BAB 1 PENDAHULUAN Fungsi penting hati adalah sebagai filter darah yang datang dari saluran cerna dan

darah dari bagian tubuh lainnya. Darah dari usus dan organ visera lain mencapai hati melalui vena porta. Darah ini merembes di sinusoid antar lempeng hepatosit dan akhirnya mengalir ke vena hati, yang bermuara ke vena kava inferior. Sewaktu melalui lempeng hepatosit, darah mengalami modifikasi kimiawi yang ekstendif. Empedu terbentuk di sisi lain dari tiap-tiap lempeng. Empedu mengalir ke usus melalui duktus hepatikus. Di setiap lobules hati, lempeng sel hati biasanya memiliki ketebalan hanya satu sel. Terdapat celah besar antara sel-sel endotel, dan plasma berkntak erat dengan sel hati. Darah arteri hepatica juga masuk ke dalam sinusoid. Bena sentral bergabung untuk membentuk vena hepatica, yang bermuara ke dalam vena kava superior. Waktu transit rerata darah untuk melintasi lobules hati dari venula portal ke vena hepatic sentral adalah sekitar 8,4 detik. Di endotel sinusoid banyak melekat makrofag (sel kupffer) yang terjulur ke dalam lumen. Cara lain memandang susunan hati yang memiliki arti fungsional adalah pembagian hati menjadi asinus hati. Bagian tengah dari tiap-tiap asinus adalah suatu tangkai vascular yang berisi cabang terminal vena prta, arteri hepatica, dan duktus biliaris. Darah mengalir dari tangkai vascular ke venula hepatica terminal yang berada di asinus. Dengan cara ini, sel yang terletak paling dekat dengan tangkai vascular menerima darah dengan kadar oksigen maksumum dan sel di perifer asinus berkurang mendapa t oksigenasi segingga lebih rentan terhadap cedera anoksik. Tiap-tiap sel hati juga berdekatan dengan beberapa kanalikulus biliaris. Kanalikulus biliaris bermuara ke dalam duktus biliaris intra lobules, dan duktus-duktus ini bergabung melalui hepatikus kiri dan kanan. Duktus-duktus hepatikus ini bersatu di luar hati untuk membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus sistikus bermuara ke dalam kandung empedu. Duktus gepatikus bersatu dengan duktus sistikus untuk membentuk duktus koledokus. Duktus koledokus masuk ke dalam duodenum di papilla duodenum. Orifisiumnya dikelilingi leh sfingter Oddi, dan duktus ini biasanya bersatu dengan duktus pankreatikus mayor tepat sebelum masuk ke dalam duodenu. Sfingter biasanya tertutup, tetapi bila isi lambung masuk ke duodenum, pelepasan CCK

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 1

akan terjadi dan hormon gastrointestinal ini melemaskan sfingter dan menyebabkan kandung empedu berkntraksi. Dinding duktus biliaris ekstrahepatik dan kandung empedu mengandung jaringan fibrosa dan otot polos. Membran mukosa mengandung kelenjar mukosa dan dilapisi oleh selapis sel silindris. Di kandung empedu, membrane mukosa membentuk lipatan dalam; hal ini meningkatkan luas permukaan dan menyebabkan bagian dalam kandung empedu tampak seperti sarang lebah. Pada primate, membrane mukosan duktus sistikus juga berlipat-lipat membentuk katup spiral. Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara Barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat berimigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder. Di negara Barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra-atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat. Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas benar, tetapi komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 2

BAB II PEMBAHASAN

Sekresi empedu oleh hati : fungsi dari sistem empedu

Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu, normalnya antara 600 dan 1000 ml/hr. empedu melakukan 2 fungsi penting: Pertama, empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorbs lemak, bukan karena enzim dalam empedu yang menyebabkan pencernaan lemak, tetapi karena asam empedu dalam empedu melakukan dua hal : (1) asam empedu membentu mengelmusikan partikelpartikel lemak yang besar dalam makanan menjadi banyak partikel kecil, permukaan partikel tersebut dapat diserang oleh enzim lipase yang disekresikan dalam getah pancreas, dan (2) asam empedu membantu absorbs produk akhir lemak yang telah dicerna melalui membrane mukosa intestinal. Kedua, empedu bekerja sebagai alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah. Hal ini terutama meliputi bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol.

Anatomi fisiologi sekresi empedu

Empedu disekresikan dalam dua tahap oleh hati : (1) bagian awal disekresikan oleh sel-sel fungsional utama hati, yaitu sel hepatosit; sekresi awal ini mengandung sejumlah besar asam empedu, kolesterol, dan zat-zat organic lainnya. Kemudian empedu disekresikan ke dalam kanalikuli biliaris kecil yang terletak di antara sel-sel hati (2) kemudian, empedu mengalir di dalam kanalikuli menuju septa interlobularis, tempat kanalikuli mengeluarkan empedu ke dalam duktus biliaris terminalis dan kemudian secara progresif ke dalam duktus yang lebih besar, akhirnya mencapai ductus hepatikes dan duktus biliaris komunis. Dari sini empedu langsung dikeluarkan ke dalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai beberapa jam melalui duktus sistikus Ike dalam kandung empedu.

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 3

Dalam perjalanannya melalui duktus-duktus biliaris, bagian kedua dari sekresi hati ditambahkan ke dalam sekresi empedu yang pertama. Sekresi tambahan ini berupa larutan ion-ion natirium dan bikarbonat encer yang disekresikan oleh sel-sel epitel sekretoris yang mengelilingi duktulus dan duktus. Sekresi kedua ini kadang meningkatkan jumlah empedu total sampai 100 persen. Sekresi kedua ini dirangsang terutama oleh sekretin, yang menyebabkan pelepasan sejumlah ion bikarbonat tambaha sehingga menambah jumlah ion bikarbonat dalam sekresi pancreas (untuk menetralkan asam yang dikeluarkan dari lambung ke duodenum). Penyimpanan dan pemekatan empedu di dalam kandung empedu. Empedu disekresikan secara teru-menerus oleh sel-sel hati, namun sebagian besar normalnya disimpan dalam kandung empedu sampai diperlukan di dalam duodenum. Volume maksimal yang dapat ditampung kandung empedu hanya 30 sampai 60 milimeter. Meskipun demikian, sekresi empedu selama 12 jam (biasanya sekitar 450 milimeter) dapat disimpan dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida, dan kebanyakan elektrolit kecil lainnya secara terus-menerus di absorbsi melalui mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu yang mengandung garam empedu, kolesterol, lesitin, dan bilirubin. Kebanyakn absorbsi kandung empedu ini disebabkan oleh transport aktif natrium melalui epitel kandung empedu, dan keadaan ini diikuti oleh absorpsi sekunder ion klorida, airm dan kebanyakan zat-zat terdifusi lainnya. Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali liat dengan cara ini, tetapi dapat dipekatkan sampai maksimal 20 kali lipat. Empedu pada kandung empedu 92 g/dl 6 g/dl 0,3 g/dl 0,3 sampai 0,9 g/dl 0,3 sampai 1,2 g/dl 0,3 g/dl 130 mEq/L 12 mEq/L
Page 4

Empedu hati Air Garam empedu Bilirubin Kolesterol Asam lemak Lesitin NA K+
Task Reading - BATU EMPEDU
+

97,5 g/dl 1,1 g/dl 0,04 g/dl 0,1 g/dl 0,12 g/dl 0,04 g/dl 145,04 mEq/L 5 mEq/L

Cl+ ClHCO3-

5 mEq/L 100 mEq/L 28 mEq/L

23 mEq/L 25 mEq/L 10 mEq/L

Komposisi empedu. Komposisi empedu saat pertama kali disekresikan oleh hati dan kemudian setelah empedu dipekatkan dalam kandung empedu. Table diatas menunjukkan bahwa zat yang paling banyak disekresikan dalam empedu adalah garam empedu, yang banyaknya setengah dari total zat-zat yang juga terlarut dalam empedu. Bilirubin, kolestrol, lesitin, dan elektrolit yang biasanya terdapat dalam plasma, juga disekresikan atau dieksresikan dalam konsentrasi besar. Dalam proses pemekatan di kandung empedu, air dan elektrolit dalam jumlah besar (kecuali ion kalsium) direabsorbsi oleh mukosa kandung empedu; pada dasarmua semua zat lain, terutama garam empedu dan zat-zat lemak kolestrl dan lesitin, tidak di reabsorbsi dan, karena itu, menjadi sangat pekat dalam empedu di kandung empedu. Pengosongan kandung empedu peran perangsangan kolesistokinin. Ketika makanan mulai dicerna di dalam traktus gastrointestinal bagian atas, kandung empedu mulai dikosongkan, terutama sewaktu makanan berlemak mencapai duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Mekanisme pengosongan kandung empedu adalah kontraksi ritmis dinding kandung empedu, tetapi pengosongan yang efektif juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter Oddi, yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis ke dalam duodenum. Sejauh ini rangsangan yang paling poten menyebabkan kontraksi kandung empedu adalah hormone kolesistokinin. Hormone ini adalah hormone kolesistokinin yang telah dibixarakan sebelumnya yang menyebabkan peningkatan sekresi enzim pencernaan oleh sel-sel asinar pancreas. Rangsangan untuk memasukkan kolesistokinin ke dalam darah dari mukosa duodenum terutama adalah kehadiran makanan berlemak dalam duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga diransang secara kurang kuat oleh serabutserabut saraf yang menyekresi asetilkolin dari system saraf vagus dan tererik usus. Keduanya adalah saraf yang sama yang meningkatkan motilitas dan sekresi dalam bagian lain traktus gastrointestinal bagian atas.

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 5

Sebagai ringkasan, kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagi respon terhadap perangsangan klesistokinin yang terutama dicetuskan oleh makanan berlemak. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat lemak dalam jumlah yang berarti dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.

Fungsi garam-garam empedu pada pencernaan dan absrbsi lemak

Sel hati menyintesis sekitar 6 gr garam empedu setiap harinya. Precursor dari garam empedu adalah kolestrol, baik yang ada dalam diet atau yang di sintesis dalam sel-sel hati selama berlangsungnya metablisme lemak. Kolesterol pertama di ubah menjadi asam kolat atau asam kenodeosikolat dalam jumlah yang sama. Asam-asam ini selanjutnya akan berkombinasi terutama dengan glisin dan, dalam jumlah yang lebih sedikit, dengan taurin untuk membentuk asam empedu terkonjugasi-gliko dan tauro garam-garam dari asam ini, terutama garam natrium, kemudian akan disekresikan dalam empedu. Garam-garam empedu mempunyai dua kerja penting pada traktus intestinal : Pertama, garam-garam ini bekerja sebagai deterjen pada partikel lemak dalam makanan. Hal ini mengurangi tegangan permukaan partikel dan kemungkinan agitasi dalam traktus intestinal untuk memecahkan tetesan-tetesan lemak menjadi bentuk yang kecil. Proses ini disebut emulsifikasi atau fungsi deterjen dari garamgaram empedu. Kedua, dan jauh lebih penting daripada fungsi emulsifikasi, garam-garam empedu membantu absorbs dari (1) asam lemak, (2) mulnok gliserida, (3) kolesterol, dan (4) lemak lain dalam traktus intestinal. Garam empedu melakukan fungsi ini dengan cara membentuk kompleks-kompleks fisik yang sangat kecil dengan lemak ini; kompleks ini disebut micel, dan bersifat semi larut didalam kimus akibat muatan listrik dari garam-garam empedu. Lemak usus diangkut dalam dalam bentuk ini ke mukosa usus, tempat lemak kemudian di absorbs kedalam darah. Tanpa adanya garam-garam empedu di dalama traktus intestinal, 40 %
Task Reading - BATU EMPEDU Page 6

lemak yang dicerna akan dikeluarkan bersama tinja, dan pasien sering kali mengalami defisit metabolism akibat hilangnya nutrient ini. Sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu. Sekitar 94% garam empedu direabsorbsikan ke dalam darah dari usus halus, sehingga setengahnya dengan cara difusi melalui mukosa pada bagian awal usus halus dan sisanya melalui proses transport aktif melewaati mukosa usus pada bagian distal ileum. Garam-garam empedu lalu memasuki darah portal dan diteruskan kembali ke hati. Pada saat mencapai hati, pada saat pertama lewat melalui sinusoid vena, garam-garam empedu diabsorbsi kembali hampir seluruhnya pada aliran pertama melalui sinusoid vena, kembali kedalam sel-sel hati dan kemudian disekrisikan kembali ke dalam empedu. Dengan cara ini, sekitar 94% dari semua garam empedu disirkulasikan kembali kedalam empedu, sehingga rata-rata garam ini akan mengalami sirtkulasi sebanyak 17 kali sebelum dikeluarkan bersama tinja. Sejumlah kecil garam empedu yang dikeluarkan kedalam tinja akan diganti dengan jumlah garam yang baru yang dibentuk secara terus-menerus oleh sel-sel hati. Sirkulasi ulang garam empedu ini disebut sirkulasi enterohepatik garam-garam empedu. Jumlah empedu yang disekresi oleh setiap harinya sangat bergantung pada tersedianya garam-garam empedu. makin banyak jumlah garam empedu pada sirkulasi enterohepatik (biasanya sekitar 2,5 gr), makin besar kecepatan sekresi empedu. Tentu saja, pencernaan garam empedu tambahan dapat meningkatkan sekresi empedu beberapa ratus milliliter perhari. Bila fistula empedu mengosongkan garam-garam empedu kebagian luar selama beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga garam empedu tidak dapat di reabsorbsi dari ileum, hati akan meningkatkan produksi garam-garam empedu 6 sampai 10 kali lipat, yang akan meningkatkan kecepatan sekresi empedu kembali ke normal. Keadaan ini juga memperlihatkan bahwa kecepatan sehari-hari sereksi garam empedu hati dikontrol secara aktif oleh tersedianya (atau kurang tersedianya) garamgaram empedu didalam sirkulasi enterohepati.

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 7

 Peranan sekretin dalam membantu pengaturan sekresi empedu. Selain efek perangsangan yang kuat dari asam empedu untuk menyebabkan terjadinya sekresi empedu, hormone sekretin yang juga merangsang sekresi penkreas meningkatkan sekresi empedu. Hormon sekretin yang juga merangasang sekresi pankreas meningkatkan sekresi empedu, kadang-kadang lebih dari 2 kali lipat selama beberapa jam sesudah makan. Peningkatan sekresi ini hampir semuanya adalah sekresi larutan encer yang kaya natrium bikarbonat oleh sel epitel duktulus dan duktus empedu, dan bukan peningkatan sekresi oleh sel-sel parenkim hati itu sendiri. Bikarbonat kemudian akan diteruskan ke dalam usus halus dan bergabung dengan bikarbonat dari pankreas untuk menetralkan asam hidroklorida dari lambung. Jadi, mekanisme umpan balik sekretin untuk menertalkan asama duodenum bekerja tidak hanya melalui efeknya terhadap sekresi pankreas tetapi juga, dalam jumlah yang lebih sedikit,, melalui efeknya terhadap sekresi oleh duktulus dan duktus hati.

Sekresi hati berupa kolesterol dan pembentuk batu empedu.

Garam-garam empedu dibentuk dalam sel-sel hepatic menggunakan kolesterol yang ada di plasma darah. Pada proses sekresi garam-garam empedu sekitar 1 sampai 2 gr kolesterol di pindahkan dari plasma darah dan disekresikan ke dalam empedu setiap hari. Kolesterol hampir seluruhnya tidak larut didalam air murni, tetapi garam empedu dan lesitin dalam empedu dapat berkombinasi secara fisik dengan kolesterol, untuk membentuk micel ultramikroskopik dalam bentuk suatu larutan koloid. Jika empedu sudah dipekatkan didalam kandung empedu garam-garam empedu dan lesitin akan menjadi pekat bersama dengan kolesterol, yang membuat kolesterol tetap dalam bentuk larutan. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap didalam kandung empedu, menyebabkan pembentukan betu empedu kolestero, jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan, karena sel-sel hepatik menyintesis kolesterol sebagai salah satu produk metablisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang melakukan diet tinggi lemak dalam waktu bertahun-tahun akan mudah mengalami pembentukan batu empedu.
Task Reading - BATU EMPEDU Page 8

Peradangan epitel kandung empedu yang sering kali berasal dari infeksi kroni derajat rendah, juga dapat mengubah karaterisktik absorbs mukosa kandung empedu, kadang memungkinkan absorbsi berlebihan dari air dan garam-garam empedu tapi meninggalkan kolesterol di dalam kandung empedu dalam konsentrasi yang meningkat secara progresif. Lalu, kolesterol akan mulai mengendap, pertama akan membentuk banyak Kristal kolesterol kecil pada permukaan mukosa yang mengalami peradangan, tetapi berlanjut menjadi batu empedu yang besar.

PATOGENESIS DAN TIPE BATU

Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu: 1) batu kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%, 2) batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilirubinate sebagai komponen utama, dan 3) batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstrasi. Di masyarakat Barat komposisi utama batu empedu adalah kolesterol, sedangkan penelitian di Jakarta pada 51 pasien didapatkan batu pigmen pada 73% pasien dan batu kolesterol pada 27% pasien. Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol : 1) Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu, 2) percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol dan 3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus. Adanya pigmen di dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung empedu pada stadium awal pembentukan batu. Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktifitas ensim beta-glucuronidase bakteri berasal dari kuman E. Coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleg glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 9

GEJALA BATU KANDUNG EMPEDU

Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pasien dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik dan pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistisis akut, ikterus, kolangitis, dan pankreatitis) Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun selama pemantauan. Studi perjalanan penyakit dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun memperlihatkan bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier, dan 20% mendapat komplikasi. Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan prekordial.

KOMPLIKASI BATU EMPEDU

Komplikasi Akut Kurang lebih 15% pasien dengan batu simtomatik mengalami kolesistitis akut. Gejalanya meliputi nyeri perut kanan atas dengan kombinasi mual, muntah, dan panas. Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan pada perut kanan atas dan sering teraba kandung empedu yang membesar dan tanda-tanda peritonitis. Pemeriksaan laboratorium akan menunjukkan selain lekositosis kadang-kadang juga terdapat kenaikan ringan bilirubin dan faal hati kemungkian akibat kompresi lokal pada saluran empedu. Patogenesis kolesistitis akut akibat tertutupnya duktus sistikus oleh batu terjepit. Kemudian terjadi hidrops dari kandung empedu. Penambahan volume kandung empedu dan edema kandung emepedu menyebabkan iskemi dari dinding kandung empedu yang dapat berkembang ke proses nekrosis dan perforasi. Jadi pada permulaannya terjadi peradangan steril dan baru pada tahap kemudian terjadi superinfeksi bakteri.

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 10

Kolesistitis akut juga dapat disebabkan lumpur batu empedu (kolesistitis akalkulus). Komplikasi lain seperti ikterus, kolangitis, dan pankreatitis dibahas pada penanganan batu saluran empedu.

BATU SALURAN EMPEDU SULIT

Yang dimaksud dengan batu saluran empedu sulit adalah batu besar, batu yang terjepit di saluran empedu, atau batu yang terletak di atas saluran empedu yang sempit. Untuk mengeluarkan batu empedu sulit, diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik, litotripsi laser, electro-hydraulic shock wave lithotripsy, dan extracorporeal shock wave lithotripsy. Bila usaha pemecahan batu empedu dengan berbagai cara di atas gagal sedangkan pasien mempunyai risiko operasi tinggi maka dapat dilakukan pemasangan stent bilier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Pada electrohydraulic atau pulse dye laser lithotripsy pemecahan batu dikerjakan melalui koledokoskopi per oral dengan sistem mother-baby scope. Stent bilier dipasang di dalam saluran empedu sepanjang batu besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase empedu. Pada satu penelitian di Jakarta prosedur endoskopik tambahan telah dilakukan pada 45 pasien dengan batu saluran empedu sulit.

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 11

BAB III KESIMPULAN

Task Reading - BATU EMPEDU

Page 12