TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA ENURESIS

1. AREA COGNITIVA (1) Los objetivos de este rea es informar a los padres y el nio sobre la enuresis y su tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo. (2) Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del nio/familia) los mecanismos del control esfinterial , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuacin del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinterial y del aumento de la propia motivacin del nio para su resolucin. (3) Es frecuente utilizar guias-folletos que son explicado a los padres/nio y que sirven de primera orientacin del caso . Por ejemplo : 3.1. "Cuaderno de Educacin para la Salud : Si nuestro hijo moja todavia la cama. " Madrid : Concejala de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y Lopez, 1985) 3.2. "Guia de orientacin para padres sobre la enuresis" . ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)

2. AREA AFECTIVA (1) Los objetivos en este rea son la resolucin de las ansiedades/temores parentales sobre la enuresis o las propias del nio respecto a ese problema (2) Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientacin dinmica (manejo de conflictos inconscientes) (3) Para el nio puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores: terapias conductuales de desensibilizacin de miedos, terapia de juego para la expresin y manejo de conflictos, etc. (4) El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresin) tambin constituye un objetivo de este rea

3. AREA SOMATICA (1) Se puede utilizar medicacin para la reduccin de la enuresis. Sin embargo, parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primria sin otros problemas relacionales). (2) Los medicamentos ms utilizados sn : 2.1. La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg . Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser util en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de exito de un 15% y un alto indice de recaida al retirar la medicacin. 2.2. La desmopresina (un anlogo de la hormona antidiurtica vasopresina) .Por si sola parece bastante ms efectiva (70% frente al 80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el tratamiento ms efectivo de todos. **Imipramina (Tofranil) / Desmopresina (Minurin)

3. AREA INTERPERSONAL (1) Los objetivos de este rea se centrar en la resolucin o disminucin de los estresores que afectan a la familia y sus conflictos relacionales (2) La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del nio, puede estar indicada

4. AREA CONDUCTUAL (1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras reas mencionadas. (2) Los mtodos mas utilizados y eficaces son: 2.1. El mtodo de expansin vesical de Kimmel y Kimmel (1970): .Ms util en la enuresis diurna .Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) : .Tiene la tasa de exito ms alta de todos los tratamientos existentes (75-80%) .Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el nio comienza a orinarse .Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al nio 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias n) 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974) : .Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al w.c .Uso del refuerzo positivo contingente .Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el nio vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del nio (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulacin de "puntos o estellas"); esto ltimos para aumentar la motivacin del nio y n como tcnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primaria). Sin embargo hay que destacar que la motivacin/participacin del nio en el tratamiento es una de las principales claves de pronstico favorable.