Inmaculada Ochoa de Alda Enfoques en terapia familiar sistmica. Ed.

Herder, Barcelona, 1995

[pp. 59-92]

TERAPIA DEL GRUPO DE MILN

Con la denominacin Grupo de Miln nos referimos a las aportaciones del grupo, en la actualidad totalmente escindido, que se gest en el Centro de estudios de la familia en Miln y estuvo compuesto por Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata y Boscolo. Este enfoque teraputico se aplica preferentemente en casos de psicosis, trmino que se utiliza como sinnimo de trastorno mental grave, incluyendo tambin la mayor parte de los sndromes anorxicos y bulmicos. El grupo parte de una orientacin psicoanaltica en el ao 1967, cuando sus componentes comenzaron a tratar familias con pacientes anorxicos y psicticos. En 1971 adoptan el enfoque de Palo Alto y desarrollan la intervencin contraparadjica, diseada para anular el doble vnculo patolgico. Influidos por Bateson, en el ao 1975 modifican su concepcin de los sistemas familiares de predominantemente homeostticos a predominantemente cambiantes y diferencian entre el nivel de significado en una -creenciasy nivel de accin para -patrones todas conductuales-. familias de Aproximadamente en 1980 el grupo se divide en dos, las mujeres se centran en la prescripcin invariable basada hiptesis universalmente vlida las esquizofrnicos, en tanto los hombres continan enfatizando la necesidad de generar hiptesis especficas que se adapten a cada familia y cuestionando la utilidad de cualquier nocin explcita o implcita de normalidad o patologa. Hoy en da Prata y Palazzoli tambin se han separado, y esta ltima con un equipo nuevo ha intensificado su esfuerzo para desarrollar una teora general de los juegos psicticos. En el texto hemos diferenciado los desarrollos particulares citando entre parntesis a sus creadores, ya que no se trata de un enfoque unitario dada la fragmentacin que ha ido sufriendo el propio grupo, caracterizndose asimismo por continuos cambios evolutivos en su forma de conceptuar la patologa y en su modo de hacer terapia. La piedra angular de todos los componentes del antiguo Grupo de Miln ha sido y sigue siendo el juego familiar, concepto ciertamente abstracto que engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las creencias que tienen unos de otros, de s mismos y de la familia en conjunto. Por tanto, la evaluacin tiene por objeto conocer cul es el juego familiar -sobre el que establece una hiptesis inicial de trabajo-juego que en los sistemas que presentan una patologa deja de ser adaptativo para facilitar un buen funcionamiento familiar como sucede en las familias no patolgicas. Lgicamente, las diversas tcnicas de intervencin se dirigen a alterar dicho juego, cambiando las reglas rgidas y constreidas por otras ms flexibles y complejas.

A. Evaluacin Su evaluacin se basa en una causalidad circular que proporciona un punto de vista ms complejo del sntoma y su contexto que la causalidad lineal. El pensamiento lineal puede ser un precursor necesario del salto discontinuo al pensamiento circular, ya que describe un segmento restringido del contexto ms amplio. Por consiguiente, la perspectiva circular es ms completa que la lineal, lo cual no significa que la segunda sea incorrecta, simplemente es ms parcial. Con objeto de facilitar la orientacin relacional o circular cuando describen conductas o interacciones sustituyen el verbo ser por el verbo mostrar. As, por ejemplo, la afirmacin la esposa se muestra triste en lugar de la esposa es depresiva o triste permite examinar qu est sucediendo en las relaciones de la mujer que pueda explicar esa conducta. La definicin se muestra triste sugiere una diferencia interpersonal con respecto a otra persona ms alegre, indicando que la tristeza no es algo inherente a la esposa, sino una forma de respuesta ante determinadas circunstancias. Por el contrario, afirmar que es triste separa a la mujer de su contexto e implica buscar causas intrapsquicas para esa expresin conductual. En una secuencia del tipo: la esposa se muestra triste cuando el nio se pone mal -cuando el nio se pone mal el marido la critica- cuando el marido la critica la esposa se muestra triste, se observa que la esposa muestra tristeza como parte de un patrn recursivo de interaccin entre el marido, ella y el nio. Se podra comentar que es un crculo vicioso, pero el juicio moral se dirige al patrn, no hacia las personas atrapadas en l. Cuando se considera que los participantes estn presos de un patrn recursivo que engloba un sntoma, la situacin se convierte en mala suerte, lo cual promueve en el terapeuta la compasin hacia las personas ms que su condena, actitud que le permite ser ms neutral y creativo (Tomm, 1984). Lo patolgico es el juego familiar, concepto definido de forma poco precisa por el Grupo de Miln, que incluye: el mapa de relaciones familiares -alianzas y exclusiones-, la regla que parece presidir esas relaciones -qu est y qu no est permitido- y la forma en que se define la relacin a partir del impacto del sntoma en el sistema familiar. El juego sirve para regular el funcionamiento del sistema familiar y se desarrolla a lo largo de muchos aos antes de consolidarse en un conjunto de reglas, valores, creencias y rutinas que dictan las conductas e interacciones de la familia y puede incluso heredarse de generaciones anteriores. El juego deja de ser adaptativo para convenirse en patolgico cuando adscribe a los miembros del grupo familiar roles y funciones que ya no responden a los requisitos del momento evolutivo que atraviesan. En otras palabras, la sintomatologa es fruto de una discrepancia entre las conductas, que constantemente estn sometidas a variaciones, y las creencias que permanecen inalteradas porque los componentes de la familia ajustan las conductas y su interpretacin a sus esquemas habituales de pensamiento. En consecuencia, para cambiar las conductas problemticas el terapeuta deber modificar el sistema familiar de creencias, teniendo en cuenta que creencias y conductas se influyen recprocamente. Los principales objetivos de la evaluacin son: determinar el sistema de relaciones, creencias y valores de la familia, dentro de los cuales aparece el sntoma, y determinar el papel que ste desempea dentro de ese sistema relacional. El sntoma puede servir para no enfrentar un

cambio que amenaza con desequilibrar el sistema familiar o para reclamar la necesidad de que se produzca. Con el fin de obtener informacin sobre el juego, el Grupo de Miln se interesa por saber entre otras cuestiones: Cmo ve cada miembro de la familia el problema? Como percibe las relaciones entre otros integrantes del sistema en el momento actual y en momentos pasados o futuros importantes, en tomo a los cuales tuvieron lugar -o podran producirse- variaciones en la conducta sintomtica o en las alianzas familiares? Por qu surge el problema ahora en la familia? Qu hechos y conductas preceden la aparicin inicial del problema? Cul es la secuencia de conductas en torno al sntoma? Qu le ocurrir a la familia si el problema sigue existiendo en el futuro? Y si desaparece?

A. 1. Procesos implicados en la entrevista (Cecchin y Boscolo) En el captulo 61 se describe con ms detalle el formato de entrevista creado por el Grupo de Miln, que est regido por los principios de hiptesis, neutralidad y circularidad* (Palazzoli y cois.. 1980). La entrevista comprende una serie de procesos bsicos como son: la generacin de hiptesis, la obtencin de informacin, la validacin de hiptesis, cierta elaboracin del problema por parte de la familia y la validacin de la intervencin (Tomm. 1984). La evaluacin se entiende en trminos de hiptesis circulares que guan la recogida de informacin durante la sesin. Teniendo en cuenta que las hiptesis iniciales son necesariamente especulativas, el terapeuta puede modificarlas a medida que obtiene nueva informacin por parte de la familia. Por otro lado, una hiptesis confirmada no ha de confundirse con la realidad, se trata de un modelo terico til para definir cmo se producen ciertas cosas en la familia. Sobre una hiptesis confirmada se monta la intervencin final. Las hiptesis pueden abarcar distintos niveles de comprensin (Boscolo y Cecchin, 1989). El nivel 1 tiene en cuenta el papel que juega el sntoma en la relacin de pareja. El juego se concepta en trminos de qu es lo que se da y qu es lo que se recibe (afecto y/o poder). El nivel 2 considera las alianzas existentes en la familia nuclear. El nivel 3 se centra en la familia extensa y en la funcin que tiene el mito familiar*. Y, finalmente, el nivel 4 establece cul es la relacin entre la familia nuclear y las instituciones implicadas a consecuencia del sntoma del paciente identificado. La capacidad del terapeuta de confirmar o falsar una hiptesis a partir de la informacin elicitada en la familia, se denomina circularidad. Durante la entrevista, el clnico obtiene informacin explorando diferencias y conexiones relacinales en las conductas y creencias de los miembros de la familia. Su intencin de comprender el problema de forma circular, estableciendo deliberadamente las diferencias entre las relaciones anteriores y posteriores a hechos nodales significativos en la historia familiar y con respecto a hipotticos sucesos futuros, al generar nueva informacin puede alterar el sistema de creencias de la familia, si bien la alteracin no tiene por qu ser consciente. Gran parte de la informacin adicional est implcita y slo es nueva en cuanto se convierte en
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[Nota de Mario Pacheco] Vase Tomm, K. (1987/1988) La entrevista como intervencin. Parte II: Las preguntas reflexivas como formas de posibilitar la auto-curacin. En M. Beyebach y J. L. Rodrguez-Arias

explcita a travs de las preguntas formuladas. Se considera que, una vez liberada de las limitaciones de sus puntos de vista lineales, la familia podr abordar sus dificultades por s misma desde una nueva perspectiva.

A.2. Tipologa de preguntas para obtener informacin Los cuatros primeros tipos de preguntas -las tridicas, las clasificatorias, las explicativas y las preguntas sobre alianzas- sirven para recoger informacin que confirme una hiptesis. El quinto tipo, las preguntas hipotticas, insinan un mapa familiar diferente y se emplean ms avanzada la entrevista, despus de haber obtenido la informacin de las secuencias de hechos que rodean al problema y de las alianzas y coaliciones existentes en la familia.

1. Preguntas tridicas. Sitan a un tercero como testigo de la relacin entre otros dos, obligndoles a escuchar cmo se les percibe; probablemente el tercero dir algo que los implicados no podran decir. Es interesante observar la conducta no verbal de los no interpelados. Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar a uno de los hijos: Mejor o empeor la relacin entre tus padres despus de morir tu abuela? 2. Preguntas sobre alianzas. Establecen quin est ms cerca de quin, permitiendo conocer las alianzas familiares: Quin estaba ms cerca de tu hermano antes de que fuera arrestado? Y ahora? 3. Preguntas para clasificar. Trazan el mapa de relaciones y/o establecen un orden en relacin con una cualidad: Quin est ms convencido de que hay algo "malo" en el sistema nervioso de tu hermana? Cmo lo muestra? Quines van despus? 4.Preguntas explicativas. Explican por qu se da o sucedi algo, buscando informacin sobre el sistema de creencias, y en ocasiones elicitan secretos: Por qu crees que pap se apoya en tu hermana mayor? 5.Preguntas hipotticas. Tantean cul puede ser la reaccin del grupo familiar ante algo bueno o malo, esbozan un nuevo mapa de relaciones y permiten que la familia considere posibilidades alternativas de significado y de accin (Tomm, 1984). Por ejemplo: Si no hubierais tenido hijos, sera ms o menos probable que permanecierais juntos dentro de cinco aos? Quin imaginas que estar ms cerca de mam dentro de cinco aos? Si en vez de pap fuera mam la que se ausentara tanto tiempo de casa, qu hubiera pasado?

B. Intervencin El Grupo de Miln postula la no directividad del terapeuta con respecto al cambio, por lo que el
(Comps.) Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, pp. 53-76

objetivo teraputico consiste en liberar a la familia de la rigidez de su sistema de creencias, para que despus sea ella misma la que encuentre el cambio ms conveniente.

B. 1. Teora del cambio El cambio se produce cuando se reemplaza el juego familiar por otro juego menos perjudicial, ya que todo grupo familiar necesita de un juego que regule su vida como sistema. Aunque afecta a los dominios afectivo, cognitivo y conductual, el cambio ms profundo se produce en las percepciones y creencias de la familia.

B.2. Metas teraputicas La modificacin del sistema de creencias familiar posibilita alterar el mapa de relaciones, cambiar la secuencia familiar de conductas y conseguir una metarregla del .cambio, que permita cambiar las reglas que regulan el funcionamiento del sistema. Como ya mencionbamos anteriormente, no se definen objetivos concretos con la familia, de tal manera que stos tiendan un puente hacia la consecucin de un cambio especfico ms deseable. El Grupo de Miln manifiesta que el terapeuta no puede conducir a la familia hacia una normalidad establecida, sino que ha de ser ella misma la que encuentre una solucin que le resulte adecuada. El equipo teraputico se mantiene neutral con respecto al cambio, en parte porque considera que el sistema familiar ser ms creativo que l.

B.3. Tcnicas de intervencin Los recursos tcnicos propuestos para el cambio han ido variando paralelamente a la evolucin histrica del Grupo de Miln. La intervencin paradjica se ha ido abandonando en favor de intervenciones ritualizadas. Adems de las intervenciones conductuales directas se siguen manteniendo las intervenciones cognitivas, entre las que destacan la redefinicin y la connotacin positiva, aunque' en determinados casos se emplean metforas.

B.3.1. Intervenciones cognitivas Su finalidad es alterar el modo en que los integrantes de la familia se perciben entre s en relacin al sntoma. Por consiguiente, afectan al tipo de atribuciones qu las personas hacen con respecto a las causas del problema o con respecto a las intenciones de la conducta de los dems. Normalmente, cada integrante del sistema familiar posee una serie de atribuciones propias, por lo cual es importante conocer las distintas opiniones. Las principales intervenciones cognitivas son la connotacin positiva y la redefinicin.

B.3.1.1. Redefinicin. Modifica la percepcin cognitiva del sntoma, presentndolo desde otro marco conceptual distinto al de la familia. Generalmente se combina como una connotacin positiva dentro de la intervencin cognitiva que precede a la prescripcin. B.3.1.2. Connotacin positiva. Se cambia la atribucin del problema de causas negativas a causas positivas o al menos a causas que no supongan intenciones hostiles. El sntoma se presenta como debido a razones altruistas -sacrificio o amor- por parte del paciente identificado y por parte del resto de los componentes del sistema familiar. No se connota positivamente la conducta sintomtica en s, sino su relacin con otras conductas ms importantes, para las cules el sntoma es en realidad una solucin. As se resalta que la familia tiene un alto grado de cohesin y se restituye la credibilidad en s misma para que intente resolver sus problemas de una forma ms satisfactoria. En el captulo dedicado a los genogramas ya citamos el siguiente ejemplo que ilustra la connotacin positiva en una familia cuya hija menor, Karen, presentaba sntomas de anorexia nerviosa (McGoldrick y Gerson, 1987): Hemos quedado muy impresionados por la unin y sacrificio mutuo que todos ustedes muestran entre s. Lo que hemos escuchado sobre sus antecedentes nos permite comprender algunas cuestiones importantes. Por ejemplo, el diagnstico de cncer y la muerte del abuelo materno coincidieron con el embarazo de Karen, y poco despus de que ella naciera, la abuela materna tambin muri, haciendo que la posicin de Karen en la familia fuera especial, sobre todo para usted (dirigindose a la madre). Usted (dirigindose al padre) tuvo una infancia difcil debido a la temprana muerte de su propia madre y luego se vio obligado a permanecer alejado de ustedes la mitad del ao por cuestiones de trabajo; sin embargo, hemos observado que todos se esfuerzan por incluirlo cuando usted est disponible. De alguna manera, nos parece que el hecho de que Karen no coma, simboliza el sacrificio de los miembros de la familia para mantenerse unidos ante las numerosas dificultades y prdidas que han sufrido.

B.3.2. Intervenciones conductuales De entre los dos grandes apartados de intervenciones conductuales, las directas y las paradjicas, el Grupo de Miln emple -en su primera poca- las segundas con gran profusin.

B.3.2.1. Prescripciones directas. Se utilizan para observar la capacidad de cambio del sistema y para consolidar las transformaciones ya conseguidas a partir de intervenciones paradjicas o ritualizadas. B.3.2.2. Prescripciones paradjicas. Prescriben la secuencia patolgica connotada positivamente. Se emplean cuando la situacin es de orden -y secuencialidad rgidas, como forma de introducir confusin y flexibilidad en el sistema de creencias. No se debe recurrir a ellas cuando el terapeuta

desconozca qu hacer, cuando prevea que la familia cumplir literalmente lo sugerido y tampoco pueden utilizarse en respuesta a presuntas desobediencias de la familia a intervenciones anteriores. El procedimiento clsico, ahora prcticamente abandonado, consiste en: connotacin positiva + redefinicin + prescripcin de la secuencia sintomtica + un lmite temporal arbitrario durante el cual la secuencia sintomtica debe seguir vigente. Al calificar como positivos los comportamientos sintomticos se connota positivamente la tendencia homeosttica de la familia y no las personas, ubicando a todos sus miembros en un mismo plano (Palazzoli y cols., 1981). As se provoca paradjicamente la capacidad de transformacin del sistema familiar, ya que si estn unidos por lazos afectivos tan fuertes, por qu necesitan que el sntoma siga-vigente para mantenerlos unidos? A continuacin citamos un ejemplo de prescripcin paradjica, que completa el anterior de connotacin positiva en la misma familia: Por todas estas razones, los miembros del equipo opinan que es bueno que ella se niegue a comer, es bueno porque as ayuda a que la familia permanezca fuertemente unida. Karen, tus padres y tu hermana estn muy asustados por el peligro que corres cuando decides no comer durante tanto tiempo. Cuando estn muy asustados por esta posibilidad se juntan y hablan de cmo pueden ayudarte. Especialmente tus padres ahora estn dialogando ms que antes y eso es positivo, ya que deben prepararse y apoyarse mutuamente para cuando tu abandones el hogar y te vayas para siempre. La experiencia de la familia demuestra que enfrentarse todos juntos a las adversidades de la vida es una sabia eleccin. Por todo ello, el equipo piensa que debes seguir sacrificando tu libertad, tu juventud y mantener tu decisin de ayudarles negndote a comer hasta que tus padres te den el mensaje de que no te necesitan para salir adelante, que son personas maduras que saben apoyarse el uno al otro para superar las dificultades de la vida. En el enfoque del Grupo de Miln, el procedimiento clsico funciona en el paciente identificado y en el resto de la familia como una provocacin capaz de impulsarlos al cambio, por una reaccin en contra de la redefinicin y de la connotacin positiva. Actualmente, Boscolo (1989) afirma que con pacientes crnicos, la connotacin del sntoma como sacrificio no resulta eficaz y puntualiza que la intencin que impulsa una conducta puede dar lugar a efectos pragmticos opuestos (la intencin de un hijo psictico puede ser que el hermano se vaya de casa y el efecto pragmtico que el hermano se quede). Conviene aclarar que inicialmente se connotaba positivamente el sacrificio del paciente identificado por otros miembros de la familia -los padres, un hermano, etc.-, lo cual generaba un mensaje que realmente poda actuar como una connotacin negativa, porque los destinatarios del supuesto sacrificio se inundaban de culpa y se rebelaban llenos de ira. En muchos casos el sntoma remita pero, con la misma frecuencia, haba familias que indignadas y culpabilizadas abandonaban el tratamiento sin ninguna mejora. Por tal razn, este tipo de intervencin fue evolucionando y en lugar de colocar a la persona sintomtica al servicio de la felicidad o del bienestar de sus familiares, se adopt una postura ms neutral situando todas las conductas relacionadas con el problema al servicio de una premisa, valor o mito compartidos por todos los componentes del sistema familiar. En esta nueva modalidad de intervencin es innecesario decir que un problema es

til, beneficioso o funcional; simplemente es suficiente mencionar que las personas se han habituado a l y que les resulta difcil dejar ese tipo de hbitos. Por ejemplo se puede dar la siguiente intervencin cognitiva a una familia que sufre crisis continuas (Boscolo, 1989): Parece que en esta familia existe la fuerte creencia de que, cuando alguno de sus miembros necesita ayuda, los dems siempre acudirn a socorrerlo. Sin embargo, ahora que los hijos han crecido, se teme que la familla pueda desintegrarse y que esa creencia pierda vigencia. Por eso sus miembros siguen teniendo problemas, como si quisieran probar que an estn all para ayudarse mutuamente. En esta familia el verdadero problema sera que no hubiese ms problemas.

B.3.3. Prescripciones ritualizadas Consisten en la prescripcin de una secuencia estructurada de conductas que introduce nuevas reglas sin recurrir a explicaciones, crticas o cualquier otra intervencin yerbal. Se emplean cuando la situacin es confusa o ambigua para introducir orden y secuencialidad. Cuando las nuevas conductas y reglas se incorporan al sistema familiar, se supone que la familia necesariamente ha de responder a ese nuevo elemento creando un cambio. Los rituales, la tarea ritualizada de los das paresdas impares y la prescripcin invariable constituyen las principales prescripciones ritualizadas a las que han recurrido los integrantes del Grupo de Miln. B.3.3.1. Rituales. El ritual es susceptible de prescribirse como un experimento, un ensayo, un gesto simblico o un rito de transicin. La intervencin propone una secuencia de conductas, definida con precisin, en la que se establece qu ha de hacer cada miembro de la familia, dnde y en qu momento. La nueva actividad no siempre tiene que pasar a formar parte de la vida diaria familiar, sino que simplemente puede contribuir a clarificar patrones de interaccin caticos y contradicciones inherentes al sistema de creencias que permanecan sin reconocer. Por ejemplo, se puede prescribir un ritual funerario cuando, despus del fallecimiento de un miembro de la familia, otro presenta algn sntoma. El ritual pide en primer lugar que los integrantes del sistema familiar renan conjuntamente, durante un tiempo establecido por el equipo, objetos pertenecientes al difunto. A lo largo de este perodo se admite la existencia de un fuerte contacto con el fallecido. Con la indicacin de que se turnen para cavar un hoyo y entierren los objetos en un lugar de terminado-de antemano por el terapeuta, se inicia otra etapa. Ahora deben decir adis al ser querido que ha muerto y reanudar su vida cotidiana asumiendo que l ya no est. El ritual introduce una distincin temporal que ayuda a elaborar la prdida de la persona desaparecida de forma paulatina. Adems de hacer patente que esa persona ha muerto, el procedimiento facilita una nueva relacin entre los miembros que permanecen vivos, lo cual es sumamente importante para el buen funcionamiento del sistema familiar.

B.3.3.2. Tarea ritualizada de los das pares das impares (Palazzoli y cols., 1978). La intervencin consiste en prescribir, en das separados, dos conductas contradictorias o muy dispares, que coexisten habitualmente en el grupo familiar. As, por ejemplo, el terapeuta puede sugerir la siguiente tarea a unos padres cuyos mtodos para tratar de controlar la conducta sintomtica del hijo se presentan como irreconciliables y provocan constantes crticas entre ellos: En los das pares de la semana -martes, jueves y sbados- y empezando a partir de maana y hasta la prxima entrevista y a la hora Y, a pesar de lo que el paciente identificado haga -hacer una lista de los sntomas-el padre decidir con total libertad qu hacer con l. La madre deber cooperar haciendo como si no estuviera. En los das impares -lunes, mircoles y viernes- y con independencia de lo que haga el paciente identificado, la madre tomar el control total de la situacin. Los domingos se comportarn espontneamente. Cada padre, en los das que tiene asignados, llevar un diario de cualquier interferencia del cnyuge con respecto a la conducta acordada de hacer como si no estuviera. La intervencin se utiliza en casos de duda invencible impasse-, de escalada simtrica entre los padres, cuando los modelos de educacin interfieren seriamente y cuando los intentos de manejar al hijo son saboteados por el otro cnyuge. Se aprovecha la escalada de los progenitores para lograr que cumplan la tarea al tratar de ganarse la aprobacin del terapeuta. Los objetivos de la intervencin son: entrenar a la familia en conductas alternativas y en una divisin de funciones diferentes, bloquear una secuencia de interaccin y demostrar la posibilidad de control voluntario al circunscribir a unos das concretos determinadas conductas pertenecientes a la secuencia sintomtica. La prescripcin clarifica la inconsistencia de los mandatos parentales incompatibles, introduciendo un mensaje temporal que altera la competitividad habitual. B.3.3.3. La prescripcin invariable (Palazzoli y Prata, 1984; Palazzoli, 1986 y Palazzoli, 1990). La prescripcin invariable, tambin denominada universal, elimina la necesidad de establecer hiptesis al presuponer que en todas las familias de esquizofrnicos el problema es una falta de diferenciacin entre el subsistema parental y el filial, con la consiguiente ausencia de emancipacin mutua entre el hijo y los padres. La pretensin de la intervencin es separar de forma gradual los dos subsistemas, introduciendo un mensaje organizador que clarifica los lmites intergeneracionales, evitando coaliciones progenitor-hijo que mantienen el juego de las familias psicticas. A continuacin describimos el procedimiento seguido: La fase de evaluacin abarca las dos primeras entrevistas, su finalidad es establecer una slida relacin con la familia y recoger informacin lo ms exhaustiva posible. En la primera sesin -donde se convoca a la familia nuclear y a las personas ms significativas de la familia extensa- despus de la ltima pausa, el terapeuta se dirige a los miembros que no forman parte de la familia nuclear -convivientes y no convivientes-con estas palabras: Habitualmente, al trmino de la primera sesin estamos en condiciones de decir si estimamos necesario o no hacer alguna indicacin de terapia familiar. Esta vez, a pesar de la solicita participacin

de todos, no creemos estar en condiciones de sacar una conclusin. Necesitamos otra entrevista, que tendr lugar tal da a tal hora. A la prxima sesin ustedes -miembros de la(s) familia(s) de origen- no vendrn. Les agradecemos mucho su asistencia y colaboracin. En la primera sesin el terapeuta no debe indagar sobre las relaciones entre los cnyuges, sino que dar preferencia a las relaciones intergeneracionales. La intervencin produce un efecto teraputico -la familia experimenta sus propios lmites como familia nuclear- y otro de informacin, que resulta de las realimentaciones inmediatas de cada una de las personas presentes, y en especial de las que son excluidas. Al finalizar la segunda sesin se les imparte la siguiente prescripcin: Esta vez estamos en condiciones de decirles que el equipo ha llegado a la conclusin de que hay una indicacin precisa de terapia familiar. La prxima sesin se fija para el da tal a la hora tal. T/vosotros nombrando al/los hijos por orden de edad-permaneceris en casa. Vendrn slo ustedes dos -los padres-. A continuacin se les despide, los terapeutas abandonan la sala y los observadores toman nota del feedback de la familia. En la tercera sesin se pregunta a cada uno de los progenitores cmo reaccionaron los hijos ante la prescripcin, cmo reaccionaron ellos mismos y si hablaron del tema entre s. Al finalizar se les dice con mucha cortesa: Hemos llegado a la conclusin de que ahora es realmente indispensable darles una prescripcin. Hemos discutido mucho sobre ella porque nos damos cuenta de que para ustedes ser muy difcil. Sin embargo, es necesario que se comprometan a cumplirla. Cuando regresen a casa debern guardar un secreto absoluto con respecto a la sesin. Si alguno de ustedes, por separado, fuera interrogado por uno o ms de sus hijos u otros familiares sobre lo sucedido en la entrevista, tendrn que responder exactamente con estas palabras: "El doctor X ha prescrito que se debe mantener reserva absoluta entre l y nosotros dos sobre todo lo dicho en sesin." Por ltimo anotarn en una libreta, cada uno de forma independiente, las conductas verbales y no verbales de sus hijos o de cualquier otra persona que les parezcan asociadas con la prescripcin. Guardar el secreto es condicin sine qua non para la continuidad de la terapia. Los padres deben informar si sern capaces de mantenerlo y si lo rompen deben comunicarlo inmediatamente. Si por alguna razn se suspendiera la terapia, mantendrn el secreto de la suspensin. La cuarta entrevista se estructura a partir de la informacin que traen los padres. Si guardaron el secreto se les dir: Como cumplieron lo que les pedimos son ahora nuestros coterapeutas e informadores. Podemos continuar con la siguiente prescripcin: una semana despus de la entrevista, saldrn por la tarde y regresarn a cenar despus de lo que acostumbran. Las salidas se organizarn de la siguiente forma: primero se pondrn de acuerdo en el da de la marcha y en el lugar al que irn. Dejarn una nota que diga: "Hemos salido y vendremos tarde." Volvern a casa despus de cenar. Si al regresar alguno de sus hijos les pregunta dnde estuvieron, les respondern amablemente: "se es un asunto de nosotros dos". De nuevo escribirn cuidadosamente las reacciones verbales y no verbales de los hijos ante sus salidas. Para motivarlos a realizar la tarea se les dice que deben elegir entre el riesgo o la cronicidad del

problema de su hijo/a. En 1982 se separ la prescripcin del secreto de la prescripcin de las desapariciones nocturnas, con objeto de ver las reacciones que podan producir por separado. Si no siguen la prescripcin, el terapeuta explora qu estrategia del juego quedara desbaratada por su cumplimiento (por ejemplo, la coalicin* entre el confidente privilegiado y uno de los padres). Al finalizar la quinta entrevista, si cumplieron con lo prescrito, se les pide que salgan un fin de semana entero -dos noches fuera-dejando un mensaje: Volveremos despus de... En la sexta entrevista se les prescribe de diez das a un mes de desaparicin, dejando el mensaje habitual y sin contactar con nadie durante la misma. Cuando la situacin exige que alguien se ocupe de los nios, se introduce en un sobre un nmero de telfono para llamar en caso de emergencia. Se insiste a los padres en la necesidad de que guarden el secreto. El nuevo juego al que invita a jugar la prescripcin invariable sita a los cnyuges en una posicin igualitaria y no complementaria, creando una complicidad que los delimita como pareja y los separa de todos los dems. Por otro lado, al centrar el inters en las reacciones de los hijos, la intervencin permite analizar las diferentes estrategias de cada miembro de la familia en el juego.

C. Tipos de juegos psicticos (Selvini Palazzoli, 1990) Cuando se analizan las perturbaciones del paciente identificado en edad adolescente o juvenil, especialmente aqullas caracterizadas por sntomas psicticos, se observa que el ncleo de las mismas est constituido por la pretensin simtrica de reformar a los padres. El adolescente perturbado piensa que sus problemas se deben a que sus padres se llevan mal. Los padres tambin lo piensan, con la variante de que cada uno est completamente convencido de que la responsabilidad es del otro cnyuge. La metfora del juego considera a los miembros de la familia como interdependientes y sin embargo relativamente imprevisibles, por cuanto son ms o menos hbiles para efectuar, dentro de las reglas, todas las elecciones de jugadas posibles (Selvini, 1990). El trmino regla se emplea con dos acepciones diferentes: a) como fruto de una negociacin entre los jugadores y b) como inferencia del observador que describe algunas conductas redundantes, precisamente por la incapacidad para negociar las reglas que permitan un cambio de juego. En este sentido, regla podra ser la imposibilidad de definir la relacin como caracterstica de la familia esquizofrnica, o el rechazo como modalidad comunicativa propia de la familia anorxica. Los principales juegos psicticos descritos hasta el momento por Selvini Palazzoli son el embrollo y la instigacin, juegos que describimos brevemente a continuacin para despus explicar el desarrollo del proceso psictico en el que ambos estn implicados.

C.1. El embrollo En las familias psicticas se muestran afectos contrarios a los realmente existentes. En el juego del embrollo, un padre hace ostentacin de una relacin privilegiada con uno/a de sus hijos/as, a quien da a entender de forma encubierta que lo prefiere por encima de su esposo/a. Esta relacin no es afectivamente autntica, sino el instrumento de una estrategia en contra de alguien -generalmente el otro cnyuge- que es su verdadero centro de inters. Como participante de una situacin tan complicada, el hijo est convencido de que es cmplice de una relacin ilcita que ha tolerado, sabiendo que la predileccin que muestra el progenitor hacia l frente a su pareja no es moralmente correcta. Ello le hace desconfiar cada vez ms de la lealtad de su aliado. Su recelo le lleva a descubrir finalmente indicios que confirman sus sospechas de que este padre en realidad le ha estado utilizando en el permanente enfrentamiento con su cnyuge, entonces se siente traicionado y condenado al silencio, precisamente por la ilicitud de la relacin. Los hechos ms relevantes que suelen desmentir la autenticidad de la relacin privilegiada intergeneracional son: la evidencia de la innegable importancia que el cnyuge tiene para el propio padre o el aumento del inters de ste por otro hijo, con el consiguiente detrimento de la supuesta predileccin hacia el futuro paciente identificado. En dicha situacin, es sumamente improbable que el joven tenga la valenta suficiente para confesar su pacto con ese padre a expensas del otro -a quien por otro lado admira secretamente, deseando lograr su amor y atencin- entre otras razones porque teme que su progenitor lo niegue. Todas estas circunstancias impulsan al hijo a hacer una reivindicacin encubierta, un sntoma como venganza por la traicin de que se siente objeto.

C.2. La instigacin Este tipo de juego consiste en una provocacin disimulada a la que se responde con rabia disimulada, de manera que el instigador nunca consigue hacer explotar abiertamente a la otra persona, quien con su conducta elicita nuevamente la provocacin. As se establece un patrn recursivo de provocaciones indirectas y respuestas de rabia contenida. Ahora bien, la hiptesis de que uno instigue a otro implica un nivel cuando menos tridico, de forma que uno instiga a otro siempre para provocar a un tercero. Se observa adems que se trata de un juego vigente preferentemente entre los consanguneos, donde las provocaciones directas no estn admitidas. Por el contrario entre parientes polticos, como ocurre entre suegra y nuera, es culturalmente explcita y aceptada la existencia de provocaciones mutuas, lo que hace innecesario recurrir a instigaciones.

D. Estadios del proceso psictico Palazzoli considera que la psicosis se gesta a lo largo de un proceso que abarca seis estadios, basndose en la hiptesis de que las familias esquizofrnicas estn reguladas por un enfrentamiento tan radical que lo hace no declarable y, por tanto, encubierto. Es preciso sealar que si se declarara explcitamente el deseo de prevalecer en el enfrentamiento se admitira tanto la disponibilidad para soportar una derrota, al menos por un cierto tiempo, como la posibilidad de perder al adversario y, por tanto, cesar la relacin en caso de producirse una derrota o una victoria definitivas. Sin embargo, estas familias estn presididas por la prohibicin de abandonar el tipo de relacin al que se ven sometidas, quedando presas de un juego sin fin en el que nadie puede ganar ni perder, donde slo puede haber aparentes victorias y derrotas parciales que no hacen sino contribuir a perpetuar una lucha feroz. Sin embargo, es importante puntualizar que la existencia de un enfrentamiento tan extremo no implica, por extrao que parezca, ausencia de amor entre sus miembros. El proceso psictico tal y como lo describe la autora italiana abarca los siguientes estadios: el impasse de la pareja conyugal, la entrada del hijo en el juego de los padres, la conducta inusitada del hijo, el viraje del presunto aliado, la eclosin de la psicosis y, finalmente, las estrategias basadas en el sntoma.

D. 1. El impasse de la pareja conyugal Se hace necesario distinguir entre el impasse de la pareja y el conflicto de pareja: el primero permanece oculto mientras el segundo es manifiesto, lo cual significa que el conflicto se utiliza para ocultar los sufrimientos autnticos, permitiendo as un desahogo indirecto, de ah que se perpete la lucha. Dentro del mencionado contexto de enfrentamiento en la pareja un miembro es el provocador activo y otro el provocador pasivo. El juego que termina en el impasse parece evitar la escalada y por tanto el cisma, de forma que cada uno de los cnyuges reacciona al movimiento del otro con un movimiento contrario, anulando su eventual ventaja, pero sin querer abusar de la victoria. En esta misma lnea, debido a que dar una confirmacin se interpreta como signo de debilidad, cada miembro de la pareja rechaza la definicin que el otro hace de la relacin y descalifica su propia definicin de la relacin antes de que el otro lo haga. Como consecuencia, en estas familias nadie est dispuesto a declarar un liderazgo ni tampoco a aceptar la responsabilidad de lo que va mal. Todos sienten que se les critica, sin que se les diga explcitamente cmo tienen que actuar correctamente. Tal y como mencionbamos anteriormente el juego se perpeta a travs de amenazas y contraamenazas, entre las que figura una potentsima, que nadie se separe de la familia y abandone la situacin.

D.2. Entrada del hijo en el juego de los padres El error del paciente identificado es considerar al padre provocador pasivo como la vctima y al activo como el verdugo. Por ello, con objeto de identificarlos el terapeuta pregunta en la primera y segunda sesin a los hijos: Si maana por la maana, al despertarte, estuvieses en la piel de tu padre -luego en la de tu madre-, qu haras con tu madre -padre- diferente de lo que l/ella hace? El paciente identificado tiende a modificar la conducta del provocador activo de manera unilateral,'mientras el resto de los hijos distribuyen ms equitativamente razones y culpas entre los cnyuges.

D.3. La conducta inusitada del hijo Durante el segundo estadio, el futuro psictico toma partido secretamente por uno de los padres, pero no asume su defensa abierta. Al ver que la situacin no cambia, puesto que el impasse contina, se inicia una nueva conducta rara como insultar o no responder al padre aparentemente vencedor. Dicha conducta resulta extraa en l, porque nunca antes se haba comportado as, pero todava no presenta caractersticas patolgicas. Con ella, persigue fundamentalmente dos objetivos: desafiar la arrogancia del vencedor y mostrar al perdedor cmo debera hacer para rebelarse ante el supuesto sometimiento que le ha impuesto su pareja, cuyo amor y atencin el hijo tambin desea encarecidamente.

D.4. El viraje del presunto aliado A pesar de todo el empeo del hijo para desequilibrar el enfrentamiento a favor del provocador pasivo, el padre vencedor no abandona sus provocaciones y el otro en lugar de unirse a la rebelin del hijo, no desmiente su rol de vctima e incluso puede apoyar al vencedor en contra del muchacho.

D.5. Eclosin de la psicosis El hijo esquizofrnico descubre entonces el carcter instrumental de la relacin con su presunto aliado, el provocador pasivo, ya que la coalicin entre ambos es en parte debida a los juegos de embrollo e instigacin. Educado en un contexto de aprendizaje caracterizado por el juego del impasse, el hijo no concibe la posibilidad de declararse derrotado, siendo la psicosis el arma que le permitir vengarse.

D.6. Las estrategias basadas en el sntoma Cuando surge el episodio psictico, la familia puede intentar que la situacin cambie, produciendo una transformacin en el sistema que conlleva una reduccin gradual hasta la completa desaparicin del sntoma. Palazzoli (1990) sostiene que ello explicara cienos brotes psicticos que en ocasiones aparecen en adolescentes y jvenes, los cuales parecen remitir espontneamente sin dejar secuelas. Ms frecuente es que la transformacin se produzca por la intervencin de terceras personas, normalmente pertenecientes a las instituciones de salud mental, que pueden producir un cambio de juego. Sin embargo, si los intentos de transformacin no tienen xito se inicia una etapa en la que cada vez que el paciente insina abandonar el sntoma encuentra un padre obstruccionista encubierto, quien mantiene la conducta sintomtica mediante la tolerancia. Cuando la patologa se hace crnica los dos padres se oponen encubiertamente a un cambio, de manera que cada componente de la familia organiza su propia estrategia en tomo al sntoma, de cuya existencia obtienen ciertos beneficios, contribuyendo con ello a mantenerlo. As, el provocador pasivo ver al hijo psictico como un medio para controlar al provocador activo, quien a su vez utilizar la presencia del sntoma para lograr la alianza y apoyo constantes de otro miembro de la familia -otro hijo, una hermana o su propia madre-, que le permitirn a su vez continuar el enfrentamiento con su cnyuge.

E. Proceso teraputico Como ya mencionbamos anteriormente, la finalidad de las dos primeras entrevistas es evaluar el juego familiar y el grado de motivacin para el cambio, as como lograr una fuerte alianza teraputica fundamentalmente con los padres. El proceso teraputico se inicia induciendo una crisis en el sistema familiar mediante la revelacin del juego, de forma detallada y especfica para cada familia, generalmente en la segunda entrevista. El terapeuta expone cmo un padre inadvertidamente se ha servido del hijo en su constante enfrentamiento con su cnyuge. El tono hacia los progenitores no debe ser acusatorio sino emotivo, afirmando que han cometido errores en su forma de comportarse, pero sin darse cuenta de ello, y adems sufriendo mucho. El hecho de responsabilizar a los padres inevitablemente los culpabiliza. Por ello, para contrarrestar ese efecto el terapeuta debe insistirles en tres aspectos primordiales: a) la necesidad de que colaboren con l como coterapeutas para ayudar a su hijo/a; b) el modo en que han sido manipulados por sus familias de origen respectivas, mediante juegos de embrollo e instigacin; c) el papel activo del paciente identificado al entrar en sus problemas como pareja. Antes de excluir a los hijos, el terapeuta pone de manifiesto y desalienta la entrada e involucracin activa del paciente identificado en los problemas de los padres, tildndolo de estpido y confiando en que su rabia promueva el cambio. Es importante que el terapeuta deje claro que el hijo es un estpido por lo que hace, no por lo que es, ya que sus esfuerzos por rescatar al padre provocador pasivo o por inducirlo a rebelarse contra el provocador activo

han resultado totalmente infructuosos, intiles para la relacin de pareja y desastrosos para l mismo. Por otro lado, la provocacin de la crisis en el paciente debe ser posterior a la atribucin de responsabilidad a los padres, excepto en los casos de pacientes muy agresivos en los cuales se debe insistir desde un principio en la responsabilidad del hijo psictico por la entrada indebida en el juego de sus progenitores. Tras ello, el terapeuta observa las reacciones de todos los miembros de la familia. A partir de la tercera entrevista, se emplea la prescripcin invariable con tres objetivos fundamentales: verificar el cambio de juego -superacin del impasse-, introducir nuevas modalidades de relacin y continuar recogiendo informaciones sobre el juego. En ocasiones, el equipo decide no excluir al hijo psictico, sobre todo en dos situaciones: a) cuando las dos primeras entrevistas indican que sus progenitores no estn motivados para el trabajo teraputico, siendo entonces conveniente hacer terapia nicamente con l; y b) cuando el paciente identificado es un adulto o un joven con grandes recursos personales y sociales que el terapeuta puede movilizar para facilitar el cambio teraputico.

Ejemplo clnico Los fragmentos de la transcripcin que presentamos pertenecen a una entrevista realizada por Cecchin y Boscolo en calidad de consultores. Los lectores interesados en conocer la transcripcin completa pueden remitirse a la obra de Boscolo. Cecchin, Hoffman y Penn del ao 1989, Terapia familiar sistmica de Miln: teora y prctica, p. 121-219. Boscolo es el terapeuta que permanece en la sala con la familia, mientras Cecchin se sita detrs del espejo unidireccional. La familia B., integrada por los esposos B., de poco ms de 40 aos, y sus tres hijas: Lisa de 21 aos; Diane de 16 y Dori de 14, consult por los problemas de conducta de Diane, que adems de reir constantemente con su padre, mostraba una mala conducta en clase. La familia consideraba que las peleas con el padre eran algo inslito, puesto que hasta haca seis meses, ambos estaban estrechamente unidos. Aunque la familia presenta a Diane como la paciente identificada, la hija mayor Lisa haba hecho un intento serio de suicidio y se haba ido d casa dos veces en el ltimo ao. Lisa era hija del primer matrimonio de la madre y, en la tercera sesin en la que slo estaban presentes los padres, la seora B. revel que su marido haba intentado variis veces mantener contacto sexual con Lisa, aunque no aclar si haba llegado o no a consumarlo. Los padres pidieron a la terapeuta que no hablara del incesto a Diane ni a Dori, lo cual interfera seriamente en la terapia. Cecchin y Boscolo decidieron tratar el efecto del secreto sin tocar su contenido, involucrando a todo el sistema familiar en la discusin del secreto a travs de preguntas circulares y considerndolo en trminos de alianzas y exclusiones entre sus miembros. Se supuso la existencia de dos familias: la primera compuesta por Lisa y la madre y la segunda por Diane, Dori, el padre y la madre. Se estableci la hiptesis de que el juego se desarrollaba no slo en tomo a la existencia de un secreto con respecto a las posibles relaciones incestuosas, sino tambin con respecto a la presencia

encubierta de una fuerte alianza entre la madre y Lisa, que era manifiestamente negada para proteger a la segunda familia e impedir que la madre fracasara en su segundo matrimonio. Se plante que quiz Lisa pensara que si ella no hubiera nacido su madre habra tenido ms xito en sus matrimonios, ya que su primer marido la haba abandonado cuando qued embarazada y el segundo siempre haba preferido a Diane frente a Lisa. Adems cuando el padre trataba de acercarse a Lisa era criticado por su mujer, sintindose rechazado. Por otro lado, era probable que la madre creyese que su primer matrimonio haba sido un fracaso y ahora estaba dispuesta a soportar muchas dificultades con tal de que el actual tuviera xito, incluyendo las posibles relaciones incestuosas. El intento de suicidio poda ser la forma en que Lisa trataba de salir de la situacin. El comienzo de la sesin se organiz en torno a la idea de comunicacin. Las preguntas recogern informacin del mapa de relaciones familiares interrogando para ello en tomo a quin hablaba ms fcilmente con quin y entre quines resultaba ms difcil el dilogo, incluyendo las alianzas y coaliciones familiares anteriores y posteriores a la aparicin del problema de Diane.
Terapeuta: Cul es el problema ahora? Padre: Parece que todos queremos peleamos con todos. Terapeuta: se es el problema, en su opinin? Padre: S. Terapeuta: Ve algn otro problema? Padre: En realidad, no. Terapeuta: Si le hago esta pregunta a su esposa, estar de acuerdo con usted o pensar que hay otros problemas? Padre: Es difcil decirlo. Terapeuta: (dirigindose a la madre) Est de acuerdo con lo que dijo su esposo? Madre: No. Hay muchos problemas en nuestra familia. Entre otros, estn la falta de comunicacin, los problemas con las hijas, los problemas en nuestros esfuerzos por comprendernos mutuamente. Terapeuta: Entre quines existe falta de comunicacin? Madre: No hay comunicacin alguna entre mi marido y yo. Es como si no pudiramos dialogar, ni tratar de comprendernos mutuamente.

Las preguntas del terapeuta apenan informacin sobre el tipo de relaciones entre los subsistemas que componen la familia. A continuacin el interrogatorio circular trata de obtener ms concrecin sobre cmo son las relaciones de los cnyuges entre s, de los dos como pareja con sus hijas, de cada uno de ellos por separado con cada una de sus hijas, y de las hijas entre s, todo lo cual aporta una clara panormica de cmo es el mapa de alianzas y exclusiones en este sistema familiar.

Terapeuta: Cmo es la comunicacin entre ustedes y sus hijas? Madre: Bueno... ltimamente no ha habido comunicacin alguna. Terapeuta: Entre ustedes y ellas, o entre ellas? Madre: Pues... principalmente entre nosotros y las muchachas.

Terapeuta: Cmo es la comunicacin entre ellas? Cmo se comunican? Madre: Pues... estas dos (Diane y Don) se comunican bien, pero Diane y Lisa se pelean mucho. Terapeuta: Pero, usted dira que las muchachas se comunican entre s mejor que usted y su esposo? Madre: Oh, sin duda alguna! Terapeuta: Quin se comunica mejor con sus hijas: usted o su marido? Madre: Yo no me puedo comunicar porque ellas no desean comunicarse, y l no les habla. Entonces dira que, por lo menos, yo trato... trato de llegar a ellas. Terapeuta: Con quin se comunica ms su esposo? Madre: Con Diane. Sola hacerlo. Terapeuta: Sola? Algo ha cambiado recientemente? Madre: S. Terapeuta: Qu, exactamente? Madre: Ya no se llevan bien. Diane parece haber adoptado una actitud diferente, de antipata hacia l. Terapeuta: Desde cundo? Madre: Desde hace... entre seis meses y un ao. Terapeuta: Qu explicacin le dio usted? Tiene alguna explicacin para esto? Madre: Yo... estoy como quien dice perdida; no s ni comprendo nada. Entiendo que ella ha cambiado, que se ha vuelto hostil hacia l a causa de su actitud negativa (del padre), pero no comprendo del todo la razn de ese cambio tan drstico y hostil. La pregunta explicativa que efecta el terapeuta sobre la atribucin de la madre acerca de la aparicin de los sntomas de Diane revela una clara persistencia en guardar el secreto. Las preguntas siguientes, dirigidas a indagar en tomo a la creencia que los hijos tienen sobre la razn del problema de Diane, confirman el mantenimiento del secreto por todos los miembros de la familia. Terapeuta: Permtame interrogar a Dori. Ests de acuerdo con lo que acaba de decir tu madre: que, hasta hace seis meses, tu padre se comunicaba mejor con Diane que contigo y con Lisa y que desde hace seis meses no ha habido mucha comunicacin entre tu padre y Diane? Qu explicacin das a eso? Dori: No s. Terapeuta: Lisa, tienes alguna idea? (No hay respuesta.) Crees que si se lo presunto a Diane me dar una explicacin? Lisa: No. Terapeuta: Diane, ests de acuerdo con tu mam en que t eras la nica que mantena alguna comunicacin con tu padre? Y que luego, hace seis meses, algo cambi? Diane: S. Terapeuta: Qu pas? (No hay respuesta.) Don, si Diane respondiera ahora qu dira? Don: No lo s.

A continuacin el terapeuta resume la informacin que han ido dando los padres y trata nuevamente de que las hijas aporten ms datos sobre distinciones en el tipo de relaciones existentes entre los diferentes miembros de la familia a lo largo de su historia. Ms adelante se sita el punto temporal en que dichas relaciones cambiaron, constatndose reiteradamente que toda la familia contina negndose a revelar el contenido de lo ocurrido en dicha fecha. No obstante las intervenciones de la madre permiten conocer cules han sido los efectos, el impacto del sntoma en

la familia que se ha traducido en un mayor y progresivo distanciamiento entre sus componentes.

Terapeuta: (dirigindose a las tres hijas) Vuestro padre piensa que ste es un problema de comunicacin y que todos rien entre s. Vuestra madre interpreta el problema como una falta de comunicacin entre ella y su esposo. Empecemos contigo, Dori. Qu problema ves actualmente en la familia? (No hay respuesta.) Diane, qu problema ves? Ests de acuerdo con lo que dicen tu padre y tu madre? Diane: Supongo que s. Hay demasiadas peleas. Terapeuta: Demasiadas peleas entre quines? (No hay respuesta.) Dori? Don: Hay demasiadas peleas entre pap y mam, y entre Diane y yo. Terapeuta: Diane y t... Y Lisa? (No hay respuesta.) Siempre ha sido as, o la situacin ha mejorado o empeorado? Madre: Ha empeorado. Terapeuta: Empeorado? Madre: S. Terapeuta: Desde cundo? Madre: Desde el ao pasado. Ha empeorado mucho. Terapeuta: Se refiere a las reyertas que ha tenido con su esposo? Madre: Le ha ido peor a toda la familia. Yo poda hablar con Diane, razonar con ella, hacerle comprender las cosas y llegar a un entendimiento mutuo, pero, desde hace un ao, no puedo. Bueno... a veces puedo llegar muy bien hasta ella y otras no. En cuanto a Lisa, hemos tenido varios problemas el ao pasado y no puedo hablar con ella. La situacin de Dori es diferente: algunas veces se puede hablar con ella y otras no. Los problemas entre mi marido y yo se han agravado muchsimo porque yo he cambiado. Ya no estoy dispuesta a ceder siempre, as que las reyertas son mucho ms... (Llamada de Cecchin a Boscolo.)

Se observa que las hijas no responden a las preguntas y Cecchin sospecha que es debido a que los padres les han dado la consigna, probablemente de forma no explcita, de que no hablen. Por esta razn pide a Boscolo que indague hasta qu punto los padres les dan permiso para que manifiesten sus puntos de vista. La pregunta tal y como la formula el terapeuta connota positivamente a los padres, situndolos en una postura de cooperacin con la terapia, y tiene el efecto de lograr una mayor colaboracin por parte de la madre, que es ms explcita en sus respuestas y aporta informacin verdaderamente relevante acerca de las relaciones familiares, como es la predileccin del padre por Diane en detrimento de la relacin con Don y especialmente con Lisa. Sin embargo, la madre sigue sin dar permiso a las hijas para que mencionen el tema del incesto ahora a travs del mensaje implcito de que ninguna debe hablar de ello, sobre todo Lisa. El terapeuta respeta la negativa a revelar el contenido del secreto y sigue preguntando acerca del cambio de relaciones familiares a partir del surgimiento de la conducta sintomtica de Diane.
Terapeuta: El doctor Cecchin me llam para pedirme que les dijera esto: l tiene la impresin de que los padres estn aqu para cooperar, pero le parece que las hijas no comprenden por qu estn aqu y que a esto obedece su negativa a cooperar. Me pidi que preguntara a los padres si haba alguna explicacin para esto. Madre: Bueno, ellas no quieren estar aqu. Terapeuta: No quieren estar aqu? Madre: No, y tampoco quieren contestar a las preguntas. Yo dira que, ms que nada, no quieren estar

aqu. Terapeuta: Ellas no quieren estar aqu. Quin fue la ms reacia a venir? Madre: Las tres. Ninguna de ellas quera venir. (Dori re.) Principalmente Lisa. Terapeuta: Principalmente Lisa. Y usted tiene alguna idea de la razn por la cual no queran venir hoy? Madre: En verdad, no s por qu Lisa no quera venir. Supongo que le pareca que su presencia sera totalmente intil. No lo s. Ella no ha explicado realmente por qu. Terapeuta: Su esposo quera venir hoy? Madre: No lo s. Padre: No me importaba venir, pero hoy tenemos mucho que hacer en el taller. Terapeuta: (a la madre) Permtame hacerle una pregunta. Usted dijo que la situacin vena empeorando desde haca un ao, especialmente la falta de comunicacin con su esposo, las peleas, etc., y que, hace seis meses, Diane tambin empez a reir con su padre. Le parece que este hecho contribuye a las reyertas entre usted y su esposo? Si Diane se llevara mejor con su padre, usted se comunicara ms con su marido? Madre: No, realmente. El problema no est en la comunicacin entre Diane y su padre. Creo que est en que l la ha preferido y mimado toda su vida, y la ha malcriado. Ella no poda hacer nada malo. A mi juicio, esto fue extremadamente hostil. Por qu habra de escoger y preferir a una hija si tiene otras dos? Y Lisa era exactamente el caso opuesto: pas la vida regaada y atormentada...

Esta ltima informacin hace posible confirmar la hiptesis inicial de la existencia de dos familias y, por tanto, que Lisa queda marginada para que la fuerte alianza encubierta con su madre no haga peligrar la estabilidad de la segunda familia. Por consiguiente, el problema de mala conducta de Diane oculta otro problema ms grave en tomo a la cohesin familiar que ser el verdadero objeto de la intervencin teraputica.
Terapeuta: Por quin? Madre: Por su padre. l mimaba a Diane, mientras regaaba a Lisa y no prestaba la menor atencin a Don. La pequea estaba all, se le hablaba, se la disciplinaba y todo lo dems, pero nunca se la rega ni se la mim. Terapeuta: A Diane le gustaba ser la preferida de su marido? Madre: Oh, s! Se aprovechaba constantemente de ello. Terapeuta: Hasta hace seis meses? Madre: S. Terapeuta: Y luego, algo cambi. Tiene alguna idea de qu sucedi? Madre: No; ignoro qu cambi a Diane. Fue un cambio muy repentino y drstico. En verdad no fue un proceso lento sino que un mes era la mejor amiga del padre y al mes siguiente era una enemiga.

Otra vez el intento de preguntar sobre el secreto resulta infructuoso, haciendo sospechar a los terapeutas que hubo un momento en que Diane se dio cuenta de la posible existencia de relaciones incestuosas de su padre con Lisa, lo que le hizo sentirse traicionada por aqul y reaccionar en su contra.

Terapeuta: Comprendo. Durante aos, Diane fue la ms unida al padre. De las oirs dos, cul estaba ms unida a usted, Lisa o Dori?

Madre: Bueno, tendra que responder que lo fue Lisa, porque Dori no se une a nadie. Es ms retrada... ya sabe usted, va y se esconde, y en verdad, no ocasiona demasiados problemas. Terapeuta: (al padre) Qu impresin tuvo usted? A su juicio, y a lo largo del tiempo, cul de sus hijas estaba ms unida a su esposa? Padre: Lisa. Terapeuta: En primer lugar Lisa. Y en segundo lugar? Padre: Pues... Diane o Dori, cualquiera de las dos.

De nuevo se confirma la hiptesis de la intensa alianza entre Lisa y su madre a travs de la pregunta tridica y clasificatoria que el terapeuta acaba de dirigir al padre.
Terapeuta: (dirigindose a la madre) Ahora bien, segn me inform su terapeuta, usted se ha casado dos veces. Madre: S. Terapeuta: Qu edad tena Lisa cuando se separ? Madre: En realidad, mi marido me dej antes de que Lisa naciera y... Terapeuta: No estaban casados? Madre: Oh, s! Pero l me dej antes de que ella naciera. Ver usted, l vena a pasar un da con nosotras muy de tiempo en tiempo. Pero cuando finalmente obtuvimos el divorcio, Lisa ya tena unos dos aos. Terapeuta: Por qu acab divorcindose de su esposo? Madre: Porque tena una amante.

Cecchin y Boscolo basan su intervencin en la hiptesis de que, durante un tiempo, Lisa y la madre haban estado unidas por un fuerte vnculo que luego haban desmentido para proteger a la segunda familia. La madre deba negar esta relacin privilegiada para que su nuevo matrimonio no fracasase, para lo cual ceda hasta el punto de pasar por alto el acoso sexual de su marido a Lisa. La prescripcin elaborada en la segunda pausa de la entrevista consiste en un ritual destinado a proteger a la segunda familia y reorganizar simultneamente el vnculo entre Lisa y su madre. La intervencin comienza con una connotacin positiva de las relaciones familiares. Con ello se intenta modificar la visin epistemolgica que la familia tiene de sus propias relaciones, creando un contexto en el que todos son buenos con los dems, en lugar del habitualmente experimentado por la familia en el que todos tienen malas intenciones y se tratan recprocamente mal. Por otro lado, el ritual prescrito rompe la ambigedad del vnculo entre la madre y Lisa, ya que restringe y destaca su fuerte relacin a un da a la semana, pero sin cuestionar el predominio ce la segunda familia, porque los seis das restantes la madre se puede dedicar tambin al padre, a Dori y a Diane. Los terapeutas presuponen que el secreto de lo que hacan en ese da en comn hara cesar la conducta incestuosa porque la madre podra aliarse abiertamente con Lisa, sin poner en peligro su segunda familia.
Terapeuta: Mis compaeros y yo estamos muy impresionados por el fuerte vnculo que existe, y ha existido siempre, entre Lisa y su madre, y entre su madre y Lisa. Sin embargo, nos preguntamos corno es posible que ese vnculo tan intenso no se haya mostrado abiertamente en el curso de los aos. Nuestra

experiencia nos indica que en situaciones como sta, en que dos personas han luchado toda su vida por no demostrar abiertamente el fuerte vnculo que les une, se abstienen de manifestarlo abierta y recprocamente por consideracin a los otros miembros de su familia. Ellas lo hicieron por ustedes (sealando al padre, a Diane y a Don) ya que si no hubieran obrado as habran quedado excluidos. En consecuencia, creemos que ustedes dos (mirando a la madre y a Lisa) hicieron bien en no hacer patente el intenso afecto que las une. (Pequea pausa.) En el pasado, la madre sola sentirse decepcionada si Lisa y el padre no se llevaban bien, y Lisa se perturbaba porque perciba la desilusin de su madre. Entonces, Lisa y su madre hallaron el modo de no sentirse profundamente satisfechas la una de la otra, porque de haberlo hecho, habran constituido una pareja muy fuerte y su relacin positiva se habra manifestado, dejando fuera a los otros miembros de la familia. Diane y Dori deberan dar gracias a Lisa y a la madre por haber luchado contra ese amor tan profundo y recproco. Sin embargo, pensamos que ambas han ido demasiado lejos en su esfuerzo por evitar la manifestacin de sus fuertes vnculos. Por ello, queremos recomendar que la madre y Lisa tengan un da de la semana para ellas solas, por ejemplo podran elegir el mircoles. Cada mircoles ser el da en que la madre y Lisa estarn juntas. El padre. Dori y Diane deberan comprenderlo y cooperar, mantenindose apaados de ellas durante ese da. Ellas decidirn qu harn y qu se dirn. Pueden hacer lo que quieran: conversar o no dirigirse la palabra, salir o quedarse en casa, reir o llevarse bien. (Pausa.) Lo ms importante es que ste es su da porque fueron demasiado lejos en su esfuerzo por no manifestar su vnculo, su amor recproco. Por eso, ustedes dos, muchachas, y usted, el padre, deben permitirles tener un da para s. Por ejemplo, si ese da Dori y Diane tienen algo que decir a su madre, lo dejarn para el da siguiente o para cualquier otro, porque ese da pertenece a su madre y a Lisa. stas debern mantener en secreto sus actividades de ese da. Si el padre, Dori y Diane por curiosidad desean preguntarles qu hicieron, debern refrenarse y abstenerse de interrogarlas. Si lo hacen, la madre y Lisa debern contestar. Hemos convenido que no les diremos qu hicimos o dijimos hoy. Sin embargo, en caso de que la madre y Lisa empiecen a experimentar el deseo de pasar ms de un da juntas, ustedes (dirigindose al padre, Diane y Dori) debern hablar con la doctora S., porque a nuestro juicio, eso no sera adecuado.

La intervencin modifica las creencias familiares al redefinir la conducta de la madre y Lisa como un sacrificio al servicio de la cohesin familiar, al servicio del acercamiento entre sus miembros. La intervencin tambin facilita un cambio en las alianzas familiares, haciendo que la alianza encubierta madre-Lisa se haga manifiesta y fomentando al mismo tiempo la alianza de la madre con el padre, con Dori y con Diane, ya que durante la entrevista se constata cmo se evitan ambos tipos de alianzas, lo que provoca confusin e inestabilidad en el sistema. De este modo el ritual introduce nuevas reglas para que puedan coexistir ambas familias, sin que la familia A cobre tal fuerza que eclipse a la familia B. As queda patente que el incesto es innecesario como nica solucin encontrada hasta entonces por el sistema familiar para mantener juntas ambas familias. En definitiva el juego cambia y la madre podr fortalecer el acercamiento a su marido sin sentir que abandona por ello a Lisa, el padre podr tener una relacin normal con Lisa sin temer que su esposa sienta que le roba el cario de su hija mayor y las relaciones entre las hermanas se normalizarn al hacerse manifiestas las alianzas que permanecan ocultas y al fomentarse otras nuevas que permitan acercamientos ms igualitarios de los padres hacia sus hijas.

Comentario El enfoque del Grupo de Miln desarrolla una terapia breve, de un mximo de diez sesiones con un intervalo aproximado de un mes entre las diferentes entrevistas. Postula que las familias con un paciente identificado en su seno estn presas de patrones de interaccin recursivos, regidos por una causalidad circular. Las secuencias conductuales susceptibles de ser observadas estn gobernadas por las reglas del juego familiar. ste tiene que inferirse a partir de la informacin obtenida de la entrevista circular acerca de: las alianzas y exclusiones entre los miembros de la familia, las reglas de relacin y la definicin de las relaciones familiares a partir del impacto del sntoma. El juego y el mito familiar pertenecen al nivel del significado, que preside el nivel conductual, al conferir una interpretacin establecida a las acciones e interacciones familiares. La familia patolgica no percibe las variaciones que sus conductas sufren con el tiempo, porque su sistema de significados o creencias permanece fijo. Consecuentemente, la meta teraputica consiste en modificar la visin epistemolgica que la familia tiene de sus propias relaciones y conductas, para lograr el cambio de la secuencia sintomtica. Durante la etapa en que empleaban la prescripcin paradjica, los componentes del Grupo de Miln, con objeto de establecer una epistemologa alternativa, redefinan las creencias y relaciones familiares y buscaban los efectos saludables del sntoma para el sistema, prescribiendo a continuacin la secuencia sintomtica durante un tiempo establecido por el terapeuta. El instrumento creado para evaluar el juego familiar es la entrevista circular, que obedece a los principios de hiptesis, neutralidad y circularidad. Las hiptesis siguen una epistemologa circular y ordenan la recogida de informacin durante la sesin. Las preguntas formuladas a la familia sirven al terapeuta para confirmar o falsar las hiptesis. Precisamente la circularidad define esa capacidad teraputica de establecer diferencias y conexiones a travs de las preguntas, de forma que se confirmen o falsen las hiptesis establecidas. Al explorar distinciones y nexos relacinales en las conductas y creencias de los miembros de la familia se hace explcita informacin implcita, lo cual puede ayudarles a elaborar el problema y a encontrar por s mismos soluciones eficaces. En la actualidad Palazzoli analiza la intencionalidad encubierta del juego y los efectos reales del mismo, por cuanto considera el sntoma como una jugada ms, de forma que no ve al paciente identificado como una vctima del juego entre otros miembros, sino como-un jugador activo. Despus expone explcitamente su hiptesis a los miembros de la familia y les alienta a que hablen, tras citarles un ejemplo no dramtico que ilustra el juego especfico que les tiene atrapados. Por su parte, Boscolo y Cecchin cultivan la entrevista circular como instrumento de cambio en la propia entrevista, que adems contribuye a confirmar o falsar las hiptesis que elaboran para cada familia particular. Las hiptesis tienen en cuenta el tipo de relaciones familiares, en trminos de alianzas y exclusiones que les permitan inferir el juego subyacente. En ocasiones, para complementar el cambio ya inducido en sesin, prescriben al final de la entrevista rituales y la tarea ritualizada de los das pares-das impares. Como queda patente, hoy en da tanto la nueva orientacin de Palazzoli como la de Boscolo y

Cecchin han desembocado en una utilizacin de intervenciones ritualizadas, que generen un aprendizaje alternativo a nivel analgico, no racional. Palazzoli contina empleando la prescripcin invariable, basada en el supuesto de que las anteriores alianzas y coaliciones intergeneracionales se rompen por la redundancia de la unin entre los padres. Esta prescripcin, tal y como la entiende la autora italiana, no es meramente una tcnica de intervencin sino un procedimiento para investigar los juegos de embrollo e instigacin que parecen presidir las relaciones en las familias psicticas, por lo que tambin tiene como finalidad buscar las estrategias especficas del juego de cada familia particular. Su teora general sobre los juegos psicticos incluye una tentativa de explicar el desarrollo de la psicosis como un proceso que incluye seis estadios, proporcionando un mapa que gue la bsqueda de las particularidades de cada grupo familiar. A pesar de admirar la capacidad creativa de Palazzoli para manejar la complejidad percibida en estas familias, estamos de acuerdo con Anderson (1986) en considerar que el esfuerzo reflexivoterico basado en aos de experiencia no basta. Su enfoque de terapia requiere una investigacin ms seria y controlada, que redunde en beneficio de la eficacia en la prctica clnica que tan necesitada est de aportaciones inteligentes, como histricamente han venido siendo muchas de las vertidas por los componentes del desaparecido Grupo de Miln. Fuentes
Anderson, C. M. (1986), The all-too-short trip from positive to negative connotation, Journal of Marital and Family Therapy 12, 351-354. Boscolo, L. y Cecchin, G. (1989), Terapia familiar sistmica de Miln: teora y prctica, Amorrortu, Buenos Aires. McGoldrick, M. y Gerson, R. (1987), Genogramas en la evaluacin familiar, Gedisa, Buenos Aires; Barcelona 1993. Palazzoli, M.S., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1978), A ritualized prescription in family therapy: Odd days and Even days, Journal of Marriage and Family Counseling julio, 3-9. Palazzoli, M.S., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1980), Hypothesing-Circularity-Neutrality: three guidelines for the conductor of the session, Family Process 19(1), 3-12. Palazzoli, M.S., Boscolo, L., Cecchin, G. y Prata, G. (1981), Paradox and contra-paradox, Jason Aronson, Nueva York. Palazzoli, M.S. y Prata, G. (1984), A new method for therapy and research in the treatment of schizophrenic families, manuscrito de una conferencia presentada en Toronto. Palazzoli, M. (1986), Towards a general model of psychotic family games, Journal of Marital and Family Therapy 12 (4), 339-349. Palazzoli y colaboradores (1990), Los juegos psicticos en la familia, Paids. Barcelona. Selvini, M. (1990), Crnica de una investigacin, Paids: Barcelona. Tomm, T. (1984), One perspective on the Milan systemic approach: Part 1 Overview of development, theory and practice, Journal of Marital and Family Therapy 10(2), 113-126.