AFECIUNILE GASTRODUODENALE I TRATAMENTUL CELIOSCOPIC, CHIRURGIA BARIATIC I APENDICECTOMIA CELIOSCOPIC

ef de Lucrri doctor VOICU F. DRAGOS

AFECIUNILE GASTRODUODENALE I TRATAMENTUL CELIOSCOPIC

 este afeciunea la care chirurgia celioscopic

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

particip din ce n ce mai mult, ca metod alternativ de tratament chirurgical, atunci cnd acest tratament se impune; n urm cu 10-15 ani, ulcerul gastroduodenal constituia o problem de sntate public la nivel mondial iar indicaiile chirurgicale, orict de parcimonioase erau, fceau ca operaiile pe acest segment s acapareze un procent important din numrul interveniilor chirurgicale practicate n toate serviciile mari din lume; situaia actual este complet diferit;

 tratamentul medicamentos modern, mai

ales n ulcerul duodenal necomplicat, cu ageni antiH2, inhibitori ai pompei de protoni, asociat sau nu cu medicamente ce faciliteaz drenajul coninutului gastric (metoclopramid) i mai ales tratamentul antibiotic anti Helicobacter pilory, constnd n asocieri triple de tipul amoxicilin, claritromicin i metronidazol, timp de 7-10 zile, au sczut drastic frecvena acestei afeciuni i de aici, indiscutabil, frecvena cazurilor cu indicaie chirurgical.

 dei nu exist un standard unanim acceptat

al indicaiilor chirurgicale n ulcerul gastric i duodenal, marea majoritate a autorilor consider urmtoarele criterii, ca fiind cele care indic intervenia chirurgical: 1. complicaiile bolii ulceroase: perforaiile; hemoragiile; stenozele; malignizarea;

2. recidivele ulceroase dup un tratament corect i sistematic, antiinfecios i antisecretor, timp de cel puin 2 ani; 3. pacienii necooperani n ceea ce privete regimul igienodietetic i medicamentos; 4. hemoragiile digestive superioare recidivate dup intervenii hemostatice endoscopice.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL - cuprinde un ntreg arsenal de metode care se adreseaz n primul rnd: reducerii secreiei clorhidropeptice; i/sau ndeprtrii complicaiilor ulcerului respectiv;

REDUCEREA SECREIEI CLORHIDROPEPTICE

se realizeaz pe cale chirurgical: - pe de o parte prin aciunea asupra nervului vag, cunoscut ca fiind

principalul sistem de control al secreiei clorhidropeptice; - pe de alt parte, prin reducerea masei de celule productoare de acid clorhidric, celule localizate n principal n poriunea antropiloric.

 evoluia chirurgiei celioscopice, saltul

spectaculos tehnic, logistic, a fcut ca toate aceste metode din chirurgia clasic s poat fi aplicate, e adevrat, nu pe o scar foarte larg, n chirurgia gastroduodenal; cele mai utilizate metode celioscopice, de tratament a acestei patologii au urmtoarele indicaii:

ULCERUL PEPTIC PERFORAT

tratamentul celioscopic este din ce n ce mai

des utilizat: - n majoritatea serviciilor chirurgicale; - n afeciunile perforative ale segmentului gastroduodenal; metoda, n afara caracterului minim invaziv nu se deosebete cu nimic de tehnicile clasice aplicate n astfel de situaii.

 indicaia chirurgical n abdomenul acut determinat de perforaia gastro-duodenal este n procent de 90% obligatorie; exist situaia ulcerelor perforate i acoperite sau/i a ulcerelor perforate de mici dimensiuni cu confirmare

endoscopic, la care n unele servicii se practic metoda Taylor: - sond nazogastric; - regim alimentar absolut; - tratament antibiotic; - antisecretor; - de reechilibrare hidroelectrolitic i susinere metabolic, supraveghere permanent e.t.c. acestea reprezint un procent nesemnificativ din cazurile cu abdomen acut.

 tipul de intervenie clasic sau endoscopic este o opiune a serviciului n care este primit bolnavul i ea poate s in:

- de dotarea serviciului; - de echipa chirurgical; - de echipa anestezic; metoda cea mai frecvent i la ndemna chiar i a unor echipe fr experien vast n chirurgia celioscopic este nchiderea perforaiei.

 principiile tehnicii practicate sunt

identice n cele dou tipuri mari de metode chirurgicale i anume: - nchiderea perforaiei sau excizia ei; - toaleta peritoneal (evacuarea secreiilor ce constituie factorii peritonitei, lavaj abundent al cavitii peritoneale); - drenaj peritoneal.

INDICAIILE SUTURII PERFORAIEI

pacient tnr sau prima manifestare a

bolii, fr un tratament medicamentos i igienodietetic corect n antecedente; echip chirurgical fr experien n tehnici avansate de chirurgie general sau/i laparoscopic; perforaie pe faa anterioar a segmentului gastroduodenal;

 perforaie cu diametru mare a crei realizare tehnic prin sutur simpl este cel puin discutabil; - stenoz asociat fenomenului perforativ; - ulcer cronic cu tratament ndelungat i bine

CONTRAINDICAIILE SUTURII PERFORAIEI

condus; perforaie gastric cnd nu poate fi exclus caracterul malign al leziunii principale; - perforaia peretelui duodenal posterior; - multiple intervenii chirurgicale anterioare pe sfera abdominal supramezocolic.

PROCEDEE TEHNICE DE NCHIDERE A UNUI ULCER PERFORAT

sutura simpl cea mai des utilizat mai ales n ulcerele acute: - cu margini suple;

- diametru al perforaiei sub 5 mm.; se poate trece un fir n X, Z sau sutur simpl cu 2-3 fire trecute seromusculosubseros; sutura nodurilor se poate face intra- sau extracorporeal.

 la sutura perforaiei se poate sau nu

asocia aa numita epiplonoplastie = acoperirea perforaiei suturate cu un franj epiploic, cunoscut fiind marele rol plastic al acestei formaiuni, care n primele 12-24 de ore va constitui un adevrat petic fixat la perforaia respectiv.

 patch-ul epiploic simplu indicat n cazul

ulcerelor: - mari; - caloase; - cu margini friabile, la aceste ulcere sutura este riscant datorit pericolului de sfiere n timpul ligaturii a bordurilor perforaiei; - la bolnavi a cror stare nu permite o intervenie chirurgical laborioas; procedeul const n acoperirea perforaiei cu un fragment bine vascularizat din marele epiplon fixat prin clipuri sau sutur, pe marginile sntoase adiacente perforaiei.

 metoda mixt endoscopic i celioscopic:

const n nchiderea orificiului perforaiei cu un fragment din marele epiplon introdus ca un

cep, sub controlul sau chiar execuia direct a endoscopului, concomitent cu dirijarea celioscopic a acestui montaj; indicaii: - ulcerele: - cu diametru mare; - cu perforaie cu diametru mare; - caloase;

- cnd exist contraindicaia unor intervenii laborioase i epiplonul introdus prin perforaie nu produce o obstrucie a tubului digestiv (perforaie a unui segment cu un diametru suficient de larg pentru a nu realiza o ocluzie nalt).

 obturarea orificiului de perforaie

cu burete de gelatin solidarizat la marginile perforaiei cu ajutorul fibrinei lichide; este un procedeu mai costisitor, care are aceleai indicaii ca metoda mixt endoscopic i celioscopic.

ULCERUL PEPTIC CRONIC

tratamentul laparoscopic n ulcerul cronic

are aceleai indicaii ca i tratamentul clasic, condiia de baz fiind: - o dotare suficient (staplere Endo-Gia); - o echip bine antrenat n chirurgia celioscopic; contraindicaiile interveniilor celioscopice n cazul ulcerului peptic gastroduodenal sunt: - sarcina; - sindrom aderenial supramezocolic.

PROCEDEELE TEHNICE
vagotomia troncular care poate fi:

- bilateral; - anterioar; - posterioar; vagotomia troncular bilateral poate fi executat: - pe cale toracoscopic; - pe cale laparoscopic.

 vagotomia troncular bilateral executat pe cale toracoscopic este obligatoriu nsoit de un drenaj gastric realizat

endocopic i care const n dilataie piloric; vagotomia troncular bilateral executat pe cale laparoscopic se poate asocia ca metod de drenaj cu: - dilatarea piloric pe cale endoscopic; - piloroplastia; - piloromiotomia.

 vagotomia troncular posterioar se

poate asocia cu: - vagotomia supraselectiv anterioar; - seromiotomia extramucoas Gomez Ferrer. la pacienii care nu au fenomene de stenoz piloric funcional sau organic, demonstrat endoscopic, asocierea la vagotomie a unei metode de drenaj nu este absolut necesar.

 rezecia gastric pe cale laparoscopic:

- recunoate aceleai indicaii i contraindicaii ca i n chirurgia clasic; - parcurge aceeai timpi operatori; deosebirea este c: - suturile, ligaturile de hemostaz i secionarea marelui i micului epiplon necesit dotarea cu staplere Endo-Gia 30 sau 60; - refacerea continuitii gastrice se efectueaz dup tehnica Pan sau dup tehnica Billroth II; refacerea se face prin sutur asistat laparoscopic sau pe cale endoscopic total.

CHIRURGIA BARIATIC

 obezitatea morbid este definit dup

M.L.I. (Metropolitan Live Insurance) ca fiind situaia patologic n care greutatea corporal ideal dup sex i vrst a unui individ este depit cu cel puin 45 de kilograme; obezitatea morbid n special, dar i obezitatea n general, sunt etichetate ca boli cronice.

 excesul ponderal este sursa unei

pleiade de boli cum ar fi: - diabetul; - litiaza vezicular; - cordul pulmonar; - hipertensiunea pulmonar; - bolile coronariene; - nu n ultimul rnd modificrile de ordin psihic i de integrare social.

 de la un an la altul, pe plan modial,

numrul obezilor este n continu cretere, constituind o problem major de sntate public mondial; exist o ntreag tiin care se ocup cu tratamentul complex al acestei afeciuni, dar obezitatea morbid are anse minime de tratament fr ajutorul chirurgiei.

 chirurgia obezitii, pentru c se practic

pe un pacient cu riscuri majore, reprezint ea insi, deasemenea un risc crescut, care e dictat: - pe de o parte de accesul dificil la stomac, organul care este vizat pentru tratamentul acestei afeciuni; - pe de alt parte datorit riscului complicaiilor organelor i sistemelor suprasolicitate de excesul ponderal: cord, plmn, ficat, rinichi e.t.c.

 riscul trombozelor i mai ales riscul tromboembolic este mult mai mare la aceti bolnavi: - pe de o parte datorit tulburrilor reologiei sngelui; - pe de alt parte datorit mobilizrii dificile, greoaie a acestor bolnavi. celioscopia reprezint o metod avantajoas att pentru bolnav ct i pentru chirurg, n momentul n care trocarele au putut s

ptrund n cavitatea peritoneal.

 cea mai utilizat n momentul de fa este gastroplastia prin serclaj gastric, aa numitul bending gastric; este o metod restrictiv ce transform stomacul ntr-o adevrat clepsidr, cu o parte

METODELE DE TRATAMENT CHIRURGICAL AL OBEZITII

superioar avnd un volum extrem de redus (circa 15 ml); metoda a fost descris n chirurgia deschis, simultan: - n SUA de ctre Molina; - n Norvegia de ctre Kolle;

 tehnica const n introducerea pe cale celioscopic a unui inel, care este plasat n partea superioar a stomacului, n

apropierea hiatusului esofagian i care las superior o pung doar de 15 ml.; alegerea pacienilor pentru acest tip de tratament pornete n primul rnd de la indexul greutii corporale (raportul greutate corporal/nlime), care trebuie s fie peste 40 sau ntre 30 i 40, dac bolnavul prezint o afeciune asociat, determinat de excesul ponderal.

 se asocieaz la acest criteriu i ali

parametrii agreai de ctre American Society of Bariatric Surgery Consensus: - istoric al bolii de peste 5 ani; - vrst ntre 18 i 50 de ani; - eecul tratamentului dietetic; - excluderea unei afeciuni endocrine; - solicitarea i acceptul pacientului; - calcularea unui risc operator acceptabil.

 contraindicaiile tratamentului laparoscopic variabile i din ce n ce mai puine de la un an la altul, rezid n principal din reversul indicaiilor;
avantajele metodei sunt dictate n primul rnd de caracterul minim invaziv parietal i mai ales de caracterul reversibil al interveniei chirurgicale; ultima precizare, este necesar de explicat, prin comparaie cu celelalte metode restrictive, chirurgicale, de bypass i rezecii gastrice, n care sacrificiile viscerale sunt ireversibile.

 dezavantajele constau:

- n leziuni de decubit produse de inelul de contenie, ce pot merge pn la necroz de stomac sau hemoragii; - fuga inelului de la locul montajului; - intolerana alimentar total e.t.c. putem ns considera c metoda are nc caracter de pionerat neavnd o prob a timpului bazat pe studii prospective serioase.

APENDICECTOMIA CELIOSCOPIC

 apreciat ca: - una dintre cele mai frecvente intervenii chirurgicale practicat n chirurgia

general; - una dintre interveniie chirurgicale care intereseaz un numr imens de persoane n calitate de pacieni; apendicectomia pentru diferitele tipuri de leziuni ale acestui vestigiu are un impact: - social; - dar i economic, destul de important.

 metoda utilizat n chirurgia clasic

este cea propus n 1889 de ctre McBurney, care utilizeaz o minilaparotomie, practicat pe zona de proiecie a apendicelui cecal; n marea majoritate a cazurilor aceast minilaparotomie este suficient pentru desfurarea unui act chirurgical, cu rezultate bune.

 prima apendicectomie celioscopic a fost efectuat n Germania, la Kiel, n anul 1980, de ctre Kurt Semm; avantajele teoretice ale metodei sunt: - cheltuieli de spitalizare reduse, prin durata redus a spitalizrii (2-3 zile); - cheltuieli reduse cu medicaia utilizat intra- i postoperator; - risc redus de infecie parietal (aproape de 3 ori mai mic dect n chirurgia clasic);

- confort sporit estetic, dar mai ales al suferinei pentru bolnav;

- posibilitatea stabilirii cu certitudine a diagnosticului i sanciunea chirurgical intit, reducnd numrul apendicectomiilor de complezen; - permite o explorare larg a cavitii peritoneale, o toalet minuioas i eficient, mai ales n cazul reaciilor peritoneale.

INDICAIILE APENDICECTOMIEI LAPAROSCOPICE

diagnostic incert de suferin apendicular, mai ales la: - persoanele de sex feminin, n perioad de activitate genital, unde exist riscul confuziei cu o suferin metroanexial; - la persoanele vrstnice, la care, se poate face cu uurin diagnosticul diferenial, cu o suferin neoplazic, cecocolic;

 la persoanele care necesit o convalescen

scurt, cu reintegrare rapid socioprofesional (oameni de stat, sportivi, mari oameni de afaceri e.t.c.); la persoane obeze, la care att diagnosticul este dificil de stabilit, dar mai ales utilizarea inciziei McBurney, este de cele mai multe ori aproape impracticabil i expune la supuraii postoperatorii, cu tot ceea ce decurge din aceasta.

 apendicectomia laparoscopic se desfoar

n mare parte dup aceeai timpi cunoscui n chirurgia clasic; metoda nu este lipsit de complicaii care in pe de: - specificul tehnicii laparoscopice (pneumo(peritoneul, tehnicile de hemostaz, ligatur i sutur, uneori incomplet cunoscute de echipa operatorie); - complicaii care se suprapun pe cele ntlnite n apendicectomia clasic.