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FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIN PSICOLGICA FIEPS No..... DATOS INFORMATIVOS Fecha...Psiclogo/a. Nombre.. EdadEstado Civil Lugar y fecha de nacimiento..................................................................................

Residencia..............................Direccin.Telfono.. Instruccin.OcupacinSueldo Informante....................................... ....... Tipo de consulta: Ambulatorio Hospitalizado.

DEMANDA

EXPLCITA

IMPLCITA

ORIGEN Paciente [Escribir texto] Familiar (s)

Profesional

Otros

ANTECEDENTES DISFUNCIONALES

BIOGRAFA PSICOLGICA PERSONAL

[Escribir texto]

HISTORIA PSICOLGICA FAMILIAR Y/O GENOGRAMA

RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLGICAS

[Escribir texto]

APROXIMACIN DIAGNSTICA DIAGNSTICO FORMAL

DIAGNSTICO INFORMAL

CRITERIOS PRONSTICOS

[Escribir texto]

GUA No. 5 PLANIFICACIN DEL PROCESO

1. Formulacin Dinmica del Trastorno o Problema

2. Descripcin de la Personalidad

3. Sealamiento de Objetivos 3.1 Con relacin a la sintomatologa: [Escribir texto]

3.2 Con relacin al conocimiento de su personalidad y generacin de cambios:

4. Sealamiento de Tcnicas

GUA No. 6 EVOLUCIN EJECUCIN Y APLICACIN TCNICA

Fecha

Evolucin

Actividad

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