STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN S1 PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN KRITIS FORMAT PENGKAJIAN

Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kamar Nama Umur gama Identitas Pen#i#ikan Pekerjaan Suku/$angsa lamat : : : : : : : : : : Jam NO. RM Dx. Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung !ia"a Penanggung jawa! : : : : : : : L / P

Kelu%an utama

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwa"at &en"akit saat ini :

Pen"akit "ang &erna% #i#erita

Pen"akit "ang &erna% #i#erita keluarga: Riwa"at alergi: "a ti#ak Jelaskan :

PEMERIKSAAN FISIK Kea#aan Umum: !aik Tan#a 'ital P(la na)as: Jenis Suara na)as: Perna asan Sesak na)as lat !antu na)as : Lain 1 lain : Masala%: TD: irama: Dis&n(e ,esikuler 0a

se#ang Na#i: Teratur Kussmaul Stri#(r Ti#ak

lema% Kesa#aran: Su%u $a#an: Ti#ak teratur *e"ne St(kes -%ee.ing $atuk: 0a Lain+lain: R(n/%i Ti#ak Lain+lain: RR:

3rama jantung: N"eri #a#a: $un"i jantung: *RT: Kardi!"asker J,P : kral: *,P : Lain 1 lain : Masala%:

Reguler 0a N(rmal 8 9 #t N(rmal ;angat

3reguler Ti#ak Murmur : 9 #t Meningkat Panas

S2/S4 tunggal:

0a

Ti#ak

5all(&

Lain+lain6 777777.

Dingin kering

Dingin !asa%

5*S Re)leks )isi(l(gis:

<"e: Patella

,er!al: Tri/e&s

M(t(rik: $i/e&s

T(tal: lain+lain: 777777..

Re)leks &at(l(gis:

$a!insk"

$ru#.insk" Pusing

Kernig

lain+lain: 777777..

Persyaratan

Tan#a &eningkatan T3K : N"eri ke&ala Lain+lain: 3stira%at / ti#ur: 5angguan ti#ur: Masala%: jam/%ari

Keinginan munta%

Pengli%atan =mata> Pu&il S/lera/K(njungti'a Lain+lain: Pen#engaran/Telinga 5angguan &en#engaran Lain+lain: Pen#inderaan Pen/iuman =;i#ung> $entuk 5angguan Pen/iuman Lain+lain: : N(rmal : 0a Ti#ak Jelaskan: Ti#ak Jelaskan: : 0a Ti#ak : 3s(k(r : nemis nis(k(r 3kterus Lain+lain: Lain+lain:

Masala%:

Ke!ersi%an: Urin: Jumla%:

$ersi% ///%r:

K(t(r -arna: $au:

lat !antu =kateter6 #an lain+lain>: Kan#ung ken/ing: Perke$ihan Mem!esar N"eri tekan 0a 0a Ti#ak Ti#ak

5angguan:

nuria N(kturia

Oliguri 3nk(ntinensia

Retensi Lain+lain:

3nk(ntinensia

Lain 1 lain : Masala%:

Na)su makan: P(rsi makan: Minum :

$aik

Menurun ;a!is ///%ari Ti#ak Jenis:

?rekuensi: Jelaskan:

x/%ari

Mulut #an Tengg(r(kan Mulut: Muk(sa Tengg(r(kan $ersi% Lem!a! K(t(r Kering $er!au St(matitis Kesulitan menelan Lain+lain: Kem!ung s/ites N"eri tekan6 l(kasi:

Sakit menelan/n"eri tekan Pem!esaran t(nsil

Pen%ernaan

!#(men Perut Jelaskan: Peristaltik: Pem!esaran %e&ar Pem!esaran lien x/mnt 0a 0a Ti#ak Ti#ak Teratur: 0a $au: Ti#ak -arna: Tegang

$uang air !esar: ............. x/7 K(nsistensi: Lain+lain: Masala%:

T"r(i# ;i&erglikemia End!krin Luka gangren Jelaskan:

Mem!esar 0a 0a

0a Ti#ak Ti#ak

Ti#ak ;i&(glikemia Pus 0a 0a Ti#ak Ti#ak

Masala%:

Kemam&uan &ergerakan sen#i: Kekuatan (t(t: <kstrimitas atas : M&'k&'!ske'eta'(Inte#&$en

$e!as Ter!atas

Pata% tulang

Pera#angan Pera#angan

Ti#ak a#a kelainan Ti#ak a#a kelainan

<kstrimitas !awa% : Pata% tulang Kulit -arna kulit: Turg(r: 3kterus $aik

Sian(tik *uku&

Kemera%an Jelek6

Pu/at

;i&er&igmentasi

Jelaskan:

O#ema: #a Lain+lain : Masala%:

Ti#ak a#a

L(kasi:

Data &enunjang =La!6 ?(t(6 US56 #ll>

Tera&i:

Da)tar Masala% Ke&erawatan: 2. 4. 9. @. A. B. @

C. 77777..6 7777777777. Ma%asiswa6

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD ANA)ISA DATA

NO

DATA PEN*NJANG

ETIO)OGI

MASA)A+

S:

O:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1, -, ., /, I, PEREN0ANAAN NO T*J*AN INTER1ENSI RASIONA) TG) DIB*AT( PARAF TG) DI+ENTI KAN( PARAF

DIAGNOSA

NO

DIAGNOSA

T*J*AN

INTER1ENSI

RASIONA)

TG) DIB*AT( PARAF

TG) DI+ENTI KAN( PARAF

Dia#n!sa Ke2erawatan3 T&4&an 3 Kriteria hasi' 3 IMP)EMENTASI KEPERAWATAN TANGGA) JAM IMP)EMENTASI KEPERAWATAN

E1A)*ASI TANGGA) 5 NO

DIAGNOSA S:

E1A)*ASI

O:

P: