ARTCULO

CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Adicciones psicolgicas: conceptualizacin e intervencin

Psychological addictions: conceptualization and intervention
Abigal Mora Sanz

Resumen
El concepto de adiccin ha ido muy estre chamente ligado al uso de sustancias txicas, pero en los ltimos aos el aumento de adicciones psicolgicas y la ap a ricin de otras nu evas van tomando fuerza en nu e s t rasociedad. La falta de consenso entre los profesionales y la ausencia de unos cri t e rios diagnsticos que permitan la unanimidad, pone de manifiesto un vaco concep tual que dificulta la elab o racin de programas de intervencin eficaces que mejoren el resultado de nu e s t ros tratamientos. Actualmente, el tratamiento de eleccin es el control de estmulos y la exposicin en vivo con prevencin de respuesta, combinados, en los casos que sea necesario, con terapia fa rmacolgica. La prevencin de recadas tiene un peso importante en este tipo de trastornos como medida de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo.
Palabras cl ave: Adiccin comportamental. Tratamiento cognitivo conductual. Prevencin de recadas. Control de estmulos. Exposicin en vivo con prevencin de respuesta.

Summary
The concept of addiction has been very closely linked to the use of toxic substances but in recent ye a rs increasing psych o l ogical addiction and the emergence of new ones are gaining strength in our society. The lack of consensus among professionals and the absence of diagnostic cri t e ria looking for unanimity show a conceptual gap that hinders the development of effe c t ive intervention programs in order to improve the outcome of our treatments. Currently the treat ment of choice is Stimulus Control and In Vivo Exposure combined with response prevention, when necessary, with drug therapy. Relapse prevention is an important technique with these disorders as a means of maintaining long-term abstinence.
Key words: Addiction behavioral. Cognitive behavioral treatment. Relapse prevention. Stimulus control. In vivo exposure with response prevention.

Correspondencia: Abigal Mora Sanz Unitat de Conductes Addictives, Pavello 19 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau C/ Sant Antoni Maria Claret, 167 08025 Barcelona E-mail: AMoraS@santpau.cat

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INTRODUCCIN El concepto de adiccin ha ido muy estre ch amente ligado al uso de sustancias txicas, pero en los ltimos aos el aumento de adicciones psicolgicas y la ap a ricin de otras nu evas van tomando fuerza en nuestra sociedad. Su incidencia, hoy en da en aumento, est estrechamente ligada a su accesibilidad. La falta de estudios ep i d e m i o l gicos en estas adicciones dificulta hacer una valoracin del nmero de casos existentes en nu e s t ra sociedad. nicamente puede e s t i m a rse que en Espaa, la tasa de prevalencia de la ludopata oscila entre el 2% y el 3% de la pobl acin adulta (Becoa, 1999; Irurita, 1996; Tejeiro, 1999). En relacin con el gnero, el predominio de un sexo u otro vara en funcin de los objetos adictivos. El predominio es de las mujeres en las adicciones al alimento y a las compras, entre el 60 y el 80% de los adictos a las compras son mu j e res (Faber, 1995) mientras que el nmero de hombres supera al de las mujeres en el trabajo y el juego. No tan evidente, es la diferencia entre sexos en cuanto a las adicciones relacionadas con la televisin, el mvil o internet. Refe rente a la adiccin al sexo, las dife rencias son apreciables en funcin de la modalidad de comportamiento sexual. Las adicciones son un pro blema de salud que c o m p o rta graves consecuencias a las personas que las padecen y a sus fa m i l i a res. Se trata de un tra st o rno altamente incapacitante que cursa de fo rm a p rogresiva y crnica, y deteri o ra todas las reas del individuo. Las adicciones sin drogas funcionan, en unos casos, como conductas sobre ap rendidas que t raen consigo consecuencias negativas, y que se a d q u i e ren a fuerza de repetir conductas que en un p rincipio resultan agradables; en otros, como estrat egias de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los pro blemas personales (Ech ebura, 2006). Sea como sea, el caso es que cada vez son ms los adictos que llenan nu e s t ras consultas bu scando orientacin y tratamiento, por lo que surge la necesidad de profundizar ms en ellos y buscar el tratamiento ms eficaz para cada caso. DESARROLLO Las dife rentes terminologas existentes para re fe rirse a estas adicciones ponen de manifiesto

las distintas fo rmas de entender el tra s t o rno y el vaco conceptual con que nos encontra m o s . Existen grandes dificultades para hallar un consenso a la hora de definir y conceptualizar las adicciones comportamentales y todo aquello relacionados con stas. nicamente, el juego patolgico, cuenta con una cl a s i ficacin diagnstica dentro del Manual de Diagnstico DSM de la Asociacin Americana de Psiquiatra (1980), d e n t ro del grupo de tra s t o rnos del control de los impulsos junto a la tricotilomana, la cleptomana, la piromana y el tra s t o rnoex p l o s ivo interm it e n t e. El resto de adicciones sin sustancia (compras, sexo, internet, trabajo...), pro b ablemente por su reciente ap a ricin, siguen siendo objeto de controve rsia y confusin. No existen, para estas adicciones, estudios de base cientfica que perm itan determinar si se trata realmente de una adiccin. Cuando hacemos refe rencia a este tipo de adicciones hablamos de un uso inadecuado de una conducta normal, o incluso saludabl e, como es el juego, el sexo o las compras. Segn algunos a u t o res, cualquier conducta placentera podra ser s u s c ep t i ble de conve rtirse en hbito, y segn las c i rcunstancias, en adiccin. Tal y como seala E ch ebura, no se trata de at ri buir ra s gos patolgicos a conductas habituales o saludables, ni de psicopatologizar la vida cotidiana, sino de sealar cmo algunas conductas normales pueden llevarse a cabo de manera no saludable, segn la intensidad con que se haga, la frecuencia, la cantidad de tiempo y dinero inve rtido, y sobre todo, en funcin del grado de interfe rencia en todas las reas de la vida de la persona. El curso es progresivo y crnico, y con el tiempo aumenta la dificultad para controlar la conducta adictiva, por lo que sta acaba interfiriendo en las re l a c i o n e s fa m i l i a res, sociales, laborales y personales del adicto. Hablamos de adicciones porque la frecuencia de la conducta pro blema aumenta con su uso (tolerancia), y porque produce una dependencia, no fi s i o l gica pero si psicolgica, ya que su interrupcin provoca un malestar signifi c at ivo ( i rri t ab i l i d a d, nerviosismo...). A partir de los c o m p o rtamientos adictivos de la persona, evolucionan las relaciones del individuo con su ent o rno y con l mismo, vindose afectado el concepto que tiene de s mismo y afectando a su autoestima de forma considerable.

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A nivel personal, el individuo adicto pre s e n t a una alteracin importante a consecuencia de sus comportamientos adictos, con aumento de la ans i e d a d, la irri t abilidad, insomnio, prdida del ap etito, alteracin de la conducta, aumento del consumo de tabaco u otras drogas, aislamiento social, cambios radicales del estado de nimo, disminucin de la comunicacin, baja autoestima y sentimiento de culpabilidad. Existe una prdida de control sobre la conducta, una dependencia psicolgica, una prd i d a de inters por otras actividades y un pre d o m i n i o de reforzadores negat ivos que mantienen la ap a ricin de la conducta adictiva. Un patrn de conducta descontrolada y una incapacidad para poner fin a sta a pesar de sus consecuencias perjudiciales. El adicto dedica un tiempo exorbitante a su adiccin, sacrificando o descuidando otras actividades sociales, ldicas y re c re at ivas import a n t e s , as como faltando a sus obl i gaciones y re s p o n s abilidades, tanto lab o rales, como familiares. Como en las adicciones txicas, en las psicolgicas nos hallamos ante un tra s t o rno de ori ge n multidimensional. Estas adicciones estn consideradas como tra s t o rnos heterogneos en el que interactan va ri ables biopsicosociales. Determ inados ra s gos de personalidad como la bsqueda de sensaciones o la impulsividad, el inconformismo o la competitiv i d a d, facilitan la aparicin de la adiccin, as como determinados dficits en habilidades personales como: la resolucin de problemas, la capacidad de autocontrol y las habilidades sociales. Algunas va ri ables ambientales pueden tambin determinar su ap a ri c i n (estilos de vida poco satisfa c t o rios, autoindulgencia, trabajos poco grat i ficantes, un mundo social escaso o inex i s t e n t e, y la falta de afecto y de re l aciones de confianza). Determinadas distors i o n e s cognitivas como la falacia del juga d o r, la ilusin de control, los autoengaos o las creencias err neas pueden facilitar su inicio, incluso mantenerla posteri o rm e n t e. El pensamiento, las cre e ncias y la actitud del adicto desempean un papel importante en la ap a ricin y mantenimiento de la adiccin. Los procesos mentales de nu m e ro s o s adictos resultan notablemente irracionales. Se observan distorsiones en los procesos cognitivo s y de pensamientos que redundan en el desarro l l o del pro blema. En cuanto a fa c t o res biolgi c o s ,

Hollander (2002) observ la evidencia de los sistemas sero t o n i n rgicos, nora d renrgicos y dopaminrgicos en la etiologa del Ju ego Pat o l gico y quiz, en el resto de adicciones comportamentales. Potenza, en 2002 propuso el rol especfico de los neuro t ra n s m i s o res en Ju ego Patolgico: Norepri n e f rina en arousal y excitacin; Sero t o n i n a en iniciacin y cesacin de la conducta; Dopamina en el re f u e r zo y la recompensa que la conducta genera; y los Opioides en el placer y el deseo que despierta. En resumen, existe una necesidad de conceptualizacin de las dife rentes adicciones psicolgicas que van ap a reciendo con los aos y los nu evos estilos de vida. Trazar unas lneas cara ctersticas que definan y delimiten este tipo de adiccin y nos permitan identificar la aparicin de nu evos casos. Establecer unos parmetros de normalidad podra sernos til para diferenciar cundo estamos ante una conducta saludable y cundo nos hallamos ante una conducta adictiva. En este sentido, nos resulta complicado dife re nciar en algunos casos cundo estamos ante un caso de uso, abuso, dependencia o adiccin. INTERVENCIN CLNICA Antes de iniciar la intervencin es import a n t e poder realizar una buena evaluacin del problema sobre el que vamos a interve n i r, para poder evaluar su magnitud y cada uno de los fa ct o res y va ri ables que gi ran entorno a ste. Pocos son los instrumentos con los que contamos para poder realizar una buena evaluacin inicial del pro blema a tratar, ya que la mayora de autoinfo rmes y cuestionarios no estn validados. En mu chos de los estudios se observa la elab o racin, por parte de los propios autores, de instrumentos de evaluacin propios. Uno de los cuestionari o s ms empleados para evaluar el juego es el C u e s t i o n a rio de Juego Pat o l gico de South Oaks (SOGS) de Lesieur y Blume en 1987, va l i d a d o por Echebura y colaboradores en 1994. ste es el cuestionario ms fi able validado para este tipo de adiccin. Tambin para juego, Gonzlez Ibez (1998), propone un protocolo de eva l u acin que incl u ye: a) entrevista clnica con ex p l oracin psicopat o l gica y diagnstico dife rencial; b) cuestionario ge n e ral de salud; c) entrevista de

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hbitos de la conducta de juego basada en el anlisis funcional; d) autorregi s t rode la conducta de juego y e) evaluacin conductual para evaluar gravedad de la conducta de juego, psicopatologa, abuso de sustancias, estado afe c t ivo, aro u s a l , i m p u l s iv idad y locus de control, y acontecimientos estresantes. Para evaluar la adiccin a las compras tenemos el Test de Adiccin a Compras de Ech ebu rua en 1999, o el Cuestionario de Compra Compulsiva de Snchez y Gndara (1995). Pa ra la Adiccin al Sexo, el Sexual Scre e n i n g Test (SAST) de Carnes (1989), es el instru m e n t o ms empleado. Tambin est el MIDI, Minesota Impulsive Disorders Interview (Christenson, 1994), un instrumento de medida para la impulsividad y va rios de los tra s t o rnos adictivos, especialmente indicado para compras. Tras la evaluacin, un anlisis funcional nos permitir analizar de forma ms detallada aquellas variables y fa c t o res que gi ran en torno a la conducta pro blema. As, obtendremos info rmacin sobre aquellos estmulos elicitadores, tanto i n t e rnos como ex t e rnos, que facilitan la ap a ri c i n de la conducta adictiva. Debemos conocer tambin la conducta en s, todas las va ri ables implicadas (frecuencia, duracin, patrn de conducta...) as como los pensamientos o emociones relacionados con sta. Fi n a l m e n t e, un buen anlisis incluir conocer qu re fo r z a d o res, tanto posit ivos como negativos, estn manteniendo la aparicin de dicha conducta, a pesar de las consecuencias negat ivas que sta conlleva. El autorregi s t ro de la conducta adictiva, en el que se incluya info rmacin detallada sobre sta, puede ser un instrumento muy til y una va fi able para poder recoger la info rmacin re fe rente al anlisis funcional. Es importante antes de la intervencin, va l orar la consciencia de pro blema de la persona adicta, as como la motivacin de sta para re a l izar el cambio. Va l o rar la motivacin de la persona, en base a los estados motivacionales de cambio segn el modelo de Prochaska y DiClemente (1983) (precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin o mantenimiento), constituyen una buena opcin. El paciente slo va a estar realmente motivado para el tratamiento cuando llegue a perc atarse, en primer luga r, de que los inconvenientes de seguir como hasta ahora se

p l i egan ante las ventajas de dar un cambio a su vida y, en segundo lugar, de que por s solo no puede logra rlo. El terapeuta debe ayudar al paciente a lograr esa at ri bucin correcta de la situacin actual y a descubri rle las soluciones a su alcance (Echebura, 2001; Miller y Rollnick, 1999). Una de las tcnicas ms eficaces en este sentido es la Entrevista Motivacional (Miller y Rollnick, 1991), un estilo de asistencia directa c e n t rada en el paciente para provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a ex p l o rar y a re s o l ver ambivalencias. Aseg u rar una motivacin p a ra el cambio consistente es importante a la hora de aseg u rar una buena adherencia teraputica, y evitar de este modo perder pacientes dado el elevado nmero de abandonos durante el trat amiento que se dan en estas adicciones. Ladouceur (2002), expone que una de las ra zones, que explicaran el elevado nmero de abandonos en el tratamiento del Ju ego Pat o l gico, sera que la abstinencia es el nico objetivo del tratamiento, lo que no se adapta a la poblacin heterognea de este trastorno. El tratamiento debe ser multidisciplinario, y poder contar con ciertos elementos de ap oyo es necesario en las consultas con estos pacientes. Aadir a nu e s t ra intervencin un elemento psicoeducativo, que incl u ya informacin sobre el tra storno adictivo y el tratamiento que se seguir, puede ayudar al individuo adicto y a sus familias a comprender la adiccin y facilitar as la adherencia al tratamiento. El objetivo de la intervencin debe establecerse junto el paciente en funcin del tipo de adiccin e individuo ante la/el que nos hallemos. En este punto, surge la polmica entre pro fesionales del campo respecto el objetivo del tratamiento del juego pat o l gico, discrepando los que defienden pers eguir el juego controlado ve rsus los que defienden la abstinencia total. Hay un actual inters por analizar la viabilidad del juego c o n t rolado como objetivo teraputico en la ludopata (Ladouceur, Sylvan, Boutin, Lachance, Doucet y Lebl o n d, 2003). Dado que no existen estudios experimentales que evalen la eficacia del juego controlado, la mayora de los autore s siguen apostando por la abstinencia total al juego ; m i e n t ra s que para el resto de adicciones comportamentales, el objetivo a pers eguir ser la re c u p e-

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racin del control de la conducta. Nueva m e n t e, aqu nos encontramos con la dificultad de conceptualizar y definir la conducta adictiva sin sustancia y la necesidad de establecer unos parmetros de norm a l i d a d, que nos permita dife renciar entre un uso adecuado y saludable de la conducta con el abuso y la adiccin. El peso de la intervencin recae en la psicoterapia, aunque no debe descart a rse la interve n c i n mdica en caso de que se considere necesario u oportuno. Existe muy poca info rmacin sobre la eficacia de tratamientos farmacolgicos en adicciones comportamentales. Segn Hollander, en 2002, los Inhibidores Selectivos de la Recap t a c i n de Serotonina han demostrado su eficacia en una gran va riedad de tra s t o rnos asociados con una disfuncin serotoninrgica (5-HT), y podran ser tiles; tambin inhibidores de re c aptacin de n o ra d renalina y serotonina, o incluso naltrex o n a para reducir el deseo de jugar. Grant, en 2007 expone que son los antidep re s ivos Inhibidores Sel e c t ivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) los ms tiles en aquellos pacientes con sintomat o l oga ansiosa o dep re s iva asociada a la adiccin; antagonistas opioides indicados para aquellos pacientes con fuerte craving o con comorbilidad con uso o abuso de sustancias; y estabilizadores del estado de nimo para los casos de elevada impulsividad o pat o l oga dual. El abordaje de estas adicciones viene re a l izndose desde dife rentes orientaciones psicolgicas, como el psicoanlisis, los grupos de autoayuda , la terapia sistmica o el consejo pro fesional. La intervencin psicolgica de eleccin, no o b s t a n t e,para este tipo de adicciones es la cog n it ivo conductual, es decir, la modificacin de los aspectos cognitivos y la intervencin sobre los aspectos conductuales. Centra remos la interve ncin en dos tcnicas conductuales que nos serv irn para romper el automatismo de la conducta a d i c t iva: el control de estmulos y la ex p o s i c i n en vivo con prevencin de respuesta. La primera, es una tcnica paliat iva y provisional, que permite detener la conducta pro blema mediante la manipulacin del entorno del individuo, para reducir o eliminar situaciones y estmulos condicionados que eliciten la ap a ricin de la conducta adictiva (bares con tragap e rras en juga d o res, centros comerciales en adictos a compras o porn o-

grafa en adictos al sexo). El control de estmu l o s es un paso necesario, pero no sufi c i e n t e, para reasumir el control sobre las conductas adictivas. Esta tcnica, basada en la evitacin, ayuda al sujeto a mantenerse alejado de los estmulos peligrosos y contri bu ye a producir en el paciente una mejora objetiva (Hodgson, 1993). La seg u n d a tcnica, la exposicin en vivo con prevencin de respuesta, es una tcnica conductual til para ap render a afrontar el deseo o impulso de re a l i z a r la conducta, exponindose de fo rma controlada y progre s iva a aquellos estmulos que facilitan la ap a ricin de la conducta. La re c u p e racin total, es decir, la desap a ricin del ansia por la conducta inadecuada, slo se produce cuando el sujeto se ex p o n e, en una segunda fase del tratamiento, a los indicios de ri e s go de fo rma progresiva y reg ular y es capaz de re s i s t i rse a ellos sin adoptar conductas de escape (Edwa rds, 1986). A partir de un listado jera rquizado, la persona va ex p o n i ndose a las situaciones de ri e s go progre s iva m e n t e y contando con la ayuda de un coterapeuta hasta que el nivel de ri e s go, ansiedad y craving se ve n reducidos de forma progresiva. La parte ms cog n i t iva de la intervencin, se c e n t ra en detectar y modificar aquellos pensamientos y distorsiones cognitivas que puedan facilitar la aparicin o mantenimiento de la conducta adictiva, incluso un tiempo despus de su desaparicin. Pretende comprender y corregir las p e rc epciones errneas y crear disonancia, hacer c reer al paciente que su apreciacin de la situacin carece de sentido. Se trata de conseguir que la persona sea crtica con sus propios pensamientos, ap renda a identificar sus distorsiones cog n i t ivas y pensamientos desadaptat ivos, para posteri o rmente modifi c a rlos y sustituirlos por otro s ms adap t at ivos. Pa ra ello, el paciente ap rende a cuestionar la fo rma propia de pensamiento, a evaluar la utilidad de ste y las emociones que puedan derivar de l. Pa rtiendo del modelo A-BC (Ellis, 1958), el sujeto comprende la import a ncia de los pensamientos e interpretaciones en su c o m p o rtamiento adictivo y la necesidad de detectar y modificar aquellas cogniciones o cre e n c i a s que puedan estar manteniendo el problema. Como en las drogo d ependencias, en adicciones comportamentales, la prevencin de re c a d a s juega un papel fundamental como tratamiento de

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mantenimiento. Es importante que, una vez conseguido extinguir la conducta adictiva, se refuerce la abstinencia facilitando y potenciando en el adicto las estrat egias necesarias para mantenerla y evitar la re ap a ricin de la conducta en un futuro. Se trata, fundamentalmente de identificar situaciones de ri e s go para la recada, de ap render re spuestas adecuadas para el afrontamiento de las mismas y de modificar las distorsiones cog n i t ivas sobre su capacidad de control de las conductas adictivas. Asimismo, es conveniente cambiar las ex p e c t at iv as sobre las consecuencias de la conducta adictiva y actuar sobre los mecanismos de autoengao (Echebura, Amor y FernndezMontalvo, 2000; Marl att y Donovan, 2005). Se t rabajan habilidades como la resolucin de problemas, las habilidades sociales, el manejo del estrs, el control de estados y emociones negat ivas, el manejo de la ira y el manejo del craving e impulso de realizacin de la conducta adictiva. Conocer tambin el efecto de violacin de la ab stinencia (EVA), as como saber cmo actuar en caso de recada. Ms a largo plazo, conviene hacer frente al ansia por la conducta adictiva, as como solucionar otros pro blemas especfi c o s ( a n s i e d a d, depresin, pro blemas de pareja...) e i n t ro ducir cambios en el estilo de vida, de modo que el paciente sea capaz de obtener otras fuentes de grat i ficacin (Fernndez Montalvo y Echebura, 1997). Gonzlez Ibez (1988,1989), propone un programa de tratamiento cognitivo conductual p a ra el juego patolgico, que bien podra emplea rse para el resto de adicciones comportamentales. Este programa ha ido sufriendo modifi c a c i ones, conv i rtindose en un ab o rdaje de tipo gru p a l c u yo objetivo sigue siendo la abstinencia total, la reduccin de la urgencia de juga r, la adquisicin del autocontrol y la deteccin de situaciones de ri e s go. Igualmente, este abordaje sigue la misma evaluacin e intervencin que la descrita anteriormente. CONCLUSIONES Con los cambios y las nuevas adicciones surgen nu evas necesidades de inve s t i gar. Es ev idente que todava queda mucho camino que re c o rrer en el campo de las adicciones comport a-

mentales, ya que en el momento actual estamos d e s nudos ante la falta de estudios ex p e rimentales y bibl i ografa documentada en la que ap oya rnos. Los paradigmas e informaciones en las que nos basamos resultan muy limitados e inadecuados para explicar este tipo de adicciones. Existe una evidente necesidad de conceptualizacin de las d i fe rentes adicciones psicolgicas que van ap a reciendo con los aos y los nu evos estilos de vida. Necesitamos trazar unas lneas caractersticas que definan y delimiten este tipo de adiccin y nos permitan identificar la ap a ricin de nu evo s casos. El diseo de tratamientos y programas de i n t e rvencin deben seguir a un trabajo prev i o , ri g u roso y concienzudo de asimilacin teri c a del fenmeno. Sin un adecuado marco terico las actuaciones de los profesionales en este campo pierden eficacia. La inve s t i gacin en el futuro debe apuntar a estudiar la magnitud que han alcanzado en nu e st ra sociedad estas adicciones y su impacto en la salud y calidad de vida de la poblacin. Disear adems, estrat egias motivacionales para el trat amiento, a fin de at raer a la terapia a personas que n i egan o minimizan su dependencia del juego ( H o d gings, Currie y El-Gueb a ly, 2001; Hodgi n s , Currie, El-Guebaly y Peden, 2004), as como hacer estudios especficos de los abandonos del t ratamiento (Ladouceur, Grosselin, Lab e rge y B l a s z y n s ky, 2001). La limitacin de los instrumentos de evaluacin, actualmente disponibles, manifiesta la necesidad de hacer una detallada revisin del mat e rial y disear nu evos instru m e ntos de los que va l e rnos. Fi n a l m e n t e, la inve s t i gacin no debe olvidarse de valorar la eficacia de las distintas intervenciones combinadas que ex i sten en la actualidad, y disear nu evos progra m a s de prevencin e intervencin que obtengan mejores resultados y eviten la ap a ricin de nu evo s casos. BIBLIOGRAFA
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