KOMPLIKASI KEHAMILAN 311

Bab
PERSALINAN PRETERM
25

Persalinan preterm adalah persalinan pada kehamilan antara 20 – 37 minggu.

Angka kejadian 10 – 15% kehamilan.
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas neonatal.
75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena kelainan
kongenital.

FAKTOR RESIKO

Sejumlah kelainan obstetrik, medis dan anatomis berkaitan dengan kejadian

persalinan preterm (table 25.1)

Tabel 25.1 Risk Factors associated with preterm labor

Obstetric complication Herpes simplex, mycoplasmosis ) , feto-

In previous or current pregnancy toxic infection : (eg. Cytomegalovirus
Severe hypertensive state of pregnancy infection, toxoplasmosis, listeriorsis)
Anatomic disorders of the placenta Maternal systemic infection :
(eg.abruptio placentae, placenta ( eg.pneumonia, influenza, malaria).
previa,circumvallate placenta) Maternal intraadominal sepsis (appendi
Placental insufficiency citis, choleycystitis, diverticulits)
Premature Rupture of the Membrane
Heavy cigarette smoking
Polyhydramnion or oligohydramnion
Alcoholisme or drug addiction
Previous premature or low birth weight
Severe anemia
infant
Malnutrition or obesity
Low socioeconomic status
Leaking benign cystic teratoma
Maternal age < 18 years or > 40 years
Perforated gastric or duodenal ulcer
Low prepregnancy weight
Adnexal torsion
Non-Caucasian race
Maternal trauma or burns
Multiple pregnancy
Short interval between pregnancy
(3 months)
Surgical complication
Inadequate or excessive weight gain
Any intra abdomina procedure
during pregnancy
Conization of cervix
Previous abortion
Previous incision in uterus or cervix (eq
Previous laceration of cervix or uterus
caesarean delivery)
Medical complication
Pulmonary or sistemic
Genital tract anomalie
hypertensionRenal disease
Bicornuate, subseptate or unicornuate
Heart disease
uterus
Infection: pyelonephritis, acute systemic
infection, genital tract infection ( gonorrhoea Congenital cervical incompetency

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

312 HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

ETIOLOGI

1. KOMPLIKASI MEDIS DAN OBSTETRIK

28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal :
− 50% akibat pre eklampsia
− 25% akibat gawat janin
− 25% akibat IUGR, solusio plasenta atau kematian janin
72% persalinan preterm kehamilan tunggal sisanya adalah persalinan spontan
preterm dengan atau tanpa disertai KPD

2. ABORTUS IMINEN
Perdarahan pervaginam [ada awal kehamilan seringkali berkait dengan
meningkatnya perubahan pada outcome kehamilan.
Weiss dkk (2002) melaporkan adanya kaitan antara perdarahan pervaginam
pada kehamilan 6 – 13 minggu dengan kejadian meningkatnya persalinan
sebelum kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio plasenta.

3. GAYA HIDUP
Merokok, kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan
obat-obatan tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan
outcome BBLR.
Casaenuva 2005 menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan
dengan persalinan preterm adalah :
- Kehamilan remaja atau pada usia “tua”
- Tubuh pendek
- Kemiskinan
- Defisiensi vit C
- Faktor pekerjaan (berjalan jauh , berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja
yang terlalu lama)

4. FAKTOR GENETIK
Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik denga persalinan
preterm adalah sifat persalinan preterm yang berulang, menurun dalam keluarga
dan banyak pada ras tertentu.

5. CHORIOAMNIONITIS
Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis
mikroorganisme dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm.
Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput
ketuban yang masih utuh tidak jelas.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

 KOMPLIKASI KEHAMILAN 313

Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua

untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam
arachidonat dan produksi prostaglandine. Prostaglandine E2 dan F2α bekerja
dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.

IDENTIFIKASI PASIEN YANG MEMILIKI RESIKO TINGGI TERJADINYA

PERSALINAN PRETERM

SISTEM SKORING
Berdasarkan penelitian, sistem skoring tidak memberikan manfaat dalam identifikasi
pasien resiko tinggi mengalami persalinan preterm

RIWAYAT PERSALINAN PRETERM

Tabel 20.1 berikut ini memperlihatkan adanya hubungan yang kuat antara riwayat
persalinan preterm dengan kejadian persalinan preterm berikutnya

Tabel 25.1 Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome in 15.863
Women Delivering Their First and Subsequent Pregancies at Parkaland
Hospital

Birth outcome Second Birth ≤ 34 weeks

(%)

First birth ≥ 35 weeks 5

First birth ≤ 34 weeks 16
First and second birth ≤ 34 weeks 41

Adapted from Bloom and associates 2001.

Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi
mengalami persalinan preterm ulangan, peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan
persalinan preterm. Dengan kata lain 90% kejadian persalinan preterm tak dapat
diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm.

INKOMPETENSIA SERVIK
Berdasarkan naskah dari American College of Obstetrican and Gynecologist ( 2001)
Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang ditandai dengan dilatasi
servik yang berulang, persalinan spontan pada trimester II yang tidak didahului
dengan KPD, perdarahan atau infeksi.

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

314 HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

DILATASI SERVIK
Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II adalah faktor resiko
terjadinya persalinan preterm, ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah
variasi normal terutama pada pasien multipara.
Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya
persalinan preterm adalah hal yang tak perlu dan berbahaya.

Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengukur panjang servik

Pemeriksaan TVS dapat dilakukan untuk mengukur panjang servik
Panjang servik pada kehamilan 24 minggu = 3.5 cm
Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 –
24 minggu dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu
Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan
preterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko
tinggi persalinan preterm.
Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilan resiko
rendah tidak perlu dikerjakan.

GEJALA dan TANDA

Partus prematurus iminen ditandai dengan :
- Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit
- Rasa berat dipanggul
- Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea
- Keluarnya cairan pervaginam
- Nyeri punggung
Gejala diatas sangat mirip dengan kondis normal yang sering lolos dari
kewaspadaan tenaga medis.

FETAL FIBRONECTIN
Adalah glikoprotein yang dihasilkan dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel
antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin.
Kadar yang tinggi dalam darah maternal serta dalam cairan amnion diperkirakan
berperan dalam adhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankan
adhesi plasenta pada desidua.
Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya ketuban pecah
adalah “marker” adanya partus prematurus iminen.
Nilai > 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan dengan metode ELISA dan harus
menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

 KOMPLIKASI KEHAMILAN 315

Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 – 22

minggu merupakan prediktor kuat untuk terjadinya persalinan preterm.
Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus prematurus iminen
dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS.

Intervensi pada pasien dengan Fibronectin positif

Pemeriksaan fibronectin yang positif sering disebabkan oleh adanya infeksi.
Andrews dkk (2003) melihat efektivitas pemberian antimikroba pada kasus dengan
fibronectine positif pada kehamilan 21 – 26 minggu untuk mencegah terjadinya
persalinan preterm.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa persalinan preterm pada usia kehamilan
kehamilan < 37 minggu antara mereka yang diberi terapi antibiotika dan plasebo
tidak berbeda ( 14.4% vs 12.4%) ; pada persalinan preterm sebelum 35 minggu
nilainya adalah 6.9 vs 7.5% dan sebelum 32 minggu 4.3 vs 2.2%

VAGINOSIS BAKTERIAL
Vaginosis bakterial adalah bukan keadaan infeksi namun adalah satu keadaan
dimana flora vagina normal ( laktobasiluspenghasil hidrogen peroksida) diganti
dengan kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan
Mycoplasmahominis)
Vaginosis bakterial sering dikaitkan dengan abortus spontan, persalinan preterm,
KPD , chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion.
Vaginosis bakterial menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme
yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion.
Dari penelitian yang ada, tak ada keraguan bahwa perubahan flora vagina yang
normal seperti vaginosis bakterial memiliki kaitan erat dengan persalinan preterm
spontan.
Namun demikian, sampai saat ini skrining maupun terapi dari kondisi tersebut
terbukti tidak dapat mencegah terjadinya persalinan preterm.

INFEKSI TRAKTUS GENITALIS BAGIAN BAWAH

Infeksi chlamydia trachomatis nampaknya tidak berperan dalam proses persalinan
preterm.
Goepfert dkk (2002) angka kejadian pada pasien dengan atau tampa infeksi chlaydia
atau trichomonas adalah sama
Ramsey dkk ( 2003) hapusan vagina dengan pengecatan gram pada trimester kedua
yang menghasilkan peningkatan rasio polimorfonuclear dengan sel epitel adalah
prediktif untuk terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35.
Knudtson dkk (2003) wanita tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar
kehamilan yang ditandai dengan sel plasma, resiko terjadinya persalinan preterm
meningkat 2.5 kali lipat.

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

316 HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

PENYAKIT PERIODONTAL
Pasien hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan
preterm 7.5 kali lipat
Goepfert dkk (2003) Persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu
seringkali disertai dengan periodontitis berat.

PERANAN PROGESTERON DALAM MEMPERTAHANKAN KEHAMILAN

Pada hewan percobaan, pemberian medroxyprogesteron dapat mencegah terjadinya
persalinan dan memiliki aktivitas anti-inflamasi in vivo.
Dalam kaitan ini, terjadi penekananan pada aktivasi jalur cytokine TH1 dan TH2
uterus dan servik. Cytokine ini berperan dalam mempertahankan kehamilan dan
mengawali proses persalinan.
Progstin yang paling sering digunakan adalah 17α – hydroxyprogesteron caproate.
Pemberian tiap minggu secara intramuskuler pada pasien resiko tinggi da[at
menurunkan kejadian persalinan preterm.
Da Fonseca dkk (2003) menunjukkan efektivitas pemberian suppositoria vagina 100
mg progesteron natural dalam mencegah terjadinya persalinan preterm

DIAGNOSA PERSALINAN PRETERM

American College of Obstetricans and Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria

persalinan preterm :
1. Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit
disertai dengan perubahahn progresif pada servik
2. Dilatasi servik > 1 cm
3. Pendataran servik > 80%

PENATALAKSANAAN PERSALINAN PRETERM

Prinsip : Bila mungkin, hindari persalinan sebelum kehamilan 34 minggu

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

 KOMPLIKASI KEHAMILAN 317

Tabel 25.2 Some cases in which preterm labor should not be suppressed

Maternal factor
Severe hypertensive disease (eg. acute exacerbation of chronic hypertension,eclampsia,
severe preeclampsia
Pulmonary or cardiac disease (eg. pulmonary edema, ARDS,valvular disease,
tachyarrythmia)
Advanced cervical dilatation ( > 4 cm)
Maternal hemorrhage (eg. abruptio placentae,placenta previa, DIC)

Fetal factor
Fetal death or lethla anomaly
Fetal distress
Intrauterine infection (chorioamnionitis)
Thrapy adversly affecting the fetus (eg. fetal distress due to attempted suppression of labor)
Estimated fetal weight ≥ 2500 g
Erythroblastosis fetalis
Severe IUGR

A. Rehidrasi dan tirah baring

B. Kortikosteroid
Diberikan untuk percepatan pematangan paru
1. Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam
2. Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam
Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak
dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari.
Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat
mengganggu perkembangan psikomotor janin

C. Tokolitik :
1. Beta mimetik (ritodrine, terbutaline)
2. Magnesium sulfat :
Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan :
- reflek patela, frekuensi pernafasan, produksi urine
Harus tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10%

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

318 HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

Tabel 25.3 Protocol for use of magnesium sulfate in supression of preterm labor

Criteria for admission to protocol

Preterm labor has been confirmed
Gestational age of 20 – 34 weeks has been confirmed
Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal disease or disorder in
which it would be best to allow labor to continue
Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have been ruleout

Protocol
Begin intravenous infusion of magnesium sulfate 4 g (40 ml of 10% solution). The rate of
infusion should be slow enough to prevent flushing or vomiting. Then, continue ous
infusion of magnesium sulfate should be started at 2 g per hour (magnesium sulfate
10% solution, 200 ml in 5% dextroses, 800 ml, at a rate of 100 ml/hr. This infusion can
be titrated up by increments of 0.5 g per hour to a maximum of 4.0 g per hour until
adequate tocolysis is achieved ( < 4 – 6 uterine contractions per hour). Infusion should
be continued until labor subsides or progresses to an irreversible stage ( cervical
dilatation of 5 cm )
Reduce the rate of infusion if magnesium toxicity is observed.

Protocol for recurrent preterm labor

If contraindications recur after discontinuation of the infusion, the procedure may be repeated

3. Indomethacine (Prostaglandine syntetase inhibitors)

Pemberian dapat peroral atau per rektal.
Dosis 50 – 100 mg diikuti dengan pemberian selama 24 jam yang tak
melebihi 200 mg.
Peck dan Lutheran (2003) pemberian Indomethacine selama 7 hari
atau lebih pada kehamilan < 33 minggu tidak meningkatkan resiko
medis pada neonatus.

4. “calcium channel blocker”

Aktivitas miometrium berkaita langsung dengan kalsium bebas dalam
sitoplasma dan penurunan kadar kalsium menyebabkan terhambatnya
kontraksi uterus.
King dkk (2003), menyatakan bahwa Nifedipine adalah tokolitik yang
lebih aman dan lebih efektif dibandingkan beta-mimetik.
Untuk maksud tokolitik, Nifedipine jangan digunakan bersama
dengan Magnesium Sulfat oleh karena pemberian Nifedipine akan
memperkuat efek blokade neuromuskuler yang dapat mengganggu
fungsi jantung dan paru.
Dosis Nifedipine : 20 mg peroral dilanjutkan dengan pemberian 10 –
20 mg p.o setiap 6 jam sampai kontraksi uterus hilang.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA

 KOMPLIKASI KEHAMILAN 319

5. Atosiban
Kompetitif antagonis dari kontraksi uterus akibat oksitosin.
US FDA menolak penggunaan Atosiban dalam pencegahan
persalinan prematur oleh karena efektivitas dan keamanan bagi janin
atau neonatus meragukan.

D. Antibiotika
Terapi antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan oleh sebagian
besar ahli tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinan preterm.
Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi GBS pada
neonatus.
Terapi pilihan adalah pemberian Penicilline atau Ampicilline.
Clindamycin diberikan pada pasien yang alergi terhadap penicilline.

Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm

1. Konfirmasi diagnosa persalinan preterm.

2. Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif ( dilatasi
servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi
kehamilan → Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan
pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan.
3. Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru.
4. Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak
progresif [ dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian
tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS.
5. Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan
kesehatan janin intrauterin.
6. Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif [dilatasi servik > 4 cm]
berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus.

Penatalaksanaan persalinan :

- Bila perlu lakukan episiotomi pada kasus dengan perineum yang kaku.
- Persalinan dengan cunam dengan maksud untuk melindungi kepala janin
tak perlu dilakukan oleh karena manfaatnya tidak didukung dengan data
out come perinatal.
- Diperlukan kehadiran neonatologis yang kompeten untuk melakukan
resusitasi bayi preterm.

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

320 HAND OUT : PERSALINAN PRETERM

RUJUKAN
1. American College of Obstetricans and Gynecologist: Use progsteron to reduce
preterm birth. Comitte Opinion No.291, November 2003.
2. Andrews WW, Sibai BM,Thom EA,et al: Ranodomized clinical trial of metronidazole
plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fibronectine-positive
women. Obstet Gynecol 101:847,2003
3. Bloom SL, Yost NP, McIntire DD,et al: Recurrence of preterm birth in singleton and
twin pregnancies Obstet Gynecol 98:379, 2001b
nd
4. Cunningham FG et al : Preterm Labor in “ Williams Obstetrics” , 22 ed, McGraw-Hill,
2005
5. da Fonseca EB, Bittar RE, Cavalho MHB, et al: Prophylactic administration of
progesteron by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm
birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double blind study.
Am J Obstet Gynecol 188:419, 2003
6. DeCherney AH. Nathan L : Late Pregancy Complication in Current Obstetrics and
Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
7. Goepfert Ar, Jeffcoat MK, Andrews, et al: Periodontal disease and upper genital tract
inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 104:777, 2004
8. Goldenberg RL, Klebanoff M, Carey JC, et al : Vaginal firbonectine measurements
from 8 to 22 weeks gestation and subsequent spontaneous preterm birth.
Am J Obstet Gynecol 183: 469, 2000
9. Iams JD:Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 101:402,
2003
10. King JF, Flenady V,Papatsonis D, et al: Calcium channel blocker for inhibiting preterm
labor: A systematic review of the evidence and protocol for adminstration of
nifedipine. Aust NZJ Obstet Gyncol 43:192, 2003
11. Knudtson E, Senokozlieff M, Ye H: The association of chronic endometritis with
preterm birth. Am J Obstet Gynecol 189:S173, 2003
12. Lowe MP, Zimmerman B, Hansen W: Prospective randomized controlled trial of fetal
fibronectin on preterm labor management in a tertiary care center. Am J Obstet
Gynecol 190:358,2004
13. Peck T, Lutheran G: Long term and short term childhood healt h after long-term use
of indomethacine in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 189:S168, 2003
14. Weiss JL, Malone FD, Vidayer J, et al: Threatened abortion: A risk factor for poor
pregnancy out come, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol
190:745,2004

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMAJAYA JAKARTA