Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

LATAR BELAKANG KEGIATAN Di tengah kondisi masyarakat yang masih banyak memerlukan bantuan dan masih ada beberapa yang belum terjangkau oleh pelayanan kesehatan dari Pemerintah diperlukan usaha semua pihak untuk dapat membantu sesama masyarakat agar dapat meringankan beban tersebut. Untuk dapat meringankan beban sesama, kita dapat melakukan banyak hal dan dengan berbagai macam media baik organisasi, perorangan maupun dalam bentuk komunitas. Sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran yang tergabung dalam organisasi Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Lambung

Mangkurat merasa terpanggil untuk membantu saudara-saudara kita yang berada di daerah daerah yang belum memiliki fasilitas kesehatan ataupun tenaga medis yang memadai. Atas dasar itulah, kami dari Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat akan mengadakan kegiatan bakti sosial yang bertujuan untuk mengabdi pada masyarakat dan bersosialisasi langsung sehingga kami bisa mengaplikasikan ilmu yang kami dapatkan di bangku perkuliahan dengan cara terjun langsung ke daerah yang memerlukan. Adapun kegiatan-kegiatan yang akan kami laksanakan diharapkan dapat membantu masyarakat daerah desa Padangin Kecamatan Tanta Kabupaten

Tabalong agar masyarakat daerah tersebut lebih tanggap dan waspada terhadap penyakit yang diderita, mengetahui tingkat keparahan penyakit, dan dapat hidup sehat secara mandiri serta masyarakat dapat memahami dan menerima pengobatan secara medis sehingga grafik kesehatan masyarakat dapat meningkat.
CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

TUJUAN KEGIATAN Tujuan dan manfaat diselenggarakannya kegiatan ini adalah : 1. Mengabdi kepada masyarakat pada daerah yang memerlukan 2. Mengaplikasikan ilmu yang didapat di bangku perkuliahan dengan langsung terjun ke lapangan 3. Bersosialisasi langsung dengan masyarakat

TEMA KEGIATAN Gerakan Inisiasi Optimalisasi Peran, Tugas, Fungsi dan Tanggung jawab Praktisi Kesehatan di Pelosok Negeri Bakti Mahasiswa Melalui Cinta

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN Acara ini Insya Allah, akan dilaksanakan pada Hari, tanggal : Jumat, Sabtu, Minggu 6-8 Juli 2012 Tempat : Desa Padangin Kecamatan Tanta Kabupaten Tabalong Peserta merupakan masyarakat daerah desa Padangin Kecamatan Tanta Kabupaten Tabalong. SASARAN KEGIATAN Memberikan bantuan kepada daerah desa Padangin Kecamatan Tanta Kabupaten Tabalong.

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

SUSUNAN ACARA Jumat, 6 Juli 2012 Waktu 05.00 06.30 06.30 12.00 12.00 14.00 14.00 15.00 15.00 18.00 18.00 19.30 19.30 05.00 Sabtu, 7 Juli 2012 Waktu 05.00 06.00 06.00 07.00 07.00 09.00 09.00 12.00 Acara Sholat Subuh dan personal hygiene Briefing Persiapan lokasi penyuluhan Penyuluhan 1. Pendidikan Seks dini dan Penyalahgunaan Obat : PSKM 2. Kesehatan Mulut dan Gigi : PSKG 3. Pengendalian Stres Kerja : Psikologi 4. Penyakit Tropis- ISPA :PSIK 12.00 14.00 14.00 17.00 17.00 19.30 ISHOMA Persiapan lokasi Baksos ISHOMA
CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Acara Persiapan di Kampus Banjarbaru Perjalanan ke Tanjung ISHOMA Persiapan opening ceremony Opening ceremony ISHOMA Ramah Tamah dan Istirahat

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Personal Hygiene 19.30 05.00 Minggu, 8 Juli 2012 Waktu 05.00 06.00 06.00 07.00 07.00 09.00 09.00 12.00 Acara Sholat Subuh dan personal hygiene Briefing Persiapan alat-alat Baksos Pelaksanaan Baksos 1. Sunatan massal 2. Pemeriksaan dan pengobatan mulut dan gigi 3. Pengobatan massal 12.00 13.00 13.00 15.00 15.00 16.00 16.00 17.00 17.00 Selesai ISHOMA Pelaksanaan Baksos Sterilisasi lokasi dan persiapan Clossing Ceremony Clossing Ceremony Pulang Ramah Tamah dan Istirahat

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

SUSUNAN PANITIA
Penasihat :Pembantu Dekan III FK UNLAM Steering Committe ; - Herdiko Shalatin - Noor Bintang Ramadhan Organizing Committe : Ketua : Widiantoro Saputro Sekretaris Bendahara : Rizki Agmalia Sorayya : Emilianti Agustina

Seksi Acara

Seksi Humas : Alfian Nur (Koordinator) Damar Gilang Utama Ichsan Rizany Nadia Wulandari Andry Caniago Rizka Hayyu Nafilah Bagaskhara O. R. Putri Dewi

Maria Fransisca A. T. (Koordinator) Agnesthesia Ruth S. Novi Mustahdiati Nasri Rizki Wibisono Nurlina Fatmawati Dian Pratiwi Yulia Margareth Devi Indah Permata

Seksi Danus

Seksi Perlengkapan dan Keamanan : Akhmad Zauki (Koordinator) Noor Bintang Ramadhan Yusef Dwi Jayadi Ringga Setiawan CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Ayu Septiana (Koordinator) Fadhel Nuryandi Khairunanda Zainul Muttaqin

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Maulidya Rahmi S. A. Ronna Apriwiadita M. Arief Juli Seksi Kesekretariatan : Evi Febriana Hafisah (Koordinator) Tria Sefty Maidina Farah Nur Adillah Uswatun Khasanah

Jefry Albari Tribowo Pandji Winata Nurikhwan Akhmad Kahfiannur Akhmad Alfisar Seksi Konsumsi : Norlaila Sarifah (Koordinator) Syella Puteri Ariza Selvia Harum Sari Ade

Seksi Dokumentasi : M. Rusdhari Rachman (Koordinator) Riduan Gusti Gina Permata Sari Aris Yuniar Putra

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

RENCANA ANGGARAN Pengalokasian Divisi Kesekretariatan Kertas A4 Kertas Linen Jilid Tinta printer ID Card SUB TOTAL Divisi Acara Honor 15 orang pelaksana Sunatan massal 100 anak Peralatan Sunatan Massal dan Obat Honor 5 dokter pengobatan gratis Honor 4 dokter umum pengobatan gratis Honor Dokter gigi pemeriksaan spesialis Rp 350.000,Rp 5.250.000,Rp Rp Rp Rp Rp 30.000,30.000,90.000,120.000,2.000,Rp Rp Rp Rp Rp Rp 30.000,30.000,90.000,120.000,100.000,370.000,Harga Satuan Dana Diperlukan

Rp 2.750.000,-

Rp

2.750.000,-

Rp Rp Rp

500.000,350.000,350.000,-

Rp

2.500.000,-

Rp Rp

1.400.000,350.000,-

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

dan pengobatan Honor tenaga penyuluhan kesehatan masyarakat Honor tenaga ahli psikologi Honor pembaca doa Rp Biaya tidak terduga SUB TOTAL Divisi Humas dan Dokumentasi Transport Survey 3 hari SUB TOTAL Divisi Perlengkapan Souvenir Sunatan Massal 100 Sewa Tenda 4 buah Sewa Sound system Spanduk HT dan Toa Sewa LCD 2 buah Sewa Bis Kenang-kenangan 2 buah Transport SUB TOTAL Rp Rp Rp Rp Rp 35.000,500.000,500.000,200.000,200.000,Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 3.500.000,2.000.000,500.000,200.000,200.000,1.000.000,3.500.000,400.000,4.000.000,13.300.000,Rp 1.325.000,Rp Rp 3.975.000,3.975.000,Rp 12.450.000,400.000,Rp 400.000,Rp 350.000,Rp 350.000,-

Rp Rp

350.000,100.000,-

Rp Rp

350.000,100.000,-

Rp 1.000.000,Rp 3.500.000,Rp 200.000,-

Rp 4.000.000,-

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Divisi Konsumsi Snack Tamu opening 30 orang Makan Panitia 50 orang 3 hari Snack penyuluhan kesehatan masyarakat 150 orang Makan Tenaga Kesehatan 30 orang 3x Makan Peserta Sunatan Massal 100 orang Snack 85 orang 3 kali Air mineral 250cc 25 dus SUB TOTAL TOTAL BIAYA Rp Rp Rp 15.000,10.000,5.000,Rp Rp Rp 450.000,4.500.000,750.000,-

Rp

15.000,-

Rp

1.350.000,-

Rp

15.000,-

Rp

1.500.000,-

Rp Rp

5.000,15.000,-

Rp Rp Rp Rp

1.275.000,375.000,10.200.000,40.295.000,-

TOTAL PENGELUARAN Acara Kesekretariatan Humas dan Konsumsi Perlengkapan TOTAL Dokumentasi Rp 12.450.000,00 Rp 370.000,00

Rp 3.975.000,00 Rp 10.200.000,00 Rp 13.300.000,00 Rp. 40.295.000,00

HARAPAN PEMASUKAN 1. DIPA Rp 2.500.000,00

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

2. Sponsor lain Total Harapan Pemasukan

Rp 37.795.000,00+ Rp. 40.295.000,00

PENUTUP Proposal ini diharapkan mampu menjadi gambaran bagi pelaksanaan kegiatan bakti soial dan pengabdian masyarakat ini. Besar harapan kami agar acara ini dapat bermanfaat bagi masyarakat yang masih memerlukan bantuan, dan kami sadari bahwa bantuan kami ini tidak akan mungkin mengatasi masalah kesehatan yang ada di daerah tertinggal khususnya desa Padangin Kecamatan Tanta Kabupaten Tabalong. Untuk itu kami sangat mengharapkan bantuan dan dukungan secara moril maupun materil demi menunjang pelaksanaan acara ini dari berbagai pihak, termasuk pimpinan institusi kedokteran, instansi

pemerintahan, teman-teman mahasiswa dan pihak sponsor. Atas perhatian dan dukungan serta bantuan Saudara/i kami mengucapkan terima kasih.

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Kegiatan Bakti Sosial dan Pengabdian Masyarakat Gerakan Inisiasi Optimalisasi Peran, Tugas, Fungsi dan Tanggung jawab Praktisi Kesehatan di Pelosok Negeri Bakti Mahasiswa Melalui Cinta

Ketua

Widiantoro Saputro NIM I1B109028 Mengetahui, Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran UNLAM Ketua BEM FK UNLAM

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Drs. H. Eko Suhartono, M.Si NIP 196809071993031004

Herdiko Shalatin NIM I1A009046

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

KETENTUAN DAN MATERI SPONSOR A. Sponsor Tunggal Adalah pihak yang bersedia membiayai kegiatan kami adalah 100% dari dana yang diperlukan. Sponsor Tunggal memperoleh fasilitas sebagai berikut : 1. Menjadi sponsor tertinggi pada kegiatan yang dilaksanakan, mendapat fasilitas sesuai penawaran sponsorship pada kegiatan tersebut. 2. Berhak atas pencantuman logo perusahaan / instansi pada setiap media promosi/publikasi lainnya yang ditentukan panitia sebagai berikut: Spanduk Kegiatan bakti sosial Poster / Selebaran Tanda Pengenal Panitia pamflet, name tag, dan slide

3. Sponsor dapat memasang umbul-umbul perusahaan 4.Pencantuman logo tidak termasuk pada acara yang dimuat dalam proposal terpisah. 5. Panitia tidak berhak menerima sponsor lain

B. Sponsor Utama Adalah pihak yang bersedia memberikan kontribusi sebesar 70 % dari kebutuhan anggaran, yaitu ............. hanya diberikan kepada satu pihak saja, dan panitia masih berhak menerima 2 (dua) sponsor pendamping dan beberapa sponsor biasa yang tidak sejenis. Sponsor Utama memperoleh fasilitas sebagai berikut : CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

1. 2.

Menjadi sponsor kegiatan yang dilaksanakan, mendapat fasilitas sesuai penawaran sponsorship pada kegiatan tersebut. Berhak atas pencantuman logo perusahaan / instansi pada setiap media promosi/publikasi lainnya yang ditentukan panitia sebagai berikut: Spanduk Kegiatan bakti sosial Poster / Selebaran Tanda Pengenal Panitia

3.

Pencantuman logo tidak termasuk pada acara yang dimuat dalam proposal terpisah.

C. Sponsor Pendamping Adalah pihak yang bersedia memberikan kontribusi sebesar 30 % dari kebutuhan anggaran, yaitu ................. Bila telah ada sponsor utama, hak sebagai sponsor

pendamping hanya diberikan kepada 2 (dua) pihak institusi yang tidak sejenis. Panitia berhak menentukan maksimum 4 (empat) sponsor pendamping dan beberapa sponsor biasa bila tidak ada sponsor utama. Sponsor Pendamping memperoleh fasilitas sebagai berikut : 1. Menjadi sponsor kegiatan yang dilaksanakan, mendapat fasilitas sesuai penawaran sponsorship pada kegiatan tersebut. 2. Berhak atas pencantuman logo perusahaan / instansi pada setiap media promosi/publikasi lainnya yang ditentukan panitia sebagai berikut: Spanduk Kegiatan Bakti Sosial Poster / Selebaran Tanda pengenal panitia

D. Sponsor Pendukung CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Adalah pihak yang bersedia memberikan kontribusi sebesar 15 % dari kebutuhan anggaran, yaitu............ Jumlah sponsor pendukung yang diterima disesuaikan dengan ada atau tidaknya sponsor utama dan sponsor pendamping. Sponsor Pendukung memperoleh fasilitas sebagai berikut : 1. 2. Menjadi sponsor kegiatan yang dilaksanakan, mendapat fasilitas sesuai penawaran sponsorship pada kegiatan tersebut. Berhak atas pencantuman logo perusahaan / instansi pada setiap media promosi/publikasi lainnya yang ditentukan panitia sebagai berikut: Spanduk Kegiatan Bakti Sosial Poster / Selebaran

E. Sponsor Lepas Adalah pihak yang bersedia memberikan kontribusi sebesar 50 % dari kebutuhan anggaran untuk 1 atau lebih acara-acara. Sponsor lepas memperoleh fasilitas sebagai berikut : Spanduk kegiatan acara. Poster

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Spesifikasi Spanduk Kegiatan Bakti Sosial

Nama Kegiatan

Ruang sponsor utama

Ruang sponsor Lepas

Ruang sponsor Pendamping

Ruang sponsor Pendukung

Ukuran spanduk : disesuaikan

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Nama Kegiatan

Sponsor Tunggal

Ukuran spanduk : disesuaikan

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

Poster/Selebaran

TITLE EVENT

Space Sponsorship

Space sponsor lepas

Ditambah dalam poster/selebaran untuk masing-masing acara yang didanai sponsor lepas

Keterangan : Sponsor tunggal Sponsor utama : 100% space sponsor : 50% space sponsor

Sponsor pendamping : 20% space sponsor Sponsor pendukung : 10% space sponsor

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

KETENTUAN SPONSORSHIP 1. Jawaban proposal kesediaan selambat-lambatnya dua minggu setelah proposal diterima. 2. Perusahaan yang bermaksud untuk berpartisipasi dimohon untuk mengisi lembar kontrak kerja sama yang telah disediakan untuk pihak sponsor dan untuk panitia. 3. Apabila diperlukan, panitia dapat memberikan presentasi atau audiensi mengenai rangkaian kegiatan ini dengan waktu yang ditentukan berdasarkan kesepakatan oleh pihak perusahaan/instansi dan pihak panitia. 4. Perjanjian kontrak kerja sama dapat dilakukan antara penanggung jawab pihak sponsor dengan pembawa proposal. 5. Pemberian desain sponsor (logo perusahaan/instansi) produk, atau yang lain dilakukan saat perjanjian kontrak kerja sama. 6. Panitia juga menerima bentuk kerja sama lain selain yang tercantum dalam lembar media sponsorship setelah ada kesepakatan bersama. 7. Syarat syarat pembayaran: a. Partisipasi dikukuhkan dengan menandatangani surat kontrak kerja sama yang bermaterai. b. Pembayaran pertama lunas atau minimal 60% dari nilai kontrak, dibayarkan pada saat penandatanganan kontrak. c. Pembayaran kedua sebesar sisanya paling lambat dilakukan 2 minggu sebelum pelaksanaan kegiatan. CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

d. Jika sampai tenggal kesepakatan bersama pembayaran belum dilunasi maka panitia berhak mencantumkan iklan sponsor sesuai dengan nilai pembayaran yang pertama. 8. Pembatalan kerja sama: a. Pembatalan oleh pihak sponsor dilakukan selambat-lambatnya 2 minggu sebelum pelaksanaan kegiatan. b. Bila pembatalan dilakukan oleh pihak panitia maka pihak panitia berkewajiban untuk mengembalikan sejumlah uang yang telah diberikan oleh pihak sponsor dan pihak sponsor tidak dapat mengajukan tuntutan apapun. c. Bagi yang telah membayar uang muka, maka 75%-nya akan menjadi hak panitia dan 25%-nya dikembalikan. d. Bagi yang telah membayar lunas, maka 50%-nya menjadi hak panitia dan sisanya dikembalikan. 9. Penyelesaian administrasi dapat dilakukan di kesekretariatan panitia atau di tempat yang ditentukan, Rekening Bank................................... 10. Ketentuan yang belum diatur akan dibuat berdasarkan keepakatan bersama antara pihak panitia dengan pihak sponsor. 11. Bagi perusahaan/instansi yang tidak bersedia bekerja sama dimohon untuk mengembalikan proposal kepada panitia. 12. Apabila terjadi perselisihan atau perbedaan persepsi atau klausal-klausal yang terdapat pada surat perjanjian kerja sama maka akan diselesaikan secara kekeluargaan.

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)

Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran

Badan Eksekutif Mahasiswa

Jalan A. Yani Km. 36,00 Banjarbaru Kalimantan Selatan 70713 Telepon : (0511) 766711; Fax. : (0511) 4773470

KONTRAK KERJA SAMA Nomor Nama Jabatan Alamat Nama Jabatan Alamat : Yang bertanda tangan di bawah ini : : : : Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : : Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini PIHAK KEDUA menyatakan persetujuan untuk ikut berpartisipasi dalam menyukseskan kegiatan, yaitu dalam : Jenis Sponsor Biaya Sponsorship Terbilang Lunas pada Tanggal Bayar Sebagian Terbilang Sisa Pembayaran Terbilang Atau dalam : Bentuk Sponsorship :.......................................................................... : Rp ................................................... : ....................................................................................... : ...............................................2012 : Rp ................................ pada tanggal .............................2012 : ........................................................................................................ : Rp ...................................pada tanggal ...............................2012 : ........................................................................................... : ........................................................................

Demikian surat perjanjian kontrak kerja sama sponsorship ini dibuat dan telah disepakati bersama, tanpa adanya unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Ditetapkan di .................,pada tanggal ............... PIHAK PERTAMA 2012

PIHAK KEDUA

CP : Widiantoro Saputro (0878 15259626) Alfian Nur (0857 52850617)