SINDROME DE CASI AHOGAMIENTO

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos Hospital Peditrico Docente Juan Manuel Mrquez
Autores: Dr. Mario F. Callejo Hernndez1 y Dr. Hctor O. Martnez Lpez2

RESUMEN Se revisan la historia y los conceptos de este problema de salud y se actualiza el tratamiento del ahogamiento incompleto en nios, incluyendo la reanimacin inicial, el transporte, y el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. Palabras Claves: ahogamiento, casi ahogamiento , ahogamiento incompleto. INTRODUCCION El ahogamiento en los nios es la tercera causa de muerte por accidente. La asistencia mdica escalonada desde el lugar del hecho, el traslado y las salas de terapia intensiva han logrado disminuir la mortalidad por los efectos cardiorrespiratorios que el fenmeno acarrea, pero sigue siendo aun, el dao neurolgico, causa importante de morbilidad en los sobrevivientes. CONCEPTOS Ahogamiento es la muerte por asfixia tras inmersin en un medio lquido, que ocurre en las primeras 24 horas del accidente. Si el nio sobrevive ms de ese tiempo se denomina casi ahogamiento, independientemente que al final muera o no. Ahogamiento secundario: se define como el inicio retardado de la insuficiencia respiratoria despus de un episodio de casi ahogamiento, que puede ocurrir hasta 96 horas despus del accidente. Ahogamiento seco o sin aspiracin: cuando hay escaso o nulo paso de agua a los pulmones, ya que se produce un espasmo de la glotis con apnea, es el menos habitual (10 al 20%) aunque es ms frecuente en nios. Ahogamiento hmedo o con aspiracin: es el ms frecuente (80 al 90%) y el predominante en adultos; inicialmente se produce tambin apnea que cede al aumentar la hipoxia, inicindose movimientos respiratorios con aspiracin de lquido a los pulmones.

Cuidados y manejo inmediato del paciente en el lugar del accidente. Al realizar el rescate de un paciente en apnea, la aplicacin de la ventilacin boca a boca debe realizarse desde el agua, cuando se trata de un nio grande o un adolescente, es ms factible si son dos los rescatadores. El masaje cardiaco no es efectivo, en general, dentro del agua y entorpecera y retardara el rescate. Siendo por tanto el factor ms importante, la reanimacin cardiopulmonar bsica en el propio escenario del accidente, condicionando la misma el pronstico de supervivencia y lesin neurolgica. Se comprobar va area, ventilacin y circulacin, (ABC) no se realizar la maniobra de Heimlich, a no ser que haya obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao, ya que no extrae agua de los pulmones y entorpece las maniobras de reanimacin. Al llegar personas entrenadas con el equipamiento necesario y si el paciente lo requiriera se realizar RCP avanzada. Se debe tener en cuenta la posibilidad de lesin de la columna cervical, ante esta sospecha se debe mantener la cabeza en posicin neutral y protegida por un collarn.3,5,6 An durante una reanimacin adecuada se observan vmitos en un 75% de las vctimas. En un 25% de ellos se produce aspiracin del contenido gstrico, lo que debemos de tratar de evitar. La compresin cricoidea durante la respiracin boca a boca o con bolsa y la descompresin gstrica con sondas disminuye el riesgo de vmitos y de aspiracin.5 En cuanto al tiempo de inmersin, pocas veces se logra la recuperacin completa ms all de los 20 25 minutos, no obstante, siempre se debe intentar la reanimacin, las consideraciones sobre la continuidad o no de la misma se dejar para una etapa posterior. Si respira espontneamente se protege la va area y se suministra oxgeno. Se hace prevencin de la hipotermia, quitando las ropas hmedas y cubriendo el nio con mantas.2,5 Transporte Durante el traslado desde el lugar del accidente a un servicio de urgencias no deben abandonarse las maniobras de reanimacin de avanzada y/o estabilizacin (son de gran utilidad los ventiladores de traslados y las bolsas autoinflables de ventilacin con vlvula de PEEP y reservorio unido a una fuente de oxgeno con regulador y medidor de flujo. Se continuar con el recalentamiento del paciente. Se monitorizar la funcin cardiorrespiratoria y la pulsioxmetria.5 Manejo Hospitalario Inmediato A la llegada del paciente a un servicio de urgencia se realizaran las medidas que el mismo precise: observacin, estabilizacin o RCP avanzada. Se proceder a realizar la exploracin fsica y del nivel de conciencia (Glasgow).Se insistir en

su calentamiento y se le indicaran estudios complementarios como hemograma, gasometra, ionograma, glicemia, creatinina, determinacin de alcohol u otra droga si hubiera sospechas y radiografa de trax 2,5,6 Como no se ha encontrado ningn dato o score con fiabilidad predictora del 100%, en el lugar del accidente, en el Cuerpo de Guardia, o a la llegada a la UTI , todo paciente ser reanimado agresivamente y la decisin, del cese, de dichas maniobras de reanimacin depender del mdico a cargo de las mismas, pues se reporta supervivencia con tiempo de inmersin superior a los 66 minutos y un pH arterial de 6.33.9,12 Todos los pacientes quedaran ingresados al menos por 24 horas y los que recibieron maniobras de reanimacin o llegaron con dificultad respiratoria, presentan alteraciones radiolgicas, gasomtricas o disfuncin de uno o ms rganos se trasladaran a la unidad de terapia intensiva (UTI). Mientras el nio permanezca en el servicio de urgencias y durante los traslados se debe mantener la oxigenoterapia y mantenerlo en posicin semisentado si no hay lesin cervical, ni hipotensin arterial ya que mejora la capacidad residual funcional de los pulmones y el edema cerebral si existiera, si respira espontneamente, se administra oxgeno con mascarilla o catter nasal. En los pacientes que al llegar a la UTI mantienen una ligera o moderada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional, que estn alertas y ventilan espontneamente se puede utilizar ventilacin no invasiva (presin positiva constante en la va area CPAP) lo cual mejorara la capacidad residual funcional pulmonar (CRFP) al rescatar un nmero importante de alvolos no funcionantes. La forma de su administracin ser mediante mscara, cnula nasal o nasofarngea (segn la edad del nio, su tolerancia al mtodo y la familiarizacin del mdico con el mismo).5 A los pacientes que se ventilan con CPAP se les colocar una sonda nasogstrica para prevenir la distensin del estmago y una posible broncoaspiracin. Si el nio tiene un Glasgow menor de 8 puntos, tiene convulsiones, est en apnea, si la ventilacin espontnea es insuficiente con aumento progresivo de la PaCO2 , o estndose ventilando con CPAP, los volmenes tidales caen por debajo de los valores normales o si hay hipoxemia (SatO2 menor de 90%) con FiO2 mayor o igual a 0.3, ser necesario intubarlo y acoplarlo a un ventilador mecnico con ventilacin controlada y usar presin positiva al final de la espiracin, PEEP. La hiperventilacin teraputica debe ser ligera hasta lograr una PaCO2 entre 30 y 35 mmHg, valores inferiores se consideran no adecuados.

Durante la evolucin puede desarrollarse un SDRA por lo que se deben utilizar estrategias ventilatorias que minimicen este riesgo. No es recomendable utilizar hipercapnea permisiva por el efecto nocivo sobre la circulacin cerebral.10 Los pacientes que desarrollan un sndrome de distress respiratorio agudo SDRA, pueden necesitar altas presiones durante la ventilacin, con incremento del riesgo de barotrauma y hacerse necesario la sedacin y el bloqueo neuromuscular para mejorar el manejo ventilatorio, aumentar la compliance, mejorar el intercambio de gases y acortar el tiempo de acoplamiento al equipo. La sedacin, no obstante, creara problemas para la evaluacin neurolgica evolutiva. Se ha planteado el uso de la membrana de oxigenacin extracorprea ECMO, en los pacientes con SDRA extremadamente graves, aunque sus beneficios e indicaciones deben ser muy bien evaluados y para algunos autores su uso en esta entidad es controversial.11 El uso de diurticos en el tratamiento del edema pulmonar, en nuestros das, es controvertido ya que se plantea que este no es de causa hipervolmica, habitualmente responde bien a la ventilacin mecnica con PEEP y adems se puede acentuar la hipovolemia.4,5,10 No se usarn de forma profilctica, ni corticoides ni antibiticos. En caso de inmersin en agua contaminada se debe iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro previa toma de cultivos. Siempre se deber hacer una monitorizacin cuidadosa para detectar signos de infeccin.4,5,10 La presencia de broncoespasmo puede requerir el uso de betaagonistas en aerosoles. Si el paciente esta intubado con PEEP o CPAP es necesario mantener durante la aerosolterapia la misma PEEP, para evitar empeoramiento repentino del edema pulmonar. Medidas teraputicas cardiovasculares y del medio interno Las lesiones hipoxico-isquemica, la hipoxemia en aumento, la acidosis, la hipotermia, el aumento de las presiones en las vas areas por la ventilacin mecnica, las alteraciones del volumen intravascular y los trastornos electrolticos pueden ocasionar disfuncin miocrdica con insuficiencia cardiaca congestiva, shock, arritmias y parada cardiaca. El monitoreo electrocardiogrfico constante es indispensable para reconocer y tratar las arritmias, as como el de la tensin arterial, para tener un parmetro indirecto de la perfusin y el flujo sanguneo cerebral en los pacientes comatosos.

Resulta til monitorizar la PVC o realizar ecocardiografas seriadas en pacientes con funcin miocrdica severamente deprimida. En los nios con parada cardiaca las arritmias detectadas son: Asistolia en un 55%. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular 29%. Bradicardia severa en un 16%. En los pacientes con parada cardiaca o bradicardia severa ser necesario el masaje cardiaco a trax cerrado. La desfibrilacin ser una necesidad urgente en los pacientes con fibrilacin ventricular. La recuperacin del ritmo sinusal y una adecuada perfusin tisular sern muy difciles de lograr hasta que la temperatura no mejore en los casos de enfriamiento. En ocasiones la arritmia no se logra revertir a pesar de varias desfibrilaciones, hasta que el nio no adquiere una temperatura central de al menos 30 Celsius. El uso de vasopresina, citado por ms de un autor podra restaurar la circulacin en los pacientes hipotrmicos en parada cardiaca acortando el tiempo de reanimacin o el uso de circulacin extracorprea. Cuando se sospeche hipotermia se debe tomar la temperatura con un termmetro de baja, el sitio ideal para tomar la temperatura central es la membrana timpnica. Si usamos la va rectal debe introducirse el termmetro por lo menos 10 centimetros. La hipotermia severa puede desencadenar una fibrilacin ventricular. Todo paciente con hipotermia se cubrir con mantas tibias. La temperatura ambiental debe ser clida, los lquidos a administrar por va endovenosa deben estar a una temperatura entre los 36 y los 40 grados centgrados y el oxgeno hmedo de 42 a 44 grados centgrados. Se pueden realizar lavados gstricos, vesicales y peritoneales tibios. Si la hipotermia es profunda pueden ser necesarios la hemodilisis, el recalentamiento extracorpreo venoso o arteriovenoso y hasta el bypass cardiopulmonar. Este ltimo si adems existe un colapso circulatorio. El ritmo de recalentamiento horario debe ser de: 2.1 0.7 Celsius con hemodilisis y con recalentamiento extracorpreo (venoso o arteriovenoso) y de 6.9 1.9 Celsius con bypass cardiopulmonar.5

El recalentamiento de los pacientes con hipotermia, har disminuir los requerimientos de lquidos, las disfunciones multiorgnicas y el tiempo de estada en la UTI.4 ,5,10 El paciente puede estar hipovolemico y ser tratado con la administracin adecuada de lquidos, preferiblemente soluciones cristaloides isotnicas y en ocasiones requerir drogas inotropas como dopamina y/o dobutamina. Si el valor de la glicemia es bajo, se debe hacer ascender rpidamente mediante soluciones glucosadas hipertnicas a una dosis de 0.5 g/kg de peso. Si la glicemia es normal o alta no deben usarse soluciones glucosadas Y debe repetirse evolutivamente para evitar hipoglicemias posteriores. Tanto la hipoglicemia, como la hiperglicemia deben corregirse. Es habitual la presencia de acidosis metablica y/o respiratoria. Aunque el tratamiento etiolgico es conseguir una adecuada oxigenacin, ventilacin y perfusin, se puede administrar bicarbonato sdico si el pH es menor de 7,20 por el efecto depresor que tiene la acidosis sobre el miocardio. Manejo neurolgico Debemos aceptar como premisa que aunque a los pacientes con edema cerebral se les hace una restriccin de lquidos, el flujo sanguneo cerebral no puede ser restablecido sin un gasto cardiaco efectivo y, por tanto, el restablecimiento de una perfusin efectiva tiene prioridad antes que las medidas para disminuir el edema cerebral.4,10 En general, los pacientes que llegan a los hospitales despiertos, tienen una evolucin neurolgica satisfactoria, pero los nios que llegan comatosos, la lesin del SNC es la peor consecuencia. El tratamiento neurolgico ir dirigido a prevenir la lesin secundaria, pues la lesin neurolgica provocada por la hipoxemia y la isquemia primaria no puede ser tratada. Basando sus fundamentos en la rpida recuperacin y el apoyo a la oxigenacin, ventilacin y perfusin. Al igual que la hipovolemia y el shock son desastrosos durante el tratamiento del edema cerebral, el exceso de lquidos administrados podra incrementar el edema cerebral y la presin intracraneal. Por lo tanto, el mantener un gasto cardaco efectivo, y una presin arterial normal y estable es primordial en la teraputica de los problemas neurolgicos de estos pacientes. Se debe colocar la cabeza en posicin neutral y elevada 30 sobre la horizontal (si no hay hipotensin arterial).

Evitar las hiper e hipoglicemias, controlar las convulsiones y la fiebre, son elementos fundamentales a tener en cuenta.2,4,5,10 En los pacientes ventilados, el manejo gentil de las tcnicas de aspiracin evita los incrementos bruscos de la presin intracraneal. Si concomitara un gran edema pulmonar con el edema cerebral y hubiera que elevar los valores de la PEEP , se elevar an ms la cabeza y el trax sobre la horizontal de la cama, buscando mejorar la capacidad residual funcional pulmonar y el drenaje de la porcin ceflica, siempre que no hubiera hipotensin arterial. Un tratamiento adecuado logra que muchos pacientes inicialmente comatosos se recuperen neurolgicamente en las primeras 72 horas. No obstante, aproximadamente la mitad de los pacientes que ingresan en la UTI en coma profundo muere por la lesin cerebral o sobreviven con secuelas neurolgicas graves. El monitoreo de la presin intracraneal (PIC), actualmente no es una tcnica de uso habitual y no parece mejorar ni la supervivencia ni los resultados de recuperacin definitiva del paciente. Historia Aunque el diagnstico de esta entidad es obvio, debemos tratar de recoger un mnimo de datos referidos especialmente al tiempo calculado de la inmersin, la reanimacin del nio, la existencia de algn factor precipitante, especialmente traumatismos, malos tratos, o ingestin de alcohol u otra droga en los adolescentes, y los antecedentes patolgicos personales de la victima. Las manifestaciones clnicas sern muy variables y dependen del tiempo de inmersin y de la reanimacin, pudiendo oscilar desde estar normal, hasta cuadros muy graves con mala perfusin, hipotermia y parada cardiorrespiratoria. La funcin respiratoria inicial, puede ser normal o casi normal, tener aumento del trabajo respiratorio con tos e incluso secreciones sanguinolentas o presentar apnea. El estado de la conciencia varia desde la normalidad hasta un coma profundo, pudiendo estar agitado y con movimientos de descerebracin o decorticacin. Cualquiera de estas situaciones puede variar en poco tiempo mejorndose o deteriorndose.

Es bien conocida la clasificacin de Conn, segn el nivel de conciencia en las primeras dos horas post-reanimacin:7 A: (awake): conciente. B: (blunted): estuporoso. C: (comatose): coma C1: actitud de decorticacin, respuesta en flexin. Respiracin irregular. C2: descerebracin, respuesta extensora, pupilas fijas y dilatadas. C3: flcido, no respuesta, apnea. En la mayora de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38 grados centgrados dentro de las 24 horas siguientes a una aspiracin importante, su aparicin ms tarda suele indicar una complicacin infecciosa.10 Estudios diagnsticos Desde la llegada del paciente al servicio de urgencias, se le realizar gasometra, ionograma, creatinina, urea, glicemia y hemograma. En la radiografa de trax podemos encontrar edema pulmonar, neumotrax y/o neumomediastino. En caso de sospecha de trauma se realizarn radiografa lateral de columna cervical y TAC de crneo. Se realizarn niveles plasmticos de alcohol u otras drogas si hay sospechas de ingestin de las mismas. Epidemiologa Aproximadamente 140 000 a 150 000 personas fallecen cada ao en el mundo por ahogamiento. En EEUU ocurren ms de 8 000 muertes por ahogamiento al ao. El ahogamiento representa el 7% de las muertes accidentales en menores de un ao, el 17% de 1 a 4 aos y del 12 al 14% en los nios mayores de esa edad. Es la tercera causa de muerte en nios entre 1 a 4 aos. En Cuba, en la Ciudad de La Habana , en las playas del este y del oeste, en el perodo de julio a agosto de 1987, fueron rescatadas 610 personas menores de 20 aos. La mayor parte de los accidentes ocurrieron entre las 12:00 m. y las 4:00 p.m (65.1%) y el mayor nmero estuvo entre las edades de 15 y 19 aos, seguidos por el grupo de 10 a 14 aos, disminuyendo estas cifras al acercarnos a edades ms tempranas. El 28% de los accidentados fueron remitidos a hospitales, de ellos el 2.2% lleg fallecido; el 14% graves y el 83% no graves. La letalidad

fue de 1.1%. Los varones fueron mayora en el grupo de 5 a 19 aos; no obstante en el grupo de 1 a 4 aos predominaron las hembras.5 En nuestro pas la inmersin en cubos o baldes es una posibilidad real en nios transicionales y preescolares, los cuales al introducir la cabeza no se pueden enderezar por si mismo, por tener el centro de gravedad relativamente ceflico y una masa muscular insuficiente para voltear el balde. En Cuba se reportan ahogamientos incompletos en tinajas o barriles utilizados para recolectar agua de lluvia, en cisternas, fosas y pozos no cubiertos o protegidos. En nios mayores, adolescentes y adultos jvenes el ahogamiento es ms frecuente en lugares abiertos. La ingestin de bebidas alcohlicas en estos grupos aumenta el riesgo, al igual que los adultos ebrios que son incapaces de supervisar a los nios pequeos en lugares peligrosos. En ocasiones, esta no observacin puede ser tan breve como un valor inferior a los 5 minutos. En nuestro pas resulta ms peligroso el bao en los ros, lagunas, presas y estanques, no acondicionados para actividades acuticas, por la ausencia de salvavidas o personal que observe y cuide.5 Fisiopatologa La hipoxemia y la hipotermia son los elementos iniciales ms importantes en la lesin producida por inmersin. La hipoxemia puede tener carcter progresivo y afectar todos los tejidos del organismo. La gravedad del dao depender de la duracin de la inmersin y es la responsable del fallecimiento y de las secuelas neurolgicas. El efecto de la hipotermia es complejo, hay casos publicados de recuperaciones despus de inmersiones muy prolongadas (hasta 66 minutos) en aguas con temperaturas inferiores a los 5 Celsius, especialmente en nios. Tambin hay reportes de que la baja temperatura del agua, ha sido causa de fallecimientos como parece haber ocurrido en el naufragio del Titanic. Los nios tiene gran superficie corporal con relacin a su peso, por lo que se enfran ms rpidamente en un medio ambiente fro.9,10 La hipotermia tiene efecto protector sobre el SNC siempre y cuando preceda a la hipoxia. De manera paradjica la hipotermia que se produce en victimas de casi ahogamiento en aguas clidas es un signo de mal pronstico ya que se relaciona con mayor tiempo de inmersin, mayor hipoxia y una mala perfusin perifrica. Alteraciones neurolgicas Son secundarias a la hipoxia, las ms importantes en cuanto al pronstico y la

mayor causa de morbilidad y mortalidad a largo plazo. Se plantea que para que se produzca la lesin neurolgica la duracin de la anoxia debe ser entre 5 y 10 minutos, pero en las vctimas de casi ahogamiento hay condiciones que pueden modificar este tiempo como la hipotemia y el reflejo de buceo y adems es muy difcil de precisar el tiempo de inmersin. Las lesiones son similares a otras encefalopatas hipxico- isqumicas y se producen tanto por el episodio hipxico inicial, como por la fase de vasodilatacin y reperfusin postreanimacin. Puede aparecer edema cerebral citotxico difuso, reas de necrosis locales y edema mitocondrial principalmente en corteza, hipocampo y cerebelo. El pulmn y la aspiracin La aspiracin de agua de mar al ser hipertnica, produce desnaturalizacin del surfactante y lesin de los neumocitos tipo 2, promueve un desplazamiento de lquido rico en protenas hacia el alveolo produciendo un edema pulmonar no cardiognico. La aspiracin de agua dulce produce un lavado de surfactante, crendose inestabilidad alveolar condicionante de atelectasias y shunts intrapulmonares e hipoxia. En ambas situaciones, el paciente presenta una insuficiencia respiratoria con shunts intrapulmonares de derecha a izquierda, alteracin de la ventilacin/perfusin, disminucin de la compliance e incremento de la resistencia de las vas areas pequeas. Por lo que la practica diaria ha demostrado que hay poca diferencia entre la aspiracin de uno u otro tipo de agua.1,7 Las infecciones, la aspiracin de custicos y el barotrauma son tambin causa de morbimortalidad. La infeccin puede estar relacionada con la aspiracin de agua contaminada, con el vomito aspirado o asociada a la ventilacin. Alteraciones metablicas Se seala que solo en el 15% de las personas que mueren por aspiracin de agua dulce o salada se detectan cambios electrolticos significativos y los nios que llegan con vida al cuerpo de guardia rara vez tienen este tipo de trastorno que requiera tratamiento. Esto se debe a que para que se produzcan cambios electrolticos se debe aspirar ms de 22 ml/kg de peso y la mayora de los pacientes que lo hacen raramente aspiran ms de 4 ml/kg. Se produce acidosis metablica por aumento del cido lctico como consecuencia del metabolismo anaerobio.5

Alteraciones renales La hipoxemia y la isquemia pueden alterar la funcin renal, con expresiones de hemoglobinuria, albuminuria, hasta llegar a una oligoanuria e insuficiencia renal. Alteraciones hematolgicas Aunque muy raro, puede que en caso de inmersin en agua dulce se produzca hemlisis por hemodilucin. Se han descrito trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada y esta ltima se piensa que es producida por lesiones pulmonares extensas que ponen en marcha el sistema de coagulacin extrnseca.10 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Alan W. et al: A canine study of cold water drowning in fresh versus salt water. Critical Care Medicine 1995; 23:2029-2037. 2. Benito Fernndez FJ, Mintegui Raso S.: Ahogamiento y casi ahogamiento. En: Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. 3 ed. 2002; 17.8:420-424. 3. Callejo Hernndez MF, Martnez Lpez HO: Ahogamiento o casi ahogamiento. En: Manual de prcticas clnicas para la atencin integral al adolescente. 1 a ed. Ciudad de La Habana. MINSAP , 2002; 11: 383-387. 4. Callejo Hernndez MF, Martnez Lpez HO: Sndrome de casi ahogamiento. En: Colectivo de autores. Guas de prctica clnica. Terapia Intensiva Peditrica .1 a ed. Editora Poltica. 2001; 17:88-98. 5. Callejo Hernndez MF.: Ahogamiento y casi ahogamiento. En: De la Torre Montejo. Pediatra. Ed. Pueblo y Educacin; 2000,60-70. 6. Calvo Macias C. y col.: La formacin en reanimacin cardio pulmonar peditrica. Ann. Esp. Ped; 1996, 44: 2-6. 7. Conn A., W Barker GA.: Fresh water drowning and near-drowning update. Can Anaesth Soc J. 1984,31(3): 538-544. 8. Harrowitz I.: Casi ahogamiento. En: Manual de cuidados intensivos peditrcos. Lpez-Herce Cid J. 1 a ed. Madrid. Publimed, 2001; 160-163. 9. Lpez Pisn J. y col: Supervivencia sin secuelas tras casi ahogamiento con muy malos signos pronsticos iniciales, incluida midriasis arreactiva bilateral persistente. Rev. Neurol.1999; 28:388-390. (Medline) 10. Milano Manso, G., Calvo Macas. : El nio casi ahogado. En: Casado Flores. J. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid. Ergon 2000; 78: 481-486. 11. Reiss I. , Khohl M., Shaible TF.: Treatment of children whit ARDS transferred for ECMO, with surfactant and Nitric Oxid. A pilot study in 23 patients. Critical Care Medicine. 1998; 26:119.

12. Wolfram Schuman, Claudia Schumer: Survival put to the acid test. Extreme arterial blood acidosis (pH 6.33) after near drowning. Critical Care Medicine: 1999; 27:2071-2072.
1 Especialista de II Grado en Pediatra y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Titular. 2 Especialista de I Grado Pediatra. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Asistente.