USUL JUDUL SKRIPSI

PERSYARATAN SEMINAR PROPOSAL

PERSYARATAN UJIAN SKRIPSI
PERSYARATAN PENGAMBILAN IJAZAH

TITIPKAN KTP/SIM UNTUK MEMINJAM BLANGKO INI KEPADA PETUGAS

Perihal
: Usul Judul Skripsi
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Bapak Dekan Fikes UMB
Cq. Ka. Prodi Ilmu Keperawatan
di
Bengkulu

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ......................................................

NPM

: ......................................................

Telpon/HP

: ......................................................

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Dengan ini mengajukan Judul Skripsi sebagai berikut :
1. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Diusulkan pula Perkiraan Dosen Pembimbing :
1.

3.

2.

4.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KRS dari semester 1 s/d terakhir
2. Fotocopy LHS dari semester 1 s/d terakhir
3. Fotocopy Kartu Seminar
4. Fotocopy Bukti Pembayaran uang skripsi (yang Asli diperlihatkan)
5. Kwitansi pembelian buku panduan skripsi
6. Lampiran Proposal dari masing-masing judul (max 2 lembar/judul)
(latar belakang, rumusan masalah, tujuan, kerangka pikir, metodologi)
7. Fotocopy Bukti Pembayaran Uang Komputer
8. Fotocopy Bukti Pembayaran Uang Konversi (Bagi yang Konversi/Lulusan DIII)
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk diterbitkan SK Dekan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Bengkulu, . 2013
Pemohon,

*) Coret yang tidak perlu

NB: Semua berkas dimasukan kedalam map klip transfaran warna hijau.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

LEMBAR PERSETUJUAN
Berdasarkan permohonan usul judul skripsi mahasiswa :
Nama

: ......................................................

NPM

: ......................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Maka dengan ini dinyatakan :

1. Menyetujui usul judul nomor
dengan catatan

: .. (....)
: 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................

2. Dengan Dosen Pembimbing

: 1. ............................................................................................
2. ............................................................................................

Bengkulu, . 2013
Menyetujui,
Wakil Dekan I,

Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,

Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes

NIDN. 0007116701

Ns. H. Panzilion, S.Kep MM

NUPN. 9902000021

*) Coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
Nomor :
U/DF.05-UMB/2013
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal
: Undangan Seminar Proposal

Kepada Yth,
Bapak / Ibu ..
di
BENGKULU

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Seminar Proposal Penelitian Mahasiswa, maka
dengan ini diharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari

: ..

Tanggal

: ..

Jam

: ..

Tempat

: ..

Atas mahasiswa :
Nama

: ..

NPM

: ..

Judul

: ....
....
....

Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat
pada waktunya, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Bengkulu, 2013
An. Dekan,
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,

Ns. H. Panzilion, S.Kep MM

NUPN. 9902000021

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Pemakalah

: ..................................................

NPM

: ..................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Telah menyeminarkan hasil penelitian pada :

Hari/Tanggal

: ..................................................

Waktu

: ..................................................

Tempat

: ..................................................

Judul Proposal

Hasil Seminar (beri tanda chek list )

Proposal skripsi telah cukup baik dan lengkap sehingga telah dapat digunakan sebagai
bahan dasar untuk melaksanakan pengumpulan data di lapangan.
Proposal skripsi telah cukup baik, namun perlu disempurnakan dan dilengkapi dengan
instrumen sebelum digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan pengumpulan data
dilapangan, tidak perlu seminar lagi.
Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap
cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, tidak perlu seminar lagi.
Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap
cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, diajurkan seminar lagi.
Proposal penelitian tidak memenuhi syarat untuk dikembangkan sebagai dasar bahan
skripsi, mahasiswa perlu memikirkan untuk memilih masalah/topik lain. Wajib
seminar lagi.
.
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,

Ns. H. Panzilion, S.Kep MM

NUPN. 9902000021

Bengkulu, .. 2013
Tim Penguji,

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

TANDA TERIMA PROPOSAL PENELITIAN

Telah diterima proposal penelitian atas:
Nama

: ..................................................

NPM

: ..................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Pelaksanaan Seminar :
Hari/Tanggal

: ..................................................

Waktu

: ..................................................

Tempat

: ..................................................

No

Nama Dosen

Jabatan

Pembimbing

Pembimbing

Penelaah

Penelaah

Tanda tangan

1. .

2. .

3. .

4. .

Bengkulu, 2013
Mahasiswa yang bersangkutan,

*) Coret yang tidak perlu

NB : - Proposal penelitian paling lambat diterima dosen 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan seminar dan
dosen berhak menolak jika proposal diterima kurang dari 2 (dua) hari
- Tanda terima diserahkan kembali ke prodi untuk kepastian pelaksanaan seminar

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

PERSETUJUAN PROPOSAL PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui proposal penelitian atas:
Nama

: ..................................................

NPM

: ..................................................

Telpon/HP

: ..................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Judul Proposal

Untuk melakukan penelitian.

No

Nama Dosen

Jabatan

Pembimbing

Pembimbing

Penelaah

Penelaah

Tanda tangan

1. .

2. .

3. .

4. .

Bengkulu, 2013
Mahasiswa yang bersangkutan,

*) Coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
SYARAT SYARAT PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI
Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini :
Nama

: ..................................................

NPM

: ..................................................

Telpon/HP

: ..................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Diizinkan untuk melaksanakan ujian skripsi.

No
1

Uraian
Disetujui Pembimbing I

No
2

.
3

Lunas Keuangan Praktikum dan

Skripsi

Uraian
Disetujui Pembimbing II

.
4

Transkrip Nilai Sementera

.
Bengkulu, 2013
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,

*) Coret yang tidak perlu

Ns. H. Panzilion, S.Kep MM

NUPN. 9902000021

Perihal
: Permohonan Mengikuti Yudisium & Wisuda
Lampran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Bapak Dekan Fikes UMB
di
Bengkulu
Assalamualaikum Wr. Wb.
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
NPM
Telpon/HP
Program Studi

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: Ilmu Keperawatan

Mohon untuk diikutsertakan dalam Yudisium dan Wisuda TA 2012/2013 dengan lampiran
sebagai berikut :
No
1
2
3
4
5

Uraian
Paraf Penerima
Bukti Lunas Yudisium/Wisuda
Ijazah terakhir legalisir 1 lembar
Surat Pernyataan (pengisian data diri dan nilai) materai Rp 6000
Surat Pernyataan (Skripsi Bebas dari Plagiat) materai Rp. 6000
Pernyataan Persetujuan Publikasi materai Rp. 6000
Surat Pernyataan (bagi yang menggunakan fhoto berjilbab pada
6
Ijazah nanti) materai Rp. 6000
7 Fhoto Hitam Putih terbaru 3 X 4 = 4 lembar dan 4 X 6 = 4 lembar
8 Fhoto Berwarna terbaru 2 x 3, 3 x 4, 4 x 6 = 1 lembar
9 Skripsi yang sudah disetujui Tim Penguji untuk dicetak 1 (satu)
rangkap.
Fhoto Bagi Laki-laki Memakai Jas dan Perempuan memakai Kebaya.
Bengkulu, 2013
Hormat saya,

*) Coret yang tidak perlu

........................................
NPM.

TANDA TERIMA PERMOHONAN MENGIKUTI YUDISIUM DAN WISUDA

Telah diterima : 1. Bukti Lunas Yudisium/Wisuda
2. Ijazah terakhir legalisir 1 lembar
3. Surat Pernyataan (pengisian data diri dan nilai) materai Rp 6000
4. Surat Pernyataan (Skripsi Bebas dari Plagiat) materai Rp. 6000
5. Pernyataan Persetujuan Publikasi materai Rp. 6000
6. Surat Pernyataan (bagi yang menggunakan fhoto berjilbab pada
Ijazah nanti) materai Rp. 6000
7. Fhoto Hitam Putih terbaru 3 X 4 = 4 lembar dan 4 X 6 = 4 lembar
8. Fhoto Berwarna terbaru 2 x 3, 3 x 4, 4 x 6 = 1 lembar
9. Skripsi yang sudah disetujui Tim Penguji untuk dicetak 1 (satu) rangkap

Bengkulu, . 2013
Yang Menerima,
Mohon disimpan dengan baik

..

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
Nomor
:
U/DF.05-UMB/2013
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal
: Undangan Ujian Skripsi

Kepada Yth,
Bapak/Ibu
di
BENGKULU

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Ujian Skripsi, maka diharapkan Bapak / Ibu selaku
Pembimbing / Penguji untuk dapat hadir pada :
Hari

Tanggal

Jam

Tempat

Atas Mahasiswa :
Nama

NPM

Judul

: .
.
.

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya, kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Bengkulu, 2013
An. Dekan,
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,

Ns. H. Panzilion, S.Kep MM

NUPN. 9902000021

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

TATA TERTIB PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI

MAHASISWA FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
Ketua Tim Penguji Memimpin / Memandu Jalannya Persidangan / Ujian

A.

Pembukaan Oleh Ketua Tim Penguji

B.

Setelah mahasiswa duduk di depan Tim Penguji

1.

Ketua menanyakan kesiapan mahasiswa, apakah mahasiswa yang bersangkutan siap

menghadapi ujian

2.

Ketua mempersilahkan kepada mahasiswa untuk berdoa / membacakan ayat suci

Al-Quran (surat pendek)

3.

Membacakan Riwayat Hidup mahasiswa

4.

Memberikan kesempatan/menanyakan kepada mahasiswa, apakah masih ada ralat

tentang skripsinya.

5.
C.

Memberikan waktu untuk mempresentasikan skripsinya (10 menit)

Setelah presentasi selesai, memberikan kesempatan kepada tim penguji untuk

memberikan pertanyaan kepada mahasiswa. Waktu untuk sesi ini adalah 60 menit

D.

Setelah selesai sidang / Ujian

1.

Mahasiswa dipersilahkan menunggu di luar ruangan sidang

2.

Pengumpulan nilai ujian dan perekapan nilai dari keempat tim penguji

3.

Tim Penguji mempertimbangkan / memutuskan hasil ujian skripsi

4.

Pengisian berita acara yang ditandatangani oleh Tim Penguji

E.

Mahasiswa Dipersilahkan Masuk Ruangan Sidang Kembali

F.

Pembacaan Keputusan Ujian Skripsi dan Batas Akhir Perbaikan Skripsi oleh Ketua Tim
Penguji Skripsi

G.

Penutup Oleh Ketua Tim Penguji

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN - UMB
Nomor :
-BA/DF.05-UMB/2013

Hari

: ..................................................

Tanggal

: ..................................................

Pukul

: ..................................................

Tempat

: ..................................................

Telah dilaksanakan ujian skripsi guna memperoleh gelar Sarjana Keperawatan.

Nama

: ..................................................

NPM

: ..................................................

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Judul Skripsi

: ..................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Dinyatakan : LULUS/TIDAK LULUS *)

Alasan Tidak Lulus
: .......................................................................................
......................................................................................
Bengkulu, . 2013
Ketua Penguji : .................................................

..

Anggota

: 1. .............................................

..

2. .............................................

..

3. ....................................................

..

Catatan : 1. Lama Perbaikan Skripsi 2 minggu (14 hari) yaitu tanggal ..... /..... / 2013,
Dan maksimal 30 hari setelah ujian skripsi.
2. Penjilidan Skripsi di serahkan kepada Pihak Fakultas

*) Coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
DAFTAR NILAI UJIAN SKRIPSI
Nama

: ..........................................................

NPM

: ..........................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Judul

: ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

No
1

Bobot Nilai
Max

Aspek yang dinilai

Penampilan
Penalaran
(sistematika penyampaian, korelasi pernyataan
yang disampaikan, memahami isi pernyataan,
argumentasi yang logis)

30

Pengusaan Materi
(jawaban tidak menyimpang, kecukupan
referensi, wawasan yang berhubungan dengan
materi)

Prestasi
(Bobot x Skor)

20

(pakaian, bahasa, penguasaan situasi)

Skor Nilai

Isi Skripsi
Jumlah

30
20
100

Jml Prestasi
Nilai Akhir =

..
Nilai Akhir =

100

=
100

Keterangan :
Huruf
A
B
C
D
E

Nilai Akhir
Angka
Predikat
80 100 Baik Sekali
70 79.9 Baik
60 69.9 Cukup
40 59.9 Kurang
< 39.9
Kurang Sekali
Bengkulu, .. 2013
Dosen Penguji,

*) Coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
REKAPITULASI NILAI UJIAN SKRIPSI
Nama

: ..........................................................

NPM

: ..........................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Judul

: ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

No

Nama Penguji

Jabatan

Ketua Penguji

Anggota Penguji

Anggota Penguji

Anggota Penguji
Jumlah

Nilai

Paraf

Keterangan

Nilai Rata-rata = Jumlah Nilai = . = .

Jumlah Penguji
4

Keterangan :
Huruf
A
B
C
D
E

Nilai Akhir
Angka
Predikat
80 100
Baik Sekali
70 79.9 Baik
60 69.9 Cukup
40 59.9 Kurang
< 39.9
Kurang Sekali
Bengkulu, .. 2013
Ketua Penguji,

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ................................................

NPM

: ................................................

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi dengan judul :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Adalah benar karya saya sendiri, bebas dari plagiat atau penyontekan. Apabila dikemudian hari
terdapat permasalahan berkaitan dengan penyusunan skripsi ini, maka semua akibat dari hal ini
merupakan tanggung jawab saya sendiri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Pembantu Dekan I,

Bengkulu, .. 2013
Hormat saya,
Materai
Rp 6000

Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes

NIP. 132 056 029

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id

NAMA

: .........

NPM

: .........

Prodi

: Ilmu Keperawatan
Area Lem

Area Lem

Area Lem
Hitam Putih

Hitam Putih

Hitam Putih

4x6

4x6

3x4

Area Lem
Hitam Putih
Area Lem

Area Lem

Hitam Putih

Warna

4x6

4x6

3x4

Area Lem
Hitam Putih
3x4

Area Lem

NB : 1. Tulis Nama, NPM dan Prodi dibelakang

Area Lem

Warna

Warna

3x4

Fhoto.
2. Tempel dengan lem sedikit saja.
NB : Foto Untuk Transkrip.

2x3

Area Lem

Area Lem

Hitam Putih
3x4

Hitam Putih
4x6

SURAT PERNYATAAN
(Untuk Pengisian Ijazah dan Transkrip Nilai)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: .............................................................................................

Asal Daerah/Suku

: .............................................................................................

Agama

: .............................................................................................

Nomor Pokok (NPM)

: .............................................................................................

Fakultas

: FKIP / F. EKONOMI / F. PERTANIAN / FAI / FIKES *)

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan *)

Nama Ayah

: .............................................................................................

Nama Ibu

: .............................................................................................

Alamat Ayah / Ibu

: .............................................................................................
.............................................................................................

Telpon / Ponsel (HP)

: .............................................................................................

Judul Skripsi

: .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa semua data adalah benar dan dapat dijadikan untuk
Penulisan Ijazah, Transkrip Nilai, Ijazah Akta IV dan Buku Kenang-kenangan Wisuda.
Jika data-data di atas ternyata tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
resikonya, termasuk menggantikan segala kerugian yang diakibatkan oleh kesalahan saya.
Bengkulu, .. 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000

NPM.

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
(Penggunaan Foto Berjilbab)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: .............................................................................................

Nomor Pokok (NPM)

: .............................................................................................

Fakultas

: FKIP / F. EKONOMI / F. PERTANIAN / FAI / FIKES *)

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan *)

Alamat

: .............................................................................................
.............................................................................................

Telpon / Ponsel (HP)

: .............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, penggunaan foto berjilbab pada
Izajah / Transkrip Nilai dan Akta IV dilakukan secara sadar tanpa ada paksaan dari
siapapun, oleh karena itu saya siap menanggung segala resiko jika Ijazah yang saya miliki
tidak diterima di Instansi Pemerintah maupun Swasta dan saya tidak akan menuntut pihak
Unuversitas Muhammadiyah Bengkulu (UMB) akibat kesalahan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.
Bengkulu, .. 2013
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000

NPM.

*) Coret yang tidak perlu

BLANGKO UNTUK PENGISIAN BUKU KENANGAN

(yang harus diisi oleh calon wisudawan/i)

Nama

: ....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: ....................................................................................

NPM

: ....................................................................................

Jenis Kelamin

: ....................................................................................

Fakultas / Prodi

: ....................................................................................

Indeks Prestasi

: ....................................................................................

No HP yang bisa dihubungi : ....................................................................................

Nama Orang Tua

Ayah

: ....................................................................................

Ibu

: ....................................................................................

Alamat Orang Tua

: ....................................................................................

Pekerjaan Orang Tua

: ....................................................................................

Judul Skripsi

: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

Foto 3 X 4
Tempel disini

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
PERSETUJUAN PENJILIDAN SKRIPSI
Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui bahwa, skripsi atas :
Nama

: .....

NPM

: .....

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Judul Skripsi

Untuk di Cetak/Jilid di Fakultas Ilmu Kesehatan UMB.

No

Nama Dosen

Jabatan

Pembimbing I

Pembimbing II

Penguji I

Penguji II

Tanda tangan

1. .

2. .

3. .

4. .

Bengkulu, 2013
Mahasiswa yang bersangkutan,

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR

UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Muhammadiyah Bengkulu, saya yang bertanda

tangan dibawah ini :
Nama

: ................................................

NPM

: ................................................

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Fakultas

: Ilmu Kesehatan

Jenis karya

: Skripsi

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Muhammadiyah Bengkulu Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive
Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini
Universitas Muhammadiyah Bengkulu berhak menyimpan, mengalihmedia/formalkan,
mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan
tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan
sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di
: Bengkulu
Pada tanggal
: . 2013
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6000

....
NPM.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
KETERANGAN BEBAS SANGKUTAN UNTUK MENGAMBIL IJAZAH
Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini :
Nama

: .....

NPM

: .....

Program Studi

: Ilmu Keperawatan

Wisuda Tahun

: ............................................

Diizinkan untuk mengambil ijazah.

No
1.

3.

Uraian

Ket

Telah melunasi semua keuangan

sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

No

Uraian

2.

Telah mengembalikan buku pinjaman

dan menyerahkan 1 exp. Skripsi dan
CD File Skripsi.

Kabag. Keuangan,

Ka. Perpustakaan,

Ummul Khair, S.Pd

Alian, S.Sos

Telah Menyerahkan 1 exp. Skripsi

Pembimbing I,

4.

Telah Menyerahkan :
Buku sumbangan,
Skripsi,
CDRW (berisi File Skripsi)
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,

6.

Telah
Menyelesaikan
keuangan di Fikes - UMB
Wakil Dekan II,

Dra.
Dra. Setyaningrum, MM

Telah Mengembalikan Baju/Toga

Ka. Biro Umum,

Ahmad Barmawi, S.Ag

Ns. H. Panzilion, S.Kep MM

7.

Telah Menyerahkan 1 exp. Skripsi

Pembimbing II,

5.

Ket

semua

8.

Telah Menyelesaikan
Akademik
Wakil Dekan I,

Administrasi

Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes

Bengkulu, . 2013
Dekan,

Drs. Rifai, M.Pd

NBK. 029 577 375

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jalan Salak Raya Lingkar Timur Telp. 0736 - 342920 Bengkulu 38229
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikesumb@yahoo.co.id
BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL PENELITIAN / SKRIPSI
No

Tanggal

Materi Bimbingan

Bimbingan Ke

Catatan :
1. Berita acara ini dipegang oleh mahasiswa yang bersangkutan
dan di isi oleh dosen pembimbing setiap kali bimbingan.
2. Berita acara bimbingan ini disampaikan sewaktu ujian skripsi
dan dilampirkan pada skripsi.

Catatan Pembimbing

Bengkulu, . 2013
Mahasiswa yang bersangkutan,

Paraf