PENDAHULUAN Infertilitas merupakan suatu permasalahan yang cukup lama dalam dunia kedokteran.

Namun sampai sdaat ini ilmu kedokteran baru berhasil menolong 50% pasangan infertil untuk memperoleh anak. Perkembangan ilmu infertilitas lebih lambat dibanding cabang ilmu kedokteran lainnya, kemungkinan disebabkan masih langkanya dokter yang berminat pada ilmu ini. 1 Sesuai dengan definisi fertilitas yaitu kemampuan seorang isteri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilinya,maka pasangan infertil haruslah dilihat sebagai satu kesatuan. Penyebab infertilitaspun harus dilihat pada kedua belah pihak yaitu isteri dan suami. Salah satu bukti bahwa pasangan infertil harus dilihat sebagai satu kesatuan adalah aadanya faktor imunologi yang memegang peranan dalam fertilitas suatu pasangan. Faktor imunologi ini erat kaitannya dengan faktor semen/sperma, cairan/lendir serviks dan reaksi imunologi isteri terhadap semen/sperma suami. Termasuk juga sebagai faktor imunologi adanya autoantibodi.1,2 Lebih kurang seperlima pasangan usia subur di Amerika Serikat adalah pasangan infertil. Limabelas persen diantaranya tergolong infertil yang tidak jelas penyebabnya (unexplained infertility). Banyak bukti yang menjelaskan bahwa ada peranan faktor imunomodulasi pada pasangan ini. Aspek penting dari imunomodulasi ini adalah adanya antibodi anti sperma (ASA).3. Beberapa penelitian telah dilakukan terutama dinegara maju untuk mengetahui hubungan faktor imunologi ini dengan fungsi reproduksi suatu pasangan. Diantara penelitian ini yaitu menemukan antigen pada sperma, cara-cara identifikasi antigen/antibodi dalam tubuh, dan penatalaksanaan apa yang memungkinkan diberikan pada pasangan infertil dengan faktor imunologi ini. Terjadinya infertilitas pada suatu pasangan yang mempunyai antibodi antisperma secara teoritis dikarenakan tingginya kadar antibodi antisperma pada cairan vagina,serviks, uterus atau tuba. Walaupun antibodi antisperma terdapat dalam serum seseorang, belum tentu orang tersebut mempunyai antibodi antisperma yang tinggi kadarnya dalam cairan genitalianya.4. Penemuan antibodi antisperma juga memberiakan suatu ide bagi beberapa ilmuwan untuk mengembangkan suatu vaksin kontrasepsi berdasarkan antigen sperma.5,6

BEBERAPA PENYEBAB INFERTILITAS Banyak faktor yang menyebabkan mengapa seorang wanita tidak bisa atau sukar menjadi hamil setelah kehidupan seksual normal yang cukup lama. Diantara faktor-faktor tersebut yaitu faktor organik/fisiologik, faktor ketidakseimbangan jiwa dan kecemasan berlebihan. Dimic dkk di Yugoslavia mendapatkan 554 kasus (81,6%) dari 678 kasus pasangan infertil disebabkan oleh kelainan organik, dan 124 kasus (18,4%) disebabkan oleh faktor psikologik. Ingerslev dalam penelitiannya mengelompokkan penyebab infertilitas menjadi 5 kelompok yaitu faktor anatomi, endokrin, suami, kombinasi, dan tidak diketahui (unexplained infertility)7,8 Sumapraja membagi masalah infertilitas dalam beberapa kelompok yaitu air mani, masalah vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah tuba, masalah ovarium, dan masalah peritoneum. Masalah air mani meliputi karakteristiknya yang terdiri dari koagulasinya dan likuefasi, viskositas, rupa dan bau, volume, pH dan adanya fruktosa dalam air mani. Pemeriksaan mikroskopis spermatozoa dan uji ketidakcocokan imunologi dimasukkan juga kedalam masalah air mani.1 Masalah vagina kemungkinan adanya sumbatan atau peradangan yang mengirangi kemampuan menyampaikan air mani kedalam vagina sekitar serviks. Masalah serviks meliputi keadaan anatomi serviks, bentuk kanalis servikalis sendiri dan keadaan lendir serviks. Uji pascasenggama merupakan test yang erat berhubungan dengan faktor serviks dan imunologi.1 Masalah uterus meliputi kontraksi uterus, adanya distorsi kavum uteri karena sinekia,mioma atau polip, peradangan endometrium. Masalah uterus ini menggangu dalam hal implantasi, pertumbuhan intra uterin, dan nutrisi serta oksigenasi janin. Pemeriksaan untuk masalah uterus ini meliputi biopsi endometrium,histerosalpingografi dan histeroskopi.9 Masalah tuba merupakan yang paling sering ditemukan (25-50%). Penilaian patensi tuba merupakan salah satu pemeriksaan terpenting dalam pengelolhan infertilitas.1 Masalah ovarium meliputi ada tidaknya ovulasi, dan fungsi korpus luteum. Fungsi hormonal berhubungan dengan masalah ovarium, ini yang dapat dinilai beberapa

pemeriksaan antara lain perubahan lendir serviks, suhu basal badan, pemeriksaan hormonal dan biopsi endometrium.1 Masalah imunologi biasanya dibahas bersama-sama masalah lainnya yaitu masalah serviks dan masalah air mani karena memang kedua faktor ini erat hubungannya dengan mekanisme imunologi.1,7 FAKTOR IMUNOLOGI SEBAGAI PENYEBAB INFERTILITAS Dulu orang masih bertanya-tanya apakah faktor imunologi besar peranannya dalam infertilitas. Para iluwan masih meragukan, bingung dan timbul berbagai pendapat yang saling kontradiksi. Jones pada penelitian nya mengajukan teori bahwa faktor imunologi berpengaruh pada beberapa tahap dalm proses reproduksi manusia, mulai dari masa gamet dan telur yang dibuahi. Sebagaimana hormon, jaroingan dan cairan sekresi yang berhubungan dengan traktus genitalia potensial bersipat antigenik dan mampu menimbulkan suatu respon imun.2,10,11 Suatu antigen akan mengalami beberapa proses dalam tubuh kita akibat sistem imunitas tubuh. Antigen tersebut akan difagositosis sebagai respon imun nonspesifik dari tubuh. Dapat juga terjadi penghancuran sel (sitolisis) melalui peranan sel T-sitotoksis. Mekanisme lain yaitu dengan membentuk antibodi dengan bantuan makrofag, sel T helper dan selT supresor. Se-sel ini memberikan sinyal-sinyal kepada limfosit B sehingga berdifensiasi menjadi sel plasma dan membentuk antibodi spesifik. Antibodi ini melalui beberapa jalan menyebabkan penghancuran antigen antara lain membentuk komplek antibodi komplemen menyebabkan lisis, antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) menimbulkan sitolisis, atau fagositosis spesifik. Untuk jelasnya dpat dilihat paa gambar 1. 12

Pada beberapa wanita antigen sperma menyebabkan timbulnya antibodi terhadap antigen spesifik atau permukaan pada sperma dan menyebabkan infertilitas. Menurut Burnett, antigen jaringan yang telah ada dalam tubuh sebelum sistem imunologik berfungsi dikenal sebagai self antigen, sedangkan antigen jaringan yang timbul setelah sistem imunologik berfungsi sebagai non self antigen. Spermatozoa dapat digolongkan self antigen karena diproduksi jauh setelah sistem imunologik berfungsi, sehingga ia dianggap sebagai antigen asing. Antigen tersebut dapat berasal dari spermatozoa sendiri, atau dari plasma semen.2,10,11 Selain itu dapat juga terjadi keadaan autoimun terhadap semen dan komponen sperma yang biasanya terjadi pada suami yang pernah mengalami proses pada genitalianya termasuk vasektomi dan infeksi (mumps). Beberapa penyakit autoimun dapat menyebabkan suatu keadaan infertilitas. Geva dalam tulisannya tentang autoimunitas dan reproduksi mendapatkan bahwa banyaknya autoantibodi dalam serum berhubungan dengan kegagalan kehamilan yang berulang, endometriosis, kegagalan ovarium prematur (prematur ovarian failure/POF), infertilitas yang tak jelas penyebabnya(unexplained infertility), dan kegagalan fertilisasi invitro (IVF). Beberapa jenis antibodi yang dapat dideteksi antara lain antibodi antifosfolipid (APA), antibodi antikardiolipin dan antikoagulan lupus, antibodi antinuklear (ANA), Antibodi anti-DNA, faktor rhematoid, antibodi antitiroid, autoantibodi anti oavarium, dan antibodi otot polos (smooth muscle antibodies). Dalam tulisannya Geva berkesimpulan bahwa abnormalitas autoimun mungkin menyebabkan kegagalan reproduksi (infertilitas) dan sebaliknya kegagalan reproduksi dapat merupakan manifestasi awal dari penyakit autoimun yang belum terdiagnosis. 2,5,13 BEBERAPA ANTIGEN DAN ANTIBODI PADA PASANGAN INFERTIL Sperma dan plasma/cairan semen Banyak molekul yang dibentuk pada saat terjadi miosis dalam testis. Autoantigen spesifik testis pada saat terjadinya spermiogenesis. Antigen lain muncul pada membran plasma setelah stadium midspermatid proses spermatogenesis dan pada permukaan sperma pada

masa perjalanan sperma diepididimis. Sifat antigenik dari sperma dan cairan sperma inilah yang menyebabkan terbentuknya antibodi antisperma.5 Pada keadaan normal reaksi imun ini dihalangi oleh salah satu fungsi sel Sertoli pada testis yaitu mempertahankan lingkungan intralumen bebas dari komponen serum. Sel sertoli juga membentuk barier imunologik yang secara aktif memfagositosis dan menghancurkan sisa-sisa produk hasil spermatogenesis tadi yang bila dibiarkan lolos dari tubulus seminiferus akan menyebabkan reaksi imunologik. Hanya 1/5 dari sisa-sisa tersebut yang lolos dari tubulus dn sisa ini diresorbsi oleh epitel germinativum. Beberapa jenis antigen sperma manusia dapat dilihat pada tabel 1.5

Antigen fertilisasi-1 (FA-1) merupakan antigen yang terdapat pada sel-sel germinal laki-laki dan bereaksi kuat dengan semen dari laki-laki dan perempuan infertil dan bereaksi lemah dengan semen dari orang orang normal. Sperma dilapisi oleh membran plasma yang mengandung antigen spesifik yang fungsinya sebagai pengenal zona pellusida telur dan berfungsi dalam proses kapasitas dan reaksi akrosom. FA-1 adalah glikoprotein spesifik-sperma yang didapatkan dari membran plasma sel germinal manusia. Naz dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa hal ini terjadi karena antibodi terhadap FA-1 tidak mengaglutinasi atau menyebabkan immobilisasi sel sperma, antibodi ini menghambat fertilisasi dengan cara mempengaruhi interaksi antara sperma & zona pellucida, sedangkan Kaplan dalam penelitiannya mendapatkan kesimpulan bahwa FA-1 tidak mempunyai efek proteolitik atau aktivitas akrosin. FA-1 menghambat penetrasi sperma ke ovum melalui pengaruhnya terhadap kapasitasi dan reaksi akrosom sel sperma. Dari datanya juga Kaplan mengganggap bahwa FA-1 dapat digunakan dalam diagnosis

dan pengobatan dalam imunoinfertiliti dan memungkinkan pengembangan vaksin kontrasepsi pada manusia.14,15 Antibodi antisperma Ada banyak bukti bahwa saluran reproduksi manusia khususnya pada wanita mampu menimbulkan respons imun lokal terhadap antigen asing, termasuk antigen sperma. Rumke dan Hellinger (1959) adalah orang pertama yang membuktikan adanya antibodi antisperma atau autoantibodi terhadap sperma manusia. Respon imun saluran reproduksi wanita terhadap antigen sperma dapat melalui 2 jalur yaitu jalur aferen dan jalur eferen. Saluran reproduksi wanita dibantu oleh sel-sel yang kompeten untuk menimbulkan respon imun. Sel-sel ini memfagositosis spermatozoa dan memproses antigennya sehingga menimbulkan pertahanan imun seseorang, Mekanisme ini dibantu oleh beberapa faktor yaitu : 1. Jumlah sperma yang sangat banyak/berlebihan 2. Sperma juga difagositosis oleh sel-sel somatik sebagaimana makrofag, dan semen secara kemotatik mempengaruhi makrofag dan netropil 3. Antigen asing lain mempunyai efek ajuvans terhadap saluran reproduksi, misalnya adanya infeksi vagina 4. Limfosit dalam semen berperanan menyebabkan sterilitas bagi wanita melalui mekanisme histokompatibilitas 5. Faktor-faktor yang mempengaruhi respon imun lainnya misalnya prostaglandin E yang bersipat imunosupresif. Respon ini terhadap sperma pada wanita dapat melalui pembentukan antibodi atau melalui sel-sel, yang masing masing lebih dominan bersipat lokal dibanding sistemik.2

Imunisasi lokal (intravaginal) dengan berbagai antigen menghasilkan antibodi spesifik pada mukosa serviks. Biasanya stimulus antigen terhadap memnbran mukosa membentuk antibodi lokal maupun sistemik, tapi karena antigen tidak mencapai sirkulasi respon sistemik jarang terjadi. Ada juga bukti klinik yang menunjukkan bahwa antigen yang terpapar akibat hubungan seksual dapat menimbulkan reaksi hipersensitif akut lokal maupun sistemik, walaupun sangat jarang.2 Penelitian teakhir terhadap antibodi antisperma pada wanita dan hubungannya dengan infertilitas mulai diarahkan keanalisis cairan saluran reproduksi. Penelitian terhadap antibodi antisperma penting dilakukan karena berhubungan erat dengan transport sperma, daya tahan sperma, fertilisasi oosit yang abnormal, perkembangan embrio yang abnormal, abortus spontan, dan antibodi anti-DNA. Apakah antibodi antisperma adalah penyebab dari kelainan-kelainan tersebut ataukah semata-mata antibodi antisperma itu sebagai tanda adanya penyakit yang masih dicari. Moghisssi dalam penelitiannya menadpatkan insidens adanya antibodi antisperma pada pasangan infertil berupa sperm-aglutination antibodi (SAA) yang mempunyai kegiatan mengaglutinasikan sperma (aglutinasi kepala-kepala, ekor-ekor, dan kepala ekor), dan sperm-immobilizing antibody (SIA) yang menyebabkan spermatozoa motil menjadi berhenti, tidak mobil.6,10,11,16 Dalam penelitiannya Moghissi berkesimpulan bahwa diantara wanita infertil, insidens SAA dan SIA lebih tinggi dalam cairan serviks dibandingkan dalam serum, bahkan walaupun dalam serum tidak ditemukan antibodi antisperma. Juga didapatkan bahwa kandungan antibodi antisperma ini lebih tinggi pada pasangan infertil yang tidak jelas sebabnya dibandingkan kandungan pada pasangan infertil yang diketahui penyebabnya (explained infertility).10 Haas dkk, mengevaluasi semen 614 orang laki-laki & wanita dengan explained infertility. Ia mendapatkan 7% laki-laki dan 13% wanita antibodi antisperma (+). Nip dkk, menggunakan cara ELISA melaporkan bahwa antibodi antisperma terdapat pada serum 77% wanita dengan explained infertility, 75% wanita dengan endometriosis dan 60% wanita dengan infertilitas karena faktor tuba. Pada penelitian ini hanya didapatkan 5% antibodi antiperma (+) pada kontrol. 3,10

Imunoglobulin adalah antibodi yang diproduksi sebagai respons terhadap antigen spesifik. Imunoglobulin yang dibentuk oleh sel limfosit B merupakan molekul glikoprotein yang terdiri dari komponen polipeptida sebanyak 82-96% dan selebihnya karbohidrat. Pada elektroforesis molekul bermigrasi sebagai gammaglobulin. Fungsi polipeptida ini adalah mengikat dan menghancurkan antigen dengan bantuan fungsi efektor sekunder yaitu memacu aktivitas komplemen.12 Ada 5 isotip imunoglobulin yang dikenal IgA, IgG, IgM, IgE, dan IgD. Masingmasing mengandung 2 rantai berat spesifik dan 2 rantai ringan ( atau ). Ig dibagi dalam 2 region, Fab (amino-terminal) porsion to antibodi dan Fc (carboxy-terminal) portion bind to other imunosupresor.3,11,12 IgG merupakan 75% imunoglobulin total dan dijumpai dalam bentuk monomer. IgG ini paling mudah berdifusi kedalam jaringan ekstravaskuler dan melakukan aktivitas antibodi dijaringan. Aktivitas lain yaitu melapisi mikroorganisme sehingga lebih mudah difagositosis, dan juga menetralisir toksin serta virus. 12 IgA merupakan immunoglobulin terbanyak kedua dalam serum dan merupakan imunoglobulin terbanyak dalam cairan sekresi termasuk cairan vagina/serviks. IgA dapat mengikat vaksin atau bakteri sehingga mencegah mikroorganisme tersebut melekat pada permukaan mukosa.12 IgM dijumpai dalam bentuk pentamer sehingga merupakan imunoglobulin terbesar. Karena itu IgM terdapat hanya dalam intravaskuler dan merupakan 10% dari imunoglobuin dalam serum. Makromolekul ini dapat menyebabkan aglutinasi berbagai partikel and fiksasi komplemen dengan efisiensi yang sangat tinggi, yaitu 20 kali lipat lebih efektif dalam aglutinasi and 1000 kali lebih efektif dalam aktivitas penghancuran bakteri dibanding IgG. Antibodi IgM cenderung menunjukkan afinitas rendah terhadap antigen dengan determinan tunggal (hapten) tetapi karena molekul IgM multivalen, molekul IgM dapat menunjukkan aviditas yang tinggi terhadap antigen yang mempunyai banyak epitop (bagian antigen yang bereaksi dengan antibodi).12 IgD merupakan monomer dan konsentrasinya dalam serum hanya sedikit. Peran biologiknya sebagai antibodi humoral belum jelas. IgD dapat dijumpai pada permukaan sel B, terutama sel B neonatus dalam jumlah jauh lebih banyak dibanding

konsentrasi dalam serum. IgD diduga merupakan reseptor antigen pertama pada permukaan sel B, dan bahwa IgD berperan dalam mengawali respon imun.12 Ig E dijumpai dalam serum dengan kadar yang sangat rendah, hanya 0,004% dari imunoglobulin total. Selain itu IgE dapat dijumpai dalam cairan sekresi. Salah satu sifat penting dari IgE adalah kemampuan melekat secara erat pada permukaan mastosit atau basofil melalui reseptor Fc. Peran IgE secara pasti belum diketahui.12

Ada beberapa hipotesis pembentukan antibodi antisperma pada laki-laki. Secara teoritis, barier darah-testis dapat ditembus oleh beberapa mekanisme yang menyebabkan terpaparnya sirkulasi oleh antigen sperma sehingga menyebabkan

respons imun yang menimbulkan reaksi radang dan pembentukan antibodi antisperma. Obstruksi mekanis traktus genitalia dapat terjadi akibat kelainan kongenital, vasektomi, atau trauma. Ekstravasasi sperma dapat dijumpai pada pria setelah dilakukan vasektomi. Beberapa penelitian mendapatkan 50%-70% laki-laki tersebut mempunyai antibodi antisperma serum (+). Sebagian besar laki-laki yang mengalami vasovasostomi dan sebagian kecil laki-laki infertil mempunyai antibodi antisperma dalam plasma semennya. Antibodi ini biasanya terdiri dari subklas IgG atau IgA yang aka melekat pada sperma dan mempengaruhi fertilitas.3,5,17 Organisme penyebab penyakit yang ditularkan secara seksual merupakan initiator pembentukan antibodi antisperma melalui mekanisme proses radang dan autoimun. Beberapa penelitian membuktikan bahwa beberapa bakteri, virus dan jamur dapat mencapai membran luar sperma yang berfungsi sebagai antigen atau hapten yang menimbulkan respons imun. Pembentukan antibodi antisperma juga terjadi sebagai akibat adanya radang lokal setelah infeksi genital pada seorang wanita.3 Pembentukan antibodi antisperma pada wanita dapat terjadi pada traktus genitalia wanita yang terpapar antigen sperma. Seorang wanita yang aktif secara seksual akan terpapar triliunan speermatozoa selama hidupnya. Fertilitas akan baik bila wanita tersebut memberikan reaksi imun yang kompromistik. Proses imunisasi yang (akibat hubungan seksual) pada wanita terhadap sperma dapat menurunkan fertilitas berdasarkan kemungkinan kombinasi efek antibodi antisperma seperti aglutinasi sperma, menurunnya motilitas, gagalnya penetrasi lendir serviks, fusi sperma telur yang tidak efisien, fagositosis sperma, dan gagalnya kehamilan sebelum atau sesudah implantasi. Antibodi terhadap intrinsik sperma yang dihasilkan saat maturasi dalam testis dan antigen kapsul sperma yang muncul selama dalam epididimis dan saat bercampur dengan plasma semen berhubungan dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan sebabnya (unexplained infertility).3,5 Sperma yang mencapai cavum peritonium juga dapat menginduksi pembentukan antibodi antisperma serum melalui fagositosis makrofag dan presentasi sel T untuk menimbulkan respon imun. Pembentukan antibodi antisperma juga dapat terjadi akibat radang lokal pada genitalia wanita. Cunningham dkk, mencari prevalensi antibodi antisperma pada wanita nulligravid usia reproduksi dengan berbagai proses

infeksi ginekologis. 46 % wanita didiagnosis dengan penyakit radang pelvis (PID) (n=81) mempunyai antibodi antisperma (+) pada serum dan cairan serviks dibandingkan prevalensi antibodi antisperma (+) 20% pada wanita dengan infeksi genital bagian bawah ( jamur,klamidia, bakteri, n=86). Antibodi antisperma juga ditemukan pada 69% wanita yang dilaparoskopi pada wanita dengan perlengketan dipelvis atau hidrosalping tanpa riwayat PID.3 DETEKSI ANTIBODI PADA PASANGAN INFERTIL Deteksi antibodi antisperma dapat dilakukan secara langsung terhadap antibodi yang terikat pada sperma atau tidak langsung mengukur antibodi dalam cairan (serum, semen, sekret vagina atau serviks atau cairan lain ). Diantara metode lain uji Kibrick, uji Isojima, uji Kremer & Jager, imunobead assays (IBD), mixid antiglobulin reaction (MAR) test, ELISA, tray agglutination test (TAT), Sperm immobilization assay test, flow cytometry, dan radiolabeled agglutinin assays.3,11 Uji Kibrick ( sperm aglutination test) Pemeriksaan ini untuk menentukan adanya aglutinasi sperma dalam serum. Semen normal yang segar diencerkan dengan Bakers buffer sampai tercapai kepekatan 40 juta per mil. Suspensi sperma ini kemudian dicampur dengan 10% larutan gelatin dalam Bakers buffer dalam jumlah yang sama, keduanya dalam suhu 370 C. Serum yang akan diperiksa dan serum kontrol negatif dipanaskan pada suhu 560 C selama 30 menit untuk menginaktifkan komplemen. Kemudian dibuat pengenceran serum yang diperiksa, dimulai dengan 1:4, 1:8, 1:16, dan seterusnya. Sebanyak 0,2 ml suspensi sperma dalam gelatin dicampur dengan 0,2 ml serum inaktif. Campuran tersebut kemudian dipindahkan pada tabung Kibrick yang berukuran 5 x 65 mm dan diinkubasi pada suhu 37
0

C selama 2 jam. Secara mikroskopis, suatu reaksi positif

terlihat sebagai gumpalan-gumpalan putih diantara media yang bening, yang berasal dari sperma yang teraglutinasi.11 Uji Isojima (Sperm immobilization test) Immobilisasi sperma yang tergantung komplemen merupakan dasar dari test antibodi sperma ini. Interaksi antara molekul antibodi dan antigen sperma mengaktifkan sistem komplemen dan mengganggu permeabilitas dan integritas membran sel sperma

(akrosom dan bagian tengah). Pengaruh yang dapat dilihat secara mikroskopik adalah hilangnya motilitas sperma diikuti kematian sel. Aktivitas immobilisasi sperma terletak pada faksi IgG dan IgM dari semen yang positif yang dapt digunakan sebagai dasar pemeriksaan aktivitas antisperma humoral. Tes immobilisasi sperma ini adalah suatu metode pilihan untuk skrining antibodi serum wanita dan juga dapat dikerjakan pada pemeriksaan antibodi serviks. Spermatozoa yang digunakan dalam tes immobilisasi ini haruslah sperma yang baru diejakulasikan dengan kualitas yang baik. Serum yang digunakan masih segar.2 Serum penderita dipanaskan pada suhu 56
0

C selama 20 menit untuk

mengaktifkan komplemen, kedalam 0,25 ml serum percobaan yang inaktif tersebut dimasukkan 0,025 ml semen yang segar yang telah disesuaikan jumlah spermanya sebanyak 60 juta per ml. Kedalamnya ditambahkan pula 0,05 ml serum manusia sebagai komplemen. Campuran tersebut diinkubasi dalam penangas air pada 320 C yang lebih sesuai dengan temperatur testis dalam skrotum. Sebagai kontrol 0,025 ml serum manusia inaktif tanpa aktivitas imobilisasi 0,05 ml larutan komplemen dan 0,025 ml suspensi sperma dicampurkan dan diinkubasi. Setelah 60 menit, 1 tetes dari campuran diletakkan pada gelas objek dasn motilitas sperma dilihat dibawah mikroskop, dihitung jumlah sperma motil diantara 50 spermatozoa. Cara ini diulangi sampai 40 lapangan pandangan. Persentase sperma motil diantara 200 spermatozoa dihitung sebagai T% dan kontrol sebagai C%. Nilai ini imobilitas dihitung sebagai C/T. Hasil dianggap positif apabila T kurang dari C.11 Uji Kremer & Jager ( Tes kontak sperma-cairan serviks) Tes ini pertama kali dilakukan oleh Kremer dan Jager untuk melihat antibodi lokal pada pasangan infertil. Hasil positif menunjukkan adanya antibodi antisperma baik pada seman, cairan serviks atau keduanya. Tas ini sangat bernilai untuk mendeteksi antibodi lokal dan juga cocok untuk uji silang. Setetes lendir istri praovulasi dengan tanda-tanda pengaruh estrogen yang baik dan pH lebih dari 7 diletakkan pada sebuah gelas objek disamping stetes air mani suami. Kedua tetesan itu dicampur dan diaduk dengan sebuah gelas penutup, yang kemudian dipakai untuk menutup campuran itu.

Setetes air mani yang sama diletakkan pada gelas objek itu juga, kemudian ditutup dengan gelas penutup. Penilaian dilakukan dengan membandingkan mobilitas spermatozoa dari kedua sediaan itu. Sediaan itu kemudian disimpan kedalam tatakan peetri yang lembab, pad suhu kamar selama 30 menit, untuk kemudian diamati lagi. Menurut Kremer & Jager, pada ejakulat dengan autoimunisasi, gerakan maju spermatozoa akan berubah menjadi terhenti atau gemetaran ditempat (shaking movement) kalau bersinggungan dengan lendir serviks. Perangai gemetar ditempat ini terjadi juga kalu air mani yang normal bersingggungan dengan lendir serviks wanita yang serumnya mengandung antibodi terhadap spermatozoa.2,11

Indirect immunobead binding (IBD) test Tes ini menggunakan butir (bead) poliakrilimida yang berikatan dengan antiimunoglobulin spesifik butir tersebut kemudian dicampur dengan sperma segar yang viabel dan dicuci atau tidak dicuci. Sampel semen dengan antibodi antisperma (+) dari donor dan disiapkan dengan cara/metode renang atas untuk mendapatkan sperma yang mengandung 50 x 106/ml sperma motil. Sepuluh mikroliter plasma semen masing-masing dilarutkan dalam 40 L phosphate buffered saline (PBS) ditambah dengan 5% (50g/L) albumin serum sapi (BSA) dalam tabung Effendorp, dan 50 L suspensi sperma ditambahkan pada masing-masing tabung dan dicampur secara hati-hati. Sampel kemudian diinkubasi pada suhu 37 0C selama 60 menit dan kemudian disentrifus selama 5 menit pada putaran 500 putaran permenit. Supernataan dibuang dan endapan sperma dicampur lagi dengan 500 L PBS + 0,4% BSA dan disentrifus selama 5 menit pada 500 ppm. Supernatan dibuang dan enadpan sperma dilarutkan lagi dengan 50 L PBS segar ditambah 5% BSA.16,18 Dengan 2 slide yang berbeda 5 L suspensi sperma tadi dicampur dengan 5 L immunobead GAM yang mengandung campuran imunoglobulin antihuman immunobead (IgG, IgA, dan IgM). Slide kemudian diinkubasi selama 10 menit dan kemudian diperiksa dengan pembesaran 400 kali dengan mikroskop kontras. Setidaknya 200 sperma motil dihitung, dikelompokkan menjadi 2, yang dengan dempet imunobead (immunobead attached) dan tanpa dempet imunobead. Lokalisasi band bead juga diperiksa (misalnya kepala, midpiece, ekor an ujung ekor).16,18

Peersentase sperma yang motil dengan GAM imunobead dihitung. Tes dikatakan positif bila 20% sperma motil mempunyai bead attache dan secara klinik bermakna bila 50% dilapisi bead. Keuntungan tes ini adalah bersifat semikuantitaf, mampu mendeteksi isotif dan lokasi fisik ASA, baik dalam hal sensitivitas dan spesifisitas. Sedangkan kerugiannya yaitu membutuhkan staf yang trampil, mahal, memerlukan waktu yang banyak, dan sulit dalam interpretasi. Beberapa metode lain yang dikembangkan dari metode ini yaitu modifikasi metode imunobead (modified immunobead method), dan mixed immunobead screen.3,16,18,19 Mixed antiglobulin reaction (MAR) test Eritrosit golongan darah O dengan Rh-positif dilapisi oleh IgG atau IgA, dicampur dengan sperma viabel yang dicuci ataupun tidak dicuci. Antiserum yang spesifik terhadap imunoglobulin pada eritrosit ditambahkan, dan akan terjadi aglutinasi sperma eritrosit bila ada antibodi antisperma. Aglutinasi ini dapat dinilai secara semikuantitatif dengan menggunakan mikroskop.3

Elisa (enzym linked immunosorbent assay) Antibodi spesifik dapat diikat oleh suatu enzim. Komplek antibodi-enzim imunoglobulin adpat dideteksi dengan menambahkan subsrat enzim spesifik, yang biasanya menghasilkan perubahan warna. Keuntungan metode ini adalah spesifik dan kuantitatif.20

Tray aglutination test (TAT) TAT dignakan untuk mendeteksi adanya antibodi anti sperma dalam serum atau semen pasien. Cairan yang akan diperiksa dilarutkan secara serial setelah dilakukan pemanasan untuk menginaktivasi komplemen. Kemudian ditambahkan sperma motil yang dicuci dari donor yang sehat kedalam contoh cairaan. Persentase aglutinasi sperma dihitung dengan bantuan mikroskop cahaya.3 Gelatin aglutination test Pada test ini spermatozoa motil dicampur dengan medium gelatin dan sperma atau cairan ditambahkan kedalam campuran tersebut secara serial. Aglutinasi dapat dilihat

secara mikroskopik. Tes ini digunakan secara luas pada suami pasangan infertil, sedangkan penggunaan paad isteri kurang memberikan hasil yang baik. Walaupun tidak dianjurkan lagi aktivitas aglutinasi gelatin terletaak pada IgG, IgA daan IgM. Metode ini membutuhkan kontrol dan interpretasi yang teliti.2 Teknik immunofluresens Pemeriksaan ini terdiri dari tiga langkah dasar, Subsrat antigen disiapkan dengan cara membuat apusan spermatozoa yang dikeringkan diudara. Sediaan kemudian ditetesi serum yang diperiksa (atau cairan serviks atau plasma semen) dan dilakukan pemeriksaan imunofluresens terhadap imunoglobulin. Reaksi antigen antibodi antara semen dan cairan saluran reproduksi dan sel-sel sperma dapat dilihat dan dilokalisasi secara makroskopik dan penampakannya berhubungan dengan anatomi spermatozoa.2 Reaksi pewarnaan yang lemah pada kasus yang meragukan seringkali didapatkan dan hasil yang dianggap positif bila diadpatkan pada pengenceran lebih dari 1/16. Beberapa bagian sperma seperti kutub, leher dan bagian tengah adalah tempet yang menimbulkan warna nonspesifik. Antibodi antisperma dalam darah bereaksi pada teknik imunofluoresens hanya terhadap antigen diakrosom dan ekor. Pewarnaan akrosom terjadi karena adanya antibodi IgM dan IgG, dan pewarnaan pada ekor utama hampir selalu disebabkan oleh IgG. Sedangkan pewarnaan pada ujung ekor disebabkan oleh adanya antibodi IgM.2

Flow cytometry Sampel plasma semen sebanyak 50 L dicampur dengan 40 L PBS ditambah 5% albumin serum goat. Sepuluh mikroliter suspensi sperma yang disiapkan dengan metode renang atas dari donor dengan antibodi anti sperma (-) mengandung 125.000 sperma motil ditambahkan pada tiap sampel. Kontrol menggunakan sampel yang diketahui positif atau negatif terhadap ASA.19 Setelah inkubasi paada suhu 370 C daalam inkubator yang mengandung CO2 5% selama 1 jam, sperma dicuci sebanyak 2 kali untuk menghilangkan antibodi yang tidak terikat. Satu mililiter PBS ditambahkan dan campuran digoyang-goyang teratur. Tabung kemudian disentrifus selama 5 menit pada 500 ppm dan supernatan

dipisahkan. Endapan sperma dicampur lagi dengan 1 ml PBS dan kemudian dicuci ulang. Setelah disentrifus, endapan diencerkan lagi dengan 50 L larutan fluoresens isotiosianat konjugat (FITC) yang mengandung imunoglobulin IgA, IgG, IgM dan diinkubasi selama 1 jam pada suhu 40 C dan terhindar dari sinar. Antibodi yang tidak terikat dihilangkan dengan mencuci menggunakan PBS sebanyak 2 kali dan sperma dianalisis dengan flow cytometry.19 Sebanyak 5000 sperma dianalisis dari tiap sampel menggunakan histogram. Dihitung berapa persen sperma yang dilapisi antibodi. Bila < 20% dikatakan negatif dan bila 20% dikatakan positif. 19 Berdasarkan hasil, metode, dan ketelitian pemeriksaan antibodi antisperma, beberapa petunjuk untuk langkah pemeriksaan pasangan pasangan infertil dengan kemungkinan adanya faktor imunologi telah diusulkan oleh Jones. Ia membuat suatu pedoman meliputi : 1. Tes imobilisasi sperma cocok sebagai tes untuk skrining terhadap adanya antibodi suami atau isteri dan juga dapat digunakan untuk pemeriksaan lendir serviks. 2. tes kontak sperma lendir serviks untuk melihat faktor imunologis lokal. Dengan uji silang menggunakan sperma atau lendir serviks donor dapat ditentukan apakah aktivitas antibodi berasal dari isteri atau suami. 3. Tes aglutinasi dengan gelatin cocok digunakan untuk suami, khususnya plasma semen, tapi memerlukan interpretasi yang teliti. 4. Antibodi lokal (SIgA) tidak dapat dideteksi pada lendir serviks dan plasma semen dengan tes konvensional untuk antibodi antisperma serum. 5. Tes mikroaglutinasi sperma sebaiknya dihindarkan. 6. Tes menggunakan mikroskop imunofluoresens tak langsung bukan merupakan tes rutin, tapi mungkin bermanfaat untuk menilai sifat reaksi antigen-antibodi dalam suatu penelitian.2 PENGOBATAN Ada tiga strategi dasar dalam penanganan pasangan infertil karena imunologi ini yaitu 1. menurunkan produksi ASA, 2. Menghilangkan antibodi antisperma yang terikat pada sperma, dan 3. ART (Assisted reproductive technology). Ketiga sterategi ini

secara teoritis menurunkan paparan gamet oleh antibodi antisperma yang akan meningkatkan fungsi gamet. Sedangkan Alexander mengajukan 3 pilihan terapi yaitu 1. Inseminasi dengan sperma donor, 2. Terapi imunosupresif, dan 3. Manipulasi sperma. 3,5 Ada hubugan antara antibodi antisperma dan ART. Walaupun ART digunakan untuk pengobatan ASA, antibodi antisperma mungkin mempunyai efek merusak ART. Beberapa penelitian antara lain penggunaan intra uterine insemination, intracervical insemination (ICI), in vitro fertiliztion (IVF), gamete intrafallopian tube transfer (GIFT), subzonal sperm injection (SUZI) dan intracytoplasmic sperm injection (ICSI).3,21 Terapi oklusi Di sini suami menggunakan kondom selama 6-9 bulan bila isteri mempunyai bukti faktor imunologis sebagai penyebab infertilitasnya. Ada yang menganjurkan 6-12 bulan. Tujuannya adalah untuk mengurangi titer antibodi antispermatozoa dengan mencegah pengulangan stimulasi antigenik. Uji imunologi harus diulang setiap 3 bulan sehingga menjadi negatif atau titernya menjadi 1:4 atau kurang. Terapi ini tidak memberikan hasil yang memuaskan pada isteri yang mempunyai antibodi antisperma dalam serumnya. Terapi ini lebih rasional bila diberikan pada pasien dengan adanya faktor imunologik lokal (lendir serviks). Franklin dan Dukes melaporkan bahwa kondom efektif untuk beberapa pasien. Tetapi menurut Aiman tidak ada bukti yang menyakinkan untuk pemakaian kondom ini. 2,3,11,22 Inseminasi intrauterin Inseminasi intrauterin terutama diberikan bila terbukti adanya antibodi antisperma lokal pada lendir serviks yang menyebabkan kegagalan penetrasi lendir serviks oleh sperma. Memang indikasi inseminasi ini masih kontroversi karena beragamnya hasil yang dilaporkan. Angka keberhasilan dengan metode ini berkisar antara 20-30%. Francavilla dkk dalam penelitiannya tidak berhasil melakukan inseminasi intrauterin ini dimana spermatozoa yang digunakan semuanya berikatan dengan antibodi. Sedangkan Rojas dalam penelitiannya terhadap 41 orang yang dilakukan inseminasi

dengan menggunakan sperma yang dicuci hanya mendapatkan insidens antibodi antisperma (+) pada 2 pasien (4,8%).3,21,24 Terapi imunosupresif/kortikosteroid Terapi kortikosteroid dapat diharapkan menurunkan produksi ASA. Suami diberikan 20 mg prednisolon selama 10 hari pertama sesuai siklus isteri dan 5 mg/hari pada hari ke 11-12 selama 3 siklus. Ada juga peneliti yang menggunakan metilprednisolon.3 Lahteenmaki membandingkan efektivitas pemberian prednisolon oral dengan inseminasi intrauteri pada 46 pasangan dengan antibodi antisperma (+) pada suami. Suami diberi prednisolon 20 mg/hari selama 10 hari ditambah 5 mg/hari pada hari ke 11-12 selama 3 siklus. Namun pada penelitian ini ia berkesimpulan bahwa inseminasi lebih baik dibandingkan terapi steroid pada suami.3 Penelitian lain yaitu membandingkan 30 pasangan dengan antibodi antisperma suami positif yang dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok pertama diberikan steroid oral selama 4 bulan dan dilakukan inseminasi, sedangkan kelompok kedua diberikansteroid selama 4 bulan dan diberikan jadwal hubungan suami isteri. Steroid yang diberikan yaitu prednisolon selama 4 bulan dan diberikan jadwal hubungan suami isteri. Steroid yang diberikan yaitu prednisolon selama 10 hari pertama siklus istri dan 10 mg pada hari ke11 dan 12. Didapatkan tingkat kehamilan pada kelompok pertama sebesar 39,4 % dan kelompok kedua 4,8%. Memang disini masih belum jelas apakah faktor steroid berperan dalam tingginya tingkat kehamilan karena masih ada faktor lain yaitu keadaan superovulasi, bypass terhadap lendir serviks atau perbaikan lingkungan uterus. Beberapa efek samping pemakaian imunosupresif ini antara lain nekrosis aseptik sendi paha, kambuhnya ulkus duodenal. 3,5 Pencucian spermatozoa Metode ini merupakan salah satu metode menghilangkan antibodi antisperma yang terikat pada sperma. Disini sperma dari suami dicuci beberapa kali dengan buffer fisiologik yang ditambah serum/albumin manusia 5-10%. Spermatozoa yang telah dicuci diinseminasi kekanalis servikalis atau kavum uteri isteri. Kualitas sperma yang baik penting sekali dalam metode ini.11

Penambahan protease IgA Bronson menemukan bahwa porsi Fc pada antibodi antisperma imunoglobulin bertanggung jawab dalam menghambat penetrasi sperma kedalam lendir serviks. Ia berasumsi bahwa IgA protese yang melepaskan porsi Fc dapat meningkatkan penetrasi lendir serviks. Lebih lanjut Kutteh dan kawan-kawan menambahkan protease IgA pada campuran antibodi antisperma (-) dan antibodi antisperma (+) pada lendir serviks. Pada kelompok protease terdapat penurunan 81% pengikatan sperma oleh ASA.3 Penggunaan heparin dan aspirin Pada keadaan infertilitas yang disebabkan adanya faktor autoimum dimana didapatkan antibodi antifosfolipid beberapa peneliti menggunakan heparin dan aspirin sebagai obat yang digunakan. Sher mendapatkan tingkat kehamilan sebesar 49% pada kelompok terapi dan hanya 16% pada kelompok non terapi. Kutteh dkk melaporkan bahwa penggunaan heparin dasn aspirin dosis rendah lebih bik dibandingkan hanya menggunakan aspirin saja. Ia mendapatkan angka kehamilan 44% pada kelompok aspirin dan 80% pada kelompok aspirin ditambah heparin. Balasch dengan menggunakan aspirin 100 mg perhari mulai 1 bulan sebelum konsepsi sampai selama kehamilan dapat meningkatkan angka keberhasilan kehamilan dari 6,1% sampai 90,5%. Wada dkk juga berhasil meningkatkan tingkat kehamilan dengan menggunakan aspirin 150 mg atau 300 mg dalam penelitiannya.13 RINGKASAN Salah satu penyebab penting infertilitas adalah faktor imunologi, khususnya pada kasus-kasus dengan infertilitas yang sebabnya tidak jelas. Reaksi imunologi pada pasangan infertil disebabkan oleh adanya antigen pada sperma yang menyebabkan timbulnya antibodi antisperma baik pada suami maupun pada istri. Antibodi antisperma ini dapat menyebabkan infertilitas melalui 2 mekanisme yaitu melalui aktivitas aglutinasi dan aktivitas imobilisasi sehingga akhirnya sperma tidak dapat mencapai tuba untuk membuahi ovum.

Beberapa tes untuk mendeteksi adanya antibodi antisperma dalam serum atau dalam lendir serviks yang penting adalah uji aglutinasi sperma, uji imobilisasi sperma, uji kontak sperma-lendir serviks, dan beberapa pemeriksaan lain yang memerlukan alat dan bahan yang lebih canggih. Tujuan pengobatan pada kasus pasangan infertil dengan sebab faktor imunologi ini (adanya antibodi antisperma dengan titer tinggi) adalah untuk menurunkan titer antibodi tersebut yaitu dengan jalan metode oklusi menggunakan kondom, metode inseminasi intrauterin, metode imunosupresi menggunakan obat kortikosteroid, metode pencucian sperma, penambahan protease IgA, dan penggunaan heparin dan aspirin. RUJUKAN 1. Sumapraja S. Pemeriksaan pasangan infertil. Dalam : Sumapraja S, Moeloek FA. Manual infertilitas. Jakarta : Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 1985 : 1-44
2. Jones WR. Immunologic infertility-fact or fiction ? Fertil steril 1980 ; 33: 577- 586 3. Mazumdar S, Levine AS. Antisperm antibodies: ertiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. Fertil Steril 1998; 70: 799-810 4. Stern JE, Dixon PM, Manganiello PD, Johnsen TB. Antisperm antibodies in women: variability in antibody levels in serum, mucus, and peritoneal fluid. Fertil Steril 1992; 58: 950-958 5. Alexander NJ, Anderson DJ. Immunology of semen. Fertil Steril 1987; 47 : 192-201 6. Snow K, Ball GD. Characterization of human sperm antigens and antisperm antibodies in infertile patients. Fertil Steril 1992; 58: 1011-1019 7. Sumapraja S. Infertilitas. Dalam : Prawiroharjo S. Ilmu kandungan. Cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prwirohardjo, 1991: 426-463 8. Ingerslev M. Clinical findings in infertile women with circulating antibodies against spermatozoa. Fertil Steril 1980; 33: 514-520 9. Soejoenoes A. Faktor uterus. Dalam : Sumapraja S, Moeloek FA. Manual infertilitas. Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 1985: 95-102 10. Moghissi KS, Sacco AG, Borin K. Immunologic infertility. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 941-947

11. Hanafiah MJ. Faktor serviks dan imunologi. Dalam : Sumapraja S, Moeloek FA. Manual infertilitas. Jakarta: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 1985 : 65-94 12. Kresno SB. Imuologi : diagnosis dan prosedur laboratorium. Ed 3. Jakarta : Balai penerbit FKUI, 1996: 3-35 13. Geva E, Amit A, Geva LL, Lessing JB. Autoimmunity and reproduction. Fertil Steril 1997; 67: 599-611 14. Kaplan P, Naz RK. The fertilization antigen-1 does not have proteolytic/acrosin activity, but its monoclonal antibody inibits sperm capacitation and acrosome reaction. Fertil Steril 1992; 58: 396-402 15. Shai S, Naot Y. Identification of human sperm antigens reacting with antisperm antibodies from sera and genital trac secretions. Fertil Steril 1992; 58: 593-598 16. Evans ML, Chan PJ, Patton WC, Kirg A. A convenient mixed immunobeads screen for antisperm antibodies during routine semen analysis. Fertil Steril 1998;70:344-349 17. Pavia CS, Stites DP. Reproductive immunology. In stites DP, Stobo JD, Fudenberg HH, Wels JV. Basic and Clinical Immunology. 5 682-692 18. Shulman S, Hu C. A study of the detection of sperm antibody in cervical mucus with a modified immunobead method. Fertil Steril 1992; 58: 387-391 19. Nicholson SC, Robinson JN, Sargent IL, Barlow DH. Detection of sperm antibodies in seminal plasma by flow cytometry: comparison with the indiect immunobead binding test. Fertil Steril 1997; 68: 1114-1119 20. Shai S, Yoseph NB, Peer E, Naot Y. A reverse (antibody capture) enzyme-linked immunosorbent assay for detection of antisperm antibodies in sera and genital tract secretions. Fertil Steril 1990; 54: 894-901 21. Aiman J. Infertilitas. Dalam : Duenhoelter JH. Ginekologi Greenhill. Edisi 10. Jakarta : EGC, 1989: 210-244 22. Francavilla F, Romano R, Santucci R, Marrone V, Corrao G, Failure of intrauterine insemination in male immunological infertility in cases in which all spermatozoa are antibody-coated. Fertil Steril 1992; 58: 587-592 23. Rojas IM, Rojas FJ, Leisure M, Stone SC, Asch RH. Intrauterine insemination with washed human spermatozoa does not induce formation of antisperm antibodies. Ferti Steril 1990; 53: 180-182
th

edition. Singapore: Maruzen Asia, 1984:

24. Livi C, Coccia E, Versari L, Pratesi S, Buzzoni P. Does intraperitoneal insemination in the absence of prior sensitization carry with it a risk of subsequent immunity to sperm? Fertil Steril 1990; 53: 137-142