You are on page 1of 15

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN DEMENSIA PADA PENYAKIT ALZHEIMER (F00)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp. KJ

Oleh: Ovi Rizky J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Tn. K : 65 tahun : laki-laki : islam : Jawa : D3 : pensiun PNS : Masaran, Sragen : menikah : 17 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 18 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): - Autoanamnesis diakukan di bangsal Dewi Kunti RSJD Surakarta pada tanggal 18 Juli 2013. - Alloanamnesis dilakukan terhadap istri pasien yaitu Ny. N, umur 49 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan ibu rumah tangga pada tanggal 18 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan keluarga karena kejang.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari istri pasien. Ny. N menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena kejang 1 hari yang lalu. Kejang berupa klojot-klojot seluruh tubuh lamanya kurang dari 1 menit pada saat malam hari. Setelah kejang, pasien langsung sadar. Pasien sudah mengalami kejang yang serupa sejak 2 tahun yang lalu. Dalam 1 tahun ini pasien sudah mengalami kejang sebanyak 4 kali. Selain itu, pasien juga sering marah, mondar-mandir, bicara kacau (ngelantur), kadang bicara sendiri, tampak bingung, dan suka melamun tanpa sebab yang jelas. Sekarang ini, untuk aktivitas kehidupan sehari-hari (makan, mandi, berpakaian) pasien dibantu sepenuhnya oleh sang istri. Menurut keterangan Ny. N, awalnya pasien pernah jatuh dari motor sejak 5 tahun yang lalu. Pada saat itu, pasien tidak mengeluh adanya nyeri kepala, pusing, mual, maupun muntah. Hanya terdapat luka-luka lecet di tubuh pasien sehingga tidak diperiksakan ke dokter. Semenjak itu, pasien menjadi mudah lupa. Misalnya, pasien makan beberapa kali karena lupa kalau sudah makan atau sholat 2 kali padahal sudah dilakukan. Namun, keluhan mudah lupa tersebut semakin dirasa parah sejak tahun ini. Sampai akhirnya pasien lupa terhadap keluarganya, termasuk istrinya sendiri. Pasien mulai rawat jalan di RSUD dr. Moewardi saat mengalami mudah lupa 5 tahun yang lalu. Pasien sempat periksa ke RSUP Sardjito sebanyak 4 kali. Dokter spesialis saraf menjelaskan bahwa terdapat gumpalan darah di otak pasien dan harus dioperasi. Namun, karena masalah ekonomi, keluarga pasien tidak menyetujui operasi tersebut. Kemudian, pasien kembali rutin periksa ke RSUD dr. Moewardi kembali selama 2

tahun. Akan tetapi, karena tidak ada perubahan bahkan keadaan semakin memburuk, akhirnya pasien berhenti kontrol dan melakukan pengobatan alternatif, mulai dari bekam, pijat, sampai herbal. Pasien dikenal sebagai pribadi yang berwatak keras. Setelah sakit, emosi pasien lebih sulit dikendalikan. Saat marah pasien tidak pernah merusak barang apalagi mencederai orang lain. 2. Autoanamnesis Saat ditanya siapakah namanya, pasien tidak menjawab. Saat dipanggil namanya, pasien menjawab hem. Kemudian, saat ditanya apakah sudah makan, pasien menjawab dengan suara tidak jelas lalala. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien belum pernah rawat inap di rumah sakit jiwa sebelumnya. Namun, untuk gejala psikiatri (sering marah, mondar-mandir, bicara kacau, bicara sendiri, bingung, dan melamun tanpa sebab yang jelas) sudah dirasakan sejak 2 tahun ini. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat cedera kepala Riwayat kejang Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi Riwayat opname : diakui (riwayat jatuh dari motor 5 tahun : diakui (sejak 2 tahun). : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. yang lalu tetapi istri pasien tidak mengetahui proses kejadiannya).

3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol Riwayat merokok : disangkal. : disangkal. : diakui (sejak 20 tahun yang lalu).

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Tidak didapatkan informasi. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Tidak didapatkan informasi. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Tidak didapatkan informasi. 4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pendidikan terakhir pasien adalah D3 jurusan keperawatan. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai perawat di Puskesmas Gemolong. Pensiun sejak 10 tahun yang lalu. Pasien membuka praktik di rumah tetapi semenjak pensiun sudah tidak praktik lagi.

b. Riwayat Perkawinan Pasien menikah sebanyak 3 kali. Dengan istri ke-1 dan ke-2, pasien sudah bercerai dan tidak mendapatkan keturunan. Dengan istri ke-3 (terakhir), pasien memiliki 1 orang anak dan sudah menikah selama 30 tahun. c. Agama Pasien beragama islam dan rutin melakukan sholat. Pasien menjadi guru mengaji di lingkungan rumahnya. d. Aktivitas Sosial Pasien mudah bergaul dengan tetangga-tetangganya dan rutin mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya seperti menjadi ketua RW, ketua LKMD, dan lain-lain. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal di rumah hanya ber-2 bersama istrinya. G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak sulung dari 2 bersaudara. Pasien memiliki ibu tiri dengan 6 saudara tiri.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. ----- : tinggal serumah dengan pasien sebelum pasien dirawat di RSJ. : meninggal. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 18 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, 65 tahun, tidak sesuai umur, tampak lebih tua, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hipoaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif, tidak terdapat kontak mata, pasien tidak menjawab saat ditanya. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah.

c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian e. Pikiran 1. Bentuk pikiran : SDE. 2. Isi pikiran 3. Arus pikiran f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE. : tumpul. : SDE. : sangat kurang. : volume kurang, intonasi kurang, artikulasi tidak jelas.

2. Daya Ingat a. Remote memory b. Recent past memory c. Recent memory d. Immadiate retention and recall memory 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian SDE. 4. Kemampuan Visuospasial SDE. 5. Pikiran Abstrak SDE. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi SDE. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Buruk. h. Pengendalian Impuls Buruk. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai : terganggu. : terganggu. : SDE. : SDE. : SDE. : SDE.

3. Penilaian realita 4. Tilikan diri j. Taraf Dapat Dipercaya

: terganggu. : derajat 1.

Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum: kompos mentis, gizi lebih, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital: tensi: 100/70 mmHg, nadi: 84 x/menit, suhu: 36,5 oC, respirasi: 24 x/menit. c. Kepala d. Leher e. Thorak : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal.

f. Abdomen : dalam batas normal. g. Ekstremitas: dalam batas normal. 2. Status Neurologis - Fungsi kesadaran - Fungsi luhur - Fungsi kognitif - Fungsi sensorik - Fungsi motorik Kekuatan SDE Tonus N N N N : GCS E4V5M6. : terganggu. : terganggu. : SDE. : R. fisiologis + + + + R. patologis -

10

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang laki-laki, umur 65 tahun, pendidikan D3 datang ke RSJD dengan keluhan kejang sejak 1 hari yang lalu. Kejang klojot-klojot seluruh tubuh kurang dari 1 menit pada saat malam hari sudah dirasa sejak 2 tahun yang lalu. Dalam 1 tahun ini mengalami 4 kali kejang. Selain itu, pasien sering marah, mondar-mandir, bicara kacau, kadang bicara sendiri, tampak bingung, dan suka melamun tanpa sebab yang jelas. Untuk aktivitas kehidupan sehari-hari (makan, mandi, berpakaian) pasien dibantu sepenuhnya. Awalnya, pasien mengalami mudah lupa sejak 5 tahun yang lalu setelah jatuh dari motor. Namun, semakin memburuk sampai sekarang. Pasien mulai rawat jalan di RSUD dr. Moewardi sejak 5 tahun yang lalu. Pasien sempat periksa ke RSUP Sardjito, didiagnosis dokter spesialis saraf terdapat gumpalan darah di otak pasien dan harus dioperasi. Namun, karena masalah ekonomi, pasien tidak menjalani operasi. Pasien rutin periksa ke RSUD dr. Moewardi dan minum obat teratur selama 2 tahun saja karena dirasa keluarga tidak ada perubahan bahkan keadaan semakin memburuk. Pasien dikenal sebagai pribadi yang berwatak keras tetapi mudah bergaul dan aktif dalam kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. Setelah sakit, emosi pasien lebih sulit dikendalikan. Sebelum masuk RS, pasien tinggal serumah ber-2 dengan istrinya. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, tidak sesuai umur, tampak lebih tua, perawatan diri cukup. Pasien tidak menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Sesekali jika dipanggil pasien hanya menjawab hem dan tiba-tiba berbicara lalala. Kesadaran secara kuantitatif kompos mentis, secara kualitatif berubah. Pembicaraan secara kuantitatif sangat kurang, secara kualitatif volume kurang, intonasi kurang, artikulasi tidak jelas. Mood SDE, afek tumpul, pikiran (arus, isi, bentuk) SDE, persepsi SDE, orientasi

11

(orang, waktu, tempat, situasi) SDE, daya ingat SDE, daya konsentrasi SDE, kemampuan visuospasial SDE, pikiran abstrak SDE, kemampuan menolong diri sendiri buruk, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian terhadap realita terganggu. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan gangguan fungsi luhur dan fungsi kognitif. Untuk pemeriksaan sensorik dan motorik (kekuatan otot) SDE. Pada pemeriksaan MMSE (mini mental state examination) bisa dikatakan pasien memiliki skor 0 (nol). L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan ( distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya yaitu rokok sejak 20 tahun yang lalu (tetapi intensitas dan frekuensi tidak diketahui) sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) belum dapat ditegakkan. Dari anamnesis didapatkan riwayat kejang 2 tahun, sering marah, mondar-mandir, bicara kacau, bicara sendiri, bingung, dan suka melamun tanpa sebab yang jelas. Aktivitas kehidupan sehari-hari (makan, mandi, berpakaian) pasien dibantu sepenuhnya. Riwayat mudah lupa sejak 5 tahun yang lalu setelah jatuh dari motor. Kondisi semakin memburuk. Diagnosis dokter spesialis saraf terdapat gumpalan darah di otak pasien. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis didapatkan gangguan fungsi luhur.

12

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki-laki, tidak sesuai umur, tampak lebih tua, perawatan diri cukup. Kesadaran secara kuantitatif kompos mentis, secara kualitatif berubah. Pembicaraan secara kuantitatif sangat kurang, secara kualitatif volume kurang, intonasi kurang, artikulasi tidak jelas. Mood SDE, afek tumpul, pikiran SDE, persepsi SDE, orientasi SDE, daya ingat SDE, daya konsentrasi SDE, kemampuan visuospasial SDE, pikiran abstrak SDE, kemampuan menolong diri sendiri buruk, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian terhadap realita terganggu. Pemeriksaan MMSE menunjukkan hasil 0 (nol). Hal tersebut menandakan adanya gangguan kognitif pada pasien. Berdasarkan data-data di atas, sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: demensia pada penyakit alzheimer onset dini (F00.0). Hal ini dikarenakan pada pasien memenuhi gejala demensia seperti adanya gangguan fungsi kognitif yang ditandai makin memburuknya daya ingat pasien. Selain itu, pada pasien juga terdapat gangguan sensorium yang meliputi perhatian maupun kesadaran dan kemungkinan adanya sindrom (halusinasi, waham, gangguan suasana perasaan) yang menonjol sehingga bermanifestasi pasien menjadi sering marah atau berbicara sendiri. Pada pasien onset tersebut terjadi sebelum usia 65 tahun dengan perkembangan gejala cepat dan progresif (deteriorasi). Aksis II Aksis III Pada aksis IV Pada aksis V : ciri kepribadian anankastik. : hematom intraserebral. :: skala GAF saat ini 10-01 bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas berat dalam komunikasi dan mengurus diri secara persisten dan lebih serius.

13

M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II : F00.0 demensia pada penyakit alzheimer onset dini : ciri kepribadian anankastik.

Aksis III : hematom intraserebral. Aksis IV : Aksis V : skala GAF 10-01. Diagnosis banding: F00.9 demensia pada penyakit alzheimer YTT (unspecified). F06.8 gangguan mental lain YTD akibat kerusakan dan disfungsi otak pada penyakit fisik. N. Daftar Masalah 1. 2. 3. 4. 5. Gangguan organobiologik. Gangguan fungsi luhur. Gangguan kognitif. Hilangnya fungsi peran sosial. Hilangnya penilaian terhadap realita.

O. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ad malam. : dubia ad malam. : dubia ad malam.

P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka - Halloperidol 2 x 1,5 mg.

14

- Risperidone 2 x 1 mg. - Donepezil 1 x 1 mg. - Vitamin B complex 3 x 1 tablet. 2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa pasien kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

15

You might also like