Pada hari ini . Tanggal ....Bulan ...Tahun 2013 telah
dilakukan kunjungan / negosiasi ke lokasi : Site ID
Nama Site
Alamat Site
Maka di dapat kesimpulan dan keterangan keterangan sebagai berikut :
.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya agar bisa dan dapat dijadikan pedoman dan petunjuk dalam pelaksanaan