UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO 1. FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Jos Luis Torres Pereida Edad: 46 aos Sexo: Masculino Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado Ocupacin: Profesor de Educacin Primaria Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit. Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas Religin: Catlica Fecha de Elaboracin: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES a) Heredofamiliares Padre; vivo de 79 aos de edad. Diagnosticado con Hipertensin, tratado desde hace 25 aos. Diagnosticado con asma desde hace 40 aos. Artritis desde hace 15 aos. Madre; viva 75 aos de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2 tratada desde hace 30 aos. Abuela Materna; finada por complicacin de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis vesicular. Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio. Abuelo materno: finado, se desconoce de causa. Abuela paterna; finado, se desconoce causa. Hermana; viva 42 aos de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2 hace 7 aos y tratada actualmente. 2 hermanos mujer de 47aos y hombre de 38 aos de edad, vivos aparentemente sanos. 3 hijos una mujer de 22 aos, hombres de 20 y 13 aos de edad aparentemente sanos. Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad, neuropatas y psicopatas, ictericia, cardiopatas, hemofilia y malformaciones congnitas.

b) Personales No Patolgicos Producto de la primera gesta, sin complicaciones durante el parto. Llanto durante el nacimiento. Sin complicaciones neonatales. Se desconoce calificacin de APGAR. Sedestacin a los 9 meses de edad y bipedestacin a los 15 meses de edad. Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha de concreto, enjarrada, cuenta con todos los servicios pblicos. Bao diario 2 veces al da, lavado de dientes 3 veces al da despus de cada comida, cambio de ropa diario. Estreimiento, defecacin una vez al da o una vez en dos o tres das. Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios, habitacin sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanas. Refiere alimentacin es balanceada en calidad y cantidad; ingiere carnes rojas 2/7, pollo 3/7 pescado 1/7, verduras 7/7, lcteos y derivados 6/7. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios. Actividad fsica moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio Licenciatura. Inmunizaciones completas. c) Personales Patolgicos Diabetes diagnosticada desde hace 2 aos. Presento cncer de apndice en el ao 2000, con metstasis en el colon ascendente, se encuentra bajo vigilancia mdica, medicado con Octeotrida, dosis una vez al mes de aplicacin intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicacin subdermica. Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades ms recurrentes en la infancia IRAs y EDAs.  Intervenciones quirrgicas: 4, apendicetoma en el ao 2000, laparotoma para extraccin de tumor en el 2003, laparotoma para extraccin de tumor 2004, reconexin de urter en el 2006  Hospitalizaciones: 4.  Traumatismos: Niega.  Transfusiones: 4 durante intervenciones quirrgicas.  Prdida de conocimiento: Niega.  Intolerancia a medicamentos: Niega.


3. PADECIMIENTO ACTUAL Paciente masculino que acude a consulta acompaado de su hijo por presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Refiere que da de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. tropieza con borde de su puerta y cae sobre su cadera derecha. La cada produce dolor intenso que impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo dejndolo en su cama, toma analgsico acetaminofen calmando el dolor. Al da siguiente presenta dolor sbito, intenso 8/10 en escala gradual que se irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. Refiere el dolor como continuo y constante, punzante gravativo, que impide movilidad de miembro inferior derecho, levantarse o sentarse. Paciente toma de nuevo acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente. 4. SINTOMAS GENERALES 1) Astenia: Niega. 2) Adinamia: Niega. 3) Anorexia: Niega. 4) Fiebre: Niega. 5) Prdida de Peso: Niega.

5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 1. Aparato Digestivo Niega halitosis, boca seca, masticacin lenta, niega pirosis, nauseas, vomito, hematemesis, falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia a ningn alimento. 2. Aparato Cardiovascular Niega disnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y edema 3. Aparato Respiratorio Niega disnea, cianosis, expectoraciones, dolor torcico y hemoptisis, no presenta disfona, ni compromiso al respirar. 4. Aparato Urinario Paciente refiere orina de color amarillo mbar, olor dbil. Cuatro micciones al da y sin micciones nocturnas. Niega in continencia, disuria, tenesmo vesical, urgencia, enuresis. 5. Aparato Genital Niega alteraciones en aparato genital, como criptorquidia, fimosis o alteraciones en sus funciones sexuales. Niega dispareunia, prurito o ardor.

6. Sistema Endcrino Niega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al calor. 7. Sistema Osteomuscular Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho, y dolor de espalda baja con predominio derecho. 8. Aparato Hematolgico Niega anemia, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatas. 9. Sistema Nervioso Sueo tranquilo de 8 horas, sin pesadillas, no tiene cambios repentinos de estado de nimo, niega cefaleas, parlisis, parestesias e incoordinacin motora 10. Sistema Sensorial Niega trastornos de visin, fosfenos, fotofobia, diplopa, acufenos, disgeusia, anosmia. EXPLORACION FISICA Signos Vitales 1. TA: 100/70 mmHg. 2. FC: 70/min. 3. Pulso: 70/min. 4. FR: 22/min. 5. Temperatura: 37 C. 6. INSPECCIN GENERAL Paciente masculino, aparentemente integro, de edad aparente que concuerda con la cronolgica, consiente, tranquilo, sin lesiones aparentes, sin facies caracterstica de dolo, con incapacidad para deambular, tez clara, cabello corto, posicin limitada por dolor; puede semisentarse, orientado en tiempo, espacio y lugar. 7. EXPLORACIN FSICA POR REGIONES 1) Cabeza A la inspeccin se encuentra crneo normocfalo, cabello ondulado, negro, abundante, de buena implantado, sin zonas alopecicas y sin lesiones aparentes. A la palpacin no presenta endostosis ni exostosis. Se confirma buena implantacin. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con

1. 2. 3. 4.

Somatometria Peso Actual: 62 kg. Talla: 1.66 m. Peso Ideal: 62.5 kg. I MC: 22.5 kg/m2

seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no presenta pediculocosis ni exoparsitos. Pulso temporal presenta, rtmico, de buena intensidad. 2) Ojos A la inspeccin se encuentra ceja poblada, con terminacin a la altura del canto ocular, de color acorde al cabello, sin seborrea aparente, sin pediculosis aparente, completa, de buena implantacin aparente. Ojos simtricos, grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos monglicos, ceja completa. Parpados ntegros, acorde a la coloracin del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas isocoricas. Esclertica hidratada, eucrmica, sin lesiones aparentes. Cornea tranparente, integra, sin lesiones aparentes. A la palpacin se confirma buena implantacin de cejas y pestaas, sin presencia de seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpacin. Conjuntiva bulbar y tarsal eucrmicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal permeable y sin secreciones. Ojo derecho: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigmino y VII par craneal Facial. Cmara anterior limpia, sin lesiones. Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u ptico. Reflejo de acomodacin presente. Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetra sin limitaciones, ngulos normales. A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. Arterias de color rojo vivo. Papila ptica de color amarillo claro. Sin lesiones aparentes. Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del V par craneal trigmino y VII par craneal Facial. Cmara anterior limpia, sin lesiones. Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par craneal u ptico. Reflejo de acomodacin presente. Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetra sin limitaciones, ngulos normales. A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Arterias de color rojo vivo. Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes.

3) Odos A la inspeccin, implantacin a nivel del canto ocular, pabellones auriculares ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin secreciones aparentes, sin perforacin, lbulo libre. A la palpacin se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni tofos, sin dolor a la palpacin. Prueba de reloj: Simtrica. Prueba de Cuchicheo: Simtrica. Se confirma buen funcionamiento de VIII par craneal o Vestibulococlear. A la otoscopia del odo derecho se observan vibrisas presentes, conducto externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana timpn ica integra, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias anatmicas visibles, ngulo luminoso presente de buena intensidad a las 5. A la otoscopia de odo izquierdo se observan vibrisas presentes, conducto externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana timpn ica integra, visible, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias anatmicas visibles, ngulo luminoso presente de buena intensidad a las 7. 4) Nariz A la inspeccin se observa nariz en posicin central, pequea, de coloracin acorde al resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin aparente desviacin. A la palpacin se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la palpacin, cartlago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a la palpacin. A la percusin, senos para nasales limpios sin dolor a la percusin. En la exploracin integrada se observan vibrisas presentes, mucosa eucrmica, hidratada, moco escaso, cornetes sin hipertrofia. Tabique sin desviacin. 5) Boca A la inspeccin se observan labios simtricos, ntegros, hidratados, color rosado, sin lesiones aparentes. Mucosa eucrmica, hidratada, encas sin gingivitis ni gingivorrea, sin lesiones aparentes. Mucosa oral eucrmica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin lesiones, ni caries. Ausencia de primer molar inferior. Conducto de Stenon permeable.

Buena oclusin, confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigmino en su rama motora. Mucosa de la base de la boca, eucrmica, hidratada, vascularizada. Conducto de Wharton permeable. Frenillo sin limitaciones. Lengua central, eucrmica, papilas sin hipertrofia. Movimientos de la lengua sin limitaciones, buena fuerza muscular, se confirma el funcionamiento del XII par craneal o Hipogloso. Paladar eucrmico, sin lesiones e integro. vula central, pequea. No hay presencia de amgdalas. Reflejo de cortina presente, se confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofarngeo. 6) Cuello En la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado, sin lesiones drmicas aparentes. Trquea central. A la palpacin no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales, retro y pre auricular, submaxilares y submentonianos. Trquea palpable, sin dolor a la palpacin, desplazable. Cartlagos larngeos palpables, sin dolor, desplazables. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio, confirmndose as el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o Accesorio. Tiroides palpable en su lbulo derecho, de 2.5 cm aproximadamente. De consistencia firme, lisa, sin ndulos. Tiroides no palpable en su lbulo izquierdo. 7) Trax A la inspeccin se observa trax anterior normo line, simtrico, color acorde al resto del cuerpo, escaso vello diseminado, sin lesiones drmicas aparentes. Sin ginecomastia. Dimetro antero posterior 2/1 de transverso. Inspiracin abdominal predominante. Choque de punta no visible. A la palpacin; choque de punta palpable, sin frmitos ni trhrills. A la percusin se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia. Auscultacin se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min. rea precordial limpia y son compromisos. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni desdoblamientos. Foco artico; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin del 2 ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos

 Foco pulmonar; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin del 2 ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos. Foco accesorio; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con ligera mayor percepcin del 2 ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos. Foco Tricspide; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin 1 ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos. Foco Mitral; 1 y 2 ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepcin 1 ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos. A la inspeccin se observa trax posterior normo line, simtrico, color acorde con el resto el cuerpo con lesiones drmicas primarias en zona supraescapular, vello escaso diseminado, escasos nevos diseminados. A la palpacin amplexion y amplexacin simtricas. Frmito vocal presente. Al la percusin se percibe claro pulmonar. Recorrido diafragmtico a la inspiracin de 3 cm aproximadamente y a la espiracin de 2 cm aproximadamente. A la auscultacin campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frmito vocal presente. 8) Abdomen A la inspeccin de observa abdomen globoso, coloracin correspondiente al resto del cuerpo, hiperpigmentacin en zona de cinturn, respiracin predominantemente abdominal, ligero vello diseminado, cicatriz quirrgica antigua en la regin de epigastrio e hipogastrio, cicatriz umbilical, vello pbico androide, sin presencia de hernias ni masas aparentemente. A la palpacin el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, panculo adiposo de 2 cm, pulso femoral presente y de buen ritmo y frecuencia. A la palpacin superficial se definen las limitaciones de los msculos rectos. No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpacin. Lnea alba sin presencia de masas ni hernias. Orificios herniarios sin presencia de hernias o masas. En la palpacin profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias. Paciente refiere ligero dolor a la palpacin profunda en la regin de la fosa iliaca izquierda. Se palpo sigmoides, con Singo de cuerda (+).

Hgado palpable, si presencia de dolor. Bazo no palpable. Signo de Blumberg (-). Signo de Murphy (-). Durante la maniobra de atrapamiento de rin, se logro atrapar ambos riones. El paciente no refiri dolor. A la percusin se percibe el timpanismo generalizado; en fosa iliaca izquierda se percibe matidez. Signo de Jordano (-). A la auscultacin se encontr peristaltismo aumentado. 9) Musculoesqueltico Columna: A la inspeccin se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis. A la palpacin se encuentran msculos dorsales y lumbares derechos contrados. Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones. Dolor al realizar movimientos de flexin, extensin y rotacin de columna. Man iobra de Adams negativa. Extremidades: A la inspeccin se encuentra miembros superiores ntegros, simtricos, bien conformados, ngulo de carga sin alteraciones, color correspondiente al resto del cuerpo, escaso vello en antebrazo, sin lesiones ni cicatrices aparentes, si edema, uas si onicomicosis ni onicodistrofia. A la palpacin se encuentra temperatura homognea en todos los segmentos, tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos, valoracin de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia, reflejos tendinosos presentes de buena intensidad, no existen datos de hipertrofia. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones. A la inspeccin se encuentra miembros inferiores ntegros, aparentemente asimtricos, bien conformados, posicin antalgica, vello escaso diseminado, color correspondiente al resto del cuerpo, sin cicatrices aparentes, edema y hematoma de aproximadamente 12 cm de dimetro en cara externa de muslo derecho y cadera. Pliegues poplteos, malolos aparentemente asimtricos, ngulo a nivel de genu sin alteraciones, desviacin de los primeros ortejos el valgo bilateral, uas sin onicomicosis ni onicodistrofia. A la palpacin se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior derecho a nivel de cadera. Tono muscular presente en miembro inferior izquierdo, fuerza muscular de 5 en escala ASIA. Tono muscular disminuido en

pierna izquierda, fuerza muscular de 3 en escala ASIA. Pulsos presentes de buena intensidad y frecuencia. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad. No existen datos de hipertrofia. Extremidad derecha acortada 2 cm. Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones. En extremidad inferior derecha, movimientos en pasivo de cadera de flexin, abduccin, aduccin o rotacin interna y externa refiere intenso dolor. En movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir; abduccin con limitaciones e intenso dolor. Movimientos en pasivo de rodilla de flexin y extensin presentes con limitacin y dolor. Movimientos en pasivo de pie presentes si limitaciones. Movimientos en activo de flexin, extensin, hiperextensin, abduccin y aduccin presentes sin limitaciones, eversin e inversin con dolor al realizarlo. Man iobra de Trendelemburg positiva.

8. Dx:
Sndrome doloroso Probable subluxacin articulacin coxa-femoral derecha. Lumbalga con predominio derecho.

9. PLAN:
Medidas higinico dietticas. Abundantes lquidos. Reposo en cama. Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 das. Retiro de almohada de cuello en posicin decbito supino Cambio de posicin al dormir en decbito lateral izquierdo con colocacin de almohada pequea en flanco izquierdo. Terapia antiinflamatoria y de relajacin muscular con bolsa trmica en las noches despus del bao; colocar bolsa sobre zona lumbar derecha durante 10 minutos. Se remite paciente a hospital general para valoracin de segundo nivel traumatologa. Realizar radiografa urgente de articulacin coxa-femoral derecha.