ANEMIAS

QUE ES LA ANEMIA?
Es la disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre. Este parmetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Seg Segn la OMS se acepta que existe anemia cuando la concentraci concentracin de hemoglobina en sangre es inferior a los siguientes valores:
NI NIOS DE 6 MESES A 6 A AOS NI NIOS DE 6 A 14 AOS VARONES ADULTOS
MUJER ADULTA (NO EMBARAZA EMBARAZA DA). MUJER ADULTA (EMBARAZADA)

11 gr./dl gr./dl 12 gr./dl gr./dl 13 gr./dl gr./dl 12 gr./dl gr./dl 11 gr./dl gr./dl

CLASIFICACION
La anemia puede ser debida a diferentes causas y stas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tama .). Este tama tamao de los Gl Glbulos Rojos (G.R (G.R.). tamao es diferente seg n la causa productora de la anemia. El seg tama tamao de los G.R. G.R. viene determinado por un par parmetro anal analtico llamado VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) y que permite clasificar las anemias en:

ANEMIA MICROCITICA (VCM <80 fl)

Anemia ferropnica: por falta de Fe. Hemoglobinopatas: Talasemia minor. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Anemia sideroblstica.

ANEMIA NORMOCITICA (VCM 80 100 fl)

Anemias hemolticas. Aplasia medular. Invasin medular. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Sangrado agudo.

ANEMIA MACROCITICA (VCM >100 fl)

1) HEMATOLOGICAS: Anemias megalobl megaloblsticas. sticas. Anemias apl aplsicas. sicas. Anemias hemol hemolticas (crisis reticulocitaria). reticulocitaria). Sindromes mielodispl mielodisplsicos. sicos. 2) NO HEMATOLOGICAS: Abuso en el consumo de alcohol. Hepatopat Hepatopata cr crnica. Hipotiroidismo. Hipoxia.

ANEMIAS - CLASIFICACION

Segn ndices eritrocitarios: VCM: microcticas, normocticas, macrocticas. HCM y CCMH: hipocrmicas, normocrmicas, hipercrmicas.

ANEMIAS - CLASIFICACION
Seg Segn etiopatogenia: etiopatogenia:

Regenerativas (hiperproliferativas) hiperproliferativas)

9 Hemorrgicas. 9 Hemolticas. Intravasculares.
Membranopatas Esferocitosis Eliptocitosis Talasemias Estructurales

Intracorpusculares (eritropticas)

Enzimopatas Hemoglobinopatas

No imnunitarias

Extracorpusculares
Inmunitarias: isoanticuerpos, autoanticuerpos, inmunomedicamentosas, aloanticuerpos.

ANEMIAS CLASIFICACION

ARREGENERATIVAS (hipoproliferativas). hipoproliferativas).

9 Aplsicas. 9 Carenciales. Ferropnica Dficit B12: A. perniciosa.

Dficit cido flico. Sideroblsticas. 9 Anemias de enfermedades crnicas.

HEMATOPOYESIS

ACTIVIDAD HEMATOPOYTICA
M.O Hgado Saco vitelino Esternn Vrtebras

Bazo Fmur

10

20

30

40

50

60

Meses de gestacin

Edad en aos

DEFINICIN DE ANEMIA.
OPERACIONAL : disminucin de la cantidad de GR, del hematocrito o de la concentracin de Hb en la sangre. FISIOPATOLGICA : reduccin de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.

TRANSPORTE DE O2 E HIPOXIA TISULAR

APORTE DE O2 AL TEJIDO : 1.34 ml /g de Hb 20 ml de O2 /dl de sangre. Con d dbito card cardaco de 5000 ml/min , transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min. ml/min, REQUERIMIENTO DE O2 TISULAR : 250 ml. Extracci Extraccin de s slo 250 ml de O2 (25%) disminuye la PO2 de 100 a 40 mm Hg, Hg, manteniendo la presi presin de difusi difusin en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento del tejido con forma de cono truncado. Extracci Extraccin mayor del 25% aumenta el gradiente de O2 hipoxia celular destructiva. Para evitarla, ajuste compensatorio en aporte de sangre y O2 al tejido.

EXTRACCIN PARCIAL DE O2

PO 2 100 mm
Arteria Capilar

PO 2 40 mm
Vena

PO 2 100 mm
Capilar EXTRACCIN TOTAL DE O2

PO 2 0 mm
Vena

Arteria

AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA ANEMIA.

Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG. Perfusin tisular: apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo ( desde piel, rin y lechos mesentrico e ilaco miocardio, cerebro y msculo) Dbito cardaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb. de la funcin pulmonar : respuesta inapropiada? de la produccin de GR : de EPO puede 6-10 veces la eritropoiesis, con de reticulocitos. No hay en el consumo de O2; de hecho, hay (10 a 15%) por hiperactividad cardaca y pulmonar. Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoitico.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA.

1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIN: - Palidez : por redistribucin de flujo desde la piel. - Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus : por hiperactividad cardaca. - Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de funcin pulmonar. - Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiticos: por eritropoiesis compensadora. 2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR: - Musculares: angina de pecho, claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad. - Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, languidez.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS. 1.

ANEMIA RELATIVA. - Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente enf. hematolgica. Sin embargo, es importante el diagnstico diferencial. Ej.: embarazo. ANEMIA ABSOLUTA. - Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos.

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

HIPOPROLIFERATIVAS : mdula sea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE GR.

- Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem cells : aplasia medular, leucemia, mielodisplasias. - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas... - Defecto en sntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos. - Defecto en sntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias. - Mecanismos mltiples o desconocidos : anemia de enf. crnicas, infiltrac. medular, anemias sideroblsticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIN O PRDIDA DE GR.

A) DEFECTOS INTR INTRNSECOS : - De membrana : esferocitosis, esferocitosis, acantocitosis... acantocitosis... - De enzimas : deficiencias de GG-6-PD, piruvato kinasa ... - De globinas : enf. enf. de cls. ls. falciformes, Hb inestables... B) DEFECTOS EXTR EXTRNSECOS : - Mec Mecnicos : microangiopat microangiopata, pr prtesis, Hburia. Hburia. de marcha - Qu fsicos : Ej, Ej, hem hemlisis por drogas, venenos. Qumicos o f - Infecciones : Ej, Ej, clostridium, malaria, otras septicemias... - Anticuerpos : autoinmune, autoinmune, aloinmune, aloinmune, drogas. - Hiperactividad monocitomonocito-macr macrfago : hiperesplenia. hiperesplenia. - Prdida de sangre : hemorragia aguda.

CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia sideroblstica). ANEMIAS MACROCTICAS : > 115 fl : anemias megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCTICAS : anemias aplsticas, anemias hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

IMPORTANCIA DEL ANLISIS DEL FROTIS SANGUNEO.

ANISOCITOSIS: ANISOCITOSIS: diferencias de tama tamao. POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentaci fragmentacin, esferocitos, esferocitos, "target "target cells", cells", c clulas en l lgrima, acantocitos, acantocitos, drepanocitos.... drepanocitos.... HIPOCROM HIPOCROMA: por de Hb globular. Confirma de HCM. ANISOCROM ANISOCROMA: diferencias en la coloraci coloracin de los GR. ERITROBLASTOS : en sangre perif perifrica! NEUTR NEUTRFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. megaloblastosis. CUERPOS DE HOWELLHOWELL-JOLLY : en asplenia. asplenia. PUNTEADO BAS BASFILO: hem hemlisis, intoxic. intoxic. por plomo. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag. crioag.

GR circulantes
17 mg 15 mg

Mdula eritrobl eritroblstica

2 mg Hepatocitos 24 mg

7 mg Otros par parnquimas 3 mg 2 mg 2 mg 5 mg

Macr Macrfagos

22 mg

Tf
Absorcin 1 mg 1 mg Prdidas

Exterior

Anemia por deficiencia de hierro

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERRO.

1.

REQUERIMIENTOS
- PRDIDA DE SANGRE: Sist. Gastrointestinal Sist. Gnitourinario Sist. Respiratorio Donacin de sangre - CRECIMIENTO. - EMBARAZO. - LACTANCIA.

2.

DEL APORTE.
- DIETA POBRE EN FE. - DE ABSORCIN. - Malabsorcin - Ciruga gstrica

PROGRESIN DE LA DEFICIENCIA DE FIERRO.

Normal Deps. EDF * Anemia ++ - +++ Depsitos de Fe 0-+ 0 0 > 330 390 410 Tf, TIBC (g/dl) 33030 < 25 10 < 10 Ferritina pl. (g/l) 10060 Receptor de Tf 5.5 10 14 5.51.5 < 115 < 60 < 40 Fe plasmt. (g/dl) 11550 Saturac. de Tf (%) 3515 25-30 < 15 < 10 Sideroblastos (%) 40-60 40-60 < 10 < 10 30 30 100 200 PPE (g/dl de GR) GR Normal Normal Normal M-H* EDF: eritropoiesis defic en Fe. M-H: Microct, hipocrm.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS : CARACTERES.

Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaa a enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales. Normoctica-normocrmica Microctica-hipocrmica. Caracterizada por : 1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR . 2.- Alteracin del metabolismo del hierro. 3.- Respuesta eritropoitica compensadora disminuida.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS : PATOGENIA. 1.

1.1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular : explicada por hiperactividad de sistema fagoc fagoctico mononuclear, mononuclear, y no por defecto intr intrnseco en los GR. 2.2.- Defecto en reutilizaci reutilizacin del fierro: fierro: su entrega a transferrina (Tf) Tf) desde la ferritina o hemosiderina de macr macrfagos est est disminuida, cayendo concentraci concentracin de fierro plasm plasmtico. Mecanismos: Mecanismos: apoferritina es prote protena de fase aguda y aumenta en la clula, inmovilizando fierro. fierro. Lactoferrina (Lf) Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierro con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritrobl eritroblsticos que lo capten, volviendo a macr macrfagos. Tf es prote protena de fase aguda negativa : cae su concentraci concentracin en enfermedades inflamatorias por menor producci produccin hep heptica y mayor secuestro por macr macrfagos.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS : PATOGENIA. 2.

3.- Respuesta eritropoitica compensadora disminuida. a) IL-1 y TNF interfieren produccin de eritropoietina (EPO) por el rin en respuesta a hipoxia. b) Resistencia eritroblstica a la accin de EPO. IL-1 y TNF inducen anemia y suprimen formacin de colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente, efecto de estas citoquinas es a travs de produccin de interfern y .

METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS.

Depsitos de Fe Tf, TIBC (g/dl) Ferritina plasm. (g/L) Receptor de Tf Fe plasmt. (g/dl) Saturacin de Tf (%) Sideroblastos (%) PPE (g/dl de GR) GR

Normal An. Defic. Fe ++ a +++ 0 > 410 330 30 < 10 100 60 14 5.5 1.5 < 40 115 50 < 10 35 15 40 - 60 < 10 30 > 100 Normal Micro-Hipo

Anem. Enf. Cr. +++ 200 > 120 5.5 < 60 15-20 10-20 > 100 Normal a M-H

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.
ALTERACIN BIOQUMICA: Defecto predominante en sntesis de DNA. Maduracin nuclear lenta en tanto la citoplasmtica procede normalmente. Relacin RNA/DNA aumenta. Divisin celular retrasada acumula clulas en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 24N). 40-50% de clulas en fase S (normal: 20-25%). Eritropoiesis inefectiva: alta muerte celular en mdula sea. TRADUCCIN MORFOLGICA: Anemia con megaloblastosis : refleja la asincrona de maduracin ncleo-citoplasmtica. Gran tamao celular, hemoglobinizacin ms rpida que condensacin y picnosis nuclear. Precursores granulocticos gigantes y neutrfilos hipersegmen-tados. Mdula sea hipercelular.

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.

1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12): - Nutricional - Defectos varios en la absorcin - Deficiencia de transcobalamina II. 2.- Deficiencia de folatos: - Nutricional : de ingesta o de requerimientos, fisiolgico (embarazo) o patolgico (Ej. resp. a hemlisis). - Malabsorcin. - Drogas : antiflicos, alcohol... 3.- Miscelneos : defectos hereditarios o adquiridos de la sntesis de DNA.

Clasificacin de las hemlisis.

1.- Hereditarias y Adquiridas A. Hereditarias : - Defectos de membrana. - Defectos enzimticos. - Defectos de la Hemoglobina. B. Adquiridas : - Inmune : autoinmune, aloinmune,.... - Mecnica : microangioptica, prtesis valvulares. - Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells". - Secundaria a infecciones : clostridium, malaria..... 2.- Intravasculares y Extravasculares.

Hemlisis Extravascular

Hemlisis Intravascular

MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA.
Anemia hemoltica hereditaria, generalmente dominante, de gravedad leve a moderada, caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis sanguneo y que responde bien a la esplenectoma. Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina o de banda 3, protenas constituyentes del citoesqueleto. El defecto se traduce en menor densidad de protenas en la capa lipdica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al exterior en forma de microvesculas. La afeccin es heterognea, y se reconocen numerosos defectos gnicos que dan cuenta del defecto de membrana.

ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES: CLASIFICACIN.

1.- Por auto-anticuerpos calientes.
- Primaria (Idioptica) - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enfermedades del tejido conectivo - Drogas - Primaria (Idioptica). - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Infecciones: Micoplasma pneumoniae

2.- Por auto-anticuerpos fros.

3.- Hemoglobinuria paroxstica por fro. - Asociada a sfilis terciaria o post-infecciones virales

Patogenia de la anemia hemoltica autoinmune

Autoanticuerpos
RFc