1

GLOMERULONEFRITA ACUT DEFINIIE: Sindrom nefritic acut a !rut "a un co i" cu #"omeru"i anterior indemni$ Con%tituit dintr&un com "e' de manife%t!ri c"inice( urinare( func)iona"e( re*u"tat a" "e*iuni"or rena"e #"omeru"are$ Caracteri*at rin de+ut acut cu : o"i#urie( edeme ( ,ematurie( reten)ie a*otat!( ,i erten%iuneCLASIFICARE ETIOLOGICA: IGNA INFECIOASE: IIGNA NONINFECIOASE: +o"i de %i%tem +o"i #"omeru"are rimiti.e I. GNA INFECIOASE /ACTERIENE: STRE0TOCOCICE: %tre tococ ,emo"itic #ru A 1tu" ini nefriti#ene2 NONSTRE0TOCOCICE: %tafi"ococ auriu( a"+( e idermidi% menin#ococ(Cor3nnae+acterium M3co "a%me 4IRALE: ,e atitic /( ,e atita C( E %tein&/arr( Co'%ac5ie /( Ec,o( FUNGICE: 6i%to "a%ma ca %u"atum( candida ( coccidioide% immiti% 0ROTO7OARE: 0"a%modium fa"ci arum( ma"ariae( To'o "a%ma #ondii(Tric,ine""a 6ELMINI : rare RIC8ETSII: rare GNA NONINFECIOASE : /OLI DE SISTEM : LES( ur ura reumatoid!( %indrom Good a%ture( +oa"a %eru"ui( neo "a*iiALTE CAU7E: to'iinfec)ii a"imentare( medicamente0RIMITI4E 1idio atice2: nefro atia cu I# A 1+oa"a /er#er2( GN ro"iferati.! me*an#ia"!( GN mem+rano ro"iferati.!GLOMERULONEFRITA ACUT 0OSTSTRE0TOCOCIC GNA0S %e caracteri*ea*!: - c"inic:prin sindrom nefritic acut: o"i#urie( edeme( ,ematurie( roteinurie( ,i erten%iune arteria"!( %c!derea fi"tratu"ui #"omeru"ar( reten)ie a*otat! - etio"o#ic: factoru" determinant e%te %tre tococu" +eta&,emo"itc de #ru A ato#enic( afec)iune rodu%! rin CIC

- anatomo ato"o#ic: #"omeru"onefrita difu*!( ro"iferati.&e'udati.! redominant endoca i"ar! - e.o"u)ie: auto"imitat!( fa.ora+i"!( cu .indecare % ontan!( cu re%titutio ad inte#rum( rar .indecare cu defect e%te cea mai frec.ent!19:&;<=2 >i cea mai ti ic! form! de GNA "a co i" E%te o GNA difu*! ro"iferati.! endoca i"ar! ur! INCIDENA: e%te ma'im! ?ntre @&9 ani( %u+ @ ani ?ntA"nindu&%e ?n ro or)ie de <=( %e'u" ma%cu"in fiind de @ ori mai frec.ent afectat$ +oa"a %e o+%er.! % oradic %au ?n mici e idemii ETIOLOGIE: cau*a o+i>nuit! a GNDA0S e%te o infec)ie a tractu"ui re% irator %u erior 1farin#it!( ami#da"it!2 %au cutanat! 1im eti#o( iodermit!( emfi#u%( %ca+ie %u rainfectat!( "e*iuni de .arice"! %u rainfectate2( rodu%! de %tre tococi care rin articu"arit!)i"e "or %unt denumi)i nefriti#eni- 0ot fi identifica)i rin %eroti area unor roteine din erete"e ce"u"ar 1 roteine"e M(T2Stre tococu" B ,emo"itic : e%te re% on%a+i" entru maCoritatea ca*uri"or de GNDA$ a%ocierea GNDA0S cu RAA e%te ?ntA"nit! ?n <= din ca*uri$ RAA oate fi ?ntA"nit numai du ! infec)ii orofarin#iene nu >i du ! infec)ii cutanate$ GNDA0S oate %ur.eni du ! infec)ii orofarin#iene cAt >i du ! infec)ii cutanate$ Infec)ii re% iratorii: tu" ini nefriti#ene AD( AE( AF( AD@( A@<( AF;$ Infec)ii cutanate: tu" ini nefriti#ene A@( AF;( A<<( A<G( A9:$ Seroti uri"e ot fi identificate rin %eroti area unor roteine din erete"e ce"u"ar$ E'ce )iona" e%te incriminat %tre tococu" din #ru u" C 1*ooe idemicu%2$ REACTI4ITATEA LA INFECIE: ?n roducerea infec)iei %tre tococice %unt incriminate o %u%ce ti+i"itate fami"ia"! >i anumi)i factori fa.ori*an)i care modific! reacti.itatea or#ani%mu"ui( f!r! a face o core"a)ie ?ntre anti#ene"e 6LA >i GNAD0S FACTORI FA4ORI7ANI: Factorii %ocioeconomici recari( a"imenta)ie deficitar!( %u raa#"omerarea din "ocuin)e$ C"imatu" rece 1infec)ii re% iratorii2( c!"dura am+ienta"! 1infec)ii cutanate2$ 4accin!ri$ Into'ica)ii$ Inter.en)ii c,irur#ica"e-

FI7IO0ATOLOGIE: A"terarea ermea+i"it!)ii >i %e"ecti.it!)ii erete"ui ca i"ar #"omeru"ar duce "a trecerea unei cantit!)i anorma"e de roteine ?n % a)iu" /oHman >i ?n urin! 1 roteinurie2 A"terarea %u rafe)ei de fi"trare >iI%au a conducti.it!)ii ,idrau"ice a erete"ui ca i"ar( con%ecin)a ,i erce"u"arit!)ii e%te ?n#u%tareaIoc"u*ia an%e"or ca i"are #"omeru"are care determin! reducerea ratei fi"tr!rii #"omeru"are 1cre>terea ureei( creatininei( o"i#urie( reten)ie ,idro%a"in!2 Tu"+ur!ri ?n e'cre)ia de NaC" >i a ! duc "a reten)ia de a ! >i %are cu e' an%iunea .o"umu"ui e'trace"u"ar #enerind edeme >i 6TA Mi#rarea e"emente"or ce"u"are circu"ante din %An#e ?n "umenu" nefroni"or( manife%tat! rin e'cre)ie urinar! cre%cut! de eritrocite( "eucocite( ci"indrii( ce"u"e e ite"ia"e tu+u"areTA/LOUL CLINIC 0ERIOADA DE LATEN Core% unde unui inter.a" "i+er de D:&DF *i"e ?ntre infec)ia %tre tococica initia"a >i de+utu" c"inic a" nefro atiei Infec)ia care recede +oa"a oate fi ?n%o)it! de %im tome e.idente 1fe+r!( farin#it!2 %au oate fi a%im tomatic!DE/UTUL 0oate fi: - +ru%c&frec.ent( cu o"i#urie( edeme( fe+re( ,ematurie$ - in%idio%&rar( cu anore'ie( a%tenie ( edeme a" e+ra"e( a"oare( dureri "om+are$ - ati ic&de+ut dramatic cu fenomene de encefa"o atie ,i erten%i.!$ edem u"monar acut$ in%uficien)! rena"! acut!0ERIOADA DE STARE E%te o"i%indromica caracteri*ata rin %indromu" urinar( %indromu" ,idro i#en( %indromu" ,i erten%i. %i %indromu" +io"o#ic D%indromu" urinar o"i#urie( ,ematurie macro%co ica J% a"atura de carneJ( rar oate fi doar ,ematurie micro%co ica @- %indromu" ,idro i#en Edeme"e(de inten%itate .aria+i"a( %e ot in%ta"a ra id %au in%idio%$ redomin! ?n rime"e *i"e "a fa)!1 "eoa e %i re#iunea erior+ita"a2(a oi cu rinde re#iunea #am+e"or %i u"terior arti"e dec"i.e-Edemu" e%te a"+( ufo%( moa"e( nedurero%( "a%and #odeu "a re%iune

E %indromu" ,i erten%i. e%te moderat!( re*ent! ?n 99= din ca*uri$e%te de o+icei %i%to"o&dia%to"ica$ daca atin#e .a"ori mari a ar %im tome ca cefa"ee( .ertiC( tu"+urari de .edere( .ar%aturi F- %indromu" +io"o#ic: Urina %umaru" de urina& e.identia*a ,ematii( ci"indri ,ematici( ,ia"ini %i #rau"o%i$ roteinurie( den%itate urinara cre%cuta urina e @F de ore& roteinuria e%te ne%e"ecti.!( cu .a"ori o+i>nuite ?ntre D&@ #I*i( %u+ :(D#I5#cI*i$ ureea urinara e%te cre%cuta( Na %ca*ut in urina %u+ @<mEKI"$ c"earance %ca*ut "a .a"ori de @:&G:m"Imin cu %caderea fractiei de fi"trare( Sin#e retentie a*otata: uree(creatinina acid uric cre%cute Reactan)ii de fa*! acut! cre%cuti:4S6( Fi+rino#en( 0RC( 6emo#rama: anemie de di"u)ie( ,i er"eucocito*! moderat! Iono#rama: ,i onatremie 1di"u)ie2( ,i er ota%emieASTRU0: .a"oro% ?n forme"e cu IRA ar!tAnd acido*a meta+o"ic!Com "ementu" %eric 1>i frac)iunea CE2: %c!*ut! de "a de+ut( er%i%t! 9&L %! t!mAni$ er%i%ten)a ni.e"u"ui %c!*ut a" C >i CE e%te L %! t!mAni e%te neo+i>nuit! >i im une cercetarea unui focar infec)io% "atent %au recon%iderarea d# de GNAD0S 1 oate fi .or+a de o GNR02CIC cre%cute %i ,i er#ama#"o+u"inemie: cu cre>terea I#M( I#G( I#A norma"e Dia#no%ticu" infec)iei %tre tococice D- e.identierea %tre tococu"ui in cu"turi farin#iene ( na*a"e %au cutanate @ASLO 4a"ori %emnificati.e M F:: U Todd du ! infec)ii"e farin#iene 1titru ma'im "a E&F %! t!mAni de "a infec)ie$ %e mentine E&9"uni EStre to*in N te%tu": dece"ea*! mai mu"te ti uri de Ac %tre tococici >i e%te o*iti. "a ;<= din +o"na.ii cu farin#it! >i L:= dintre cei cu infec)ii cutanateFAc anti roteine M: %unt detecta)i "a F %! t!mAni du ! infec)ie >i er%i%t! ani<a"ti mar5eri ai infectiei %tre tococice:anti,ia"uronida*a( anti%tre to5ina*a( anti DNA&a*a Dia#no%tic diferen)ia" D- GNA ne%tre tococic!( de a"te etio"o#ii:

@- Gn ?n focar 1#"omeru"onefrita intrainfec)ioa%!2: - ,ematurie( a"+uminurie$ - CE norma"$ - f!r! edeme( 6TA( reten)ie a ortat!$ - e.o"u)ie +eni#n!E- GNDC acuti*at!: - acuti*area %e roduce intrainfec)io%$ F- GN %ecundare +o"i"or %i%temice: <- SN 9- Sindrom ,emo"itic uremic G- 0ie"onefrita acut!: - "eucociturie$ - ci"indrii "eucocitari$ - a+%en)! edeme$ - ,ematurie$ - 6TA$ - urocu"turi o*iti.eL- Necro*a tu+u"ar! acut!: - antecedente de ,i er.o"emie re"un#it!$ - den%itate urinar! %c!*ut!;- Nefro atia tu+u"ointer%ti)ia"! acut!: - den%itate urinar! %c!*ut!$ - in#e%tie de medicamente$ - a+%en)! edeme$ - 6TAD:-6ematurie o%ttraumatic!Com "ica)ii"e GNAD N 0S D- 6TA >i encefa"o atia ,i erten%i.!@- Edemu" u"monar acutE- In%uficien)a rena"! acut!-

TRATAMENT I Re#imu" i#ienodietetic D- Re au%u" "a at: - %e men)ine atAta tim cAt %e men)in edeme"e(

- re"uarea acti.it!)ii fi*ice norma"e e%te o%i+i"! "a norma"i*area arametri"or c"inici >i +ioumora"i@- Reten)ia ,idro%a"in!: im une re%trictie de %are >i "ic,ide- On forme"e medii >i u>oare de +oa"! %e im un @&E # de %are *i"nic >i un %u "iment de <::m m" "ic,idian "a e'cre)ia o+i>nuit!- On forme"e %e.ere( cu edeme im ortante( re%tric)ia e%te %e.er!: %area e%te e'c"u%!( "ic,ide"e %e "imitea*! "a cAte.a %ute de m" *i"nicII Tratamentu" diuretic - ?n forme u>oare %au medii( diuretice"e au efect di%cuta+i"( dat fiind norma"i*area % ontan! a diure*ei ?n mai u)in de o %! t!mAn! 1dac! %e re% ect! re%tric)ia de a ! >i %odiu2$ - diuretice"e ce"e mai uti"e %unt in,i+itoare"e de an%! 1Furo%emid( acid etacrinic2$ III 0enici"ina D- Admini%trarea rofi"actic!: rofi"a'ia +o"ii %e face rin tratarea corect! 1 enici"in!( ertiromicin!2 a oric!rei infec)ii %tre rococice$ @- Admini%trarea curati.!: - admini%trarea 0enici"inei din rima *i a unei infec)ii %tre tococice ar %c!dea inciden)a GNDA cu D:=( u"terior eficien)a enici"inotera iei e%te nu"!$ enici"otera ia e%te ineficient! ?n tratamentu" GNDA ce urmea*! unei infec)ii cutanate %tre tococice$ - Tradi)iona"( %e recomand! D: NDF *i"e ?n toate GNDA( %c,em!: 0enici"ina G <: ::: N D:: ::: uII5I*i( F ri*e D: *i"e( a oi Mo"damin 9:: ::: uiI%! tIi-mI4 Tratamentu" 6TA - 6TA u>oar! nu de#radea*! func)ia rena"!>i nu tre+uie tratat!( ea %e norma"i*ea*! f!r! tratament % ecific ?n G *i"e$ - diuretice"e ar %! inf"uen)e*e6TA u>oar!( nu e cea medie %au %e.er!$ - cAnd admini%trarea ora"! e%te o%i+i"!( %e fo"o%e%c c"onidina( nifedi ina( ni o re%o"u"$ nu %e fo"o%e%c in,i+itorii en*imei de con.er%ie entru c! ot reduce fi"trarea #"omeru"ar!$ - E0A +eneficia*! de tratementu" % ecific$ - 0er%i%ten)a o"i#oanuriei( cre>terea .a"ori"or de reten)ie a*otat!( ,i er5a"emia ot fi indica)ii de ,emodia"i*!-

4 Imuno%u re%ia Cortico%teroi*ii( a#en)i imuno%u re%ori >i "a%mofore*a nu ?>i #!%e%c uti"itatea ?n tratamentu" GNA0S( cu e'ce )ia GN cre%centice- In%uficein)a rena"! ro#re%i.! im une efectuarea 0/R- 4I Imuno%timu"area 1"e.ami%o"2 E%te indicat! uneori4II Ami#da"ectomia Uneori recomandat! ?n anorma"it!)i"e urinare er%i%tente( niciodat! ?n e i%odu" acut >i rofi"a'ia cu re arate de ot de enici"in! au oferit re*u"tate contradictoriiCriterii de .indecare a"e GNAD N 0S D@EFC"inic: re"uarea diure*ei( di% ari)ia edeme"or( norma"i*area TAMorfo"o#ic: a+%en)a modific!ri"or morfo"o#ice "a @ ani/io"o#ic: a+%en)a roteinuriei >i ,ematurieiFunc)iona": norma"i*area c"earance&u"ui creatininei-

E.o"u)ie >i ro#no%tic GNA re*int! un caracter auto"imitat( erioada e.o"uti.! fiind de 9 N L %! t!mAniGNA re*int! un ro#no%tic +un( deoarece: - ;:= %e .indec! e de "in$ - D:= .indecare cu defect( roteinurie >i ,ematurie i*o"at!$ - <= e.o"u)ie % re IRC-