Identitas Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Pria Wanita Ijazah Terakhir : SMA Tahun Akhir Izasah : Gelar Depan

pan : D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

Gelar Belakang : NIY / NIGK NUPTK Tempat Lahir NIK Agama Status Kawin Jumlah Anak : : : : : : Kawin : Belum Kawin Janda/Duda Tanggal Lahir :

Nama Ibu Kandung : Alamat dan Kontak Alamat Rumah : RT : RW :

Nama Desa / Kelurahan : Kode Pos Kabupaten/Kota Provinsi Kecamatan No Tlp Rumah No. HP Email Pribadi : : : : : : :

Data Lain : PNS PNS Diperbantukan PNS Depag GTY/PTY GTY/PTY Provinsi

Status Kepegawaian

GTY/PTY Kab/Kota Diangkat Oleh : Pemerintah Pusat

Guru Bantu Pusat Pemerintah Provinsi

Guru Bantu Sekolah Pemerintah Kab/Kota Dll

Ketua Yayasan Kepala Sekolah No SK Pengangkatan TMT Pengangkatan Sumber Gaji : : : APBN APBN Provinsi Dll

Komite Sekolah

APBN Kab/Kota

BOS

Komite Sekolah

Yayasan No SK KGB TMT KGB Jabatan : : : Guru

Kepala Sekolah

Kepala Perpustakaan Tenaga Administrasi Pengawas

Tenaga Perpustakaan Kepala Laboratorium

Kepala Tenaga Administrasi Teknisi Laboratorium TMT Jabatan :

Laboran

Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net

Jabatan Sebelumnya

: Guru

Kepala Sekolah

Kepala Perpustakaan Tenaga Administrasi Pengawas

Tenaga Perpustakaan Kepala Laboratorium

Kepala Tenaga Administrasi Teknisi Laboratorium Sertifikasi Jabatan Tahun Sertifikasi No Sertifikat Jabatan Fungsional NRG NIP TMT PNS Pangkat / Golongan : Belum : : : Guru Pertama : : : : 1A-Juru Muda

Laboran

Sedang Proses

Sudah

Guru Muda

Guru Madya

Guru Utama

1B-Juru Muda Tk I

1C-Juru

1D-Juru Tk I 2D-Pengatur Tk I

2A-Pengatur Muda 3A-Penata Muda 4A-Pembina TMT Pangkat / Golongan :

2B-Pengatur Muda Tk I 3B-Penata Muda Tk I

2C-Pengatur

3C-Penata

3D-Penata Tk I 4D-Pembina Utama

4B-Pembina Tk I

4C-Pembina Utama Muda

Kode Sertifikasi Bidang Studi : Guru Kelas PAUD

Guru Kelas SD/MI Guru Kelas SDLB

Pendidikan Agama _______ Seni Budaya Penjas Bahasa Inggris PKn Matematika Bahasa Indonesia TIK Keterampilan IPA IPS Biologi Fisika Kimia Ekonomi Sosiologi Antropologi Geografi Sejarah Bahasa Asing _______ KKPI Kewirausahaan Bimbingan Konseling Mulok (Bahasa Daerah) Mulok (Potensi Daerah) Kode Keahlian Bidang Laboran : Lisensi Kepsek : Sudah Belum SMP SMA SMK SLB

Jenjang Kepengawasan : TK/SD Pengawas Bidang/Rumpun : Pengawas Mapel :

Jumlah Sekolah Binaan : Pernah Ikut Dikalat Kepengawasan : Nama Suami/Istri : Pekerjaan : Tidak Bekerja Pedagang Kecil Nip Suami/Istri Jika PNS : Tugas Tambahan Cek List Kepala Sekolah Wakil Kelapa Sekolah Kepala TU Guru Staf TU Bendahara Laboran Pustakawan Pengawas Sekolah Pesuruh/Penjaga Sekolah Nama Tugas Jumlah Jam Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta

Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Dll

Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net

Teknisi Lab Petugas Instalasi (Dihapus) Tutor Kesetaraan Pamong belajar TLD Pengelola PKBM Pendidik PAUD Penilik Instruktur Kursus Tutor Paket A Tutor Paket B Tutor Paket C Kepala Lab (Merangkap Guru) Kepala Lab (Non Guru) Kepala Perpustakaan (Merangkap Guru) Kepala Perpustakaan (Non Guru) Tutor Keaksaraan Pengelola Kursus Pengelola Keaksaraan Pengelola PAUD Pengelola Kesetaraan Pengelola TBM RIWAYAT TERDAFTAR Sekolah Sekolah Induk Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan Ya/Bukan RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Satuan Pendidikan Fakultas Bidang Studi Kependidikan Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Jenjang Thn Masuk Thn Lulus Status Kuliah NIM Smstr Tugas TMT Tahun Ajaran

Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net

RIWAYAT MENGAJAR Sekolah Dari Tahun Sampai Tahun Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan Tidak Bekerja Nelayan Petani PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Lainnya RIWAYAT KEPANGKATAN NO SK TGL SK GOL/RUANG TMT PANGKAT MASA KERJA (THN) Nama Instansi Dari Tahun Sampai Tahun Masih Aktif Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net

RIWAYAT GAJI BERKALA No SK Tgl SK TMT KGB Masa Kerja (THN)

TUNJANGAN Jenis Tunjangan* Instansi Sumber Dana Mulai Tahun Sampai Tahun Status (aktif/tdk) Nominal

Jenis Tunjangan* : (1)Tunjangan Profesi Guru, (2)Tunjangan Anak, (3)Tunjangan Istri/Suami, (4)Tunjangan Beras, (5)Tunjangan Umum PNS, (6)Tunjangan Guru/Dosen, (7)Tunjangan Medis, (8)Tunjangan Pegawai Non PNS, (9)Tunjangan Hari Tua, (10)Bantuan Peningkatan Kulifikasi Akademik, (11)Tunjangan Guru Daerah Khusus, (12)Tunjangan Fungsional Non PNS, (13)Tunjangan Pendidikan Khusus ANAK Nama NISN Status Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenjang Pendidikan Tahun Masuk

KARYA TULIS Judul Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net

KEIKUT SERTAAN ORGANISASI Organisasi Profesi KKG MGMP KKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Lainya Jabatan Bidang Studi Tahun

PENGHARGAAN Nama / Jenis Penghargaan* Tahun Instansi Tingkat Penghargaan

Nama / Jenis Penghargaan* : (1)Satya Lencana Karya Satya X, (2)Satya Lencana Karya Satya XX, (3)Satya Lencana Karya Satya XXX, (5)Guru Teladan, (6)Guru Berprestasi, (7)Guru Pelopor

KESEJAHTRAAN Jenis kesejahtraan Asuransi Kesehatan Dana Pensiun Jamkesmas Jamsostek BEASISIWA Jenis Beasiswa Prestasi Kemiskinan Pendidikan Unggulan Lainnya BUKU Judul Buku Tahun Penerbit Sumber Tahun Awal Tahun Akhir Status Penyelanggara Dari Tahun Sampai Tahun Status

Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net

SEMINAR Judul Seminar Jenis Seminar* Tahun Peran** Penyelenggara

* Jenis Seminar : (1)Seminar Lokal, (2)Seminar Daerah, (3)Seminar Nasional, (4)Seminar Internasioanl ** Peran : (1)Peserta, (2)Panitia, (3)Nara Sumber, (4)Panelis, (5)Moderator, (6)MC

STUDI BANDING Jenis Studi Banding* Penyelenggara Tahun Sumber Dana* Tujuan

* Jenis Studi Banding : Pendidikan, Umum ** Sumber Dana : Pribadi, Sponsor, Lembaga/Sekolah, Pemda, APBN

DIKLAT Judul Diklat Jenis Diklat* Penyelenggara Tahun Peran** Tingkat*** Durasi (Jam)

* Jenis Diklat : Diklat Prajabatan, Diklat Pratugas, Diklat Penjenjangan, Diklat Manajemen, Diklat Teknis Profesi Kependidikan, Diklat Program Kependidikan, Diklat Teknis Umum, Diklat Fungsional Kependidikan, Diklat Fungsional Non Kependidikan,Lainya ** Peran : Peserta, Penilai, Narasumber *** Tingkat : Dasar, Menengah, Lanjut

TES KEBAHASAAN Tes Bahasa / Keahliaan* Penyelanggara Tahun Skor

*Tes Bahasa/ Keahliaan : TOEFL, IELTS, TPA, SAT, GMAT

Doc of http://sdnsileajaya-adl.sch-id.net