WASHINGTON SNCHEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO UNIVERSIDAD TECNOLGICA EQUINOCCIAL

24 de octubre de 2013 QUITO - ECUADOR

ENUNCIADO DEL CASO

Margoth de 30 aos es trnasferida desde el nivel 1, por prsentar sangrado vaginal en cantidad importante acompaado de ligero dolor abdominal generalizado: Est angustiada porque su embarazos anteriores no fueron de esta manera. Siente disminucin de los movimientos fetales desde hace ms o menos 30 horas

HISTORIA CLNICA

Paciente femenina de 30 aos, casada, instruccin primaria completa.

MOTIVO DE CONSULTA:

Transferencia por sangrado

ENFERMEDAD ACTUAL
En el nivel 1 hace 24 horas se realiza maduracin cervical con misoprostol por 2 ocasiones, luego oxitocina a las 12 y 14 horas, por lo que se consigui una buena labor de partoexpulsivo por 4 horas, paciente presenta dolor abdominal intenso, provocando angustia porque su parto no se produce. Hace 3 horas desde el momento de la transferencia el sangrado aument en cantidad y refiere disminucin de movimientos fetales.

ANTECEDENTES

APF: Sin importancia APP: Anemia crnica nutricional AGO: menarquia 12 aos, ciclos regulares 30 das x 5. FUM: 22 de Enero. IVSA: 18 aos CS:1. ITS: no. PF: ocasionalmente con ritmo Pap test: hace 2 aos, clase 2 . G: 3 P:2. partos vaginales atendidos en casa por la comadre.
5

EXAMEN FSICO
Paciente lgica, sudorosa, deseperada. TA: 99/55 mm Hg, FC: 110x, T 37,4, Abdomen: tens, doloroso 1/3. Maniobras de Leopold: Fondo uterino de 36 cm, tero con actividad contrctil 4 en 10 duracin 70 seg. Se dificulta la palpacin fetal, ligeramente por debajo del ombligo se observa una depresin que corresponde al segmento uterino. Tacto vaginal: multipara, con evidencia de sangrado, Dilatacin: 9cm Borramiento: 90%, membranas rotas, presentacin ceflico, mvil, con caput importante, segndo plano de Hoch, la pelvis no se puede evaluar por altura de la presentacin y caput. FCF: 105 x
6

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Biometra Hemtica:
Leucocitos 16200, segmentados 68&, eosinfilos 2%, monocitos 5%, Hemoglobina 10.3, Hcto. 32%, plaquetas 248000 Tiempos de coagulacin: TP: 20 seg. TTP: 18 seg.

Ecografa:
Se observa feto nico, ceflico, placenta posterior grado III, desprendimiento del 40%, FCF: 110x, ILA: 7, EG: 37 semanas, flujo umbilical: 0.60 valores normales. Perfil Biofsico: 4/10

Monitoreo Fetal:
Frecuencia cardaca basal: 110x, variabilidad y reactividad con pocas oscilaciones. Contracciones 4 en 10 de 90 mmHg.
7

DIAGNSTICO

RUPTURA UTERINA + DESPRENDIMINTO DE PLACENTA

10

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/664/diagnosis/differentialdiagnosis.html#expsec-8

11

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/664/emergencies/urgent-considerations.html

12

13

http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1117/highlights/summary.html

14

15

16 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1117/highlights/overview.html

17 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1117/diagnosis/history-and-examination.html

Tratamiento

18 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1117/treatment/details.html

19

20

21

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16715913 22

Costos
Oxitocina

Costos
Metilergometrina

Seleccin de Frmacos

FRMACO

EFICACIA (3)

ADECUACIN (3) SEGURIDAD (3) COMODIDAD CUMPLIMIENTO

COSTE TOTAL pts LACTANCIA (3)

OXITOCINA
METILERGOMETRINA

3 2

2 2

1 1

1 1

1 0

3 3

11 9

26

Definicin
Una hormona nonapptido que tiene la propiedad de causar la contraccin del msculo liso uterino y de las clulas mioepiteliales dentro de las glndulas mamarias. Se obtiene por sntesis qumica y est disponible en forma liofilizada como un acetato.

http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/5940-g.htm#m5940a7-k

27

Mecanismo de accin
La oxitocina ejerce una accin selectiva sobre la musculatura lisa del tero, sobre todo hacia el final del embarazo, durante el parto e inmediatamente despus del parto. La oxitocina estimula las contracciones rtmicas del tero, aumenta la frecuencia de las contracciones existentes, y eleva el tono de la musculatura uterina.
Inhibe la bomba calcio-magnesio ATP asa. Estimula la sntesis de PGF2 Induccin de la sntesis de IP3 Aumenta la fosforilacin de la cadena liviana de la miosina
http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=fa4fb554-cb54-4c44-99551c382a2daa90#nlm34067-9 28

Farmacocintica
Es efectiva despus de su uso parenteral, se absorbe rpidamente despus de su administracin por la va intravenosa. Se une a protenas plasmticas en 30% aproximadamente. Se obtiene una respuesta inmediata continua dentro de la primera hora. Despus de su administracin intramuscular se obtiene respuesta dentro de los 3 a 7 minutos y persiste por 30 min a 3 horas. La duracin de accin tambin depende de la va de administracin, por ejemplo, por va nasal dura aproximadamente 20 minutos, por va intramuscular 2 a 3 horas y por va intravenosa en una hora aproximadamente. Su vida media es de 1 a 6 minutos. Se metaboliza por el hgado y los riones Slo pequeas cantidades se excretan sin cambios en la orina.
29

Indicaciones
Preparto
La oxitocina est indicado para el inicio o la mejora de las contracciones uterinas, considerado adecuado por razones de inters fetal o materno, con el fin de lograr un parto vaginal temprano. Est indicado para la induccin del trabajo de parto en pacientes con una indicacin mdica para el inicio del trabajo, tales como los problemas de Rh, diabetes materna, preeclampsia a trmino o pretrmino, cuando la entrega es en el mejor inters de la madre y el feto o cuando las membranas se rompi antes de tiempo y la entrega se indica, la estimulacin o refuerzo del trabajo, como en casos seleccionados de inercia uterina. Como terapia adyuvante en el tratamiento del aborto incompleto o inevitable. En el aborto del segundo trimestre, la infusin de oxitocina a menudo tendr xito en vaciar el tero. Otros medios de la terapia, sin embargo, pueden ser necesarios en tales casos.

Postparto
La oxitocina est indicado para producir contracciones uterinas durante la tercera etapa del parto y para controlar la hemorragia posparto o hemorragia.
30

Contraindicaciones
La oxitocina est contraindicado en cualquiera de las siguientes condiciones:
Desproporcin cfalo-plvica significativa; Posiciones fetales desfavorables o presentaciones que no se pueden entregar sin necesidad de conversin antes de la entrega, por ejemplo, falsos transversales; En las emergencias obsttricas en la relacin beneficio-riesgo, ya sea para el feto o la madre favorece la intervencin quirrgica En los casos de sufrimiento fetal cuando la entrega no es inminente; Patrones uterinos hipertnicos Hipersensibilidad a la droga. Est contraindicado el uso prolongado de inercia uterina o toxemia severa.

La oxitocina no debe ser utilizado en los casos en los que no est indicado el parto vaginal, como la presentacin o prolapso de cordn, placenta previa total.
31

Advertencias
La oxitocina, cuando se administra para la induccin o estimulacin de labor, debe ser administrado solamente por infusin intravenosa (mtodo de goteo) y con supervisin mdica adecuada en un hospital.

32

Precauciones
General Todos los pacientes recibieron infusiones intravenosas de oxitocina deben estar bajo observacin permanente por personal especializado con un conocimiento profundo de la droga, y estn calificados para identificar las complicaciones. Un mdico calificado para manejar cualquier complicacin debe estar disponible de inmediato. La sobreestimulacin del tero por la administracin incorrecta puede ser peligroso tanto para la madre como para el feto. La oxitocina se ha demostrado que tiene un efecto intrnseco antidiurtica, que acta para aumentar la reabsorcin de agua desde el filtrado glomerular. Se debe, por tanto, tener en cuenta la posibilidad de intoxicacin por agua, sobre todo cuando la oxitocina se administra por infusin continua y el paciente est recibiendo lquidos por va oral. La oxitocina se debe considerar para su uso slo en los pacientes que han sido cuidadosamente seleccionados. Adecuacin plvica debe ser considerado y las condiciones maternas y fetales evaluado a fondo antes de su uso de la droga.
33

Precauciones
Embarazo
Embarazo categora C. Basndose en la amplia experiencia con este frmaco y su estructura qumica y propiedades farmacolgicas, que no se espera que presente un riesgo de anomalas fetales cuando se usa como se indica.

Madres lactantes
No se sabe si este frmaco se excreta en la leche humana. Debido a que muchos frmacos se excretan en la leche humana, se debe tener precaucin cuando se administra oxitocina a una mujer lactante.

Carcinognesis, mutagnesis, deterioro de la fertilidad

No hay estudios en animales o humanos sobre la carcinogenicidad y mutagenicidad de esta droga, ni hay ninguna informacin sobre su efecto sobre la fertilidad.
http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/con ditions/lfs/lfs.jsp 34

Interacciones medicamentosas
Hipertensin severa se ha informado cuando la oxitocina se le dieron tres a cuatro horas despus de la administracin profilctica de un vasoconstrictor junto con anestesia caudal-bloque. Anestesia ciclopropano puede modificar los efectos cardiovasculares de la oxitocina, a fin de producir resultados inesperados, tales como hipotensin. Tambin bradicardia sinusal materna con ritmos anormales auriculoventriculares.

35

Reacciones adversas
Las siguientes reacciones adversas han sido notificadas en la madre:
Reaccin anafilctica Nusea La hemorragia posparto Vmitos Arritmia cardaca Extrasstoles ventriculares Afibrinogenemia Fatal Hematoma plvico Dosificacin excesiva o la hipersensibilidad a la droga puede resultar en la hipertona uterina, espasmos, contraccin tetnica, o ruptura del tero. La posibilidad de una mayor prdida de sangre y la afibrinogenemia debe tenerse en cuenta cuando se administre el medicamento. Se ha producido intoxicacin hdrica severa con convulsiones y coma, asociado a una infusin de oxitocina lenta durante un periodo de 24 horas. Se ha informado de la muerte materna debido a la intoxicacin del agua inducida por oxitocina.
36

Reacciones adversas
Las siguientes reacciones adversas se han reportado en el feto o en el nio: Debido a la motilidad uterina inducida
La bradicardia Extrasstoles ventriculares y otras arritmias CNS permanentes o dao cerebral La muerte fetal

Debido al uso de la oxitocina en la madre

Las puntuaciones bajas de Apgar a los cinco minutos La ictericia neonatal Hemorragia retiniana neonatal
37

Sobredosis
La sobredosis de oxitocina depende esencialmente de hiperactividad uterina La hiperestimulacin con contracciones fuertes (hipertnicas) o prolongadas (tetnicas), o en un tono de reposo de 15 a 20 mm H2O ms entre las contracciones puede provocar un parto tumultuoso, ruptura uterina, laceraciones cervicales y vaginales, hemorragia posparto, hipoperfusin tero-placentaria , y desaceleracin variable del corazn fetal, hipoxia fetal, hipercapnia, o la muerte. La intoxicacin por agua con convulsiones, que es causada por el efecto antidiurtica inherente de la oxitocina, es una grave complicacin que puede ocurrir si las dosis grandes (40 a 50 mU / minuto) se infunden por largos perodos. El tratamiento consiste en la suspensin inmediata de la oxitocina y el tratamiento sintomtico y de apoyo.
38

Dosis
Los medicamentos parenterales deben ser inspeccionados visualmente para detectar partculas y decoloracin antes de su administracin, siempre permiso solucin y el envase. La dosis de oxitocina se determina por la respuesta uterina. La informacin de la dosificacin siguiente se basa en varios regmenes y las indicaciones de uso general.

39

A. Induccin o estimulacin de la labor de parto

La infusin intravenosa (mtodo de goteo) es el nico mtodo aceptable de administracin para la induccin o estimulacin de labor de parto. Para preparar la solucin habitual para perfusin, 1-ml oxitocina inyeccin, 10 unidades USP / ml se combina aspticamente con 1000 ml solucin de electrolito fisiolgico. La solucin combinada, se gira en la botella de infusin para garantizar una mezcla completa, que contiene 10 mU / ml. Aadir el contenedor con la solucin diluida de oxitcico al sistema a travs del uso de una bomba de infusin constante u otro dispositivo similar, para controlar con precisin la velocidad de infusin. La dosis inicial debe ser de no ms de 1 a 2 mU / min. la dosis puede aumentarse gradualmente en incrementos de no ms de 1 a 2 mU / min. hasta que se haya establecido un patrn de contraccin que es similar al trabajo normal. La frecuencia cardaca fetal, el tono uterino reposo y la frecuencia, la duracin y la fuerza de las contracciones deben ser controlados. La infusin de oxitocina se debe suspender de inmediato en caso de hiperactividad uterina o sufrimiento fetal. Se debe administrar oxgeno a la madre.La madre y el feto deben ser evaluados por el mdico responsable.
40

B. Control de la hemorragia uterina posparto

Infusin Intravenosa (Mtodo de goteo):Para controlar la hemorragia despus del parto, de 10 a 40 unidades de oxitocina pueden aadirse a 1000 ml de un diluyente (solucin de electrolito fisiolgico) y se ejecutan una tasa necesaria para controlar la atona uterina. Administracin intramuscular:1 ml (10 unidades) de la oxitocina se puede dar despus de la expulsin de la placenta. C. Tratamiento del Aborto incompleto o inevitable La infusin intravenosa con solucin fisiolgica salina, 500 ml, o 5% de dextrosa en solucin salina fisiolgica a la que se han aadido 10 unidades de oxitocina debe ser infundida a un ritmo de 20 a 40 gotas por minuto.
41

Tratamiento

42 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1117/treatment/details.html

43