S.P.C.L.E.P.

_____________________
municipiul/oraul/comuna

AVIZAT
EFUL SERVICIULUI,

Nr. _______________ din____________________

CEREREA pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE

cu domiciliul n strintate i reedina n Romnia
(datele se completeaz de solicitant cu majuscule)
Cod numeric personal - CNP

Subsemnatul
Prenume
prini
Sex
Loc i data de
natere
Domiciliul

Adresa la
care solicit
reedina

S A A L L Z

Z J

N C

Numme
Prenume
Tata
Mama
M

Mun./ora/sector/com./sat
Jude
Mun./ora/sector/com./sat
strada/sat
Nr.
Bl.
ara
Mun./ora/sector/com./sat
strada
Nr.
Bl.
Judeul

Sc.

Etj
.

Apt.
Tel.

Sc.

Etj.

Apt.

Nume, prenume anterior

Stare civil
Situaia militar
Studii
Ocupaia actual
(meseria, funcia)
Copii minori
sub 14 ani cu care
mi stabilesc
reedina

Consimmntul
gzduitorului

Necstorit()
Cadru activ

Nr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cstorit()
Recrut

Nume i prenume

Divorat()
Rezervist *

Data naterii

Vduv()
Fr obligaii militarr

Localitatea i judeul de natere

Subsemnatul_______________________________________________________________
posesor al CI/CIP/BI seria______ nr. ____________________ consimt ca solicitantul
acestei cereri s aib domiciliul n locuina proprietatea mea situat la adresa nscris n cerere.
Data :

zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/

..
(semntura)

Rog s mi se elibereze actul de identitate pentru motivul :

Declar pe propria rspundere c datele completate n prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale i cunosc c decararea necorespunztoare
a adevrului constituie infraciune i se pedepsete conform prevederilor Codului Penal.
Semntura solicitant*___________________

Semntura printe/reprezentant legal__________

Act de identitate seria___ nr.__________

Data: An /____/___/___/___/ luna /___/___/ zi /___/___/

*) se semneaz n faa lucrtorului de evidena persoanelor

NU SE COMPLETEAZ DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza soluionrii cererii, se rein n copie

Primit cererea i documentele solicitantului

.
(numele i prenumele)
Preluat imaginea nr.
.
(numele i prenumele)

Data : zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/

..
(semntura)
Data : zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/
..
(semntura)

Verificat n evidene i certific

Identitatea persoanei i exactitatea datelor
.
(numele i prenumele)

Data : zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/

nscris meniunea de reedin n CIP

Data : zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/

Valabil de la data .

Pn la data.

..
(semntura)

.
(numele i prenumele)
Actualizat baza de date i procesat datele
Pentru cartea de identitate
.
(numele i prenumele)
Eliberat C.I./C.I.P.
Valabilitate

C.A.

..
(semntura)
Data : zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/
..
(semntura)

Seria /___/___/

Nr. /___/___/___/___/___/____/

/___/___/___/___/___/

De la data :

zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/

Pn la data :

zi /____/___/ luna /___/___/ an /____/____/____/___/

Nr. /___/___/___/___/___/____/

.
(numele i prenumele)
Data nmnrii :
An /____/___/___/___/ luna /___/___/ zi /___/___/

..
(semntura lucrtor)
.
(semntura solicitantului de primire
a actului de identitate i a crii de alegtor)

Alte meniuni
Adresa la care locuiete solicitantul fr forme legale
Timbre fiscale