisa dari pecah dermoid. Kami menyajikan kasus yang unik dengan CT dan MRI yang menunjukkan pengembangan emboli lemak subarachnoid dan perdarahan subarachnoid sekunder terhadap trauma panggul. Sebuah fraktur sakrum yang berdekatan dengan sebuah cedera dura dan avulsi serabut saraf adalah sumber putatif dari darah dan lemak ruang subarachnoid.

The British Journal of Radiology, January 2010

Laporan Kasus Seorang pria 28 tahun masuk ke IGD setelah tertabrak oleh kendaraan yang melaju dengan kecepatan tinggi saat sedang berjalan kaki. Dia menderita cedera patah tulang multiple, termasuk sebuah fraktur terbuka di tulang panggul serta fraktur ekstremitas atas dan bawah. Berkaitan dengan temuan pada pemeriksaan fisik termasuk tidak adanya dorsoflexi pergelangan kaki kiri, fleksi plantar, inversi dan eversi. Tidak adanya sensasi sentuh dan tusuk di dermatom kiri L5 dan S1 juga dilaporkan. Pada presentasi CT kepala tidak menunjukkan adanya calvarial atau fraktur basis cranii atau kelainan intrakranial lainnya ( Gambar 1a ). Secara spesifik, baik perdarahan subarachnoid atau lemak subarachnoid ditemukan. CT dari tulang panggul menunjukkan fraktur transforaminal tulang sacrum kiri dan fraktur ramus superior dan inferior tulang panggul kiri. Campuran kumpulan lemak dan darah juga terlihat di aspek sebelah kiri dari thecal sac setinggi L5/S1. Fiksasi dari fraktur sakrum, dengan penggunaan sekrup di iliosakrum, dilakukan segera setelah pencitraan awal.

Diskusi

Emboli lemak di otak biasanya terlihat dalam konteks sindrom emboli lemak otak mengikuti patah tulang tungkai bawah kaki [ 1 ]. Emboli lemak di arteri otak tengah juga pernah dilaporkan pada penggantian katup mitral [ 2 ]. Pengamatan terhadap atenuasi tetesan lemak di ruang subarachnoid adalah temuan yang tidak biasa yang jarang dilaporkan pada literatur. Pecahnya kista dermoid intrakranial adalah yang diketahui sebagai penyebab adanya lemak dalam ruang subarachnoid. Mereka terkait dengan lemak intraventrikuler/cairan cerebrospinal, yang secara umum
The British Journal of Radiology, January 2010

dan terlokalisasi dari penyebaran isi kista dermoid di ruang subarachnoid [ 3 ].

(a)

(b)

Gambar 1. Gambar CT Axial non-kontras dengan pembesaran gambar pada tingkat prepontine cisterna saat (a) presentasi dan (b) 3 hari pasca trauma. (a) Tampak cairan cerebrospinal normal di prepontine cisterna (panah). (b) globul dan untaian linier lemak (-124 HU) terlihat di prepontine cisterna (kepala panah)

Pecahnya teratoma [ 4 , 5 ] dan intraspinal dermoid [ 6 ] juga telah terlibat sebagai sumber dari kumpulan tetesan lemak subarachnoid. Salah satu laporan kasus menggambarkan penyebaran dari partikel lemak di basal cisterna dan ujung frontal ventrikel lateral berikut penghapusan suatu meningioma foramen magnum [ 7 ]. Pasien tidak menunjukkan gejala dan dari MRI lanjutan menunjukkan resolusi dari lemak subarachnoid setelah tujuh bulan. Trauma emboli lemak transthecal jarang di jelaskan dalam literatur. Salah satu laporan kasus menjelaskan perdarahan dan lemak retrograde intraventrikular setelah adanya trauma pada pseudomeningocele sakralis di hadapan spina bifida occulta [ 8 ]. Tidak ada pencitraan dari otak sebelum cedera tersebut terjadi.

The British Journal of Radiology, January 2010

(a)

(b)

Gambar 2. Non-kontras axial T1 MR otak tiga hari pasca trauma. (a) Hiperdens gelembung-gelembung lemak non-dependent terlihat dalam prepontine cisterna (panah). (b) Hiperdens dari gelembung-gelembung kecil lemak dari ujung frontal (panah) dengan perdarah di trigones kedua sisi (kepala panah).

Rata-rata kepadatan dari lemak retroperitoneal dalam subjek sehat telah terbukti -118 HU [ 9 ], yang mana sesuai dengan kepadatan dari gelembung-gelembung lemak dalam pasien kami. Lemak di ruang subarachnoid umumnya akan berada di bagian yang non-dependent, sebagai mana lemak yang kurang padat dari cairan serebrospinal. Avulsi trauma dari serabut saraf lumbosakral jarang terjadi pada trauma dengan kecepatan tinggi. Hal ini biasanya terkait dengan fraktur panggul, fraktur vertebra lumbosakral dan penundaan dari pengembangan pseudomeningoceles [ 10 - 12 ]. Sebuah tinjauan pustaka tidak melaporkan adanya avulse serabut saraf lumbosakral yang berkaitan dengan emboli lemak subarachnoid transthecal.

The British Journal of Radiology, January 2010

(a)

(b)

(c)
Gambar 3. MR axial non-kontras T2 tulang belakang tiga hari pasca trauma. (a) fokus cacat terlihat pada bagian anterolateral kiri kantung teka setinggi L5 superior endplate (panah). (b) avulsi serabut saraf L5 kiri (panah), adanya serabut saraf S1 kiri dan hematoma epidural (berlekuk-lekuk panah) setinggi diskus L5/S1 juga ditunjukkan, begitu juga serabut saraf S1 dan L5 sebelah kiri ( kepala panah). (c) cedera dura dengan darah dan lemak meluas ke kantung teka (panah) juga terlihat pada diskus L5/S1. Gambar juga menunjukkan adanya pseudomeningocele kecil (berlekuk-lekuk panah) dan bercak iliosacral (kepala panah).

Dalam pasien kami, pencitraan menunjukkan perkembangan dari emboli lemak subarachnoid dan perdarahan subarachnoid, yang mungkin berasal dari komplikasi fraktur kominutif tulang sacrum kiri oleh avulsi serabut saraf. Adanya cedera dura yang berdekatan dengan fraktur sakrum
The British Journal of Radiology, January 2010

memungkinkan adanya bone marrow, termasuk darah dan lemak, untuk masuk ke dalam kantung teka. Menariknya, ini mungkin terjadi selama fiksasi internal dari fraktur pelvis, yang dilakukan dalam interval antara dua studi CT. Ini adalah satu-satunya sumber putatif dari lemak dan darah, pada permulaan CT terkadang biasa-biasa saja dan begitu juga lanjutannya, termasuk sebuah angiogram CT dan MRI otak dan tulang belakang, yang dinyatakan negatif. Diduga, pasien kami mengalami penurunan derajat transien kesadaran disebabkan oleh cedera aksonal. Tidak ada gejala neurologis sisa karena adanya emboli lemak subarachnoid yang teridentifikasi. Terdeteksinya lemak subarachnoid pada pasien yang mengalami trauma kepala sebaiknya mulai dilakukan pencarian terhadap kemungkinan cedera tulang belakang.

The British Journal of Radiology, January 2010

REFERENSI

1. Simon AD, Ulmer JL, Strottmann JM. Contrast-enhanced MR imaging of cerebral fat embolism: case report and review of the literature. AJNR AM J Neuroradiol 2003;24:97101. 2. Lee TC, Bartlett ES, Fox AJ, Symons SP. The hypodense artery sign. AJNR AM J Neuroradiol 2005;26:202729. 3. Smith AS, Benson JE, Blaser SI, Mizushima A, Tarr RW, Bellon EM. Diagnosis of ruptured intracranial dermoid cyst: value MR over CT. AJNR AM J Neuroradiol 1991;12:17580. 4. Bhangoo RS, Tammam A, Crockard HA. MRI detection of spontaneous rupture of a well differentiated pineal teratoma. Acta Neurochir (Wien) 1997;139:8912. 5. Harrison RL, Abernethy LJ. Asymptomatic intraventricular lipid leak from a primary pineal teratoma. Pediatr Radiol 2001;31:12931. 6. Barsi P, Kenez J, Varallyay G, Gergely L. Unusual origin of free subarachnoid fat drops: a ruptured spinal dermoid tumour. Neuroradiology 1992;34:3434. 7. McAllister JD, Scotti LN, Bookwalter JW. Postoperative dissemination of fat particles in the subarachnoid pathways. AJNR AM J Neuroradiol 1992;13:12657. 8. Uff C, Bradford R. Retrograde intraventricular hemorrhage caused by a traumatic sacral pseudomeningocele in the presence of spina bifida occulta. J Neurosurg Spine 2005;3:3902. 9. Tyrrel RT, Montemayor KA, Bernardino ME. CT density of mesenteric, retroperitoneal, 10. 11. and subcutaneous fat in cirrhotic patients: comparison with control subjects. AJR 1990;155:735. Moschilla G, Song S, Chakera T. Post-traumatic lumbar nerve Hans FJ, Reinges MH, T Krings. Lumbar nerve root avulsion root avulsion. Australas Radiol 2001;45:2814. following trauma: balanced fast field-echo MRI. Neuroradiology 2004;46:1447.

The British Journal of Radiology, January 2010

12.

Sasaka KK, Phisitkul P, Boyd JL, Marsh JL, El-Khoury GY.

Lumbosacral nerve root avulsions: MR imaging demonstration of acute abnormalities. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:19446.

The British Journal of Radiology, January 2010