Guia de Prctica Clnica

Actualitzaci: gener de 2007

Malaltia Vascular Cerebral Pla Director

Guia de Prctica Clnica

El Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya t la funci danalitzar les necessitats de salut i serveis, proposar estratgies de planificaci, ordenaci i avaluaci de serveis, consensuar amb el sector professional i el mn cientfic les lnies dactuaci prioritries, potenciar la intersectorialitat i la transversalitat, col.laborar en millorar la qualitat de serveis i proposar lnies de formaci i recerca en el camp de la patologa vascular cerebral. LAgncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques s una empresa pblica, sense nim de lucre, creada al maig de 1994. T com a objectius promoure que la introducci, ladopci, la difusi i la utilitzaci de tecnologies mdiques es faci dacord amb criteris deficcia, seguretat, efectivitat i eficincia demostrades, i tamb promoure la recerca orientada a les necessitats de salut de la poblaci i a les de coneixement del sistema sanitari. LAgncia s centre collaborador de lOrganitzaci Mundial de la Salut en avaluaci de tecnologia mdica, s membre fundador de la Xarxa Internacional dAgncies dAvaluaci de Tecnologia Mdica (INAHTA), i s centre coordinador de la Xarxa de Recerca Cooperativa per a la Investigaci en Resultats de Salut i Serveis Sanitaris (Red IRYSS).

Edici: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques 2a edici, gener de 2007, Barcelona Coordinaci editorial: Elisa Rius Umpirrez Disseny i maquetaci: Joana Lpez Corduente Impresi: Grfiques Cusc Correcci: LinguaCom Dipsit legal: B-44.323-2005

Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques LAgncia t la propietat intellectual daquest document. Cap fragment daquesta edici no pot ser reprodut, emmagatzemat o transms de cap forma ni per cap procediment, sense el perms previ exprs del titular del copyright.

Sobre les Guies de Prctica Clnica

Les guies de prctica clnica (GPC) basades en levidncia cientfica disponible sn instruments que poden ajudar els professionals, els gestors i els planificadors a prendre decisions sobre temes de salut i, quan estan adequadament desenvolupades, distribudes i implantades, poden millorar els resultats clnics. Les GPC sn elements dinformaci per als professionals i no estan concebudes com a llibres de text que responguin a totes les preguntes. No sn un conjunt de regles rgides ni pretenen substituir el judici professional en cada cas individual. Les GPC no acostumen a vincular les recomanacions a grups professionals concrets, ja que els diferents nivells assistencials de la xarxa fan que sigui difcil generalitzar ladscripci a un tipus de professional. Les GPC consideren, per, la situaci real de cada pas. Aquest document forma part de les Guies de lIctus que inclouen: - Guia de Pr Pr rctica Cl Cl l nica nica de lIctus - Superar lictus (Guia per a pacients i cuidadors) - Audit clnic de les recomanacions de la GPC

Presentaci
Un dels objectius ms importants del Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral a Catalunya, ha estat lelaboraci daquesta Guia de prctica clnica (GPC) sobre lictus. A loctubre del 2004, el Pla en va fer lencrrec formal a lAgncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques (AATRM), la qual ha donat suport metodolgic als diferents professionals que han collaborat en la redacci, amb el suport de les seves societats cientfiques emmarcades en lAcadmia de Cincies Mdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears (ACMCB). Aquesta s una GPC institucional, impulsada des del Departament de Salut. El seu contingut cientfic s una adaptaci de les guies internacionals i de levidncia cientfica disponible i ms actual. Ser la guia de referncia a Catalunya sobre latenci a lictus plantejada de manera integral. La Guia incorpora un sistema de control de qualitat en forma duna auditoria del procs clnic i una avaluaci de resultats que permetran conixer de manera peridica el compliment de les recomanacions i dels indicadors que lequip de redacci ha cregut ms importants per millorar latenci a la malaltia. De manera simultnia amb aquesta GPC es presenta una guia per a pacients i per a cuidadors que ha estat redactada per un equip de pacients i professionals, per facilitar el coneixement i la comprensi de la malaltia als qui la pateixen i a les persones que en tenen cura. Sha tingut en compte especialment la participaci de tots els professionals implicats al llarg del procs datenci al malalt amb ictus i sha invertit temps i inters a recollir tots els seus suggeriments i opinions, basats en levidncia cientfica i la bona prctica clnica, per aconseguir que la Guia sigui un instrument real i til i no un document cientfic de poca utilitat prctica. La realitzaci de la Guia ha representat un esfor de redacci considerable i desinteressat per part dun grup molt nombrs de persones i ha estat dissenyada per ser un instrument til per als professionals, els planificadors, els gestors i els pacients. El conjunt de recomanacions que cont, per, no milloraran la prctica clnica pel sol fet destar escrites. El Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral s linstrument creat pel Departament de Salut per concretar i implementar les recomanacions daquesta Guia, fer-les operatives en lmbit del territori, i avaluar-ne els resultats, per noms ho aconseguir si lentusiasme dels professionals que han participat en lelaboraci daquesta GPC es mant i es fa extensiu. Representa, tamb, leina bsica per arribar a lobjectiu final daquesta Guia, que s el de contribuir a millorar la salut dels ciutadans de Catalunya.

Sumari
Aquesta Guia sha estructurat en quatre mbits per facilitar la consulta de cadascun dels temes que poden suscitar inters. 1. INTRODUCCI Defineix qu s lictus, lmbit de la Guia i els seus objectius. 2. SOBRE LA GUIA Mostra com utilitzar la Guia, com sha redactat i quines caracterstiques t. 3. LICTUS A CATALUNYA Recull el coneixement sobre la situaci de lictus a Catalunya i els criteris dorganitzaci territorial en la provisi datenci a la malaltia. 4. AVALUACI I MANEIG DEL MALALT AMB ICTUS: s la part clnica de la Guia. Sha estructurat en quatre Apartats, que tenen una interdependncia estreta: - Maneig de la fase aguda de lictus - Prevenci secundria - Rehabilitaci del pacient amb ictus - El retorn a casa 5. EQUIP DE REDACCI I COLLABORACIONS 6. ANNEXOS

ndex
ABREVIATURES 1. INTRODUCCI 1.1. Definici dictus 1.2. Lmbit de la Guia 1.3. Qu vol aconseguir aquesta Guia? 2. SOBRE LA GUIA 2.1. Metodologia del procs de redacci 2.2. Conflicte dinteressos 2.3. Revisi per experts 2.4. Nivells devidncia cientfica i graus de recomanaci 2.5. Costos 2.6. Actualitzaci de la Guia 2.7. Disseminaci de la Guia 2.8. Avaluaci del procs i dels resultats 3. LICTUS A CATALUNYA 3.1. Epidemiologia de lictus a Catalunya 3.2. Com s latenci actual a Catalunya 3.3. Com sha dorganitzar latenci 3.3.1. Els pacients aguts 3.3.2. Els equips dictus 3.3.3. Les unitats dictus 3.3.4. La rehabilitaci 3.3.5. El treball amb els pacients i els cuidadors 3.3.6. Latenci primria 3.3.7. Latenci als joves amb ictus 3.3.8. Latenci als ancians amb ictus 4. AVALUACI I MANEIG DEL MALALT AMB LICTUS 4.1. Maneig de la fase aguda de lictus 4.1.1. On sha de fer latenci al malalt amb ictus agut? Protocols assistencials 4.1.2. Avaluaci, diagnstic i mesures inicials Neuroimatge 4.1.3. Criteris dingrs hospitalari 4.1.4. Maneig de latac isqumic transitori (AIT) 17 19 21 21 21 23 25 25 25 26 27 27 27 28 29 31 32 32 33 34 34 36 36 36 37 37 39 41 41 42 43 44 45 46

4.1.5. Maneig de lictus isqumic Tromblisi Antitrombtics Altres frmacs Tromboendoarterectomia carotdia i angioplstia en fase aguda Cirurgia descompressiva i hipotrmia en linfart maligne de lartria cerebral mitjana Maneig de les complicacions mdiques Maneig de les complicacions neurolgiques 4.1.6. Maneig de lhemorrgia intracerebral (HIC) Mesures generals i control de la pressi arterial Exploracins complementries Maneig mdic Maneig quirrgic 4.1.7. Maneig de lhemorrgia subaracnodal (HSA) Maneig dels aneurismes no trencats (incidentals o simptomtics) 4.1.8. Maneig de la trombosi de sins i venes cerebrals (TVC) 4.1.9. Maneig de les disseccions dartries extracranials 4.1.10. Valoraci inicial de les necessitats de rehabilitaci 4.1.11. Valoraci de la disfgia i de lestat nutricional 4.1.12. Valoraci de la incontinncia i del restrenyiment 4.1.13. Recomanacions per a lalta del pacient Informe clnic Informaci/educaci sanitria al malalt, als familiars i/o als cuidadors 4.2. Prevenci secundria 4.2.1. Estil de vida Tabac Alcohol Activitat fsica Pes 4.2.2. Pressi arterial (PA) 4.2.3. Diabetis mellitus 4.2.4. Hiperlipmia 4.2.5. Hiperhomocistinmia 4.2.6. Tractament hormonal substitutiu 4.2.7. Antiagregants plaquetaris 4.2.8. Anticoagulants 4.2.9. Tromboendoarterectomia (TEA) 4.2.10. Angioplstia i stent

46 46 47 47 48 48 48 50 51 52 52 53 53 53 55 55 56 56 56 57 58 58 58 59 59 59 59 59 59 60 60 60 61 61 61 62 62 63

4.3. Rehabilitaci del pacient amb ictus 4.3.1. mbits datenci de la rehabilitaci 4.3.2. Principis generals de la rehabilitaci Inici preco Continutat Intensitat i freqncia Durada Avaluaci peridica Participaci dels pacients i dels cuidadors 4.3.3. Intervencions especfiques Alteracions de la comunicaci Afsia Disrtria Alteracions neuropsicolgiques Trastorns cognitius Atenci Memria Negligncia/inatenci espacial Praxis Funcions executives Alteracions conductuals i emocionals Depressi i ansietat Labilitat emocional Alteraci de la funci motora Reeducaci de la marxa Ortesi dextremitat inferior Estimulaci elctrica funcional Bioretroalimentaci Espasticitat Limitaci de les activitats de la vida diria Activitats de la vida diria (AVD) Ajudes tcniques i adaptacions personals Ajudes tcniques i adaptacions de lentorn Complicacions Alteracions sensitives: dolor central postictus Espatlla dolorosa Caigudes

64 65 66 66 66 66 67 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69 69 69 69 70 70 70 70 71 71 72 72 72 72 73 73 73 74 74 74 74

4.4. El retorn a casa 4.4.1. Planificaci de lalta hospitalria 4.4.2. Educaci i informaci dels pacients, la famlia i/o els cuidadors 4.4.3. Prevenci de lestrs del cuidador 4.4.4. Intervencions de suport social desprs de lictus 4.4.5. Conducci de vehicles desprs de lictus Pacients amb AIT Pacients amb ictus 4.4.6. Sexualitat desprs de lictus 4.4.7. Activitats de lleure i exercici desprs de lictus 5. EQUIP DE REDACCI I COLLABORACIONS 5.1. Comit de Redacci de la Guia 5.2. Equip de Redacci de la Guia 5.3. Comissi Permanent 5.4. Revisors externs 5.5. Societats cientfiques i altres collectius 6. ANNEX

74 74 75 76 76 76 77 77 77 77 79 81 81 82 83 87 89 91 97

Taules
7. BIBLIOGRAFIA

Abreviatures
AANS: AATRM: ACA: ACM: AHA: AI: AINE: AIT: ARA-II: ASA: AVD: CMBDAH: CNS: DGPA: DS: DTC: ECG: EMEA: ESCA: EUSI: FIM: GCS: GOS: GPC: HBPM: HIC: HSA: HTA: ICD-2: IECA: LCR: MAV: MPOC: MVC: NASCET: NIHSS: NZGG: OMS: PA: PAD: PAM: PAS: PIC: RCP: RM: rTPA: SIGN: SITS: SITS-MOST: TC: TEA: TEP: TO: TSA: TVC: TVP: UCI: WFNS: American Association of Neurosurgical Societies Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques Assaig Clnic Aleatoritzat Artria Cerebral Mitja American Heart Association Aneurismes Incidentals Antiinflamatoris No Esteroidals Atac Isqumic Transitori Antagonistes dels Receptors dAngiotensina tipus II American Stroke Association Activitats de la Vida Diria Conjunt Mnim de Bases de Dades dAlta Hospitalria Central Nervous System Direcci General de Planificaci i Avaluaci Departament de Salut Doppler Transcranial Electrocardiograma European Medicines Agency (Agncia Europea del Medicament) Enquesta de Salut de Catalunya European Stroke Initiative Functional Independence Measure Glasgow Coma Scale Glasgow Outcome Scale Guia de Prctica Clnica Heparina de Baix Pes Molecular Hemorrgia Intracerebral Hemorrgia Subaracnodal Hipertensi Arterial International Classification Diseases-2 Inhibidors de lEnzim Convertidor dAngiotensina Lquid Cefaloraquidi Malformacions Arterio-Venoses Malaltia Pulmonar Obstructiva Crnica Malaltia Vascular Cerebral North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial National Institute of Health Stroke Scale New Zealand Guidelines Group Organitzaci Mundial de la Salut Pressi Arterial Pressi Arterial Diastlica Pressi Arterial Mitjana Pressi Arterial Sistlica Pressi Intracranial Royal College of Physicians Ressonncia Magntica recombinant Tissue Plasminogen Activator Scottish Intercollegiate Guidelines Network Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke SITS monitoring study Tomografia Computada Tromboendoarteriectomia Tromboemblia pulmonar Terpia Ocupacional Troncs Suprartics Trombosi de Venes Cerebrals Trombosi Venosa Profunda Unitat de Cures Intensives World Federation of Neurosurgical Societies

1. Introducci

1
1.1. Definici dictus
LOrganitzaci Mundial de la Salut (OMS) defineix lictus com una sndrome clnica, presumiblement dorigen vascular, que es caracteritza pel desenvolupament rpid de signes dafectaci neurolgica focal (algunes vegades global) i que duren ms de 24 hores o porten a la mort. La definici clssica de latac isqumic transitori (AIT) com a sndrome clnica que es caracteritza per una prdua aguda de funcions cerebrals focals o oculars amb smptomes que duren menys de 24 hores ha estat debatuda recentment per lAmerican TIA Working Group, que proposa un criteri temporal de menys duna hora (Alberts et al., 2002).

1.2. Lmbit de la Guia

Aquesta Guia cobreix totes les fases de la malaltia vascular cerebral en adults a partir de la seva instauraci aguda i nexclou la prevenci primria de la qual hi ha bibliografia abundant (Goldstein et al., 2001; Pearson et al., 2003; Chalmers et al., 2003; Brotons et al., 2005).

1.3. Qu vol aconseguir aquesta Guia?

| Donar recomanacions explcites als professionals sobre quina s la millor atenci als pacients amb ictus basada en levidncia cientfica disponible actualment i les recomanacions de bona prctica basades en lexperincia clnica, que abastin i cobreixin tot el procs de la malaltia. | Estimular laparici de protocols locals que concretin i adaptin les recomanacions de la Guia a les caracterstiques de cada instituci i de cada territori. | Proporcionar elements als planificadors sobre lestat del coneixement de la malaltia vascular cerebral per aconseguir una distribuci territorial racional i equitativa dels recursos. | Facilitar elements als gestors sobre quins sn els aspectes clnics ms rellevants de la malaltia i levidncia cientfica que dna suport a ls de determinats recursos. | Donar elements als gestors sobre quins sn els aspectes clnics ms rellevants de la malaltia i levidncia que dna suport a ls de determinats recursos. | Avaluar peridicament les recomanacions ms importants del procs datenci aix com els resultats per aconseguir la millora de la salut en pacients amb ictus. | Ser leina de referncia cientfica per ajudar a definir quins sn els canvis necessaris en latenci als pacients amb ictus a Catalunya, sota una visi integral de latenci a la malaltia

21

2. Sobre la Guia

2
2.1. Metodologia del procs de redacci
El Pla dAtenci a la Malaltia Vascular Cerebral, dependent del Departament de Salut, va encarregar la redacci de la Guia a lAATRM, la instituci catalana amb ms experincia en la redacci de guies de prctica clnica, i va anomenar els cinc components del Comit de Redacci (vegeu Secci 5) que han coordinat el procs de redacci. El Comit de Redacci va revisar les GPC existents i va decidir adaptar les recomanacions dalgunes GPC al nostre context sempre que aix fos possible. En conseqncia, es va contactar amb el Royal College of Physicians angls (RCP), amb lScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) i amb el New Zealand Guidelines Group (NZGG), als quals va sollicitar el perms per adaptar les recomanacions de les seves GPC a la realitat de Catalunya, que els va ser concedit generosament. Daltra banda, les recomanacions de lAmerican Heart Association (AHA), lAmerican Stroke Association (ASA) i lEuropean Stroke Initiative (EUSI), tot i que no es presenten en un format especfic de GPC, tamb se citen com a fonts de referncia. El Comit de Redacci va estructurar el treball en quatre grups: situaci i organitzaci territorial, maneig de la fase aguda, rehabilitaci i maneig a llarg termini, i va impulsar la creaci de lequip de redacci (vegeu Secci 5), format per 32 professionals dels diferents mbits datenci a la malaltia. La Comissi Permanent del Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral (vegeu Secci 5) va ajudar en la selecci dels professionals que han format aquest equip i ha aportat els seus suggeriments al llarg del procs de redacci. Es va establir contacte amb totes les societats cientfiques (vegeu Secci 5) i grups implicats i es van dur a terme sessions informatives en cadascun dells. En la fase prvia a la redacci de la Guia, es va realitzar una enquesta electrnica a un grup de professionals datenci primria, per avaluar la percepci i les actuacions davant la malaltia. Tamb es van dur a terme treballs qualitatius, amb la metodologia de grups focals, amb pacients i cuidadors en tres hospitals de diferents nivells, per conixer cientficament les seves percepcions. Es va treballar en el marc dels diferents grups i els resultats es van presentar en tres reunions de tot lequip de redacci, on es van discutir i aprovar per consens les diferents esmenes. En tot el perode de redacci de la GPC la comunicaci entre els grups mitjanant el correu electrnic i el telfon ha estat decisiva.

2.2. Conflicte dinteressos

Cap membre del Comit de Redacci de la GPC no ha declarat cap conflicte dinteressos.

2.3. Revisi per experts

El darrer esborrany de la Guia es va remetre a un gran nombre de professionals implicats en latenci a la malaltia vascular cerebral perqu aportessin els seus suggeriments. Aquests van ser considerats per lequip de redacci i incorporats si hi havia consens. Els professionals que van aportar comentaris shan incls a la secci 5.

25

2.4. Nivells devidncia cientfica i graus de recomanaci

Les definicions dels nivells devidncia cientfica (Taula 1) i els graus de recomanaci (Taula 2) utilitzats en aquesta GPC sn els del SIGN. Els nivells devidncia cientfica indiquen el resultat de lavaluaci metodolgica dels estudis revisats, basada en les caracterstiques del disseny epidemiolgic que confereixen validesa als resultats que es descriuen i a les conclusions que sen deriven. Amb aquest sistema de gradaci es pretn donar pes a la qualitat de levidncia cientfica que hi ha darrere de cada recomanaci. A ms, es vol emfasitzar que quan sutilitza el conjunt de levidncia cientfica per donar suport a una recomanaci la valoraci es fa de manera global i no basada noms en un nic estudi. Val a dir que els graus de recomanaci sestableixen en relaci amb la solidesa de levidncia cientfica en qu es basen i que no reflecteixen la importncia clnica de la recomanaci.
Taula 1. Nivells devidncia cientfica Nivells devidncia 1++ Metaanlisis dalta qualitat, revisions sistemtiques dassaigs clnics aleatoritzats (ACA) o ACA amb una probabilitat de biaix molt baixa 1+ 1Metaanlisis, revisions sistemtiques dACA o ACA ben dissenyats amb una probabilitat de biaix baixa Metaanlisis, revisions sistemtiques dACA, o ACA amb una probabilitat de biaix molt alta

2++ Revisions sistemtiques de qualitat alta destudis de casos i controls o de cohorts Estudis de casos i controls o de cohorts de qualitat amb una probabilitat de confusi, biaix o atzar molt baixa, i una probabilitat alta que lassociaci sigui causal 2+ 23 4 Estudis de casos i controls o de cohorts realitzats adequadament amb una probabilitat baixa de confusi, biaix o atzar, i una probabilitat moderada que lassociaci sigui causal Estudis de casos i controls o de cohorts amb risc alt de confusi, biaix o atzar, i una probabilitat important que lassociaci no sigui causal Estudis no analtics (per exemple, estudis de casos, sries de casos) Opini dexperts

Taula 2. Graus de recomanaci Graus de recomanaci Almenys una metaanlisi, revisi sistemtica o ACA amb puntuaci 1++, i aplicable directament a la poblaci diana, o A Una revisi sistemtica dACA o un conjunt devidncia cientfica constituda principalment per estudis amb puntuaci 1+, directament aplicables a la poblaci diana i que demostrin una consistncia global dels resultats Un conjunt devidncia cientfica que inclou estudis amb puntuaci 2++, directament aplicables a la poblaci diana i que demostrin una consistncia global dels resultats, o Evidncia cientfica extrapolada destudis amb puntuaci 1++ o 1+ C Un conjunt devidncia cientfica que inclou estudis amb puntuaci 2+, directament aplicables a la poblaci diana i que demostrin una consistncia global dels resultats, o Evidncia cientfica extrapolada destudis amb puntuaci 2++ D Nivell devidncia cientfica 3 o 4, o Evidncia cientfica extrapolada destudis amb puntuaci 2+

Punts de bona prctica Indica la millor prctica recomanada amb base a lexperincia clnica del grup que desenvolupa la Guia de Prctica Clnica (GPC)

26

2
De vegades, els grups que desenvolupen la GPC consideren que hi ha aspectes prctics importants que voldrien emfasitzar, per no hi ha, ni s probable que hi hagi, cap evidncia cientfica que els doni suport. Tpicament es tracta dalguns aspectes datenci o tractament considerats com una prctica clnica sensata que probablement ning no qestionar. A la GPC sassenyalen com a punts de bona prctica i sindiquen amb la marca . Cal insistir que no sn una alternativa a les recomanacions basades en levidncia cientfica i noms shan dutilitzar quan no hi ha altres maneres de destacar els aspectes esmentats. Les recomanacions adoptades daltres GPC o institucions estan indicades amb les referncies segents: AHA: American Heart Association ASA: American Stroke Association EUSI: European Stroke Initiative NZGG: New Zealand Guidelines Group RCP: Royal College of Physicians, UK SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

2.5. Costos
Encara que la implantaci daquesta GPC pot tenir implicacions de costos, aquest document no cont ni anlisi, ni avaluaci econmica, encara que a la revisi shagin utilitzat treballs sobre aquesta qesti. All on es reconeix que les recomanacions de la Guia poden tenir implicacions importants pel que fa als recursos, se suggereix considerar localment aquestes necessitats.

2.6. Actualitzaci de la Guia

Aquesta GPC est plantejada per ser reeditada formalment el 2009. LAATRM i el Comit de Redacci de la Guia avaluaran semestralment les noves evidncies cientfiques i podran generar una recomanaci puntual, una posada al dia dun aspecte concret, o una revisi completa si els canvis a la prctica o en lenfocament de la Guia sn identificats com a necessaris. Les modificacions, quan calguin, seran introdudes en el format electrnic.

2.7. La disseminaci i implantaci de la Guia

La Guia sedita en format electrnic i en paper en catal, castell i angls. Ser remesa a totes les institucions i provedors que tenen relaci amb la malaltia, i a tots els diferents nivells assistencials. Els drets de reproducci i cpia seran gratuts sempre que es compleixi el requisit de citar la font. Podr ser penjada a les diferents pgines web de les institucions i centres que ho desitgin. En el primer semestre posterior a la publicaci de la Guia, dins el marc del Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral, i conjuntament amb la Guia de Pacients, siniciar un procs dinformaci sobre el seu contingut a tots els mbits territorials de Catalunya.

27

2.8. Avaluaci del procs i dels resultats

El Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral va demanar a lequip de redacci de la GPC la selecci de les recomanacions ms importants per ser auditades. Aquesta auditoria, ser duta a terme cada dos anys a tots els hospitals de la xarxa pblica de Catalunya. s el millor instrument per garantir la implantaci de les seves recomanacions. Daltra banda, i amb la mateixa periodicitat que lauditoria de procs, savaluaran els resultats clnics ms rellevants i les variables del procs que hi intervenen. Lavaluaci dels resultats es dur a terme en una mostra ponderada de pacients procedents duna selecci representativa dels hospitals del territori catal.

28

3. Lictus a Catalunya

3
3.1. Epidemiologia de lictus a Catalunya
Les malalties vasculars cerebrals (MVC) representen la tercera causa de mort en el mn occidental, la primera causa de discapacitat fsica en les persones adultes i la segona de demncia. Tot i que a Catalunya no hi ha registres especfics sobre la MVC, la informaci epidemiolgica disponible permet una aproximaci a la seva magnitud i evoluci (Document marc del Pla dAtenci a la Malaltia Vascular Cerebral, 2003). Segons les dades del Registre del Conjunt Mnim Bsic de Dades dAlta Hospitalria (CMBDAH) del Servei Catal de la Salut de 65 hospitals generals catalans (91%), sota lepgraf definit com a malaltia cerebrovascular aguda, es van declarar 12.335 casos a Catalunya lany 2002, i 2.292 dintre del grup atac isqumic transitori (AIT), que no recull els malalts que no han estat ingressats. A Catalunya, la MVC ocasiona un 9,2% de la mortalitat global; el 7,5% en homes i l11,1% en dones. Entre lany 1983 i 2002 sobserva una reducci del 61,1% de la taxa de mortalitat estandarditzada per edat, tant en homes com en dones, ja que es passa de 157,4/100.000 habitants per any a 58,6/100.000 habitants per any. Lany 2002, la MVC va ser la causa directa de 5.038 defuncions, mentre que lany 1983 en va causar 7.061, de totes les edats. Pel que fa a la morbiditat a lhospital, entre lany 1995 i el 2003 el nombre daltes per MVC agudes va augmentar el 32%, amb un increment de la mitjana dedat dels pacients (71,4 vs. 72,7 anys), una menor estada mitjana (14,2 vs. 11,2 dies) i una reducci lleugera de la proporci de defuncions per aquesta causa (17,8% vs. 16,3%). La prevalena de MVC, segons lEnquesta de Salut de Catalunya (ESCA) de lany 2002, s de l1,8% en homes i de l1,4% en dones, de totes les edats. LHospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona va registrar 1.126 episodis aguts consecutius de MVC en un perode de cinc anys (1998-2002) (Arboix et al., 2003; Arboix et al., 2000; Mart-Vilalta et al., 1999), encara que aquesta mostra pot no ser representativa del que succeeix a la resta dhospitals de Catalunya. Es va observar que lesdeveniment va ser isqumic en el 70% dels casos (homes, 68,5%, i dones, 71,5%), hemorrgic en el 9,6 % (homes, 10,5%, i dones, 8,8%), i un AIT en el 20,4 % (homes, 21,1%, i dones, 19,8%). En el 69,5% dels homes i en el 79,9% de les dones va representar el primer episodi de MVC, i en la resta va ser una recurrncia. En aquest registre, el 90,6 % de les MVC es van presentar en pacients de 65 anys o ms (homes, 88,7 %, i dones, 92,5 %). En el 3 % de casos es van presentar en pacients de menys de 55 anys dedat (homes, 3,1 %, i dones, 2,8 %) i en el 26,3% de casos en pacients de 85 anys o ms (homes, 18,4%, i dones, 34%). Ledat mitjana de presentaci va ser de 77 anys dedat (homes, 75,7 anys, i dones, 79,4 anys). Els factors de risc ms prevalents van ser la hipertensi arterial, 59,1% (homes, 53,7%, i dones, 64,4%), la fibrillaci auricular, 29,3% (homes, 22,7%, i dones, 35,7%), la diabetis mellitus, 24,5% (homes, 28,5%, i dones, 20,7%), la dislipmia, 20,8% (homes, 20,9%, i dones, 20,7%) i la cardiopatia isqumica, 17,4% (homes, 22,2%, i dones, 12,8%).

31

3.2. Com s latenci actual a Catalunya

En lltima dcada latenci a lictus a Catalunya ha experimentat grans canvis. Hi han contribut les iniciatives i els esforos de molts professionals. Cal destacar la posada en funcionament del codi ictus a Barcelona ciutat el 1999 (Estany J et al.) i posteriorment a la provncia de Girona. La situaci actual, per, encara s susceptible de ser millorada. De manera breu, les caracterstiques ms destacades de latenci a la MVC a Catalunya sn: | En la majoria dhospitals, latenci a lictus durant la fase aguda s dispensada per neurlegs, tot i que en alguns hospitals comarcals s a crrec dels serveis de medicina interna. | Sest aplicant un model territorial datenci urgent a lictus agut codi ictusorientat a millorar limpacte del tractament tromboltic i del maneig de la fase aguda de lictus. | Hi ha pocs equips dictus adequadament formalitzats, s a dir, que acompleixin els criteris de multidisciplinarietat i lideratge clnic que els defineixen. | Hi ha poques unitats dictus aguts i la majoria sn del model semiintensiu i estan ubicades als centres terciaris. | No hi ha, ni tampoc no hi ha tradici, unitats dictus que integrin en un mateix espai fsic latenci des de la fase aguda fins a fases molt avanades de la rehabilitaci durant un llarg perode de temps. | Un cop passada la fase aguda als hospitals, la rehabilitaci de molts pacients que requereixen seguir hospitalitzats es fa als centres de convalescncia, on es concentren molts recursos en rehabilitaci. Pocs pacients la segueixen en llits de rehabilitaci als hospitals daguts. | Hi ha una xarxa datenci sociosanitria dirigida especficament a persones grans amb malalties crniques invalidants i malalties terminals, complementria a latenci primria i hospitalria. En aquesta xarxa hi ha serveis hospitalaris i ambulatoris que disposen, en major o menor grau, datenci en rehabilitaci. | Alguns pacients segueixen rehabilitaci domiciliria o ambulatria i en pocs casos est integrada amb la resta dactivitats rehabilitadores. | En general, la rehabilitaci no respon a un model integrat. En conseqncia, el tractament es fragmenta i els pacients poden ser tractats en mbits no adequats, en equips no integrats i es poden iniciar de nou tractaments innecessaris. | En el moment actual, la informaci i la formaci dels pacients i cuidadors s un aspecte clarament millorable.

3.3. Com sha dorganitzar latenci

Hi ha evidncia que la intervenci ms important per millorar els resultats per a tots els pacients amb ictus s la provisi duna atenci especialitzada i organitzada que pugui donar resposta a les necessitats de cada pacient. Sense aquesta organitzaci, lacom-

32

3
pliment de les recomanacions sobre intervencions especfiques que fan les GPC t molt poc impacte en la millora dels resultats. | Tots els pacients amb ictus o AIT han de tenir accs a una atenci especialitzada en ictus, incloent-hi la rehabilitaci, en els diferents moments de la malaltia i en els terminis que defineix aquesta Guia. | Tots els pacients amb ictus han de tenir el mateix grau daccs a una atenci adequada al moment evolutiu de la seva malaltia, amb independncia don visquin, de la seva edat, gnere o tnia Latenci sanitria a Catalunya sofereix per mitj duna xarxa integrada que agrupa diferents nivells assistencials repartits per tot el territori. La concentraci de recursos s proporcional a la densitat territorial, amb una major proximitat dels recursos terciaris a la ciutat de Barcelona i la seva rea metropolitana. La dimensi territorial de Catalunya pot permetre el desplaament dels pacients en el temps indicat segons les diferents patologies si els mitjans de transport sanitari i els criteris de planificaci territorial sn els adequats. Si b lictus generalment requereix ingrs hospitalari, lorganitzaci dels diferents tipus de serveis ha de considerar tots els nivells de lassistncia i els diferents moments de la malaltia, i garantir latenci als pacients independentment del lloc on estiguin. Aix requereix lestabliment de collaboracions entre els diferents nivells de la xarxa que operen en una regi determinada per permetre una millor atenci i una major optimitzaci dels recursos. El Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral del Departament de Salut s el que ha de definir els criteris organitzatius i el paper i la coordinaci dels diferents nivells assistencials per millorar latenci als pacients. | El nivell datenci especialitzada sha dadaptar a la situaci territorial, per noms la coordinaci entre els diferents nivells assistencials i territorials aconseguir lequitat en la prestaci. | Tots els hospitals i les seves rees de referncia han dorganitzar latenci a lictus en equips i unitats adaptats a les seves caracterstiques territorials. | S'han de definir els centres de referncia territorial per als pacients que requereixin una atenci ms especfica en qualsevol de les fases de la malaltia, i les frmules de collaboraci i de suport entre els diferents nivells assistencials. | Un cop passada la fase aguda, o les actuacions especfiques als centres de referncia, latenci sha de dur a terme, si les condicions clniques ho permeten, al ms a la vora possible de lentorn habitual del malalt.

3.3.1. Els pacients aguts

Lictus s lexpressi aguda de la malaltia vascular cerebral. En la fase aguda el malalt ha de ser ats en un hospital on es puguin fer totes les intervencions que la Guia recomana en cada moment evolutiu. Latenci organitzada es caracteritza per uns requeriments mnims que inclouen latenci per un equip interdisciplinari de professionals (equip dic-

33

tus), lexistncia de protocols clnics dactuaci, laccs a la TC cranial les 24 hores del dia, laccs a rehabilitaci i lexistncia de circuits de derivaci rpida a centres de referncia. | Els pacients amb simptomatologia suggestiva dictus agut, permanent o transitria, han de ser adreats immediatament a un hospital daguts si les seves condicions fsiques o psquiques no indiquen el contrari (vegeu pg.45 Criteris dingrs hospitalari). | En determinades condicions clniques, descrites en aquesta Guia, els pacients han de ser remesos als centres de referncia amb suficient casustica i expertesa en ladministraci de determinats tractaments i tecnologies, i retornats posteriorment a lhospital dorigen quan la situaci clnica ho permeti. | S'han de definir quins sn els hospitals de referncia a Catalunya que han de complir els requisits que aquesta Guia recomana per tractar determinades condicions clniques. | Els sistemes de transport de pacients shan dorganitzar per aconseguir latenci a lictus en el temps recomanat. | Els pacients amb ictus agut o AIT que no siguin atesos a les urgncies dun hospital o no siguin ingressats, han de tenir accs als mitjans diagnstics i al tractament que indica aquesta Guia en els terminis que shi refereixen.

3.3.2. Els equips dictus

Els equips dictus representen el nivell bsic datenci a lictus durant la fase aguda i subaguda. Tenen una base hospitalria i estan formats per un grup mbil interdisciplinari que treballa de manera conjunta per assegurar la millor atenci al pacient en cada moment. El nombre de professionals que integra lequip s diferent segons el grau de complexitat de lhospital, i la seva composici varia al llarg de la malaltia per adaptar-se a les necessitats del pacient en la fase aguda i durant el procs de rehabilitaci. Tenen un responsable expert en ictus adaptat a les diferents fases de la malaltia i disposen duna xarxa de connexions ben definides amb altres nivells assistencials per al maneig de determinats pacients. | Els equips dictus integren tots els professionals que atenen el pacient en les diferents fases de la malaltia a cada hospital i la seva rea de referncia. | Les caracterstiques i el nombre de professionals que integren lequip dictus depn del nivell de cada centre i del moment evolutiu de la malaltia. | Tots els hospitals amb equips dictus han de disposar de circuits dassistncia i de derivaci per al maneig/tractament de determinades situacions clniques. | Els equips dictus han de tenir en funcionament programes educatius tant per als professionals com per als pacients i cuidadors, aix com protocols consensuats per al maneig dels problemes ms freqents.

3.3.3. Les unitats dictus

La majoria de publicacions destaquen leficcia de les unitats dictus i el seu benefici en la supervivncia, la independncia i el retorn al domicili (Stroke Unit Trialists Collabo-

34

3
ration, 2001; Rudd et al., 2005). Les unitats dictus han de complir les caracterstiques segents: | Ser unitats hospitalries situades en rees geogrfiques ben definides. | Tenir un equip multidisciplinari coordinat que es reuneixi per prendre decisions sobre casos concrets. Els professionals que integren lequip han de tenir expertesa en el maneig de lictus agut i en rehabilitaci. | Disposar de programes de formaci per a professionals, pacients i cuidadors. | Tenir protocols dactuaci i maneig de problemes comuns. | Disposar daccs a la neuroimatge i a les tcniques dimatge vascular.

Cal remarcar, per, que la denominaci unitats dictus referida a la literatura inclou en la seva anlisi diferents tipus dunitats que, tot i complir els requisits esmentats, tenen caracterstiques molt diverses que destaquem a continuaci. | Les unitats dictus aguts, que ofereixen atenci en la fase aguda (7-10 dies), amb una relaci personal dinfermeria/malalt igual a la de les plantes convencionals. | Les unitats anomenades semiintensives, per a determinats pacients en la fase hiperaguda de la malaltia (2-3 dies), amb monitoratge continu i una relaci personal dinfermeria/malalt superior a la de les unitats dhospitalitzaci convencionals. | Les unitats especfiques de rehabilitaci per a ictus, amb ingrs posterior a la fase aguda i estada al llarg de diverses setmanes.

Hi ha pocs treballs que analitzin en detall els beneficis que ofereixen cadascun dels diferents tipus dunitats dictus, tot i que hi ha publicacions recents que mostren que les unitats dictus aguts redueixen de manera significativa la mortalitat intrahospitalria (Jarman et al., 2004). Calen, per, treballs ms acurats per definir quins tipus de resultats es veuen influenciats en els diferents models, cadascun dels quals t ms presncia segons les caracterstiques i els sistemes sanitaris de cada pas. En qualsevol cas, la bibliografia actual s que estableix clarament que latenci hospitalria organitzada en unitats dictus comporta una reducci significativa de la mortalitat, la discapacitat i la institucionalitzaci (Stroke Unit Trialists Collaboration, 2001). Tamb hi ha estudis que demostren que latenci en unitats dictus s cost-efectiva (Launois et al., 2004). Lequip dictus s el nivell bsic dorganitzaci de latenci a lictus i ha de ser present tamb a les unitats dictus. Daquesta manera, a Catalunya latenci hospitalria a lictus es concreta en diferents models segons la complexitat del nivell assistencial. La xarxa assistencial de base territorial permet que el pacient sigui ats al lloc ms adequat en cada moment de la malaltia. | Els equips dictus sn el model bsic datenci als hospitals petits, on el nombre de pacients no justifica lassistncia en unitats geogrficament delimitades. | Els hospitals de dimensi mitjana, amb un nombre dingressos suficients, han de disposar dunitats dictus delimitades geogrficament, en les quals el personal dinfermeria ha de tenir expertesa en latenci a aquesta patologia. | Els hospitals que actuen com a centre de referncia han de disposar dunitats dictus aguts que, a ms de les caracterstiques definides, han de garantir latenci a determinats pacients en rgim de cures intermdies.

35

3.3.4. La rehabilitaci
Els serveis de rehabilitaci estan distributs en diferents nivells assistencials: hospitals daguts, centres monogrfics, centres sociosanitaris, rehabilitaci ambulatria i domiciliria. Els tipus dmbit dassistncia en qu sha de desenvolupar la rehabilitaci depn de les caracterstiques del pacient, la fase evolutiva de la malaltia i el suport sociofamiliar. La decisi de quin s lmbit de rehabilitaci adequat a cada cas es pren dacord amb aquests criteris: | Lefectivitat i leficincia del programa rehabilitador depn de lexpertesa dels professionals de lequip i de la seva correcta organitzaci per atendre les necessitats particulars de cada pacient. | Loferta global de latenci en rehabilitaci al llarg de la malaltia ha de ser complementria i integrada. Els serveis comunitaris de rehabilitaci shan dactivar de manera que no hi hagi cap discontinutat per al pacient i la seva dotaci ha de ser, per tant, suficient per garantir aquesta continutat. | Els recursos de rehabilitaci shan dadaptar a les necessitats i a la tolerncia del pacient.

3.3.5. El treball amb els pacients i els cuidadors

La informaci i leducaci de pacients i cuidadors s un element bsic de latenci a la malaltia, tant des dun punt de vista tic com per millorar-ne els resultats. | La informaci ha de tenir en compte les necessitats individuals. | Ha de ser gratuta, comprensible, adequada i tenir en compte la discapacitat de lindividu que la rep. | Shan doferir programes adequats deducaci sanitria per als pacients i els cuidadors.

3.3.6. Latenci primria

El metge datenci primria s el referent del pacient abans i desprs de lingrs hospitalari. s important la integraci daquests professionals per aconseguir la continutat de latenci. Cal destacar el paper que latenci primria t en els aspectes segents: | Maneig de la prevenci primria de la malaltia vascular. | Reconeixement dels smptomes dun ictus agut o un AIT. | Coneixement dels criteris de derivaci urgent als centres de referncia. | Maneig de la prevenci secundria de la MVC. | Collaboraci amb els equips dictus i integraci de limpacte de la malaltia en el context global del pacient. | Accs als serveis especialitzats de rehabilitaci.

36

3
3.3.7. Latenci als joves amb ictus
Entre el 3,4% i el 8,5% de tots els ictus ocorren en individus de menys de 45 anys (lvarezSabn, 1997). Si b aquesta Guia exclou labordatge de lictus en els nens (es suggereixen les GPC segents: http://www.stroke-site.org/guidelines/childneuro_stmt.html; http:// www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/ childneurology_pr.htm), latenci especialitzada als pacients joves amb ictus ha de tenir en compte les seves necessitats, en especial en el camp de les relacions, la famlia, la sexualitat, el treball i les activitats de lleure. | Els professionals han de tenir en compte les necessitats fsiques, socials i psicolgiques dels pacients joves. | Lentorn on es procura latenci al malalt jove amb ictus ha de ser ladequat a les seves necessitats.

3.3.8. Latenci als ancians amb ictus

Tot i que ledat no s un factor excloent dels programes de rehabilitaci, alguns pacients ancians amb ictus poden presentar condicions clniques vinculades a ledat avanada que dificulten el procs de rehabilitaci (confusi mental, desnutrici, demncia, immobilitat greu i deteriorament sensorial). Aquests pacients requereixen una atenci i una rehabilitaci ms adaptada a la seva tolerncia. Altres pacients ancians tenen discapacitats degudes a altres malalties crniques. En aquests casos, pot ser que laparici dun ictus tingui una repercussi menor en lestat de salut que les altres condicions preexistents (comorbiditat, deteriorament per un cmul de patologies i daltres). | Els ancians amb ictus i comorbiditat han de ser atesos en lentorn ms adequat a les seves necessitats, on els ofereixin les atencions ms adequades al seu estat de salut. Lelecci del recurs adient ser una decisi clnica.

37

4. Avaluaci i maneig del malalt amb ictus

4
4.1. Maneig de la fase aguda de lictus
4.1.1. On sha de fer latenci al malalt amb un ictus en fase aguda?
| Els pacients amb simptomatologia suggestiva dictus agut, permanent o transitria, han de ser adreats immediatament a un hospital daguts, si les seves condicions fsiques o psquiques no indiquen el contrari (vegeu lApartat 4.1.3). | En determinats casos (candidats a tromblisi , ictus joves, o els que requereixin actuacions endovasculars o neuroquirrgiques), es recomana remetre els pacients a hospitals de referncia amb lexpertesa i casustica suficient en laplicaci de determinats tractaments i/o tecnologies, amb retorn al seu lloc dorigen aix que sigui possible. | Tots els hospitals de Catalunya que atenen ictus aguts han destar preparats per assistir aquests pacients i han de disposar dun circuit de trasllats prviament definit i coordinat amb el servei durgncies extrahospitalries. | Els hospitals daguts han de garantir una atenci organitzada a lictus que ha dincloure com a mnim: - Equip professional interdisciplinari - Protocols clnics dactuaci - Circuits ben definits de derivaci als centres de referncia - Accs a la TC cranial - Accs a rehabilitaci

41

Les caracterstiques dels centres de referncia queden reflectides a la taula que apareix a continuaci. Els hospitals de referncia1 han de disposar de: | Circuit que funciona amb el servei durgncies extrahospitalries per al trasllat immediat dels pacients. | Identificaci clara del professional que rep el pacient. | Neurleg implicat en latenci a lictus. | Infermeria experta en el maneig del malalt amb ictus agut. | Unitats dictus aguts que garanteixin latenci a determinats pacients en rgim de cures intermdies. | Experincia acreditada dels professionals implicats en latenci hiperaguda. | Unitat de Cures Intensives (UCI) disponible. | Participaci als registres nacionals de tromblisi i als recomanats per lAgncia Europea del Medicament (EMEA). | TC cranial les 24 hores del dia i personal degudament format per interpretar-la. | Laboratori durgncies les 24 hores del dia. | Atenci preco i continuada per un equip de rehabilitaci. | Protocols hospitalaris de diagnstic i tractament de lictus i les seves complicacions. | Capacitat de tractar tot el procs assistencial en el marc dun equip integrat. | Registre dictus. | Accs rpid i preferent a hospitals dalta tecnologia2 per aplicar tcniques diagnstiques i/o teraputiques molt especfiques.

El sistema sanitari i els sistemes demergncia extrahospitalria han destar coordinats perqu els pacients que ho requereixin siguin derivats directament als centres de referncia i/o centres terciaris.

Protocols assistencials
Els hospitals on satenen ictus aguts han de disposar de protocols locals escrits per al maneig dels problemes i les complicacions ms freqents que sassocien a un mal pronstic de lictus (NZGG).

1 Sentn per centres de referncia els designats pel Pla Director de la MVC per al maneig de determinats ictus aguts (per exemple, candidats a tromblisi, ictus joves, malalts que requereixin monitoratge continu). 2 Noms alguns hospitals de referncia sn alhora hospitals dalta tecnologia o terciaris. Es concentren a Barcelona i la seva rea metropolitana i estan designats pel Pla Director de la MVC per dur a terme tcniques diagnstiques/teraputiques molt especfiques (tractament endovascular daneurismes, angioplstia carotdia amb stent i protecci cerebral, tromblisi intraarterial, maneig de linfart maligne de lartria cerebral mitjana, i daltres).

42

4
Els centres han de tenir protocols per manejar els problemes o situacions segents: | hipertensi/hipotensi arterial | hiperglucmia/hipoglucmia | hipertrmia | hemorrgia intracerebral (HIC) | hemorrgia subaracnodal (HSA) | prevenci de la malaltia tromboemblica venosa | nutrici enteral | pacient amb disfgia | prevenci de nafres per pressi | incontinncia | cures posturals al pacient hemiplgic | administraci drTPA en pacients amb ictus agut (en centres de referncia).

4.1.2. Avaluaci, diagnstic i mesures inicials

Les mesures inicials i immediates que cal dur a terme en un pacient amb una sndrome clnica dictus inclouen lavaluaci general i neurolgica amb el menor retard possible. Les primeres mesures han danar adreades a mantenir lestabilitat cardiorespiratria. El pas segent s elaborar un diagnstic neurolgic correcte mitjanant la histria clnica, lexploraci i la realitzaci de proves diagnstiques. Sha de preservar la via aria. Sha de valorar la indicaci de ventilaci assistida en els pacients amb un ictus agut que tenen un nivell de conscincia deprimit o un comproms de la via aria (ASA). Sha de corregir la hipoxmia (<92%) mitjanant ladministraci doxigen (EUSI). Ladministraci doxigen no es recomana de manera rutinria en malalts no hipoxmics (ASA). Es recomana el monitoratge cardac en lavaluaci del malalt amb ictus agut per confirmar/descartar la presncia de fibrillaci auricular, artmies potencialment perilloses i linfart agut de miocardi (ASA). El monitoratge cardac ha de ser continu durant les primeres 24 hores en els pacients que ho requereixin pels seus antecedents de cardiopatia, histria dartmies, pressi arterial inestable, signes/smptomes dinsuficincia cardaca, ECG basal anormal i/o infarts que afectin el crtex insular (EUSI). El maneig del pacient amb ictus agut depn dun diagnstic acurat, i aquest s bsicament un diagnstic clnic. Es recomana que el diagnstic dictus sigui dut a terme per un clnic expert en ictus (NZGG, RCP). Es requereix lobtenci duna prova de neuroimatge per guiar les intervencions agudes (ASA, NZGG) (vegeu secci Neuroimatge).

43

Lavaluaci neurolgica inicial hauria dincloure la localitzaci del territori vascular cerebral probablement afectat (RCP). Tots els pacients amb un diagnstic definitiu o de presumpci dictus agut han de tenir una analtica general bsica (hemograma, recompte de plaquetes, coagulaci, funci renal, ionograma, glucmia) i ECG (NZGG). La radiografia de trax no sha de fer de manera rutinria si no s que la simptomatologia del pacient aix ho indiqui (ASA, NZGG). En pacients seleccionats poden ser necessries, en la fase aguda, altres proves diagnstiques. s important avaluar la gravetat de lictus amb escales especfiques (la canadenca o la NIHSS, 1) (Cot et al., 1986; Spilker et al., 1997; Stavem et al., 2003; Yamamoto et al., 2003). En els ltims anys sha imposat aquesta darrera perqu aporta informaci clnica i pronstica rellevant (Kwiatkowski et al., 1999; The NINDS t-PA Stroke Study Group 1997). Un cop sha fet el diagnstic dictus s important tenir cura duna srie de parmetres generals el control dels quals t implicacions pronstiques. Un professional qualificat ha de fer una valoraci del risc daspiraci del malalt amb un test validat a aquest efecte (Test de Degluci, vegeu Apartat 4.1.11, Taula 2 dels Annexos) (RCP). Sha de fer una valoraci del risc de desenvolupament de nafres per pressi o decbit i de les necessitats del pacient en relaci amb la mobilitzaci (RCP). La glucmia, la saturaci arterial doxigen, la hidrataci i la temperatura shan de mantenir dins dels lmits de la normalitat. Les infeccions shan de tractar agressivament, si no s que el malalt estigui en situaci terminal (RCP). La hipertensi en la fase aguda de lictus noms sha de tractar quan hi hagi condicions associades que aix ho indiquin (encefalopatia hipertensiva, aneurisma de laorta amb afectaci renal) (RCP). Les recomanacions especfiques sobre el maneig de la pressi arterial en lictus isqumic i lhemorrgia intracerebral es recullen als Apartats 4.1.5. i 4.1.6. Els malalts han de ser mobilitzats tan aviat com sigui possible desprs de lictus (RCP; Langhorne et al., 2002; Musicco et al., 2003). Shan davaluar les necessitats de rehabilitaci en les primeres 48 hores (NZGG).

Neuroimatge
Del conjunt de proves diagnstiques que cal dur a terme en la fase aguda destaquen les proves de neuroimatge, en concret la TC cranial, duna importncia vital a lhora dexcloure altres etiologies i de diferenciar entre lictus isqumic i lhemorrgic (Kinkel et al., 1976; Wardlaw et al., 2004). Un treball ha demostrat que la realitzaci immediata de la TC cranial s una mesura cost-efectiva que millora la qualitat de vida dels pacients (Wardlaw et al., 2004)

44

4
Es requereix lobtenci duna prova de neuroimatge per guiar les intervencions agudes (ASA, NZGG). La neuroimatge sha de fer de manera immediata si (RCP): - Hi ha nivell de conscincia deprimit - Hi ha progressi o fluctuaci inexplicada dels smptomes - Se sospita HSA o HIC - Se sospita hidroceflia secundria a HIC o transformaci hemorrgica - El pacient segueix tractament anticoagulant o t una diatesi hemorrgica - Hi ha edema de papilla, rigidesa de clatell o febre - El pacient s candidat a tractament tromboltic En la resta de casos, la prova de neuroimatge sha de dur a terme tan aviat com sigui possible, i sempre dins de les primeres 24 hores desprs de linici dels smptomes, si no s que hi ha una ra per no fer-ho (RCP). Si desprs de la TC cranial el diagnstic s encara dubts o letiologia incerta, sha de practicar ressonncia magntica (RM) cranial (RCP). La realitzaci dexploracions neuroradiolgiques en pacients embarassades ha de seguir les recomanacions generals que sapliquen en la resta de casos. Shan dutilitzar mesures de protecci radiolgica aplicades sobre labdomen (Culebras et al., 1997).

4.1.3. Criteris dingrs hospitalari

En lnies generals, els pacients amb sospita o evidncia de MVC aguda sn candidats a ingrs hospitalari. Els pacients que presenten una MVC en el curs de determinades situacions mdiques com ara coma, neoplsia terminal, demncia terminal i malalties crniques evolucionades amb discapacitat greu, poden no ser candidats a ingrs en hospitals daguts i ser atesos en altres mbits, sempre que aquests garanteixin latenci sanitria adequada a les seves necessitats. En la majoria dels casos, els criteris que orienten la necessitat dingrs hospitalari sn els segents (SCN,http://www.scn.es/form/guiasterap/avc/guiad3.htm): | Realitzar el diagnstic nosolgic de MVC. El 10% de pacients amb sospita de MVC presenten un procs diferent. | Iniciar el tractament especfic: tromboltic, neuroprotector, anticoagulant, antiagregant, quirrgic, endovascular, fisioteraputic o logopdic. | Prevenir i tractar les complicacions, neurolgiques o no, que durant la fase aguda es poden presentar en el 48% de pacients. | Realitzar l'estudi etiolgic: arterial, cardiolgic o hematolgic. Malgrat lestudi exhaustiu del pacient vascular cerebral, la seva etiologia encara roman sense determinar en el 20-40% de casos dinfart cerebral i en el 20% de casos dhemorrgia cerebral.

45

4.1.4. Maneig de latac isqumic transitori (AIT)

Els malalts amb AIT han de ser avaluats de manera exhaustiva al ms aviat possible, si les seves condicions fsiques o psquiques no indiquen el contrari, ja que el risc de desenvolupar un ictus establert desprs dun AIT s elevat; pot arribar al 20% en el primer mes desprs de lAIT i s especialment elevat en les primeres 72 hores (Lovett et al., 2003; Coull et al., 2004). Cal tenir en compte que les causes dictus i AIT sn les mateixes i que, per tant, shan de considerar el mateix procs. Els malalts amb AIT han de ser estudiats adequadament, ja sigui a travs de lingrs hospitalari o ambulatriament per un equip neurovascular, preferentment en un temps mxim de 48 hores desprs de lepisodi (Rothwell et al., 2005). Els AIT repetits sn criteri dingrs hospitalari (RCP). La presncia de factors de risc vascular, com la HTA greu, han de ser tractats de manera adequada o referits a lespecialista adient per al seu maneig (RCP). Sha dinstaurar un tractament antiagregant tan aviat com sigui possible en les primeres 48 hores desprs de lAIT (RCP; International Stroke Trial 1997; Chinese Acute Stroke Trial 1997). Lestudi ha dincloure una prova dimatge del parnquima cerebral, una exploraci vascular extracranial/intracranial (doppler transcranial, ecodoppler de troncs supraartics (TSA), angio-RM, angio-TC, angiografia convencional, i els estudis cardiolgics i de coagulaci necessaris. Els serveis on sestudi lAIT han de disposar de protocols on sespecifiquin laccs, lorganitzaci i la vinculaci als serveis de cirurgia vascular.

4.1.5. Maneig de lictus isqumic

Lictus s una emergncia neurolgica. Una actuaci adequada en les primeres hores s fonamental per salvar teixit cerebral.

Tromblisi
El tractament amb rTPA sha dadministrar nicament en centres hospitalaris que disposin de personal qualificat i els mitjans necessaris (centres de referncia, vegeu lApartat 4.1.1.), i seguint les condicions segents (RCP): - Administrar-lo en les 3 primeres hores desprs de linici dels smptomes. - Haver excls lexistncia duna hemorrgia. - Complir els criteris NINDS. - Estar inscrit al registre de tromblisi de lEMEA (SITS-MOST en el moment actual). El tractament amb rTPA sha dadministrar tan aviat com es pugui, i cal evitar retards (Adams et al., 2005).

46

4
Els pacients als quals sadministra rTPA fora del marc dun assaig clnic han de ser comunicats al registre de tromblisi de lEMEA (RCP). Ls destreptoquinasa o ancrod intravenosos com a alternativa a lrTPA no est recomanat (ASA). La tromblisi intraarterial noms sadministra en centres que disposin dun servei de neuroradiologia intervencionista, en pacients molt seleccionats i amb menys de 6 hores devoluci (RCP, NZGG). En pacients joves amb trombosi aguda del tronc de la basilar, i ats el mal pronstic, es pot considerar la tromblisi intraarterial en les primeres 12 hores devoluci. Un estudi ha demostrat que la monitoritzaci contnua amb doppler transcranial (DTC) en pacients tractats amb rTPA millora les taxes de recanalitzaci arterial de manera significativa, tot i que als tres mesos noms sobserva una tendncia a una millor situaci funcional en els pacients tractats (Alexandrov et al., 2004). Es requereixen ms estudis per recomanar-ne ls de forma rutinria. Ls daltres tromboltics que podrien augmentar la finestra teraputica (Hacke et al., 2005) sest valorant en diferents assaigs clnics aleatoritzats (ACA), alguns amb el suport dexploracions neuroradiolgiques avanades (RM difusi/perfusi/angio, TC perfusi/angio).

Antitrombtics
Shan dadministrar 300mg dcid acetil-saliclic tan aviat com es pugui desprs de linici de lictus i un cop shagi excls la presncia dhemorrgia intracerebral. En els pacients disfgics sha dadministrar per via enteral. Sha de mantenir indefinidament o fins que es comenci un altre frmac antitrombtic (RCP; International Stroke Trial, 1997, Chinese Acute Stroke Trial, 1997). En alguns casos, es podr administrar cid acetil-saliclic per via parenteral. No es pot administrar cid acetil-saliclic en les 24 hores segents a ladministraci de tromboltics (RCP, ASA, NZGG). Ladministraci preco danticoagulants (heparina intravenosa, subcutnia, de baix pes molecular o heparinoides) no est recomanada de manera rutinria en la fase aguda de lictus isqumic (ASA, RCP, NZGG, Gubitz et al., 2004; Berge et al., 2001). En pacients seleccionats (trombosi aguda de lartria basilar, ictus o AIT associat amb dissecci de lartria cartida) es pot considerar ls dheparina intravenosa, tot i que no hi ha evidncia cientfica de la seva efectivitat (Beletsky et al., 2003).

Altres frmacs
En general, els resultats dels assaigs clnics de frmacs neuroprotectors i frmacs per al control de ledema cerebral han estat negatius o han proporcionat una evidncia cientfica de baixa qualitat per recomanar-ne ls de manera rutinria.

47

En el moment actual, no es pot recomanar ls rutinari de cap agent neuroprotector en lictus isqumic agut (ASA, RCP). Shan devitar els frmacs depressors del sistema nervis central (RCP). La citicolina, un frmac neuroprotector, ha demostrat un discret efecte beneficis sobre la recuperaci neurolgica als tres mesos quan sadministra en les primeres 24 hores i durant 6 setmanes desprs de linici en pacients amb ictus moderat a greu. (Dvalos et al., 2002). Recentment alguns autors han considerat que aquestes troballes shan obtingut dun grup molt seleccionat de pacients i que, per tant, no es poden generalitzar (Adams et al., 2005). Shan iniciat nous estudis per analitzar si aquests mateixos resultats es poden obtenir en altres grups de pacients.

Tromboendoarterectomia carotdia (TEA) i angioplstia en fase aguda

Hi ha poca informaci sobre leficcia del tractament quirrgic (TEA) urgent en la fase aguda de lictus secundari a estenosi de cartida, tot i que shan comunicat casos allats on la TEA va ser beneficiosa. No es recomana la TEA urgent per al tractament de pacients amb ictus agut secundari a estenosi de cartida (ASA). No es recomana ls de tcniques endovasculars per al tractament de lictus agut secundari a estenosi de cartida (ASA).

Cirurgia descompressiva i hipotrmia en linfart maligne de lartria cerebral mitjana

En pacients amb infarts malignes de lartria cerebral mitjana (o els que tenen possibilitats de desenvolupar aquesta situaci) han de ser abordats interdisciplinriament. La descompressi quirrgica en pacients seleccionats de menys de 65 anys i amb infart maligne de lartria cerebral mitjana pot reduir la mortalitat associada amb aquesta patologia (Schwab et al., 1998; Steiner et al., 2001; Cho et al., 2003; Foerch et al., 2004; Kastrau et al., 2005). La hipotrmia com a tractament de linfart maligne de lartria cerebral mitjana ha estat objecte destudi en sries petites. Tot i que s un tractament potencial, levidncia cientfica actual no permet establir cap recomanaci en ferm.

Maneig de les complicacions mdiques

Pressi arterial Tot i la prevalena dhipertensi arterial (HTA) en la fase aguda de lictus isqumic, actualment no hi ha assaigs clnics comparatius que indiquin quin s el maneig ptim.

48

4
En general, es recomana ser prudent en el maneig de lHTA en la fase aguda de lictus isqumic (ASA, NZGG). Els antihipertensius shan devitar si no s que la PAS > 220 mm Hg o la PAD > 120 mm Hg (ASA, NZGG). En cas que es requereixin antihipertensius, shan de fer servir els que tenen una acci de curta durada i amb pocs efectes sobre la circulaci cerebral (ASA, NZGG). Ats el risc dempitjorament neurolgic, no sha dusar ni la nifedipina sublingual ni altres antihipertensius que puguin causar una reducci rpida i imprevisible de la pressi arterial. Es recomana ls de labetalol intravens (ASA, NZGG). Els pacients hipertensos i candidats a tromblisi requereixen una reducci lenta de la pressi arterial fins a una PAS 185 mm Hg i una PAD 110 mm Hg abans de linici del tractament. (ASA, NZGG). La hipotensi arterial en el marc dun ictus agut pot donar lloc a lincrement de la superfcie de linfart. Sha de buscar i tractar la causa subjacent (NZGG, EUSI). Tot i que no es coneix quan s el moment idoni per comenar el tractament antihipertensiu desprs dun ictus, en general saconsella no iniciar-lo abans de la primera setmana desprs de lictus (Gorelick et al., 2002; NZGG). Lany 2000 la Societat Catalana dHipertensi Arterial i la Societat Catalana de Neurologia van publicar un document de consens que ofereix informaci detallada del maneig de les elevacions de la pressi arterial en la fase aguda de lictus (Tovar J. L. et al., 2000). Glucmia La hipoglucmia pot cursar amb smptomes idntics als dun ictus isqumic. A ms, la hipoglucmia mantinguda pot originar dany cerebral. Per tant, lavaluaci de la glucmia i la seva correcci en cas dhipoglucmia s bsica. Daltra banda, la hiperglucmia sobserva molt freqentment en la fase aguda de lictus, b perqu el malalt s diabtic, b com a resposta fisiolgica a lestrs, i sassocia a un pitjor pronstic funcional i mortalitat ms elevada (Williams et al., 2002). Shan de corregir els nivells de glucmia >140 mg/dl (Weir et al., 1997). La hipoglucmia sha de corregir immediatament (ASA, EUSI). Temperatura La febre en el si dun infart cerebral agut sassocia a una major morbiditat i mortalitat a causa dun increment dels requeriments metablics, alliberaci de neurotransmissors i producci de radicals lliures (Hajat et al., 2000). Actualment no hi ha evidncia cientfica en relaci amb el fet que la hipotrmia aconseguida mitjanant catters intravasculars millori el pronstic daquests pacients (De Georgia et al., 2004). La hipertrmia (>37,5C) ha de ser tractada amb antipirtics com el paracetamol i se nhan dinvestigar les causes subjacents (ASA, NZGG).

49

Trombosi venosa profunda (TVP) Les TVP apareixen freqentment durant la primera setmana desprs de lictus, sobretot en pacient enllitats i immbils. Hi ha evidncia que fins a un 50% dels pacients hemiplgics en poden desenvolupar tot i que s clnicament aparent noms en el 5%. De forma similar, tot i que les sries dautpsies han mostrat freqentment la presncia de tromboembolismes pulmonars (TEP), aquests sn clnicament aparents noms en un 1-2% dels ictus aguts. Ls preventiu danticoagulants (heparina, heparina de baix pes molecular o heparinoides) es recomana en pacients immobilitzats (ASA, SIGN), per ls no est recomanat de forma rutinria (RCP). Ls rutinari de mitges o altres mesures fsiques de compressi no sassocia a una reducci significativa de les TVP en els pacients amb cames partiques o plgiques (Mazzone et al., 2004). Sha de mobilitzar el pacient tan aviat com sigui possible (ASA, NZGG, RCP). Es pot trobar informaci addicional a la guia PRETEMED 2003 (Alonso Ortiz del Rio et al., 2003), que ofereix recomanacions sobre la profilaxi de la malaltia tromboemblica venosa en malalts amb patologia mdica aguda o crnica. En el cas de pacients amb plgia duna extremitat inferior com a seqela dun ictus, cal tenir en compte les recomanacions segents: Es recomana profilaxi amb heparina de baix pes molecular en pacients amb plgia duna extremitat inferior que presentin factors de risc major (embars, tromboflia, insuficincia cardaca congestiva, malaltia pulmonar obstructiva crnica descompensada, infart agut de miocardi, etc.) (PRETEMED, 2003). No hi ha evidncia sobre lefectivitat de la prevenci primria de la TVP ms enll dels tres primers mesos en els pacients enllitats de forma permanent (Gatt et al., 2004). Actualment hi ha un registre informatitzat de pacients amb malaltia tromboemblica venosa a Espanya (<www.riete.org>) que pretn ampliar els coneixements sobre aquesta patologia.

Maneig de les complicacions neurolgiques

Per identificar de manera preco laparici de complicacions neurolgiques es recomana monitoritzar clnicament els malalts amb ls descales neurolgiques (canadenca i NIHSS). Edema cerebral i hipertensi intracranial Aquestes complicacions neurolgiques acostumen a succeir per loclusi de grans artries intracerebrals que ocasionen infarts multilobars. Ledema cerebral sol ser mxim entre el tercer i el cinqu dia desprs de lictus, tot i que pot ocrrer en les primeres 24 hores en grans infarts cerebellosos.

50

4
Els objectius dels tractament de ledema cerebral sn: Reduir la pressi intracranial. Mantenir la pressi de perfusi cerebral per evitar lempitjorament de la isqumia cerebral. Prevenir el dany cerebral secundari a lherniaci. El maneig bsic de la hipertensi intracranial en pacients amb ictus inclou elevar el capal del llit a 30, evitar el dolor, mantenir una oxigenaci adequada i normalitzar la temperatura corporal (EUSI). Els esteroides no estan recomanats per al tractament de ledema cerebral i la hipertensi intracranial secundries a lictus isqumic (ASA, NZGG). Losmoterpia i la hiperventilaci estan recomanades en pacients amb empitjorament neurolgic per causa de la hipertensi intracranial (ASA, NZGG). En casos dhipertensi intracranial secundaris a hidroceflia pot estar indicat el drenatge del lquid cefaloraquidi (ASA, NZGG). Es recomana la descompressi quirrgica i levacuaci dels grans infarts cerebellosos que originen compressi del tronc enceflic (ASA, NZGG). Crisis comicials No es recomana la profilaxi primria amb frmacs antiepilptics. La prevenci secundria, un cop ja han aparegut crisis, s que est recomanada (ASA, NZGG, EUSI). Transformaci hemorrgica Laparici de sang en el si dun infart cerebral ocorre molt freqentment, tot i que en general s asimptomtica. Malgrat tot, fins a un 5% de pacients desenvolupen transformacions hemorrgiques simptomtiques (Hornig et al., 1986). Ls de qualsevol frmac antitrombtic, i en particular danticoagulants i tromboltics, augmenta el risc de patir una transformaci hemorrgica greu. Lcid acetil-saliclic tamb sha relacionat amb un increment, tot i que menor, del risc de transformaci hemorrgica. Ictus en progressi Lictus en evoluci s una situaci relativament freqent. Es defineix com la disminuci dun punt en lescala canadenca o laugment de >3 punts en la NIHSS, i pot ser conseqncia de diferents causes neurolgiques i no neurolgiques. En el cas que lempitjorament sigui per progressi de la trombosi es pot considerar el tractament amb heparina sdica intravenosa.

4.1.6. Maneig de lhemorrgia intracerebral (HIC)

Els pacients amb una HIC requereixen unes mesures generals i de suport bsic similars a les dels ictus isqumics, per amb algunes particularitats (vegeu lApartat 4.1.2). Els pacients amb HIC greu presenten amb ms freqncia una depressi del nivell de conscincia i, per tant, s molt important la valoraci inicial al servei durgncies. Sha davaluar la necessitat dintubaci i la necessitat de tractament quirrgic.

51

Mesures generals i control de la pressi arterial

LHIC s una emergncia mdica major amb una freqncia elevada de deteriorament neurolgic preco i de mort que es pot beneficiar duna monitoritzaci exhaustiva en la fase aguda. Els pacients que ho requereixin han dingressar en una unitat dictus o en una UCI. Els pacients que reben anticoagulants, els que han estat sotmesos a tractament tromboltic recentment i els que tenen alteracions de la coagulaci requereixen la correcci urgent del trastorn/defecte de lhemostsia que presentin. Si el pacient rebia tractament antiagregant, sha de suspendre (SIGN). Pel maneig de ledema cerebral secundari a lHIC i la hipertensi intracranial consulteu lApartat 4.1.5. Maneig de les complicacions neurolgiques (edema cerebral i hipertensi intracranial). Maneig de la pressi arterial En general, el control de la pressi arterial ha de ser ms estricte en els pacients amb HIC (185/110 mm Hg), tot i que no es recomana una actitud agressiva. En pacients amb HIC i histria prvia dHTA, la PA mitjana (PAM) sha de mantenir per sota de 130 mm Hg (AHA; NZGG; Diringer et al., 1993). PAM = PAD + 1/3 (PAS PAD) En pacients amb elevaci de la PIC i monitor de PIC, la pressi de perfusi cerebral (PAM - PIC) sha de mantenir per sobre de 70mm Hg (AHA).

Exploracions complementries
Estudis de coagulaci: Sha de dur a terme un hemograma amb recompte de plaquetes i estudi de coagulaci (NZGG). Angiografia Sha de considerar langiografia en pacients amb una HIC sense etiologia clara i en els malalts candidats a cirurgia (especialment els joves, normotensos i clnicament estables) (NZGG, AHA). Langiografia pot no ser necessria en pacients hipertensos i amb HIC de localitzaci caracterstica (tlem, ganglis basals, cerebel i tronc cerebral), dedat avanada i en els casos en qu no se sospita una causa subjacent (AHA, NZGG). Langio-RM i langio-TC poden estalviar la realitzaci duna angiografia convencional a alguns malalts (NZGG, AHA). Langio-TC o angio-RM estan especialment indicades en candidats a evacuaci quirrgica urgent de lhematoma, en pacients amb sospita de trombosi venosa cerebral, i en tots els pacients en els quals est indicada langiografia convencional, per hi ha una contraindicaci formal o la prova no est disponible.

52

4
Maneig mdic
Recentment shan publicat els resultats dun ACA amb administraci de factor VIIa recombinat en les primeres 4 hores desprs de linici de lHIC enfront de placebo. Aquest agent hemosttic limita el creixement de lHIC, redueix la mortalitat i millora la situaci funcional en pacients amb HIC, si b tamb augmenta el risc de patir una complicaci tromboemblica, sobretot amb dosis altes. La freqncia depisodis tromboemblics (coronaris i/o cerebrovasculars) mortals o discapacitants no va ser significativament diferent entre els dos grups. Es requereixen ms estudis per identificar els malalts amb un risc elevat de complicacions tromboembliques (Mayer et al., 2005a; Mayer et al., 2005b).

Maneig quirrgic
Levidncia cientfica actual no dna suport a levacuaci quirrgica rutinria de lHIC. Levacuaci quirrgica de lHIC primria supratentorial no s ms beneficiosa que el tractament conservador (Mendelow et al., 2005). La cirurgia hauria de ser considerada en les situacions segents (AHA, NZGG): - HIC cerebelloses > 3 cm de dimetre amb deteriorament neurolgic secundari a compressi del tronc o hidroceflia. - HIC secundries a aneurismes, malformacions arteriovenoses o cavernomes amb pronstic clnic moderat/bo i accessibilitat. - Pacients joves amb deteriorament neurolgic secundari a HIC lobars grans. No sn candidats quirrgics els pacients amb HIC petites (< 10 cc) o amb dficits neurolgics mnims, ni aquells amb Glasgow Coma Scale 4, llevat que presentin una HIC cerebellosa amb compressi del tronc (SIGN, NZGG).

4.1.7. Maneig de lhemorrgia subaracnodal (HSA)

LHSA s una urgncia mdica en la qual s fonamental el diagnstic preco i el tractament urgent. Davant de qualsevol pacient amb cefalea greu dinici sobtat, amb o sense alteraci del nivell de conscincia, cal descartar lhemorrgia subaracnodal (RCP). El diagnstic daquesta entitat es duu a terme majoritriament mitjanant la TC cranial i la punci lumbar. La TC cranial s la prova diagnstica delecci i sha de dur a terme immediatament en el cas que hi hagi afectaci del nivell de conscincia i de manera urgent en la resta de malalts (RCP). Si la TC cranial s negativa o dubtosa sha defectuar una punci lumbar. Si ambdues proves sn negatives, la probabilitat dHSA s baixa, llevat dels casos que van comenar ms de 10 dies abans. En aquest supsit, es pot utilitzar la RM fent servir seqncies flair, per diagnosticar lHSA. Langio-TC i langio-RM podrien estar indicades per a la investigaci duna possible etiologia de lHSA.

53

Un cop ha estat confirmat el diagnstic, el maneig inicial de lHSA est dirigit principalment a la prevenci del resagnat i de les complicacions, com la isqumia cerebral i la hidroceflia. Shan dinstaurar les mesures de suport per assegurar una hidrataci, una oxigenaci i una analgsia adequades (RCP). Cal administrar nimodipina oral 60 mg cada 4 hores si no s que hi hagi una contraindicaci especfica (RCP). En pacients amb disminuci del nivell de conscincia sha dadministrar per via intravenosa, tot i que levidncia cientfica actual noms demostra una millora significativa a llarg termini amb el nimodipina oral. Els agents antifibrinoltics no estan indicats en el tractament de lHSA (RCP; Roos et al., 2003). Els esteroides no estan indicats en el tractament de lHSA (RCP). LHSA s una patologia extremament greu que sol afectar gent jove. Les complicacions ms importants, i que es presenten en diferents moments evolutius de la malaltia, sn el resagnat, la hidroceflia i el vasospasme. Per aquests motius, el tractament daquesta entitat sha de fer en centres que disposin dels medis humans i tcnics adequats. Lequip interdisciplinari ha dincloure neurlegs amb dedicaci preferentment vascular, neurocirurgians, neuroradilegs, intensivistes i anestesilegs. Tots els pacients amb HSA han de ser traslladats a un centre especialitzat en el transcurs del mateix dia (RCP). Per simplificar la valoraci clnica en pacients amb HSA es recomana ls de les escales segents: lescala de Glasgow (GCS), per valorar el nivell de conscincia, les escales de Hunt i Hess i la de The World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), per establir una gradaci clnica; lescala de Fisher, per establir una gradaci radiolgica per TC, i la Glasgow Outcome Scale (GOS), per valorar la recuperaci. Per lalt risc de complicacions, en la fase aguda aquests pacients han de ser ingressats, independentment del seu nivell de conscincia, en una unitat monitorada. Tots els pacients han de ser avaluats per lequip interdisciplinari. Les proves angiogrfiques han de ser dutes a terme en un centre especialitzat (RCP). Els aneurismes trencats poden ser tractats per via endovascular o quirrgica convencional, segons determini lequip neurovascular (RCP). Els pacients que romanguin amb dficits neurolgics desprs de la fase aguda han de ser remesos a un servei de rehabilitaci (RCP). Tots els pacients han de rebre consell sobre la prevenci secundria; en particular, el tractament de lHTA i labandonament de lhbit tabquic, si s el cas (RCP). Els pacients amb una histria familiar dHSA i/o poliquistosi renal han de ser advertits del risc dHSA i, si ho volen, poden ser remesos a un centre especialitzat on els puguin donar informaci adequada (RCP).

54

4
Maneig dels aneurismes no trencats (incidentals o simptomtics)
La prevalena daneurismes incidentals (AI) en estudis angiogrfics en adults se situa al voltant del 0,5%-1,3% (Schievink WI 1997, Winn et al., 2002). Lestudi ms recent sobre AI (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms, ISUIA) va revelar un risc de ruptura dels aneurismes petits inferior al que es creia prviament i ms morbiditat/mortalitat en els pacients operats (ISUIA, 1998). Levidncia cientfica en aquest camp s ms aviat escassa i els treballs a labast noms suporten nivells devidncia 2+ a 4. Les recomanacions segents provenen del panel dexperts de lAHA (Bederson et al., 2000) i no incorporen recomanacions concretes sobre el tractament endovascular dels aneurismes intracranials incidentals, ja que no hi ha cap ACA que compari el tractament quirrgic convencional amb lendovascular. s previsible que levoluci de les tcniques endovasculars pugui modificar el tractament daquests malalts. El tractament dels AI de cartida intracavernosa no est indicat en general. En cas que es tracti dAI de cartida intracavernosa grans la decisi de tractament quirrgic ha de ser individualitzada segons ledat del pacient, lexistncia de smptomes per compressi o les alternatives al tractament quirrgic. En individus dedat avanada amb AI asimptomtics es recomana evitar la cirurgia (AHA). Els aneurismes no trencats simptomtics de qualsevol grandria han de ser considerats per a tractament inicialment. Els aneurismes simptomtics grans o molt grans comporten un major risc quirrgic i han de ser avaluats individualment (risc dependent de lAI, expertesa del cirurgi) (AHA). Els AI de qualsevol grandria en pacients amb HSA prvia tenen un risc de sagnat major que els AI de grandria similar en subjectes sense antecedent dHSA. Els AI grans localitzats a la punta de la basilar requereixen una valoraci de la necessitat de cirurgia. La decisi sobre el tipus de tractament idoni es basa en ledat, la situaci mdica/neurolgica i el risc relatiu de la intervenci. Si es decideix mantenir en observaci, shan de fer angio-TC o angio-RM de control per detectar el creixement de laneurisma (AHA). Considerant el baix risc de sagnat dels AI petits (< 10 mm), es recomana una actitud expectant tot i que els pacients joves en aquesta situaci han de ser considerats independentment. En general, els AI petits per de grandria 10 mm, els que tenen caracterstiques hemodinmiques especials i en els casos en qu hi ha histria familiar positiva, shan de considerar per a cirurgia. Quan es decideixi una actitud expectant shan de garantir controls peridics mitjanant tcniques adequades (AHA). Els AI 10 mm han de ser valorats per a cirurgia depenent d'altres caracterstiques com ledat, les condicions mdiques o neurolgiques coexistents i el risc quirrgic relatiu (AHA).

4.1.8. Maneig de la trombosi de sins i venes cerebrals (TVC)

La TVC s un quadre neurolgic poc freqent ocasionat per la trombosi de la circulaci venosa cerebral (venes cerebrals superficials i profundes, sinus durals i part inicial de la vena jugular). Letiologia s molt diversa i la clnica molt variable, caracteritzada generalment per mal de cap, dficits focals, crisis comicials, alteracions de la conscincia i edema de papilla.

55

La prova ms sensible per al diagnstic de la TVC s lRM amb venografia (Stam et al., 2005). Alguns autors han defensat que la TC cranial amb venografia seria una prova equivalent a langio-RM a lhora destablir el diagnstic de TVC (Ozsvath et al, 1997; Wetzel et al, 1999). De tota manera no hi ha evidncia cientfica de qualitat que permeti establir amb claredat quina exploraci diagnstica s superior. En general, aquesta decisi depn de la disponibilitat i de la capacitat tcnica dels equips i de lexperincia de lequip neuroradiolgic. Si es confirma el diagnstic de TVC sha diniciar tractament amb heparina intravenosa i posteriorment amb anticoagulants orals durant 3 mesos (RCP).

4.1.9. Maneig de les disseccions dartries extracranials

La dissecci dartries cervicals extracranials es produeix quan es trenca lntima de lartria cartida o vertebral. Aix pot ocasionar un ictus per loclusi arterial o per un embolisme a distncia per causa de la trombosi local aguda. s la segona causa dictus en els pacients de menys de 45 anys. Quan se sospita una dissecci arterial sha de fer una RM amb angio-RM. Tot i que s com el tractament anticoagulant en les disseccions arterials, levidncia cientfica actual no permet establir indicacions sobre si s millor lanticoagulaci o lantiagregaci (Lyrer et al., 2003).

4.1.10. Valoraci inicial de les necessitats de rehabilitaci

Els objectius inicials de la rehabilitaci en fase aguda sn assegurar les cures posturals correctes, mantenir el balan articular analtic amb mobilitzacions passives, el treball actiu de les extremitats no afectades i de la mobilitat preservada a les extremitats afectades, fer fisioterpia respiratria (ventilaci, drenatge de les secrecions) i iniciar la sedestaci precoment, segons el nivell de conscincia i situaci clnica de cada malalt. En tots els pacients shan davaluar les necessitats de rehabilitaci al ms aviat possible desprs de lingrs (RCP). Ens els pacients amb indicaci de rehabilitaci el tractament sha diniciar al ms aviat possible (EUSI). Els pacients han de ser mobilitzats al ms aviat possible desprs de lictus (SIGN). El tractament rehabilitador lha de dur a terme un equip muldisciplinari en una unitat dictus (EUSI).

4.1.11. Valoraci de la disfgia i de lestat nutricional

Es considera que un 45% dels pacients ingressats a lhospital per ictus agut presenten disfgia i trastorns de la degluci. Entre un 22% i un 42% sn aspiradors silents detectats noms amb la videofluoroscpia. Laspiraci de lquids i daliments a les vies respiratries sassocia amb un risc augmentat de presentar pneumnia desprs de lictus.

56

4
Davant de la sospita de disfgia i/o risc daspiraci pulmonar, el pacient ha de ser avaluat per un especialista preparat que determinar les condicions per a una degluci segura, aix com la consistncia de la dieta de slids i lquids (RCP). Lavaluaci sha de fer tan aviat com sigui possible, preferiblement en el decurs de ladmissi, amb un test de degluci clnic senzill i validat (RCP, NZGG) (Annexos, Taula 2). El test del reflex nauses no s un test vlid de degluci. Levidncia cientfica actual dna ms suport a la tos voluntria i al test sensitiu faringi. Cal valorar ls de la videofluoroscpia quan es detectin alteracions en el test clnic de degluci. Si lalteraci de la fase farngia de la degluci persisteix sha de considerar lexploraci instrumentada i dinmica que visualitza la faringe durant el pas de diferents volums i consistncies daliments (RCP). En aquests pacients la malnutrici est present en el 15% i est relacionada amb pitjors resultats del tractament rehabilitador. En les primeres 48 hores de lingrs sha davaluar lestat nutricional per personal adequat (RCP). Si no es pot assegurar una bona alimentaci per via oral cal considerar nutrici enteral per sonda nasogstrica o per gastrostomia percutnia endoscpica (RCP). Hi ha dhaver protocols locals sobre la collocaci i el manteniment de sondes nasogstriques i de gastrostomies. Els pacients amb alimentaci enteral han de ser revisats peridicament. Tot pacient amb problemes de nutrici, incloent-hi la disfgia, que requereixin la modificaci de la consistncia dels aliments ha de ser enviat al dietista (RCP). Sha de fer una valoraci de la posici ms adient del malalt i de lequip necessari per garantir una alimentaci efica (RCP).

4.1.12. Valoraci de la incontinncia i del restrenyiment

El tractament de la incontinncia desfnters s una part essencial del programa rehabilitador del pacient que ha tingut un ictus, tant per la seva incidncia com per la crrega que representa per al cuidador. Les unitats dictus han delaborar protocols davaluaci i de maneig de la incontinncia urinria i fecal i del restrenyiment (RCP). En absncia daltres causes, si persisteix la incontinncia shan de considerar estudis tipus urodinmia i/o fisiologia anorectal (NZ). Les cures de la incontinncia han de seguir desprs de la hospitalitzaci per garantir una continutat del tractament desprs de lalta (RCP). La collocaci de catters urinaris es fa noms desprs duna valoraci adequada en el marc duna actuaci protocolitzada (NZGG). La utilitzaci de catters urinaris en cap cas s rutinria. El seu s en la incontinncia urinria sha de limitar i se nha de considerar la retirada

57

quan les causes que la precipiten hagin estat tractades, i iniciar la reeducaci del ritme miccional. Lequip dincontinncia ha de ser fcil de collocar i confortable, i el pacient sha de donar dalta amb orientaci del maneig i ensinistrament del cuidador (RCP). En absncia daltres causes, si persisteix la incontinncia shaur de considerar la realitzaci destudis durodinmia i/o fisiologia anorectal. El restrenyiment pot ser un problema important per al pacient i necessita maneig amb estratgies com aprofitar el reflex gastroclic desprs dels menjars, sedestaci al vter desprs dels pats i utilitzaci de frmacs laxants o enemes.

4.1.13. Recomanacions per a lalta del pacient Informe clnic

Linforme clnic dalta hospitalria ha de contenir de manera ordenada tota la informaci que permeti valorar levoluci del pacient als diferents especialistes implicats en latenci a lictus. Aquest aspecte s bsic si tenim en compte el concepte de xarxa datenci a lictus i, per tant, la mobilitat del pacient dintre de la xarxa sanitria. Ha de ser una eina til tant per als professionals com per a ladministraci sanitria, que faciliti informaci sobre els processos diagnstics i teraputics emprats, aix com de la complexitat que representa la situaci clnica del pacient (3).

Informaci/educaci sanitria al malalt, als familiars i/o als cuidadors

Abans de donar lalta hospitalria al malalt cal assegurar que el malalt i/o el seu cuidador reben la informaci necessria per: Conixer la malaltia Saber utilitzar les extremitats afectades Dur a terme les activitats de la vida diria: higiene personal, menjar, vestir-se, pentinar-se, etc. Asseures i caminar, utilitzant en cas necessari dispositius de suport Aconseguir el control farmacolgic: tipus de medicament, horaris, dosis, reaccions adverses, controls analtics, etc. Instruir el pacient per dur a terme ladministraci dinsulina i els controls de glucmia capil.lar, quan calgui. Reconixer els signes i els smptomes que poden alertar sobre un nou episodi cerebral Seguir les recomanacions diettiques Practicar les recomanacions de rehabilitaci Utilitzar les recomanacions sobre substncies txiques (alcohol, tabac) Controlar factors de risc: PA, pes, dieta, tabac, sedentarisme, etc. Identificar la labilitat emocional.

58

4
4.2. Prevenci secundria
Entre el 30%-43% dels pacients que han patit un ictus en tindran un altre en els cinc anys segents (Mant et al., 2004), i aquest risc s mxim el mes posterior a lepisodi ndex. De manera similar, el risc de patir un infart cerebral establert desprs dun AIT s del 20% aproximadament en el primer mes. Daltra banda, els pacients amb ictus/AIT tenen ms possibilitats de patir un infart agut de miocardi o altres episodis vasculars. Per tots aquests motius, lestabliment de mesures de prevenci secundria ha de ser una prioritat en tots aquests malalts. Aquestes recomanacions sapliquen a tots els pacients amb ictus/AIT, incloent-hi els qui no han estat ingressats a lhospital. Sha dimplantar una estratgia individualitzada de prevenci secundria en els set dies segents a linici de lictus/AIT (RCP).

4.2.1. Estil de vida

Totes les persones amb ictus/AIT han de rebre els consells segents: deixar el tabac, fer exercici regular, seguir una dieta adequada als seus factors de risc i aconseguir un pes satisfactori, reduir la sal a la dieta i evitar el consum excessiu dalcohol.

Tabac
El pacient ha de deixar de fumar (deixar lhbit tabquic redueix el risc dictus com a mnim 1,5 vegades) (NZGG).

Alcohol
Sha devitar el consum excessiu dalcohol (EUSI). En estudis de prevenci primria sha demostrat que un consum baixmoderat dalcohol (<12 g/dia i 12-24 g/dia) sassocia amb una reducci del risc relatiu dictus i en particular de lictus isqumic (Reynolds et al, 2003) (Taula 4).

Activitat fsica
Cal fer un exercici fsic moderat (30-60 minuts dactivitat fsica aerbica, com a mnim tres vegades per setmana). En casos dalt risc, sn recomanables els programes amb supervisi mdica. La inactivitat fsica sassocia a un augment del risc dictus (NZGG).

Pes
Shan de recomanar canvis destil de vida per aconseguir una prdua gradual de pes si lndex de massa corporal s superior a 25 (i sobretot si s major de 30) (NZGG) . Lobesitat abdominal s un factor de risc independent dictus en totes les races i tnies i, per tant, la prdua de pes sha demfatitzar en els programes de prevenci dictus (Suk et al, 2003).

59

4.2.2. Pressi arterial (PA)

Tots els pacients amb ictus han de tenir controls de pressi arterial. El moment ptim per iniciar el tractament antihipertensiu no es coneix, tot i que, en general, es recomana esperar 7 dies abans de comenar el tractament desprs de lictus, i evitar el tractament hipotensor en la fase dinestabilitat hemodinmica cerebral (dies 1-3 desprs de lictus). Es recomana el tractament antihipertensiu en la majoria de pacients que han sofert un ictus/AIT, excepte si pateixen hipotensi simptomtica (NZGG). Desprs dun ictus/AIT, es recomana reduir la PA, independentment de les xifres bassals, amb un dirtic tiazdic i/o un IECA, sempre que el pacient ho toleri (EUSI). El ramipril o la combinaci perindopril ms indapamida redueixen la incidncia de recurrncies vasculars, independentment de les xifres bassals de PA (Yusuf et al, 2000; PROGRESS 2001). En els pacients amb estenosi carotdia bilateral no sha de reduir la PA de forma agressiva (Rothwell et al, 2003). Lestudi MOSES demostra que el tractament amb un antagonista del receptor dangiotensina, ARA-II (eprosartan), comparat amb nitrendip, redueix la mortalitat i les recurrncies depisodis cardiovasculars i cerebrovasculars en pacients hipertensos i amb risc trombtic elevat (Schrader et al, 2005). Cal evitar la hipotensi ortosttica en pacients grans que reben tractament hipotensor. Els pacients grans presenten generalment una PA molt variable. s important, doncs, disposar de mltiples mesures de la PA per confirmar el diagnstic. A causa de lalta prevalena dhipotensi ortosttica, en aquests pacients sha de mesurar la PA en sedestaci i en bipedestaci. Si la PA sistlica es redueix ms de 20 mm Hg s recomanable no incrementar la dosi del tractament antihipertensiu. (Williams et al, 2004). Hi ha estudis no dissenyats especficament per a la prevenci secundria de lictus que suggereixen una disminuci del risc dictus amb ARA-II sols o combinats amb altres antihipertensius (ALLHAT 2002, Dahlof et al., 2002; Papademetriou et al., 2004).

4.2.3. Diabetis mellitus

Qualsevol pacient amb ictus i diabetis ha de rebre el tractament ms adient per controlar-la (NZGG, AHA).

4.2.4. Hiperlipmia
Es recomana ls destatines (simvastatina i atorvastatina) en malalts amb ictus/AIT de causa presumiblement aterotrombtica. (Heart Protection Study Collaborative Group, 2004; Amarenco etal,. 2006) La simvastatina (40 mg/dia) ha demostrat una reducci significativa dels episodis vasculars majors en pacients que han patit un ictus i tenen nivells de colesterol LDL > 135 mg/dl. Latorvastatina (80 mg/dia) ha demostrat un efecte beneficis en prevenci secundria en malalts amb ictus/AIT de causa presumiblement aterotrombtica i nivells de colesterol LDL entre 100-190 mg/dl.)

60

4
4.2.5. Hiperhomocistinmia
No hi ha evidncia cientfica que doni suport actualment al tractament amb suplements vitamnics com a prevenci secundria de lictus (Moller, J., 2000; Toole, J. F., 2004), tot i que els estudis epidemiolgics suggereixen que lelevaci plasmtica dhomocistena s un factor de risc per a lictus aterotrombtic (Schwammenthal Y, 2004).

4.2.6. Tractament hormonal substitutiu (THS)

No es recomana el tractament hormonal substitutiu en dones postmenopusiques. En tots els casos la decisi diniciar i/o continuar el tractament ha de ser individualitzada (RCP, The Womens Health Initiative Steering Committee, 2004).

4.2.7. Antiagregants plaquetaris

Sn el tractament indicat en la prevenci secundria de lictus en els casos segents: Infart cerebral o AIT aterotrombtic Infart lacunar Infart cerebral cardioemblic, si hi ha contraindicaci per a lanticoagulaci Infart cerebral de causa desconeguda.

cid acetil-saliclic
Lcid acetil-saliclic s el tractament de primera lnia en la prevenci secundria de lictus, llevat que estiguin indicats els anticoagulants o lcid acetil-saliclic estigui contraindicada (NZGG, EUSI, RCP). Les dosis que shan mostrat efectives varien entre 50 mg/dia i 325 mg/dia.

Clopidogrel
Leficcia del clopidogrel s lleugerament superior a la de lcid acetilsaliclic en la prevenci secundria dictus isqumics, i el benefici s ms evident en individus de risc (NZGG, RCP, EUSI). El clopidogrel t menys incidncia de complicacions hemorrgiques i sha de considerar delecci en pacients allrgics a lcid acetil-saliclic, antecedents dintolerncia gstrica a lcid acetil-saliclic, lcera gastroduodenal, i en els pacients en els quals lcid acetil-saliclic ha fracassat.

cid acetil-saliclic + clopidogrel

La combinaci dcid acetil-saliclic i clopidogrel no ha demostrat ser superior a lcid acetil-saliclic en la prevenci secundria dictus isqumics en pacients de risc elevat (Diener et al, 2004).

Triflusal
El triflusal ha mostrat una eficcia similar a lcid acetil-saliclic en la prevenci secundria depisodis isqumics i un risc de complicacions hemorrgiques menor (Matias-Guiu et al., 2003; Culebras et al., 2004).

61

Dipiridamol
El dipiridamol combinat amb cid acetil-saliclic redueix el risc de recurrncia dictus. La combinaci de dipiridamol i cid acetil-saliclic ha mostrat ms eficcia que lcid acetil-saliclic o el dipiridamol sols (Leonardi-Bee et al., 2005-: ESPRIT Study Group, 2006).

4.2.8. Anticoagulants
Lanticoagulaci s el tractament recomanat en tot pacient amb un infart cerebral/AIT associat a fibrillaci auricular paroxismal o permanent (RCP, NZGG, EUSI). Lanticoagulaci s el tractament de prevenci recomanat en pacients amb infarts cerebrals/AIT secundaris associats a vlvules prottiques (EUSI). Lanticoagulaci es recomana en malalts amb infarts cerebrals/AIT cardioemblics (RCP, NZ, EUSI). El tractament anticoagulant no es pot iniciar abans de descartar la presncia dHIC o transformaci hemorrgica per neuroimatge (NZGG). Tot i que no sha demostrat ms eficcia dels anticoagulants respecte dels antiagregants, lanticoagulaci oral es pot utilitzar en les situacions segents: AIT o infarts en pacients que estaven prenent antiagregants, AIT de repetici, dissecci en una artria extracranial, estenosi carotdia greu en espera de tractament intervencionista, sndrome antifosfolipdica i aneurisma del septe interauricular. Lanticoagulaci s efectiva i segura en el tractament de la trombosi venosa cerebral fins i tot en presncia dhemorrgia (NZGG).

4.2.9. Tromboendoarterectomia (TEA)

La indicaci teraputica de lestenosi carotdia ha de ser presa en el si dun equip multidisciplinari que inclogui neurlegs amb dedicaci preferentment vascular, cirurgians vasculars i neuroradilegs.

En pacients simptomtics
Es recomana la TEA carotdia en pacients amb un ictus carotidi i estenosi de la cartide ipsilateral entre el 70% i el 99% (seguint criteris del North American Symtomatic Carotid Endarterectory Trial, NASCET), si no s que ja tenen una discapacitat important i/o patologies comrbides (NZGG, EUSI). La TEA carotdia en pacients simptomtics amb estenosi del 50-70% (NASCET) ha de ser indicada de manera individualitzada (NZGG). En aquest grup els factors que determinen un benefici ms gran de la cirurgia sn: el sexe mascul, ledat (com ms edat ms benefici sempre que sigui < 80 anys), la clnica hemisfrica ms que la retiniana, la presncia de plaques inestables i la coexistncia de lesi arteriosclerosa intracranial (NZGG).

62

4
La indicaci de cirurgia noms s vlida per a centres amb una taxa de complicacions peroperatries (ictus o mort en els primers 30 dies) inferior al 6% (NZGG, EUSI). No es recomana la TEA carotdia en pacients simptomtics i estenosi inferior al 50% (NASCET) (NZGG, EUSI). Els pacients candidats a TEA han de tenir dues proves no invasives concordants (habitualment un eco-doppler i confirmaci per angio-RM o angioTC) que permetin el diagnstic i la quantificaci de la lesi ateromatosa. No s estrictament necessria la realitzaci dangiografia convencional (NZGG, EUSI). Langiografia convencional abans de la TEA es recomana en totes les situacions on les proves no invasives siguin de baixa qualitat o discordants (Rothwell et al, 2003; Nederkoorn et al, 2003). La TEA sha de dur a terme preferentment en les dues setmanes segents a lepisodi isqumic, excepte en els casos dinfart cerebral extens, on la cirurgia sha de retardar de 6 a 8 setmanes (Rothwell et al., 2004; Bond et al., 2003).

En pacients asimptomtics
Hi ha certa evidncia que la TEA en pacients asimptomtics s beneficiosa, per lefecte daquesta intervenci s petit quant a reducci del risc absolut (Chambers et al., 1999). Els pacients asimptomtics amb estenosi carotdia > 70%, edat < 75 anys i sense patologia concomitant, es podrien beneficiar de la TEA si la du a terme un expert en cirurgia vascular amb una taxa de complicacions peroperatries < 3%) (Halliday et al., 2004).

4.2.10. Angioplstia i stent

Hi ha evidncia que langioplstia carotdia amb collocaci dstent t unes taxes de complicacions peroperatries superposades a les de la TEA. Queda per definir quins pacients sn candidats a aquesta tcnica, tot i que podria ser beneficiosa en pacients > 80 anys, patologia concomitant que limita o contraindica la TEA, quan hi ha dificultats tcniques per dur a terme la TEA (coll difcil, localitzaci distal de la lesi, estenosi no arteriosclerosa displsia fibromuscular, dissecci arterial) i en la reestenosi carotdia (EUSI, NZGG). Langioplstia carotdia amb stent s una alternativa a la cirurgia convencional en casos destenosi carotdia i condicions mdiques comrbides que augmentin el risc de la TEA (RCP; Coward et al., 2004; Yadav et al., 2004). Dos ACA recents no han demostrat cap benefici de langioplstia amb stent carotidi enfront de la TEA. En lestudi SPACE (SPACE Collaborative Group, 2006) no es va observar cap diferncia pel que fa al percentatge combinat de mort o ictus ipsilateral als 30 dies del procediment (6,84% en TEA versus 6,34% en stent). En lestudi EVA-3S (Mas et al., 2006), la incidncia de qualsevol ictus o mort als 6 mesos va ser significativament menor en el grup tractat amb TEA que en el grup tractat amb angiopls-

63

tia i stent (6,1% versus 11,7%; p= 0,02). Aquest estudi, per, ha rebut nombroses crtiques ja que els resultats suggereixen que els investigadors participants no tenien suficient expertesa. Langioplstia carotdia ha de ser practicada en centres amb facultatius experts en aquest procediment teraputic que hagin demostrat una taxa de complicacions periprocedimentals baixa (Yadav et al., 2004). Recentment, un panel dexperts (The American Academy of Neurology, The American Association of Neurological Surgeons, The American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, The American Society of Neuroradiology, The Congress of Neurological Surgeons, The AANS/ CNS Cerebrovascular Section i The Society of Interventional Radiology) ha publicat els requeriments per a la certificaci dexpertesa en la realitzaci de tcniques endovasculars diagnstiques i teraputiques. Sha recomanat haver dut a terme com a mnim unes 100 angiografies diagnstiques cervicocerebrals abans de comenar laprenentage postgraduat de tcniques angiogrfiques intervencionistes (Connors et al., 2005). LAmerican Society for Vascular Surgery tamb ha publicat els criteris dacreditaci per a la realitzaci dangioplsties i collocaci dstent carotidi, i ha situat entre 10 i 30 el nombre de procediments necessaris per a la realitzaci daquesta tcnica amb xifres de morbiditat peroperatria baixes (Hobson et al, 2004).

4.3. Rehabilitaci del pacient amb ictus

La rehabilitaci s un procs limitat en el temps i orientat per objectius dirigit a permetre que persones discapacitades aconsegueixin un nivell funcional mental, fsic i social ptim, i a proporcionar-los les eines per canviar la seva prpia vida. La rehabilitaci del pacient amb ictus t com a objectiu fonamental tractar la discapacitat per aconseguir la mxima capacitat funcional possible en cada cas i facilitar la independncia i la reintegraci a lentorn familiar, social i laboral. La rehabilitaci dun pacient amb ictus s un procs continuat on la planificaci dobjectius ha destar coordinada al llarg de les diferents fases i mbits datenci, de manera que seviti fragmentar el programa rehabilitador, tractar els pacients en mbits no adequats o restablir tractaments innecessaris. Lequip de rehabilitaci necessari per atendre pacients amb seqeles dictus est format per un grup multidisciplinari de professionals (fisioterapeutes, infermers, terapeutes ocupacionals, neuropsiclegs, treballadors socials i logopedes) que treballen coordinats per un facultatiu expert en rehabilitaci per aconseguir els objectius prviament marcats. Lestructura de xarxa assistencial ha de facilitar laccs a la rehabilitaci dels pacients que ho requereixin als professionals adequats, si no en disposa el nivell assistencial on el pacient s ats. El pacient i la seva famlia/cuidador han destar implicats en el procs de rehabilitaci (NZGG, RCP). Ladherncia a guies/protocols de rehabilitaci de lictus millora el resultat funcional i la satisfacci del pacient amb el tractament rebut (Duncan et al., 2002; Reker et al., 2002).

64

4
4.3.1. mbits datenci de la rehabilitaci
Si b la rehabilitaci sha de comenar ja des de linici de la malaltia, abans de lalta mdica de la unitat hospitalria datenci aguda cal decidir lmbit adequat on el pacient ha de seguir el tractament rehabilitador. Cal assegurar laccs al tipus de servei de rehabilitaci apropiat per a cada pacient (Best Practice Guidelines for Stroke Rehabilitation Management, Heart and Stroke Foundation of Ontario, 2003, <http://209.5.25.171/>). El facultatiu expert en rehabilitaci ha davaluar en la fase aguda les necessitats de rehabilitaci i lmbit datenci ms adequat en tots els pacients que han presentat un ictus. Totes les regions sanitries han de disposar de diferents serveis de rehabilitaci comunitaris (ambulatori, domiciliari, hospital de dia) per complementar els hospitalaris (NZGG). Els serveis de rehabilitaci hospitalaris i els comunitaris han destar altament coordinats a cada territori per assegurar la continutat del programa rehabilitador, independentment de la ubicaci del pacient (NZGG). Els serveis de rehabilitaci sociosanitaris i comunitaris han de disposar dun equip expert en rehabilitaci de lictus per tractar els pacients amb discapacitat residual que sn donats dalta de lhospital. Cal assegurar la capacitat de tractar el pacient en qualsevol mbit datenci amb els recursos necessaris segons els criteris daquesta Guia. Els protocols locals han de determinar els criteris de selecci per decidir lmbit ms adequat en cada cas, segons la intensitat necessria del programa de rehabilitaci -nombre dhores al dia i tipus de terpies de rehabilitaci-, de la necessitat de cures dinfermeria durant la resta del dia i del suport familiar i social que tingui el pacient. Tot i que la decisi ha de ser individualitzada, ha dimplicar el pacient i el seu/s cuidador/ s i sha de considerar amb flexibilitat per la situaci de cada pacient: hi ha perfils clnics i sociofamiliars ms adequats per a cada mbit, on la rehabilitaci t millors resultats. Sha de tenir en compte que la ubicaci del pacient pot anar canviant al llarg del seu procs de rehabilitaci, sense perdre la coordinaci ni la continutat. Ingrs de rehabilitaci en hospital daguts: indicat en individus en fase postaguda immediata amb discapacitats moderades/greus en dues o ms rees funcionals, que tenen capacitat per participar en 3 hores de terpia diries i que no presenten dficits cognitius greus. Unitats de convalescncia/mitjana estada: per a individus mdicament estables amb discapacitats moderades/greus en dues o ms rees funcionals, que requereixen cures dinfermeria les 24 h i les condicions mdiques i/o cognitives dels quals no els permeten participar en terpies dalta intensitat. Centre de llarga estada: recurs per a individus amb condicions similars a les de convalescncia/mitjana estada, amb suport sociofamiliar insuficient per preveure el retorn al domicili a mitj termini.

65

Hospital de dia de rehabilitaci: en el cas dindividus mdicament estables amb suport sociofamiliar suficient per evitar la institucionalitzaci a temps complet per insuficient per ser atesos durant el dia al domicili. Rehabilitaci ambulatria: per als individus mdicament estables, sense dficits cognitius importants, amb discapacitats lleus/moderades en una o dues rees funcionals, amb adequat suport sociofamiliar i possibilitat de desplaament al servei de rehabilitaci. Atenci de rehabilitaci domiciliria: indicada en individus amb discapacitat moderada/greu i suport sociofamiliar suficient per poder ser a casa, amb dificultats de desplaament al servei de rehabilitaci dassistncia primria.

4.3.2. Principis generals de la rehabilitaci Inici preco

La rehabilitaci ha de comenar tan aviat com shagi establert el diagnstic i shagi assegurat el control de lestat vital. Els pacients que inicien la rehabilitaci durant la primera setmana desprs de lictus tenen menys discapacitat i ms qualitat de vida a llarg termini que els que linicien ms tard (Musicco et al., 2003). Feys i collaboradors descriuen que un programa de tractament preco dalta intensitat de lextremitat superior durant 6 setmanes millora la funci motora del bra als 5 anys desprs de lictus (Feys et al., 2004). Les necessitats de rehabilitaci de cada pacient shan davaluar en les primeres 24-48 hores de lictus (NZGG). El tractament rehabilitador iniciat precoment (la primera setmana) proporciona millors resultats (Musicco et al., 2003).

Continutat
La rehabilitaci s un procs continuat on la planificaci dels objectius ha destar coordinada al llarg de les diferents etapes i mbits datenci, per evitar fragmentar el programa rehabilitador, tractar els pacients en mbits no adequats o reiniciar tractaments innecessaris.

Intensitat i freqncia
Hi ha evidncia que els tractaments rehabilitadors intensos milloren els resultats funcionals (Kwakkel et al., 2004). Si saugmenta el temps de terpia en els 6 primers mesos postictus millora la independncia en les activitats de la vida diria (AVD). Un treball recent va comparar un programa de rehabilitaci amb freqncia de 5 dies setmanals amb un altre programa de ms intensitat i freqncia de 7 dies setmanals, i va mostrar que el tractament rehabilitador ms intens era ms efectiu i eficient ja que aconseguir millorar la discapacitat a lalta amb una reducci de lestada hospitalria (Sonoda et al., 2004). Pel que fa a la intensitat del tractament rehabilitador, cal garantir que el pacient faci la mxima activitat teraputica que pugui tolerar (NZGG). En lmbit local, shan destablir protocols per optimitzar el temps de tractament rehabilitador en cada mbit datenci i poder oferir com a mnim tres hores de terpia als serveis de rehabilitaci hospitalaris i una hora als serveis sociosanitaris de convalescncia o mitjana estada.

66

4
Durada
Tot i que el major grau de recuperaci neurolgica t lloc en els tres primers mesos i la recuperaci funcional en els sis primers mesos, el procs dadaptaci a la discapacitat i a la reintegraci a la comunitat pot ser ms llarg. El tractament rehabilitador ha de finalitzar quan no sidentifiquin nous objectius funcionals per assolir o quan el pacient no vulgui continuar (NZGG). En els pacients amb limitaci de lactivitat desprs dels primers 6 mesos sha davaluar la indicaci dun perode de tractament rehabilitador planificat per objectius (RCP). Desprs del primer any postictus, laparici de deteriorament funcional per depressi, caigudes, fractures o espasticitat pot requerir tractament rehabilitador puntual, de curta durada, per tornar al nivell funcional previ. En la fase crnica, quan les seqeles shan estabilitzat, els pacients han de tenir accs als serveis de rehabilitaci per revisar les necessitats a llarg termini (SIGN).

Avaluaci peridica
Per avaluar els resultats cal diferenciar si es considera el dficit, la limitaci de lactivitat o la restricci de la participaci, seguint el model de malaltia proposat per lOMS. En els resultats del programa rehabilitador shan de tenir en compte, a banda de la limitaci de lactivitat o la discapacitat, la destinaci a lalta i la qualitat de vida. Shan dutilitzar mtodes i escales objectives i validades per identificar els objectius, planificar el tractament i avaluar els resultats. Les escales de limitaci de lactivitat amb ms validesa, fiabilitat i consens en la rehabilitaci de lictus sn lndex de Barthel i el Functional Independence Measure (FIM) ( Taula 5). A ms descales globals de resultats s recomanable utilitzar mesures de resultat que incloguin AVD instrumentades i mobilitat avanada (marxa, equilibri, etc.) (Duncan et al., 2000). Per mesurar la limitaci de lactivitat postictus es recomana la utilitzaci de lindex de Barthel i el component motor del FIM (Kwon et al., Stroke, 2004). Es recomana avaluar el resultat final del tractament rehabilitador als 6 mesos postictus (Duncan et al., 2000).

Participaci dels pacients i dels cuidadors

Els pacients i els seus cuidadors han de tenir una participaci activa en el procs de rehabilitaci des de les fases inicials (SIGN).

4.3.3. Intervencions especfiques

Lictus pot afectar diferents rees funcionals que limiten lactivitat i la participaci de qui lha patit. A continuaci es tracten les estratgies teraputiques de rehabilitaci espec-

67

fiques dirigides a tractar els dficits, les limitacions i les complicacions desprs de lictus. Totes les intervencions de rehabilitaci han de ser considerades en el context dun pla rehabilitador global, coordinat i definit per a cada pacient amb seqeles dictus.

Alteracions de la comunicaci
Afsia Lafsia s una alteraci adquirida del llenguatge oral (comprensi i/o expressi) o escrit (lectura i/o escriptura) conseqncia duna lesi cerebral focal, que mant les funcions cognitives relativament intactes (Davis GA, 1993). Tots els pacients amb una lesi a lhemisferi dominant que presentin alteracions del llenguatge haurien de ser valorats per un professional expert en patologia del llenguatge utilitzant mtodes vlids i fiables (RCP). Si el pacient presenta una afsia, lespecialista en patologia del llenguatge ha dinformar el personal i la famlia de les deficincies i les incapacitats que presenta, de com facilitar la comunicaci i de quines sn les tcniques de comunicaci apropiades al seu dficit (RCP). La recuperaci dels pacients afsics s ms significativa en els pacients que reben tractament de logopdia (Robey et al, 1998). Lespecialista en patologia del llenguatge ha de valorar la convenincia dun tractament de logopdia intensiu. Els estudis suggereixen que shan de fer entre dues i vuit hores setmanals de tractament de logopdia (RCP). La logopdia intensiva en un perode de temps curt millora els resultats de la terpia en els pacients amb afsia desprs dun ictus. (Bhogal et al, 2003). Mentre hi hagi objectius identificables i es manifesti un progrs demostrable, el pacient amb incapacitat de comunicaci ha de seguir rebent un tractament apropiat, i shan de fer avaluacions peridiques daquest progrs (RCP). Disrtria La disrtria s un trastorn motor de la parla de gravetat variable que afecta la claredat de la parla, la qualitat i el volum de la veu i sobretot la intelligibilitat (Yorkston et al., 1996). Els pacients amb disrtria han de ser dirigits a un professional expert en patologia del llenguatge i de la parla per ser valorats i orientats. Lespecialista sencarrega de fer el diagnstic diferencial i de dur a terme el tractament, i ha de determinar el temps i el tipus dintervenci, aix com la necessitat de sistemes augmentatius i alternatius de comunicaci.

Alteracions neuropsicolgiques
Els dficits cognitius i conductuals constitueixen una causa important de discapacitat desprs dun ictus. Poden interferir negativament en la implicaci del pacient en la rehabilitaci, en la realitzaci de AVD, en la participaci de lindividu en la societat i en la qualitat de vida tant del pacient com de la famlia.

68

4
Tot pacient que ho requereixi ha de tenir accs a una avaluaci neuropsicolgica feta per un professional expert en neuropsicologia. Lavaluaci i la rehabilitaci neuropsicolgica ha danar dirigida a diferents rees cognitives: nivell de conscincia, atenci, llenguatge, percepci, prxies, gnsies, memria, raonament i funcions frontals, juntament amb els trastorns emocionals i de conducta (Lezak, M. D., 1995; Mapou, R. L., 1995). Trastorns cognitius Atenci Latenci s un requisit essencial per dur a terme moltes tasques cognitives i motores. Poden estar afectats diferents tipus datenci: sostinguda, selectiva o dividida (capacitat per atendre i respondre dues activitats simultnies). Els pacients amb dficits datenci han de rebre tractament dirigit a millorar el nivell dalerta i lhabilitat per mantenir latenci (RCP). Memria Lictus pot afectar diferents aspectes de la memria. Els pacients poden tenir dificultat per aprendre informaci nova o habilitats, per recordar i recuperar la informaci i per recordar qu han de fer en el futur (memria prospectiva). Es recomanen intervencions especfiques dirigides a facilitar ladquisici destratgies compensatries (alarmes auditives, agendes, etc.) en els pacients amb dficits de memria (RCP). Negligncia/inatenci espacial Lictus, especialment el de lhemisferi dret, pot alterar la capacitat del pacient de dirigir latenci a lespai que lenvolta i al seu propi cos, i limita la capacitat de respondre i orientar-se als estmuls que provenen de la banda contralateral a la lesi. La rehabilitaci dels dficits visuoespacials millora la independncia en les AVD i en la capacitat de conduir vehicles. Els pacients amb negligncia/inatenci espacial persistent i discapacitant han de ser tractats amb tcniques especfiques com indicacions, activaci dextremitats, ajudes i adaptacions de lentorn (RCP). Praxis Laprxia s una alteraci de les habilitats motores apreses, o praxis, en un pacient amb bona comprensi del llenguatge i sense dficit motor primari que li impedeixi realitzar el moviment. Laprxia pot resultar de la lesi tant de lhemisferi dret com de lesquerre. Els pacients amb aprxia han de ser intruts en ls dajudes internes i externes (p. ex. verbalitzaci i seguiment de seqncies dacci escrites o dibuixades) (RCP). Funcions executives Els dficits en les funcions executives es presenten sobretot quan safecten els lbuls frontals. Les funcions executives sn les que permeten organitzar, planificar, iniciar o inhibir la conducta, resoldre problemes i autoregular-se. Tamb tenen efecte sobre lautoconscincia i la conducta social.

69

Als pacients amb alteraci de funcions executives sels ha densenyar tcniques compensatries, com ls dagendes electrniques o llistes escrites de necessitats, per millorar lexecuci dAVD (RCP). Cal ensenyar estratgies per resoldre problemes i la seva aplicaci en situacions quotidianes i en activitats funcionals en la fase postaguda de la rehabilitaci (Sohlberg et al., 1987). Alteracions conductuals i emocionals Depressi i ansietat La depressi s comuna desprs dun ictus i afecta dun 20% a un 63% dels pacients. La personalitat premrbida, el grau dafectaci funcional, la manca de suport familiar i comunitari i la prdua de lautoestima sn els factors que hi contribueixen. La presncia de depressi t un efecte negatiu sobre el progrs de la rehabilitaci. Un 33% dels pacients amb ictus presenta ansietat, que es relaciona amb la incertesa sobre la recuperaci, els esdeveniments presents, la famlia i el temor a patir un altre ictus. Sha dinvestigar la presncia de depressi i ansietat en el primer mes desprs de lictus. Es poden utilitzar qestionaris estandarditzats adequats, per el diagnstic sha de confirmar mitjanant lanamnesi (NZGG). La persistncia de depressi > 6 setmanes desprs de lictus ha de ser tractada amb medicaci antidepressiva (NZGG). Als pacients amb estat dnim deprimit persistent sels ha doferir tractament psicolgic dun professional expert (RCP). No es pot recomanar ls rutinari de psicoterpia cognitiva conductual en pacients amb estat dnim deprimit persistent (NZGG). Cal considerar tamb altres tractaments no farmacolgics com les terpies socials/conductuals en grup. No est recomanat ls profilctic de medicaci antidepressiva per prevenir laparici de depressi o millorar altres resultats (RCP). Si hi ha bona resposta al tractament antidepressiu, shauria de mantenir com a mnim 6 mesos i ser revisat peridicament (RCP). Labilitat emocional La labilitat emocional fa referncia a la prdua de control sobre les emocions i contribueix a lallament social del pacient. Tot i que la incontinncia emocional s causa de plor o tristesa, no sempre es correspon amb depressi. Els pacients amb labilitat emocional greu i persistent desprs de lictus han de ser tractats amb frmacs antidepressius, monitoritzant-ne leficcia amb la freqncia del plor (RCP).

Alteraci de la funci motora

Els pacients amb trastorns de la funci motora han de ser tractats per fisioterapeutes experts en ictus. El tractament ha de ser individual i personalitzat, dacord amb els diferents elements alterats. Hi ha diferents tcniques de tractament fisioteraputic, per no hi ha cap estudi de qualitat que demostri la superioritat de cap de les tcniques en la

70

4
millora de la capacitat funcional, tot i que la preparaci especfica de tasques concretes en millora lexecuci. Els programes de reeducaci es poden classificar en tres grans grups: 1) tcniques de compensaci, 2) tcniques de facilitaci (inclouen les terpies tradicionals: Bobath, Brunnstrom, Facilitaci Neuromuscular Propioceptiva) i 3) tcniques ms modernes, entre les quals destaca el reaprenentage motor orientat a tasques. Ats que hi ha evidncia cientfica que sobtenen millors resultats amb un tractament ms intens, shan de tenir en compte els sistemes automatitzats (p. ex. robtica robotic-assisted therapy-, treadmill, etc.), tot i que sen desconeixen els efectes a llarg termini en la funci, lactivitat i la participaci (Teasell et al., 2005). Tots els pacients amb trastorns de la funci motora secundaris a un ictus han de tenir accs a un fisioterapeuta expert en ictus. El tractament fisioteraputic sha de basar en lavaluaci individualitzada dels dficits (SIGN). No hi ha prou evidncia cientfica per recomanar una tcnica de fisioterpia sobre les altres. Els pacients que han sofert un ictus han de ser mobilitzats tan aviat com sigui possible (RCP). Lallionament especfic en tasques concretes millora lexecuci daquestes tasques (per exemple, ensinistrant la marxa millora la seva velocitat) (RCP). En pacients amb dficit motor lleu duna extremitat superior sha de considerar tractament rehabilitador intensiu (RCP). En malalts amb dficit motor de lextremitat superior, saconsella la terpia de restricci del costat sa. (Wolf et al, 2006). Aquesta terpia, aplicada en perodes de 15 dies en malalts que varen patir un ictus entre 3 i 9 mesos abans, ha demostrat que millora la funci motora de lextremitat superior partica/plgica, i que aquesta millora persisteix un any desprs de lictus. Shan de considerar els programes combinats dexercicis de potenciaci muscular i condicionament fsic (activitat aerbica) en pacients amb seqeles dictus. (RCP) Reeducaci de la marxa En pacients amb alteraci de la deambulaci sha de reeducar la marxa considerant ls dajudes de marxa (bastons i caminadors) per augmentar lequilibri (RCP). Lensinistrament de la marxa amb cinta i suport parcial del pes no es recomana de manera rutinria (RCP). En pacients amb marxa autnoma, lensinistrament de la marxa amb cinta i suport parcial del pes (< 40%) des del dia 30 fins als 3 mesos es pot considerar un mtode coadjuvant a la terpia convencional (RCP). Ortesi dextremitat inferior Sutilitza per mantenir lalineaci correcta del peu, corregir lequ, reduir lespasticitat i aconseguir una marxa ms segura i amb menys cost energtic. Les ortesis milloren els parmetres de marxa sense cap efecte sobre lactivitat muscular partica (Leung et al., 2003).

71

Sha de considerar ls dortesi dextremitat inferior en pacients que presentin peu equ per millorar la seva capacitat de marxa (RCP). Ls de les ortesis dextremitat inferior sha de valorar de forma individualitzada (RCP). Estimulaci elctrica funcional Lestimulaci elctrica es pot considerar en determinats pacients com una ortesi per millorar el moviment i la marxa, tot i que els seus efectes no sn sostinguts. No es recomana ls rutinari de lestimulaci elctrica funcional, tot i que en determinats pacients es pot utilitzar per millorar la mobilitat dun bra, la dorsiflexi del turmell i la marxa (RCP). Bioretroalimentaci (Biofeedback) La bioretroalimentaci proporciona informaci auditiva o visual al pacient en relaci amb el moviment o amb la postura del seu cos. Pot registrar lactivitat muscular (bioretroalimentaci electromiogrfica) o la postura (posturografia computeritzada). Tot i que sha demostrat una millora de la simetria en bipedestaci, i en el control postural, ls de plataformes de bioretroalimentaci postural no milloren els resultats clnics dequilibri i discapacitat (Yavuzer et al., 2006). No es recomana ls rutinari de la bioretroalimentaci (RCP).

Espasticitat
s una alteraci motora caracteritzada per un augment de la velocitat dependent del to muscular. El tractament de lespasticitat no es pot considerar al marge de la resta del programa rehabilitador. En general, es recomana iniciar el tractament amb terpies fsiques i posteriorment considerar la indicaci de medicaci oral antiespstica o la infiltraci local amb toxina botulnica. Hi ha poca evidncia dels riscos i dels beneficis de la medicaci antiespstica i dels tractaments fsics. La injecci de toxina botulnica nha demostrat leficcia en el tractament de lespasticitat focal sense efectes negatius significatius. Lespasticitat sha de tractar quan provoca smptomes significatius (dolor, limitaci articular, dificultat en les cures) o quan interfereix amb la rehabilitaci (RCP). Lespasticitat de lextremitat superior o inferior desprs de lictus no ha de ser tractada rutinriament amb frmacs orals o injectats localment (NZGG). En pacients amb espasticitat focal greu la injecci de toxina botulnica sha de considerar en combinaci amb fisioterpia per reduir el to muscular i/o augmentar el balan articular. Leficcia de la toxina botulnica augmenta quan es combina amb electroestimulaci (RCP).

Limitaci de les activitats de la vida diria

Lactuaci de la terpia ocupacional en la persona que ha sofert un ictus est dirigida a afavorir la conservaci o ladquisici de la mxima autonomia o independncia en el seu entorn. El terapeuta ocupacional promou la restauraci de la funci i la participaci en activitats dautocures, domstiques, laborals i socials. Per assolir aquest objectiu interv sobre la persona, sobre lactivitat, i/o sobre lentorn en qu aquesta es duu a

72

4
terme per millorar els components motors, sensoperceptuals, cognitius, psicosocials i, parallelament, modificar lactivitat i lentorn. Activitats de la vida diria (AVD) Sinclouen AVD bsiques (alimentaci, vestit, higiene, bany, etc.) i AVD instrumentals (tasques domstiques, s del telfon, ordinador, timbres, etc.). Tots els pacients amb dificultats en les AVD han de ser tractats per un equip multidisciplinari que inclogui un professional expert en terpia ocupacional (RCP). Els pacients amb dificultats persistents en les AVD han de ser avaluats per problemes en la percepci (RCP). Ajudes tcniques i adaptacions personals Les ajudes tcniques i petites modificacions de lentorn poden augmentar significativament la independncia funcional del pacient. Les intervencions del terapeuta ocupacional van dirigides a avaluar i a aconsellar sobre: El sistema de sedestaci ms adequat per aconseguir una higiene postural correcta que faciliti la funcionalitat (cadira de rodes, recolza-bra, safata de recolzament, coixins, accessoris, etc.). Les ajudes tcniques per compensar els dficits, ja sigui de manera provisional o permanent. Les ortesis necessries per prevenir deformitats i/o millorar la funcionalitat de lextremitat superior. Les modificacions de lentorn per augmentar lestimulaci des del costat afectat per prevenir caigudes i facilitar les AVD. Leducaci sanitria als cuidadors per proporcionar al pacient noms el mnim ajut necessari, amb ergonomia per a ell mateix, per assegurar la continutat del nivell dindependncia aconseguit quan el pacient retorni al seu domicili. La necessitat dequipament especial sha de valorar de manera individualitzada (RCP). En el moment de lalta hospitalria, tots els pacients han de ser avaluats per determinar quins equipaments o quines adaptacions poden augmentar la seguretat i la independncia funcional (RCP). Shan de procurar els estris i les ajudes que necessitin els pacients (RCP). Ajudes tcniques i adaptacions de lentorn Sha de fer una valoraci dels canvis, lequipament i les adaptacions de lentorn necessries per garantir la independncia i la seguretat del pacient (RCP). El pacient i/o el seu cuidador han de rebre la formaci adequada per fer un bon s de lequipament (RCP). Shan de fer avaluacions peridiques per revisar la idonetat i ls de lequipament ja que les necessitats del pacient poden canviar (RCP).

73

Complicacions
Alteracions de la sensibilitat: dolor central postictus El dolor en els pacients amb ictus pot tenir diverses causes. En general, s de tipus mecnic i es relaciona amb la restricci del moviment, i en alguns casos ja era present abans de lictus. En una minoria de pacients el dolor es relaciona especficament amb el dany cerebral que ha causat lictus (dolor central postictus). La presncia de dolor en els pacients amb ictus ha de ser identificada i tractada al ms aviat possible (SIGN). El dolor central postictus respon al tractament (preco) amb frmacs antidepressius tricclics (amitriptilina) o anticonvulsius (gabapentina) (RCP). Quan el dolor central postictus esdev intractable, sha de remetre el pacient a un especialista en avaluaci i tractament del dolor (RCP). Espatlla dolorosa El dolor a lespatlla del bra plgic/partic s una complicaci freqent i invalidant que pot afectar fins a un 30% de tots els pacients amb ictus. Pot dificultar o dhuc impedir la rehabilitaci i sassocia amb estades hospitalries ms llargues i pitjors resultats (Turner-Stokes et al., 2002). La collocaci correcta de lespatlla i leducaci de lequip mdic i dels cuidadors en el maneig correcte del bra plgic sn les mesures preventives ms tils de lespatlla dolorosa (RCP). Labordatge inicial de lespatlla dolorosa inclou el tractament farmacolgic amb AINE (RCP). Lestimulaci elctrica funcional (FES) ha mostrat beneficis en el tractament preventiu de laparici de subluxaci despatlla i espatlla dolorosa quan saplica en fases precoces desprs de lictus (Ada et al., 2002). No es recomana la infiltraci local amb esteroides (NZGG). Caigudes Les caigudes representen una complicaci freqent, sovint amb conseqncies devastadores, en els pacients amb ictus. La valoraci multifactorial del risc de caigudes, la gesti daquest risc, aix com els programes de condicionament fsic, sn eficaos en la reducci del risc de caigudes (Chang et al. 2004) . No hi ha evidncia de leficcia dels protectors de maluc en la prevenci de la fractura de maluc en gent gran desprs de patir caigudes (Parker et al, 2004). Les dades procedeixen dassaigs clnics, els participants dels quals no eren necessriament pacients amb seqeles dictus.

4.4. El retorn a casa

4.4.1. Planificaci de lalta hospitalria
La planificaci de lalta es refereix a qualsevol procs que inclogui formalment que un equip transfereixi la responsabilitat de cura/atenci del pacient cap a un altre, perqu el pacient mantingui els beneficis del programa que ha seguit fins aleshores. En aquesta

74

4
planificaci cal que participi tant el pacient mateix com la famlia i el personal assistencial i s important plantejar-ho des de linici dels programes datenci. Els serveis hospitalaris han de disposar de protocols i guies locals per assegurar que (RCP): Els pacients i les famlies estan preparats i completament implicats en la planificaci de lalta a la comunitat (RCP). Els equips datenci primria, tant sanitaris com socials, nestan informats en la mesura que els afecti el seguiment o la intervenci directa en el cas (RCP). No hi hagi impediments en lentorn fsic on subicar el pacient i/o que tot lequipament necessari per adequar-se a lentorn i els serveis de suport necessaris estan disponibles (RCP). Lalta hospitalria preco, quan el pacient s capa de fer les transferncies llit-cadira, noms es pot plantejar si hi ha una atenci comunitria coordinada i proveda per un equip multidisciplinari de rehabilitaci (RCP, NZGG). Qualsevol tractament de continutat que el malalt requereixi ha de ser ofert sense demora per un servei especialitzat a la comunitat (domiciliari, ambulatori, hospital de dia) (RCP, Langhorne et al., 2005).

4.4.2. Educaci i informaci dels pacients, la famlia i/o els cuidadors

Limpacte negatiu de lictus en el funcionament familiar ha estat mpliament descrit. Els membres de la famlia i els cuidadors poden presentar simptomatologia afectiva: estrs, ansietat, depressi, juntament amb canvis en el funcionament social. Es veuen afectades les relacions interpersonals i sovint els familiars tenen una sensaci dallament. Les directrius de lorientaci psicolgica a les famlies de pacients afectats sn: informaci, formaci i suport emocional. Les persones que han sofert un ictus i els seus familiars i cuidadors han de rebre informaci i consell, i tenir loportunitat de parlar sobre limpacte de la malaltia a la seva vida (NZGG; Clark et al., 2003). Els serveis dictus han doferir programes de formaci/educaci a les persones afectades i a les seves famlies (NZGG). La formaci/educaci facilita laprenentatge dhabilitats i permet conixer els recursos socials de suport. Els programes educatius han de ser flexibles per adaptar-se a les necessitats dinformaci que poden tenir diferents pacients i/o cuidadors i que poden canviar al llarg del temps (NZGG). Els programes informatius/educatius oferts pels equips dictus i dirigits conjuntament a pacients i familiars/cuidadors redueixen lansietat del pacient a llarg termini (Smith et al., 2004). Els serveis socials i sanitaris han de vetllar perqu els pacients i familiars rebin informaci sobre les organitzacions locals de suport (associacions dafectats, voluntariat) en el cas que nhi hagi en el seu entorn (RCP). El procs dinformaci al pacient i a la famlia ha de ser continuat (des de linici de lingrs) i aquestes persones han de rebre suport (amb formaci continuada durant lestada a lhospital).

75

La informaci i leducaci al pacient i als familiars ha dincloure temes relacionats amb les cures del pacient, sempre que siguin necessries (cures de la pell, canvis de posici, higiene de la via aria, incontinncia urinria, estrenyiment i altres).

4.4.3. Prevenci de lestrs del cuidador

Lestrs que representa tenir cura duna persona discapacitada i els factors que modulen la natura i la intensitat daquest estrs no han estat objecte de recerca fins fa poc temps. No hi ha gaire evidncia cientfica sobre com alleugerir-lo. A ms de les necessitats del pacient i la famlia, shan de tenir en compte les necessitats de les persones que assumiran directament el rol de cuidador. Les necessitats del cuidador han de ser considerades des del comenament de la manera segent (RCP): Donar la informaci necessria (RCP) Estimular la participaci en la presa de decisions (RCP) Garantir laccessibilitat a lequip datenci (RCP) Els equips datenci a lictus han de valorar lestrs dels cuidadors, especialment quan el pacient presenta discapacitats de tipus cognitiu/conductual o incontinncia (RCP). Els serveis socials shan dimplicar en la reducci de lestrs del cuidador (RCP). Els familiars/cuidadors han de rebre consell sobre com mantenir el nivell dactivitats socials/lleure (NZGG).

4.4.4. Intervencions de suport social desprs de lictus

En el moment del retorn al seu domicili el pacient i la seva famlia es troben davant el repte de viure la seva realitat quotidiana amb les seqeles fsiques, emocionals i socials de lictus. A les necessitats dajuda per a les activitats de la vida diria shi afegeixen les repercussions sobre la vida laboral, el lleure i les activitats socials. Aquesta situaci requereix assessorament sobre tots els recursos socials disponibles a lentorn per minvar al mxim les repercussions prctiques sobre la vida del malalt, aix com accions adreades a la reintegraci i la participaci en la vida de la seva comunitat. Les necessitats de suport social, tant de pacients com de cuidadors, han de ser revisades regularment (RCP). El pacient i la seva famlia haurien de tenir un treballador social de referncia que faci el seguiment de les seves necessitats durant tot el procs de rehabilitaci, i que orienti i coordini els recursos comunitaris adequats per donar-hi resposta.

4.4.5. Conducci de vehicles desprs de lictus

Lictus pot afectar la capacitat de conducci segura pels dficits que pot causar (heminegligncia, hemianpsia, trastorns cognitius, etc.) i sovint les habilitats alterades sn infravalorades o menystingudes pel pacient i els seus cuidadors. Els dficits visuoespacials i datenci, els dficits motrius, i la velocitat de resposta alentida sn els factors de pitjor pronstic per poder conduir desprs de lictus. Moltes vegades el pacient no rep informaci sobre la possibilitat de tornar a conduir i les seves habilitats no sn avalua-

76

4
des. Lequip assistencial ha dinformar els pacients que ho vulguin sobre les possibilitats de tornar a conduir i els pacients tenen lobligaci dactuar segons aquests consells.

Pacients amb atac isqumic transitori (AIT)

Els pacients que han patit un AIT han daportar un informe favorable dun especialista en el qual es faci constar labsncia de seqeles neurolgiques.

Pacients amb ictus

Sha davaluar la capacitat de conducci segura en tots els pacients que han sofert un ictus i volen tornar a conduir (NZGG). No shan de donar ni prorrogar permisos de conduir a les persones que pateixin algun dficit que pugui comportar una incapacitat funcional que comprometi la seguretat vial en conduir, excepte que la persona interessada aporti un dictamen facultatiu favorable.

4.4.6. Sexualitat desprs de lictus

Les disfuncions sexuals poden ser conseqncia dels dficits motors i dels trastorns de la sensibilitat, les alteracions urinries, les alteracions perceptives, lansietat, la depressi, els canvis dautoimatge i lautoestima, aix com de la por al fet que desprs de lactivitat sexual repeteixi un nou ictus. Daltra banda, tamb pot haver altres patologies com la diabetis i els problemes vasculars perifrics que poden ocasionar disfunci erctil en els homes. Sha doferir loportunitat de parlar sobre la sexualitat, tant al pacient com a la seva parella, immediatament desprs de lictus. La iniciativa lha de prendre lequip assistencial (NZGG). s recomanable que els pacients amb ictus tinguin a labast fullets informatius sobre aspectes relacionats amb la sexualitat. Aquests fullets han dincloure consells sobre aspectes fsics (posicions, dficits sensorials, disfunci erctil, etc.) i psicolgics (pors, comunicaci, rols, sentit datractivitat) (NZGG). El pacient i la seva parella han de ser informats del baix risc que t lactivitat sexual de provocar un altre ictus (NZGG).

4.4.7. Activitats de lleure i exercici desprs de lictus

Tot i els canvis fsics i emocionals que comporta haver patit un ictus, aix no hauria dimpedir, quan sigui possible, continuar el desenvolupament dactivitats de lleure. En pacients amb grau de dependncia alt tant en laspecte fsic com de comunicaci, cal plantejar una intervenci molt adaptada. La participaci de la famlia o lentorn del pacient s molt important, tant en el moment de lelaboraci del pla dintervenci com en lexecuci de les activitats. Desprs de lictus sha doferir consell i/o tractament dirigit a assolir el nivell dactivitat social i de lleure desitjats (NZGG). s recomanable que els professionals sanitaris facilitin i adaptin lactivitat plantejada pel pacient i la famlia/entorn amb la finalitat de mantenir i/o crear un hbit de lleure en el pacient amb ictus.

77

Desprs de lictus, els pacients han de tenir accs a sistemes de transport adaptat per facilitar-los la participaci en activitats socials i de lleure (NZGG). Els objectius principals duna intervenci en el temps de lleure sn: mantenir/recuperar lautoestima continuar en actiu socialment i tamb familiarment mantenir/recuperar/estimular relacions socials. La intervenci en el temps doci desprs de lictus ha de ser: consensuada amb el pacient realista i possible (adaptada al grau dautonomia) introduda gradualment. La prctica dexercici fsic s favorable per a la salut en general i en el cas dels pacients amb seqeles crniques dun ictus sha dadaptar a les seves possibilitats. Hi ha poca evidncia cientfica sobre quins sn els tipus dexercici ms favorables i els seus beneficis en aquest pacients. Els exercicis per ensinistrar lagilitat, lequilibri i la fora muscular contra resistncia milloren lequilibri, la mobilitat general del pacient i poden reduir el risc de caigudes (Marigold et al., 2005). En els pacients amb ictus la dosi ptima dexercici fsic sha de valorar individualment segons les necessitats i les limitacions de cada pacient (Gordon et al., 2004). Es recomana una freqncia dexercici de 3 a 7 dies per setmana, amb una durada de 20-60 minuts/dia dexercici continu o acumulat (p. ex. torns de 10 minuts) segons la forma fsica (Gordon et al., 2004). Levidncia cientfica actual s insuficient per establir que lexercici fsic cardiovascular adaptat en pacients amb ictus t efectes positius sobre la discapacitat, les AVD, la qualitat de vida i la taxa de letalitat (Meek et al., 2003).

78

5. Equip de redacci i collaboracions

5
5.1. Comit de redacci de la guia
Jaume Roquer Gonzlez Esther Duarte Oller Snia Abilleira Castells Emlia Snchez Ruiz Miquel Gallofr Lpez

5.2. Equip de redacci

Snia Abilleira Castells Neurloga. AATRM Pla Director MVC

Juan Jacobo Aguilar Naranjo Cap del Servei de Medicina Fsica i Rehabilitaci Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona Jordi Alts Capell Cap del Servei de Medicina Hospital Comarcal de lAlt Peneds, Vilafranca del Peneds Cirurgiana. S. dAngiologia, Cirurgia Vascular i Endovascular Hospital de la Vall dHebron, Barcelona Metge de Famlia ABS Riu Nord-Riu Sud. Santa Coloma de Gramenet Unitat de Convalescncia H. de lEsperana, Centre Geritric Municipal, H. del Mar Cap Clnic de la Unitat de MVC, Servei de Neurologia Hospital Universitari del Sagrat Cor Metge. Unitat del Mapa Sanitari, DGPA Departament de Salut Metge Internista. Coordinador Mdic dUrgncies Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida Fisioterapeuta. Secci de Seqeles Neurolgiques Hospitals Vall dHebron Neurleg. Unitat dIctus, Servei de Neurologia Hospital Clnic de Barcelona Metge de Famlia. CAP La Mina Sant Adri del Bess Rehabilitadora DAP de Sant Andreu, Barcelona Cap de Secci del Servei de Medicina Fsica i Rehabilitaci IMAS. Hospital de lEsperana, Barcelona Infermera, Cap de Gesti dInfermeria Institut Clnic de Neurocincies. Hospital Clnic de Barcelona

Beatriz Alvarez Garca

M Teresa Alzamora Sas Luisa Amador Gutirrez Adri Arboix Montse Bassols i Pascual Xavier Cabr Oll M ngels Carreras Pellicer ngel Chamorro Snchez Mariano de la Figuera M Jos Delgado Mestre Esther Duarte Oller M Teresa Fust Peris

81

M Jess Galiana Llasat Miquel Gallofr Rosa M Gracia Carme Guinovart Juan M. Macho Fernndez Carme Majs Bellmunt Ramon Miralles Joan Molet Teixid Ernest Palomeras Soler Bernab Robles Teresa Roig Rovira Jaume Roquer Gonzlez Alex Rovira Caellas Nohora Rueda Moreno Glria Salt Emlia Snchez Ruiz Rosa Sansegundo

Unitat de Convalescncia Hospital de la Santa Creu Pla Director MVC, Director Departament de Salut Metge Intensivista Hospitals Vall dHebron Unitat de Convalescncia Hospital de la Santa Creu de Vic Neuroradileg. Centre de diagnstic per imatge Hospital Clnic de Barcelona Metge Foniatra i Logopeda Hospital Universitari de Bellvitge Cap de Secci del Servei de Geriatria de lIMAS H. de lEsperana, Centre Geritric Municipal, H. del Mar Neurocirurgi Hospital de Sant Pau Neurleg Hospital de Matar Cap de Servei de Neurologia Hospital de Sant Boi Cap de Neuropsicologia Institut Guttmann, Barcelona Cap del Servei de Neurologia Hospital del Mar, Barcelona Neuroradileg. Cap de la Unitat de RM (IDI) Hospitals Vall dHebron Terapeuta Ocupacional Hospital de lEsperana, Barcelona Cap del Servei de Medicina Fsica i Rehabilitaci Corporaci de Salut del Maresme i la Selva Subdirectora de Recerca i Relacions Externes Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques Rehabilitadora Hospital La Tecla, Tarragona

5.3. Comissi permanent

Jos lvarez Sabn M Teresa Alzamora Sas Imma Bori Cap del Servei de Neurologia Hospitals Vall dHebron Metge de Famlia ABS Riu Nord - Riu Sud. Santa Coloma Cap de Secci, Servei de Medicina Fsica i Rehabilitaci Hospitals Vall dHebron

82

5
Josep Callejas Cristina Cervantes Conxita Closa Gerard Conesa Antoni Dvalos Errando ngels De Miquel Plcida Lpez ngels Martos Consol Rivera Rosa Suer Alba Tarruella Santiago Toms Cap del Servei dAngiologia i Cirurgia Vascular Hospital Germans Trias i Pujol Fisioterapeuta Hospital de lEsperana Rehabilitadora Fisiogestin Neurocirurgi Hospital Clnic de Barcelona Cap del Servei de Neurologia Hospital Germans Trias I Pujol Neuroradiloga Hospital de Bellvitge Treballadora Social CAP de Castellar del Valls Cap del Servei de Medicina Interna Hospital de Calella Terapeuta Ocupacional Universitat de Vic Infermera, Servei de Neurologia Hospital Josep Trueta Logopeda Hospital de Calella Cap dUrgncies Hospital Mtua de Terrassa

5.4. Revisors externs

Julia Abad Romero Paquita Abul Picart Josefina Adrover Sobrino Miquel Aguilar Barber Llusa Algans Coll Fuat Arikan Abell Juanjo Armendriz M. A. Arribas Infermera Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Infermera Hospital de Figueres Infermera Hospital Joan XXIII Neurleg Hospital Mtua de Terrassa Infermera Hospital Josep Trueta Neurocirurgi Hospitals Vall dHebron Metge Internista Hospital de la Seu dUrgell Neurloga Hospital Comarcal de lAlt Peneds

83

Conxa Avi Farret Josep Baguny Montserrat Bernabeu Cristina Bonet Josefina Carbonell Olga Carmona Montserrat Carrasco Snchez Ester Catena Marta Castillo Merc Cerd Marta Comerma M Jos Creus Macia Mireia Datsira Alberto de Dios Romero Ana de Pobes Merc Daz Gegndez Benito E. Domnguez Donaire M Josep Dur Mata Antonia Enseat Concepcin Escola Lafontana Josefina Fernndez M Angels Fernndez Labrada Alberto Garca

Rehabilitadora Hospital de Palams Neurleg Hospital de la Seu dUrgell Rehabilitadora Institut Guttmann Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Infermera Clnica lAliana, Vic Neurloga Hospital de Figueres Infermera Hospital Mtua de Terrassa Neurloga Hospital Comarcal de lAlt Peneds Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Cap del Servei de Medicina Fsica i Rehabilitaci Pius Hospital de Valls Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Infermera Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Terapeuta Ocupacional Universitat de Vic Internista Hospital La Seu dUrgell Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Infermera Hospital Sant Jaume de Calella Infermer Hospital de Bellvitge Rehabilitadora Hospital Germans Trias i Pujol Neuropsicloga Institut Guttmann Infermera Hospital de Sant Pau Metge Internista Pius Hospital de Valls Infermera Hospital de lEsperit Sant Neuropsicleg Institut Guttmann

84

5
Anna Garcia Xifra Tamara Gastelaars Olga Gra Jordi Grau Amors Gervasi Hostench Montserrat Juncadella Gemma Lecha Amat Laura Lpez Teresa Lpez Lpez Infermera Hospital del Mar. IMAS Terapeuta Ocupacional Universitat de Vic Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Cap de Medicina Hospital de Badalona Coordinador Mdic dUrgncies Hospital de Campdevnol Neuropsicloga Hospital de Bellvitge Infermera Hospitals Vall dHebron Infermera Hospital de Sant Pau Infermera Hospital de Figueres

Montserrat Maldonado Aguilar Infermera Hospital Mtua de Terrassa Antonio Martnez Ylamos Rita Massa Aurora Molina Gonzlez Amalia Molina Jimnez Alfons Moral Susanna Morn Coral Navarro Maria Oriol Navarro Nria Pau Llobera Xavier Prez Berruezo Carmen Prez Gmez Edith Prez Hernndez Gabriela Picco Neurleg Hospital de Viladecans Coordinadora Unitat dIctus Hospital de Blanes Infermera Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Infermera Centre Hospitalari de Manresa Neurleg Hospital Sant Camil Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Terapeuta Ocupacional Universitat de Vic Infermera Hospital Arnau de Vilanova Infermera Hospital Clnic Director Unitat Mdica Hospital de Palmaos Infermera Hospital Mtua de Terrassa Terapeuta Ocupacional Hospital de Figueres Internista Hospital de la Seu dUrgell

85

Natalia Pic Laura Prats Morera Jordi Pujiula Maso Agata Pujol Mas Pilar Ricart Empar Riu Francina Riu Jordi Salas Jordi Sanahuja Rocio Snchez-Carrion Josep Snchez Ojanguren Carme Sanclemente Joaqun Serena Cristina Silvestre Llus Soler Singla Ignasi Soriano Snia Tasies Jos Lus Tovar Toni Turon Estrada Carmen Velez Miranda Joan Vila Prunes Antonio Yuste

Neurospsicloga Institut Guttmann Infermera Hospital de Sant Pau Infermer Hospital Josep Trueta Infermera Hospitals Vall dHebron Infermera Hospital Arnau de Vilanova Rehabilitadora Centre Sciosanitari del Carme Cap dUrgncies Hospital de Puigcerd Fisioterapeuta Fisiogesti Neurleg Hospital Universitari Arnau de Vilanova Neuropsicloga Institut Guttmann Neurleg Hospital de lEsperit Sant Metge Internista Hospital General de Vic Cap del Servei de Neurologa Hospital Trueta Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Neurleg Hospital General de Catalunya Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Terapeuta Ocupacional Institut Guttman Nefrleg, Unitat Hipertensi Hospitals Vall dHebrn Neurleg Hospital de Santa Caterina Infermera Hospitals Vall dHebron Infermer Hospitals Vall dHebron Director Mdic Fundaci Hospital Comarcal Sant Antoni Abad

86

5
5.5. Societats cientfiques i altres collectius
En les sessions ordinries o extraordinries de les societats cientfiques segents, sha informat del procs de redacci i continguts de la Guia als seus professionals: Societat Catalana de Neurologia Societat Catalana de Rehabilitaci Societat Catalana de Medicina dUrgncies Societat Catalana de Neurocirurgia Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria Societat Catalana dAngiologia i Medicina Vascular Grup de Neuroradiologia Grup de Terapeutes Ocupacionals Grup de Medicina Neurointensiva

87

6.Annexos

6
Taula 1. Escales canadenca i NIHSS ESCALA NEUROLGICA CANADENCA (Cot et al., 1986)
I. Nivell de conscincia Alerta Somnolncia Si estupor o coma usar CGS II. Orientaci Orientat/ada Desorientat/ada o no valorable III. Llenguatge Normal Dficit dexpressi (inclou disrtria greu) Dficit de comprensi IV. Funci motora A. Si no hi ha dficit de comprensi 1. Cara No hi ha debilitat facial Debilitat facial 2. E. superior, proximal No hi ha debilitat Parsia 3-4/5 Parsia 2/5 Fora a 0-1/5 3. E. superior, distal Fora normal Parsia 3-4/5 Parsia 2/5 Fora a 0-1/5 4. E. inferior Fora normal Parsia 3-4/5 Parsia 2/5 Fora a 0-1/5 B. Si hi ha dficit de comprensi, valorar la resposta motora 1. Cara Simtrica Asimtrica 2. E. superiors Iguals Desiguals 3. E. inferiors Iguals Desiguals 1,5 0 1,5 0 0,5 0 1,5 1 0,5 0 1,5 1 0,5 0 1,5 1 0,5 0 0,5 0 1 0,5 0 1 0 3 1,5

91

ESCALA NIHSS (Goldstein et al., 1989)

TEM 1A DESCRIPCI Nivell de conscincia RESPOSTA I PUNTUACI 0 alerta, respostes normals 1 somnolent, respon a estmuls mnims 2 estupors. Requereix estimulaci repetida 1B Orientaci (dues preguntes: A quin mes som? Quina edat t?) Ordres (donar dues ordres motores) Mirada conjugada 3 coma, no resposta o noms respostes reflexes 0 respon ambdues b 1 en respon una b 2 no en respon cap 0 fa les dues tasques correctament 1 fa noms una tasca 2 no en fa cap de les dues 0 moviments en el pla horitzontal normals 1 parlisi de la mirada parcial. No hi ha desviaci 1 forada de la mirada. 2 parlisi de la mirada completa o desviaci forada 3 Camps visuals 2 de la mirada 0 sense defectes 1 hemianpsia parcial 2 hemianpsia completa 3 hemianpsia bilateral o ceguesa 0 normal i simtric 1 debilitat facial mnima (asimetria mnima) 2 debilitat facial menor (hemicara inferior) 5 Funci motora (bra) a- esquerre b- dret Explorar primer el bra no partic. Demanar que mantinguin el bra a 45 o 90 segons si est en decbit o assegut. Funci motora (cama) a- esquerra b- dreta Demanar que aixequi la cama a 30 en extensi. Explorar primer la cama no partica Dismtria Si hi ha dficit motor que no permeti valorar-ho cal puntuar 0 Sensibilitat 3 parlisi facial unilateral completa (hemicara o bilateral) 0 mant posici durant 10 segons sense caure 1 claudica < 10 segons per sense colpejar el llit/suport 2 pot aixecar el bra (hi ha algun esfor contra gravetat) 2 per claudica rpidament 3 no ven gravetat 4 sense moviment 9 extremitat amputada. No sumar aquests punts 0 mant la posici durant 5 segons sense caure 1 la cama claudica al final dels 5 segons per no colpeja 1 el llit/suport 2 algun esfor contra gravetat per claudica rpidament 3 no ven gravetat 4 no hi ha moviment 9 extremitat amputada. No sumar aquests punts 0 absent 1 present en una extremitat 2 present en dues extremitats 9 extremitat amputada 0 normal 1 alteraci lleu a moderada (hipoestsia) 2 alteraci greu a total (anestsia) 0 normal 1 afsia lleu a moderada (fluncia alterada, etc.) 2 afsia greu (llenguatge molt fragmentat) 3 mutisme, afsia global 0 normal 1 lleu a moderada (parla intelligible) 2 greu (parla inintelligible, anrtria) 9 - pacient intubat o altres barreres fsiques 0 sense alteracions 1 visual, tctil, auditiva, espai o personal 1 (noms una modalitat) 2 hemiinatenci greu (ms duna modalitat)

1C

Moviments facials

Llenguatge

10

Disrtria

11

Extinci i inatenci

92

6
Taula 2. Valoraci de la disfgia. Test de degluci Les manifestacions clniques que sassocien significativament amb el risc daspiraci sn: la disfonia i la disrtria, labolici del reflex nauses, lalteraci de la tos voluntria, lacumulaci de saliva o aliments a la boca, la tos desprs de la degluci i els canvis de veu desprs de la degluci (Daniels et al., 1998). Exploracions complementries 1. Test clnic de degluci: administraci oral de quantitats progressives de lquid, semislid i slid, avaluant:
AIGUA 5 cc Retenci oral Immobilitat laringe Canvis veu postdegluci Tos en deglutir 10 cc SEMISLID (iogurt) 1 cullerada petita 1 cullerada sopera SLID pa

2. Quan es confirmi la presncia dun trastorn de la degluci sha de repetir lexploraci clnica i el test de la degluci setmanalment. 3. En presncia de tos voluntria abolida i tos durant el test de degluci sha de practicar estudi radiolgic/videofluoroscpic (ms enll de la segona setmana postictus). 4. Exploraci radiocinemtica amb videofluoroscpia, amb ingesta de lquid/papilla baritada que permet enregistrar a cmara lenta les diferents fases del procs de la degluci i determinar quin s especficament el problema.

Taula 3. Recomanacions per a linforme dalta hospitalria Es recomana redactar linforme dalta seguint lestructura segent: 1. Motiu dhospitalitzaci 2. Antecedents Situaci clnica i funcional prvia del pacient Tractament farmacolgic previ Factors de risc vascular i control Allrgies 3. Resum de lanamnesi que detalli els smptomes, el moment de linici de la simptomatologia, les circumstncies i levoluci inicial. 4. Dades ms rellevants de lexploraci fsica, constants vitals, exploraci neurolgica i neurovascular. Es recomana fer constar el resultat i lescala de quantificaci del dficit neurolgic utilitzada (NIH, canadenca, etc.). 5. Proves diagnstiques i els seus resultats, incloent-hi les que estaven dintre de la normalitat. Es recomana esmentar la data i lhora de les proves de neuroimatge en fase aguda.

93

6. Diagnstic Diagnstic sindrmic (ictus, AIT) Diagnstic etiopatognic (isqumic aterotrombtic, cardioemblic, lacunar, indeterminat-, hemorrgic espontani o secundari, i indicar-ne la causa) Diagnstic vascular (p. ex., estenosi carotdia, aneurisma de lartria comunicant posterior, malformaci arteriovenosa, etc.) Diagnstic topogrfic (infart artria cerebral mitjana, hemorrgia lobar frontal, etc.) Diagnstic de malalties associades a lictus (fibrillaci auricular, forat oval permeable, diabetis mellitus, hipertensi arterial, hiperlipmia, etc.) Diagnstic de malalties no directament associades a lictus 7. Evoluci Descriure els incidents durant lhospitalitzaci, detallant les possibles complicacions Descriure la situaci neurolgica i funcional en el moment de lalta mdica Detallar les atencions especials que necessiti el pacient (rehabilitaci, logopdia, sonda nasogstrica, sonda urinria, bolquers, llit articulat, cadira de rodes, etc.) Detallar els resultats de les escales: NIH, canadenca, Barthel, Rankin modificada. 8. Tractament Modificaci dels hbits o de lestil de vida i control estricte dels factors de risc vascular, tenint en compte les recomanacions de les GPC. Frmacs, dosi i durada del tractament. 9. Dates de les revisions i tractaments programats (p. ex. rehabilitaci).

Taula 4. Contingut dalcohol de les begudes alcohliques ds ms freqent

BEGUDA cervesa vi de taula cigal vins dolos cava vermut licors/combinats licor de fruites DOSI quinto o canya mitjana got petit (100 ml) got gran (200 ml) got petit got petit copa got petit copa/got got petit (xopet) CONTINGUT DALCOHOL (grams) 10 15 10 20 8 14 10 10 22 6

http://www.ub.es/sacu/alcohol/textcast.html#contingut

94

6
Unitat de beguda estndard

Una beguda estndard cont, de mitjana, 10 g d'alcohol.

programa [beveu menys]

Una copa de vi o cava Una cervesa Un cigal (carajillo) o xarrup (chupito)

Una copa de conyac o licor Un whisky Un combinat (cubata)

1 UBE

2 UBE
[Transparncia 14]

Direcci General de Drogodependncies i Sida

Departament de salut. Programa Beveu menys http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/alcohol/bvms01.htm Taula 5. Escala o ndex de Barthel, escala de Rankin modificada i Functional Independence Measure (FIM) Escala de Rankin modificada (Wolfe et al, 1992)
Grau 0 1 2 3 4 5 6 Descripci Sense smptomes No hi ha discapacitat significativa tot i la simptomatologia (pot dur a terme les activitats que feia prviament) Discapacitat lleugera (no pot dur a terme totes les activitats que feia prviament per pot fer-se crrec dels seus assumptes) Discapacitat moderada (necessita ajuda per pot caminar sense assistncia) Discapacitat moderadament greu (no pot caminar sense assistncia i s incapa datendre les seves necessitats corporals sense ajuda) Discapacitat greu (no pot aixecar-se sol del llit, est incontinent i requereix atenci constant i assistncia sanitria) Mort

ndex de Barthel (Modificaci de Granger) (Mahoney et al, 1965; Granger et al, 1979)
NDEX DE CURES 1. Beure dun got 2. Menjar 3. Vestir-se la part superior del cos 4. Vestir-se la part inferior del cos 5. Posar-se ortesis o prtesis 6. Activitats dhigiene 7. Rentar-se o banyar-se 8. Control dorina 9. Control intestinal SENSE AJUDA AMB AJUDA 4 0 6 0 5 3 7 4 0 -2 5 0 6 0 10 5 (accs) 10 5 (accs) NO ES FA 0 0 0 0 No aplicable 0 0 0 0

INDEX DE MOBILITAT SENSE AJUDA AMB AJUDA NO ES REALITZA 10. Asseures i aixecar-se de la cadira 15 7 0 11. Asseures i aixecar-se del WC 6 3 0 12. Entrar i sortir de la banyera o dutxa 1 0 0 13. Caminar 50 m en pla 15 10 0 14. Pujar o baixar un tram descales 10 5 0 15. Si no camina, impulsar la cadira de rodes 5 0 0 Puntuaci total:

95

Functional Independence Measure (FIM) (Hamilton et al., 1987)

CURES PERSONALS (6-42 punts) A. Alimentaci B. Aparena C. Bany D. Vestit part superior E. Vestit part inferior F. WC CONTROL ESFNTERS (2-14 punts) G. Control orina H. Control intestinal TRANSFERNCIES (3-21 punts) I. Llit, cadira, cadira rodes J. WC K. Banyera o dutxa LOCOMOCI (2-14 punts) L. Caminar, cadira rodes M. Pujar i baixar escales TOTAL PARCIAL MOTOR (13-91 punts) COMUNICACI (2-14 punts) N. Comprensi O. Expressi SOCIABILITAT (3-21 punts) P. Interacci social Q. Resoluci problemes R. Memria TOTAL PARCIAL MENTAL (5-35 punts) TOTAL (18-126 punts)

INDEPENDNCIA DEPENDNCIA MODIFICADA DEPENDNCIA COMPLETA

7 = Completa 6 = Incompleta 5 = Supervisi, preparaci 4 = Assistncia > 25% 3 = Assistncia > 50% 2 = Assistncia > 75% 1 = Assistncia total

96

7. Bibliografia

Bibliografia
Ada L, Foongchomcheay A. Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: a meta-analysis. Aust J Physiother. 2002;48:257-67. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. 2005 Update. A scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005;36:916-21. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, et al; Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association (ASA). Stroke. 2003;34:1056-83. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al; TIA Working Group. Transient ischemic attack--proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002;347:1713-6. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, et al; CLOTBUST Investigators. Ultrasoundenhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2004;351:2170-8. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-97. Alonso Ortiz del Ro C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Caldern Sandubete E, Marn Len I, et al. Gua PRETEMED 2003. Gua de profilaxis de enfermedad tromboemblica en patologa mdica. Crdoba: SADEMI; 2003. Alvarez-Sabin J. Stroke in teenagers. Rev Neurol. 1997;25:919-23. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59. Arboix A, Massons J, Garca-Eroles L, Oliveres M, Balcells M, Targa C. Migrainous cerebral infarction in the Sagrat Cor Hospital of Barcelona stroke registry. Cephalalgia. 2003;23:389-94. Arboix A, Morcillo C, Garca-Eroles L, Oliveres M, Massons J, Targa C, Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes: a study from the Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry. Acta Neurol Scand. 2000;102:264-70. Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, Piepgras D, Haley Jr EC, Brott T, et al, Members. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms. A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association (AHA). Circulation. 2000;102:2300-8. Beletsky V, Nadareishvili Z, Lynch J, Shuaib A, Woolfenden A, Norris JW; Canadian Stroke Consortium. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? Stroke. 2003;34:2856-60. Berge E, Sandercock P. Anticoagulants versus antiplatelet agents for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD003242. DOI: 10.1002/14651858. Bhogal S, Teasell R, Speechley M. Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke. 2003;34:987-92. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery. Stroke. 2003;34:2290-301. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A statement for healthcare professionals from a

99

special writing group of the Stroke Council, American Heart Association (AHA). Stroke. 1999;30:905-15. Brotons C, Royo-Bordonada MA, lvarezSala L, Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Adaptacin espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular. Clin Invest Arterioscl. 2005;17:19-33. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet. 1997;349:1641-9. Chalmers J, Todd A, Chapman N, Beilin L, Davis S, Donnan G, et al; International Society of Hypertension Writing Group. International Society of Hypertension (ISH): statement on blood pressure lowering and stroke prevention. J Hypertens. 2003;21:651-63. Chambers BR, You RX, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1999, Issue 4. Art. No.: CD001923. DOI: 10.1002/ 14651858. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M, Suttorp MJ,et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials. BMJ. 2004;328:680-3. Cho DY, Chen TC, Lee HC. Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction. Surg Neurol. 2003;60:227-32. Clark MS, Rubenach S, Winsor A. A randomized controlled trial of an education and counselling intervention for families after stroke. Clin Rehab. 2003;17:703-12. Connors III JJ, Sacks D, Furlan AJ, Selman WR, Russell EJ, Stieg PE, et al, for the NeuroVascular Coalition Writing Group. Training, competency, and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography, carotid stenting, and cerebrovascular intervention: A Joint Statement from the American Academy of Neurology, the American Association of Neurological Surgeons, the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, the American Soci-

ety of Neuroradiology, the Congress of Neurological Surgeons, the AANS/CNS Cerebrovascular Section, and the Society of Interventional Radiology. Neurology. 2005;64:190-8. Cot R, Hachinski VC, Shurvell BL, Norris JW, Wolfson C. The Canadian Neurological Scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke. 1986;17:731-7. Coull AJ, Rothwell PM. Underestimation of the early risk of recurrent stroke: evidence of the need for a standard definition. Stroke. 2004;35:1925-9. Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000515.pub2. DOI: 10.1002/14651858. Culebras A, Kase CS, Masdeu JC, Fox AJ, Bryan RN, Grossman CB, et al. Practice guidelines for the use of imaging in transient ischemic attacks and acute stroke. A report of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1997;28:1480-97. Culebras A, Rotta-Escalante R, Vila J, Domnguez R, Abiusi G, Famulari A, et al; TAPIRSS investigators. Triflusal vs aspirin for prevention of cerebral infarction: a randomized stroke study. Neurology. 2004;62:1073-80. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:995-1003. Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, Herrington LR, Weisberg LA, Foundas AL. Aspiration in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:14-9. Dvalos A, Castillo J, lvarez-Sabn J, Secades JJ, Mercadal J, Lpez S, et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling Analysis of Clinical Trials. Stroke. 2002;33:2850-7. Davis GA. A survey of adult aphasia and related language disorders. 2nd ed. Englewoods Cliffs (United Kingdom): Prentice-Hall; 1993

100

De Georgia MA, Krieger DW, Abou-Chebl A, Devlin TG, Jauss M, Davis SM, et al. Cooling for acute ischemic brain damage (COOL AID). A feasibility trial of endovascular cooling. Neurology. 2004;63:312-7. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, et al; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004. 24;364:331-7. Diringer MN. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management. Crit Care Med. 1993;21:1591603. Document Marc del Pla dAtenci a la Malaltia Vascular Cerebral. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social; octubre de 2003. Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP, Hoenig H, Hamilton B, et al. Adherence to postacute rehabilitation guidelines is associated with functional recovery in stroke. Stroke. 2002;33:167-77. Duncan PW, Jorgensen HS, Wade DT. Outcome measures in acute stroke trials: a systematic review and some recommendations to improve practice. Stroke. 2000;31:1429-38. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:1665-73. Estany J, Ferrndiz S, Garcia Alfranca F, coordinadors. Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona: Malalt politraumtic. Infart agust miocardi. Malalt amb ictus. [Document tcnic provisional]: . Barcelona: Consorci Sanitari de Barcelona. Feys H, De Weerdt W, Verbeke G, Steck GC, Capiau C, Kiekens C, et al. Early and repetitive stimulation of the arm can substantially improve the long term outcome after stroke: a 5-year follow-up study of a randomized trial. Stroke 2004;35:924-9. Foerch C, Lang JM, Krause J, Raabe A, Sitzer M, Seifert V, et al. Functional impairment,

disability, and quality of life outcome after decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Neurosurg. 2004;101:248-54. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, et al. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 2001;32:280-99. Goldstein LB, Bertels C, Davis JN. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol. 1989;46:6602. Gordon NF, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, et al. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; the Council on Cardiovascular Nursing; the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the Stroke Council. Circulation. 2004:2031-41. Gorelick PB. New horizons for stroke prevention: PROGRESS and HOPE. Lancet Neurol. 2002;1:149-56. Granger CV, Albrecht GL, Hamilton BB. Outcome of comprehensive medical rehabilitation: measurement by PULSES profile and the Barthel Index. Arch Phys Med Rehab. 1979;60:145-54. Green J, Young J, Forster A, Collen F, Wade D. Combined analysis of two randomized trials of community physiotherapy for patients more than one year post stroke. Clin Rehabil. 2004;18:249-52. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD000024. pub2. DOI: 10.1002/14651858. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, et al; DIAS Study Group. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke. 2005;36:66-73. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome.

101

A Meta-analysis of studies in patients. Stroke. 2000;31:410-4. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al, MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-502. Hamilton BB, Granger CV, Sherwin FS, Zielezny M, Tashman JS. A uniform national data system for medical rehabilitation. In: Fuhrer MJ, editor. Rehabilitation outcomes: analysis and measurement. Baltimore, MD: Brookes Publishing Co; 1987. Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet. 2004;363:757-67. Hobson RW 2nd, Howard VJ, Roubin GS, Ferguson RD, Brott TG, Howard G, et al; CREST. Credentialing of surgeons as interventionalists for carotid artery stenting: experience from the lead-in phase of CREST. J Vasc Surg. 2004;40:952-7. Hornig CR, Dorndorf W, Agnoli AL. Hemorrhagic cerebral infarction--a prospective study. Stroke. 1986;17:179-85. Jarman B, Aylin P, Bottle A. Acute stroke units and early CT scans are linked to lower in-hospital mortality rates. BMJ. 2004;328:369. Kastrau F, Wolter M, Huber W, Block F. Recovery from aphasia after hemicraniectomy for infarction of the speech-dominant hemisphere. Stroke. 2005;36:825-9. Kinkel WR, Jacobs L. Computerized axial transverse tomography in cerebrovascular disease. Neurology. 1976;26:924-30. Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, Wood Dauphine S, Richards C, Ashburn A, et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke. 2004;35:2529-39. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M, Tilley BC, Morgenstern LB, Lu M, et al. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. Natio-

nal Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1781-7. Langhorne P, Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz-Holter E, et al. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients data. Lancet. 2005;365:501-6. Langhorne P, Pollock A, in conjunction with the Stroke Unit Trialists Collaboration. What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing. 2002;31:36571. Launois R, Giroud M, Mgnigbto AC, Le Lay K, Prsent G, Mahagne MH, et al. Estimating the cost-effectiveness of stroke units in France compared with conventional care. Stroke. 2004;35:770-5. Leonardi-Bee J, Bath PM, Bousser MG, Davalos A, Diener HC, Guiraud-Chaumeil B, et al; Dipyridamole in Stroke Collaboration (DISC). Dipyridamole for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events: a meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Stroke. 2005;36:162-8. Leung J, Moseley A. Impact of ankle foot orthoses on gait and leg muscle activity in adults with hemiplegia: systematic literature review. Phys Ther. 2003;89:39-55. Lezak MD. Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press; 1995. Lovett JK, Dennis MS, Sandercock PA, Bamford J, Warlow CP, Rothwell PM. Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack. Stroke. 2003;34:138-40. Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000255. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965;14:56-61. Mant J, Wade D, Winner S. Health care needs assessment: stroke. In: Stevens A, Raftery J, Mant J, Simpson S, editors. Health care needs assessment: the epidemiologically based needs assessment reviews. 2nd edition. Oxford (United Kingdom): Radcliffe Medical Press; 2004.

102

Mapou RL. Clinical neuropsychological assessment. A cognitive approach. New York: Plenum Press; 1995. Marigold DS, Eng JJ, Dawson AS, Inglis JT, Harris JE, Gylfadottir S. Exercise leads to faster postural reflexes, improved balance and mobility, and fewer falls in older persons with chronic stroke. J Am Geriatr Soc. 2005;53:416-23. Mart-Vilalta JL, Arboix A. The Barcelona Stroke Registry. Eur Neurol. 1999;41:13542. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, Larrue V, Lievre M, Leys D, Bonneville JF, Watelet J, Pruvo JP, Albucher JF, Viguier A, Piquet P, Garnier P, Viader F, Touze E, Giroud M, Hosseini H, Pillet JC, Favrole P, Neau JP, Ducrocq X; EVA-3S Investigators. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006 Oct 19;355(16):1660-71. Matas-Guiu J, Ferro JM, Alvarez-Sabin J, Torres F, Jimenez MD, Lago A, et al, TACIP Investigators. Comparison of triflusal and aspirin for prevention of vascular events in patients after cerebral infarction: the TACIP Study: a randomized, double-blind, multicenter trial. Stroke. 2003;34:840-8. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Recombinant activated factor VII intracerebral hemorrhage trial investigators. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2005;352:777-85.(a) Mayer SA, Brun NC, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, et al; Europe/ AustralAsia NovoSeven ICH Trial Investigators. Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage. Stroke. 2005;36:74-9.(b) Mazzone C, Chiodo Grandi F, Sandercock P, Miccio M, Salvi R. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001922. pub2. DOI: 10.1002/14651858. Meek C, Pollock A, Potter J, Langhorne P. A systematic review of exercise trials post stroke. Clin Rehabil. 2003;17:6-13. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope

DT, et al; STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365:387-97. Moller J, Nielsen GM, Tvedegaard KC, Andersen NT, Jorgensen PE. A metaanalysis of cerebrovascular disease and hyperhomoscistyeinaemia. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:491-9. Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C; Italian Multicenter Study on Outcomes of Rehabilitation of Neurological Patients. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:551-8. Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Hunink MGM. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography in carotid artery stenosis. A systematic review. Stroke. 2003;34:1324-32. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Life after stroke. New Zealand guideline for management of stroke. Wellington (New Zealand): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2003. Ozsvath RR, Casey SO, Lustrin ES, Alberico RA, Hassankhani A, Patel M. Cerebral venography: comparison of CT and MR projection venography. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:1699-707. Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D, Hofman A, Lithell H, Olofsson B, et al; Study on Cognition and Prognosis in the Elderly study group. Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J Am Coll Cardiol. 2004;44:1175-80. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001255.pub2. DOI: 10.1002/14651858. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, et al. AHA Guideli-

103

nes for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation. 2002;106:388-91. PROGRESS Collaborative Group: Randomised trial of a perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-41. Reker DM, Duncan PW, Horner RD, Hoenig H, Samsa GP, Hamilton BB, et al. Postacute stroke guideline compliance is associated with greater patient satisfaction. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:750-6. Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA. 2003;289:579-88. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J Speech Lang Hear Res. 1998;41:172-87. Roos YBWEM, Rinkel GJE, Vermeulen M, Algra A, van Gijn J. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD001245. DOI: 10.1002/14651858. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al for the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003;361:107-16. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Sex difference in the effect of time from symptoms to surgery on benefit from carotid endarterectomy for transient ischemic attack and nondisabling stroke. Stroke. 2004;35:2855-61. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke. Neurology. 2005;64:817-829. Royal College of Physicians (RCP): The Intercollegiate Working Party. National Clinical Guidelines for Stroke. London (United Kingdom): RCP; June 2004.

Rudd A.G, Hoffman A, Irwin P, Lowe D, Pearson M.G. Stroke Unit Care and Outcome: Results from the 2001 National Sentinel Audit of Stroke (England, Wales, and Northern Ireland). Stroke. 2005;36:103-6. Schievink WI. Intracranial aneurysms. N Engl J Med. 1997;336:28-40. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger J, et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005;36:1218-24. Schwab S, Steiner T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O, et al.Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke. 1998;29:1888-93. Schwammenthal Y, Tanne D. Homocysteine, B-vitamin supplementation, and stroke prevention: from observational to interventional trials. Lancet Neurol. 2004;3:493-5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. Edinburgh (United Kingdom): SIGN; 2002. Smith J, Forster A, Young J. A randomized trial to evaluate an education programme for patients and carers after stroke. Clin Rehabil. 2004;18:726-36. Sohlberg MM, Mateer CA. Effectiveness of an attention-training program. J Clin Exp Neuropsychol. 1987;9:117-30. Sonoda S, Saitoh E, Nagai S, Kawakita M, Kanada Y. Full-time integrated treatment program, a new system for stroke rehabilitation in Japan: comparison with conventional rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:88-93. SPACE Collaborative Group; Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein HH, Fraedrich G, Hartmann M, Hennerici M, Jansen O, Klein G, Kunze A, Marx P, Niederkorn K, Schmiedt W, Solymosi L, Stingele R, Zeumer H, Hacke W. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a

104

randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239-47. Spilker J, Kongable G, Barch C, Braimah J, Brattina P, Daley S, et al. Using the NIH Stroke Scale to assess stroke patients. The NINDS rt-PA Stroke Study Group. J Neurosci Nurs. 1997;29:384-92. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med. 2005;352:1791-8. Stavem K, Lossius M, Ronning OM. Reliability and validity of the Canadian Neurological Scale in retrospective assessment of initial stroke severity. Cerebrovasc Dis. 2003;16:286-91. Steiner T, Ringleb P, Hacke W. Treatment options for large hemispheric stroke. Neurology. 2001;57(5 Suppl 2):61-8. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. Art. No.: CD000197. DOI: 10.1002/14651858. Suk SH, Sacco RL, Boden-Albala B, Cheun JF, Pittman JG, Elkind MS, et al; Northern Manhattan Stroke Study. Abdominal obesity and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 2003;34:1586-92. Teasell RW, Kalra L. Whats new in streok rehabilitation. Back to basics. Stroke 2005;36:215-7. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Wirting Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003;16:311-37. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997;349:1569-81. The NINDS t-PA Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous tPA therapy for ischemic stroke. Stroke. 1997;28:2109-18. The Womens Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Womens Health Initia-

tive Randomized Controlled Trial. JAMA. 2004;291:1701-12. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction and death: the Vitamine Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomised controlled trial. JAMA. 2004;291:567-75. Tovar JL, lvarez-Sabn J, Armario P. Document de consens: Maneig de lelevaci de la pressi arterial en la fase aguda de lictus. Recomanacions de les Societats Catalanes de Neurologia i dHipertensi Arterial. Annals de Medicina. 2000;83:21-7. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002;16:276-98. Unruptured intracranial aneurysms -risk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med. 1998;339:1725-33. Wardlaw JM, Seymour J, Cairns J, Keir S, Lewis S, Sandercock P. Immediate computed tomography scanning of acute stroke is cost-effective and improves quality of life. Stroke. 2004;35:2477-83. Wetzel SG, Kirsch E, Stock KW, Kolbe M, Kaim A, Radue EW. Cerebral veins: comparative study of CT venography with intraarterial digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20:249-55. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF,et al. British Hypertension Society Guidelines. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18:139-85. Williams LS, Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bruno A, et al. Effects of admission hyperglycaemia on mortality and costs in acute ischaemic stroke. Neurology. 2002;59:67-71. Winn HR, Jane JA Sr, Taylor J, Kaiser D, Britz GW. Prevalence of asymptomatic incidental aneurysms: review of 4568 arteriograms. J Neurosurg. 2002;96:43-9.

105

Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D; EXCITE investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA. 2006;296: 2095-104. Wolfe CD, Taub NA, Woodrow EJ, Burney PG. Assessment of scales of disability and handicap for stroke patients. Stroke. 1991;22:1242-4. World Health Organization. ICDH-2: International Classification of Functioning and Disability, Beta-2 Draft, Short Version. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 1999. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, et al. Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004;351:1493-501.

Yamamoto L, Magalong E. Outcome measures in stroke. Crit Care Nurs Q. 2003; 26:283-93. Yavuzer G, Eser F, Karakus D, Karaoglan B, Stam HJ. The effects of balance training on gait late after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2006 Nov;20(11):960-9. Yorkston KM. Treatment efficacy: dysarthria. J Seech Hear Res. 1996;39:46-57. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.

106

Amb la collaboraci de