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Neumonia Adquirida en Comunidad

Neumonia Adquirida en Comunidad

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Neumonía adquirida en la comunidad: manejo del paciente adultoinmunocompetente
 Luis Gabriel González Pérez, MD Álvaro Mauricio Quintero Ossa, MDMedicina interna, Universidad Pontificia Bolivariana.
Introducción.
Se ha demostrado que en Colombia como en el resto del mundo hay gran variabilidaden el manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), a pesar de conocersediferentes guías y protocolos estandarizados de manejo. A continuación se realizará unarevisión narrativa de la aproximación al manejo de la neumonía adquirida en lacomunidad en pacientes adultos inmunocompetentes.Por razones de organización la presentación de esta revisión tiene un ordendeterminado, pero el ejercicio clínico al que se enfrenta el médico es diferente. En unorden sistemático de ideas debe considerarse:1)
 
identificar quién es el paciente, es decir, el médico debe conocer toda la historia personal, familiar y social que le permita definir cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una neumonía y obtener la mayor información posible, parafinalmente decidir el manejo más adecuado del paciente. Esta información junto conel motivo de consulta, enfermedad actual, examen clínico y paraclínicos permitirán precisar un diagnóstico. Vale la pena recordar que el diagnóstico es inicialmentesindromático (por ejemplo NAC) pero posteriormente se puede complementar conel diagnóstico etiológico (NAC por 
Streptococcus pneumoniae,
 por ejemplo).2)
 
Una vez se tiene el diagnóstico, el siguiente paso es hacer una clasificación útil, queofrezca un rendimiento pronóstico y/o de manejo es decir, se debe hacer unaclasificación del estado de gravedad del paciente.3)
 
Finalmente esta amplia información le permitirá al médico decidir el manejo másapropiado.
Definición
La acepción de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), depende del contextodesde el cual se defina. Así, desde el punto de vista patológico, es una inflamaciónaguda del alvéolo, las vías aéreas distales y el intersticio, secundaria a la invasión por una gran variedad de microorganismos. Sin embargo, la mayoría de las veces sudefinición es basada en la aparición de un síndrome infeccioso agudo de las vías aéreasinferiores, con hallazgos clínicos y radiológicos claramente establecidos, sin necesidadde acudir a estudios anatomopatológicos. Además el término “adquirida en lacomunidad” denota que este proceso debe ser incubado en la comunidad, es decir,
 
manifestada en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o 7 días después de unegreso hospitalario y no adquirido en ancianatos o centros de cuidados de índolesimilar.
1, 2
 
Fisiopatología
La invasión de las vías respiratorias por cualquiera de los microorganismos estárelacionada con la posibilidad de que el germen llegue a la vía aérea inferior y de lacapacidad de los mecanismos de defensa del organismo de controlar la llegada yeliminación del germen. Las diferentes vías por las cuales el germen accede al tractorespiratorio inferior incluyen la directa inoculación, la siembra hematógena a través delsistema circulatorio, la inhalación de aerosoles donde viaja el inóculo y la colonizaciónde la mucosa respiratoria con la posterior aspiración o aerosolización delmicroorganismo, siendo ésta última la vía más común.Diferentes mecanismos de defensa del huésped deben ser superados para que el germenlogre iniciar el mecanismo de invasión y se desencadene el proceso inflamatorio local yluego el proceso inflamatorio sistémico. Los primeros mecanismos de defensa sonanatómicos y mecánicos y están presentes en la vía aérea superior. La tos y el estornudoson los principales factores que evitan la llegada de los microorganismos a la vía aéreainferior. Además, en la orofaringe el nivel apropiado de producción de saliva y pHmantiene la flora normal, que compite con organismos patógenos, estableciendo así unamedida adecuada de defensa, natural e inespecífica. El aparato mucociliar, presente en80% de las vías respiratorias, con su movimiento coordinado entre las célulasadyacentes es capaz de propulsar el moco producido desde las vías más periféricas hacialas centrales, convirtiéndose en una de las defensas mecánicas más importantes de la víaaérea inferior, al evitar que la mayoría de los microorganismos lleguen al aparatoalveolar.Luego que el germen logra evadir estos mecanismos de defensa, le corresponde a lainmunidad innata tanto celular como no celular destruir el microorganismo invasor. Ellíquido presente en el espacio aéreo cuenta con la presencia de sustanciasantimicrobianas tales como el óxido nítrico, la lisozima, el complemento, los ácidosgrasos libres, las catelicidinas, las proteínas fijadoras de hierro y la fibronectina, ademásdel surfactante y las defensinas. Existen también inmunoglobulinas, como laInmunoglobulina A en las vías aéreas de conducción que evita la adhesión, primer pasonecesario antes de la invasión del germen, y la Inmunoglobulina G en la vía aéreainferior la cual es opsonizante y activadora del complemento.El macrófago, es la primera línea de defensa celular contra los patógenos bacterianos, principal causa de la neumonía. Esta célula responde inmediatamente el ataque delgermen invasor e idealmente lo elimina sin causar una importante respuestainflamatoria. Sin embargo, si es incapaz de destruir el microorganismo invasor por lamagnitud del reto microbiológico o la virulencia del germen, el macrófago inicia unacadena de señales inflamatorias, produciendo una respuesta celular específica queintenta controlar el proceso infeccioso. En estas circunstancias el macrófago reclutaPolimorfonucleares Neutrófilos (PMN) dentro del alvéolo, mediante la producción demediadores biológicos los cuales incluyen citoquinas, quimoquinas y leucotrienos,además de componentes del complemento (C5a).
 
Para que ocurra una respuesta inmune específica, es necesaria la presentación deantígenos por parte de las células encargadas de presentarlos a los linfocitos T y B, locual sucede en el tejido linfático regional. Una vez el proceso se ha completado y la población de linfocitos T se ha generado y expandido, las células efectoras entran en loslinfáticos y también a la circulación sistémica para llegar al área donde está expuesto elantígeno, contribuyendo a la respuesta inmunológica que controla el estimulo iniciador.Esta respuesta específica lleva a la amplificación del proceso inflamatorio a través de lageneración de las citoquinas o efectores inmunes.En resumen, la respuesta inmune pulmonar iniciada por el antígeno se puede dividir entres fases:1)
 
Fase cognitiva, en la cual el antígeno es reconocido y procesado;2)
 
Fase de activación, en la cual el linfocito prolifera y se diferencia, como unarespuesta específica del sistema inmune; y3)
 
Fase efectora, en donde el linfocito ofrece respuesta específica y media toda larespuesta inflamatoria con el fin de eliminar el antígeno extraño.
1, 3, 4
 
Epidemiología.
La NAC se presenta más frecuentemente en los extremos de la vida, en los meses deinvierno, en hombres y en negros. Se asocia con mayor mortalidad ante la presencia decomorbilidades y el aumento de la edad.En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte y en 1995 se presentaron 84020 casosde NAC y la mortalidad en una cohorte de pacientes de 4 centros hospitalarios del paísen estudios recientemente publicados fue de 6.1%.
5, 6
 La NAC es la séptima causa de muerte en Estados Unidos y afecta 4 millones denorteamericanos cada año.
7
La tasa global de presentación de NAC es de 8 a15 por 100.000 por año y se estima que el costo anual de tratar la enfermedad en EstadosUnidos está entre 9.7 y 12.2 billones de dólares. La mayoría de los pacientes sonmanejados ambulatoriamente (80%) y los restantes son ingresados a las salas generalesde hospitalización (18%) o a las unidades de cuidados intensivos (UCI, 2%). Por su parte, el costo del tratamiento ambulatorio es 23 veces menor que el costo del manejo enun ámbito hospitalario.
4, 8, 9
 Los factores de riesgo independiente para neumonía incluyen: alcoholismo (RR –RiesgoRelativo- de 9), asma (RR 4.2), inmunosupresión (RR 1.9) y edad mayor de 70 años(RR 1.5).
4
Sin embargo, existen otras condiciones que son factores de riesgo paraagentes etiológicos específicos que se expondrán más adelante.La mortalidad está relacionada con la gravedad de la enfermedad, la presencia decomorbilidades, el aumento en la edad y algunas veces con el agente causal y laresistencia, como es el caso del
Streptococcus pneumoniae
con una resistencia a la penicilina mayor o igual a 4 mg/L.
Etiología

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