Bureau du coroner

Qubecrara
IDENTITE
SUITE UN AVIS DU
Prnom la naissance

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RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des dcs 153335

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2011
ANNE

06
MOE

21
JOUR

NUMRO DE L'AVIS
Nom \ii naissance

A- 31 5309
Date de naissance

Bb
Sexe Municipalit de rsidence

Venrie-Gobeil
Province

201 1
ANNE

06
MOIS

21
JOUR

Pays

D M S F D Indtermin
Prnom de la mre

Montral
Nom de la mre la naissance Prnom du pre

Qub ec Samuel Vpyer

Canada
Nom du pre

Amlie

Venne-Gobeil

DCS
Lieu du dcs

Nom d lieu

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Municipalit du dcs

[X] Dtermin D Indtermin DATE DU DCS

Maison de naissance Lac Saint-Louis

2011 06
ANNE MOIS

Pointe-claire
H Dtermine D Prsume
(00s235S)

21
JOUR

D Indtermine

HEURE DU DCS

10:16
HRS MIN

D Indtermine

CAUSE PROBABLE DE DECES :

Asphyxie.

EXPOS DES CAUSES :

Une autopsie a t pratique l'Hpital de Montral pour enfants, sur le corps du bb Venne-Gobeil, le 23 juin 2011. Dans son rapport de janvier 2013, l'experte souligne que son examen ne met en vidence aucune malformation du bb de petit poids. Par contre, ses organes portent les signes (congestion crbrale et pulmonaire, ptchies) d'une asphyxie prinatale aigu. Il n'y a aucun signe d'infection bactrienne.

CIRCONSTANCES DU DCS :
Mme Amlie Venne-Gobeil est suivie tout au long de sa grossesse la Maison de naissance Lac Saint-Louis. Le 21 juin 2011, au dbut de la nuit (vers 2 h 30), elle s'y prsente, le travail ayant commenc vers 2 h 20. Selon le dossier obsttrical, le premier et le deuxime stade ont une dure de 3 heures chacun et le troisime de 20 minutes. Il est galement not que les membranes se sont rompues 4 h. La naissance a lieu 9 h 20, mais malgr des tentatives de ranimation et une intubation, le dcs de l'enfant est dclar 10 h 16. Le travail La premire note d'une dclration du cur ftal est inscrite 6 h 14. 6 h 18, les vraies pousses commencent. 6 h 23, on explique aux parents qu'un transfert l'hpital pourrait tre ncessaire si le cur dclre encore. 7 h 41, la tte du bb apparat. 8 h 18, la sage-femme insiste : les pousses doivent tre efficaces, sinon la mre sera transfre. partir de 8 h 53, le cur ftal est perdu: Plusieurs tentatives sont faites sans rsultat. On amne le chariot de ranimation dans la chambre 9 h 10. Une des sages-femmes propose l'utilisation de ventouses. Une ambulance est demande 9 h 14 (pour une csarienne d'urgence) et l'Hpital gnral du Lakeshore est contact. 9 h 19, on pratique une pisiotomie et l'affectation de l'ambulance est change. On parle alors d'un accouchement avec risque lev (24D5). Les premiers rpondants se mettent en route, mais entre temps, 9 h 20, l'enfant nat par la tte (la dlivrance du placenta se fait 9 h 40). La naissance et la mort Le cordon ombilical (il n'y a pas de pouls dans le cordon, lors de la sortie de la tte de l'enfant) est clamp et coup et la petite fille est tout de suite mise sur la table pour que commencent les manuvres de ranimation cardiorespiratoire, car l'Apgar est 0 (absence de battements cardiaques, aucun signe de vie). Le massage cardiaque est commenc pendant qu'on prpare l'administration d'pinphrine. IDENTIFICATION DU CORONER Prnom du coroner Catherine

Nom du coroner Rudel-Tessier

Je soussigne, coroner, reconnais que la date indique, et les lieux, causes, circonstances dcrits ci-dessus ont t tablis au meilleur de ma connaissance et ce, la suite de mon investigation, en foi de quoi j'Ai SIGN : Montral (Qubec) CE 16 septembre 2013
SIGNATURE

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Numro de l'avis

Les pompiers du Service des incendies de Montral (SIM) arrivent la maison de naissance vers 9 h 25, mais n'ont pas accs la mre ni l'enfant et les ambulanciers d'Urgences-sant (US) sont auprs de la patiente 9 h 38. 9 h 52, un mdecin d'US arrive. On installe un moniteur cardiaque et la petite est rintube. Malgr les efforts de tous et malgr plusieurs doses d'adrnaline, le cur de l'enfant ne repart pas. 10 h 14, des infirmires de l'Hpital de Montral pour enfants (HME) prennent la relve. 10 h 17, le mdecin du centre de nonatalogie de MME ordonne, par tlphone, l'arrt de la ranimation. La mort de l'enfant est officiellement dclare 10 h 16.
ANALYSE :

L'appel 9-1-1 Le chef de division du Centre de communication sant de la Direction des oprations d'Urgences-sant a analys l'appel fait au 9-1-1 par une sage-femme de la Maison de naissance Lac Saint-Louis. Dans son rapport du 16 aot 2011, il explique que la rpondante mdicale d'urgence (RMU) a valu l'appel fait 9 h 14, selon le protocole du systme avanc mdicalis de priorisation des appels urgents et a conclu qu'il s'agissait d'un problme d'accouchement. Elle a inscrit le commentaire suivant : csarienne d'urgence, sage-femme sur place, priorit 3. Cette priorit implique l'affectation d'une ambulance ds sa rception au module de rpartition. La sirne et les gyrophares peuvent tre utiliss. Cependant 9 h 19, la RMU a modifi la commande et a gnr un nouveau dterminant : accouchement avec risque lev. Ce qui impliquait l'envoi des premiers rpondants et de l'quipe de soins avancs. Au mme moment, une deuxime demande est entre, pour le mme cas, au service des appels intertablissements. Les instructions taient d'aller chercher de l'quipement et une escorte mdicale pour se rendre la Maison de naissance, puis retourner au centre hospitalier. Le lien entre les deux appels n'est pas fait. Les problmes furent identifis et des actions furent poses : La RMU concerne a reu une formation sur la procdure, puisqu'il est apparu qu'elle n'avait pas suivi les instructions de la procdure (elle aurait d obtenir ds le dpart un dterminant de priorit 1). Le deuxime appel n'aurait pas d tre transfr au module d'appels intertablissements, mais plutt la prise d'appels ddie aux appels urgents. Un suivi formatif cet gard a galement t fait. Le nouveau systme de rpartition assiste par ordinateur, en vigueur depuis fvrier 2011, aurait d reconnatre l'adresse de la Maison de naissance et ne pas recommander l'affectation des premiers rpondants. Le systme a t modifi. Une mise au point sur la procdure d'intervention avec les sages-femmes a t effectue auprs du Service d'incendie de Montral.

L'intervention des premiers rpondants leur arrive la Maison de naissance Lac Saint-Louis, 9 h 25, les pompiers du SIM se font interdire l'accs la chambre par une secrtaire. On les informe que le bb est en arrt cardiaque et que des manuvres sont en cours. Aucun renseignement sur les secours apports au bb ne leur est fourni et ils ne peuvent parler ni un mdecin (on leur dit qu'il n'y en a pas), ni une sage-femme. Ils appellent alors les policiers du Service de police de la Ville de Montral (SPVM). Dans son rapport, un des pompiers explique avoir quitt l'immeuble 10 h alors que les secours n'taient pas encore arrivs . Il soutient ne pas avoir pu parler une intervenante des manuvres qui taient en cours. Cette intervention, selon le rapport du chef aux oprations du Centre de communication sant, n'aurait pas d avoir lieu en raison de l'entente qui lie la Maison de naissance et Urgences-sant. Rapidement, les responsables se sont assurs de faire des rappels pour qu'il n'y ait plus d'affectation de premiers rpondants, lors d'appels de la Maison de naissance. L'intervention des ambulanciers Une entente pour les transports prhospitaliers d'urgence est intervenue entre la corporation d'Urgences-sant et le service des sages-femmes du Centre de sant et de services sociaux (CSSS) de l'Ouest-de-1'le, dont dpend la Maison de naissance Lac Saint-Louis, en novembre 2010. Son objectif est de crer les conditions les plus favorables et les plus scuritaires lors du transport dans le contexte o une femme en travail ou bien en postpartum immdiat (la mre) ou son nouveau-n requerrait un transport prhospitalier d'urgence . Il y est prvu que, lors de l'appel, la destination vers laquelle la mre ou l'enfant devra tre transporte soit prcise et reconfirme. C'est dans ce contexte donc que les ambulanciers d'Urgences-sant arrivent la Maison de naissance, 9 h 38 (deux ambulances sont sur les lieux avec l'quipe des soins avancs) et se voient galement refuser l'accs au bb. Leur aide est dcline, car les sages-femmes attendent l'arrive d'une quipe de HME avec incubateur qui doit transporter le bb.

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Numro de l'avis

Les ambulanciers suggrent de transporter le bb immdiatement l'Hpital gnral du Lakeshore (qui est 2 minutes de l), l'quipe de HME les rejoignant l-bas. Cette proposition est refuse par les sages-femmes, en raison des ententes de service et de la procdure tablie. Une nouvelle quipe d'Urgences-sant (comprenant un mdecin) arrive 9 h 52. Seule le mdecin d'US pourra entrer dans la chambre. L'enfant ple et flasque est en arrt cardiorespiratoire. Elle prend charge des manuvres de ranimation et sa demande expresse son assistant est autoris y participer. Ils russissent ensemble intuber le bb. L'quipe de l'Hpital de Montral pour enfants arrive 10 h 14 et quelques minutes plus tard, au tlphone, un de ses mdecins demande l'arrt des manuvres. 10 h 16, le dcs de l'enfant est dclar. Le chef aux oprations du Centre oprationnel Nord d'Urgences-sant a examin l'intervention. Sur place, il a rencontr le mdecin et un des ambulanciers des soins avancs. On lui explique que tout est tout croche dans la salle et que les manuvres sont inefficaces . Le mdecin explique qu'elle a, elle-mme, procd l'intubation du bb, car la sage-femme n'y arrivait pas. Il n'y avait pas de moniteur ftal (seulement un doppler). Elle a constat plusieurs erreurs mdicales et ne s'explique pas qu'il n'y ait pas eu de transport l'Hpital gnral du Lakeshore (ce qui se serait fait en deux ou trois minutes), alors que deux ambulances taient sur place. Le mdecin souligne, dans un rapport complmentaire, qu' son arrive dans la salle d'accouchement, le bb est trs ple et flasque. Les parents sont tout ct et au moins quatre intervenants participent aux manoeuvres. Il n'y a eu aucun monitorage intrapartum et le dernier pouls du bb a t pris 30 minutes avant l'accouchement. Des manuvres de ranimation sont en cours, mais les compressions ne sont pas assez profondes et pas assez continues (elles sont sous-optimales, selon elle). Le mdecin indique qu'elle a tent de corriger la situation sans que les sages-femmes amliorent vraiment leur technique. son arrive, l'quipe de HME (infirmire et inhalothrapeute) constate, elle aussi, que les compressions ne sont pas efficaces. Selon le mdecin, plusieurs recommandations devraient tre faites la Maison de naissance. Les sages-femmes devraient avoir une meilleure formation en ranimation cardiorespiratoire. Un change d'expertise entre les ambulanciers de soins avancs et les sages-femmes pourrait tre intressant (celles-ci recevraient une formation en ranimation et les ambulanciers feraient un mini stage en accouchement). Le mdecin considre, par ailleurs, que les sages-femmes devraient laisser les ambulanciers et mme les premiers rpondants pratiquer les manuvres de ranimation afin que celles-ci soient optimales (ils en font rgulirement sur de vrais patients). Elle prcise que les maisons de naissance devraient avoir un dfibrillateur cardiaque, de mme qu'un dispositif de perfusion intra-osseuse (10). ; L'intervention des sages-femmes J'ai demand un expert en sant maternelle et ftale, ainsi qu'en mortalit maternelle, une valuation des vnements entourant le dcs du bb Venne-Gobeil. Aprs avoir pris connaissance du dossier, le Dr Jean-Marie Moutquin fait une valuation obsttricale et souligne diffrents problmes : Le dbut de travail la station -2 (plutt qu' la station 0 o la tte est engage au niveau de l'pine ischiatique) est inhabituel pour une femme son premier accouchement. Il aurait fallu souponner une anomalie chez le bb (macrocphalie, petit poids, ...) ou-une anomalie de positon de la tte ou du bassin osseux de la mre. Le deuxime stade de travail (de la dilatation complte du col jusqu' la naissance de l'enfant) a t long : la frquence, l'intensit et la dure des contractions auraient d tre documentes, car si elles sont adquates cela signifie la prsence d'un obstacle quelque part et il faut agir. Par ailleurs, la dure de 4 heures est inacceptable, inapproprie et non scuritaire (la dure habituelle chez une primipare est de 1 h 30 et peut s'allonger 2 h 30 lorsque la future mre est sous anesthsie pridurale). D fallait penser que la tte du bb tait encastre dans le petit bassin. Aprs 2 h 30 d'anomalies du cur foetal, le pH est diminu et des convulsions nonatales peuvent survenir. Le ftus devait garder son rythme cardiaque de base tout au long du travail. Une petite variation est acceptable, mais alors que le rythme de base est 140, une observation 110 ou 120 est anormale. Les intervenantes semblent avoir assist et observ consciencieusement la minute prs l'asphyxie in utero de l'enfant, sans raction adquate. C'est 6 h 23 (des anomalies du coeur ftal sont notes depuis 6 h 14) quand on a voqu le transfert de la mre qu'on aurait d agir. 7 h 30 encore, il n'aurait peut-tre pas t trop tard, mme s'il y avait de plus en plus de dclrations rptitives. Une approche rapide avec ventouse ou pisiotomie aurait abrg la dure tout fait anormale de cet accouchement. Alors que la tte la vulve (la tte est la vulve 7 h 41, c'est--dire plus de 2 h 20 aprs la dilatation complte) s'accompagne habituellement d'un accouchement dans les 15 minutes, les intervenants n'ont pas ragi au temps qui passait. Il aura fallu encore plus de 90 minutes avant l'accouchement.

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Numro de l'avis

Les signes vitaux de la mre n'ont pas t documents au cours du travail, sauf une fois 2 h 30, o la tension artrielle est note. Il n'y a pas, au dossier, de donnes sur le pouls, la temprature, etc. Par ailleurs, si le cur ftal est document, les chiffres enregistrs ne font pas tat, la plupart du temps, de leur synchronisme avant, pendant ou aprs la contraction.

Les difficults d'intubation du bb dmontrent probablement que les intervenantes ne pratiquaient pas ce geste de faon rgulire. Il faut que l'intubation fasse partie d'une routine annuelle ou semi-annuelle pour tout professionnel de la sant impliqu dans des soins aux nouveaux ns. Enqute de l'Ordre des sages-femmes du Qubec L'Ordre des sages-femmes du Qubec a fait enqute afin de dterminer s'il y avait eu manquement au code de dontologie de la part d'une des sages-femmes implique. La sage-femme responsable de l'accouchement n'a jamais t rencontre puisqu'elle tait en arrt de travail. Par ailleurs, son assistante a reconnu sa responsabilit de ne pas tre passe par-dessus l'avis de sa consoeur et de ne pas avoir demand un troisime avis . Elle invoque un contexte particulier et des relations difficiles avec sa collgue. Plusieurs recommandations lui ont t faites concernant ses devoirs et responsabilits de professionnelle. La sage-femme a, par la suite, suivi des formations ainsi qu'un stage supervis dans une autre maison de naissance.

CONCLUSION :
La mort du bb Venne-Gobeil est due une asphyxie prinatale provoque par le travail prolong, particulirement durant le deuxime stade de l'accouchement. Les sages-femmes ne semblent pas avoir su ragir temps aux signes de manque relatif d'oxygne du bb1.

RECOMMANDATIONS :
Je recommande donc l'Ordre des sages-femmes du Qubec la lumire de ce dossier : de rviser ses rgles et normes de pratique et de faire toute modification qui pourrait amliorer les soins et services donns par les sages-femmes; de s'assurer que les sages-femmes soient bien formes reconnatre le travail dysfonctionnel et poser les actions appropries, le cas chant; de s'assurer qu'elles reoivent une formation adquate en ranimation cardiorespiratoire avec pratique rgulire d'intubation des nouveaux ns; de s'assurer qu'elles puissent avoir accs tous les instruments et outils ncessaires une ranimation cardiorespiratoire efficace et notamment un dfibrillateur cardiaque; \ d'examiner la possibilit d'un change d'expertise entre les ambulanciers de soins avancs et lesl sages-femmes; d'examiner la possibilit de rdiger un algorithme qui identifierait les critres de transfert vers un centre hospitalier; de s'assurer que les sages-femmes documentent adquatement le travail tous ses stades et notamment, que les signes vitaux de la mre et de l'enfant soient nots rgulirement.

Le dcs du bb Venne-Gobeil a fait l'objet d'une enqute policire, mais aucune accusation n'a t retenue. Page 4 de 4