Ghid Practic de Radiologie Medicala (Mircea Buruian) Vol 1 - 2006 PDF

Prof. univ. dr.
Mircea Buruian
GHID PRACTIC DE RADIOLOGIE MEDICAL

Volumul 1
Colaboratori: ef lucr. dr. Daniela Podeanu Asist. univ. dr. Andrada Treaba Asist. univ. dr. Iunius Simu Prep. univ. dr. Beata Baroti
2006
CUPRINS 1. Radiaiile X. Formarea imaginii radiologice .......................................................................... 2 1.1. Radiaiile X....................................................................................................................... 2 1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X ..................................................................... 2 1.1.3. Structura atomului .................................................................................................... 4 1.1.4. Proprietile razelor X ............................................................................................. 6 1.1.5. Aparatura de rntgen-diagnostic ............................................................................... 6 1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie................................................................................. 10 1.1.7. Protecia n radiologie ............................................................................................... 11 1.2. Formarea imaginii radiologice ......................................................................................... 13 1.2.1. Formarea imaginii radioscopice ............................................................................... 13 1.2.2. Formarea imaginii radiograce ............................................................................... 14 1.2.3. Artefactele produse prin procesare automat i manual. ........................................ 18 1.3. Mediile de contrast radiologice ...................................................................................... 19 1.3.1. Deniie i structura de baz .................................................................................... 19 1.3.2. Reaciile de intoleran ............................................................................................. 20 2. Radiodiagnosticul aparatului respirator ................................................................................ 28 2. 1. Metode de investigaie ale aparatului respirator.............................................................. 28 2. 1. 1. Examenul radioscopic televizat ............................................................................. 28 2. 1. 2. Examenul radiograc simplu .................................................................................. 28 2. 1. 3. Examenul angiograc ............................................................................................. 28 2. 1. 4. Examenul bronhoscopic i bronhograc ................................................................ 28 2. 1. 5. Examenul scintigrac pulmonar ............................................................................. 28 2. 1. 6. Examenul digrac ................................................................................................... 28 2.1.7. Examenul prin tomograe computerizat................................................................. 29 2.2. Anatomia radiologic a arborelui traheo-bronic i a plmnilor n diverse incidene........................................................................................................... 30 2.2.1. Radiograa toracic standard n incidena de fa (postero-anterioar) ................... 30 2.2.2. Radiograa pulmonar n inciden de prol (latero-lateral) ................................. 31 2.2.3. Radiograa toracic n incidenele oblice OAD i OAS (cu incidenele complementare OPD i OPS) ........................................................... 31 2.3. Vascularizaia pulmonar ................................................................................................. 31 2.3.1. Trunchiul arterei pulmonare ..................................................................................... 32 2.3.2. Reeaua venoas pulmonar ..................................................................................... 33 2.4. Segmentaia pulmonar .................................................................................................... 33 2.4.1. Segmentaia pulmonar pe dreapta ........................................................................... 33 2.4.2. Segmentaia pulmonar pe stnga ............................................................................ 34 2.4.3. Lobii supranumerari ................................................................................................. 36 2.5. Imaginea toracic normal ............................................................................................... 36 2.5.1. Planul de examinare.................................................................................................. 36 2.5.2. Sursele de eroare ale imaginii toracice normale ...................................................... 36 2.6. Leziunile elementare pleuro-pulmonare .......................................................................... 37 2.6.1. Opacitatea ................................................................................................................. 37 2.6.2. Transparenele pulmonare......................................................................................... 39 2.6.3. Imaginile mixte sau imaginile hidro - aerice ............................................................ 40 2.7. Sindroamele radiologice toraco-pleuro-pulmonare .......................................................... 41 2.7.1. Sindromul de umplere alveolar. .............................................................................. 41 2.7.2. Sindromul bronic..................................................................................................... 41 2.7.3. Sindromul interstiial. ............................................................................................... 44
2.7.4. Sindromul vascular. .................................................................................................. 44 2.7.5. Sindromul pleural ..................................................................................................... 45 3. Radiodiagnosticul aparatului respirator (II) .......................................................................... 47 3.1. Malformaiile congenitale bronhopulmonare .................................................................. 47 3.1.1. Malformaiile congenitale bronho-pulmonare: ......................................................... 47 3.1.2. Anomaliile traheii i broniilor ................................................................................. 49 3.1.3. Anomaliile scizurale ................................................................................................. 49 3.1.4. Malformaiile vasculare pulmonare .......................................................................... 50 3.2. Radiodiagnosticul bronitelor......................................................................................... 52 3.2.1. Bronita (broniolita capilar) .................................................................................. 52 3.2.2. Bronita cronic ........................................................................................................ 52 3.2.3. Bronhostenoza .......................................................................................................... 52 3.3. Radiodiagnosticul pneumopatiilor ................................................................................... 53 3.3.1. Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute ................................................................. 53 3.3.2. Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice) ...................................................... 55 3.3.3. Radiodiagnosticul pneumoniei cronice .................................................................... 56 3.4. Radiodiagnosticul bronhopneumoniilor .......................................................................... 56 3.5. Radiodiagnosticul supuraiilor pulmonare ...................................................................... 60 3.5.1. Abcesul pulmonar ..................................................................................................... 60 3.5.2. Gangrena pulmonar................................................................................................. 62 3.5.3. Broniectaziile .......................................................................................................... 62 3.6. Radiodiagnosticul afeciunilor inhalatorii pleuro-pulmonare ......................................... 64 3.6.1. Pneumoatmozele ....................................................................................................... 64 3.6.2. Pneumonefelozele ..................................................................................................... 64 3.6.3. Pneumoconiozele ...................................................................................................... 64 4. Radiodiagnosticul aparatului respirator (III) ........................................................................ 67 4.1. Radiodiagnosticul tuberculozei pulmonare ..................................................................... 67 4.1.1. Tuberculoza pulmonar primar ............................................................................... 67 4.2. Radiodiagnosticul afeciunilor pleurale.......................................................................... 78 4.2.1. Pleurezia uscat (pleurita) ........................................................................................ 78 4.2.2. Pleurezia lichidian................................................................................................... 79 4.2.3. Simzele pleurale ..................................................................................................... 82 4.2.4. Calcicrile pleurale ................................................................................................. 83 4.2.5. Pneumotoracele ........................................................................................................ 83 4.2.6. Tumorile pleurale ...................................................................................................... 85 4.3. Radiodiagnosticul tumorilor pulmonare.......................................................................... 85 4.3.1. Tumorile pulmonare benigne .................................................................................... 86 4.3.2. Tumorile maligne pulmonare.................................................................................... 89 4.3.3. Tumorile maligne pulmonare secundare (metastazele) .......................................... 102 5. Radiodiagnosticul aparatului cardio-vascular ..................................................................... 109 5.1. Metodele de investigaie ale aparatului cardio-vascular ................................................. 109 5.1.1. Examenul radioscopic televizat ................................................................................ 109 5.1.2. Examenul teleradiograc toraco-mediastino-pleuro-pulmonar ................................ 109 5.1.3. Examenul radiokimograc ....................................................................................... 109 5.1.4. Tomograa plan linear .......................................................................................... 109 5.1.5. Radiofotograa medical (RFM).............................................................................. 109 5.1.6. Angiocardiograa ..................................................................................................... 110 5.1.7. Cateterismul cardiac ................................................................................................. 110 5.1.8. Ecocardiograa ......................................................................................................... 110 5.1.9. Scintigraa cardio-vascular .................................................................................... 110
5.1.10. Computer tomograa helicoidal ........................................................................... 110 5.1.11. Explorarea prin rezonan magnetic ..................................................................... 110 5.1.12. Manevre i tehnici speciale de examinare asociate ................................................ 111 5.2. Anatomia radiologic a cordului i a marilor vase .......................................................... 111 5.2.1. Imaginea cordului i vaselor mari n incidena de fa ............................................. 111 5.2.2. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden de prol stng ................................. 113 5.2.3. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAD (oblic anterioar dreapt) ............................................................................ 113 5.2.4. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAS (oblic anterioar stng)............................................................................... 114 5.2.5. Imaginea cordului i vaselor mari dup administrarea de substane de contrast. ........................................................................................... 115 5.3. Aspectul radiologic pe grupe de vrst............................................................................. 115 5.4. Radiodiagnosticul malformaiilor congenitale cardiovasculare ....................................... 116 5.4.1. Clasicarea cardiopatiilor congenitale cardiovasculare ........................................... 116 5.4.2. Principalele tipuri de malformaii congenitale cardiovasculare .............................. 117 6. Radiodiagnosticul aparatului cardiovascular (II)................................................................. 135 6.1. Leziuni valvulare dobndite ............................................................................................ 135 6.1.1. Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite ....................... 135 6.1.2. Modicrile patologice ale circulaiei pulmonare .................................................... 138 6.2. Insuciena cardiac ......................................................................................................... 156 6.2.1. Insuciena cardiac hemodinamic ......................................................................... 156 6.2.2. Insuciena cardiac dismetabolic ........................................................................ 158 6.3. Bolile pericardului ........................................................................................................... 158 6.3.1. Anatomie radiologic ................................................................................................ 158 6.3.2. Absena parial a pericardului ................................................................................. 159 6.3.3. Pericardita exudativ ............................................................................................... 159 6.3.4. Diverticolul pericardic ............................................................................................. 161 6.3.5. Pericardita nchistat................................................................................................ 161 6.3.6. Calcicrile pericardice ............................................................................................ 162 6.3.7. Simza foielor pericardice ..................................................................................... 162 6.3.8. Simzarea foiei pericardice parietale cu alte structuri mediastinale ....................... 162 6.3.9. Pneumopericardul ..................................................................................................... 163 6.4. Bolile aortei ..................................................................................................................... 163 6.4.1. Alungirea i derularea ............................................................................................... 163 6.4.2. Anevrismele aortice ................................................................................................. 164 6.4.3. Anevrismul de trunchi brahio-cefalic ...................................................................... 166 6.4.4. Anevrismul arterei subclaviculare ............................................................................ 167 6.4.5. Anevrismul sinusului Valsalva ................................................................................ 167 6.4.6. Reducerea diametrelor aortei .................................................................................... 167 6.4.7. Creterea opacitii aortei ........................................................................................ 167 6.5. Cordul i procesele patologice pleuro-pulmonare ........................................................... 167 6.5.1. Cordul i hipertensiunea arterial ............................................................................. 167 6.5.2. Cordul n afeciunile miocardice .............................................................................. 167 7.1. Radiodiagnosticul afeciunilor mediastinale .................................................................... 170 7.1.1. Topograa mediastinal ............................................................................................ 170 7.1.2. Metodele de investigaie ale afeciunilor mediastinale............................................. 171 7.1.3. Principalele afeciuni mediastinale ........................................................................... 175 7.1.4. Clasicarea topograca in patologia mediastinal pe etaje ...................................... 178 7.1.5. Patologia mediastinal pe etaje................................................................................. 179
7.2. Radiodiagnosticul diafragmului ....................................................................................... 189 7.2.1. Anatomie radiologic ................................................................................................ 189 7.2.2. Relaxarea diafragmatic ........................................................................................... 190 7.2.3. Hernia diafragmatic ................................................................................................ 191 7.2.4. Interpoziia freno-hepatic de colon transvers (sindrom Chilaiditi) ........................ 192 7.2.5. Abcesul subfrenic ..................................................................................................... 193 7.2.6. Megadiafragmul........................................................................................................ 194 8. Radiodiagnosticul tubului digestiv .......................................................................................... 196 8.1. Pregtirea general a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv ........................................................................................... 196 8.2. Tehnica examinrii radiologice a tubului digestiv............................................................ 196 8.3. Radiodiagnosticul faringelui i esofagului ....................................................................... 197 8.3.1. Anatomia radiologic a faringelui ............................................................................ 197 8.3.2. Anatomia radiologic a esofagului ........................................................................... 198 8.3.3. Examenul radiologic al faringelui i esofagului ....................................................... 198 8.4.4. Malformaiile congenitale ale esofagului ................................................................. 200 8.3.5. Dilataiile esofagului................................................................................................. 201 8.3.6. Dilataiile localizate .................................................................................................. 203 8.3.7. Diverticulii funcionali Barsony-Polgar ................................................................... 205 8.3.8. Alte tulburri funcionale .......................................................................................... 206 8.3.9. Afeciuni inamatorii ale esofagului ........................................................................ 206 8.3.10. Ulcerul esofagian .................................................................................................... 208 8.3.11. Tumorile esofagului ................................................................................................ 209 8.3.12. Varicele esofagiene ................................................................................................. 213 8.3.13. Corpii strini esofagieni.......................................................................................... 214 8.3.14. Sclerodermia ........................................................................................................... 215 8.3.15. Radiodiagnosticul esofagului operat ...................................................................... 215 9.Radiodiagnosticul tubului digestiv (II): stomacul i duodenul ............................................. 219 9.1. Radiodiagnosticul stomacului .......................................................................................... 219 9.1.1. Anatomie i ziologie ............................................................................................... 219 9.1.2. Explorarea radiologic a stomacului ........................................................................ 220 9.1.3. Malformaii congenitale ale stomacului ................................................................... 224 9.1.4. Gastritele ................................................................................................................... 225 9.1.5. Ulcerul gastric........................................................................................................... 226 9.1.6. Tumori benigne ......................................................................................................... 229 9.1.7. Tumori maligne......................................................................................................... 230 9.1.8. Stomacul operat ........................................................................................................ 235 9.2. Radiodiagnosticul duodenului .......................................................................................... 240 9.2.1.Consideraii preliminare ............................................................................................ 240 9.2.2. Noiuni de anatomie radiologic............................................................................... 241 9.2.3. Metodele radiologice de investigaie ale duodenului ............................................... 242 9.2.3. Ulcerul duodenal bulbar ........................................................................................... 245
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 1
LUCRAREA PRACTIC NR.1
RADIAIILE X. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE 1.1. Radiaiile X

1.1.1. Noiuni elementare. 1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X. 1.1.3. Structura atomului. 1.1.4. Proprietile razelor X. 1.1.5. Aparatura de roentgen diagnostic. 1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie. 1.1.7. Protecia n radiologie.
1.2. Formarea imaginii radiologice.

1.2.1 Formarea imaginii radioscopice. 1.2.2. Formarea imaginii radiografice. 1.2.3. Artefacte produse prin procesare automat i manual.
1.3. Mediile de contrast radiologice.

1.3.1. Definitie i structur de baz. 1.3.2. Reaciile de intoleran.
RADIOLOGIE
1. RADIAIILE X. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

1.1. RADIAIILE X 1.1.1. Noiuni generale
Din punct de vedere al interesului urmrit n radiologia convenional, radiaiile se mpart n: Radiaii corpusculare au suport masic imediat i energie cinetic, iar cele ondulatorii sunt fr suport masic imediat ns cu energie electromagnetic. Radiaiile corpusculare au energia transportat din atom n spaiu, sub form de energie cinetic, pe suportul unor particule care prsesc atomul i se pot sesiza cu precizie prin mijloacele actuale. Radiaii ondulatorii - electromagnetice (exteriorizate prin dublu cmp electric i electro magnetic, numite i radiaii electro - magnetice) - au o energie care se constat n jurul atomului din care eman, ca o nsuire a acelui atom pus ntr-o anumit stare fizic special, fr ca din atom s plece vreo particul sesizabil cu mijloacele actuale de investigaie. S-a demonstrat ns c i energia electromagnetic este corpuscular, n sensul c este fragmentabil numai n uniti cuantice, deci poate fi considerat ca format din uniti energetice numite fotoni.
Fig. 1.1 Spectrul radiaiilor electromagnetice Natura radiaiilor Rentgen Energia radiant ct i radiaiile corpusculare, provin din modificrile energetice, care se produc n intimitatea atomilor. Aceste modificri se pot produce n mod spontan, sau pot fi provocate n mod artificial. Producerea radiaiilor, n general, este un fenomen atomic, care const n modificrile energetice produse n structura atomului. Radiaiile X sunt radiaii de tip electromagnetic, fiind produse cu ajutorul unor generatori de radiaii.
1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X

Dac un electron n micare accelerat, deci ncrcat cu o mare energie cinetic izbete un atom, atunci el este frnat brusc din micarea lui ; prin aceast frnare, energia lui cinetic se transform astfel: 2
RADIOLOGIE
parte din aceast energie este luat de ctre un electron al atomului izbit (acel electron trece pe o orbit mai periferic, sau este proiectat n afara atomului), producndu-se astfel razele corpusculare. Atomul din care un electron a fost ndeprtat devine ionizat. Atomul n care un electron a fost deplasat pe o alt orbit mai periferic, se constituie n atom excitat; cea mai mare parte din energia cinetic se transform n cldur ; alt parte din energia cinetic rmne eventual a acelui electron care a venit din afar, folosindu-i acestuia pentru a rmne n sistemul atomic ; n sfrit, o foarte mic parte din energia cinetic se transform n energie electromagnetic, care se manifest n jurul acelui atom, constituind razele Rntgen. Se produc deci raze Rntgen ori de cte ori electronii n micare foarte rapid, se lovesc de corpuri materiale, unde produc dislocri de electroni de pe orbitele energetice ale atomilor acestor corpuri. Pentru a se menine echilibrul atomului, electronii de pe orbitele mai periferice, ale corpului izbit, vor lua locul electronilor dislocai de pe orbitele mai centrale. Din acest salt de pe un nivel energetic pe altul, n sensul menionat mai sus, rezult un plus de energie, care constituie razele Rntgen. Aceste raze au fost descrise prima oar de Wilhelm Conrad Rntgen n anul 1895, i denumite raze X, dup necunoscuta X din matematic. Aadar pentru producerea de raze Rntgen este nevoie mai nti de producerea unui fascicol de electroni liberi, care apoi s fie proiectai cu mare vitez spre o int, nivel la care interaciunea energiei radiante cu obstacolul material mbrac aspecte variate. Modificrile suferite de energia radiant la diverse nivele n corpul omenesc alctuiesc n ansamblul lor elemente utile, pe care fascicolul de raze X le poate transmite examinatorului sub form de imagini radiologice, produse datorit modificrilor care au loc n fascicolul de raze X la nivelul esuturilor i organelor de examinat. Toate fenomenele care se produc sunt considerate manifestri de interrelaii proprii razelor X i materiei, care se produc ntre fotoni i particulele materiale la nivel subcelular, ndeosebi cu electronii periferici din atomii regiunii examinate. n aceast ordine de idei, cele mai importante manifestri ale acestor interrelaii sunt efectul Compton, efectul Thomson, efectul fotoelectric i efectul de materializare, care duce la formarea de perechi de electroni.
1.1.2.1. Generatorii de radiaii

Generarea razelor X are loc cu ajutorul unor tuburi generatoare de raze X (tuburi COODLIGE) i cu ajutorul acceleratoarelor de electroni. 1.1.2.1.1. Tubul Coolidge Este construit dintr-un tub de sticl n care se afl un vid foarte avansat: De la nivelul catodului, dup ce filamentul (confecionat din wolfram) a fost adus la incandescen (efect termo-ionic), electronii aflai sub forma unui nor electronic sunt accelerai cu ajutorul unei mari diferene de potenial i proiectai pe anodul tubului, unde prin interaciunea cu acesta (avnd n componen metale greu fuzibile ca reniu, molibden, wolfram) iau natere razele X. La tuburile moderne, anodul se rotete n timpul bombardrii cu electroni, astfel c n unitatea de timp electronii cad pe o suprafa mai mare, ceea ce face ca durata de funcionare s fie mai mare. 1.1.2.1.2. Acceleratorul de electroni Reprezint cea de a doua modalitate de producere a razelor X sub forma acceleratorului linear i betatronului. 3
RADIOLOGIE
Acceleratorul linear accelereaz electronii emii de catod pe etape, dup un traiect linear; electronii trec printr-o serie de cilindri de lungimi crescnde, energia electronilor la ieirea din accelerator fiind proporional cu lungimea dispozitivului, atingnd valori ntre 5-40 MeV. Betatronul este format dintr-un electromagnet alimentat de un curent alternativ, electronii fiind accelerai printr-un cmp magnetic. Cnd cmpul electro-magnetic alternativ crete, electronii eliberai de un filament nclzit, accelerai cu ajutorul unei diferene de potenial de 50. 000-60. 000 V sunt injectai n inelul de fier, unde ntlnesc o int de tungsten care va emite radiaii X de foarte mare energie.
1.1.3. Structura atomului

1.1.3.1. Efectul Compton
Are loc ori de cte ori un foton incident cu energie mare intr n coliziune cu un electron slab fixat pe unul din nveliurile periferice ale atomului, cruia i transmite o parte din energia lui iniial sub form de energie cinetic; datorit acestei interaciuni electronul prsete atomul i capt o direcie diferit de cea a fotonului incident; acest electron este transformat n electron Compton sau electron de recul. Caracteristica efectului Compton o constituie difuziunea fotonului incident i nu transferul sau absorbia de energie n mediul unde a avut loc interaciunea. Fig. 1.2. Ilustrarea efectului Compton: 1 - foton incident, 2- electron periferic, 3 - foton difuzat, 4 - electron de recul.
1.1.3.2. Efectul Thomson Reprezint un alt aspect al interaciunii foton-electron constnd din abaterea fotonului incident de la direcia lui iniial, fr ca s se cedeze energie atomului, situaie n care energia nu este transferat, ea este conservat. 1.1.3.3. Efectul fotoelectric Are loc n toate cazurile n care un foton incident expulzeaz un electron din nveliurile atomului cruia i cedeaz ntreaga lui energie. Fig. 1.3. Ilustrarea efectului fotoelectric: 1 - foton incident, 2- electron situat pe orbita, 3 - fotoelectron. 1.1.3.4. Producerea de perechi Reprezint o alt form de interaciune a fotonilor cu materia i const n transformarea energiei fotonilor incideni n materie, fiind un efect de materializare a electronilor sub form de perechi de particule, pereche compus dintr-un electron pozitiv (pozitron) i un electron negativ (negatron). 4
RADIOLOGIE
Fig. 1.4. Ilustrarea producerii de perechi: e+ - electron pozitiv (pozitron) e- - electron negativ (negatron) Interaciunea dintre fotonii razelor X i materie poate avea loc separat sau concomitent la nivel molecular, atomic, electronic sau nuclear. n interaciunea cu un mediu material o parte din fotonii incideni ai fascicolului de raze X rmn n regiunea examinat; aceti fotoni sunt pierdui pentru fascicolul incident prin efect Compton, efect Thomson i efect fotoelectric; o alt parte din fascicolul incident, cei care nu au disprut n urma coliziunii, traverseaz mediul material fr s fi suferit vreuna din modificrile caracteristice acestor efecte. Fraciunea din numrul fotonilor incideni care a disprut n urma efectelor Compton, fotoelectric i de materializare a electronilor reprezint aa zisul coeficient de atenuare sau de absorbie i el nsumeaz coeficienii fiecreia dintre efectele discutate; atenuarea este fenomenul fizic prin care un corp material diminu sau anuleaz intensitatea unei radiaii ajunse la nivelul su. Cunoaterea coeficientului de atenuare este deosebit de important n practica radiodiagnosticului deoarece el arat msura n care regiunea examinat modific i atenueaz energia fascicolului de raze X. Fraciunea de energie incident transferat electronilor secundari, adic fotoelectronilor, electronilor Compton i electronilor provenii prin efectul de materializare din regiunea unde a acionat fascicolul de raze X sub form de energie cinetic reprezint coeficientul de absorbie. Bragg i Pierce (1914) au artat c absorbia razelor X este proporional cu numrul atomic la puterea a patra din corpul traversat; drept consecin structurile cu numr atomic mare vor atenua mai mult fascicolul de raze X, iar din punct de vedere radiologic vor fi mai opace pentru energia radiant. Fiind absorbite n raport cu puterea a patra a numrului atomic de mas razele X vor determina la nivelul ecranului sau pe filmul radiografic imagini variate, dup cum structurile strbtute au n compoziia lor elemente cu numr atomic diferit, ceea ce se poate constata n cazul absorbiei radiaiilor de ctre un segment scheletic, care va absorbi o cantitate mult mai mare de energie radiant dect prile moi din jurul su, deoarece calciul prezent n oase are un numr atomic care este mult mai mare dect suma numerelor atomice din elementele prilor moi. Absorbia razelor X este influenat de grosimea structurilor anatomice studiate n sensul c ea va fi cu att mai mare cu ct este mai mare grosimea elementului respectiv; aceast dependen a absorbiei de grosimea regiunii examinate este exprimat de coeficientul de absorbie, care indic fraciunea radiaiei absorbite ntr-un cm grosime. Absorbia razelor X poate fi exprimat printr-o funcie exponenial, formula absorbiei fiind: n care Ii = intensitatea radiaiei emergente, I0 = intensitatea radiaiei incidente, = coeficientul de atenuare liniar al obiectului examinat, d = grosimea obiectului, e = baza logaritmilor naturali = 2,71828.
Ii = I0ed
RADIOLOGIE
1.1.4. Proprietile razelor X

n funcie de lungimea lor de und, radiaiile pot fi: Radiaii X moi, cu lungimi de und mari (cuprinse ntre 1-5), avnd energie i putere de penetraie redus, Radiaii X dure cu lungimi de und mici (0, 001), avnd energie i putere de penetraie mare. Proprietile razelor X sunt urmtoarele: Razele X se rspndesc sferic din sursa care le eman, sub form de fascicol divergent. Razele X se propag n linie dreapt, cu o vitez de 300. 000 km/sec. Razele X au o penetrabilitate invers proporional cu lungimea de und. Intensitatea razelor X scade cu ptratul distanei. Razele X sunt absorbite de corpurile prin care trec, absorbia fiind direct proporional cu numrul atomic de mas la puterea lungimea de und la puterea 3, densitatea i grosimea obstacolului. Razele X determin fenomenul de luminiscen. Razele X determin efecte de fotosensibilitate (reduc emulsia de bromur de argint la argint metalic). Razele X produc ionizare - are loc ionizarea gazelor prin care trec. Razele X au efecte biologice asupra esuturilor vii prin ionizri i prin excitaii care produc alteraii n materia vie.
1.1.5. Aparatura de rntgen-diagnostic

Orice instalaie radiologic se compune din dou pri principale: - aparat propriu zis. - accesorii.
1.1.5.1. Aparatul propriu-zis.

Se compune din urmtoarele elemente principalele: tubul radiogen, transformatorul de nalt tensiune, transformatorul de nclzire (sau de joas tensiune), cablurile sau troleele, masa de comand. 1.1.5.1.1. Tubul radiogen constituie partea cea mai important i cea mai delicat a unei instalaii radiologice. El const dintr-un balon, construit dintr-o sticl special, fabricat pentru a rezista la temperaturi deosebit de ridicate. Balonul are dou tuburi laterale, situate unul n faa celuilalt, cu vid aproape absolut; n tuburi sunt montai doi electrozi: unul este catodul, iar n faa lui, anodul sau anti-catodul. Catodul reprezint polul negativ al tubului. El este format dintr-un filament de tungsten, dispus n form de spiral. Anodul reprezint polul pozitiv al tubului. El este format dintr-un 6
RADIOLOGIE
aliaj de metale greu fuzibile, care au proprietatea de a transmite rapid cldura primit, facilitnd n felul acesta i rcirea tubului produs i prin rotaia sa (3000 ture/min). Anodul are n partea sa central o pastil de tungsten, care constituie focarul tubului, cunoscut n mod curent sub denumirea de focus. Filamentul catodic este adus n stare de incandescen de un transformator de nclzire, sau de joas tensiune, care transform curentul de la reea n curent de 6 - 12 voli i 3 - 5 amperi. Filamentul devenit incandescent, emite particule foarte mici, formate din electroni care se afl ntr-o stare de maxim micare datorit incandescenei. Electronii fiind de sarcin electric negativ, sunt atrai de anod, care reprezint polul pozitiv al tubului. Dirijarea electronilor spre anod este favorizat, la tuburile moderne, de o aa numit pies de concentraie. Aceast pies este un fel de cilindru, care nconjoar filamentul catodic, cilindru care fiind ncrcat tot cu electricitate negativ, va respinge electronii, conform principiului electric cunoscut al respingerii sarcinilor electrice de acelai fel. Electronii plecai de la catod, constituie "razele catodice. Att catodul ct i anodul sunt pui n legtur, prin cabluri sau trolee, cu transformatorul de nalt tensiune. Anodul se nclzete foarte mult i din aceast cauz el se poate deteriora. Dac ajunge la incandescen, poate emite el nsui electroni, care bombardnd catodul, l poate distruge; din acest motiv este absolut obligatorie rcirea anodului n timpul funcionrii. Aceast rcire se poate obine: cu ap, cu aer (la aparatele vechi), cu ulei dielectric, mixt (la aparatele moderne).
Fig. 1.5. Schi reprezentnd tubul de raze X i sursa de alimentare (transformatorul cu cele dou bobine) conectat la reeaua de 220 V. 1:Anod 2:Catod 3:Filament de nclzire 4:bobin primar 5:bobin secundar
Fig. 1.6. Schi reprezentnd detalii cu focarul termic i optic al tubului de raze X.
RADIOLOGIE
1.1.5.1.2.. Transformatorul de nalt tensiune Transform tensiunea obinuit de la reea n tensiune nalt; tensiunea nalt va crea o diferen mare de potenial electric ntre cei doi poli.. Cu ct diferena de potenial va fi mai mare, cu att fora de izbire a electronilor n focarul anodului va fi mai mare, cu att electronii de pe orbitele mai centrale vor fi dislocai, cu att se vor produce raze Rntgen mai ptrunztoare (mai dure). Practic deci, cu ct tensiunea aplicat la bornele tubului va fi mai mare, cu att penetrabilitatea lor, adic calitatea, duritatea lor va fi mai mare. Transformatorul este format din dou bobine separate, bine izolate, situate fa n fa pe un cadru ptrat sau rectangular de fier moale. Raportul dintre numrul de spire al bobinei secundare i cel al bobinei primare, se numete raport de transformare; n exemplul dat, raportul de transformare este 500. 1.1.5.1.3. Transformatorul de joas tensiune Este necesar pentru aducerea la incandescen a filamentului catodic. Acest transformator are un aranjament invers al bobinelor: bobina primar are un numr mare de spire, iar cea secundar are un numr redus de spire. Raportul de transformare este aranjat n aa fel nct s ne furnizeze o tensiune de 6 - 12 V i 3 - 5 A, exact ct ne este necesar pentru aducerea la incandescen a filamentului catodic. Curentul de nalt tensiune, aa cum este el transformat de transformatorul de nalt tensiune, nu este propriu pentru o perfect funcionare a tubului radiogen, deoarece acest curent i schimb sensul la capetele tubului, fiind odat n sens negativ iar data urmtoare, de sens pozitiv. Aceasta face ca n mod practic numai o semi-und a curentului alternativ s poat fi folosit de tub. Pentru a remedia acest neajuns, s-a interpus un fel de ntreruptor automat, denumit ventil, supap sau kenotron. 1.1.5.1.4. Masa de comand Este dispozitivul care servete la punerea n funcie i la oprirea aparatului. Masa de comand este nzestrat cu o serie de aparate care permit: msurarea curentului de la reea (voltmetrul), msurarea intensitii curentului (miliampermetrul), msurarea timpului, butonul de punere n funciune i de oprire a instalaiei.
1.1.5.1.5. Trolee (cabluri) Curentul de nclzire a filamentului, precum i curentul de nalt tensiune sunt conduse de la transformatoarele respective prin trolee sau cabluri
1.1.5.2. Accesoriile unei instalaii radiologice

1.1.5.2.1. Stativul Este un sistem de susinere a tubului radiogen, al ecranului i al bolnavului. 1.1.5.2.2. Ecranul Este fixat ntr-o ram port-ecran. Ecranul se compune din dou elemente principale: un carton, de obicei de mrime 30/40 sau 35/35 cm care este acoperit cu un strat de emulsie fin dintr-o sare fluorescent, de obicei platinocianur de bariu sau sulfur mixt de cadmiu i zinc. De port-ecran mai sunt fixate i alte piese, care ne faciliteaz examenul radio-logic: diafragmul - dispozitiv care ne permite limitarea fascicolului radiogen, n funcie de regiune examinat; seriograful - un dispozitiv care permit executarea radiografiilor n serie; compresorul - un dispozitiv care permite comprimarea anumitor regiuni de examinat; 8
RADIOLOGIE
grila anti-difuzoare Lysholm - un dispozitiv care servete la eliminarea razele secundare, i ca atare, la obinerea unei mai bune caliti a imaginii. 1.1.5.2.3. Dispozitivele de centrare Sunt reprezentate de acele dispozitive de care ne folosim pentru localizarea i centrarea razei centrale, care are un rol foarte important pentru reuita radiografiilor, mai ales n radiografia stomatologic. Aceste dispozitive sunt telescopice, luminoase i sub form de conus centralizator (centror). 1.1.5.2.4. Dispozitivele de fixare Ne permit imobilizarea diverselor regiuni de examinat, n scopul evitrii micrii n timpul expunerii, pentru a evita apariia artefactelor de micare. Aceste dispozitive se compun din piese care apas (saci de nisip) i din piese care trag (benzi de traciuni elastice sau neelastice) 1.1.5.2.5. Dispozitivele de compresie Sunt piese care permit comprimarea diverselor regiuni de examinat. Acestea sunt necesare pentru: a feri mna radiologului de pericolul expunerii prelungite la raze, tiut fiind c mnuile nu confer o protecie integral fa de razele directe; a elimina razele secundare emise de regiunea de examinat, de a micora cantitatea acestor raze duntoare pentru medic, bolnav i pentru imaginea radiologic. 1.1.5.2.6. Dispozitivele pentru eliminarea razelor secundare Razele secundare, indiferent de procesul formrii lor, jeneaz n mod apreciabil imaginea radioscopic i radiografic, n sensul c lipsesc imaginea de claritate i netitate. Locurile cele mai obinuite unde se produc aceste radiaii secundare, la o instalaie radiologic, sunt: la nivelul tubului (la anod, la nivelul sticlei), n aer (ntre tub i regiunea de examinat), la nivelul regiunii de examinat (de cele mai multe ori), la diversele piese ale stativului, care vin n contact cu fascicolul incident. Pentru eliminarea razelor secundare, ne folosim n practic de dispozitive care cuprind diafragma, grila antidifuzoare, localizatorul i dispozitivele de compresie (lingura lui Holzknecht sau compresorul lui Chaoul). Diafragma este format din patru lamele de plumb aezate una n faa alteia, la locul ieirii razelor din tub i acionate de la distan prin dou cabluri de oel. Cu ct va fi mai mic spaiul liber dintre lamelele de plumb, deci cu ct se va diafragma mai mult, cu att vor fi mai puine raze secundare i cu att imaginea va fi mai net. Grila antidifuzoare este un dispozitiv format dintr-o serie de lamele de plumb, groase de 0,1 mm i nalte de 0,3 mm aezate paralel unele de altele la o distan de 0,3 mm unele de altele. Aceste lamele au o uoar nclinaie, corespunztoare fascicolului Rntgen, valabil numai pentru o anumit distan, nclinaie numit focalizarea lamelelor. Lamelele de plumb se mic uniform n timpul expunerii, graie unui mecanism special. Principiul de funcio-nare este acela c orice raz parazit (secundar), nu va putea strbate spaiul dintre lamele i lovindu-se de ele, va fi absorbit de acestea. O gril special extra-plat, care st vertical n spatele ecranului (Lysholm Schnander), se folosete de obicei la radiografii executate la ecran (seriografii n special.
RADIOLOGIE
Localizatorul este o pies din lemn care n marginile exterioare conine plumb i se adapteaz la tub cu scopul dublu de a micora fascicolul de raze Rntgen i n acelai timp de a elimina razele secundare care se formeaz la ieirea din tub.
1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie

1.1.6.1. Dozimetria
Reprezint disciplina care se ocup cu studiul tehnicii i posibilitilor de msurare a dozelor de radiaii. Dozele msurate sunt exprimate n sistemul rntgenologic i radiobiologic.
1.1.6.2. Uniti de msur pentru radiaii

Rad-ul servete la msurarea dozei primite i reprezint energia absorbit sub form de radiaii ionizate pe unitatea de mas. Un rad corespunde la 10-2 jouli pe kilogram corp iradiat. Astzi sistemul metric internaional recomand utilizarea gray-ului - simbol Gy - care reprezint doza primit de un corp iradiat care absoarbe 1 joul pe kg. Un gray este deci echivalentul a 100 de rad. Rem-ul este unitatea care reprezint nocivitatea biologic a radiaiilor i nseamn Rad equivalent man. El este egal cu produsul dozei absorbite exprimat n rad de ctre un factor de calitate Q care evalueaz gradul de nocivitate al diferitelor tipuri de radiaii. Rntgenul reprezint doza de radiaii Rntgen sau gamma a cror emisie corpuscular asociat produce n condiii fizice normale un numr de 2,1x101 perechi de ioni cu sarcin electric de un franklin. (1Fr = (1/3) x10-9 C. Dac aceast mrime se raporteaz n funcie de timp se obine o alt mrime numit doz-debit. Doza integral este o alt mrime definit ca produsul dintre doza de radiaie i masa corpului iradiat. n sistemul radiobiologic avem trei mrimi fundamentale: doza absorbit (D) este raportul dintre energia W absorbit de un corp iradiat i masa m a acestuia, respectiv:avnd ca unitatea de msur radul definit prin relaia 1 rad=100 erg/g; doza biologic (B) evalueaz efectele biologice ale radiaiilor n funcie de doza absorbit D, unde unitatea de msur este remul definit ca fiind doza biologic cnd un gram din esutul iradiat absoarbe prin inter-mediul particulelor ionizate energia de 100/ergi: parametrul spectral, definit ca densitate liniar medie de ioni (numrul de perechi de ioni produi n medie pe unitatea de lungime a traiectoriei particulei ionizate), fie ca transfer liniar mediu de energie (energie transferat mediului de ctre particula ionizat pe unitatea de lungime a traiectoriei acesteia). Sistemul internaional de uniti de msur este un sistem unitar care cuprinde: bequerelul (simbol Bq) utilizat pentru activitate (vitez de dezintegrare) este egal cu o transformare (dezintegrare) nuclear pe secund: 3,7 x 101 dezintegrri pe secund este egal cu un curie (simbol Ci), gray-ul (simbol Gy) utilizat ca unitatea de msur pentru doza absorbit este egal cu 1 joule/kg (J/kg) ; 1 gray este egal cu 100 rad; sievert-ul (simbol Sv), utilizat ca unitate de msur pentru doza biologic i este egal cu 100 rem. coulomb-ul (simbol C) utilizat ca unitate de msur pentru doza de radiaie radiologic; un coulomb este egal cu 3876 rntgen. 10
RADIOLOGIE
Unitile SI prezint multipli i submultipli cu prefixe i simboluri specifice care sunt prezentate mai jos. Prefixe pentru unitile SI: Factor 1018 1015 1012 109 106 103 Prefix Exa Peta Tera Giga Mega Kilo Simbol E P T G M K Factor 10-3 10-6 10-9 10-12 10-15 10-18 Prefix mili micro nano pico femto atto Simbol M N P F A
Relaiile dintre unitile SI i uniti care nu aparin SI: Mrime fizic Activitate Doza absorbit Doza Biologic Expunere Uniti Uniti aparinnd SI SI Bequerel (Bq) Curie (Ci) 1bequerel=1/s gray (Gy) Rad 1 Gy = 1J/kg sievert (Sv) Rem 1 Sv = 1J/kg coulomb/kg Rntgen (C/kg) Relaii 1Bq=2,7*1011Ci=27pCi 1Ci=3,7*101Bq=37GBq 1 Gy = 100 rad 1 rad = 0,01Gy = 10mGy 1 Sv = 100 rem 1 rem = 0,01 Sv = 10 mSv 1C/kg=3876R=3,876kR 1R=2,58*10-4c (dup M.R.Gleanu-1982)
1.1.7. Protecia n radiologie

Activitatea zilnic de investigare radiologic trebuie s se desfoare dup anumite norme care au drept scop protejarea att a personalului de specialitate ct i a pacienilor; trebuie luate o serie de msuri de protecie att n potriva riscului de electrocutare prin curenii de joas i nalt tensiune ct i mpotriva riscului mutagen al radiaiilor .
1.1.7.1. Protecia mpotriva curentului electric

Aparatele radiologice se monteaz obligatoriu cu priz de pmnt; este cea mai important msur mpotriva electrocutrii. ncperile trebuie s fie pardosite cu material dielectric: lemn, linoleum, cauciuc, plci aglomerate, nvelitori plastice etc. n ncperea de radiologie nu trebuie s existe evi aparente din instalaia de ap i gaz neizolate sau calorifere neprotejate cu grilaj de lemn. Aparatele radiologice nu se ating niciodat cu mna umed. Piesele de la aparatele cu care venim n contact : butoane, ntreruptoare, comutatoare, relee de timp, techere etc. trebuie s fie din materiale izolatoare i n bun stare n vederea utilizrii. Siguranele electrice s fie bine calibrate; o supradozare poate determina accidente grave. Nu se ating piesele interne ale unui aparat cu mna, dac o parte a corpului vine n contact cu un conductor pus la pmnt (evi de ap, calorifer etc.) - acest deziderat poart printre specialiti denumirea de regula lucrului cu o mn n buzunar. 11
RADIOLOGIE
Spaiul din jurul aparatelor de radio-diagnostic trebuie amenajat nct s permit deplina libertate de micare. Extinctorul pentru incendiile prin scurt-circuit electric trebuie obligatoriu s fac parte din dotare i s fie n stare de funcionare.
1.1.7.2. Protecia mpotriva radiaiilor X

Persoanele care lucreaz n serviciile de radiologie, dac nu respect cu strictee msurile de protecie, prin acumularea de doze mici de radiaii timp ndelungat pot suferi unele aciuni vtmtoare, i anume: leziuni ale pielii - radiodermit cronic a minilor, gambelor i feei, care se manifest prin piele uscat (produs de distrugerea glandelor sebacee i sudoripare), apariia teleangiectaziilor, modificri pigmentare, apariia de ulcere trofice cu potenial de malignizare; leziuni ale organelor hematopoetice, caracterizate prin modificri ale seriei albe, leucopenii cu uoar eozinofilie i limfocitoz; apariia neutropeniilor reprezint un semn de agravare care poate conduce pn la anemii aplastice i leucemii; leziuni ale gonadelor, interesnd elementele cele mai sensibile, spermatogoniile i foliculii maturi ovarieni. leziuni ale oului fecundat n primele luni de sarcin, care n timpul organogenezei pot produce malformaii; embrionul mai mare de 4-5 luni nu mai este sensibil n mod special la aciunea radiaiilor Rntgen; produse prin fenomenul de ionizare, datorat n special radiaiilor cu lungime de und mai mare, cataracte timpurii; corolar al nsumrii tuturor aciunilor nocive ale radiaiilor Rntgen, mbtrnirea precoce. Pentru diminuarea iradierilor profesionale sunt preconizate o serie de msuri privind construcia aparatelor rntgen, msuri ce se refer la montarea aparatelor n laboratorul radiologic i msuri de protecie propriu-zis. Echipamentul de protecie al personalului de radiologie - or i mnui confecionate din cauciuc care conine sruri de plumb sau bariu, cu un echivalent de absorbie de 0,5 mm plumb - nu este suficient i nu exclude izolarea n camere separate. Acest echipament, care acoper numai regiunile mai importante, se recomand numai pentru medicii care lucreaz la ecranul radioscopic. ncperile n care sunt instalate aparatele de radiodiagnostic se aleg cu grij, pentru a fi separate de slile de ateptare, cabinete medicale sau stomatologice, birouri, locuine, adic izolate pentru oamenii care rmn timp ndelungat n ncperea respectiv prin specificul preocuprilor lor i care pot fi iradiai accidental, necontrolat. Este de preferat ca ncperile cu aparate rntgen s aib pereii exteriori sau spre culoare de trecere. Dac acest lucru nu este posibil se cere izolarea pereilor mai subiri de 30 cm cu tencuial coninnd barit, vopsire cu vopsea de bariu sau cptuirea lor cu tabl de plumb. Pentru personalul care manipuleaz aparatele de radiologie exist un sistem de control dozimetric, de nregistrare i supraveghere continu. Controlul se efectueaz la instalarea i darea n folosin a aparatelor, atunci cnd pentru eliberarea autorizaiilor de funcionare, serviciul de dozimetrie msoar dozele de radiaii existente n ncpere, la diferite distane de aparat, n spatele paravanelor de plumb i n camerele nvecinate. Fr autorizaie de funcionare emis de Comisia Naional de Control a Activitii Nucleare - CNCAN, un aparat rntgen nu poate fi exploatat.
12
RADIOLOGIE
nregistrarea i supravegherea continu a personalului se efectueaz prin nfiinarea unei fie dozimetrice n care se consemneaz lunar dozele primite i nregistrate cu ajutorul fotodozimetrelor. Acestea sunt filme radiologice foarte sensibile, plasate ntre filtre absorbante de diferite grosimi. La developare, n funcie de nnegrirea difereniat prin filtre, se stabilete doz recepionat de purttorul fotodozimetrului. Supravegherea continu este completat prin efectuarea unui control medical complex din 6 n 6 luni. Spre deosebire de personalul de radiologie, care este iradiat pe toat suprafaa corpului cu doze mici dar repetate zilnic, iradiaii neprofesional suport iradieri cantitative mai mari dar pe zone limitate. Pentru acetia exist pericolul de a suferi leziuni radiologice ale pielii la nivelul porii de intrare, n cazul iradierilor repetate. Se consider doza maxim admis pentru toat viaa, n zona porii de intrare a fascicolului de radiaii la radiografiile dentare, de 100 r. Pentru limitarea iradierii bolnavilor se recomand limitarea strict a fasciculului de radiaii pe regiunea interesat, acoperirea cu materiale de protecie a sternului i gonadelor, ntrebuinarea unei tehnici de precizie pentru a nu repeta examenul, ntrebuinarea de materiale proaspete i de bun calitate (filme, revelator), precum i indicarea cu discernmnt a examenului radiologic. Dei nu poate fi incriminat iradierea radiologic neprofesional pentru apariia leucemiilor i tumorilor maligne, dei este foarte greu s se considere vinovat de apariia malformaiilor la nou-nscui, totui este imperativ necesar ca medicii clinicieni s cunoasc limitele i posibilitile pe care le ofer examenul radiologic. Aceast cunoatere constituie factorul de baz n vederea nlturrii excesului de radiografii i a limitrii indicaiilor acestora.
1.2. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

Deoarece razele X sunt invizibile este necesar ca ele s fie convertite n imagine vizibil, luminoas cu ajutorul unor detectori reprezentai de ecranul radioscopic i filmul radiografic.
1.2.1. Formarea imaginii radioscopice

Imaginea radioscopic are la baza ei una din proprietile eseniale ale razelor X: absorbia. Dup ce au strbtut elementele structurale ale corpului examinat, razele X sunt absorbite n mod inegal, n funcie de structura chimic (numrul atomic de mas), lungimea de und, densitatea i grosimea corpului/organului examinat. Odat ajunse la ecranului aparatului, produc prin fenomenul de luminiscen iluminarea ecranului care are n constituia lui sruri speciale de platino-cianur de bariu sau sulfur mixt de zinc i cadmiu. Imaginea radioscopic este o imagine pozitiv deoarece elementele opace pentru razele X, deci radioabsorbante, apar ntunecate sub forma opacitii, n vreme ce elementele transparente, deci neabsorbante ale razelor X, apar luminoase sub forma transparenei. Deci imaginea radioscopic, din punct de vedere fizic este format dintr-un complex de opaciti i transparene, realiznd diverse nuane de cenuiu, de la negru la alb, cauzate de absorbia inegal a razelor X de ctre regiunea examinat. Dac aceast imagine radioscopic este pus pe un film radiografic, vorbim de formarea imaginii radiografice. 13
RADIOLOGIE
1.2.2. Formarea imaginii radiografice

La baza formrii imaginii radiografice st n afara absorbiei, proprietatea razelor X de a impresiona emulsia fotosensibil a filmului radiografic medical (reprezentat de bromura de argint). Impresionarea substanelor fotosensibile este un corolar al aciunii chimice a razelor X. Filmul radiografic medical este compus dintr-un suport (poliester), care are pe ambele pri o emulsie fotosensibil de bromur de argint n gelatin (gelatino-bromur de argint). Filmele radiografice medicale utilizate au urmtoarele dimensiuni: 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 15/40 i 35/35: ele sunt introduse n casete corespunztoare acestor dimensiuni, casete avnd n interior folii sau ecrane ntritoare. Ecranele ntritoare sunt dispozitive care au ncorporate n ele substane fluorescente la aciunea razelor X, avnd rolul de a ajuta ca filmul s se impresioneze mai bine; acest lucru reduce mult timpul de expunere i iradierea n mod implicit. Ecranele intensificatoare UNIVERSAL 100 sunt fabricate pe suport de poliester, ceea ce confer produsului o bun rezisten. Cu toate acestea se recomand ca manipularea s se fac cu foarte mare atenie, n special n ceea ce privete meninerea strict a planeitii n procesul de dezambalare i asamblare. n caz contrar, exist pericolul apariiei cutelor pe ecran care vor determina deteriorarea imaginii pe film. Structura ecranului intensificator UNIVERSAL 100 este alctuit dintr-un suport de poliester pe care este depus o substan cu coninut de wolframat de calciu (CaWO4). Ecranele corespund clasei de sensibilitate 100, conform DIN 6867/1. Pentru curirea ecranelor intensificatoare se utilizeaz un material textil curat, mbibat, care nu las scame; cu un agent de curire se terge uor toat suprafaa ecranului, apoi se las deschis caseta aproximativ 10 minute, pentru a permite evaporarea solventului. Nu se va pune niciodat caseta deschis pe cant pentru uscare, deoarece aceasta poate provoca deformarea ecranelor. Ca agent de curire se recomand folosirea alcoolului etilic de puritate foarte ridicat ; nu se recomand folosirea alcoolului etilic, sau a spirtului medicinal. Filmele radiografice i ecranele ntritoare se introduc n casete de acelai mrime cu filmele (dimensiuni amintite anterior). Casetele sunt formate din aluminiu i plumb, avnd rolul de a proteja filmul (pentru a nu se voala). Filmul se scoate din caset n camera obscur, unde se developeaz prin trecere succesiv prin revelator i fixator. Dup fixare, filmul se spal i se usuc fiind apoi interpretat la negatoscop (dispozitiv cu iluminare dirijat a filmului). n stratul sensibil la radiaii al filmului, strat format de gelatinoiodobromur de argint, cristalele de bromur de argint au atomii de argint i brom aezai simetric: n jurul unui atom de argint sunt 6 atomi de brom, iar n jurul fiecrui atom de brom sunt 6 atomi de argint. Gelatinobromura de argint mai conine i urme fine de sulf, cu rol n maturizarea chimic a materialului sensibil i care sulf se combin cu bromura de argint, dispus n emulsie sub form de nuclee distribuite egal. Rolul sulfurii de argint este legat de declanarea procesului de nnegrire a bromurii de argint. Sub influena energiei radiante a razelor X, bromura de argint se ionizeaz i pune n libertate electronii, care sunt captai n nucleele de sulfur de argint, care se ncarc cu sarcin electric negativ. Nucleele de sulfur de argint conin viitoarea imagine radiografic i care n acest stadiu nu este nc vizibil, aceasta fiind imaginea latent. Cu ocazia developrii n camera obscur are loc separarea argintului de brom, separare nceput n jurul nucleelor de developare; argintul astfel eliberat, devenit subbromur de argint este redus de substanele revelatorului i se oxideaz, nnegrindu-se. 14
RADIOLOGIE
La nivelul filmului unde aciunea razelor X a fost mai puternic, se formeaz nuclee de developare, cantitatea de argint care se reduce fiind mare; n locurile unde aciunea razelor X a fost mai slab, nucleele de developare sunt mai puine, ceea ce face ca n mod implicit i argintul redus s fie mai puin din punct de vedere cantitativ. Filmul radiografic se scoate din revelator n momentul n care n nucleele de developare ionizate, argintul a fost redus, n vreme ce argintul legat nc de brom i neionizat nu a fost redus. Dac aceast faz nu este atins, filmul nu are contrast, este de aspect gri-splcit, deoarece nu s-a redus suficient argint i nu s-a fixat pe suport; pe de alt parte dac se depete aceast faz prin prelungirea peste normal a timpului de developare, filmul este de asemenea lipsit de contrast, voalat, gri-nchis, deoarece s-au redus i atomii de argint din zonele neimpresionate de radiaii i n care argintul era nc legat de brom. Prin procesul de fixare, argintul neoxidat este dizolvat, la acest nivel filmul fiind transparent. Densitatea optic de nnegrire este exprimat de logaritmul zecimal al opacitii stratului sensibil : zonele iradiate de 10 ori mai mult vor avea o densitate optic log1010=1. Zonele care vor fi iradiate de 100 ori mai mult vor avea densitatea egal cu 10*100=2 adic vor fi de dou ori mai opace. Aceast difereniere n trepte a gradului de nnegrire proporional iradierii st la baza definirii noiunii de contrast; este o caracteristic a filmului radiografic medical, legat direct de granulaia stratului sensibil, care se definete prin latitudinea de nnegrire n trepte de albnegru. Cu ct treptele sunt mai numeroase ntre cele dou extreme, cu att contrastul este mai bun iar detaliile mai multe. Un film bun este apreciat dup urmtoarele elemente : contrast: raportul ntre negru i alb al unei imagini ; netitate: vizibilitatea ct mai clar a contururilor ; detaliu: evidenierea a ct mai multe elemente de finee pe o anumit unitate de suprafa.
1.2.2.1. Legile formrii imaginii radiografice

1.2.2.1.1. Particulariti i legi ale formrii imaginii radiografice 1. Proiecia conic: fascicolul incident, avnd o form conic, va imprima imaginii caracteristicile imaginii conice ; n acest sens este de reinut c : a. n proiecie conic, imaginea radiologic a unui obiect ne apare mai mic sau mai mare, dup cum obiectul este mai aproape sau mai departe de tub. Pentru ca o imagine s fie ct mai apropiat ca mrime de cea real, este necesar ca obiectul s fie ct mai apropiat de film sau de ecran.
Fig. 1.7. Ilustrarea dependenei efectului de mrire de distana obiect-surs i obiect film; f- focarul tubului; o - obiectul de examinat; fo - distana focar-obiect; of - distana obiect -film; Ff - distana focar-film.
15
RADIOLOGIE
Fig. 1.8. Imaginea obiectului este de mrime apropiat de mrimea real, prin creterea distanei focar-obiect i micorarea distanei obiect-plan de proiecie.
b. n afar de mrimea imaginii prin proiecia conic perpendicular, aceast imagine sufer deformri importante, cnd proiecia conic este oblic. c. Un obiect aezat n fascicolul de raze Rntgen. poate da imagini diferite, dup poziia pe care acest obiect o are n proiecia conului; de aceea, pentru a cunoate poziia exact a obiectului, este nevoie n mod practic de a-l privi din mai multe incidene i poziii. d. o alt caracteristic a proieciei conice este fenomenul paralaxei - conform acestui fenomen. imaginile obiectelor situate n planuri diferite, adic la distane diferite de planul proieciei, i schimb poziia una fa de cealalt, atunci cnd deplasm tubul de raze sau deplasm obiectul. Dintr-un ansamblu de dou obiecte, obiectul a crei imagine parcurge pe ecran (sau pe film) o distan mai mare (cnd deplasm tubul sau ansamblul de obiecte fa de tub), este cel aflat mai departe de ecran sau film, comparativ cu obiectul care parcurge o distan mai mic. Fenomenul paralaxei este fundamental n radiologia general i n radiologia stomatologic, pentru localizarea, n special a corpurilor strine. 2. Legea sumaiei planurilor: Imaginea radiologic a unei anumite regiuni, reprezint suma imaginilor diferitelor elemente ale segmentului traversat, elemente aezate n planuri diferite n calea fascicolului de raze Rntgen. Aa se explic de ce la os vedem o serie de opaciti liniare, datorate traveelor, fiecare travee reprezentnd sumaia traveelor aezate n planuri diferite. 3. Legea substraciei planurilor, Cnd un corp radiotransparent este suprapus unuia radioopac i absoarbe acestuia o parte din opacitate. 4. Legea incidenelor tangeniale: ntr-o imagine radiologic va apare un contur precis numai cnd raza incident atinge tangenial suprafaa unui obiect opac pentru razele Rntgen sau cnd atinge suprafee care separ dou obiecte de opaciti diferite. Practic cnd o raz incident atinge tangenial o suprafa, vom obine o trstur bine desenat a imaginii radiografice. Cnd o raz incident este tangent la o linie i nu la o suprafa, nu vom obine o linie precis ci un contur ters. Aceast lege ne face s nelegem de ce unele trsturi ale imaginii radiologice apar sau dispar la variaii mici de inciden.
Fig. 1.9. Ilustrarea efectului de sumaie ca rezultat al nsumrii imaginilor diferitelor elemente structurale ale regiunii de examinat. 16
RADIOLOGIE
Fig. 1.10. Ilustrarea legii incidenelor tangeniale: fascicolul tangent la suprafeele curbe ale obiectului va produce contur net, n timp ce crestele vor apare terse n imagine.
De asemenea, tot aceast lege ne explic eventualitatea de producere a unor trsturi care ne pot nela n interpretare, i care pot explica tergerea de pe imaginea radiologic a unor detalii importante. Proprietile pe care se bazeaz practica radiodiagnosticului 1. Se rspndesc sferic n jurul punctului din care eman.
Fig. 1.11. Rspndirea sferic i propagarea n linie dreapt a razelor X.
2. Se propag n linie dreapt, radiar de la acel punct. 3. Se propag cu vitez foarte mare, egal cu viteza luminii (300 000 km pe secund) ; pentru distanele pe care le folosim noi n medicin se propag fr pierdere de timp. 4. Intensitatea lor scade invers proporional cu ptratul distanei; deoarece se rspndesc sferic n spaiu, aceast proprietate este uor de neles.
Fig. 1.12. Scderea intensitii fascicolului de raze X direct proporional cu ptratul distanei
17
RADIOLOGIE
Fig. 1.13. Fenomenul de difuziune.
Razele Rntgen sunt absorbite de corpuri; o parte din razele Rntgen care ajung la nivelul unui corp sunt absorbite de acel corp, iar restul trec dincolo de el. Absorbia const n transformarea energiei radiante la nivelul atomilor acelui corp n alte forme de energie ca raze secundare, lumin, cldur, fenomene fotochimice, etc. Razele secundare sunt de dou feluri: corpusculare i ondulatorii; ele ionizeaz gazele prin care trec, nsuire pe care se bazeaz aparatele care msoar cantitatea de raze Rntgen, adic dozimetrele. Cele ondulatorii denumite raze de difuziune, altereaz netitatea imaginilor, pentru care motiv trebuie eliminate prin diafragmele antidifuzoare.
1.2.3. Artefactele produse prin procesare automat i manual.

Artefactele pot s fie datorate condiiilor de mnuire a filmelor, posibilitilor de apariie n procesarea automat i n procesarea manual. a. Artefacte datorate condiiilor de mnuire a filmelor. Artefactele cauzate de condiiile de mnuire a filmelor se pot datora urmtoarelor cauze: artefacte statice, datorate manevrrii grosolane a filmelor n condiii de umiditate sczut sau frecarea de ecranele de amplificare ; descrcri electrostatice produ-se n timpul transportrii filme-lor n condiii de temperatur crescut i cu nivele sczute de umiditate ; descrcri electrostatice la contactul cu mnui din fire sintetice sau haine ; folosirea ecranelor de amplificare dup curirea lor cu materiale uscate care au indus electricitate static ; filmul a fost ndeprtat rapid de ecranele ntritoare ; scoaterea rapid a filmului dintr-un teanc de filme ; ncrcarea electrostatic a procesorului automat ; manevrarea filmului pe un banc de lucru murdar ; cderea filmului pe podea ; praful i murdria de pe ecran, zgrierea nveliului protector ; lipirea filmelor pe ecranele de amplificare sau ntre ele datorit unei umiditi crescute ; amprente digitale ; artefacte datorate unei presiuni nalte i umiditi joase naintea expunerii ; artefacte datorate presiunii nalte i umiditii crescute dup expunere. 18
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 1 Comentariu : ntotdeauna coala de film se manipuleaz cu dou mini, prin prindere de dou coluri opuse i nu se prinde cu trei degete ! Dup prelucrare i uscare final este permis orice mod de manipulare. Curirea ecranelor ntritoare se face ntotdeauna conform instruciunilor i nicidecum cu materiale uscate care prin frecare induc electricitate static. b. Artefactele produse n procesarea automat. Aceast categorie de artefacte poate avea cauze multiple, dup cum urmeaz : tava n care se pune filmul a fost umed sau ud ; amestec inadecvat al soluiilor de developare ; defecte produse n perioada de developare-fixare ; suprafa aspr a rolei ; rol dispus excentric ; apsare prea puternic a rolei, genernd o presiune neadecvat pe film ; transport inadecvat al filmului n procesor ; temperatur de uscare prea ridicat ; scurgere inadecvat a apei de splare ; curent de aer neuniform cauznd artefacte de uscare, vizibile cu o lumin reflectat. c. Artefactele produse n procesarea manual. Recunosc drept cauze urmtoarele : stropirea cu lichid de procesare, naintea procesrii care cauzeaz artefacte negre n cazul stropirii cu revelator i ap i artefacte albe, prin stropirea cu fixator sau ulei ; amestec inadecvat al soluiilor de revelator sau fixator ; murdrie pe suporturile de atrnare nefolosirea soluiilor de stopaj i neefectuarea splrii intermediare ; uscarea filmului fr ndeprtarea petelor de ap.
1.3. Mediile de contrast radiologice

Principiul de aciune al produselor de contrast iodate se bazeaz pe relaia direct proporional cu coninutul lor n iod, care avnd un numr atomic ridicat mrete atenuarea razelor X n esen prin efect fotoelectric, avnd loc o cretere a densitii structurilor luate n studiu fa de zonele adiacente.
1.3.1. Definiie i structura de baz

Structura de baz a produselor de contrast iodate este un compus organic, de tip ciclu benzenic, pe care sunt fixai trei atomi de iod n poziiile 2, 4 i 6, care poart n poziia 1 o funcie salin acid. Atomii de C din poziiile 3 i 5 poart un radical care genereaz specificitatea produsului. Disociate n soluii, produsele avnd trei atomi de iod se descompun n dou particole, avnd o activitate osmotic cu un raport iod particul de 3/2 sau 1,5. Ca urmare a osmolaritii lor foarte ridicate (1500-2200 osm./kg H2O) comparativ cu osmolaritatea plasmatic (300 mosm./kg H2O), aceste produse sunt clasificate n produse cu osmolaritate nalt, sau HOCM (high osmolality contrast media)
19
RADIOLOGIE
Monomer ionic (3 atomi de iod/2 particole)
Scderea osmolaritii se poate face n dou moduri : prin cuplarea a dou structuri de baz pentru a forma un dimer ionic hexaiodat, care conserv funcia acid pe primul ciclu benzenic n poziia unu i care n soluie se descompun n dou particole cu raport de 6/2 sau 3. A doua posibilitate const n substituirea funciei acide din poziia unu a unui produs triiodat cu un radical R solubil. Aceste produse sunt monomeri nonionici, care n soluie pentru trei atomi de iod nu se comport ca o particol activ osmotic, avnd un raport de 3/1 sau 3. Osmolaritatea acestei generaii de produse este sczut i se situeaz ntre 600 i 800 mosm/kg, fiind denumite produse cu osmolaritate joas sau LOCH (low osmolality contrast media) i osmolaritatea lor rmne de 3 ori superioar osmolaritii plasmatice.
Diomer ionic (6 atomi de iod/2 particule)
Etapa urmtoare de reducere a osmolaritii dimerilor hexaiodai non-ionici s-a realizat prin substituirea funciei acide din poziia unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de iod la o molecul rezultnd un raport de 6/1 sau 6, ajungndu-se la osmolaritate apropiat de cea a plasmei, astfel c ele sunt denumite produse izoosmolare sau medii de contrast izoosmolare, sau IOCM (iso osmolality contrast media).
1.3.2. Reaciile de intoleran

Diversele reacii de intoleran se manifest prin simptome grupate n funcie de severitatea i de mecanismul de producere. De reinut c nu exist n literatur un consens clar n privina clasificrii lor. Clasificarea se limiteaz de obicei la reaciile iniiale i distinge n general 4 categorii mari:reacii minimale, moderate, severe i totale. Primele dou formeaz grupul incidentelor, iar ultimele dou pe cel al accidentelor. 1.3.2.1. Tipuri de reacii de intoleran 1. Reaciile minimale sunt cele care nu necesit tratament. n aceast categorie intr greurile, un episod unic de vrstur, rgueala, tusea, strnutul, vertijul, urticaria localizat, congestia nazal, angoasa pasager i cefaleea pasager ; nu s-a convenit dac s se introduc senzaia de gust dezagreabil i cldura pasager n momentul injeciei. 20
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 1 2. Reaciile moderate sunt cele cu rezoluia rapid a simptomelor care nu necesit tratament (simpla ateptare) sau care reclam tratament simplu ambulator. n aceast categorie intr urticaria generalizat, vrsturile repetate, palpitaiile, dispneea, durerile toracice, durerile abdominale, cefaleea sever, edemul laringian, peribucal, periorbital, crizele de astm, indispoziiile pasagere i modificrile moderate ale tensiunii arteriale. Este de notat faptul c unii autori include aceste reacii n funcie de msura n care necesit un tratament ambulator,n categoria reaciilor grave ceea ce implic trecerea lor din categoria de incident n cea de accident. 3. Reaciile grave pun n discuie prognosticul vital i necesit un tratament specializat, mergnd uneori pn la conduita de reanimare. Acest grup de reacii include manifestri generale i/sau de organ : accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv), hipotensiune prelungit, infarct, tulburri severe de ritm, opriri cardiace, edem pulmonar acut, alterri ale contienei, convulsii ; tot aici poate fi introdus i insuficiena renal acut. 4. Decesele constituie accidente care pot surveni n primele 15 minute de la injectare, fiind excepionale; ordinul de mrime aproximativ al reaciilor letale este la ora actual de 1/100000 de examinri. Unii autori americani dau o cifr anual de 100 decese la 10 milioane de injectri intravasculare (Lawrence-1991), observate mai ales dup alergiile medicamentoase i dup nepturile de himenoptere. 1.3.2.2. Prevenirea accidentelor de intoleran Prevenirea complicaiilor trebuie s nceap cu anumite reguli de prescriere a produselor de contrast,n care pe primul loc se situeaz alegerea potrivit a produsului i n care s primeze argumentele folosirii mediilor de contrast cu osmolaritate sczut. Doza utilizat n administrarea de contrast trebuie s fie pentru un produs cu 350 mg I/ml,de la 1 la 3cc/kg cu doza maxim de 1 g Iod/kg. Nu trebuie uitat respectarea unei pauze de 5 zile ntre dou examinri care cer utilizarea de cantiti importante de contrast ; necesitatea pauzei naintea reexaminrii trebuie s in cont de dozele utilizate i se va face sub acoperirea unei bune hidratri, dup ce n prealabil a fost verificat absena insuficienei renale secundare. Un alt aspect foarte important vizeaz incompatibilitatea fizico-chimic cu alte produse introduse pe cale intravascular n organism ; nu se vor amesteca urmtoarele produse: vasodilatatoarele cu produsele ionice antihistaminicele sedativele sulfatul de protamin antimitoticele. n principiu este convenabil a nu se amesteca nici un mediu de contrast cu nici un alt fel de medicament, oricare ar fi acela. Accidentul rmne total imprevizibil. El poate surveni dup injectarea produsului, chiar n absena unui factor de risc preexistent, fr semne premonitorii, astfel c nici o tehnic sau precauie nu ne poate pune la adpost. Pentru a nu avea incidente sau accidente, medicul radiolog va avea o serie de gesturi preventive i etape de respectat astfel radiologul va utiliza un echipament adecvat tratamentului i va da dovad de o vigilen sporit dac examinarea se face la distan de un serviciu de reanimare. Factorul esenial de prognostic n caz de accidente este oprirea examinrii i acordarea unui ajutor medical specializat, de calitate, rapid, eficient i concret. n terapie se vor respecta urmtoarele etape: validarea indicaiei de efectuare a examinrii; echipament medical adecvat necesar la dispoziia medicului att pentru diagnosticul tipului de reacie ct i pentru tratament; cunoaterea precis a procedurii de salvare; 21
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 1 accesul rapid la un numr de apel n caz de urgen sub forma firului rou; utilizarea unei ci de abord utile i stabile, de maxim eficacitate, care se va lsa pe loc dup injectare (cateter i nu ac cu aripioare de tip flutura); cunoaterea patologiei pacientului i a tratamentului pe care l urmeaz, cu alegerea produsului de contrast adecvat, care s dea un diagnostic ct mai precis ; hidratare suficient naintea examinrii ; prezena unui minim de 2 persoane pe lng medic, a treia persoan fiind indispensabil n caz de accident, avnd n vedere multitudinea de gesturi terapeutice necesare ; conduita examenului se va desfura cu calm pentru a nu crete anxietatea pacientului (acest factor putnd agrava sau iniia reacii grave) sau a echipei de ngrijire (care poate fi sursa de panic ce prejudiciaz examinarea) ; respectarea folosirii materialelor de unic folosin. Gesturile preventive vor fi urmate de gesturi diagnostice privind observarea atent a pacientului: respiraia : dispnee inspiratorie, stridor, tiraj (edem laringian), dispnee expiratorie (bronhospasm); culoarea : cianoza (hipoxia - de cutat la nivelul mucoasei bucale modificrile de culoare), roeaa (manifestri anafi-lactoide), paloarea (oc vagal); aspectul cutanat : edemul facial, periorbitar, urticaria, aspectul oripilat al pielii (manifestri de ordin anafilactoid), transpiraiile (oc vagal) ; tensiunea arterial : prbuit n caz de oc (sistolica sub 80 mm Hg!) ; aceast valoare trebuind comparat cu cifrele de baz - un hipertensiv cu 180 mm Hg are o hipotensiune sever la 120 mm Hg!!. pulsul (radial, carotidian, femural) : tahicardie n care ajunge mai mare de 100, cum avem n colaps cardiovascular sau oc anafilactic ; acest semn nu este prezent la bolnavii tratai cu beta blocante, care prezint bradicardie (mai mic de 50 n ocul vagal!) Gesturile preventive i diagnostice vor fi urmate de gesturi curative, n care cronologia etapelor este urmtoarea : 1. se va chema n caz de accident grav un reanimator sau personal calificat de la SMURD, printr-un cod de apel de urgen; 2. se va nota ora la care a survenit accidentul; 3. se va verifica la pacientul intubat libertatea cilor aeriene, deoarece exist riscul unei detubri sau decanulri; 4. se va adapta ajutorul la tipul de accident; 5. se va nota n cazul unei reacii severe c se impune oprirea administrrii contrastului. 1.3.2.3. Tratamentul accidentelor de intoleran Accidentul respirator n caz de accident grav se va face intubarea pacientului. N.B.: nu face intubarea cel care nu se pricepe i care nu este obinuit i familiarizat cu aceast manevr ! Se pot ntlni dou tipuri de manifestare : bronhospasmul (criz de astm cu dispnee expiratorie) i edemul laringian (dispnee inspiratorie cu stridor).
22
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 1 Ele pot fi sau nu acompaniate de manifestri anafilactoide cutanate i semne de detres respiratorie (cianoz). Tratamentul iniial impune administrarea de OXIGEN plus VENTOLIN (n bronhospasm) i ADRENALIN S.C. (n edem laringian i bronhospasm sever). ADRENALINA se va administra pe cale intravenoas cu verificarea atent a tensiunii arteriale prin diluarea unei fiole de 1 mg/ml n 10 ml ser fiziologic, ca doz iniial n reacii limitate ; n cazuri severe 2 ml ! Doza se repet la 5 minute chiar n caz de ameliorare. Dac adrenalina este ineficace se recurge la NORADRENALIN. Asocierea urticariei va necesita administrarea de antihistaminice, la care se vor mai aduga corticoizi i bronhodilatatoare. Accidentul circulator Este consecina vasoplegiei cu hipovolemie central asociat sau nu cu o insuficien miocardic. El se manifest prin : hipotensiune cu bradicardie (lipsind la pacienii sub beta blocante), cu sau fr manifestri anafilactoide concomitente. Tratamentul iniial va consta din : OXIGEN + REFACERE VOLEMIC + ADRENALIN ! Oxigenul se va administra n debit liber la debutul accidentului,iar n reacii moderate n doz de 3 litri/minut. Refacerea volemic (umplerea) se va face cu ser fiziologic 0,9%;va fi rapid i masiv utiliznd calea venoas periferic iniial la nevoie completat cu o alt cale periferic sau calea venoas femural, iar dac este nevoie cu folosirea unei derivaii (sistem de robinet cu 3 ci) la care o sering de 50 cc permite injectarea sub presiune a perfuziei. Cantitatea de lichid necesar variaz de la 1 litru n 20 minute la mai mult, avnd n vedere c pierderea poate atinge 3 litri n 10 minute (ca urmare a vasodilataiei periferice i a creterii permeabilitii capilare), pentru a menine o presiune sistolic n jur de 8 la 10 mm Hg. De reinut c este nevoie i de ridicarea membrelor inferioare att ct este posibil pentru a ajuta refacerea volemic. Adrenalina se va administra numai dup ce s-a nceput refacerea (umplerea) volemic (dac nu rentoarcerea venoas rmne insuficient). Pe cale intravenoas, fiolele de 1 mg/ml se vor dilua n 10 ml de ser fiziologic, cu o doz iniial n reaciile limitate de 0,2 mg, fie2 ml sau mai mult n cazurile severe ; se va repeta la 5 minute chiar n caz de ameliorare (timpul mediu 3 minute pe cale intravenoas). Tratamentul secundar va avea aceleai scopuri ca i cel de baz pe care l va completa. Dac adrenalina este ineficace se va da noradrenalin : o fiol de 8 mg n 500 cc de glucoz 5%, cu un debit de 10 picturi/minut, respectiv cte o pictur la fiecare 6 secunde. La pacienii cu hipotensiune refractar la catecolamine i la cei aflai sub beta blocante se va administra glucagon (conservat la frigider), respectiv 1mg n 500 cc de glucoz 5% cu un debit de 60 picturi/minut (adic o pictur la fiecare secund!). n caz de oprire cardiac se va aplica o lovitur pe stern i se va asigura funcia cardiorespiratorie. n acest sens se va trece la ventilaie i intubare dac condiiile permit, iar dac nu se va face ventilaie mecanic pe masca de oxigen n debit liber, cu capul n hiperextensie (pentru a avea liber filiera aerian), subluxnd maxilarul n fa (manevr care permite cderea limbii i care poate s substituie punerea unei canule Guedel uneori dificil de introdus). 23
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 1 N.B. : ventilaia este prealabil masajului cardiac pentru c este inutil transportul unui snge neoxigenat !! Se continu refacerea volemic, concomitent cu administrarea de adrenalin n bolus, repetat la nevoie ; dac situaia o impune se va aplica oc electric extern la nevoie !!
Alte reacii :
Edemul pulmonar acut va necesita oxigen administrat n poziie ridicat i o doz de furosemid de 20-40 mg intravenos. Convulsiile se vor trata cu 5-10 mg diazepam intravenos. Angorul va necesita derivai nitrai sub form de spray, pulverizai sub limb, de 1-2 ori la 3 minute. Extravazrile vor reclama pansament rece (pung cu ghea) i pomad cu hialuronidaz; dac extravazarea este important se vor injecta intradermic 1-2 fiole de Hyaluronidase Choavy 250 U.I., n funcie de cantitatea extravazat. Gestul chirurgical va fi excepional de rar. 1.3.2.4. OCUL ANAFILACTIC Reprezint accidentul major care survine brutal, fiind rezultatul unei reacii antigen-anticorp, de o gravitate extrem, n care prognosticul vital poate fi n joc de la nceput, odat cu apariia primelor semne cardio-vasculare, cutaneomucoase i digestive. n etiologia ocului anafilactic sunt incriminate : medicamente : antibiotice, antialgice, soluii de reumplere ; ageni anestezici ; venin de arpe, venin de himenoptere ; produi iodai ; produi alimentari ; produi alergeni, polen, prafuri. Diagnosticul se bazeaz pe anamneza pacientului i/sau date de la aparintor i de la anturaj, insistndu-se asupra modului n care a evoluat simptomatologia. Contextul clinic de evoluie este complex, cu o simptomatologie care necesit o foarte bun cunoatere a acesteia. Semne cardio-vasculare puls filiform ; tensiune arterial prbuit, chiar nemsurabil (difereniala micorat) ; marmurri ; auscultaie : tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace. Semne respiratorii : polipnee, dispnee laringial, bronhospasm ; auscultaie : raluri sibilante difuze. Semne cutaneo-mucoase : prurit, urticarie, rash, edem Quincke ; extremiti calde. Semne digestive : greuri, vrsturi ; dureri abdominale, diaree. ECG : traseu normal, tahicardie ; tulburri de ritm de tip extra-sistolic; tulburri de polarizare difuze, semne de ischemie leziune. 24
RADIOLOGIE
Elemente de gravitate : vrsta, terenul, tarele asociate ; timpul scurs pn la acordarea ngrijirii medicale ; detres respiratorie acut ; tulburri ale contienei de la obnubilare pn la com ; convulsii ; STOP CARDIO-RESPIRATOR
Conduita de urmat : n toate cazurile : oprirea administrrii substanei presupus cauzatoare oxigenoterapie pe masc abord venos periferic (14-16 G) reumplere vascular : cristaloide (2-3000 ml) i adrenalin : - 1 mg diluat n 10 ml ser fiziologic - injecia fracionat, ml/ml IVD a soluiei pn la obinerea unei presiuni arteriale corecte hidrocortizon : 500 mg IVD repetat la fiecare 4 ore luarea repetat a pulsului i tensiunii arteriale supraveghere : monitorizare, ECG, SpO2. n caz de semne de detres vital : detres respiratorie acut ; tulburri ale contienei ; convulsii ; ineficien cardio-circulatorie, ; se continu tratamentul deja nceput i se face intubaie cu ventilaie mecanic. intubaie traheal : - pe cale oral, - cu o sond de calibru suficient (7,5-8 mm) - eventual dup inducia anestezic Hypnovel (0,05 mg/kg IVD) i Hypnomidate (0,3 mg/kg IVD) constantele ventilaiei mecanice : - fraciune inspirat de oxigen =1, se adapteaz n funcie de valoarea saturaiei periferice n oxigen ; - volum curent = 8-10 ml/kg ; - frecvena respiratorie = 14-16 respiraii pe minut. Dac ocul persist, n ciuda unui tratament bine condus se continu reumplerea vascular cu adrenalin : 1mg/or cu sering electric, posologie de adaptat n funcie de rspunsul hemodinamic. Transportul se face numai dup restabilirea hemodinamicii. Supravegherea are n vedere : starea de contien ; coloraia tegumentelor ; auscultaia cardio-pulmonar ; puls, presiune arterial, monitorizare ; 25
RADIOLOGIE frecvena respiratorie, saturaia periferic n oxigen. Supravegherea ventilaiei mecanice: fraciunea inspirat de oxigen ; volum curent, frecven, spirometrie ; presiunea de insuflaie ; capnometrie . Diagnostic diferenial : astm acut grav ; reacia anafilactoid ; alte stri de oc.
DE TIUT :
oprirea sistematic a tuturor substanelor presupuse responsabile de oc anafilactic; soluiile de reumplere (Dextran) pot fi responsabile de reacii anafilactice ; n absena cii venoase rapid accesibile, adrenalina poate fi administrat pe cale subcutanat sau endotraheal ; adrenalina este tratamentul specific, iar cortizonii ntresc efectul ei ; au fost descrii ischemizani miocardici autentici n timpul ocului anafilactic ; adrenalina nu trebuie administrat pe aceeai linie de perfuzie cu bicarbonatul, din cauza inactivrii fizico-chimice ; n caz de bronhospasm inducia anestetic poate fi fcut cu Ketalar (3-5 mg/kg IVD) n caz de edem Quincke sau de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalin (1 mg/5 mg de ser fiziologic cu un debit de 6-8 ml/minut)
DE EVITAT:
abordul venos central sistematic; utilizarea antihistaminicelor, care sunt ineficiente n faza acut ; administrarea de produse anestezice cunoscute alergizante.
1.3.2.5. Aspectele juridice ale utilizrii mediilor de contrast radiologice

Injectarea produselor de contrast constituie un act medical care angajeaz responsabilitatea medicilor care lucreaz n domeniul radiologiei. Medicul radiolog va trebui: s verifice indicaia i necesitatea examinrii; s accepte sau s refuze efectuarea examinrii dac riscul nu i se pare justificat comparativ cu beneficiul scontat; s se informeze asupra patologiei pacientului i s caute dinainte factorii de risc, s informeze pacientul asupra riscurilor probabile; s se asigure c pacientul are o pregtire adecvat n raport cu tipul investigaiei; s verifice dac alegerea produsului de contrast este conform cu practicile reco-mandate; s se asigure c modalitile de injectare sunt conforme bunelor practici (calea de injectare, doza, intervalul dintre doze); s se asigure c pacientul supravieuiete dup injectarea contrastului; s se asigure asupra posibilitilor de tratare a reaciilor secundare; s posede toate mijloacele tehnice i de procedur pentru a putea trata un eventual accident. 26
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

2.1. Metode de investigaie ale aparatului respirator. 2.2. Anatomia radiologic a arborelui traheobronic i a plmnilor n diverse incidene. 2.3. Vascularizaia pulmonar. 2.4. Segmentaia pulmonar. 2.5. Imaginea toracic normal. 2.6. Simptome clinice de baz n stabilirea diagnosticului pozitiv radiologic. 2.7. Leziuni elementare pleuro-pulmonare. 2.8. Sindroamele radiologice toraco-pleuropulmonare.
27
RADIOLOGIE
2. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

2. 1. Metode de investigaie ale aparatului respirator
Investigaia radiologic a afeciunilor pulmonare dispune de un numr de metode de examinare, care se completeaz reciproc prin informaiile furnizate, dac metodele respective au fost aplicate corect i cu competen.
2. 1. 1. Examenul radioscopic televizat

Constituie metoda principal de examinare a toracelui. Datele pe care le ofer privesc starea de ansamblu a cutiei toracice, participarea ei la micrile respiratorii, starea apexurilor pulmonare, starea regiunilor hilare (pulsaiile vaselor), starea regiunii bazelor pulmonare (mobilitatea diafragmelor i aspectul sinusurilor cardio i costodiafragmatice). Este un examen a crui valoare este n funcie de pregtirea profesional a celui care l efectueaz.
2. 1. 2. Examenul radiografic simplu

Reprezint transpunerea pe un film radiografic medical a imaginii radioscopice. Ca i examenul radioscopic prezentat mai sus, examenul radiografic se poate efectua fr substane de contrast (aparatul respirator ofer un contrast natural) sau se pot asocia i substane de contrast, procedndu-se la efectuarea de radiografii n diferite incidene (AP, PA, profil, oblice, etc. ).
2. 1. 3. Examenul angiografic
Const n injectarea n arborele vascular a contrastului: opacifierea arterelor pulmonare se realizeaz angio-pneumografia, opacifierea venelor - flebografia prin opacifierea vaselor limfatice - limfografia. Necesit o pregtire adecvat a bolnavului (n vederea prevenirii accidentelor alergice la substanele de contrast), examinarea efectundu-se n echip i cu o aparatur performant.
2. 1. 4. Examenul bronhoscopic i bronhografic

Reprezint o metod prin care se vizualizeaz lumenul endobronic, fiind nsoit sau nu de administrarea de contrast; anestezia mucoasei bronice suprim reflexul de tuse i implicit contrastul introdus n bronii opacifiaz arborele traheo-bronic.
2. 1. 5. Examenul scintigrafic pulmonar

Const din injectarea i.v. a unor particule marcate radioactiv i detectarea extern a radiaiei gama emis de acestea n urma distribuiei i localizrii la nivelul sistemului arteriocapilar pulmonar. Avantajele de ordin fizic i radio-biologic ale Techneiului (Tc-99m), au impus nlocuirea utilizrii iodului i indiului. Actualmente cea mai larg utilizare chimic o are Tc-99m sub form de macroagregate de albumin uman (Tc-99mMAA).
2. 1. 6. Examenul digrafic
Se realizeaz prin efectuarea pe acelai film radiografic a dou expuneri (una n expiraie i una n inspiraie), pentru a putea aprecia mobilitatea diafragmelor i cutiei toracice. 28
RADIOLOGIE
2.1.7. Examenul prin tomografie computerizat

Este o metod radiologic ce utilizeaz pentru analiza structurilor anatomice un fascicol de raze X, care traverseaz corpul de radiografiat ; dup traversarea corpului cantitatea de radiaii X atenuat (datorit absorbiei) este preluat de un ansamblu de detectori, n coroan care au n componena lor un cristal ionizabil, care prin efectul de scintilaie transform energia fotonic ntr-o cuant de lumin. Cuanta de lumin este apoi transformat ntr-un microcurent electric, iar acesta este amplificat (semnal analogic) i transmis sub forma unei informaii numerice unei uniti de calcul (semnal digital).
Fig. 2.1. Ansamblul sursdetectori se rotete 3600 n jurul regiunii de examinat; fascicolul de raze X, puternic colimat, traverseaz regiunea respectiv, cantitatea de raze X atenuat datorit absorbiei, fiind preluat de detectori dispui n coroan, coninnd gaze nobile, transfor-mnd energia fotonic n cuant de lumin ; cuanta de lumin este transformat n micro curent electric, iar aceste este amplificat (semnal analogic) i transmis sub form de informaie numerizat unei uniti de calcul (semnal digital) ; unitatea de calcul, prin prelucrri construiete
n unitatea de calcul, dup mai multe prelucrri pe calculator, informaia numeric primit este afiat pe un monitor TV sub forma unei pete de culoare gri, care are dimensiunile strict proporionale cu cele ale punctului imaginar care i-a dat natere i a crei intensitate este direct proporional cu intensitatea fascicolului primit de cristalul de scintilaie sau gazul nobil (xenon). Exist o scar de nuane de gri, scara Hounsfield care se extinde de o parte i de alta a valorii 0 (care este densitatea apei), cu valori cuprinse ntre -1000 (densitatea aerului) i + 1000 (densitatea compactei osoase).
29
RADIOLOGIE
2. 1. 8. Examenul prin rezonan magnetic Explorarea prin rezonan magnetic are la baz fenomenul de rezonan magnetic nuclear pentru care n 1952 cercettorii americani Block i Purcell au fost distini cu premiul Nobel pentru fizic. Dup ce bolnavul a fost aezat pe masa de examinare, acestuia i se ataeaz un dispozitiv special numit anten emitoare-receptoare de radio frecven, a crei conformaie este n funcie de regiunea explorat. Dup ce a fost introdus n magnet, se efectueaz (pe baza unor parametri de lucru specifici metodei) seciuni n trei planuri respectiv, axial, sagital i coronal (localizatoare) care vor servi la efectuarea explorrii propriu-zise pe baza alegerii unor noi parametri de explorare. Prin antena emitoare-receptoare se aplic un impuls de radiofrecven n zona explorat, impuls care este apoi recepionat de pe fiecare punct al suprafeei seciunii, transmis sub form de semnal computerului care construiete imaginea i o afieaz pe monitor prin prelucrare digital. Intensitatea semnalului poate fi crescut, egal sau sczut, respectiv se vorbete de hipersemnal, izosemnal, hiposemnal care este specific pentru esutul muscular, grsos, osos, etc.
2.2. Anatomia radiologic a arborelui traheo-bronic i a plmnilor n diverse incidene
Fig. 2.2. Teleradiografie toracic n inciden postero-anterioar prile moi, toracice i scheletice: 1 pliul cutanat al bazei gtului, 2 clavicula, 3 cordul i vasele de la baza lui, 4 muchiul mare pectoral cu pliul cutanat al peretelui anterior al axilei, 5 glanda mamar cu mamelonul, 6 arcul costal posterior , 7 arcul costal anterior, 8 ligamentul freno-pericardic drept, 9 sinusurile costo-diafragmatice.
2.2.1. Radiografia toracic standard n incidena de fa (postero-anterioar)

Imaginea plmnilor i mediastinului au suprapuse peste ele elementele conintorului toracic, format din scheletul toracic i prile moi. Scheletul toracic este format din coloana dorsal, stern, coaste i clavicule; uneori se poate observa o parte din cei doi omoplai. Imaginea sternului i a coloanei toracale apar suprapuse cu opacitatea mediastinului. Coastele se proiecteaz sub forma a dou arcuri: unul anterior (cu marginea superioar concav cranial i cea inferioar concav caudal - adic invers fa de cele anterioare). Claviculele au extremitatea sternal simetric fa de coloana vertebral, simetria fiind element de control al bunei centrri a radiografiei toracice. Prile moi ale conintorului toracic sunt reprezentate de muchiul streno-cleidomastoidian (care realizeaz cu tegumentul ce se reflect din fosa supraclavicular V-ul apical), muchii pectorali, snii i mameloanele. Caudal, limita inferioar este dat de diafragm. 30
RADIOLOGIE
De o parte i de alta a opacitii mediastinale se proiecteaz cele dou arii transparente date de cei doi plmni. Se disting un contur drept i un contur stng, format din dou i respectiv trei arcuri (vezi ortocardiograma normal). La baze, mediastinul formeaz nite unghiuri cu diafragmul-sinusurile costo-diafragmatice. Transparena celor dou cmpuri pulmonare difer n cele 3 teritorii concentrice, de la hil la periferie, n funcie de componenta vascular i interstiial pulmonar.
2.2.2. Radiografia pulmonar n inciden de profil (latero-lateral)

Ne pune n eviden plmnii suprapui, imaginea lor fiind sumat n parte cu mediastinul i conintorul toracic: anterior imaginea este delimitat de stern, posterior de coloana vertebral i arcurile costale posterioare; musculatura scapulo-humeral i cei doi omoplai acoper i mascheaz imaginea vrfurilor pulmonare. Opacitatea dat de cord i marile vase ocup o mare parte din imaginea de profil, delimitnd dou spaii - spaiul retrosternal (al lui Grawitz) i spaiul retrocardiac (al lui Holzknecht).
Fig. 2.3. Teleradiografie toracic n inciden de profil: 1,2 claritate traheal, 3,4 omoplai, 5 capul humeral, 6 ligamentul freno-pericardic i vena cav inferioar, 7 spaiul clar retrocardiac, 8 spaiul clar retrosternal, 9 cupola diafragmatic stng, 10 cupola diafragmatic dreapt
Cele dou hemidiafragme, cu convexitatea dispus cranial, realizeaz cu pereii toracici sinusurile costo-diafragmatice - anterior i posterior. Situat deasupra opacitilor cordului, crosa aortic formeaz sub ea fereastra aortic n care sunt proiectate elementele suprapuse ale hilurilor pulmonare.
2.2.3. Radiografia toracic n incidenele oblice OAD i OAS (cu incidenele complementare OPD i OPS)
Reprezint incidene n care bolnavul are o poziie oblic anterioar sau posterioar (dreapt sau stng) fa de planul filmului, realizndu-se un unghi de 45-55 (vezi radiodiagnosticul aparatului cardiovascular).
2.3. Vascularizaia pulmonar

Vascularizaia pulmonar are o dubl surs, reprezentat de mica circulaie (ramificaiile arterelor i venelor pulmonare) i de vascularizaia sistemic (arterele i venele bronice).
31
RADIOLOGIE
2.3.1. Trunchiul arterei pulmonare

n poriunea sa iniial se confund cu opacitatea mediastinal (vezi i capitolul de cord). Marginea sa stng formeaz o parte din arcul mijlociu al conturului stng al opacitii mediastinale, ramificndu-se n artera pulmonar dreapt i artera pulmonar stng. Artera pulmonar dreapt realizeaz o imagine de cros, avnd sub ea sub ea un spaiu clar, inter-cardiohilar : spaiul Delherm-Chaperon. Artera pulmonar stng este n parte mascat de trunchiul arterei pulmonare, fiind situat mai sus dect cea dreapt. Cele dou artere se divid dichotomic, pn la periferie, unde n 1/3 extern nu mai pot fi urmrite (mantaua pulmonar Felix). Pe radiografia de profil cele dou artere pulmonare se proiecteaz n fereastra aortic, suprapuse, cu un mic decalaj ntre ele.
Fig 2.4. A - structura vascularizaiei pulmonare: 1 nucleul central hilar, 2 reeaua primar, 3 reeaua secundar, 4 mantaua lui Felix ; B - individualizarea desenului pulmonar dup regiuni topografice : 1 regiunea vrfurilor, 2 regiunea hilurilor, 3 regiunea bazelor ; C - mprirea topografic regional a ariilor pulmonare divizarea cmpurilor pulmonare : 1 regiunea vrfului supraclavicular, 2,3 regiunea infraclavicular, 4,5 regiunea hilar i axilar, 6,7 regiunea bazei (bazal medial i bazal extern).
Desenul pulmonar propriu-zis este alctuit din reeaua principal i secundar. Periferia mantiei pulmonare pe o lime de 1-2 cm este cunoscut sub numele de mantaua lui Felix. Desenul pulmonar se instituie la natere. El prezint unele varieti i tipuri: tipul normal sau magistral; tipul cu vase largi sau tipul bogat; tipul cu vase subiri sau tipul srac (inversul precedentului); 32
RADIOLOGIE
tipul cu vase axiale; tipul cu imagini inelare i curbilinii. Individualizarea desenului pulmonar, dup regiuni topografice: la vrf - aspect de evantai; n regiunea mijlocie a cmpurilor pulmonare - reeaua secundar; Topografic, ariile pulmonare pot fi mprite convenional n sens vertical n trei etaje, separate prin dou linii orizontale, paralele, care sunt tangente la arcurile costale, anterioare 2 i 4 sau care trec prin polul superior, respectiv inferior al hilurilor pulmonare (fig. 2.5. C).
2.3.2. Reeaua venoas pulmonar

Au traiecte mai rectilinii, la distan de bronii i de arterele pulmonare pe care le nsoesc. Ele converg radiar spre atriul stng i realizeaz raporturi anatomice diferite fa de elementele arteriale: la polul superior al hilului venele apar lateral i inferior de artere, iar la polul inferior ele ntretaie orizontal traiectul vertical al arterelor. n incidena de profil, venele se afl n faa arterelor, aspect vizibil de altfel la pneumoangiografie. Caracterele normale ale desenului pulmonar: hilurile pulmonare au form de virgul, cel stng fiind mai sus situat; vasele se divid spre periferie n cte dou ramuri - dichotomic; opacitatea vasului este omogen pe tot traiectul; conturul vasului este regulat, fiind bine precizat; calibrul se reduce treptat spre periferie, desenul pulmonar disprnd n treimea extern, realiznd mantaua pulmonar; cele dou cmpuri pulmonare prezint caractere simetrice ale desenului pulmonar; pe angiocardiografie, desenul pulmonar se suprapune pe arterele opacifiate cu substan de contrast.
2.4. Segmentaia pulmonar

Segmentaia pulmonar este n strns legtur cu ramificaiile arborelui bronic i ale arterelor pulmonare, realiznd uniti de form piramidal cu vrful spre hil i baza la periferie.
2.4.1. Segmentaia pulmonar pe dreapta

Realizeaz urmtoarele aspecte, pe cei trei lobi: segmentul apical segmentul dorsal segmentul ventral segmentul axilar segmentul lateral segmentul medial segment apical (Fowler) segmentul bazal anterior segmentul bazal medial segmentul bazal lateral 33
lobul superior
lobul mediu lobul inferior
RADIOLOGIE segmentul posterior
Lucrarea practic nr. 2 bazal
2.4.2. Segmentaia pulmonar pe stnga

La nivelul lobului superior nsumeaz segmentele lobului superior i mijlociu drept: culmenul cu segmentele apical, anterior i posterior, lingula cu segmentele superior i inferior. La nivelul lobului inferior stng segmentaia este identic cu cea a lobului inferior drept, lipsind segmentul bazal-medial, n locul lui avnd cordul.
Fig. 2.5. Segmentul apical al lobului superior drept i stng
Fig. 2.6. Segmentul dorsal al lobului superior drept i stng
Fig. 2.7. Segmentul ventral al lobului superior drept i stng
Fig. 2.8. Segmentul axilar al lobului superior drept i stng
Fig. 2.9. Segmentul lateral din lobul mijlociu drept i lingular superior stng
Fig. 2.10. Segmentul paracardiac al lobului inferior drept, fr echivalen pe stnga
34
RADIOLOGIE
Fig. 2.11. Segmentul apical al lobului inferior drept i stng
Fig. 2.12. Segmentul medial din lobul mijlociu drept i lingular inferior stng
Fig. 2.13. Segmentul bazal anterior al lobului inferior drept i stng
Fig. 2.14. Segmentul bazal extern al lobului inferior drept i stng
Fig. 2.15. Segmentul bazal posterior al lobului inferior drept i stng 35
RADIOLOGIE
2.4.3. Lobii supranumerari

Consecina scizurilor supranumerare: lobul venei azygos dat de mezoul bulbului venei azygos ectopice - pseudolobul lui Wrisberg lobul Fowler prin scizura Dev lobul cardiac prin scizura medial.
2.5. Imaginea toracic normal

2.5.1. Planul de examinare
Cuprinde: identificarea regiunii radiografiate, punerea n poziie, descrierea propriu-zis. Repere pentru punerea n poziie normal: semnul de dreapta sau stnga (sau right/left), conturul opacitii mediastinale pe dreapta i pe stnga (vezi ortocardiograma normal), aspectul hilurilor pulmonare, poziia hemidiafragmelor, prezena camerei cu aer a stomacului pe stnga i a opacitii ficatului pe dreapta. n mod convenional; ariile pulmonare au fost mprite prin trasarea unor linii convenionale care trec prin limita superioar, respectiv inferioar a hilurilor pulmonare (sau tangenta la arcul costal anterior II i IV): Treimea superioar (regiunea vrfurilor pulmonare) treimea medie (regiunea hilurilor pulmonare) regiunea bazelor mprit n dou de clavicul - poriunea supraclavicular i cea infraclavicular poriune medial i una lateral
dat de treimea inferioar putnd avea i ea o poriune medial i una lateral Leziunile elementare pleuro-pulmonare vor fi descrise pe baza criteriilor: stabilirea naturii leziunii (opacitate?, transparen?, imagine mixt?) localizarea topografic (pulmon drept, stng, regiunea bazelor?, vrfurilor? etc. ) forma leziunii - se va exprima n figuri geometrice conturul leziunii - precis/imprecis delimitat dimensiunile leziunii - n mm/cm structura - omogen?, neomogen? intensitatea - mic?, medie?, mare? raportul cu elementele anatomice de vecintate sau alte leziuni din jurul imaginii patologice.
2.5.2. Sursele de eroare ale imaginii toracice normale

Generate de elementele scheletului toracic Generate de prile moi malformaii costale cartilaje costo-sternale calcificate omoplaii proiectai n cmpurile pulmonare; tubercul costal gigant. musculatura toracic snii mari snii femeilor tinere snii femeilor n vrst snul amputat
36
RADIOLOGIE
Lucrarea practic nr. 2 pneumosnul mameloanele scleroase emfizemul subcutanat nevii pigmentari toracici ganglioni cervicali calcificai gua plonjant calcificat opacitatea muchiului sternocleidomastoidian ligamentul costo-pericardic punga de grsime de la apexul cordului megaesofagul scolioza coloanei dorsale elemente vestimentare prul mare i lung barb mare la brbai pete de contrast pe ecran
Generate de alte elemente anatomice i patologice extra i intrapulmonare
2.6. Leziunile elementare pleuro-pulmonare

1. opaciti 2. transparene 3. imagini mixte (opaciti+transparene)
2.6.1. Opacitatea
Reprezint scderea transparenei pulmonare produs de o modificare patologic care absoarbe o cantitate mai mare de raze X (scderea pn la dispariie a aerului din alveole). 1. Sediul: regiunea cmpului pulmonar afectat (vrf, hil, baz) localizarea topografic n funcie de lobi, segmente, scizuri. Localizarea mai poate fi precizat i pe baza unor semne radiologice: semnul Bernou: stabilirea apartenenei unor opaciti la plmn sau la elementele nvecinate (perete toracic, diafragm, mediastin) dup aspectul unghiului de contact.
Fig 2.16. Semnul Bernou : stabilirea apartenenei unei opaciti la plmni sau la elementele nvecinate, dup aspectul unghiului de contact opacitile parenchimatoase fac unghi ascuit cu zona de contact, iar opacitile ce aparin zonei de contact, fac unghi obtuz.
semnul siluetei: ine cont de legea sumaiei i incidenelor tangeniale i permite locali-zarea unor opaciti n plan sagital pe radiografia de fa, sau n plan frontal pe radiografia de profil, n 37
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 2 funcie de situaia topografic a unor elemente anatomice din cutia toracic. Astfel conturul unei opaciti este bine precizat dac n jurul ei se afl un alt mediu de absorbie (aer alveolar). Dac cele dou opaciti care au acelai indice de absorbie vin n contact, contururile lor se terg datorit contopirii lor. O pneumonie de lob mediu care vine n contact cu marginea dreapt a cordului, va terge acest contur, n vreme ce o pneumonie de lob inferior nu-l va terge, deoarece lobul mediu conine aer i astfel silueta cordului va fi pus n eviden. semnul cervico-toracic este tot un semn al siluetei: o opacitate care lrgete mediastinul superior aparine regiunii cervicale dac i pierde conturul supraclavicular, iar dac i-l continu este situat n vrful plmnului. semnul superpoziiei hilare se refer la vizualizarea arterelor din hil: n cazul cnd cordul este mrit, vasele sunt nglobate progresiv n cord i nu se mai vd; la fel i adenopatiile care nglobeaz vasele, vor terge contururile, spre deosebire de alt opaciti dispuse anterior sau posterior de hil (i care se vor vizualiza pe un clieu dur). brohnograma aerian corespunde vizualizrii broniilor din parenchimul pulmonar ale crui alveole devin opace n cadrul sindromului de umplere alveolar; vizualizarea unor alveole aerate pe fondul unor alveole opace, realizeaz alveograma aerian. 2. Numrul: unice sau multiple pe unul sau ambele cmpuri pulmonare. 3. Forma: rotunde; ovalare, cu diametre ntre 1-6 cm; neovalare, avnd diametrul sub 1 cm, cu aspect rotund, poligonal sau neregulat; segmentare/lobalare cnd intersecteaz un lob sau un segment (opaciti sistematizate); lineare cnd sunt situate n interstiiul extralobular sau lobular, n scizuri i pleur, n procese infiltrative; reticulare cnd sunt produse de opaciti lineare care se ntretaie, formnd o reea; policiclice (adenopatii tumorale) stelate cnd denot procese cicatriciale. 4. Dimensiunile: dup dimensiuni opacitile pot fi: opaciti nodulare mici: Punctiforme Miliare Nodulare Simbol p q (m) r(n) Diametru pn la 1, 5 mm 1,5-3 mm 3-10 mm
Apar n: pneumoconioze, tuberculoz, carcinoz pulmonar. opaciti mari care pot fi: Categoria A Categoria B Dimensiune diametru ntre 1-5 cm mai mari dect cele macronodulare a cror suprafa total nu depete o treime dintr-un cmp pulmonar 38
RADIOLOGIE Categoria C
Lucrarea practic nr. 2 depesc mai mult de o treime dintr-un cmp pulmonar
Apar n: TBC, pneumonii, bronhopneumonii, metastaze, etc. ) 5. Conturul: net, bine delimitat (ex. chist hidatic) ; net i linear, prin delimitarea perfect printr-o linie continu (ex.: pleurezia nchistat) ; difuz, imprecis delimitat (ex.: congestia pulmonar) ; invadat, cu penetrarea n structurile din jur (ex.: cancerul exobronic).
6. Structura omogen neomogen 7. Intensitatea (consecina direct a absorbiei razelor X de ctre elementele anatomice traversate, normale sau patologice): mic (voalare) medie (transpar coastele, asemntoare intensitii opacitii mediastinale) mare (depete intensitatea opacitii mediastinale). 8. Raporturile i relaiile cu elementele morfologice din jur: tracionate (fibrotorace), aspirate (atelectazie), comprimate deplasate prin mpingere (fluidotorace masiv).
Fig. 2.17. Leziuni elementare pleuropulmonare: 1-opaciti miliare, 2-opaciti micronodulare, 3-opacitate segmentar, 4-opaciti nodulare, 5opaciti liniare, 6-opaciti reticulare, 7-atelectazie lamelar, 8-cavern drenat, 9-opacitate macronodular, 10-pleurezie exudativ
2.6.2. Transparenele pulmonare

Localizare: n esut pulmonar i/sau patologic. localizate, circumscrise, precis delimitate prin perete propriu difuze, imprecis conturate. 2.6.2.1. Hipertransparenele circumscrise congenitale dobndite. 39
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 2 Apar prin: proces de distrucie i eliminare a parenchimului pulmonar dintr-o anumit zon (ex.: cavern, abces pulmonar total evacuat) mecanism de hiperinflaie alveolar cu ventil de tip expirator (bule de emfizem) Mrimea: diferit Forma: diferit Grosimea peretelui: subire - natur congenital gros - proces dobndit. 2.6.2.2. Hipertransparenele difuze Creterea transparenei celor dou cmpuri pulmonare pe: anumit zon, fr o delimitare precis plmn ntreg Diagnostic - pneumotorace - emfizem obstructiv - astm bronic n criz
Caracteristici extinse, fr desen pulmonar cu localizare latero-toracic difuze, cu desen pulmonar prezent, unilaterale sau bilaterale
2.6.3. Imaginile mixte sau imaginile hidro - aerice

Combinaie a celorlalte dou leziuni elementare prezentate mai sus (opaciti transparente). Sistematizate +
aspect tipic radiologic de imagine hidro-aeric, compus din opacitate lichidian i hipertransparen deasupra ei, separate de un nivel care se menine orizontal, indiferent de poziia bolnavului nu prezint caracteristicile celor precedente; asocierea opacitateNesistematizate hipertransparen poate lua cele mai deosebite forme i aspecte
Fig 2.18. Hipertransparene circumscrise: 1-chist hidatic fisurat, 2-cavern cu bronhie de drenaj, 3bronhogram aerian pe fond de pneumonie, 4-plmn polichistic suprainfectat, 5-chist aerian congenital, 6-fluido-pneumotorace laterotoracic stng , 7-abces pulmonar dup vomic.
40
RADIOLOGIE
2.7. Sindroamele radiologice toraco-pleuro-pulmonare

Are loc afectarea patologic predominant a unor elemente structurale pulmonare (alveole, bronii, interstiiu, vascularizaie, pleur). unitatea anatomic elementar - acinul dispariia aerului alveolar dintr-o poriune mai mult sau mai puin extins a parenchimului pulmonar i nlocuirea lui prin lichid exudat de natur inflamatorie sau alergic, transsudat, snge, lichid de aspiraie) sau proliferarea celular, de densitate hidric opacitate pulmonar datorat confluenei i sumaiei opacitilor alveolare Localizate Difuze Diagnostic pneumonie Caracteristici caracter sistematizat, prin extensie segmentar sau lobar, cnd delimitarea lor devine net prin scizura care le oprete extinderea nu vor mai respecta sistematizarea bronhopulmonar
2.7.1. Sindromul de umplere alveolar.
edem pulmonar alveolar prezint bronhogram sau alveologram aerian. Se ntlnete n: o pneumonia alveolar o bronhopneumonie o edem pulmonar alveolar o infarctul pulmonar
2.7.2. Sindromul bronic.

Leziuni ale pereilor bronici sau obstrucie a lumenului. ngroarea pereilor bronici - inel cu perete gros (n proiecie ortograd) sau ca opacitate liniar, pe traiectul broniei. stenoza bronic - modificrile caracteristice stenozei inspiratorii, expiratorii sau mixte. obstrucia bronic (de cauz intrinsec, mai frecvent, sau extrinsec) - resorbia aerului din teritoriul tributar broniei respective i la apariia unei opaciti pulmonare retractile.
Opacitile pulmonare retractile

Mecanisme fiziopatologice: Opaciti pulmonare retractile prin obstrucie bronic (atelectazia resorbtiv): Cauze: de natur mecanic (corp strin, cancer bronhopulmonar, adenopatii etc.) de natur reflex (spasm al parenchimului pulmonar) prin hipoventilaie alveolar (intoxicaii cu morfin, barbiturice, decubit dorsal prelungit etc.). Datorit obstruciei bronice teritoriul tributar acestei bronii nu va mai fi ventilat, iar aerul din alveole se resoarbe n snge. Alveolele se colabeaz printr-un act reflex ce produce o contracie a fibrelor elastice i musculare din pereii broniolelor i alveolelor. Dac persist mai mult timp, apare un edem de origine capilar.
41
RADIOLOGIE Simptomatologie - n funcie de mrimea teritoriului atelectatic Atelectazii - mici - nu apar simptome - mari - dispnee i retracii costale.
Fig 2.19. Atelectazie resorbtiv prin obstrucie mecanic (corp strin, cancer, adenopatii) i prin hipoventilaie alveolar (intoxicaii cu morfin, barbiturice, decubit dorsal prelungit etc)
Aspectul radiologic - depinde de sediul obstruciei bronice (lobar, segmentar sau subsegmentar) precum i de starea ventilaiei colaterale. Opacitate omogen sistematizat (lobar sau segmentar) fr bronhograma aerian bine delimitat Margini mai mici dect regiunea normal respectiv deplasarea organelor mediastinale (trahee, cord, esofag) spre opacitate pendularea inspiratorie a mediastinului spre opacitate, vizibil radioscopic ridicarea cupolei hemidiafragmului respectiv modificarea poziiei i formei hilului prin atragerea lui spre opacitatea atelectatic hiperinflaie pulmonar de vecintate i micorarea spaiilor intercostale n zona de atelectazie
Semnele radiologice directe
Semnele radiologice indirecte (n funcie i de mrimea broniei obturate)
Form particular - atelectazia n band (Fleischner). Descrise n: afeciuni pulmonare (pneumopatii, tumori) extrapulmonare (peritonite, tumori abdominale), Dispar o dat cu afeciunea cauzal. Radiologic: benzi opace, de obicei orizontale sau oblice, cel mai des supradiafragmatic. Patogenia: obstrucia ramurilor broniolelor terminale nu d de obicei atelectazie, deoarece plmnul din afara zonei de obstrucie fiind bine ventilat, prin comunicrile cu alveolele vecine, sunt ventilate i alveolele din zona cu obstrucie. Cnd ns se constat o diminuare general a ventilaiei pulmonare, apar mici arii de atelectazie, deoarece i alveolele din jurul focarului obstruat au o ventilaie deficitar. 42
RADIOLOGIE Colapsul pulmonar de cauz pleural (atelectazia pasiv).
Colaps = teritoriu pulmonar cu coninut aerian sczut datorit unei compresiuni extrapulmonare sau extraalveolare, ce va produce colabarea parenchimului pulmonar, comunicarea cu exteriorul fiind ns liber. Reducerea volumului alveolar > hipotransparen n regiunea respectiv, fr a se respecta sistematizarea pulmonar.
Fig 2.20. Atelectazie pasiv : coninut aerian sczut prin compresie extra-pulmonar i extraalveolar, cu colabare de parenchim pulmonar dar comunicare cu exteriorul liber
Fig 2.21. Atelectazie compresiv datorit vecintii cu procese expansive pulmonare sau mediastinale, care au tendin de expansiune i cretere n volum cu colabarea alveolelor din imediata vecintate.
Se ntlnete n: pneumotorace, colecii pleurale, toracoplastie. Colapsul pulmonar prin compresiune (atelectazia compresiv). Localizat, n jurul unei opaciti (tumor pulmonar sau mediastinal) sau transparente (bula de emfizem, chist aerian) care au tendina la expansiune, la creterea n volum i prin aceasta colabeaz alveolele din jur. Colapsul pulmonar prin fibroza pulmonar cicatricial (atelectazia cicatricial). Apare datorit tendinei retractile i de organizare scleroas n diferite procese fibroase localizate sau difuze (cicatrici tuberculoase, postsupurative, fibroze mutilante difuze etc.). Colapsul pulmonar prin creterea tensiunii superficiale la nivelul pereilor alveolari (atelectazia adeziv). Prin lipsa surfactantului sau inactivarea lui, va crete tensiunea superficial la nivelul pereilor alveolari, determinnd colabarea alveolelor. 43
RADIOLOGIE Lucrarea practic nr. 2 Apare n: boala membranelor hialine a nou-nscutului sau n pneumo-patiile post-iradiere.
Fig. 2.22. Atelectazie cicatriceal
Fig. 2.23. Atelectazie adeziv
2.7.3. Sindromul interstiial.

Reprezint ansamblul modificrilor radiologice produse prin ngroarea esutului interstiial pulmonar produs prin edem interstiial, de diferite cauze. Radiologic: aspectul de sticl mat aspectul reticular aspectul nodular aspectul reticulo-nodular aspectul defagure de miere. Caracterele radiologice comune n sindromul interstiial: topografia difuz, fr sistematizare conturarea net densitatea slab lipsa tendinei la confluere evoluia lent.
2.7.4. Sindromul vascular.

Modificrile radiologice ale vascularizaiei pulmonare induse de tulburri la nivelul acestei circulaii. Analiz sistematic a vascularizaiei pulmonare n ansamblu, comparativ pe cele dou cmpuri pulmonare i ntre vrfuri i baze, precum i n detaliu, n urmtoarele zone: hilar infrahilar intercleidohilar n poriunea mijlocie extern a cmpilor pulmonari n poriunea bazal extern, bilateral. 44
RADIOLOGIE
Fig 2.24. Orientarea spaial a vaselor pulmonare : a artere, b vene. Criterii de difereniere radiologic ntre opacitile vasculare, arteriale i venoase: orientarea spaial a vaselor (arterele au un traiect pulmonar situat mai vertical iar venele au un traiect mai orizontal) unghiul mai ascuit de dicho-tomizare arterial unghiul mai obtuz de confluiere venoas conturul arterial net conturul venos mai flou, datorit prezenei transsudatului. Sindroame fiziopatologice ale modificrilor vascularizaiei pulmonare constau n aspectul de oligemie, hiperemie (prin modificri de debit) i hipertensiunea arterial, venoas sau mixt (prin modificarea rezistenelor vasculare pulmonare).
2.7.5. Sindromul pleural

Este definit de colecia pleural cu lichid liber n marea cavitate pleural. Radiologic se traduce printr-o opacitate bazal, care urc laterotoracic, descriind o curb a crei concavitate privete cranio-medial, cu delimitare difuz. n funcie de cantitatea de lichid apare i deplasarea mediastinului n partea opus opacitii. Pe radiografiile n decubit lateral, cu raza orizontal, opacitatea va ocupa poriunea de cliv a hemitoracelui respectiv.
Fig. 2.25. Colecie lichidian bilateral n cantitate mare pe dreapta, redus pe stnga, cu limita superioar concav cranial. 45
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR (II) 3.1. Malformaiile congenitale bronhopulmonare.

3.1.1. Malformaiile pulmonare. congenitale bronho-
3.1.2. Anomaliile traheii i broniilor 3.1.3. Anomaliile scizurale. 3.1.4. Malformaiile vasculare pulmonare.
3.2. Radiodiagnosticul bronitelor.

3.2.1. Bronita (broniolita capilar). 3.2.2. Bronita cronic. 3.2.3. Bronhostenoza
3.3. Radiodiagnosticul pneumopatiilor.

3.3.1. Radiodiagnosticul pneumopatiilor ac. 3.3.2. Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice).
46
RADIOLOGIE
3. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR (II)

3.1. Malformaiile congenitale bronhopulmonare
Examenul radiologic va viza punerea n eviden a unor malformaii bronho-alveolare i a unor malformaii vasculare. Malformaiile bronho-alveolare includ: anomalii pulmonare, anomalii ale traheii i broniilor anomalii scizurale. Anomaliile pulmonare: agenezie aplazie hipoplazie parial/total plmn supra-numerar.
3.1.1. Malformaiile congenitale bronho-pulmonare:

3.1.1.1. Agenezia pulmonar Lipsa unui pulmon, respectiv a parenchimului i sistemului bronho-vascular. 3.1.1.2. Aplazia pulmonar Lipsa parenchimului i a vaselor pulmonare, cu prezena unei bronhii rudimentare. 3.1.1.3. Hipoplazia parial/total pulmonar Prezena unor rudimente bronice i parenchimatoase. Radiologic: absena parial sau total a transparenei pulmonare la nivelul unui hemitorace ngustarea spaiilor intercostale ascensionarea hemidiafragmului atracia cordului i a mediastinului. n 60% din cazuri se asociaz i alte anomalii cardio-vasculare, osoase, diafragmatice,
etc.
3.1.1.4. Plmnul polichistic Prezena unor hipertransparene buloase multiple, mai mult sau mai puin deformate, intersectate. Aspect radiografic: fagure de miere, ciorchine de strugure, bule de spun n reea
47
RADIOLOGIE
3.1.1.5. Chistul aerian pulmonar hipertransparene rotunde, ovalare volum mijlociu fin conturate.
3.1.1.6. Chistul bronhogenic greu de difereniat de sechestraia pulmonar opacitate rotunjit/ovalar, dispus n lobii inferiori, omogen, bine circumscris, solitar, de dimensiuni variabile. 3.1.1.7. Broniectazia congenital Malformaie congenital independent sau asociat cu alte malformaii, intrnd n componena unor sindroame complexe (exemplu: sindrom Kartagener dextro-cardie, sinuzit, broiectazie). Radiologic: opaciti sistematizate, retractile/neretractile, n lobul inferior sub forma unui triunghi paracardiac - triunghiul broniectatic bronhografic - cretere a diametrului lumenului bronic imagini hipertransparente multiple, circumscrise, de aspect chistic. 3.1.1.8. Hamartocondromul Forme: intrapulmonar endobronic
Forma intrapulmonar: opacitate, rotunjit sau polilobat, de mrime variabil, cu zone de calcificare n interior; poate s se infecteze sau s produc atelectazie prin obstrucie are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care predomin), grsimi i elemente epiteliale; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr componenta cartilaginoas se dezvolt n plin parenchim pulmonar sau n lumenul unei bronii, cu sediul periferic i anterior, dar i n apropierea hilului pulmonar clinic este asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare Radiologic: structura omogen, conturul bine delimitat, regulat , uneori polilobulat. calcificrile, ca indicator al benignitii sunt rar prezente; n lipsa calcificrilor imaginile sunt greu de difereniat de o tumor pulmonar malign. n evoluia sa, se poate excava, cu apariia cavernei de dimensiuni variabile. Forma endobronic: dezvoltare la nivel endobronic bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure, polipoide, mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic grad de obstrucie bronic variabil. 3.1.1.9. Sechestraia pulmonar grup de anomalii sau stri de grani cu malformaii vasculare teritoriul cu caracter mixt, vascular i pulmonar nu mai are legturi funcionale cu restul plmnului 48
RADIOLOGIE
sediul teritoriului sechestrat poate fi n plin parenchim pulmonar, cnd se vorbete de sechestraie intralobar sau poate dispus n afara plmnului, situaie n care se constat varianta extralobar sechestraia intralobar poate prezenta dou variante: - tipul Pryce cnd se constat absena unei bronhii segmentare sau sub form de bont; - tipul LeBrigand-Duprez cnd se pune n eviden un mugure bronic aberant sau arbore bronic refulat de masa chistic. prezena unei imagini anormale postero-bazale cu vascularizaie prin arter sistemic anormal. sechestraia extralobar este legat de aort printr-un pedicul vascular mai lung sau mai puin lung care poate avea legtur cu tubul digestiv. radiografic zona sechestrat se prezint sub forma unei opaciti ovalare, relativ omogene, fie sub forma unei imagini hidro-aerice, situat frecvent n segmentul postero-bazal al lobului inferior stng; aerul este rar prezent i numai cnd exist comunicare cu tubul digestiv. examenul angiografic poate pune n eviden situaia anormal a vasului care irig un asemenea teritoriu pulmonar. examenul bronhografic pune n eviden lipsa unor legturi ntre arborele bronic i teritoriul pulmonar anormal. 3.1.1.10. Plmnul supranumerar excepional de rar ntlnit n cadrul bolilor congenitale pulmonare bronho-alveolare.
3.1.2. Anomaliile traheii i broniilor

Formeaz cea de a doua grup a malformaiilor bronho-alveolare anomalii morfologice i topografice. Anomalii morfologice: diverticuloza traheal traheo-bronhomegalia traheomalacia fistula eso-traheo-bronic ngustarea congenital a traheii atrezia bronic congenital broniectazia congenital sindromul Kartagener etc. Anomalii topografice: bronhiile traheale bronhia lobar dedublat plmnul n oglind.
3.1.3. Anomaliile scizurale

Cuprind: variante banale ale scizurilor normale scizuri suplimentare false scizuri cu 4 foie tip azygos teritoriu pulmonar cu bronhii ectopice separate de rest prin scizuri. 49
RADIOLOGIE
3.1.4. Malformaiile vasculare pulmonare

Cuprind: malformaiile arteriale venoase mixte malformaii ale circulaiei limfatice anomalii ale cordului i vaselor mari cu creterea sau diminuarea consecutiv a fluxului sangvin pulmonar, etc. 3.1.4.1. Sindromul Mac Leod constituit de absena sau ntreruperea proximal a unei artere pulmonare primitive drepte sau stngi plmnul de partea anomaliei este hipoplazic i este vascularizat de circulaia bronic. Radiologic: hipertransparena difuz a plmnului afectat, realiznd aspectul de plmn hipertransparent cu hil mic, fr semne de distensie a hemitoracelui n inspir profund hipertransparena crete prin fenomenul de air trapping, iar mediastinul se deplaseaz spre partea sntoas, n timp ce plmnul opus este hiperdestins, bine vascularizat Angiopneumografia: arter pulmonar de dimensiuni foarte reduse, cu ramuri emergente abia vizibile circulaie arterial bronic cu origine din aort 3.1.4.2. Hipoplazia arterei pulmonare foarte greu de difereniat de afluxul sczut de snge din embolismul pulmonar
3.1.4.3. Originea anormal a arterei pulmonare stngi din artera pulmonar dreapt originea aberant a arterei pulmonare trece posterior de bronia principal dreapt, apoi anterior de trahee i posterior de esofag i apare n hilul pulmonar stng, realiznd astfel raporturi anatomice anormale sau laul pulmonar compresiuni ale broniei principale drepte, cu grade diferite de hiperinflaie obstructiv sau chiar atelectezie dreapt angiopneumografia confirm diagnosticul 3.1.4.4. Stenoza sau coarctaia arterei pulmonare anomalie rar, unic sau multipl, asociat cu dilatare poststenotic diagnosticul se pune numai angio-cardiografic
3.1.4.5. Anevrismele congenitale ale arterei pulmonare rare, de obicei asociate cu fistule arterio-venoase, sechestraii bronho-pulmonare, anomalii cardiovasculare evideniate numai angiografic. 3.1.4.6. Drenajul venos pulmonar anormal se poate face n VCS, sinusul coronar, atriul drept, vena port, vena hepatic sau vena cav inferioar etc. 50
RADIOLOGIE
hipertensiune venoas pulmonar cu edem pulmonar interstiial, dar cu imagine cardiac normal 3.1.4.7. Dilataiile varicoase ale venelor pulmonare extrem de rare, n literatura mondial fiind raportate 20 de cazuri pn n 1956 venele pulmonare prezint dilataii i tortuoziti pn la intrarea n atriul stng radiologic: opacitate rotund-ovalar, omogen, dens, cu contur neregulat, dispus n 1/3 medie, n vecintatea atriului stng. manevrele Valsalva i Muller la examenul radioscopic demonstreaz natura vascular a leziunii prin modificrile dimensionale ale opacitilor examenul angiocardiografic este cel care precizeaz diagnosticul pozitiv. 3.1.4.8. Malformaiile mixte arterio-venoase Sunt reprezentate de fistulele arteriovenoase i anevrismele arterio-venoase. a) Fistulele arterio-venoase comunicare ntre artera i vena pulmonar, fiind unice sau multiple leziunile sunt situate subpleural i peribronhovascular radiologic se constat opacitate intens rotund sau ovalar, omogen, cu contur net, uneori lobulat, cu dimensiuni ntre unul i civa centimetri, dispuse n 2/3 din cazuri n lobii inferiori manevrele Valsalva i Muller dovedesc natura vascular a leziunii: manevra Valsalva i crete dimensiunile iar manevra Muller diminueaz diametrul opacitii. b) Anevrismele arterio-venoase denumite i angioame pulmonare, fiind de natur congenital clinic, cnd untul arterio-venos este mare, bolnavul prezint dispnee i cianoz care apar cel mai adesea aproape de pubertate; bolnavul prezint degete hipocratice i poliglobulie hemoptizia - poate fi primul simptom al afeciunii, element decisiv pentru diagnostic. Radiologic: opacitate rotund, dens, omogen, bine delimitat, adesea alungit, lobat, nconjurat de parenchim normal opacitile sunt mai frecvent multiple, dispuse ntr-un cmp sau ambele cmpuri pulmonare, cu predilecie n lobii inferiori i n lobul mediu. Angiocardiografia: confirm originea vascular a leziunilor, preciznd dispoziia, topografia, conexiunile vasculare i numrul real al anevrismelor. 3.1.4.9. Malformaiile circulaiei limfatice congenitale sau dobndite blocajul ductului toracic sub diferite forme, cu producerea de chilotorax i dilataia limfaticelor cele mai frecvente sunt cele dobndite limfangiograma evideniaz sediul, comunicarea cu limfaticele pulmonare sau cu spaiul pleural n unele cazuri evideniindu-se cauza.
51
RADIOLOGIE
3.1.4.10. Anomaliile asociate bronhoalveolare i arteriovenoase anomalii rare, constau din hipoplazia parial a plmnului drept, cu sau fr hipoplazia arterei pulmonare drepte, cu anomalii ale arborelui bronhic drept, cu retur venos pulmonar drept anormal spre vena cav inferioar circulaia n plmnul drept este preluat de artere sistemice, cu unt arterio-venos stngdrept. 3.1.4.11. Anomalii ale cordului i marilor vase cu creterea consecutiv a fluxului sanguin pulmonar DSA, DSV, persistena de canal arterial, cu unt dreapta-stnga ce cresc debitul sanguin pulmonar (detalii la malformaiile cardiace congenitale) 3.1.4.12. Anomaliile cordului i marile vase cu scderea consecutiv a debitului sanguin pulmonar stenoza arterei pulmonare tetralogia Fallot boala Ebstein etc.
3.2. Radiodiagnosticul bronitelor

Din punct de vedere radiologic n bronite nu se constat modificri; uneori se pot pune n eviden unele complicaii pulmonare asociate: zone de atelectazie, mici focare pneumonice.
3.2.1. Bronita (broniolita capilar)

Se caracterizeaz la examenul radiologic prin emfizem (datorat ngustrii de lumen), cu focare mici de atelectazie; n caz de evoluie prelungit, datorit cicatricilor fibroase poate apare broniolita obliterant.
3.2.2. Bronita cronic

Radiologic: semne de emfizem hiluri pulmonare mrite n stadii avansate se realizeaz bronhopneumopatia cronic obstructiv.
3.2.3. Bronhostenoza
Tulburare a ventilaiei bronho-pulmonare datorit ngustrii incomplete a unei bronii mari, al crei lumen este redus la 1/3 (Hitzenberger), sediul obstruciei putnd fi n lumen (prin corpi strini ), n peretele bronic (polipi, tumori ) sau n afara broniei (compresie extrinsec). Bronhostenoza prin corpii strini se caracterizeaz prin semne statice i dinamice. Semne statice: poziia nalt a diafragmului respectiv; deplasarea mediastinului de aceeai parte; scderea transparenei hemitoracelui respectiv; micorarea ariei toracice.
52
RADIOLOGIE
Semnele dinamice (provocate): date de deplasarea i pendularea mediastinului n cele dou faze (inspir, expir) ale actului respirator (semnul lui Holzknecht-Iacobson) puse n eviden prin respiraie forat, prin proba tusei a lui Hitzenberger. deplasarea mediastinului se face de partea bolnav, cu ascensionarea diafragmului de partea respectiv.
Fig. 3.1. Stenoz bronic cu pendularea mediastinului: A stenoz bronic mixt (pendularea mediastinului), B stenoz bronic inspiratorie (atracie inspiratorie spre partea cu stenoza), C stenoz bronic expiratorie (mpingere expiratorie spre partea opus stenozei); I = inspir, E = expir .
3.3. Radiodiagnosticul pneumopatiilor

3.3.1. Radiodiagnosticul pneumopatiilor acute
n funcie de stadiul de evoluie, modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice. Faze de evoluie: faza de congestie alveolar - pereii alveolari ngroai - radiografic prezint drept corespondent radiologic voalul difuz;
Alveole normale
Voal
Opacitate
Resorbie
Fig. 3.2. Faze de evoluie ale procesului acut pneumonic tipic. faza de hepatizaie roie - pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros, care treptat ocup alveolele ce nu mai conin aer - radiografic constatm opacitate de intensitate medie; faza de hepatizaie cenuie se caracterizeaz prin scderea opacitii n intensitate, precum i scderea edemului alveolar, cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre 53
RADIOLOGIE
aerul n ele radiografic opacitate neomogen, n funcie de gradul de opacitate, deoarece se trece la faza de resorbie: faza de resorbie i vindecare complet a procesului cnd dispare edemul alveolar i restul fluid - radiografic se constat treptat transparen pulmonar normal.
Fig. 3.3. Modaliti de evoluie ale procesului acut pneumonic tipic: A rezorbie periferic cu aspirarea scizurii orizontale, B compresia scizurii orizontale, C rezorbie de la periferie spre centru, D rezorbie de la centru spre periferie, E rezorbie n tabl de ah, F pneumonie migratorie (distelectatic paravertebral).
54
RADIOLOGIE
Deoarece arsenalul terapeutic actual este foarte bogat (antiinflamatoare, antibiotice, etc.) vom constata prezena unor procese patologice segmentare i nu lobare. Diagnosticul diferenial radiologic: Opacitile segmentare vor fi difereniate de alte afeciuni care dau imagini radiografice asemntoare, dar al cror context clinic de evoluie este particular i caracteristic: cancerul pulmonar periferic; pneumonia bacterian; pneumonia cazeoas epituberculoza; pneumonia cu B. Friedlander; pneumonia interstiial; bronhopneumonia pseudo-lobar; atelectazia prin obstrucie; infarctul pulmonar; supuraiile pulmonare; coleciile lichidiene din mica scizur, marea scizur, marea cavitate pleural.
3.3.2. Radiodiagnosticul pneumoniei atipice (virotice)

Radiologic se pun n eviden aspecte extrem de variate, izolate sau asociate : hiluri mari opace, imprecis conturate; cordoane opace prin edem i infiltraii peribronho-vasculare, care pleac de la hil spre periferie, mai ales spre baz i posterior; voalare circumscris a unei zone pulmonare; desen pulmonar accentuat (prin accentuarea tramei interstiiale) realiznd aspecte n reea, reticulo-nodulare, etc. ; prezena de cordoane hilare terminate n mciuc (prin atelectazie) - semn de mare valoare diagnostic; aspectul de evantai n inspir forat prin ndeprtarea cordoanelor peribronhovasculare ca i diminuarea opacitii prin distensie alveolar - semn de importan diagnostic
Fig. 3.4. Pneumonie virotic (atipic): hiluri mari, imprecis conturate, cordoane opace prin edem i infiltraie peribronho-vascular, cordoane hilare terminate n mciuc etc.
55
RADIOLOGIE
3.3.3. Radiodiagnosticul pneumoniei cronice

context clinic foarte polimorf i neobinuit (uneori sursa unor regretabile erori). Radiodiagnostic: focar pneumonic neresorbit, lng care apar focare noi; fibroz retractil cu tracionri; scizura, mediastinul i peretele toracic sunt deviate spre focar; apariia bulelor de emfizem i a atelectaziei (datorit tulburrilor de ventilaie) Not: Este obligatoriu diagnosticul diferenial cu cancerul pulmonar.
Fig. 3.5. Pneumonie cronic lob superior drept: fibroz retractil cu tracionri pe fondul unui focar pneumonic nerebsorbit, cu apariia de focare noi i deformarea regional a hemitoracelui.
3.4. Radiodiagnosticul bronhopneumoniilor

fenomene inflamatorii axate pe o bronhiol care are lumenul obstruat, n jurul ei aflnduse concomitent toate stadiile procesului pneumonic Radiografic: prezena de noduli bronho-pneumonici; desen bronhovascular accentuat la nivel hilar, dnd hilului un caracter difuz; ganglionii hilari pot fi tumefiai, realiznd un hil mare. Nodulul bronhopneumonic leziunea principal centrat de o bronhiol cu pereii inflamai, plini cu hipersecreie alveole pline cu exudat mucos opacitatea de baz, avnd n jurul ei, la periferie o congestie simpl cu dilatarea vaselor, ceea ce realizeaz o opacitate mai redus. opacitile pot fi miliare, micronodulare i nodulare de diferite dimensiuni mare variabilitate a aspectului de la un examen la altul, ntr-un timp relativ scurt.
56
RADIOLOGIE
Fig. 3.6. Forme de bronhopneumonie: A micronodular, B nodular, C pseudo-lobar, D parahilar stng, E parascizural orizontal dreapt, F paravertebral. Bronho-pneumonia stafilococic entitate deosebit, cu aspecte radiologice particulare afecteaz copii n primul an de via manifestrile radiologice reflect cu fidelitate substratul anatomo-patologic al procesului. leziunea elementar este nodulul stafilococic, opacitate miliar sau nodular, proiectat pe un fond de hipertransparen pulmonar sau de desen pulmonar accentuat din confluarea nodulilor stafilococi rezult microabcesul stafilococic, urmat de apariia imaginilor buloase (prin mecanism de ventil expirator) i a revrsatelor lichidiene (n peste 90% din cazuri). Diagnosticul diferenial radiologic al opacitilor micronodulare: TBC miliar acut; TBC miliar cronic; carcinoza miliar secundar; pneumoconioza gr. II; pneumonia virotic cu determinri virale; hemosideroza pulmonar; bronhopneumonia cu micro-noduli; sarcoidoza pulmonar; boala Hodgkin; microlitiaza alveolar.
57
RADIOLOGIE
Fig. 3.7. Opaciti micronodulare: A tuberculoz miliar acut, B carcinoz miliar, C pneumoconioz stadiul II, D pneumonie atipic, E hemosideroz pulmonar, F bronhopneumonie, G sarcoidoz pulmonar, H limfogranulomatoz malign Hodgkin. Diagnosticul diferenial radiologic la opacitilor nodulare (dimensiuni de 0, 5-1, 5 cm): bronhopneumonia bacterian; bronhopneumonia tuberculoas; bronhopneumonia stafilococic;
Fig. 3.8. Opaciti nodulare: A - bronhopneumonie bacterian, B bronhopneumonie tuberculoas, C bronhopneumonie stafilococic 58
RADIOLOGIE
Diagnosticul diferenial radiologic al opacitilor nodulare solitare (cu dimensiuni ntre 1, 5-3, 0 cm): infiltrat precoce Assmann; infiltrat Lffler; tuberculom pulmonar; cavern plin; abcesul pulmonar (nainte de vomic) chistul hidatic pulmonar; tumori pulmonare benigne; cancer pulmonar periferic; metastaz pulmonar solitar; pleurezie nchistat interlobar.
Fig. 3.9. Opaciti nodulare solitare (1,5 - 3 cm diametru): A infiltrat precoce Assmann, B tuberculom, C infiltrat fugace Loffler, D abces pulmonar nainte de vomic, E cavern plin, F chist hidatic, G infarct pulmonar, H tumor benign, I cancer pulmonar periferic, J chist aerian infectat, K pleurezie nchistat interlobar, L metastaz solitar. 59
RADIOLOGIE
Diagnosticul diferenial radiologic al opacitilor nodulare mari (peste 3 cm n diametru): chist hidatic pulmonar; cancer pulmonar periferic; tuberculom; ganglioni paramediastinali mrii patologic; goma sifilitic;
pleurezii nchistate. 3.5. Radiodiagnosticul supuraiilor pulmonare

o o o abcesul pulmonar gangrena pulmonar broiectazia.
3.5.1. Abcesul pulmonar

Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin dou etape distincte: nainte de vomica purulent cnd are aspectul unei pneumonii segmentare, avnd o intensitate mare a opacitii, dup vomic, realiznd imaginea mixt, hidro-aeric.
Fig. 3.10. Abces pulmonar al lobului inferior drept nainte i dup vomica purulent. 60
RADIOLOGIE
Diagnosticul diferenial radiologic: se va face n funcie de esutul afectat: A. Imagini hidro-aerice primare: I. Imagini hidro-aerice prin procese patologice parenchimatoase: cavern TBC dup eliminare parial; cancer pulmonar infectat i excavat; chist hidatic pulmonar dup vomic; atelectazie pulmonar infectat i excavat; micoz pulmonar supra-infectat i excavat; plmn polichistic supra-infectat; chist aerian infectat; infarct pulmonar excavat; silicom excavat; hematom pulmonar post-traumatic excavat;
Fig. 3.11. Imagini mixte hidro-aerice: A abces pulmonar, B cavern tuberculoas, C cancer pulmonar excavat, D chist hidatic dup vomic, E plmn polichistic infectat, F colecie pleural hidroaeric de perete toracic, G fluido-pneumo-torace.
61
RADIOLOGIE
II. Imagini hidro-aerice prin procese patologice bronice: broniectazii nespecifice infectate; broniectazii specifice; III. Imagini hidro-aerice prin procese patologice pleurale: fluido-pneumo-toracele; colecii hidro-aerice nchistate n scizuri i n marea cavitate; IV. Imagini hidro-aerice prin procese patologice digestive: hernii hiatale; hernia intratoracic de colon; diverticolul esofagian de pulsiune descins n mediastin; megadolicoesofagul; B. Imagini hidro-aerice secundare: malformative neoplazice traumatice imunologice.
entitate asemntoare abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi diagnosticul diferenial radiologic va fi fcut cu afeciunile amintite anterior
3.5.2. Gangrena pulmonar
3.5.3. Broniectaziile
dilatarea (ectazia) sub diferite forme a arborelui bronic. pot fi: cilindrice; moniliforme (varicoase); sacciforme.
Fig. 3.12. Tipuri de dilataii bronice: A cilindrice, B moniliforme, C saculare ampulare.
62
RADIOLOGIE
Examenul radiografic simplu i cu substan de contrast (bronhografia) pune n eviden aspecte multiple: imagine n tuburi pline imagine n lemn gurit de carii imagini sub form de rozet Ameuille imagini n bule de spun opacitate triunghiular paracardiac bazal sub form de triunghi broniectatic, RistBecanson dilataii cilindrice i moniliforme imagini sub form de tuburi amputate i tuburi goale imagini ampulare imagini sacciforme.
63
RADIOLOGIE
Fig. 3.13. Tipuri de broniectazii: A imagine n tuburi pline, B imagine n lemn gurit de carii, C imagine n rozet Ameuille, D imagine n bule de spun, E cavern broniectatic, F triunghi broniectatic, Rist-Becanson, G dilataii cilindrice i moniliforme, H imagini de tuburi amputate i tuburi pline, I - dilataii sacciforme i ampulare
3.6. Radiodiagnosticul afeciunilor inhalatorii pleuro-pulmonare

n aceast pneumoconiozele. grup sunt cuprinse pneumoatmozele, pneumonefelozele i
3.6.1. Pneumoatmozele
Reprezint inhalarea timp ndelungat a unor gaze toxice cu rsunet asupra esutului leuro-pulmonar
3.6.2. Pneumonefelozele
Reprezint inhalarea timp ndelungat a unor lichide toxice, fin dispersate, urmate de modificri pleuro-pulmonare. cauzate de inhalarea timp ndelungat o unor particule fine, solide, dispersate sub form de praf, a cror denumire este strns legat de natura particulelor inhalate: bioxid de siliciu (silicoz), antracit (antracoz), beriliu (berilioz), etc. reacia la nivel pleuropulmonar este n funcie de natura chimic a particulelor, dimensiunile, concentraia, durata expunerii i sensibilitatea individual. silicoza cuprinde urmtoarele stadii: o stadiul 0 (sau presilicoz) : opaciti lineare reticulare date de impregnarea esutului pulmonar care se extind pn la jumtatea cmpului pulmonar bilateral; o stadiul I : opacitile lineare (reticulaia) din stadiul anterior ating periferia cmpului pulmonar i ncep s apar micronoduli pe acest fond;
3.6.3. Pneumoconiozele
Fig. 3.14. Stadii de evolutie ale silicozei: A-stadiul 0, B-stadiul 1, C-stadiul 2, Dstadiul 3 o stadiul II : apar opaciti sub form de micronoduli peste opacitile din stadiul I - sunt respectate vrfurile i bazele pulmonare, fiind mai muli n regiunea hilurilor pulmonare - apare aspectul de pom nflorit, sau pom de primvar; o stadiul III - opacitile micronodulare conflueaz dnd aspectul pseudotumoral. 64
RADIOLOGIE
Complicaia major a silicozei este grefarea infeciei tuberculoase pe plmnul deja afectat, realizndu-se silico-tuberculoza. Diagnosticul diferenial radiologic se face cu afeciunile pleuro-pulmonare care dau imagini similare, n funcie de stadiul de evoluie al silicozei : plmnul de staz, cc. pulmonar secundar, tuberculoz, sarcoidoz, etc.
65
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR III 4.1. Radiodiagnosticul pulmonare. tuberculozei
4.1.1. Tuberculoza pulmonar primar 4.1.2. Tuberculoza pulmonar secundar
4.2. Radiodiagnosticul pleurale.

4.2.1. Plerezia uscat (pleurita). 4.2.2. Pleurezia lichidian. 4.2.3. Simfizele pleurale. 4.2.4. Calcificrile pleurale. 4.2.5. Pneumotoracele. 4.2.6. Tumorile pleurale.
afeciunilor
4.3. Radiodiagnosticul pulmonare.
tumorilor
4.3.1. Tumorile pulmonare benigne.

4.3.2. Tumorile pulmonare maligne.
66
RADIOLOGIE
4. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR (III)

4.1. Radiodiagnosticul tuberculozei pulmonare
sursa principal de infecie este bolnavul eliminator de BK prin sputa bacilifer poarta de intrare a infeciei poate fi aerian direct (picturi bacilifere) i indirect (praf bacilifer), digestiv (alimente contaminate) i foarte rar cutaneo-mucoas. radiologic, aspecte variate, oglindind diversitatea leziunilor patologice care survin n evoluia tuberculozei. Ciclul infeciei tuberculoase n organism are dou etape distincte: a) infecia primar, caracterizat prin prezena complexului primar Ranke, format din: afect primar; limfangit; adenopatie. b) infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi primare sau postprimare, avnd drept leziune de baz infiltratul precoce de tip Assmann. Contactul bacilului tuberculozei cu esuturile i reaciile locale produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul plmnului : proliferative, exudative, cazeoase i fibroase. Leziunea proliferativ prezena nodulului epiteloid, care se dezvolt oriunde n plmn: septuri alveolare, peribronic, perivascular, interlobar i subpleural. nodulii conflueaz, fiind nconjurai de esut de granulaie se pot cazeifica, n final fibrozndu-se. Leziunea exudativ caracteristic tuberculozei secundare, fiind favorizat de reeaua vascular dens i vecintatea imediat cu spaiile aerice n care se poate acumula exudatul evoluia poate fi spre resorbie, cazeificare ulcerare i fibrozare. Leziunea cazeoas caracterizat printr-o mas de necroz se poate deshidrata i calcifica lichefierea cazeumului poate crea premisa evacurii cu apariia cavernei.
Leziunea fibroas caracterizat prin apariia unui esut de fibroz, ca reacie de rspuns a esutului conjunctiv la agresiunea microbian remanierea fibroas determin alterri structurale lobulare, distorsiuni bronice, retracii mediastinale, costale, diafragmatice, scizurale, etc.
4.1.1. Tuberculoza pulmonar primar

primoinfecia tuberculoas 67
RADIOLOGIE
prezena complexului primar tuberculos descris de Ranke, format din 3 elemente distincte.
4.1.1.1. Afectul primar Radiologic opacitate nodular, omogen avnd ntre 0, 2-2 cm diametru, localizat n segmentele cele mai bine ventilate (posterior, lateral, bazal) ale lobilor superiori i inferiori aspect de focar pneumonic limitat este dificil de evideniat n unele situaii cnd: este de dimensiuni prea mici; este mascat de leziuni pneumonice sau pleurale de vecintate; s-a produs excavare; s-a resorbit.
Fig 4.1. Complex primar florid Ranke cu cele trei elemente componente : afect primar, limfangit, adenopatie.
Posibilitile de evoluie ale afectului primar: resorbie complet, cu revenirea la normal a transparenei pulmonare; calcificare, cnd conturul devine neregulat, net cu intensitate mare; exulcerare cu apariia cavernei primare; fibrozare i ncapsulare cu formarea de tuberculoame; extinderea la un ntreg lob, cu apariia unei imagini triunghiulare, cu vrful n hil.
Fig. 4.2. Primo - infecia tuberculoas: 1) adenopatii laterotraheale, 2) adenopatii interbronice, 3) adenopatii intertraheobronice, 4) afect primar
68
RADIOLOGIE
4.1.1.2. Limfangita opaciti lineare discrete care se interpun ntre afectul primar i adenopatie cel mai des se confund cu vasele din regiune n funcie de poziia afectului primar fa de hilul pulmonar, opacitile lineare vor fi mai scurte sau mai lungi cnd afectul este foarte mare sau prea aproape de hil, limfangita nu mai poate fi pus n eviden. 4.1.1.3. Adenopatia opaciti ovalare, unice sau multiple adesea cu contur policiclic mrimi variabile, uni sau bilateral (prin prinderea ganglionilor limfatici hilari, paratraheali i de bifurcaie) elementul cel mai bine reprezentat din triada complexului primar i totodat cel mai evocator. la copil este adesea unicul element de manifestare a primoinfeciei Cele 3 elemente realizeaz aspect sub form de halter sau n telefon, aspect care se constat mai rar; de obicei se pot observa afectul i adenopatia care realizeaz complexul primar bipolar.
Fig. 4.3. Tuberculoza primar i principalele modaliti de evoluie ale complexului primar: A vindecare cu calcificri hilare, B adenopatie hilar dreapt, C diseminare miliar cu adenopatie, D noduli Simon, E pleurezie exudativ, F pneumonie cazeoas.
4.1.1.4. Evoluia complexului primar vindecare prin calcificri persistena adenopatiei diseminare miliar diseminare n focare Simon pleurezie sero-fibrinoas pneumonie cazeoas 69
RADIOLOGIE
4.1.1.5. Complicaiile primoinfeciei tuberculoase pot fi localizate la nivel de bronii (fistule adenobronice, stenoz bronic extrinsec, atelectazie) la nivel pleural (pleurezia TBC) precum la nivel pulmonar (atelectazii, pneumonii cazeoase, etc.
Fig. 4.4. Complex primar complicat - epituberculoz (congestie perifocal): 1) epituberculoz de lob mijlociu drept, 2) epituberculoz de aspect triunghiular centrat de scizura orizontal (triunghiul Sluka-Eisler), 3 ,4) aspecte n evoluie spre vindecare (4). 4.1.1.6. Complicaiile generalizate ale prima infeciei tuberculoas cale limfogen cale bronhogen (brohno-pneumonia pseudolobar) cale hematogen (generalizat = granulie TBC ; localizat = noduli Simon, Ashoff)
Fig. 4.5. Complicaii bronice ale complexului primar: 1) cavern ganglionar hilar dreapt dup fistul ganglio-bronic, cu focare de bronhopneumonie, 2) atelectazia segmentului ventral al lobului superior drept, cu aspirarea scizurii orizontale (fa i profil drept) Diagnosticul diferenial radiologic al diseminrilor pe cale bronhogen se face cu: bronhopneumonia bacterian bronhopneumonia stafilococic metastazele pulmonare pneumoconioza de stadiul II, III
70
RADIOLOGIE
Fig 4.6. Diseminarea bronhogen diagnostic diferenial: 1) bronhopneumonia bacterian, 2) bronhopneumonia stafilococic, 3) metastaze pulmonare, 4) pneumoconioza n stadiul II/III.
4.1.1.7 Caverna tuberculoas complicaie foarte grav, deoarece odat cu apariia ei se poate instala faza de ftizie a complexului primar (deci la interferen de stadii) diseminri bronhogene parenchimatoase care schimb brusc aspectul clinic, evolutiv i prognosticul tuberculozei primare Radiologic caverna primar este instalat pe unul din elementele complexului primar caractere de cavern rigid, cu o dinamic lent urmat n scurt timp de la apariia ei de instalarea de noi focare de diseminare, cu caractere exudative.
Fig 4.7. Cavern tuberculoas
4.1.2. Tuberculoza pulmonar secundar se datoreaz reactivrii focarelor stabilizate sclero-calcare ale tuberculozei primare, n condiiile n care rezistena organismului este sczut poate continua stadiul primar, dac sunt create anumite condiii patogenice apare de obicei la adolesceni i aduli tineri interval liber ntre prima infecie bacilar i constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
71
RADIOLOGIE
4.1.2.1. Infiltratele precoce nodulii calcari, stelai i bine conturai care i pstrau aspectul timp ndelungat, capt un halou inelar de intensitate subcostal, cu contur ters, care are tendin la extindere periferic. nodulul central calcar se fragmenteaz, pierde din intensitate prin resorbia calciului, pentru ca pn la urm s se integreze n masa elementului periferic nemaiputnd fi difereniat de el procesul de congestie perifocal i resorbie a focarului calcar, poate interesa mai muli noduli deodat, noduli care cu timpul conflueaz i dau natere la infiltratul nodular apical infiltratul se cazeific i are dinamica obinuit a focarului cazeos, putndu-se fibroza, excava sau ncapsula pentru a da natere unui ntreg lan de leziuni diseminate, care vor constitui n caz de evoluie nefavorabil ftizia cronic evolutiv. 4.1.2.2. Infiltratul rotund precoce subclavicular ASSMANN leziunea elementar de debut a tuberculozei secundare, sub form de focar exsudativ, dispus de preferin n segmentul dorsal, retro sau subclavicular
Fig 4.8. Infiltrat precoce rotund retroclavicular Assmann. Radiologic: opaciti rotunde, de 1-3 cm diametru caracter de leziune exsudativ intensitate mic contur ters structur omogen dinamic radiologic foarte vie resorbia sau excavaia se pot derula pe un interval de 2-3 sptmni, fcnd astfel ca urmrirea radiologic s se fac n etape scurte. procesul de resorbie are loc n majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu reducerea diametrului acestuia, urmat de restitutio ad. integrum din punct de vedere radiologic alte posibiliti de evoluie sunt: resorbie parial cu fibroz i calcificare, rmnnd un cmp de induraie ; cazeificare urmat de nchis-tarea cu esut de fibroz i transformare n tuberculom (cazeom) ; 72
RADIOLOGIE
cazeificarea alveolitei i apoi excavarea cu formarea de cavern denumit i cavern precoce ; la scurt timp dup constituirea cavernei pot fi descoperite focare exsudative de diseminare bronhogen n vecintate, realiznd aspect deinfiltrate fiice. Diagnosticul diferenial radiologic: foarte dificil, elucidarea lui putndu-se face n baza urmririi n dinamic i n timp a imaginii, existnd n unele cazuri i posibilitatea de examen histopatologic dup toracotomia exploratorie: cancerul nodular rotund periferic, care are o evoluie relativ rapid i nu este influenat de medicaia tuberculostatic ; sarcomul pulmonar, de asemenea cu o dinamic foarte vie ; metastaza pulmonar unic, solitar, care apare sub forma unei opaciti nodulare bine conturate, la o persoan cu un cancer primar n alt organ ; caverna plin, rezultat n urma obliterrii bronhiei de drenaj ; chistul hidatic pulmonar, care crete foarte ncet, avnd probe biologice revelatoare ; infiltratul fugace Loffler are asociat pe hemogram cu un procent mare de eozinofile, cu o dinamic extins pe un interval de 10-14 zile ; tuberculomul, care are intensitate mai mare, contur net, cu antecedente bacilare precise. 4.1.2.3. Infiltratul nebulos periferic RAEDEKER infiltrat mai frecvent dect cel precedent proces ntins de alveolit exsudativ intricat de leziuni de proliferare, mase de colagen i fibroz, n ansamblu aspect neomogen, proteiform. Radiologic: este expresia substratului morfologic descris opacitate extins, cu interesarea aproape n ntregime a unui segment (dorsal sau apical inferior) uneori afectarea ambele segmente, cu intensitate predominant subcostal, structur neomogen datorit prezenei unor opaciti mai intense corespunztoare focarelor proliferative i fibroase, ceea ce realizeaz n ansamblu un aspect de "nebuloas astral" dinamica acestui tip de infiltrat este mult mai lent (elementele proliferative i fibroase retrocedeaz doar n parte i foarte ncet) apariia n masa opacitii de imagini de hipertransparen, corespondent al ulceraiilor i al bulelor suflate prin procese cu mecanism de ventil expirator. Diagnosticul diferenial radiologic: pneumonia franc lobar abcesul pulmonar neevacuat infarctul pulmonar tumorile pulmonare n toate cazurile diferenierea o face aspectul clinic, datele de laborator, precum i dinamica imaginii sub tratament tuberculostatic. Pneumonia lobar debut clinic acut cu frison, febr, tuse seac sau productiv radiologic - opacitate segmentar sau lobar, cu evoluie sub tratament de 2-3 sptmni, fr decelarea bacilului Koch n sput Pneumonia virotic debut clinic acut, cu hiperpirexie 73
RADIOLOGIE
radiologic-opaciti lineare hilio-bazale, pe fondul unor hiluri mrite, difuz conturate bilateral titrul aglutininelor la rece mult crescut absena bacilului Koch n sput Atelectazia pulmonar opacitate lobare sau segmentare omogene caracter aspirativ Pneumonia cronic opacitate trenant localizare segmentar sau subsegmentar fr semne de impregnare bacilar baciloscopie negativ tratament tuberculostatic ineficace. Infarctul pulmonar apare la bolnavi cardiaci, la bolnavi cu tromboflebite n perioada post-operatorie etc. opacitate rotund sau cu aspect segmentar aprut pe un teren trombogen context clinic evolutiv dominat de junghi toracic brutal cu hemoptizie Supuraiile pulmonare opaciti de aspect segmentar care dup vomic devin neomogene debut clinic acut sputa mucopurulent n cantitate crescut leucocitoza mare, n absena bacilului Koch n medii de cultur
4.1.2.4. Infiltratul pneumonic segmentar strict sistematizat pe unul sau mai multe segmente (uneori fiind prins un lob ntreg) opacitate omogen (greu de difereniat de o pneumonie franc lobar) Diagnosticul diferenial - cu procese pulmonare care la examenul radiologic d opaciti extinse: pneumonia bacterian bronhopneumonia pseudolobar pneumoniile mixte atelectaziile pulmonare supuraiile pulmonare n faza de debut pneumonia cazeoas, etc. 4.1.2.5. Infiltratul precoce perihilar rezultat sigur al unei fistule adeno-bronice aspect de alveolit exsudativ, opacitate nesistematizat dinamic radiologic ca i a infiltratului nebulos periferic Diagnosticul diferenial radiologic: infiltratul pulmonar virotic manifestat prin hil mare difuz conturat, de opacitate subcostal dispus de obicei hilo-bazal, pe fondul creia apar opaciti liniare i nodulare ; clinic debut brusc, cu alterarea strii generale, confirmat i de creterea marcat a titrului aglutininelor la rece ;
74
RADIOLOGIE
cancerul pulmonar central forma bronhogen ramificat se manifest prin mrirea imaginii hilului, cu benzi radioopace care infiltreaz regiunea peri-hilar, examenul bronhoscopic cu biopsie fiind cel care puncteaz clar diagnosticul pozitiv. pneumonia segmentului apical inferior se traduce la examenul radiologic printr-o opacitate situat n regiunea hilului, difuz conturat i care pe imaginea de profil se proiecteaz posterior n segmentul apical inferior (Fowler).
Elementele radiologice difereniale ntre tuberculoza primar i tuberculoza secundar Tuberculoz primar
Localizare oriunde n cmpul pulmonar Adenopatie regional Evoluie spre fibroz i calcificare a nodulilor cu vindecare complet Dup vindecare, persistena ancrului de inoculare n parenchimul pulmonar, nsoit, uneori de opaciti liniare spre hil ; calcificri ganglionare n caz de evoluie i poate face apariia o bronhopneumonie bacilar sau o diseminare miliar
Tuberculoz secundar
Localizare adesea n treimea superioar Fr adenopatie regional Evoluie spre lichefiere i formare de cavern, fr reacie fibroas important Vindecarea se face, uneori, fr fibroz ; alteori evoluie spre o tuberculoz fibro- sau ulcerocazeoas n caz de evoluie rapid i de infecie virulent se poate constitui o pneumonie cazeoas cu ulceraii importante sau diseminare miliar acut
4.1.2.6. Forme evolutive de ftizie Principalele aspecte radiologice ale tuberculozei secundare cronice sunt reprezentate de: tuberculoza ulcero-cazeoas, tuberculoza fibro-cazeoas cavitar cronic, tuberculoza n focare nodulare. A. Tuberculoza ulcero-cazeoas substratul morfologic este reprezentat de focare de alveolit specific (pneumonie cazeoas) i focare de bronhoalveolit tuberculoas (bronho-pneumonie cazeoas) Radiologic: opaciti de diferite forme i dimensiuni, difuz conturate, de intensitate medie, omogene sau neomogene opacitile pot conflua prin periferia lor, putnd s apar excavatele i cavernele traduse prin imagini de hipertransparen prin evoluie favorabil pot apare leziuni fibroase cu aspect de noduli i benzi bine delimitate, alturi de leziunile exsudative, rezultnd forma ulcero-fibroas B. Tuberculoza fibro-cazeoas cavitar cronic localizare n regiunile pulmonare superioare unilateral sau bilateral leziuni de tip exsudativ (opaciti cu forme i dimensiuni variate, intensitate medie i contur difuz) asociere cu leziuni de tip productiv (manifestate prin opaciti nodulare i n benzi, net delimitate, de intensitate medie) asociere cu leziuni sclerocalcare cu caracter retractil (hil apicalizat i deplasat lateral, pahipleurit cu calcificri n placard i retracia hemitoracelui respectiv) mozaic de leziuni cu imagini hipertransparente, ca expresie a excavatelor i imagini de caverne cu perei groi i uneori cu aspect hidro-aeric Diagnosticul pozitiv: caracterul secundar al tuberculozei; 75
RADIOLOGIE localizarea i extinderea procesului; caracterul activ sau stabilizat al procesului.
Diagnosticul diferenial radiologic: pneumoniile bacteriene n perioada de resorbie, opacitatea este neomogen prin resorbia exsudatului alveolar, ca rspuns pozitiv la tratamentul antibiotic aplicat evoluia ciclic i absena bacilului Koch n sput supuraiile pulmonare radiologic - opacitate neomogen examenul de sput este esenial, ca i testul terapeutic aplicat broniectaziile infectate opacifierea neomogen a unei arii pulmonare caracter recidivant sezonier tratamentul antibiotic elucideaz diagnosticul cancerul pulmonar opacitate cu caracter infiltrativ tendin la dezvoltare extensiv ; micozele pulmonare opacifiere neomogen asemntoare cu cea din tuberculoza pulmonar absena bacilului Koch prezena elementelor fungice n mediile de cultur sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier-Boeck-Schaumann opaciti hilare simetrice, n aripi de fluture, de la care pleac opaciti lineare n funcie de stadiul de evoluie (mediastinal, mediastino-pulmonar, pulmonar). C. Tuberculoza n focare nodulare form special de tuberculoz pulmonar secundar cu leziuni nodulare mici de origine post-primar (noduli Simon) sau secundar, n special noduli Aschoff-Puhl, MalmrossHeldwall activitate incert. Radiologic: mici noduli, uneori vizibili doar pe radiografii foarte bine executate, cu caractere fibro-calcare sau mai rar exsudative.
Fig 4.9. Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare manifeste: 1 tuberculoz ulcero-cazeoas, 2 tuberculoz fibro-cazeoas-cavitar, 3 tuberculoz fibroas apical stng discret, 4 tuberculoz fibroas dens de vrf pulmonar stng , cu broniectazii cilindrice i cu bronhia principal tracionat drept, 5 lobit 76 tuberculoas retractil, 6 fibrotorace stng.
RADIOLOGIE
D. Tuberculoza cazeoas circumscris form special de evoluie a tuberculozei pulmonare secundare, cnd focarele cazeoase se nchisteaz, transformndu-se n cazeoame sau tuberculoame tuberculomul pulmonar este constituit de un focar cazeos, cu form sferic, nchistat printr-un esut de fibroz, nchistare produs asupra unui afect primar, a unui infiltrat precoce, a unui focar de pneumonie cazeoas sau a unei caverne a crei bronie de drenaj a fost obliterat. n interiorul tuberculomului se pot depune sruri calcare, conferindu-i un aspect neomogen dimensiuni variabile, ntre 1-3 cm, putnd ajunge pn la 6 cm Radiologic: opacitate macronodular, cu contur net delimitat, structur neomogen datorit calcificrilor topografie de obicei n regiunile superioare ale plmnilor, fiind staionar mult vreme Diagnosticul diferenial radiologic: infiltratul precoce rotund Assmann caverna plin infiltratul fugace Loffler chistul hidatic pulmonar cancerul pulmonar periferic metastaza pulmonar solitar unele tumori pulmonare benigne. E. Tuberculoze secundare cu predominana leziunilor fibroase leziunile iniiale de tip exsudativ sunt urmate rapid de modificri scleroase, datorit hiperplaziei esutului conjunctiv tuberculozele fibroase pot s fie sistematizate, difuze sau nesistematizate F. Tuberculozele fibroase sistematizate ntrirea desenului interstiial peribronhovascular se asociaz n evoluie leziuni bronitice i de emfizem pulmonar.
G. Tuberculozele fibroase nesistematizate de obicei localizate, nerespectnd structurile anatomice pe care le invadeaz caracter mutilant reprezentate de complexe primare calcificate, fibroze dup tuberculoze secundare ulcerocazeoase cavitare i pahipleurite dup colecii pleurale. Sclerozele apicale discrete produse n urma diseminrilor hematogene paucibacilare radiologic - aspectul de benzi i nodului sclero-calcari, cu pahipleurit apical cu festoane care se ntind spre parenchimul pulmonar uneori se pun n eviden opaciti nodulare uni sau bilateral sub forma nodulilor Simon. Sclerozele dense (ftizia fibrozant) urmarea fibrozrii unei tuberculoze ulcero-cazeoase-cavitare mai des unilateral, pe un lob superior (lobita retractil) radiologic - opacifierea intens neomogen datorit dilataiilor bronice, bulelor de emfizem i unor excavate, localizate mai ales la lobul superior.
77
RADIOLOGIE
Fibrotoraxul (plmnul distrus) opacifierea masiv, neomogen a unui ntreg hemitorace, mai ales a celui stng; pe fondul acestei opaciti se constat zone transparente, expresia dilataiilor bronice, a unor caverne sau bule de emfizem; se asociaz modificri retractile: hemitoracele respectiv este redus dimensional, coastele sunt apropiate, organele mediastinale sunt tracionate spre blocul de condensare, iar hemidiafragmul este ascensionat; Diagnosticul diferenial: coleciile pleurale masive
efect de mas asupra structurilor anatomice de vecintate. atelectazia unui plmn prin obstrucia broniei principale opacitate masiv., omogen,sistematizat, cu caracter aspirativ asupra organelor mediastinale; pneumonia interesnd un ntreg plmn opacitate masiv, omogen, de intensitate medie; nu se asociaz cu modificri asupra organelor vecine; apanajul celor cu o rezisten sczut la infecii (alcoolici, bolnavi infectai HIV, tare imunitare etc.).

opacitate de intensitate mare, care ocup ntregul hemitorace; creterea n dimensiuni a hemitoracelui respectiv;
4.2. Radiodiagnosticul afeciunilor pleurale

afeciuni de sine stttoare sau asociate cu alte afeciuni pulmonare aspectele radiologice sunt i n funcie de proiecia anatomic a foielor pleurale
reacie inflamatorie a pleurei fr lichid, cu fibrin localizat pe pleura parietal examenul radiologic este srac n privina semiologiei; hipomobilitatea hemidiafragmului poate fi singurul semn radiologic .
4.2.1. Pleurezia uscat (pleurita)
Fig. 4.10. Planul scizurilor (dup Fischgold): A imagine de fa, B profil drept, C profil stng ; S1 planul marii scizuri, S2 planul micii scizuri.
78
RADIOLOGIE
4.2.2. Pleurezia lichidian

dat de acumularea n cantiti diferite a lichidului n marea cavitate pleural, n pleurele interlobare, mediastinale i diafragmatice se distinge o pleurezie lichidian liber i una nchistat la diferite nivele 4.2.2.1. Pleurezia lichidian liber semne directe: opacitatea de intensitate mare, de tip lichidian semne indirecte: din partea mediastinului, diafragmului, plmnului i cutiei toracice
Fig 4.11. Colecii pleurale: A cantitate mic de lichid (100-300cmc), B cantitate mijlocie de lichid (1000-1500 cmc), C cantitate mare de lichid (peste 1500cmc), avnd limita superioar concav cranial. coleciile foarte mici de lichid (de exemplu cele sub 60 cmc) nu se evideniaz la examenul radiologic prezente doar o hipomobilitate diafragmatic de partea coleciei, cu un contur uor estompat al acestuia n coleciile mici lichid ntre 100-300 cmc opacitate de intensitate sczut, sub form de voal, localizat n sinusul costodiafragmatic, lateral i posterior mobil cu micrile respiratorii i n funcie de micrile bolnavului coleciile mijlocii opaciti de intensitate mare, cu structur omogen ocup treimea inferioar a unor hemitorace, cu baza pe diafragm, o margine la peretele toracic i o alt margine concav cranial ctre plmn opacitatea este mai intens la baze, scznd n intensitate n sens cranial, astfel c limita superioar dinspre plmn are un contur flu, cauzat de colapsul pulmonar i absorbia razelor X, prin pelicula de lichid, care urc prin capilaritate n spaiul pleural anterior i posterior mai sus dect limita vizibil radiologic limita superioar parabolic a crei convexitate privete medial i cranial, corespunde liniei lui Damoiseau, dar este mai nalt dect aceasta n clinostatism, lichidul se instaleaz pe toat suprafaa pleural
79
RADIOLOGIE
Fig. 4.12. Colecii pleurale nchistate n scizuri: A n scizura orizontal dreapt, B n marea scizur oblic dreapt, C n jumtatea superioar a scizurii oblice drepte, D n jumtatea inferioar a scizurii oblice drepte. n pleurezia liber n marea cavitate pleural lichidul se mobilizeaz n funcie de poziia bolnavului dac lichidul este n cantitate mare opacitatea care poate cuprinde ntreg hemitoracele produce compresie i deplasare asupra organelor de vecintate: mediastinul este mpins spre partea sntoas, diafragmul este mpins n sens caudal, iar peretele toracic poate fi bombat mrirea de ansamblu a hemitoracelui respectiv (asemenea unui balon umplut cu o cantitate mare de lichid) creterea cantitii de lichid timp de 2-3 sptmni, urmat apoi de resorbie opacitatea radiologic scade n nlime vindecarea se poate face fr sechele sau cu simfize mici, costodiafragmatice prezente pentru tot restul vieii bolnavului. 4.2.2.2. Pleurezia lichidian nchistat nchistarea se poate produce n marea cavitate, interlobar, mediastinal i diafragmatic mai des nchistarea se face la nivel axilar, rezultnd o opacitate omogen, bine delimitat, laterotoracic 80
RADIOLOGIE
nchistarea se poate face submamar, n spaiul pleural anterior, n dreptul foielor pleurale ale scizurii mici pleurezia interlobar apare datorit localizrii lichidului n mica sau marea scizur n scizura orizontal dreapt, apare ca o opacitate fuziform, localizat n zona scizurii mici, bine delimitat i omogen iar examinarea n inciden de profil traneaz rapid diagnosticul (fig. 3.52. A). lichidul se mai poate nchista n oricare din compartimentele pleurei uni sau bilateral colecia pleural n marea scizur dreapt i stng apare sub forma unei opaciti difuze n cmpul pulmonar, n examinrile n inciden de fa
Fig 4.13. Colecii pleurale mediastinale nchistate: A inferioar dreapt compartiment anterior, B fluido-pneumo-torace inferior drept, C inferioar stng compartiment anterior, D superioar stng n cantitate medie, E inferioar stng compartiment posterior, F bilateral n cantitate mare, G inferioar dreapt compartiment anterior i posterior
examenul radiologic n profil este foarte caracteristic: opacitate omogen, cu contur foarte bine delimitat, proiectat de-a lungul marii scizuri n cazul cnd colecia este nchistat n jumtatea inferioar sau superioar a marii scizuri, confuzia cu pneumoniile segmentare se face uor n aceste cazuri examenul n inciden de profil arat c opacitatea este situat intrascizural. 81
RADIOLOGIE
4.2.2.3. Pleurezia interlobar spaiul pleural mediastinal se afl pe faa mediastinal a plmnului, ntre cele dou foie pleurale mediastinale i se mparte ntr-un etaj suprahilar i ntr-un etaj subhilar etajul subhilar la rndul su este mprit de ctre ligamentul triunghiular al plmnului, ntr-un compartiment anterior i unul posterior, colecia lichidian putndu-se nchista n oricare din aceste compartimente, unilateral sau bilateral radiologic, opacitatea n band cu contur foarte bine delimitat spre cmpul pulmonar, face corp comun cu mediastinul, care apare lrgit examenul radiologic n inciden de fa i de profil reprezint elementul esenial de diagnostic pleurezia diafragmatic se datorete cantonrii lichidului n pleura diafragmatic radiologic - diafragm situat mai sus, hipomobil n stnga pleurezia apare sub forma unei opaciti de grosimi diferite care se interpune ntre diafragm i camera cu aer a diafragmului pe partea dreapt diagnosticul este mai dificil, deoarece pleurezia face corp comun cu opacitatea ficatului, n acest caz explorarea computer tomografic va evidenia colecia nchistat, care se va putea aprecia i din punct de vedere cantitativ. rezultatul unui proces fibrinos sau exudativ pleural, care au ca rezultat lipirea foielor pleurale semnele radiologice directe sunt date de opacitate, la care se adaug o serie de semne indirecte constnd din modificri ale organelor din jur
4.2.3. Simfizele pleurale
Fig 4.14. Calcificri pleurale, bilaterale, cu simfiz de sinus costodiafragmatic stng
Localizri ale simfizelor pleurale pahipleurita vrfului voal neregulariti ale vrfului pulmonar pahipleurita bazei simfiz costodiafragmatic voalare a sinusului costodiafragmatic, care nu se destinde n mod normal aa cum se ntmpl n inspiraie pahipleurita mediastinal poriune din conturul mediastinului i a cordului au aspect rectiliniu contur crenelat dinat pe conturul mediastinal pahipleurita generalizat (fibrotoracele) 82
RADIOLOGIE
minitorace retractat i opac laterotoracic opacitate mai intens mediastinul i organele sale sunt tracionate spre partea bolnav
rezultatul inflamaiilor pleurale repetate cu depunere de calciu pe pleur depunerile se fac cel mai des n jumtatea inferioar a pleurei, n partea extern Radiologic opaciti neregulate, cu poriuni de intensitate foarte mare, datorit impregnrii cu calciu, cu poriuni de intensitate slab, neomogen, bine delimitat pe o anumit poriune merge paralel cu peretele toracic, de care este separat printr-o distan de 1-2 mm, separaie care este produs de faptul c depozitarea calciului se face pe pleura visceral, adiacent plmnului rotind bolnavul n diverse poziii se constat c opacitatea ine de pleur i nu de plmn aspectele care se pot evidenia cu aceast ocazie sunt foarte diferite: n placarde, n platoe, n fier de plug, n capt de lancie, n os de sepie etc.
4.2.4. Calcificrile pleurale
4.2.5. Pneumotoracele
corespunde ptrunderii aerului n marea cavitate pleural radiologic - hipertransparen a hemitoracelui respectiv cu lipsa desenului pulmonar i colaborarea plmnului la nivelul hilului pulmonar marginea plmnului colabat este bine evideniat la examenul radiologic pneumotoracele poate fi complet (cnd nu exist aderen n pleur) i parial (cnd se produce o retracie incomplet a plmnului din cauza aderenelor dintre cele dou foie pleurale)
Fig 4.15. Pneumotorace spontan drept hipertransparen difuz, ce coafeaz plmnul de la vrf la diafragm, cu desen pulmonar absent n poriunea lezat
83
RADIOLOGIE
Fig 4.16. Pneumotorace stng n grade diferite de mrime, cu absena desenului pulmonar
Fig 4.17. Pneumotorace bridat prin brid parieto-visceral dreapt, cu colabarea plmnului i hipertransparen adiacent.
Fig 4.18. Fluido-pneumo-torace drept: colabarea plmnului drept pe hil i cu nivel orizontal la limita aer-lichid.
n incidena de fa, pneumotoracele total apare ca o band de hipertransparen, care coafeaz plmnul de la vrf pn la diafragm n pneumotoracele parial, aspectele foarte diferite sunt n funcie de numrul, mrimea i localizarea aderenelor gradul colapsului pulmonar depinde de cantitatea de aer ptruns n cavitatea pleural, fiind i n funcie de prezena sau absena aderenelor pleurale dac pe lng aer, n marea cavitate pleural ptrunde lichid, vorbim de fluido-pneumotorace la examenul radiologic se constat o opacitate bazal, de intensitate mare, de tip lichidian, cu nivel superior orizontal, independent de poziia n care se afl bolnavul, la care se adaug hipertransparena fr desen pulmonar
84
RADIOLOGIE
ptrunderea lichidului dup aer la nivelul marii cavitii pleurale realizeaz fluidopneumotoracele, unde limita superioar a lichidului nu mai este concav, ci plan, orizontal, indiferent de poziia bolnavului
Fig 4.19. Diagnosticul diferenial al hipertransparenelor pulmonare difuze: A emfizem pulmonar generalizat, B emfizem pulmonar unilateral, C emfizem lobar, D pneumotorace spontan, E pneumotorace bridat, parietovisceral, apical stng, F bul gigant de emfizem.
4.2.6. Tumorile pleurale

pot fi benigne i maligne, primare i secundare radiologic apar ca formaiuni opace, rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic, uneori pediculate tumorile benigne de tipul fibromului, lipomului, condromului sunt rare i apar radiologic ca formaiuni opace, unice, rotunde sau ovalare, alipite peretelui toracic mezoteliomul pleural, n forma sa difuz reprezint o formaiune tumoral malign, care se nsoete de colecie pleural, pe parcurs devenind hemoragic, la ea asociindu-se i eroziunile costale; examenul C.T. traneaz diagnosticul determinrile secundare la nivel pleural se produc n cancer bronhopulmonar, cancer de sn, alte cancere fiind multiple i realiznd colecii pleurale (metastatice).
4.3. Radiodiagnosticul tumorilor pulmonare

Dup sediu tumorile pulmonare pot fi: bronhopulmonare mediastinale pleurale 85
RADIOLOGIE Din punct de vedere al evoluiei benigne maligne
4.3.1. Tumorile pulmonare benigne

Tipuri de tumori benigne: adenoame papiloame condroame mioame fibroame lipoame leiomioame angioame hamartoame etc. Caracteristici care le difereniaz net de cele cu caracter malign: se dezvolt n esut pulmonar sntos, fr a modifica i a infiltra esuturile din imediata vecintate deplaseaz formaiunile anatomice de vecintate, fr modificarea structurii acestora ; n cazul n care tumora benign are o dezvoltare extensiv, poate provoca tulburri funcionale sau atrofia organelor comprimate determin procese expansive, cu contur net, de form ovoidal cauzat de dezvoltarea lor excentric ritmul de cretere este lent, astfel c nu apar diferene apreciabile la explorrile radiologice efectuate la intervale mari de timp odat excizate chirurgical nu mai recidiveaz postoperator nu dau metastaze sunt foarte rare nu produc adenopatii hilare nu prezint simptomatologie clinic proprie, descoperirea lor fiind ntmpltoare, hazardat, cu ocazia unor explorri de rutin certitudinea caracterului benign este certificat numai de examenul histopatologic al piesei operatorii 4.3.1.1. Adenomul bronic cunoscut sub numele de carcinoid, epistom sau epiteliom cu stroma remaniat evoluia sa este lent, cu metastazare foarte tardiv n 3-5% din cazuri, n ciuda caracterului su benign incidena tumorii n decada 2-4 de vrst, la persoane relativ tinere, mai ales femei sediul de predilecie este n broniile mari, de unde tinde s evolueze spre trahee, att nuntrul ct i n afara lumenului bronic. Dimensiunile de obicei sunt medii, dar poate ajunge la dimensiuni mari, cu o greutate de 1 kg simptomatologia clinic este n funcie de evoluia tumorii, fr trsturi caracteristice nainte de instalarea obstruciei bronice sunt prezente dureri toracice, tuse de tip iritativ, mici hemoptizii care sunt constante dac bronia se ngusteaz apar fenomene de retenie a secreiilor bronice, cu puseuri febrile de bronhopneumonie 86
RADIOLOGIE
dac obstrucia este total, apar puseuri de supuraie bronhopulmonar, cu tuse i expectoraie purulent, febr mare, dispnee adenomul exobronic, cu evoluie n afara broniei, apare la examenul radiologic sub forma unei opaciti bine circumscrise, uneori lobulat situat la nivelul unei bronhii de calibru mare sau la nivel hilar adenomul endobronic presupune diagnostic dependent de gradul de instalare al obstruciei bronice, pariale sau totale odat cu instalarea obstruciei apar fenomenele de stenoz, care evolueaz n trei stadii: stadiul I, de stenoz simpl stnjenirea circulaiei aerului n inspir i expir cu transparena pulmonar diminuat n inspir forat cordul este deplasat spre partea cu stenoz, iar n inspir se deplaseaz spre partea sntoas, diafragmul avnd amplitudinea mai redus comparativ cu partea sntoas stadiul II, de stenoz, cu obstacol evident: se mpiedic eliminarea aerului n expir, n vreme ce inspiraia se face normal n teritoriul ventilat de bronhia cu adenom, plmnul prezint hipertransparen cauzat de emfizemul obstructiv cordul se deplaseaz n inspir spre partea afectat, lundu-i apoi locul pe linia median n inspir stadiul III de stenoz complet apare atelectazia prin obstrucie segmentar sau lobar corespunztoare calibrului broniei obstruate n inspir cordul se deplaseaz spre partea afectat, n expir revenind la poziia sa median, hemidiafragmul regiunii cu stenoz avnd o poziie nalt i o amplitudine mai redus
Fig 4.20. Adenomul bronic: opacitate intraparenchimatoas, cu structur omogen i contur precis delimitat fa de esutul pulmonar de vecintate. bronhoscopia permite examinarea tumorii, fiind limitat deoarece tumora este vizibil numai parial i nu n totalitate, dac evoluia acesteia are loc endobronic 87
RADIOLOGIE
recoltatul bioptic efectuat cu aceast ocazie permite examenul histopatologic, care confirm diagnosticul de adenom bronic evoluia adenomului bronic este ndelungat, dar favorabil n stadiul III de atelectazie prin obstrucie pot surveni procese supurative i se pot instala dilataii bronice transformarea malign a tumorii determin sporirea dimensiunilor, concomitent cu apariia adenopatiilor Alte tumori benigne: polipii lipoamele fibroamele leiomioamele foarte rare nu au un sindrom clinic particular endoscopia i examenul histopatologic traneaz diagnosticul pozitiv
4.3.1.2. Hamartomul face parte dintre cele mai benigne tumori pulmonare, cu o inciden cuprins ntre 1764% afecteaz decada de vrst 4-6, fiind de dou ori mai frecvent la brbai hamartocondromul are n componena sa cartilaj, muchi, esut conjunctiv fibros (care predomin), grsimi i elemente epiteliale ; practic nu se poate vorbi de hamartocondrom fr componenta cartilaginoas Topografie: n plin parenchim pulmonar n lumenul unei bronii, cu sediul periferic i anterior n apropierea hilului pulmonar. Clinic: asimptomatic, descoperirea fiind pur ntmpltoare
Radiologic: opacitate rotund, solitar bine conturat dimensiuni reduse, ntre 3-4 cm, nefiind excluse dimensiunile de 10 cm diametru intensitatea opacitii este mare structur omogen contur bine delimitat, regulat , uneori polilobulat calcificrile, ca indicator al benignitii sunt rar prezente n afara hamartocondromului intrapulmonar, exist i posibilitatea dezvoltrii lui la nivel endobronic bronhoscopia obiectiveaz tumora sub forma unei mase rotunde, dure, polipoide, mamelonat, de obicei mobil n lumenul bronic, cu grad de obstrucie bronic variabil ritmul de cretere al tumorii este de 0,5 cm pe an. hamartocondromul nu evolueaz niciodat spre malignizare i nu recidiveaz dup intervenia chirurgical, care const din simpla enucleere sau prin exerez parenchimatoas reglat n funcie de afectarea plmnilor i a broniilor din jur 88
RADIOLOGIE
4.3.1.3. Chistul hidatic pulmonar nainte de vomic, se ncadreaz n capitolul tumorilor benigne fiind caracterizat ca o opacitate ovoid, omogen de dimensiuni variabile, bine delimitat, uneori cu calcificri, fr ca esutul pulmonar din jur s fie modificat dup vomic, se realizeaz imaginea mixt, hidro-aeric Diagnosticul diferenial radiologic al tumorilor pulmonare benigne se face cu opacitile rotunde solitare care dau aspecte radiologice asemntoare.
4.3.2. Tumorile maligne pulmonare

evolueaz infraclinic n marea majoritate a cazurilor, iar cnd sunt descoperite, ravagiile produse sunt deja extinse sunt primare i secundare. Morfopatologic se disting : 1. cancerul broniilor mari (70%) cu localizare: hilar parahilar mediastino-hilar 2. cancerul broniilor mici (30%) cu formele: periferic apical formele abcedate
explorarea radiologic are un rol major n diagnosticul tumorilor maligne pulmonare simptomatologia clinic n faza incipient, ca i cea radiologic sunt srace i lipsite de semne caracteristice, boala e diagnosticat ntr-o form avansat, de foarte multe ori depit chirurgical examenul radiologic nu poate s fac o difereniere ntre diversele forme histopatologice ale neoplasmului pulmonar un carcinom cu celule mici are o evoluie mult mai rapid dect un neoplasm cu celule difereniate, un cilindrom sau un carcinoid; adenopatia hilar este mai comun cancerului cu celule mici i este aproape inexistent n adenocarcinom; formele nodulare cu un diametru mai mic de 4 cm sunt mai ales adenocarcinoame; opacitile cu un dimetru care depete 4 cm, sunt mai rar carcinoame cu celule mici, ele reprezentnd n special carcinoamele cu celule mari; tumorile apicale sunt de regul carcinoame cu celule scuamoase; atelectazia ca simpl manifestare, sau n combinaie cu alte semne, se instaleaz mai ales n cazul carcinoamelor cu celule scuamoase; pneumonita este un semn care sugereaz tipul cu celule scuamoase, dar cnd este asociat cu alte semne, indic un carcinom nedifereniat, cu celule mari sau mici; excavarea este mai ales comun tumorilor cu celule scuamoase, mai puin comun adenocarcinoamelor cu celule mari i inexistent n carcinoamele cu celule mici; 89
RADIOLOGIE
creterea n dimensiuni n sens transversal a mediastinului, indic existena unui cancer nedifereniat cu celule mici; carcinoamele cu celule scuamoase pot fi centrale sau periferice, adenocarcinoamele sunt numai periferice. Din punct de vedere al aspectului radiologic se pot diferenia cteva categorii de neoplasme primare: cancerul hilar sau central este un cancer bronhopulmonar cancerul parenchimatos peri-feric este un cancer bronhioloalveolar cancerul intermediar este un cancer al nucleului pulmonar cancerul vrfului pulmonar este cancerul PANCOAST-TOBIAS cancerul cicatricei presupune o cicatrice pulmonar pe care se grefeaz cancerul (mai ales cicatricile din tuberculoz !) 4.3.2.1. Cancerul hilar (central) opacitate omogen, de intensitate la nceput subcostal, apoi costal, cu dimensiuni care variaz n funcie de momentul examinrii de la 1cm, pn la cele ale unui segment, lob sau mai mult de att contur neregulat datorit existenei unor opaciti lineare i n band centrifuge, prelungiri dendritoide, expresie radiologic a limfangiozei tumorale retrograde. opacitatea tumorii se suprapune peste opacitatea hilar hipertrofia hilar unilateral poate fi prima manifestare radiologic a unui carcinom bronic alteori creterea hilului se manifest prin accentuarea opacitii acestuia, elementele ganglionare rmnnd mici cancerul central intereseaz iniial bronhia i apoi interstiiul pulmonar, cu aspect de iceberg, ceea ce oblig la studiul situaiei bronhiei - astfel radiografia cu raze dure poate pune n eviden bronhiile mari de gradul II i III, att n incidene de fa ct i oblice bronhografia pune n eviden reducerea lumenului bronic, forma i dimensiunile procesului expansiv intrabronic, gradul de ntindere n lungime al stenozei bronice. Gradul de elasticitate i peristaltica bronic sunt argumente importante n aprecierea procesului de infiltraie al pereilor bronici. nodulul canceros realizeaz o serie de complicaii, ale cror simptome radiologice pot trece pe primul plan, punnd n umbr imaginea tumorii propriu-zise: obstrucie bronic cu atelectazie i hiperinflaie secundar inflamaii i infecii:pneumonie, abces pulmonar, revrsat pleural, reactivri tbc adenopatii hilare invadare arterial (tromboze) invadare venoas i limfatic afectarea nervului laringeu recurent cu rgueal i ascensionarea hemidiafragmului prin pareza de nerv frenic Modaliti evolutive: 1. Cancerul central hilar cu evoluie predominant intrabronic a. Stadiul bronhoscopic clinic: simptomatologie bronic trenant, fr a avea o obiectivare radiologic bronhoscopia va pune n eviden una din cele trei forme tipice de cancer bronic: 90
RADIOLOGIE
vegetant, n care bronhoscopic se pun n eviden mugurii de proliferare tumoral, iar bronhografic se constat defectul de umplere reprezentat de lacun, de dimensiuni variate, cu contur imprecis delimitat; infiltrant, n care bronhoscopic se pune n eviden ngustarea de lumen, cu rigiditate la nivelul pereilor, examenul bronhografic relevnd stenoza, cu ngustarea lumenului, conturul fiind neregulat i imprecis; ulcerat, constnd n pierderea de substan la nivelul mucoasei bronice, iar bronhografic prin imaginea de ni persistent pe conturul bronhiei afectate. b. Stadiul de obstrucie parial a bronhiei permite ptrunderea aerului n inspir, cnd lumenul bronic se mrete n expiraie, lumenul broniei se reduce, poriunea neafectat a peretelui broniei se aplic pe tumora vegetant, obstrund complet lumenul, cu blocarea aerului inspirat n teritoriul deservit de bronia afectat reinerea aerului n teritoriul aferent broniei conduce la apariia unui emfizem localizat, segmentar sau lobar c. Stadiul de obstrucie total a bronhiei instalarea atelectaziei pe teritoriul aferent bronhiei purttoare a cancerului, aerul din teritoriul neventilat fiind resorbit radiologic: opaciti sistematizate (segmentare, lobare sau a ntregului hemitorace) omogene cu caracter aspirativ resorbia aerului din teritoriul atelectaziat determin micorarea volumetric a plmnului respectiv, cu aspirarea organelor de vecintate spaiile intercostale sunt micorate hemidiafragmul ascensionat traheea, cordul, marile vase, camera cu aer a stomacului i unghiul splenic al colonului fiind aspirate spre opacitatea atelectatic. d. Stadiul de atelectazie infectat prezint: tablou clinic i radiologic de supuraie radiologic se constat aspectul de opacitate masiv pe fondul creia apare imaginea hidroaeric tipic proceselor supurative pulmonare
Fig 4.21. Cancer hilar endobronic cu zon de atelectazie corespunztor obstruciei bronice. 91
RADIOLOGIE
Fig 4.22. Cancer hilar endobronic cu atelectazie de lob superior drept : scizura orizontal aspirat, traheea tracionat spre dreapta, hemidiafragm drept ascensionat. 2. Cancerul bronhopulmonar central cu evoluie predominant extrabronic poate prezenta dou variante radiologice: a. cancerul masiv, nodos al hilului procesul tumoral avnd ca punct de plecare epiteliul marilor bronhii, se dezvolt predominant extrabronic, n esutul conjunctiv interstiial pulmonar. opacitate hemisferic, rotund sau ovalar, omogen de intensitate costal, cu contur bine delimitat spre transparena pulmonar opacitatea face corp comun cu imaginea cardio-mediastinal i se proiecteaz n plan frontal i sagital la nivelul hilului pulmonar treptat conturul devine neregulat, infiltrativ, reflectnd procesul de afectare a limfaticelor pulmonare, prin care procesul tumoral invadeaz parenchimul pulmonar din aproape n aproape apar opaciti lineare, cu caracter radiar de la periferia formaiei tumorale i care brzdeaz cmpul pulmonar pn la nivelul pleurei, unde determin uneori reacie lichidian sero-citrin sau cel mai des hemoragic
Fig 4.23. Cancer pulmonar endobronic cu atelectazia hemitoracelui stng: opacitate omogen, sistematizat, cu caracter aspirativ care aspir structurile mediastinale, dezvelind coloana, aspir traheea i hemidiafragmul de aceeai parte.
92
RADIOLOGIE
Fig 4.24. Cancer masiv nodos al hilului pulmonar drept. b .cancerul bronhogen ramificat formaiunea tumoral bronic este mascat parial de organele mediastinale radiologic se evideniaz n special aspectul de invadare al limfaticelor perihilare hil pulmonar mare, de la care pleac radiar spre cmpul pulmonar opaciti lineare, sinuoase, fr delimitare net evoluie radiologic similar cu cea descris la cancerul nodos al hilului: procesul se extinde progresiv i poate invada pleura, determinnd colecii lichidiene scizurale, sau n marea cavitate pleural localizarea unilateral constituie un aspect semiologic important n diagnosticul diferenial cu alte afeciuni care se pot manifesta prin opaciti lineare cu punct de plecare n regiunea hilar: plmn de staz, pneumoconioze, fibroze pulmonare, entiti clinice n care localizarea este bilateral.
Fig 4.25. Cancer bronhogen ramificat: opacitate hilar dreapt cu invadarea limfaticelor perihilare, imprecis delimitate Cancerul lobar poate fi decelat la prima examinare radiologic aspect de cancer masiv, tradus radiologic printr-o opacitate masiv care afecteaz un lob, mrindu-i volumul i bombnd scizurile diagnosticul pozitiv se bazeaz pe coroborarea semnelor clinice cu aspectele radiologice i endoscopice, cu probele biologice i examenul histopatologic 93
RADIOLOGIE
IMPORTANT! Clinic vom suspecta un cancer pulmonar n special la persoanele care au depit vrsta de 40 ani, mai ales brbai, mari fumtori, avnd o simptomatologie funcional pulmonar trenant, torpid, neinfluenat de tratamentele medicale uzuale.
Fig 4.26. Cancer lobar: opacitate masiv care afecteaz un lob, mrindu-i volumul i bombnd scizurile. Diagnosticul diferenial radiologic al cancerului bronhopulmonar central este dificil, trebuind considerat n raport cu stadiul evolutiv. 1. Cancerul bronhopulmonar n stadiul de debut manifestri clinice monosimptomatice sau polisimptomatice necaracteristice erori de diagnostic cu bronitele, strile gripale, broniectaziile, cordul pulmonar cronic, bronhopatia cronic obstructiv etc. 2. Cancerul pulmonar central cu emfizem segmentar sau lobar produs prin obstrucia parial a bronhiei, trebuie difereniat de afeciuni pulmonare nsoite de creterea transparenei pulmonare : hipertransparene pulmonare cu desen pulmonar pstrat date de: - emfizem determinat de obstrucia parial prin corp strin intrabronic - bronite segmentare cu emfizem subiacent - pneumonie buloas extensiv, - sindrom Mac Leod, hipertransparene pulmonare fr desen pulmonar - pneumotorace parial nchistat, - chist aerian. 3. Cancerul pulmonar cu atelectazie trebuie difereniat de procesele patologice pulmonare manifestate radiologic prin caracterul de opacitate intens de tip atelectatic: atelectazie produs prin obstruarea unei bronii prin corp strin, tumor benign bronic, procese bronice inflamatorii atelectazii acute i subacute dup intervenii chirurgicale cu anestezie prin intubaie, atelectazii date de procese patologice inflamatorii manifestate prin opaciti pulmonare segmentare sau lobare: abcesul pulmonar nainte de vomic, bronhopneumonia pseudolobar atelectazia lobului superior dat de cancerul bronhiei superioare se va diferenia de lobita tuberculoas i lobita actinomicotic 94
RADIOLOGIE
atelectazia lobului mediu dat de cancerul bronhiei mijlocii se va diferenia de o pleurezie interlobar atelectazia lobului inferior dat de cancerul lobarei inferioare se va diferenia de o pneumonie a lobului inferior, de o colecie pleural, de o pahipleurit, de un infarct pulmonar 4. Cancerul bronhogen ramificat va trebui difereniat de: tuberculoza pulmonar sclerozele pulmonare silicozele de gradul I leziuni interstiiale din sifilis i micoze pneumoniile interstiiale cu hil pulmonar mrit. 5. Cancerul masiv, nodos al hilului va trebui difereniat de alte procese care se manifest prin opaciti proiectate n hilul pulmonar : bolile de sistem - limfogranulomatoza malign - limforeticulosarcomul - adenopatiile din leucoze tuberculoza gangliopulmonar n care sindromul de impregnaie bacilar, prezena bacilului Koch pe medii de cultur, I.D.R. pozitiv conduc la stabilirea diagnosticului clinic anevrismul aortei ascendente, n cazul n care formaiunea se proiecteaz n hilul pulmonar drept i anevrismul aortei descendente cnd formaiunea este proiectat n hilul pulmonar stng; examenul n incidene oblice i de profil stabilesc diagnosticul, formaiunea anevrismal meninndu-se pe traiectul aortei n oricare din incidenele de examinare. cancerul periferic se poate proiecta n incidena frontal la nivelul hilului; pe incidenele de profil proiecia are loc anterior sau posterior de hilul pulmonar, precizare important, cancerele periferice avnd mai multe anse de operabilitate dect cele centrale tumorile benigne mediastino-pulmonare proiectate n plan frontal la nivelul hilului, cu sediul n mediastinul anterior (timoame, teratoame etc.) sau n mediastinul posterior (neurinoame, ganglioneuroame) pleureziile nchistate mediastino-interlobar pot sugera un proces proliferativ central, ns explorarea radiologic i computer tomografic aduc elementele necesare diferenierii diverticolul pericardic sau dilataia atriului stng spre dreapta n cursul leziunilor valvulare mitrale comport uneori probleme de diagnostic diferenial cu un cancer central 6. Cancerul cu extensie lobar impune diagnosticul diferenial cu: pneumonia cronic pune probleme dificile de diagnostic diferenial, nct numai angiografia poate aduce informaii utile, n cancer existnd o reducere a vascularizaiei, spre deosebire de pneumonie unde se constat o accentuare a acesteia lobita tuberculoas apare mai des la vrste mai tinere, are caracter retractil, este neomogen i se nsoete de apicalizarea hilului-examenul sputei deceleaz bacilul Koch, examinrile bronhoscopice i citologice trannd diagnosticul n cazurile ndoielnice 7. Cancerul bronic cu supuraie supraadugat trebuie difereniat de supuraiile pulmonare obinuite radiologic n jurul imaginii hidroaerice se evideniaz o zon dens, ca expresie a procesului tumoral examenul citologic al sputei poate stabili diagnosticul prin evidenierea celulelor atipice n cazurile de cancer hilar cu supuraie pericanceroas (care sugereaz aspectul de abces pulmonar) elementul esenial care sugereaz natura procesului este rezistena acestuia la tratamentul medicamentos aplicat, de aa-zisele recidive ale abcesului 95
RADIOLOGIE
8. Cancerul central cu obstrucia bronhiei principale - opacifierea omogen a unui hemitorace, care are caracter aspirativ, fiind necesar diferenierea de procesele patologice care determin opaciti masive : pleurezie masiv, pneumonie masiv, fibrotorace etc.: pleurezia masiv caracter expansiv producnd deplasarea controlateral a mediastinului coborrea hemidiafragmului bombarea hemitoracelui respectiv lrgirea spaiilor intercostale opacitatea este masiv, omogen i de intensitate mare pneumonia intereseaz un ntreg plmn opacitate masiv, omogen, de intensitate costal evolueaz pe un teren anergic, accentuat tarat (SIDA, diabet decompensat, alcoolism etc.) fibrotoracele opacitate masiv, neomogen, cu caracter retractil elementele anatomice sunt tracionate datorit fibrozei i aderenelor 4.3.2.2. Cancerul pulmonar periferic situat departe de hilul pulmonar i de mediastin, avnd sediul n plin parenchim pulmonar evoluie lent i o lung laten clinic aspectele radiologice sunt extrem de variate, putndu-se constata n raport cu stadiul evolutiv al tumorii diverse aspecte : voal imprecis delimitat, opacitate segmentar, opacitate pseudo-scizural, opacitate macronodular, asociat cu atelectazie, imagini cavitare, imagini hidro-aerice etc. Opacitatea macronodular rotund sau mai ales ovalar, cu dimensiuni variate de la 1 pn la 7-8 cm aspectul radiologic cel mai frecvent ntlnit n cancerele pulmonare periferice. opacitatea are un contur net delimitat, structur omogen i intensitate medie - prin aceste trsturi caracteristice opacitatea sugereaz existena unui proces tumoral benign sau a unui chist hidatic bolnavii refuz de obicei toracotomia exploratorie, pierzndu-se momentul propice tratamentului chirurgical Diagnosticul diferenial radiologic: tumori pulmonare benigne chist hidatic pulmonar infiltrat rotund tuberculos infiltrat alergic Loffler abces pulmonar nainte de vomic chist aerian infectat coleciile scizurale (tumora fantom) Imaginea cavitar perei groi i cu neregulariti spre lumen expresia radiologic a necrozei centrale a cancerului periferic, datorat scderii coninutului proteic, infiltrrii cu ap i cu grsime Diagnosticul diferenial radiologic - cu toate imaginile hidroaerice, avnd ca punct de plecare parenchimul pulmonar, broniile, esutul pleural: abces pulmonar dup vomic chist hidatic evacuat 96
RADIOLOGIE caverna tuberculoas broniectazii saculare pneumotorace nchistat etc.
Fig 4.27. Cancer pulmonar apical stng n inciden de fa i pofil stng. Forme particulare ale cancerului pulmonar periferic:
Cancerul vrfului pulmonar sau sindromul PANCOAST-TOBIAS cancer broniolar care evolueaz la vrful pulmonar, n regiunea primei i a celei de a doua coaste, de unde pe calea vaselor limfatice invadeaz pleura, structurile mediastinului i ale peretelui toracic intereseaz de asemenea anurile costo-vertebrale, ndeosebi n dreapta din punct de vedere clinic este caracteristic sindromul PANCOAST-TOBIAS, caracterizat prin: opacifierea intens a regiunii apicale modificri distructive interesnd primele trei arcuri costale posterioare sau corpurile vertebrale adiacente dureri radiculare cu topografie cuprins ntre C-6 i D-1, iradiate n umr i bra bolnavul poate prezenta de asemenea: enoftalmie, blefaroptoz, mioz - elemente de baz n sindromul CLAUDE BERNARD-HORNER uneori se asociaz i paralizia diafragmului durerea din umr i bra se accentueaz progresiv, pe msura evoluiei procesului bolnavul mai poate prezenta tulburri de sensibilitate n antebra, parestezii, atrofia muchilor minii radiologic: vrful pulmonar este opacifiat intens i omogen, pe o ntindere variabil. limita inferioar a imaginii este neregulat rotunjit i nu intereseaz dect tardiv regiunea intercleido-hilar examenul radiografic cu elemente electrice adecvate sau tomografia axial computerizat evideniaz formaiunea tumoral imaginea este rotund, convex n jos, avnd limita superioar neclar, cu contur neregulat opacitatea are tendin la retracie afectarea ganglionilor paratraheali este greu de surprins radiologic
97
RADIOLOGIE
osteoliz difuz a arcurilor costale posterioare unu, doi i trei, pe fondul creia evolueaz modificri distructive, n unele cazuri foarte extinse poate ajunge s intereseze apofizele transversale corpilor vertebrali din imediata vecintate tumefacia i creterea opacitii esuturilor moi ale gtului i ale fosei supraclaviculare, concomitent cu invadarea plexului cervico-brachial Diagnosticul diferenial radiologic impune: pleurezia apical pahipleurita apical metastaze apicale cancer tiroidian carcinomul apical tuberculoz apical abcesul pulmonar chistul hidatic pneumonia cronic a lobului pulmonar superior etc. apariia unui revrsat pleural sero-fibrinos sau hemoragic indic agravarea evoluiei.
Elementele de diagnostic diferenial al cancerului apical: Cancer apical Cancer bronic Tuberculoz Pahipleurit incipient opacitate intens care benzi opace care opaciti n band, opacifiere cuprinde regiunea vr- iradiaz n sus, din cu aspect neregulat ; difuz fului, cu contur neregulat regiunea hilului opaciti nodulare uneori retracie fr retracie la retracia regiunii api- retracie prezent nivelul regiunii apicale cale imaginii devierea imaginea traheei poate fi traheea nu este devierea traheei, care este traheei mpins, uneori, dincolo deplasat atras spre regiunea de linia median afectat broniolo-alveolar considerat adevratul cancer al plmnului, fiind o entitate complet separat de cancerul bronic originea sa alveolar este certificat de absena leziunilor neoplazice la nivelul bronhiilor i bronhiolelor simptomatologia care nsoete cancerul alveolar n evoluia sa este puin important, tusea i expectoraia abundent survenind ntr-un stadiu tardiv al bolii Forma localizat sau circumscris aspectul de opacitate distal, omogen, intens, dispus la baza unuia dintre plmni opacitatea nu are legtur cu hilul sau cu pleura, avnd dimensiuni diferite, ce merg de la opaciti cu diametrul de 1cm pn la opaciti ce ajung la dimensiunile unui segment sau lob pulmonar la nivelul opacitii bronhograma aeric este pozitiv limitele opacitii sunt imprecise, neregulate, avnd n jur imagini de limfangit opacitatea nu modific scizurile interlobare, se poate necroza i excava, imaginile cavitare i hidro-aerice ntregind tabloul radiologic 98
Cancerul
RADIOLOGIE
dac opacitatea capt aspect segmentar sau lobar, ea poate fi apreciat ca o pneumonie acut, aceasta constituind masca sub care se descoper ulterior tumora aspecte care se mai pot ntlni sunt sub form de opaciti distale multiple, miliare sau nodulare, cu punct de plecare alveolar diferit opacitile sunt de mrime variabil, avnd ntre ele zone de parenchim pulmonar sntos topografia lor este de obicei n cmpurile pulmonare mijlocii sau la baze, interesnd un lob pulmonar, un plmn sau ambii plmni
Fig 4.28. Aspecte radiologice evolutive ale cancer bronhopulmonar periferic : A opacitate macronodular cu contur net, B opacitate cu dimensiuni mrite i contur estompat, C,D cancerul prin dezvoltare blocheaz bronia lobului inferior, producnd atelectazie, E cancer pulmonar periferic necrozat, exulcerat cu aspect de cavern cu chenar.
99
RADIOLOGIE
Formele difuze mult mai puin frecvente opaciti masive, mai mult sau mai puin extinse contururi neregulate situate mai ales n cmpurile pulmonare inferioare imaginea se dezvolt din confluarea mai multor opaciti nodulare periferice, cu caracter acinar, ce determin o imagine opac omogen n alte cazuri opacitile nodulare i pstreaz individualitatea, sugernd alura unui proces bronhopneumonic opacitile au tendin la necroz i pot aprea pleurezii adenopatiile mediastinale sunt rare formele difuze, cu opaciti multiple au evoluie grav i rapid, cu alterarea progresiv a strii generale apar reacii pleurale i metastaze, care sunt ntlnite de obicei la nivelul mediastinului i al scheletului. Formele circumscrise solitare evoluie lent; prognostic bun, cu 65% rat de supravieuire la 5 ani, mai ales n cazurile care au beneficiat de tratamentul chirurgical; explorarea computer-tomografic cu parametrii de nalt rezoluie puncteaz foarte clar diagnosticul proceselor avnd ca punct de plecare parenchimul pulmonar; computer tomografia de nalt rezoluie este foarte sensibil n detectarea opacitilor interstiiale, care pot crea dificulti majore n stabilirea diagnosticului specific de leziune;
Seciunile trebuie efectuate n decubit ventral pentru a se evita efectul gravitaional care realizeaz vizualizarea obscur a fibrozei interstiiale precoce. Alveolita fibroas criptogenetic precoce opaciti sticloase, reticulaie subpleural la baza plmnului mai trziu reticulaia se extinde central, pentru ca n stadiul cronic s aib loc formarea de chiste mici ncepnd de la nivel subpleural Azbestoza. schimbrile cele mai precoce se produc la baze, posterior, urmate de aspecte curvilineare subiri la nivel subpleural n continuare apar septurile interlobulare lineare ngroate, urmate de linii parenchimatoase cu extensie central separat de vasele pulmonare stadiul urmtor este cel n care se realizeaz aspectul n fagure de miere, alveolat, spongios n final se poate ajunge sau nu la atelectazie rotunjit, circular, n form de pan contigu cu ngroarea pleural i vase n coad de comet. Alte posibiliti evolutive ale cancerului bronhopulmonar determin iniial modificri dispuse n principal unilateral, poate evolua i bilateral, n ambele cmpuri pulmonare, n acelai timp sunt menionate localizri bifocale ale unui cancer bronho-pulmonar primar, care debuteaz simultan, evolund concomitent n cei doi plmni 100
RADIOLOGIE
se menioneaz posibilitatea evoluiei de ambele pri, ambele procese neoplazice avnd aceeai formul citologic nu trebuie fcut confuzia cu situaiile n care un cancer primar determin metastaze controlateral sau se asociaz cu modificri radiologice de alt etiologie (ex. cea bacilar), care evolueaz concomitent n cellalt cmp pulmonar. unii bolnavi suspeci de cancer bronhopulmonar, supui unor examinri radiologice repetate prezint un aspect radiologic n limite normale tot nedescoperite rmn i procesele neoplazice de mici dimensiuni aprute n unele bronii, deoarece nu determin opaciti vizibile radiologic i nici nu determin modificri ale transparenei pulmonare n teritoriul ventilat de bronia respectiv pentru bolnavii cu hemoptizii, se va proceda la efectuarea de examinri radiologice complexe, n variate poziii i incidene examenul bronhoscopic i cel computer tomografic ne vor oferi date importante privind sediul forma, dimensiunile, structura i raporturile cu structurile anatomice de vecintate, gradul de interesare al acestora, n vederea stadializrii, pentru a putea stabili indicaia operatorie ca tratament de elecie n cancerul bronhopulmonar nu trebuie uitate cazurile de cancer care evolueaz pe un plmn afectat anterior de diverse procese patologice cum sunt procesele bacilare, emfizemul bulos, pneumoconiozele, afeciunile pleurale retractile, malformaiile congenitale, cazuri care pot reprezenta un procent de 50% din totalul bolnavilor cu cancer bronhopulmonar cancerul bronhopulmonar se poate asocia sau evolua n acelai timp cu alte procese patologice ca leucemia, abcesul pulmonar, pneumonia acut, care de cele mai multe ori i mascheaz evoluia asocierea cea mai frecvent menionat n literatura de specialitate are loc ntre cancerul bronhopulmonar i silicoz, bronit cronic sau tuberculoz n cazul evoluiei concomitente cu tuberculoza, tratamentul tuberculostatic este salutar, deoarece leziunile bacilare regreseaz n mod evident, n vreme ce procesul neoplazic persist sau se extinde; dac acestor dou caractere evolutive li se adaug i o adenopatie hilar sau mediastinal, avem nc o dovad n plus pentru existena celor dou procese patologice, adenopatia nsoind de regul cancerul pulmonar. suspiciunea de cancer trebuie luat n considerare n prezena unor imagini radioopace cu limfangit i adenopatie ganglionar/mediastinal; opacitile rotunde unice, cu contururi nete sau difuze, pareza diafragmului, excavatele n bloc pneumonic cu cretere rapid, precum i hilurile mari unilaterale la aduli pun de asemenea problema suspiciunii de cancer bronhopulmonar elementele aproape sigure de cancer bronhopulmonar sunt reprezentate de opacitatea lobar cu paralizia frenicului, opacitatea tumoral mediastinal cu deplasarea mediastinului, atelectazia fr o cauz precizat la adult, opacitatea tumoral mediastinal cu modificri pulmonare, stenoz evideniat bronhoscopic/bronhografic elementele sigure de cancer bronhopulmonar sunt: opacitatea lobar cu contur convex i cobort, imagini pulmonare variate nsoite de opacitate mediastinal care au rspuns la radioterapie, opacitatea lobar cu parez de frenic, stenoza bronic cu contur neregulat, metastazele la distan afectarea neoplazic a structurilor mediastinului i a unor mari ntinderi din parenchimul pulmonar, instalarea unor modificri secundare de condensare, de supuraie i de necroz, sunt modificri care indic un stadiu avansat al procesului tumoral constituie contraindicaie operatorie i semnaleaz un prognostic infaust n evoluia cancerului bronhopulmonar urmtoarele modificri radiografice: opacitile neoplazice extinse spre bifurcaia traheii, pleur, mediastin precum i cancerele care dau metastaze 101
RADIOLOGIE
interesarea neoplazic a arterei pulmonare, a venei cave superioare i opacifierea spaiului clar retrosternal opaciti neoplazice care n evoluia lor sunt nsoite de insuficien cardiac i respiratorie opacitile neoplazice cu mari adenopatii mediastinale compresiunea pe faa anterioar a esofagului, pus n eviden la examenul cu contrast baritat, n inciden de profil, dat de prezena unei adenopatii situat la bifurcaia traheii poziia nalt i imobilitatea unui diafragm cauzat de paralizia nervului frenic, la fel ca i opacitile care determin paralizii de recurent arteriografia pulmonar poate de asemenea s pun n eviden o serie de aspecte care s contraindice intervenia chirurgical: stenoza complet sau incomplet a arterei pulmonare drepte, nainte de apariia arterei mediastinale superioare drepte stenoza parial sau complet a arterei pulmonare stngi, mai jos cu 15 mm de originea sa stenoza venei cave superioare i a trunchiului brahiocefalic modificri ale venelor pulmonare n traiectul lor juxtapericardic imagini lacunare sau neregulariti ale urechiuei stngi i drepte determinrile secundare ale procesului neoplazic constituie de asemenea un element important de apreciere al prognosticului i de orientare a conduitei terapeutice
4.3.3. Tumorile maligne pulmonare secundare (metastazele)

metastazele pulmonare se produc prin desprinderea dintr-o tumor malign a unor celule sau emboli carcinomatoi, care apoi sunt vehiculai pe cale hematogen sau limfatic apariia metastazelor hematogene recunoate o anumit ordine impus de filtrul capilar care se afl pe calea de diseminare, ordine sistematizat de Walter : embolii care se detaeaz din tumorile primitive sunt vehiculai pe cale venoas atta timp ct lumenul acestora le permite deplasarea; cnd lumenul vasului devine mai mic dect dimensiunea embolului (la nivel precapilar), are loc oprirea acestuia, iar dac exist condiii biologice favorabile de dezvoltare, crete i d natere unei tumori secundare sau metastatice organul n care se oprete embolul dnd natere metastazei este filtrul primar; dup ce metastaza a crescut, ea elibereaz la rndul ei emboli, care prin vehiculare pe cale venoas, vor da natere unor noi metastaze, iar organul n care se vor opri va constitui filtrul secundar. metastazarea se poate produce pe trei ci: pe calea venelor cave, pe calea venei porte i pe calea venelor pulmonare. Metastazarea pe calea venelor cave metastazele care pornesc de la esuturi sau organe situate n complexul de vascularizaie sistemic, pentru care filtrul primar este plmnul. Metastatizarea pe calea venei porte pornesc din organe abdominale, a cror vascularizaie este asigurat de vena port, pentru care filtrul primar este ficatul, cel secundar fiind reprezentat de plmn metastazele pornite de la tumori pulmonare pentru care filtrul primar sunt oasele, creierul etc., avnd ca filtru secundar plmnul, se produc pe calea venelor pulmonare un aspect important este legat de posibilitile de scurt-circuitare/untare n plmn prin vase tributare plexului perivertebral sau prin anastomoze porto-cave 102
RADIOLOGIE
un prim aspect se refer la embolii carcinomatoi care trec din artera pulmonar prin vasele de oprire n venele pulmonare, evitnd reeaua capilar pulmonar, astfel c nu mai apar metastaze n plmn aa cum ar fi normal, ci n alte organe ale sistemului circulator aortic, respectiv creier, splin, oase etc. al doilea aspect pune n discuie embolii carcinomatoi dintr-un organ sau esut din sfera circulaiei sistemice care pornesc pe vase anastomotice plexului venos vertebral (mamar intern, intercostale, plex ruinos etc.) i care nu vor mai da natere la metastaze n plmni, ci n corpii vertebrali i n plmni al treilea aspect ne relev faptul c embolii carcinomatoi pot scurt-circuita ficatul datorit anastomozelor porto-adrenal, spleno-portal, porto-renal, porto-pulmonar, iar metastazele pornite de la un organ abdominal (stomac), sunt filtrate primar n plmn, ficatul rmnnd indemn la nivel pulmonar, n funcie de elementul anatomic pe care se plaseaz i n funcie de calea de diseminare, deosebim urmtoarele categorii de metastaze: carcinoza miliar limfangioza carcinomatoas metastazele nodulare metastazele mixte
Fig 4.29.Carcinoz miliar pulmonar
4.3.3.1. Carcinoza miliar form de metastazare pulmonar predominant limfatic sunt caracteristici nodulii metastatici de mici dimensiuni, cu diametre ntre 1-3 mm, al cror numr este mai mare la bazele pulmonare i care descresc spre apexurile pulmonare, descrescnd n dimensiuni n acelai sens, pe un fond de opaciti lineare i reticulare, cauzate de interstiiul perilobular edemaiat substratul morfopatologic al nodulilor este reprezentat de alveolele pulmonare pline cu celule canceroase nodulii au un contur ters, imprecis din cauza edemului interstiial, pe alocuri ei putnd conflua sub forma unor conglomerate, dnd natere unor noduli ceva mai mari, de intensitate costal hilurile pulmonare pot apare mrite, cu contur policiclic datorit adenopatiilor neoplazice Diagnosticul diferenial radiologic se va face cu : tuberculoza miliar, caracterizat prin opaciti micronodulare, de form i dimensiuni egale, diseminate omogen pe ambele arii pulmonare, cu precdere n regiunile apicale, numrul lor descrescnd spre bazele pulmonare 103
RADIOLOGIE
pneumoconiozele din stadiul II, care produc opaciti micronodulare, cu contur net, coluros, de intensitate costal, diseminate predominant perihilar, n cmpurile pulmonare mijlocii; regiunile apicale i bazele apar hiperventilate, dnd natere aspectului trietajat al plmnului ; hilurile pulmonare sunt mrite, cu caracter fibros; este de subliniat importana major a anamnezei profesionale n fixarea diagnosticului staza pulmonar cu hemosideroz secundar care apare n cazuri de leziuni valvulare mitrale, d natere unor opaciti micronodulare diseminate n regiunile mediobazale, bilateral; aspectul configurat al cordului (configuraie mitral) precum i anamneza specific unor asemenea cazuri conduc clar la diagnosticul ce leziune valvular boala BESNIER-BOECK-SCHAUMANN prezint de asemenea micronoduli care sunt diseminai pe ambele cmpuri pulmonare, la care se asociaz determinri caracteristice tegumentare i osoase, alturi de celelalte examinri paraclinice i de laborator, care toate conduc la diagnosticul pozitiv al acestei boli. 4.3.3.2. Limfangioza carcinomatoas reprezint aspectul tipic de diseminare limfatic de la tumori din apropiere situate subdiafragmatic, mediastinale, de la baza gtului, prile moi ale toracelui loc de elecie regiunea bazal, de unde apoi se extind la ntreaga arie pulmonar
Fig 4.30. Limfangioza carcinomatoas prin diseminare limfatic
104
RADIOLOGIE
Fig 4.31. Opaciti lineare i n benzi : A pneumonie interstiial, B pneumoconioz stadiul I, C limfangioz neoplazic, D scleroz pulmonar, E staz pulmonar, F atelectazie lamelar Fleischner. Radiologic opaciti reticulare aspect de infiltraie perilobular intensitate subcostal contur ters desen pulmonar mai ters opaciti miliare (dar mai puine dect n carcinomatoz) opacitile pot reprezenta i vase limfatice prinse ortograd, ncruciri de vase, dar i noduli metastatici reali (datorit alveolelor pline cu celule canceroase) n majoritatea cazurilor apar i linii Kerley n special de tip B, n sinusurile costodiafragmatice, la care se pot aduga i adenopatii neoplazice Diagnosticul diferenial radiologic al opacitilor lineare sau/i n benzi se face cu: pneumonia interstiial pneumoconioza de stadiul I sclerozele pulmonare staza pulmonar atelectazia pulmonar. 4.3.3.3. Metastazele nodulare produse pe cale hematogen, fiind unice sau multiple, de dimensiuni variate, de la civa milimetri la civa centimetri aspectul radiologic este cel de baloane lansate, a cror intensitate (subcostal pn la costal) variaz n funcie de dimensiunile nodulului, avnd un contur ters sau net metastazele al cror contur este ters ar avea un potenial infiltrant malign mult mai accentuat dect cele care au contur net precizat
105
RADIOLOGIE
unele metastaze cu contur net (cum sunt cele din hipernefrom, seminom etc.) posed un potenial malign mult mai accentuat dect metastazele cu contur ters (ex. cele din cancerul tiroidian) metastazele sunt diseminate variat pe ambele arii pulmonare, prin suprapunere crend un aspect neomogen al opacitii cele care au dimensiuni mari (5-6 cm), sunt localizate n regiunea bazal, numrul lor scznd n sens caudo-cranial
Fig 4.32. Metastaze nodulare pe cale hematogen, realiznd aspect de baloane lansate.
Diagnosticul diferenial radiologic se va face cu urmtoarele afeciuni: bronhopneumonia bacterian opaciti nodulare de diferite dimensiuni difuz conturate conflueaz spre periferie aspect radiologic variabil, nefiind acelai de la o examinare la cealalt bronhopneumonia tuberculoas noduli cu contur difuz diseminai n mod variat pe ambele cmpuri pulmonare examenul pozitiv al sputei traneaz clar diagnosticul pozitiv chistele hidatice multiple opaciti nodulare bine delimitate caracter plastic datorit coninutului lichidian i modific forma la inspir i expir forat stafilococia pulmonar opacitile nodulare difuz conturate au o dinamic n urma creia n scurt timp devin neomogene, transformndu-se apoi n imagini buloase la care se adaug revrsatele pleurale pneumoconioza n stadiul III opaciti macro nodulare rspndite pe ambele arii pulmonare cu precdere la muncitorii care lucreaz cu mediu cu noxe sub form de pulberi fin dispersate 4.3.3.4. Metastazele mixte reprezentate de coexistena a mai multor tipuri de metastaze, fiind considerate un tip mai malign din punct de vedere al evoluiei necroza i excavarea n opacitile metastatice se observ mai rar dect n neoplasmele primare 106
RADIOLOGIE
cavitatea rezultat n urma excavrii este dispus central, avnd n jur un perete ngroat, care conine lichid i comunic cu o bronie, realiznd aspectul de cavern n chenar n general se excaveaz metastazele din adenocarcinoame, sarcoame i mai frecvent cele dispuse n lobii superiori diagnosticul este relativ uor de pus dac antecedentele bolnavului i examenul clinic evideniaz un cancer primitiv, sau dac c bolnavul a fost operat pentru o formaiune canceroas; pe de alt parte urmrirea evoluiei opacitii la diverse intervale de timp nu orienteaz diagnosticul n mod cert, deoarece metastazele se dezvolt diferit, unele mai lent, altele mai rapid.
107
RADIOLOGIE
LUCRAREA PRACTIC NR. 5
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI CARDIOVASCULAR 5.1. Metodele de investigaie aparatului cardio-vascular. ale
5.2. Anatomia radiologic a cordului i a marilor vase. 5.3. Aspectul radiologic pe grupe de vrst. 5.4. Radiodiagnosticul malformaiilor congenitale cardiovasculare 5.4.1. Clasificarea cardiopatiilor congenitale cardiovasculare 5.4.2. Principalele tipuri de malformaii congenitale cardiovasculare
5.4.2.1. Cardiopatiile obstacol fr unt congenitale cu
5.4.2.2. Cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta 5.4.2.3. Cardiopatiile congenitale cu unt dreapta-stnga 5.4.2.4 Cardiopatiile congenitale cu unt bidirecional 5.4.2.5 Alte cardiopatii congenitale
108
RADIOLOGIE
5. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI CARDIO-VASCULAR

5.1. Metodele de investigaie ale aparatului cardio-vascular
Metodele de investigaie cuprind: radioscopia televizat (pe cale de a fi interzis); teleradiografia toraco-mediastino-pleuro-pulmonar; kimografia; tomografia n plan frontal; angiocardiografia; cateterismul cardiac; ecocardiografia; scintigrafia cardiac; CT helicoidal; rezonana magnetic. La acestea se mai adaug unele manevre i tehnici speciale de examinare.
5.1.1. Examenul radioscopic televizat Furnizeaz date privind: forma; dimensiunile cordului i vaselor mari; pulsaiile cardio-vasculare, n diverse incidene (fa, profil, OAD, OAS), cu tehnici i manevre speciale asociate. Limite: depinde de gradul de pregtire a celui care l execut. 5.1.2. Examenul teleradiografic toraco-mediastino-pleuro-pulmonar reproduce aproape fidel mrimea i forma real a cordului i vaselor mari; vizualizeaz elemente structurale fine. Limite: nu furnizeaz date despre pulsaiile cardio-vasculare. 5.1.3. Examenul radiokimografic se face cu ajutorul a dou tipuri de radiokimograme: un tip n care grila se deplaseaz cranio-caudal (sau de la dreapta la stnga), filmul radiografic fiind fix; alt tip la care grila este fix, iar filmul se deplaseaz cranio-caudal. conturul este reprezentat ci de o linie cu dinturi de 2-4 mm numite croete.
5.1.4. Tomografia plan linear realizat prin deplasarea asincron, de sens contrar a tubului i casetei cu filmele radiografice, bolnavul stnd nemicat; pune n eviden calcificrile valvulare; faciliteaz msurarea dimensiunilor arterei pulmonare drepte. 5.1.5. Radiofotografia medical (RFM) procedeu radiologic de mare randament care pune n eviden modificrile cordului i vaselor (cnd simptomatologia clinic nu este prezent); const n fotografierea imaginii radioscopice a toracelui n cel puin dou incidene. 109
RADIOLOGIE
5.1.6. Angiocardiografia metod prin care se evideniaz cavitile cordului i vasele n urma administrrii unor substane de contrast radioopace (vezi angiograma normal); se execut o serie de radiografii la intervale de fraciuni de secund, timp de 6-9 secunde; se urmrete progresia substanei de contrast i opacifierea consecutiv a cavitilor cardiace i marilor vase; pune n eviden forma, dimensiunile i poziia cordului i vaselor mari. 5.1.7. Cateterismul cardiac metod radio-chirurghical care const n introducerea unui cateter radioopac n vasele mari i cord; msoar presiunile intracavitare i intravasculare, coninutul n oxigen i bioxid de carbon din cavitile normale i patologice; depisteaz eventualele malformaii cardiovasculare (tetralogie Fallot, DSA, DSV, etc. ) n urma administrrii de contrast non-ionic pe cale i.v. . 5.1.8. Ecocardiografia evideniaz cu ajutorul ultrasunetelor unele afeciuni cardio-vasculare; tipuri de informaie ecografic: modul M; modul bidimensional; modul echo D;
5.1.9. Scintigrafia cardio-vascular metod de investigaie frecvent folosit n cardiologie, atraumatic, repetabil i aplicabil la bolnavi cu stri cardiovasculare grave; lipsa contraindicaiilor (cu excepia sarcinii) a fcut posibil aplicarea ei n diagnosticul pozitiv a numeroase afeciuni (ex. cardiopatii congenitale cu unt); aprecierea performanei ventricolului stng (ex. accidentele acute coronariene); aprecierea unor rezultate terapeutice, odat cu urmrirea evoluiei bolii; folosete ca tehnici de explorare scintigrafia miocardic de perfuzie angiocardiografia izotopic scintigrafia infarctului miocardic acut radiotrasorul utilizat este Taliul-201, cu multiple avantaje fa de Potasiu, Rubidiniu, Cesiu. 5.1.10. Computer tomografia helicoidal metod imagistic de mare randament; cu ajutorul unor aparate ultra-perfecionate de generaia IV, permite efectuarea unor examinri native i cu contrast non-ionic; timpi de achiziionare a datelor extrem de scuri; posibilitatea unor reconstrucii tridimensionale a procesului patologic; prelucrarea cu ajutorul calculatorului a imaginii, ofer posibilitatea unor studii foarte amnunite, concomitent cu navigaia n realitatea virtual. 5.1.11. Explorarea prin rezonan magnetic metod imagistic care evideniaz procesul patologic n baza unor seciuni multiple, efectuate n cele trei planuri, nativ i dup administrarea unor medii de contrast paramagnetice; aparatul cardiovascular este unul din marii beneficiari ai acestei metode; 110
RADIOLOGIE
imagini n concordan cu densitatea protonic i timpul de relaxare al diferitelor structuri ale corpului alese de examinator; rezonana magnetic funcional ofer posibilitatea studierii tuturor structurilor n dinamic. 5.1.12. Manevre i tehnici speciale de examinare asociate Eficacitatea examenului radiologic al cordului i marilor vase va fi sporit prin utilizarea unor manevre i tehnici speciale de examinare: esofagul baritat: contrastul pune n eviden eventuala modificare a raporturilor anatomice normale, precum i o serie de anomalii de mrime i poziie ale aortei, hernii hiatale, etc.; examinarea n inspir profund ajut la diferenierea unui cord fals mrit de unul realmente mrit manevra Valsalva: prin mrirea presiunii intratoracice produce o micorare a cordului i o cretere a transparenei pulmonare; permite de asemenea aprecierea tonicitii cordului; diferenierea unor formaiuni para-vasculare pline (tumori, ganglioni) de anevrismul aortic (ce nu este trombozat); manevra Mller este inversul manevrei Valsalva - const dintr-o expiraie profund, urmat de inspir forat i prelungit cu glota nchis.
5.2. Anatomia radiologic a cordului i a marilor vase

5.2.1. Imaginea cordului i vaselor mari n incidena de fa opacitatea cordului pe radiografia toraco-pleuro-pulmonar prezint un contur drept i un contur stng. conturul drept (marginea dreapt) este format din dou arcuri, aproximativ egale ca nlime: arcul superior - dat de vena cav superioar; arcul inferior - dat de atriul drept; arcul superior este rectiliniu, cel inferior uor convex spre cmpul pulmonar.
Fig 5.1. Imaginea cordului i a vaselor mari n incidena de fa sau postero-anterioar (PA) cu evidenierea conturului drept (vena cav superioar atriul drept) i a conturului stng (buton aortic arter pulmonar, auriculul stng i ventricolul stng).
111
RADIOLOGIE
Lucrare practic nr. 5
ntre arcul superior i cel inferior se constat un intrnd, notat cu litera D (punct de reper al diametrelor cardiace); ntre arcul inferior i diafragm se formeaz un unghi ascuit, unghiul cardiodiafragmatic drept, notat cu litera D; n inspir profund n acest unghi poate apare vena cav inferioar i venele suprahepatice. conturul stng (marginea stng) este format din trei arcuri: superior, mijlociu i inferior: arcul superior este arcul convex produs de crosa aortei, denumit buton aortic (A-A); arcul mijlociu este arcul concav, format de conul arterei pulmonare; poriunea inferioar (sau treimea inferioar) a acestui arc este produs de urechiua stng (auriculul stng); arcul inferior, cel mai mare i mai convex - format de ventricolul stng; punctul situat ntre arcul mijlociu i cel inferior, notat cu G formeaz golful cardiac; ntre arcul inferior i diafragm se formeaz unghiul cardio-diafragmatic stng (notat cu G). msurarea diametrelor diferitelor caviti ale cordului se face ntre aceste puncte semnalate mai sus; vom avea urmtoarele diametre: diametrul longitudinal al cordului: DG diametrul bazal al cordului: DG diametrul ventricolului stng: G-G diametrul atriului drept: D-D diametrul ventricolului drept: DG diametrul transvers: T1- T2 (reprezentnd cea mai mare distan ntre marginea dreapt i marginea stng ale arcurilor inferioare).
Fig 5.2. Ortocardiograma normal cu diametrele cordului: DG diametrul longitudinal, DG diametrul bazal , GG diametrul ventricolului stng , DD diametrul atriului drept , DG diametrul ventricolului drept , h+h diametrul transversal al cordului ; raportul dintre diametrul transversal al cordului (DTC) i diametrul transversal al toracelui (DTT) constituie indicele cardio-toracic - 112 -
RADIOLOGIE
n practic se utilizeaz indicele cardio-toracic: raportul dintre diametrul transversal al cordului i diametrul transversal toracic (msurat ntre marginile interne ale grilajelor costale) valoarea normal - 0, 45. 5.2.2. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden de profil stng opacitatea cardiac are o margine anterioar i una posterioar n sens cranio-caudal; marginea anterioar este format din aorta ascendent, conul arterei pulmonare, ventricolul drept; marginea posterioar este format pornind de sus n jos: atriul stng, vena cav inferioar; ntre stern i opacitatea cordului se afl spaiul retrosternal Grawitz ; ntre cord i coloana vertebral se afl spaiul retrocardiac al lui Holzknecht; ambele spaii se evideniaz bine n proba Valsalva.
Fig 5.3. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden de profil stng aspect normal. 5.2.3. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAD (oblic anterioar dreapt) opacitatea cardiac prezint o margine anterioar i una posterioar; marginea anterioar, n sens cranio-caudal este format din mai multe arcuri: arcul superior (produs de aorta ascendent); arcul mijlociu (produs de conul arterei pulmonare); arcul inferior (dat de ventricolul drept n poriunea superioar i ventricolul stng n poriunea inferioar supradiafragmatic). marginea posterioar, de sus n jos este format din atriul stng, atriul drept, vena cav inferioar; pentru a evidenia mai bine atriul stng, esofagul se opacifiaz cu past baritat.
- 113 -
RADIOLOGIE
Fig 5.4. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAD aspect normal: AS: atriul stng, AD: atriul drept, AO: aorta, AP: artera pulmonar, VD+VS: ventricolii cardiaci; poziionarea pacientului n OAD 5.2.4. Imaginea cordului i vaselor mari n inciden OAS (oblic anterioar stng) se distinge i aici o margine anterioar i una posterioar; marginea anterioar, de sus n jos, format din aorta ascendent, atriul drept, ventricolul drept; marginea posterioar prezint atriul stng n partea superioar i ventricolul stng n cea inferioar, ocupnd distanele egale din conturul posterior; n aceast inciden se mai descriu: triunghiul aortei, spaiul format de crosa aortic n jos, coloana vertebral posterior i artera subclavicular anterior; fereastra aorto-pulmonar, sub forma unui spaiu cuprins ntre concavitatea crosei aortice, baza pedicolului vascular i bronia principal stng.
Fig 5.5. Imaginea cordului i marilor vase n inciden OAS - aspect normal: AS: atriul stng, VS: ventricolul stng, VD: ventricolul drept, AO: aorta ; poziionarea pacientului n OAS. 114
RADIOLOGIE
5.2.5. Imaginea cordului i vaselor mari dup administrarea de substane de contrast. angiocardiograma normal dup administrarea de substane de contrast curpinde dou etape distincte: opacefierea cavitilor drepte (cu realizarea dextrogramei); opacefierea cavitilor stngi (cu realizarea levogramei). atriul drept apare sub forma unei opaciti ovoidale sub vena cav superioar se proiecteaz naintea coloanei dorsale pe care o depete uor pe dreapta; se suprapune pe partea inferioar a venei cave superioare; orificiul tricuspidian se proiecteaz n jumtatea stng a corpilor vertebrali. ventricolul drept formeaz cu VCS i atriul drept o curb cu aspect de litera U, avnd dou poriuni: camera de umplere localizat n partea dreapt, la marginea inferioar a cordului cu dispoziie orizontal, camera de evacuare, dispus oblic n sus i la stnga i care continu camera de umplere. dup ieirea din VD, trunchiul arterei pulmonare este aproape vertical i se divide n cele dou ramuri: artera pulmonar dreapt (mai lung); artera pulmonar stng (mai scurt). venele pulmonare aduc sngele n AS, fiind n general n numr de dou pentru fiecare plmn, cu un traiect aproape orizontal; n urma umplerii cu snge venos prin venele pulmonare, AS apare ca o opacitate ovalar, fiind situat n mijlocul opacitii cardiace. ventricolul stng are o form ovalar; este situat n partea stng a opacitii cardiace, continundu-se cu aorta ascendent i apoi crosa.
Fig 5.6. Imaginea cordului i marilor vase dup administrarea de contrast opacifierea prii drepte dextrograma i a prii stngi levograma
5.3. Aspectul radiologic pe grupe de vrst

sugar i la copilul mic - particulariti ale imaginii datorate: condiiilor spaiale toracice; nlimii reduse cu adncire relativ mare a cutiei toracice; poziia nalt a diafragmului, care este accentuat n cazul efecturii examenului radiografic n decubit; 115
RADIOLOGIE
dimensiunile relativ mari ale cordului n raport cu cutia toracic; raportul volumetric dintre cei doi ventricoli modificat n favoarea celui drept; elasticitatea pereilor cordului. realizarea imaginii unui cord mare, dispus transversal, cu o slab segmentare n arcuri a marginilor, continuat fr o demarcaie net de un pedicol vascular larg i relativ puin dezvoltat n lungime; golful cardiac slab reprezentat; lipsa formri butonului aortic; cord cu configuraie mitral, accentuat de prezena timusului i a unei tiroide mari; ncepnd cu al doilea an de via, imaginea cardio-vascular se modific treptat, astfel c la sfritul celui de-al 6-lea an de via, ajunge s se apropie de cea a adultului; la vrste naintate, aspectul radiologic reflect procesul de involuie senil: lrgirea i alungirea aortei (datorate procesului de scleroz a vaselor); mrirea variabil a ventricului stng (datorit circulaiei coronariene deficitare) apariia unei imagini cardiovasculare care amintete oarecum de configuraia aortic.
5.4. Radiodiagnosticul malformaiilor congenitale cardiovasculare

bolile congenitale ale inimii i ale vaselor sunt anomalii care se datoresc dezvoltrii defectuoase n timpul vieii intrauterine a structurilor anatomice ale inimii i ale vaselor mari; procesul de formare al inimii are ca debut sptmna a 2-a i se continu pn n sptmna 7-8 (ziua 49), cnd avem deja cordul format cu 4 caviti; prin contopirea a doi muguri situai n partea cranial a embrionului, anterior de tubul digestiv primitiv, ia natere tubul cardiac primitiv format din 4 segmente: bulbul cardiac; partea ventricular; partea atrial; sinusul venos. prin cretere n lungime, torsionri i proliferri endocardice va apare forma i arhitectonia definitiv a cordului. 5.4.1. Clasificarea cardiopatiilor congenitale cardiovasculare Clasificarea lor s-a fcut dup numeroase criterii clinice, anatomice, antomo-clinice, fiziologice, paraclinice (radiologice). Una din clasificrile cele mai didactice i n acelai timp complet este clasificarea lui P.Corone: I. Cardiopatii congenitale cu obstacol fr unt. 1. obstacol la ieirea sngelui din V.D. : stenoza arterei pulmonare; 2. obstacol la ieirea sngelui din V.S.: - stenoza orificial de aort (supravalvular, subvalvular); - stenoza istmului aortic (coarctaia aortei). II. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta : 1. defectul septal interatrial-DSA 2. defectul septal interventricular-DSV 3. persistena de canal arterial BOTALLO. III. Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga : 1. tetralogia FALLOT; 116
RADIOLOGIE
2. trilogia FALLOT; 3. atrezia tricuspidian; 4. boala EBSTEIN; 5. complexul EISENMENGER; 6. sindromul EISENMENGER. IV. Cardiopatii congenitale cu unt bidirecional : 1. transpoziia comun a marilor vase; 2. transpoziia corectat a marilor vase; 3. ventricol drept cu dou ieiri. V. Alte cardiopatii congenitale : 1. situs solitar cu cordul la dreapta; 2. situs inversus totalis; 3. boala LUTTEMBACHER; 4. anomalii ale arterelor coronare; 5. stenoza medioventricular stng; 6. fibroelastoza endocardic; 7. ventricolul unic; 8. malpoziii venoase; 9. fistule arterio-venoase. 5.4.2. Principalele tipuri de malformaii congenitale cardiovasculare 5.4.2.1. Cardiopatiile congenitale cu obstacol fr unt Stenoza de arter pulmonar se caracterizeaz prin micorarea orificiului valvular pulmonar (orificial, infundibular sau trunchi); inciden de 10%;
117
RADIOLOGIE
Fig. 5.7. Stenoz de arter pulmonar la nivel orificial: n incidena de fa se constat arc mijlociu n cros de hockey, cu ramura stng a arterei pulmonare n porte-manteau, cu vascularizaie pulmonar normal sau diminuat ; examenul angiocardiografic evideniaz stenoza orificial cu reacie infundibular i cu dilatare poststenotic prin leziune de jet.
produce o suprasolicitare a V.D. n grade variate, n funcie de stenoz i implicit de presiunea sngelui din V.D.; n funcie de presiunea sistolic ventricular dreapt (P.V.D.) se disting: stenoz pulmonar uoar cu P.V.D. mai mic de 70 mm Hg; stenoz pulmonar moderat cu P.V.D. ntre 70-120 mm Hg; stenoz pulmonar sever cu P.V.D. mai mare de 120 mm Hg. crescnd presiunea n V.D. i apoi n A.D. prin scderea complianei V.D., se poate deschide foramenul oval, constituindu-se un unt dreapta-stnga atrial, cu cianoz prin amestec, astfel c apare triada FALLOT; din punct de vedere clinic, semnul cardinal n stenoza pulmonar este suflu sistolic aspru, de mare intensitate la focarul pulmonarei, cu transmitere axilar stng, fr iradiere spre vasele gtului. Radiologic: cord globulos, cu proeminena ventricolului drept i a arterei pulmonare; aspect de coeur en sabot; caracteristic bombarea arcului mijlociu produs prin dilatarea poststenotic a arterei pulmonare; desen pulmonar srac; examenul angiografic selectiv este absolut indicat - stabilete gradul de HVD i dilatarea poststenotic prin leziune de jet; cele trei variante de obstrucie (orificial, infundibular i de trunchi) dau aceleai aspecte radiologice, angiografia selectiv fiind singura capabil s precizeze sediul obstacolului. Stenoza orificiului aortic (orificial i suborificial) hipertrofia VS, care d cordului un aspect aortic; n O.A.S., V.S. acoper o parte din coloana vertebral. 118
RADIOLOGIE
Stenoza istmului aortic (coarctatio aortae) situat cel mai frecvent n regiunea istmic (poriunea dintre originea subclaviei i inseria ligamentului arterial Botallo); coarctaia cu canal arterial permeabil n primul an de via are particulariti care depind de localizarea stenozei n funcie de deschiderea canalului arterial, dar n special de dimensiunile acestuia precum i de raportul rezisten pulmonar - rezisten sistemic; dup primul an de via fiziopatologia este dominat de tulburri n scurgerea sngelui prin aort, ceea ce va duce la o hipertensiune n teritoriul suprastenotic i o hipotensiune n aval de stenoz; obstacolul este ocolit prin circulaie colateral care se dezvolt progresiv, fiind proporional cu gradul de ngustare. Radiologic se constat: aorta ascendent dilatat; butonul aortic ters; la nivel costal apar amprentele costale sau uzurile costale, realiznd semnul ROSSLER, bine vizibil pe marginea inferioar a arcurilor costale posterioare III-VIII, dar mai ales IV, V, VI; circulaie colateral prin arterele scapulare, mamare i intercostale, pe 4 ci anastomotice : prin colaterale superioare, care leag vasele vrfului toracic i ale centurii scapulare cu ramuri din arterele intercostale II, III i IV; prin colaterale medii, ntre artera mamar intern i artera epigastric; prin colaterale inferioare, care pleac din precedentele, arterele epigastrice i iliace fiind legate de artera subclavicular; prin colaterale posterioare, n care spinalele anterioare ale arterei subclaviculare se anastomozeaz cu intercostalele inferioare sau lombare. este caracteristic diminuarea marcat, ntrzierea sau dispariia pulsului femural n total contrast cu pulsaiile ample ale arterelor membrelor superioare; stenozarea este urmat de dilatarea poststenotic care produce o a doua imagine de buton aortic cu amprentare pe esofag, localizat sub cea produs n mod normal de butonul aortic. marginea stng a pedicolului vascular poate fi dat de artera subclavicular stng mult dilatat, care se continu pn sub clavicul i d imaginea n horn sau co de fabric.
Fig. 5.8. Stenoza orificiului aortic

(1), suborificial (2) i supraorificial (3) ; radiologic se constat hipertrofia ventricolului stng n incidena de fa i OAS, iar examenul angiocardiografic evideniaz stenoza orificial de aort.
- 119 -
RADIOLOGIE
Fig. 5.9. Stenoza istmului aortic sau coarctaia aortic: Radiologic aspect al pediculului n coloan sau n emineu, hipertrofia ventricolului stng, eroziuni costale multiple, vizibile pe incidena de fa ; n OAS dilataia substrictural a aortei amprenteaz dinspre posterior spre anterior esofagul baritat ; examenul angiocardiografic pe cale venoas sau mai bine cel selectiv ventricular drept este examenul de elecie, preciznd existena, gradul, sediul i tipul de coarctaie. n incidena O.A.S. se constat mrirea ventricolului stng, apariia unei incizuri sub forma cifrei 3 inversate pe esofagul examinat cu sulfat de bariu, care este cu att mai evident cu ct dilatarea suprastenotic este mai mare; aorta ascendent este dilatat uneori anevrismal cu emergen abrupt i vertical pe V.S.; n incidena de profil se constat aceleai modificri ca n O.A.S.; 120
RADIOLOGIE
examenul angiografic i aortografia sunt indispensabile pentru precizarea diagnosticului, mai ales preoperator pentru a nu avea surpriza unor malformaii asociate. Asocierea coarctaiei cu alte anomalii cardiovasculare: 1. Coarctaia i canalul arterial persistent examenul angiografic poate preciza raportul dintre sediul stenozei i canalul arterial; n forma supraductal, supravieuirea este rar compatibil mai mult de cteva sptmni, n vreme ce n forma subductal apare o hipertensiune pulmonar mare; n cazul n care se ncearc nchiderea canalului arterial, aceasta devine periculoas din cauza rezistenei pulmonare ridicate. 2. Coarctaia i unele valvulopatii congenitale la copii i tineri pune n discuie defectele septale interatriale; defectele septale interventriculare; tetralogia FALLOT; bicuspidia; stenozele orificiale etc.; doar cateterismul i angiografia pot preciza diagnosticul. coarctaia se opereaz ntre 6 i 20 de ani; pentru a se putea interveni chirurgical, examenul radiologic va trebui s rspund la urmtoarele aspecte i s precizeze: care este morfologia coarctaiei : de tip botallian sau de tip istmic ? care este modul de implantare al arterei subclaviculare stngi n raport cu stenoza, respectiv ntinderea zonei dintre stenoz i emergena subclavicularei, sau segmentul amont ? care este modul de implantare al primei perechi de artere intercostale de origine aortic, care definesc segmentul aval, adic segmentul liber care separ stenoza de prima arter intercostal ? care este abundena circulaiei intercostale ? tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile cu stenoz semnificativ, respectiv hipertensiune arterial, circulaie colateral sau alte tulburri de ordin funcional 5.4.2.2. Cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta Defectul septal interatrial
Septul interatrial se dezvolt din cavitatea unic sau segmentul atrial al tubului cardiac primitiv, care se separ n dou printr-un pliu numit septum primum. Pe msur ce cavitile cordului cresc, septul interatrial nu rezist la ntindere, astfel c se realizeaz un ostium secundum n partea superioar. Ulterior apare septum secundum, o formaiune nou care are i ea un orificiu. Orificiile septului primum i secundum sunt decalate, dar nu complet, decalajul genernd o fant numit foramen ovale; prin aceast fant o parte din sngele placentar oxigenat trece din A.D. n A.S. i apoi din A.S. n marea circulaie.
sunt descrise 4 tipuri distincte: persistena ferestrei ovale; persistena de ostium primum (defect septal jos situat); persistena de ostium secundum (defect septal sus situat); atrio-ventricol comun.
1.Persistena ferestrei ovale fereastra oval se nchide la cteva sptmni dup natere; lipsa de nchidere a ferestrei ovale nu are importan clinic, dac nu este asociat cu alte malformaii; 121
RADIOLOGIE
numai defectele prin persistena de ostium primum i secundum pot fi considerate malformaii adevrate. 2. Persistena de ostium primum defectul septal este jos situat, la baza septului interatrial, n treimea inferioar, aproape de valva mitral i tricuspid; defectul este mare, msurnd ntre 3-5 cm; n mod inevitabil se creeaz un unt stnga-dreapta;
Fig. 5.10. Defect septal interatrial: radiologic o aort mic cu bombare expansiv a trunchiului arterial pulmonar, cu dans hilar fr modificri la atriul stng. 3. Persistena de ostium secundum defect septal sus situat; dac presiunea din A.D. crete mult, are loc o inversare a untului, producndu-se cianoz; clinic se instaleaz dispneea i apare i o hipotensiune arterial; decesul survine prin insuficien cardiac dreapt, media de vrst fiind de 35 de ani.
4. Atrioventricolul comun din punct de vedere embriologic are loc o oprire n dezvoltarea septului, n urma creia valva mitral i tricuspidian formeaz o valvul comun, cranial i caudal, atriile i ventricolele comunicnd ntre ele; apare frecvent n sindromul LANGDON-DOWN; examenul radiologic pune n eviden: A.D. primind snge i din cava superioar i din A.S. se va dilata; V.D. primind i el o cantitate mai mare de snge, va suferi o dilataie de umplere; debitul sistolic crescut va produce o dilatare a arterelor pulmonare. din cauza hipertensiunii pulmonare, V.D. va trebui s fac fa unui efort de injectare i unui volum sanguin crescut i a unui efort de nvingere a rezistenei crescute n circulaia pulmonar; pe lng dilataia de umplere, va interveni i o dilataie de rezisten; radiologic, se constat n inciden PA : aspectul de cord de configuraie mitral, cruia i lipsete un AS mare; hilurile pulmonare sunt mult mrite; vascularizaia pulmonar este accentuat; 122
RADIOLOGIE
limita dintre arcul mijlociu i cel inferior stng este adnc prin proeminena arcului mijlociu hilurile pulmonare prezint dans hilar. n incidena OAD: VD este mare; conul arterei pulmonare proeminent. n incidena OAS: fereastra aorto-pulmonar se reduce prin dilatarea arterei pulmonare; artera pulmonar mrit produce amprent pe esofag. cateterismul cardiac pe cale venoas precizeaz clar diagnosticul.
Defectul septal interventricular solitar (boala Roger) formarea septului interventricular are loc n sptmna a IV, cnd rmne o comunicare ntre ventricoli la nivelul extremitii lor superioare, pn ce septul membranos care se va forma mai trziu va separa complet cavitile ventriculare; malformaie care se poate asocia cu multe altele, denumirea de boal ROGER fiind rezervat defectului de sept solitar; mai adesea apare n poriunea membranoas, lng baza valvelor aortice; cu ct defectul se afl mai departe de aceast valvul, prognosticul este mai bun;
Fig 5.11. Defect septal interventricular schiarea celor 3 tipuri : DSV cu unt stnga-dreapta, DSV cu unt ncruciat i DSV cu unt dreaptastnga ; radiologic se constat un buton aortic mic, cu o expansiune moderat a trunchiului arterei pulmonare, cu posibilitatea mririi atriului stng, cu hil adesea pulsatil. 1/5 din defecte apar la nivel muscular, ele fiind mai mici, spre deosebire de cele din poriunea membranoas care sunt mult mai mari; indiferent de mrimea defectului septal, din cauza diferenei de presiune intracavitar, untul iniial este de la stnga la dreapta; n momentul n care presiunea din V.D. a crescut mult, are loc inversarea untului i apare cianoza;
123
RADIOLOGIE
examen radiologic: hil pulmonar adesea pulsatil; un defect mic nu modific semnificativ imaginea cordului; artera pulmonar stng se dilat mai ales n cazurile cnd defectul de sept interventricular este nalt, iar sngele trece direct din VS n artera pulmonar; complicaia cea mai de temut este endocardita bacterian; trei tipuri de defecte septale interventriculare: defect septal interventricular cu unt stnga-dreapta; defect septal interventricular cu unt ncruciat; defect septal interventricular cu unt dreapta-stnga; defectul interventricular cu unt stnga-dreapta: n sistol, sngele din V.S. trece prin defectul septal nalt n infundibul i n artera pulmonar (rezistena n marea circulaie fiind mai mare) ocolind marea circulaie; cavitile stngi i vasele pulmonare sunt mrite; trunchiul arterei pulmonare este mai mare ca aorta; la nivelul untului se egalizeaz presiunile din ventricoli; hipertrofie ventricular dreapt n urma apariiei hipertensiunii pulmonare; defectul de sept interventricular cu unt ncruciat: din V.S. sngele trece n artera pulmonar, iar din V.D. trece puin snge venos n aort; n artera pulmonar prin untare avem snge arterial, iar n aort prin untul dreapta-stnga snge venos (rezistenele n ambele circulaii sunt asemntoare); dup predominana untului, cavitile drepte sau stngi sunt mai ncrcate; ntotdeauna vom avea o hipertrofie ventricular dreapt; defectul de sept interventricular cu unt dreapta-stnga: sngele venos din V.D. trece prin defectul nalt (rezistena n mica circulaie este mai mare) i n calea de eliminare stng se amestec cu sngele arterial; rezult o hipoxie periferic i cianoz; hipertrofie a cavitilor drepte, cele stngi putnd fi normale;
Persistena canalului arterial BOTALLO formaiune anatomic normal n timpul vieii intrauterine, asigurnd devierea sngelui din artera pulmonar n aort; lungime de 10-15 mm i 2-10 mm n diametru; dup natere n locul lui rmne un cordon fibros, cunoscut sub numele de ligamentul arterial al lui Botallo;
Fig. 5.12. Persistena canalului arterial Botallo reprezentare schematic: cateterismul cardiac evideniaz pasajul din artera pulmonar prin canal n aorta descendent realiznd aspectul de liter fcnd angiocardiografia inutil
124
RADIOLOGIE
inciden - 11% din totalul afeciunilor congenitale cardiovasculare; 15% - element asociat altor malformaii; presiunea sngelui din aort este mult mai mare dect n artera pulmonar o parte a sngelui va trece din aort n artera pulmonar dilatarea arterei pulmonare i suprancrcarea V.D. ; i A.S. va primi o cantitate mai mare de snge prin venele pulmonare, dilatndu-se i el la rndul su; dilatarea ajunge apoi i la V.S.; n final vom avea dilatarea arterei pulmonare i a ramurilor sale, a A.S., V.D. i V.S.; pe acest fond, frecvent se poate grefa o endocardit bacterian; radiologic, modificrile apar i sunt vizibile atunci cnd exist un unt mare: artera pulmonar proemin, arcul mijlociu este bombat; diametrul transversal al cordului este mrit prin HVD; hilurile pulmonare au un contur net, bogat arborizate, cu hipervascularizaie pulmonar, desenul pulmonar putndu-se urmri pn la periferia cmpurilor pulmonare; n cazurile complicate cu hipertensiune pulmonar de rezisten, aspectul este de sindrom EISENMENGER; n OAS se poate evidenia dilatarea aortei n vecintatea istmului; aortografia i cateterismul cardiac dau certitudinea diagnosticului; diagnosticul diferenial radiologic se face cu: D.S.A.; boala Luttembacher; stenoza izolat a arterei pulmonare; complexul Eisenmenger; DSV nalt. 5.4.2.3. Cardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga Tetralogia FALLOT FALLOT a descris n 1888 asocierea a patru anomalii: stenoza (sau atrezia) pulmonar (de obicei infundibular); dextropoziia aortei, cu aort clare pe sept; hipertrofia ventricular dreapt; defectul septal interventricular; le-a asociat i le-a considerat ca fiind responsabile de apariia bolii albastre; mai frecvent la sexul masculin i n trisomia cromozomial 21; cea mai frecvent cauz de cianoz la copii; de multe ori asociat cu persistena de canal arterial BOTALLO; inciden - 12%; cianoza apare dup natere cnd se nchide canalul arterial; n formele grave, copilul ia o poziie ghemuit, care i reduce dispneea; modificri ale falangelor distale, care iau aspect de degete hipocratice; dezvoltarea staturo-poderal este deficitar; elementul esenial al malformaiei l constituie stenoza de arter pulmonar infundibular, orificial sau infundibulo-orificial, existnd posibilitatea mai multor variante: stenoza trunchiului arterei pulmonare; stenoza de arter pulmonar dreapt; stenoza de arter pulmonar stng; stenoza arterei pulmonare drepte i stngi; 125
RADIOLOGIE
stenoza de trunchi i de arter pulmonar dreapt; stenoza de trunchi i artera pulmonar stng; stenoza arterelor pulmonare dreapt i stng. aspect radiologic foarte divers; hemodinamica cardiac este dominat de obstacolul realizat de stenoz i devierea sngelui prin defectul septal interventricular; fiziopatologic, hotrtor este gradul stenozei pulmonare, care determin o mare variabilitate de tablouri clinico-radiologice: 1. defect septal interventricular cu stenoz pulmonar de nsoire stenoza arterei pulmonare este minim; anomalia este dominat de defectul septal interventricular, care duce la egalizarea presiunilor intraventriculare; untul are o direcie exclusiv stnga-dreapta se poate asocia i o hipertensiune pulmonar secundar; 2. stenoza de arter pulmonar moderat unt exclusiv stnga-dreapta care se poate inversa la efort; corespunde tipului FALLOT - I, sau FALLOT roz (pink Fallot); 3. stenoza sever a arterei pulmonare unt deja dreapta-stnga; corespunde tipului FALLOT - II. 4. stenoza foarte sever de arter pulmonar corespunde tipului clasic de tetralogie FALLOT, sau FALLOT- III; 5. atrezia arterei pulmonare i a cii de evacuare a ventricolului drept circulaia pulmonar este asigurat prin colaterale (arterele bronice); corespunde tipului FALLOT- IV. examenul radiologic standard: n jumtate din numrul cazurilor aspectul tipic de coeur en sabot (descris de ctre VASQUEZ i BORDET); mrit spre stnga, cu vrful ridicat prin accentuarea concavitii arcului mijlociu; articuleaz n unghi drept cu arcul inferior stng;
Fig. 5.13. Tetralogie Fallot cu stenoz de trunchi a arterei pulmonare i respectiv orificiu, hipertrofie ventricular dreapt, defect septal interventricular i aort clare pe sept 126
RADIOLOGIE
Fig. 5.14. Tetralogie Fallot aspecte radiografice variate: 1. Siluet cardiac normal ; 2. Diagnostic pozitiv pe baza a trei elemente : arc mijlociu adncit, vrful cordului ridicat supradiafragmatic i vascularizaie pulmonar diminuat ; 3. Formele severe de vecintate cu pseudotrunchi, siluet cardiac caricatural, pedicul ngust i strmt superior, golf adncit datorit arcului mijlociu, vrful cordului ridicat de pe diafragm, artere pulmonare minuscule, plmni foarte clari ; 4. Aorta la dreapta esofagului - argument indirect pentru tetralogie Fallot ntlnit la unul din patru cazuri. angiocardiografia selectiv n VD arat opacifierea simultan a arterei pulmonare i aortei; vascularizaia pulmonar este srac, redus, cu hiluri pulmonare gracile, de aspect filiform; fereastra aorto-pulmonar apare mrit datorit calibrului redus al arterei pulmonare stngi, aspect vizibil n OAS; apariia opacitilor nodulare mici cu aspect infiltrativ i imaginile cavitare din regiunile vrfurilor pulmonare ori situate mai jos de o simfiz pleural sunt considerate a fi complicaii ale hipoperfuziei severe, realiznd aspect de pseudofibroz. asocierea unui defect septal interatrial la cele patru elemente ale tetralogiei, formeaz pentalogia Fallot, unde nu mai avem coeur en sabot; 127
RADIOLOGIE
ventricolul stng poate fi mare numai dac persist canalul arterial, care are rol compensator pentru o atrezie pulmonar; diagnosticul diferenial radiologic se va face cu: trilogia Fallot; atrezia tricuspidian; transpoziia marilor vase (asociat cu D.S.V. i stenoz de arter pulmonar); la copilul mare i la adolescent cu sindromul Eisenmenger i trilogia Fallot. tratamentul chirurgical este foarte complex, cu numeroase procedee chirurgicale
Fig. 5.15. Angiocardiografie n incidena de fa i profil stng: 1. Stenoz infundibular; 2. Stenoz orificial ; aorta este mult mai larg dect artera pulmonar, este opacifiat n timpul drept ; defectul septal interventricular vizibil pe profil. Atrezia tricuspidian

valvul tricuspidian obliterat; V.D. rudimentar (sau complet absent); D.S.A., fr de care anomalia este incompatibil cu viaa;
sngele din A.D. trece prin defectul septal interatrial spre A.S., V.S. i aort suprancrcare a cordului stng; n marea circulaie i n artera pulmonar, sngele este amestecat (arterial i venos);
128
RADIOLOGIE
Fig. 5.16.Atrezia tricuspidiana: radiografic, n incidena de fa se constat convexitate nalt a conturului drept, legat de dilatarea atriului drept cu unghi cardiofrenic la baza bordului drept, legat de hipoplazia VD cu hipovascu-larizaie pulmonar ; angiocardiografic lipsa de injectare a ventricolului drept (sgeata)
radiologic: jumtatea dreapt a imaginii cardiace n PA apare deosebit de mic, comparativ cu cea stng; conturul inferior drept este rectiliniu, suprapus pe conturul coloanei vertebrale; VS este mare; vascularizaia este mult redus; cordul n ansamblu este configurat aortic. atrezia tricuspidian se asociaz frecvent cu transpoziia marilor vase.
Boala Ebstein inseria caudal a valvei tricuspide pe pereii VD; asocierea unui viciu de dezvoltare al valvulei care prezint perei subiri, hipoplazici, perforai. consecine directe:
Fig 5.17. Boala Ebstein: cord mrit n toate diametrele vascularizaie pulmonar redus pedicol vascular scurtat
insuficiena orificiului tricuspidian; reducerea volumului funcional al V.D.; A.D. i V.D. formeaz de fapt o singur cavitate, mult dilatat, cu perei subiri; atriul drept este enorm dilatat, dilatndu-se i calea de ieire a ventricului drept. radiologic: cord mrit n toate diametrele; vascularizaie pulmonar redus; delimitarea n arcuri este greu de fcut; pedicolul vascular apare scurt (a nu se confunda cu pericardita exudativ); uneori, din cauza presiunii mari foramenul oval se deschide i apare cianoza prin unt dreapta-stnga. 129
RADIOLOGIE
Complexul Eisenmenger toate elementele tetralogiei Fallot, exceptnd stenoza arterei pulmonare; denumit i tetralogie Fallot de tip Eisenmenger; format de urmtoarele elemente: dextropoziia aortei n diferite grade; D.S.V. nalt; mrirea VD; dilatarea trunchiului i ramurilor arterei pulmonare;
Fig. 5.18. Complex Eisenmenger cu elementele tetralogiei Fallot, mai puin stenoza arterei pulmonare, respectiv dextropoziia aortei, DSV nalt, mrirea VD, dilatarea trunchiului i ramurilor arterei pulmonare
cianoza apare consecutiv untului dreapta-stnga; n mod progresiv se vor constata: degete hipocratice; policitemie; insuficien cardiac; dac la natere apare cianoza se depete rar vrsta de 10 ani; examenul radiologic n incidena PA: hiluri pulmonare foarte mari, pulsatile, cu dans hilar; hipervascularizaie pulmonar; buton aortic estompat; crete diametrul transvers al cordului; bombarea arterei pulmonare care se accentueaz pe msura instalrii insuficienei relative pulmonare.
Fig. 5.19. Sindrom Eisenmenger: cord mrit, cu arc mijlociu convex pronunat, cu ramuri ale arterei pulmonare largi, realiznd o hipervascularizaie perihilar, cu pastile vasculare sau cu imagini vasculare n confetti i cu periferia pulmonar foarte clar.
- 130 -
RADIOLOGIE
n incidena OAD: conul arterei pulmonare este accentuat bombat; mrirea ventricolului drept i a cii de ieire. n OAS: fereastra aortic apare obstruat; se mai poate aduga mrirea V.D. i V.S.. certitudinea diagnosticului este dat doar angiocardiografic, cnd n timpul opacifierii VD se vizualizeaz simultan aorta i pulmonara, care nu are stenoz; aprecierea configuraiei cordului cu cea din alte malformaii creeaz dificulti deoarece: fiziologic, D.S.V. nalt este similar complexului Eisenmenger; radiologic complexul Eisenmenger este identic cu sindromul Lutenbacher; tetralogia Fallot cu dilatarea poststenotic a pulmonarei, poate da un tablou similar: numai aspectul vascularizaiei pulmonare i pulsabilitatea hilurilor le poate diferenia; Sindromul Eisenmenger grup de cardiopatii cianogene, avnd ca parte dominant comun o cretere a rezistenelor arteriolare pulmonare, la un nivel superior celui al rezistenelor periferice la care se adaug: comunicaie anormal ntre cele dou circulaii de tipul DSA, DSV, canalul arterial persistent; excepional se ntlnesc fistule aorto-pulmonare. explorarea radiologic: cord mrit; arc mijlociu convex pronunat; ramuri ale arterei pulmonare largi; hipervascularizaie perihilar; pastile vasculare sau imagini vasculare n confetti; periferia pulmonar foarte clar. 5.4.2.4. Cardiopatii congenitale cu unt bidirecional Transpoziia marilor vase foarte rar; vasele sunt normale, dar aorta iese din VD i artera pulmonar din VS; lipsa unui unt dreapta-stnga duce rapid la moarte, deoarece sngele venos se rentoarce n cavitile drepte de unde este trimis n circulaia sistemic neoxigenat; supravieuirea implic asocierea unui DSA, DSV, canal arterial, persistena ferestrei ovale; orice efort agraveaz insuficiena cardiac deoarece se produce egalizarea presiunii din cele dou circulaii; Transpoziia corectat a marilor vase malformaie n care aorta i artera pulmonar sunt situate una n locul celeilalte, dar n care circuitul sanguin se face n sens fiziologic; inversare a ventriculilor: VS este n locul normal al VD, iar VD se afl n locul unde ar trebui s fie VS; aorta iese din stnga unde structural exist VD, iar pulmonara din dreapta, unde structural exist VS, 131
RADIOLOGIE
cavitatea care trimite sngele n aort are tricuspid, creast supraventricular, infundibul cu trabeculaie a suprafeei septale i muchi papilar; cavitatea care dreneaz prin pulmonar are bicuspid, iar suprafaa intern a septului este fr trabeculaie; infundibulul i creasta supraventricular lipsesc;
radiologic - dac aorta este mai aproape de marginea stng i pulmonara mai posterior, marginea stng a cordului este format de ascendent, nct conturul stng este realizat de aceast conexitate
Fig. 5.20. Transpoziia comun a marilor vase cu variantele posibile : 1- Pseudotrunchi; 2- Cu canal arterial permeabil i DSA; 3Cu DSA; 4- Cu DSV i stenoz pulmonar valvular; 5- Cu DSV; 6-7-8 Trunchi arterial comun. Radiologic n incidena de fa (A) i n OAS (B) cordul este mrit cu plmni hipervascularizai, cu pedicolul vascular lrgit n OAS. Angiografia selectiv ventricular dreapt de fa (1) arat o aort injectat, pornind din VD, iar n profil (2) aorta este anterior de artera pulmonar (haurat).
132
RADIOLOGIE
pulmonara fiind plasat median nu mai ia parte la formarea imaginii cardiace de fa. 5.4.2.5. Alte cardiopatii congenitale
Stenoza mitral congenital foarte rar n forma pur; aspect structural similar cu atrezia tricuspidian; circulaia pulmonar este redus din cauza hipertensiunii pulmonare; radiologic - modificri nespecifice din cauza asocierilor de malformaii (atrezia arterelor pulmonare, DSA i DSV); angiocardiografia relev faptul c substana de contrast trece din AS n AD, VS fiind mic sau inexistent; cateterismul cardiac relev egalitatea concentraiei de oxigen n cele dou atrii i o presiune n VD egal cu cea sistemic. Fibroelastoza miocardic radiologic - mrirea tuturor cavitilor cordului; diagnosticul trebuie suspectat ori de cte ori la un copil se instaleaz: insuficien cardiac acut; fr cianoz; fr modificri pulmonare; cord foarte mare; pronunat HVS.
Boala glicogenic a cordului (von Gierke) hipertrofia idiopatic a cordului; cord mult mrit; modificri de atelectazie n lobii superiori prin compresia broniilor lobare superioare; angiografic - pereii VS sunt ngroai; nu este o malformaie ci un viciu metabolic la nivelul fibrei musculare miocardice, care este caracterizat prin imposibilitatea conversiei glicogenului i trecerii lui n ciclul normal al metabolismului, acesta fiind stocat i n fibra miocardic; cordul este de 2-5 ori mai mare dect vrsta corespunztoare, pereii ajungnd la grosimea de 30 mm. Dextrocardie adevrat tip I imaginea n oglind; Dextrocardie adevrat tip II la fel ca precedenta, dar fr inversiunea organelor abdominale; Cordul bilocular lipsa septurilor d natere la o cavitate atrial i una ventricular prin contopire; Cord trilocular biatriatum dou atrii i un ventricol; Cord trilocular uniatriatum dou ventricole i un atriu; Dextrorotaie tip III VD este situat posterior, VS anterior dextropoziie primar.
133
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI CARDIO - VASCULAR 6.1. Leziuni valvulare dobndite.

6.1.1. Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite. 6.1.2. Modificrile patologice ale circulaiei pulmonare.
6.2. Insuficiena cardiac.

6.2.1. Insuficiena cardiac hemodinamic. 6.2.2. Insuficiena cardiac dismetabolic.
6.3. Bolile pericardului.

6.3.1. Anatomie radiologic. 6.3.2. Absena parial a pericardului. 6.3.3. Pericardita exudativ. 6.3.4. Diverticolul pericardic. 6.3.5. Pericardita nchistat. 6.3.6. Calcificrile pericardice. 6.3.7. Simfiza foielor pericardice. 6.3.8. Simfizarea foiei pericardice parietale cu alte structuri mediastinale. 6.3.9. Pneumopericardul.
6.4. Bolile aortei.

6.4.1. Alungirea i derularea. 6.4.2. Anevrismele aortice. 6.4.3. Anevrismul de trunchi brahio-cefalic. 6.4.4. Anevrismul arterei subclaviculare 6.4.5. Anevrismul sinusului Valsalva. 6.4.6. Reducerea diametrelor aortei. 6.4.7. Creterea opacitii aortei
6.5. Cordul i procesele pleuro-pulmonare.
patologice
6.5.1. Cordul i hipertensiunea arterial. 6.5.2. Cordul n afeciunile miocardice.
134
RADIOLOGIE
6. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI CARDIOVASCULAR (II)

6.1. Leziuni valvulare dobndite
6.1.1. Semiologia radiologic elementar n leziunile valvulare dobndite
Mrimea cavitilor cardiace: gradul I (cavitate uor mrit); gradul II (cavitate mrit); gradul III (cavitate mult mrit). 6.1.1.1. Mrirea atriului stng (AS) n incidena de fa, AS se proiecteaz n mijlocul opacitii cardiace; AS mrit este vizibil n inciden de fa, unde pe marginea dreapt se pot distinge 3 aspecte: dublu contur concentric (sau mrime de gradul I) - nucleu opac n interiorul opacitii cardiace care coafeaz n interior arcul inferior drept; msurarea distanei dintre aceast opacitate i bronia principal stng (normal
Fig. 6.1. Mrirea atriului stng : (A) dublu contur al marginii inferioare drepte, fr suprapunere ; (B, E) dublu contur concentric ; (C) dublu contur excentric ; (D) AS mult mrit. este de 7 cm) este patologic atunci cnd depete 7 cm; dublu contur excentric (sau arc n plus pe dreapta, sau mrire de gradul II) cnd AS apare pe conturul drept, acoperind zona de trecere ntre cele dou arcuri; 135
RADIOLOGIE
AS mult mrit (mrire de gradul III) cnd AS formeaz singur arcul inferior drept, dar fr s ajung pe diafragm. administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu bariu, indic deplasarea esofagului spre stnga (excepional spre dreapta) de ctre AS mrit; AS mrit poate orizontaliza bronia principal stng prin mrirea unghiului de bifurcaie traheal (normal este de 75%); pe marginea stng, AS mrit apare ca o proeminen ctre cmpul pulmonar, la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu; n inciden oblic anterioar dreapt AS mrit se poate evidenia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu past baritat, care va fi mpins posterior de AS mrit; incidena oblic anterioar stng OAS permite de asemenea vizualizarea AS mrit, care va produce o bombare a arcului postero-superior al opacitii cardiace precum i reducerea spaiului retrocardiac n partea superioar a opacitii cardiace; n incidena de profil, mrirea AS se poate aprecia printr-o bombare a arcului posterosuperior al opacitii cardiace; se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului existent ntre aorta ascendent i artera pulmonar dreapt cu AS: peretele anterior al arterei pulmonare drepte i al AS se proiecteaz aproximativ pe acelai plan oblic; se trage o linie tangent la peretele anterior al arterei pulmonare drepte, paralel cu axul lung al esofagului opacifiat cu bariu; distana maxim ntre aceast linie i peretele anterior al esofagului reprezint diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm, iar la brbai sub 40 mm; valori patologice: peste 38 mm la femei i peste 40 mm la brbai. 6.1.1.2. Mrirea atriului drept (AD) n incidena de fa, AD formeaz arcul inferior drept i o parte din suprafaa anterioar a opacitii cardiace; cnd este mrit, AD va bomba n cmpul pulmonar, depind mai mult sau mai puin treimea intern a hemidiafragmului drept, cu modificarea unghiului cardio-frenic drept; n incidena OAS, atriul drept mrit formeaz marginea antero-superioar a opacitii cardiace, care va bomba n spaiul retrosternal i-l va micora. 6.1.1.3. Mrirea ventricolului stng (VS) n incidena de fa, VS formeaz arcul inferior stng al opacitii cardiace; VS mrit face ca arcul inferior stng s bombeze n cmpul pulmonar stng, crescnd de asemenea n sens vertical, ceea ce face ca linia medio-clavicular s fie depit (sau jumtatea intern a hemidiafragmului stng); n inspir profund vrful inimii nu se poate separa de diafragm; n inciden OAS, VS mrit se poate evidenia n mod optim: mrirea se face ca arcul posterior al opacitii cardiace s bombeze posterior i s ocupe n totalitate spaiul retro-cardiac (mrire de gradul I); dac depete coloana avem mrire de gradul II; mrirea de gradul III a VS semnific un VS mult mrit, acoperind i mai mult coloana, concomitent cu bombarea opacitii cardiace anterior.
136
RADIOLOGIE
Fig. 6.2. Mrirea ventricolului stng : gradul I spaiu retrocardiac ocupat ; gradul II depirea coloanei vertebrale ; gradul III acoperirea coloanei concomitent cu bombarea opacitii cardiace anterior n spaiul Grawitz. n incidena OAD, VS mult mrit va deplasa esofagul posterior, amprenta produs asupra esofagului fiind mai larg dect amprenta produs de AS singur; incidena de profil stng permite aprecierea modificrilor mici ale VS, folosind ca reper vena cav inferioar: normal distana dintre vena cav inferioar i VS este de 1, 8 cm la 2 cm deasupra punctului de intersecie a acestor dou elemente; acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului n mod normal; valorile sub 0, 75 mm arat o mrire a VS (metoda Hoffmann-Riegler). 6.1.1.4. Mrirea ventricolului drept (VD) n incidena de fa, ventricolul drept nu particip la formarea conturului cardiac; VD mrit modific cel mai des arcul mijlociu stng prin hipertrofia i dilatarea cii de ieire a VD, care produce ridicarea vrfului cordului;
Fig. 6.3. Metoda HoffmannRiegler pentru aprecierea n incidena de profil ale modificrilor mici privind ventricolul stng.
VD mrit mpinge VS i face ca acesta s bombeze n cmpul pulmonar stng, mpingnd concomitent i AD, ceea ce face ca diametrul transvers al cordului s apar mult mrit; 137
RADIOLOGIE
n OAD, VD i conul pulmonarei bombeaz anterior n poriunea mijlocie a opacitii cardiace; n OAS se poate observa mrirea VD care formeaz arcul antero-inferior al opacitii cardiace, reducnd spaiul retrosternal GRAWITZ;
Fig. 6.4. Mrirea VD: OAS reducerea spaiului retrosternal; OAD conul pulmonarei i VD bombeaz anterior; LL - ocuparea spaiului retrosternal pn la dispariia lui. n incidena de profil se constat bombarea n spaiul retrosternal (gradul I-II), pn la dispariia lui (gradul III); aorta, n incidena PA, apare ca o proeminen bine delimitat care formeaz arcul superior stng al opacitii cardiace; distana ntre aort i marginea inferioar a claviculei trebuie s fie mai mare de 1 cm; aorta alungit produce o micorare a acestui spaiu; pentru msurarea aortei se folosete metoda Kreuzfuchs: opacifierea esofagului cu past baritat; msurarea n linie orizontal a distanei ntre marginea extern a butonului aortic i impresiunea aortic pe esofag; valori normale 2-3 cm, n legtur cu vrsta. trunchiul arterei pulmonare i artera pulmonar se examineaz n incidena de fa i OAD; n incidena de fa trunchiul arterei pulmonare formeaz arcul mijlociu al conturului cardiac, n cele dou treimi superioare; n funcie de mrirea care se produce, arcul mijlociu poate deveni: rectiliniu (mrire de gradul I); bombat (mrire de gradul II); mult bombat (mrire de gradul III). n OAD (care este i poziia de elecie), trunchiul arterei pulmonare ocup partea inferoextern a pedicolului vascular, fiind situat ntre aort i ventricolul drept; artera pulmonar - prin metoda CHANG: diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte descendente, deasupra bifurcaiei; valori normale: 16 mm la brbai; 15 mm la femei.
6.1.2. Modificrile patologice ale circulaiei pulmonare

necesar diferenierea vaselor arteriale de cele venoase; examenul radiologic al vaselor arteriale pulmonare: 138
RADIOLOGIE
origine din opacitatea mediastinal, la nivelul arcurilor costale posterioare VII i VIII; calibrul lor scade spre periferie, unde n treimea extern nu se mai vede (mantaua lui FELIX); calibru mai mic; contur net, bine delimitat; ramificare dichotomic, n unghi ascuit; acompaniaz ramificaiile bronice pn la periferie unde sunt dispuse n centrul lobului; direcia traiectului este mai ales vertical; n incidena de profil arterele pulmonare se afl pe un plan mai posterior fa de vene. aprecierea vaselor venoase indic: ptrund n AS la nivelul arcurilor costale posterioare VII, IX i X; diminuarea calibrului lor spre periferie nu este evident, n unele cazuri terminndu-se brusc; calibrul nu este mare; conturul este mai puin precis delimitat; diametrul lor crete brusc cnd primesc ramificaiile colaterale; venele (spre deosebire de artere) se afl n afara lobului, n septele interlobulare, alturndu-se la nivel subsegmentar pachetului bronho-arterial; direcia traiectului lor este mai ales orizontal; in lobii superiori se afl dispuse extern fa de artere; pe imaginea de profil, convergena vaselor pulmonare se afl pe un plan mai anterior dect arterele. analiza vascularizaiei pulmonare pe clieele toracice permite studiul perfuziei pulmonare i recunoaterea modificrilor realizate sau difuze; factori patogenetici care determin (singuri sau n asociere cu alii) modificri la nivelul circulaiei pulmonare: scderea debitului circulator pulmonar, realiznd oligemie; creterea debitului circulator pulmonar, producnd hiperemie; creterea rezistenelor vasculare n mica circulaie, cu apariia hipertensiunii pulmonare, care, n funcie de versantul afectat poate fi: - postcapilar (hipertensiune pulmonar venoas); - precapilar (hipertensiune pulmonar arterial); - hipertensiune global (mixt). Oligemia pulmonar datorat scderii debitului circulator prin plmni; apare n: stenoze sau hipoplazii de arter pulmonar; cardiopatii congenitale complexe cu unt dreapta-stnga (tetralogia Fallot); leziuni stenotice tricuspidiene; pericardite exudative cu lichid n cantitate mare; stri hipovolemice (rar); aspectul radiologic: plmni hipertranspareni; hili mici, gracili (semnul lui Danielus); desen pulmonar srac, cu vase slab vizibile, diminuate n calibru, mantaua lui Felix lrgit; nu se constat semne de hiperdistensie toracic sau air-trapping; 139
RADIOLOGIE
n embolia pulmonar, n faza incipient, aspectul oligemic apare n teritoriul tributar ramurii arteriale obliterate. Hiperemia pulmonar apare n cazul creterii debitului circulator pulmonar; localizat sau difuz (mai frecvent); apare n: cardiopatiile congenitale cu unt stnga-dreapta (defectul septului interatrial, defectul septului interventricular, persistena canalului arterial); insuficiena pulmonar; fistula arterio-venoas; rentoarcerea venoas pulmonar anormal; stri febrile; hipertiroidie; hipervolemii; radiologic: vase pulmonare dilatate; hilii, de tip arterial, sunt accentuai, bogai, hiperpulsatili; vasele periferice sunt de calibru mai mare, bine vizibile pn la periferie, cu egalizarea vascularizaiei ntre jumtile superioare i inferioare ale plmnilor; mantaua lui Felix este disprut; fondul de transparen pulmonar este diminuat; cu timpul, n funcie de debitul untului, se produc modificri anatomopatologice la nivelul arterelor pulmonare care cresc rezistena la fluxul sanguin i vor induce hipertensiunea pulmonar arterial secundar, cu posibilitatea de inversare a untului (sindrom Eisenmenger). 6.1.2.1. Hipertensiunea pulmonar venoas tip pasiv, se propag retrograd de orificiul mitral;
Fig 6.5. Zonele de studiu ale apariiei hipertensiunii pulmonare venoase : 1- intercleido hilar ; 2 hilar ; 3 infrahilar ; 4 zona extern a treimii medii ; 5 zona bazal extern.
Fig 6.6. Hipertensiune pulmonar venoas aspect de egalizare a vascularizaiei pulmonare.
140
RADIOLOGIE
apare n: leziunile orificiului mitral, n special n cazul stenozei mitrale; insuficiena ventricular stng; pericardita constrictiv; drenajul venos anormal al venei cave superioare; anomaliile de drenaj ale venelor pulmonare, stenoze ale arterelor pulmonare. pentru studiul ei se iau n considerare zonele: intercleidohilar (1); hilar (2); infrahilar (3); zona extern a treimii medii (4); zona bazal extern (5); bilateral; comparativ (fig. 4.26). arcul mijlociu stng se modific precoce n hipertensiunea pulmonar venoas, mrimea lui fiind direct proporional cu gradul de hipertensiune; hiluri pulmonare de tip venos, cu contur flou, accentuate n dimensiune i tonalitate; hipertensiune postcapilar, de tip pasiv, care se propag retrograd de orificiul mitral; hipertensiunea se ntlnete n: leziunile orificiului mitral (n primul rnd stenoza); insuficiena ventricular stng; pericardita constrictiv; tumori sau trombi n atriul stng; drenaj venos anormal al venei cave superioare; tromboze; anomalii de drenaj sau stenoze la nivelul venelor pulmonare. presiuni de peste 10-15 mm Hg n capilarul pulmonar denot hipertensiune pulmonar venoas. Hipertensiunea pulmonar venoas de grad uor (12-18 mm Hg): vizibil vascularizaia pulmonar de tip venos; hil mai accentuat, prin dilatarea rdcinilor venelor pulmonare hilul de tip venos a lui LAVENDER i DOPPMAN; desenul pulmonar venos devine vizibil pn la periferia cmpului pulmonar, mantaua lui Felix fiind disprut; vasele din jumtatea superioar a cmpurilor pulmonare i mresc calibrul ajungnd aproximativ de calibru egal cu acela al vaselor infrahilare (aspect de egalizare a vascularizaiei). Hipertensiunea pulmonar venoas de grad mediu (18-25 mm Hg) jumtatea superioar a cmpurilor pulmonare apare mai bine vascularizat comparativ cu jumtatea inferioar; venele pulmonare din regiunile infrahilare apar mai ngustate, cele din regiunile intercleidohilare apar mai dilatate (linia Sylla), producnd aspect de inversare a vascularizaiei; aspectul de egalizare i de inversare a vascularizaiei pulmonare se poate aprecia obiectiv din urmtorii indici: - raportul dintre numrul venelor pulmonare superioare i inferioare; - raportul dintre suma diametrelor venelor principale superioare i cea a venelor principale inferioare, apreciai pe tomografii n ortostatism; n mod normal sunt subunitari; 141
RADIOLOGIE
Fig. 6.7. Hipertensiune pulmonar venoas cu aspect de inversare a vascularizaiei.
Fig. 6.8. Hipertensiune pulmonar venoas cu valori mari, producnd edem pulmonar interstiial i apariia benzilor Kerley de tip A, la nivel parahilar, de tip B bazal, de tip C infrahilar i D n zonele pulmonare anterioare
apar semnele radiologice ale edemului pulmonar interstiial, provocat prin transsudaia mai intens a plasmei n esutul interstiial, care va depi progresiv capacitatea de resorbie prin limfaticele pulmonare: hil apare mai mare; opacitate crescut; contur flu; unele vase hilare i perihilare dilatate, prinse ortograd, apar ca opaciti rotunde, flou conturate - pastile vasculare; datorit edemului perivascular venele apar cu contur flou; broniile prinse ortograd, datorit edemului peribronic, apar sub aspectul unor transparene inelare cu un halou periferic apariia benzilor Kerley; benzile Kerley de tip B sunt cele mai specifice congestiei pulmonare venoase: - apariia unor opaciti rectilinii; - lungime de 1-2 cm i 2-3 mm grosime; - situate suprapus n vecintatea regiunilor subpleurale, deasupra sinusurilor costdiafragmatice, mai frecvent n dreapta. exist i alte tipuri de benzi Kerley cum sunt cele de tip A, C i D; benzile Kerley de tip A: - opaciti rectilinii, de 2-4 cm lungime i grosime de civa mm; - perpendiculare pe suprafaa pleural, n regiunile parahilare; - mai frecvente n insuficiena ventricular stng. benzile Kerley de tip C: - opaciti, curbilinii n zonele infrahilare; - expresia unui puternic edem interstiial. liniile Kerley de tip D: - cu predilecie pe radiografia de profil; - sediu n zonele pulmonare anterioare; - dimensiuni ceva mai mari dect precedentele. 142
RADIOLOGIE
datorit edemului subpleural apare transsudatul n marea cavitate pleural, cu opacifierea sinusurilor costodiafragmatice; la nivelul scizurilor - opaciti lineare, pn la aspecte de colecie nchistat. Hipertensiunea pulmonar grav presiuni de peste 25-30 mm coloan de mercur; datorit depirii valorilor presiunii oncotice se ajunge la constituirea treptat a edemului pulmonar alveolar; sindrom de umplere alveolar: pe fondul de hipotransparen difuz a cmpurilor pulmonare; vizualizarea slab a desenului vascular; prezena elementelor de edem interstiial. opacitate localizat n regiunile hilare i parahilare bilateral; delimitare difuz; aspect n aripi de fluture, cu bronhograma aerian prezent; drenaj limfatic mai facil n corticala pulmonar hiperventilat, comparativ cu drenajul dificil din medulara pulmonar; edemul pulmonar este simetric dar n unele situaii poate fi i asimetric, fiind n funcie de poziia bolnavului. 6.1.2.2. Hipertensiunea pulmonar arterial cauzat de afectarea versantului precapilar, cu creterea rezistenelor vasculare la nivel arteriolar (apare un gradient de presiune crescut ntre sectorul arterial i cel capilar al circulaiei pulmonare); creterea rezistenelor vasculare-pulmonare periferice este cauzat fie de alterri primitive cardiovasculare, fie de alterri primitive pleuro-pulmonare; alterri primitive cardiovasculare: valvulopatiile mitrale; procesele arteritice; procesele arteriosclerotice; hipertensiunea pulmonar arterial primitiv; cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta, cu debit mare i evoluie ndelungat etc. alterri primitive pleuropulmonare: bronhopneumopatia cronico-obstructiv; fibrotoracele; boli pulmonare difuze (granulomatoze, fibroze); deformri toracice; alte cauze de hipoventilaie pulmonar. hipertensiune pulmonar arterial = valori peste 25 mm coloan de mercur a presiunii sistolice, sau de peste 15 mm coloan de mercur a presiunii medii; pn la 50 mm coloan de mercur a presiunii medii - hipertensiune arterial pulmonar de grad moderat; peste 50 mm coloan de mercur - grad major de afectare; examenul radiologic: hil accentuat, bogat, de tip arterial; vase arteriale hilare dilatate, net conturate, bine vizibile; trecere brusc la un desen vascular periferic srac realiznd aspect de hil amputat (semnul lui Goodwin); datorit calibrului ngustat vasele sunt slab vizibile, deoarece exist o vasoconstricie arteriolar; mantaua lui Felix lrgit; 143
RADIOLOGIE
aspect de plmn hipertransparent cu hil accentuat = semnul lui Westermarck; bombare al arcului mijlociu al cordului (hipertrofia i dilatarea camerei de ieire a ventriculului drept), proporional cu gradul presiunii din circulaia pulmonar; indicele lui Chang: - msurarea diametrului arterei pulmonare drepte; - normal 15-16 mm; - distana interpulmonar i raportarea acesteia la diametrul transvers al cutiei toracice are drept valori normale 101 mm, respectiv sub 38%. indicele arterio-bronic - normal raport unitar. semnele radiologice de hipertensiune pulmonar arterial apar de sine stttoare n hipertensiunea arterial primitiv; dac hipertensiunea este secundar, se suprapun peste semnele radiologice ale afeciunii de baz. 6.1.2.3. Hipertensiunea pulmonar global suprapunerea semnelor de hipertensiune pulmonar arterial cu cele din hipertensiunea pulmonar venoas (hipertensiune mixt). 6.1.2.4. Stenoza mitral 50% din bolile valvulare (75% mpreun cu formele asociate); determinat rar de alt cauz n afara reumatismului acut; infecia reumatismal determin iniial o insuficien orificial, instalarea stenozei fcndu-se treptat n 2-4 ani de evoluie a procesului infecios; stenoza mitral, ca i insuficiena mitral, pure, sunt rariti, regula fiind asocierea, n tabloul general predominnd una din ele; inciden mai mare la sexul feminin (70% din cazuri); suprafaa orificiului mitral normal: 4-6 cm2; valvulita marginal determin simfizarea valvulelor, care ulterior prin scleroz i retracie se transform ntr-o plnie rigid; diametrul orificiului se reduce i poate scade pn la 0,5 cm2; tulburrile hemodinamice importante apar la o suprafa mai mic de 1,5 cm2; consecina imediat - creterea sngelui restant n atriul stng i dilatarea atriului; dilatarea poate atinge volume mari, de 2-3 litri, mai ales cnd i miocardul a fost afectat de procesul infecios reumatismal, dnd aa numita dilataie anevrismal a atriului; din cauza stenozrii orificiului mitral, n timpul diastolei apare un obstacol la trecerea sngelui din atriu n ventricolul stng; semn radiologic precoce i de mare importan este mrirea atriului stng: vizibil n PA, pe conturul drept i/sau stng; n OAD prin opacifierea esofagului cu bariu; n OAS i n TS; foarte rar pot exista stenoze mitrale cu atriul stng normal radiologic (la nceputul instalrii stenozei o perioad scurt de timp 3-6-9 luni, dup care atriul stng apare mrit radiologic); mrimea atriului stng depinde nu numai de gradul stenozei ci i de procesul reumatic grefat pe peretele atrial; n stenoza mitral pur atriul stng este mrit de obicei de gradul I i II; toate cazurile cu fibrilaie atrial au atriul stng mrit radiologic. presiunea crescut n atriul stng se repercut asupra circulaiei pulmonare, n special pe sistemul venos, secundar i pe arterele pulmonare staz venoas de diferite grade; n anumite limite, exist o corelaie ntre suprafaa orificiului mitral i gradul stazei venoase; 144
RADIOLOGIE
exist corelaii ntre presiunea nregistrat n atriul stng i suprafaa orificiului mitral: orificiu peste 1,5 cm2 presiunea n atriul stng crete la 15 mm Hg ; 1 cm2 - 20 mm Hg ; sub 0,8 cm2 - peste 25 mm Hg. pe msura evoluiei bolii apare secundar hipertensiunea arterial, hipertensiunea devenind global;
Consecinele asupra circulaiei venoase : sngele din atriul stng nu poate trece n totalitate n ventriculul stng, la sfritul fiecrei sistole atriale rmnnd o cantitate de snge rezidual n atriu stng; creterea presiunii n atriul stng determin creterea presiunii n venele pulmonare, realiznd staza pulmonar; dup gradul stenozei, staza poate fi central, ulterior devenind i periferic, n final determinnd transudate interstiiale i alveolare (mbibaie seroas). Consecine asupra circulaiei arteriale: rezistena n arborele arterial crete reflex la o minim reducere a orificiului mitral ; creterea rezistenei arteriolare, sau aa numitul al doilea baraj (care evit astfel edemul pulmonar), determin creterea presiunii n artera pulmonar, deci o dilatare a arterei pulmonare i ramificaiilor sale; repercusiunea fireasc se exercit asupra ventriculului drept care ncrcat n regim de efort permanent, se mrete ; umplerea ventriculului stng fiind deficitar, ventriculul stng devine hipoplazic. Modificri radiologice: A). Modificrile cavitilor cardiace
configuraia mitral-stenotic:
rectitudinea sau bombarea arcului mjlociu: datorat bombrii urechiuei stngi la acest nivel. micorarea sau dispariia butonului aortic; datorat bombrii urechiuei stngi n arcul mijlociu. scurtarea arcului inferior; prin reducerea ventricului stng; uneori este mai bine evideniat n OAS. mrirea atriului stng - cea mai important modificare radiologic: dublu contur al marginii inferioare drepte; - apariia unui arc suplimentar dextroconvex care umple unghiul cardiovascular sau determin un aspect biarcuat al marginii drepte; - poate forma singur ntreg arcul inferior drept pn aproape de diafragm, pe care ns nu l atinge - aceasta l difereniaz de la nceput de un atriu drept mare; - pulsaiile sale sunt crescute; pe msur ce dimensiunile sale sporesc, pulsaiile diminu; - extrem de rar pulsaiile sale pot determina atrofii prin presiune la nivelul feelor anterioare ale corpilor vertebrali toracici de vecintate; - deplaseaz posterior i spre dreapta esofagul; doar cnd este foarte mare, atriul stng deplaseaz esofagul spre stnga;
145
RADIOLOGIE
- n formele de stenoz mitral la limit, examinarea esofagului cu bariu este hotrtoare, cu condiia ca esofagul s fie bine umplut cu past de bariu, n OAD; cu atenie se poate remarca amprenta discret a atriului stng; - deplaseaz n sus bronia primitiv stng, aspect care se evideniaz mai bine n OAS; - mrirea unghiului bifurcaiei traheei, apreciat n incidena PA, este consecina ascensionrii broniei stngi; ca atare unghiul devine mai mare de 70o; - cu elemente electrice mai ridicate la masa de comand putem evidenia frecvent opacitatea proprie a atriului stng, sumat de cea a atriului drept; - n manevra Valsava se evideniaz mai bine lrgirea atriului stng; - sunt cazuri n care evidenierea unui atriu stng cu dimensiuni moderat crescute nu se poate face dect n OAD cu bolnavul examinat n decubit; - o apreciere fidel asupra dimensiunilor atriului stng nu putem efectua dac examinm bolnavul ntr-o singur inciden. calcificrile valvulare - evideniate numai n 10% din cazuri; mrirea ventricului drept care: survine tardiv; se evideniaz mai bine n OAD. diametrul transvers se mrete cnd survin dilataii ventriculare (a unuia sau ambilor ventriculi); extrem de rar i dup o evoluie ndelungat pot apare calcificri ale pereilor atriului stng. B) Modificrile circulaiei pulmonare hipertensiune pulmonar n cele trei sectoare: venos, capilar i arterial; hipertensiune pulmonar venoas: vene pulmonare normale sau ngustate n cmpurile pulmonare inferioare; creterea reelei venoase n cmpurile pulmonare superioare (iniial n spaiul intercleidohilar, liniile Sylla); dilatarea venelor n hil; contur ters al regiunilor hilare; modificarea unghiului cardio-frenic drept; hipertensiunea pulmonar capilar: tergerea netitii contururilor desenului pulmonar prin estompare perivascular; aspect reticular n lobii pulmonari inferiori (linii Kerley C); diminuarea transparenei bazelor pulmonare; prezena liniilor Kerley A i B ce traduc imibiia interstiial a septurilor perilobulare; ngroarea scizurilor interlobulare; obliterarea sinusului costofrenic drept; hipertensiunea pulmonar arterial; bombarea arterelor pulmonare sau rectitudinea lor ; cnd bombarea este deosebit de mare, cu aspect fusiform, anevrismal, se presupune coafectarea reumatismal a pereilor arterei pulmonare; arterele pulmonare sunt largi juxtahilar ; rotind pacientul n OAD se accentueaz proeminena arcului mijlociu ; dac bombarea este mai mare n OAS, ea aparine atriului stng mrit. dilatarea arterelor pulmonare n lobii superiori; ngustarea arterelor pulmonare n lobul mediu, n lobii inferiori i lingula; sinuozitatea arterelor pulmonare mici; 146
RADIOLOGIE
diminuarea vascularizaiei periferice a cmpurilor pulmonare; aspectul de aa zis amputare a hilurilor.
dezechilibrele hemodinamice care apar periodic la mitrali, determin: variabilitatea aspectului pulmonar; estomparea desenului pulmonar; accentuarea stazei bazale. transsudatele alveolare, determin: opaciti nodulare confluente; aspect bronhopneumonic; dispuse bazal, perihilar, i juxtascizural; revrsatele sanguine repetate n alveole produc: fibroz reactiv sub form de focare miliare (hemosideroz); dei tipic, nu apare dect la 3-5 % din mitrali; aspect asemntor opacitilor miliare din tuberculoz i histoplasmoz; situate mai mult la baze; nu conflueaz; calcificrile intrapulmonare de dimensiuni inegale situate bazal difereniaz histoplasmoza de hemosideroza mitralilor. angiocardiografia - evaluare mai exact a gradului stenozei mitrale; necesare radiografii n cel puin dou incidene; se poate observa: distensia ventricului drept; bombarea n diastol a septului interventricular spre stnga; creterea diametrului arterei pulmonare; modificarea minim ntre sistol i diastol a atriului stng; ventriculul stng apare mic; 1/3 din cazurile de boli mitrale coexist leziuni aortice bine evideniate angiocardiografic. situaii n care exist stenoz mitral fr ca radiologic s se evidenieze o configuraie mitral a cordului: cnd poziia joas a diafragmului mpiedic rotarea cordului spre stnga, ceea ce face ca atriul stng s nu ajung s se proiecteze marginal pe conturul drept, iar artera pulmonar nu proemin; cnd diafragmul are o poziie prea nalt se accentueaz arcul mijlociu, mascnd modificrile tipice stenozei mitrale; cordurile mici, hipoplastice nu permit evidenierea unui atriu stng mare, datorit umplerii sale reduse; asocierea cu alte leziuni, cel mai derutant fiind hipertensiunea arterial care poate surveni la mitralii vrstnici. cazuri n care putem evidenia o configuraie mitral fr s existe vreo leziune valvular: adolesceni cu torace nalt, plat i spate drept la care rotirea cordului spre stnga determin o bombare a arcului mijlociu; chiar auscultatoric se percep sufluri din cauza unor condiii particulare de transmitere a sunetelor, ceea ce mrete confuzia; examenul cu bariu al esofagului nu evideniaz amprenta atriului stng mrit. Complicaii: edemul pulmonar acut: dezechilibru ntre cantitatea de snge trimis de ventriculul drept la pulmon i posibilitatea de ajungere a sngelui n ventricului stng; descompunere a micii circulaii. 147
RADIOLOGIE
tromboza arterial i venoas pulmonar : infarcte de dimensiuni reduse; nu au expresie radiologic pe radiografia standard, ci doar traducere angiografic i scintigrafic; n urma infarctelor se pot dezvolta anevrisme arterio-venoase. insuficiena ventricular dreapt: ventriculul drept se mrete progresiv spre stnga, nct cea mai mare parte din arcul inferior stng aparine acestuia; unghiul cardiofrenic drept devine obtuz; baza cordului pe diafragm se mrete; pulsaiile marginale sunt reduse; cordul i modific mult forma cu respiraia i la trecerea n decubit, aceasta denotnd o consisten flasc miocardului; la mrirea cordului particip de obicei i un revrsat pericardic, greu de demonstrat radiologi; decompensarea cordului drept determin reducerea stazei din mica circulaie, fr ca aspectul plmnilor s revin la normal; concomitent hemidiafragmul drept ascensioneaz, iar vena cav superioar se dilat.
Examenul radiologic pulmonar rol esenial i n diagnosticul funcional al bolii; permite evidenierea decompensrii naintea apariiei semnelor clinice, precum i retrocedarea ei; aprecierea circulaiei pulmonare: edem interstiial cronic (aspect reticular) i edem alveolar acut; n stenoza mitral cu evoluie lung se mai poate constata la nivelul plmnului hemosideroza pulmonar: aspect miliar; opaciti intense, bine delimitate; diseminate n ambele cmpuri pulmonare cu aglomerare hilar i perihilar; diagnosticul diferenial al aspectului miliar: - tuberculoza miliar - micronodulii sunt diseminai egal n ambele cmpuri pulmonare i sunt asociai cu leziuni bacilare; - silicoza - nodulii sunt diseminai n cmpurile pulmonare cu aglomerare n poriunile mijlocii; - cancerul miliar - nodulii sunt diseminai n ambele cmpuri pulmonare cu aglomerare mai mare bazal etc. interstiiul pulmonar n condiii de staz prelungit devine sediul unor calcificri heterotope: opaciti de intensitate mare, asemntoare, cu structur osoas; diferite dimensiuni; inegal diseminate, mai frecvente n jumtile inferioare; creterea presiunii n circulaia pulmonar artera pulmonar apare mrit bombarea arcului mijlociu stng; cu timpul, ventriculul drept se mrete; mrirea ventricului drept se apreciaz n poziiile cunoscute (PA, OAD, profil stng); ventricolul drept hipertrofiat rotaia orar a cordului, contribuind la determinarea configuraiei cardiace; amplitudinea pulsaiilor ventriculare crete; ventriculul stng, lucrnd cu o cantitate mai mic de snge se atrofiaz (atrofie brun a miocardului); radiologic, apare micorat; 148
RADIOLOGIE
arcul inferior stng, n PA, este mai mic n lungime i bombeaz mai puin n cmpul pulmonar; n OAS, arcul posterior are convexitate pronunat n partea superioar (atriul stng mrit), iar partea inferioar este aproape rectilinie spaiul retrocardic mrit n partea sa inferioar; ventricolul stng discret mrit n stenoza mitral pur: coexistena unei insuficiene mitrale minime care nu poate fi diagnosticat clinic; ventricolul stng este mpins de ctre ventricolul drept mrit i nu se pot aprecia exact dimensiunile fiecrui ventricul. calcifierile valvulei mitrale: rare la bolnavii sub 30 ani; calcifierile accentuate au importan clinic; se evideniaz la radioscopia televizat n PA i OAS; se recunosc dup localizare, form i mai ales dup micrile sincrone cu pulsaiile cardiace. calcifierile atriului stng - frecvente n stenoz mitral cu fibrilaie atrial.
DE RETINUT : Aspectul radiologic al stenozei mitrale:

inciden de fa sau PA: modificri ale circulaiei pulmonare; micorarea butonului aortic, produs de rotaia cordului de la dreapta spre stnga, bombarea conului i trunchiului arterei pulmonare i reducerii cantitii de snge din aort; umplerea sau bombarea golfului cardiac, produs de dilatarea trunchiului arterei pulmonare i mririi ventricolului drept; aplatizarea i scurtarea arcului inferior stng, ca urmare a atrofiei ventricolului stng - acesta poate fi nemodificat; atriul stng mrit, vizibil pe marginea dreapt unde poate s realizeze dublu contur excentric i concentric; mrirea urechiuei stngi cu modificarea golfului cardiac, vizibil pe conturul stng pe poriunea inferioar a arcului mijlociu; modificarea traiectului esofagului datorit amprentei de diferite grade de mrime produse de atriul stng mrit; deschiderea unghiului de bifurcaie al traheei datorit atriului stng mrit care produce orizontalizarea bronhiei stngi. incidena OAD: poziia de elecie pentru aprecierea mririi atriului stng; aprecierea mririi trunchiului pulmonar; inciden OAS: mrirea atriului stng; orizontalizarea broniei stngi prin atriul stng mrit; mrirea ventricolului drept; modificrile ventricolului stng. inciden de profil stng: mrirea atriului stng; mrirea ventricolului drept; aprecierea modificrilor ventricolului stng.
149
RADIOLOGIE
Fig. 6.9. Configuraie mitral stenotic n inciden PA, OAD, OAS cu principalele trsturi caracteristice la examenul radiologic.
6.1.2.5. Insuficiena mitral (reumatismal) de obicei combinat cu stenoza, ceea ce face ca s fie prezente majoritatea modificrilor stenozei mitrale, la care se adaug: mrirea ventricolului stng: se dezvolt spre stnga; i rotunjete contururile; iniial se dezvolt posterior i deci este vizibil n OAS, formnd jumtate din suprafaa anterioar a cordului; diametrul transvers este mare; la acesta contribuie att mrirea ventriculului stng, ct i a ventriculului drept. cu toat mrirea ventriculului stng, nu se realizeaz o configuraie aortic deoarece: - cordul se roteaz spre dreapta i ca atare ventriculul drept este deplasat spre dreapta i n sus ; calea de ieire a acestuia proemin n arcul mijlociu i ca atare golful nu va fi adncit; - arcul mijlociu este ters prin atriul stng mare i prin conul arterei pulmonare care devine marginal; - mrirea ventricolului stng se realizeaz mai mult n sens vertical i anteroposterior. atriul stng se mrete spre dreapta, n sus i posterior; deplaseaz esofagul spre dreapta i posterior; arterele pulmonare sunt largi pn apare insuficiena cordului drept; atriul stng este i pare mai mic dect n stenoza mitral deoarece: insuficiena valvular evit umplerea excesiv; prin dezvoltarea ventriculului stng, cordul se roteaz spre dreapta; atriul stng nu apare aa de frecvent marginal drept. atriul stng are pulsaii ample care alterneaz cu cele ale atriului drept, expresie a distensiei
RADIOLOGIE
pereilor prin sngele expulzat n timpul sistolei ventriculare spre atriul stng; regurgitarea mitral se poate asocia defectelor valvulare aortice sau hipertensiunii arteriale; consecinele defectului valvular (dinamic): venele pulmonare se dilat n regiunea perihilar; ventriculul stng se mrete prin creterea umplerii diastolice; staza i creterea presiunii n mica circulaie determin mrirea arterelor pulmonare; conul pulmonarei proemin; staza pulmonar este mai redus dect n stenoza mitral; decompensarea o recunoatem cnd ventriculul drept este apreciabil mrit (vizibil n OAS); insuficiena cordului drept descarc mica circulaie reducnd staza pulmonar; insuficien tricuspidian relativ (sau pulmonar); revrsatul pericardic, ca i n stenoza mitral decompensat, contribuie la aspectul mrit al opacitii cordului. diagnostic diferenial ntre stenoza i insuficiena mitral trebuie fcut cu atenie! diferenierea lor sau gradul de participare al fiecreia cnd cele dou afeciuni coexist, este destul de dificil de stabilit; examenul radiologic clasic: precizeaz modificrile dimensionale ale fiecrei caviti; prezena calcificrilor valvulare; modificrile marilor vase i ale circulaiei pulmonare; teleradiografia: evideniaz mrirea atriului stng, aspect tipic stenozei mitrale; aprecierea dimensiunilor ventriculului stng (n inciden postero-anterioar i lateral); mrire peste 15 mm a ventriculului stng, posterior de cava inferioar, n inspir profund, atest existena n acelai timp a unui grad de insuficien mitral; proeminarea posterioar a conturului cordului n incidena lateral poate fi dat numai de ventriculul stng, ci i de cel drept, care deplaseaz posterior acest contur; calcificrile valvulare se evideniaz, uneori, cu dificultate; observate mai des n leziunile combinate, dect n stenoza pur; n stenoza mitral pur pulsaiile aortei au adesea intensitate mai redus; hemosideroza pulmonar este mai frecvent n stenoz dect n insuficien mitral. Este mai corect s vorbim de cord mitral cu predominena stenozei sau insuficienei, dect de la nceput de o form pur. 6.1.2.6. Stenoza aortic bolile valvulare aortice - 15-20% din leziunile valvulare dobndite, n 25% din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale; repartiia pe sexe 3/1 n favoarea sexului masculin; cauzele principale care duc la apariia lor: infecia reumatismal ; infecia luetic ; arterioscleroza ; endocardita acut i subacut bacterian ; traumatismele toracice ; cauze de natur congenital. n urma procesului inflamator reumatismal, valvulele fuzioneaz i se sclerozeaz provocnd stenoz: 151
RADIOLOGIE
supravalvular; valvular; subvalvular. cea mai frecvent stenoz este cea supravalvular; dac valvulele se sclerozeaz i se retract, se dezvolt o insuficien aortic; cele dou leziuni se asociaz n grad diferit; insuficiena este de 5 ori mai frecvent dect stenoza, modificrile cordului fiind cu att mai pronunate, cu ct insuficiena domin mai mult; insuficiena valvular determin la fiecare diastol ventricular rentoarcerea unei cantiti de snge din aort, care se adaug cantitii normale care vine din AS dilatarea VS; trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat; apariia insuficienei valvulare mitrale cu dilatarea AS, conduce la dilatare; hipertrofia VS n timp lrgirea orificiului atrio-ventricular stng (care devine insuficient) condiiile unei insuficiene mitrale reflux n sistola ventricular suprasolicitarea VS mitralizare a cordului aortic; insuficien mitral hipertensiune arterial (cu toate consecinele ei); decompensarea VS edem pulmonar, acumulare de lichid pleural, dilatarea cordului drept instalarea insuficienei cardiace globale deces nainte s se produc adaptarea cordului drept; stenoza aortic nu are aceleai consecine ca insuficiena; munca ventricului stng este ngreunat de dificultatea expulziei sngelui n sistol, printr-un orificiu ngustat spre aort; hipertrofie a miocardului; cnd miocardul nu mai poate face fa prin efortul contractil cantitii de snge din ventricul dilatarea (se dilat orificiul atrio-ventricular i atriul stng); repercursiuni asupra circulaiei pulmonare dilataia cordului drept; stenoza aortic este mult mai bine suportat dect insuficiena, bolnavii ajungnd la vrste destul de naintate. Aspect radiologic:
configuraie aortic
dat de dilataia ventriculului stng al crui vrf se rotunjete; pulsaii ample pe contururi; golful adncit; butonul aortic proemin mult. examenul radiologic evideniaz: creterea diametrului transvers i convexitii ventriculului stng; radioscopia contribuie puin la diagnostic, doar calcificrile valvulare dau certitudine diagnostic de stenoz: - calcificrile sunt n procent dublu la brbai; - rar se produc sub vrsta de 20 de ani; - inciden 85%. mrirea atriului stng, congestia vascular pulmonar i dilatarea ventricolului drept sunt modificri care fac diagnosticul mai dificil; mrirea atriului stng - n 30% din stenozele aortice; dilatarea aortei, poststenotic: - observat mai ales n poriunea inferioar a conturului drept al cordului; - dilatarea aortei poststenotic - frecven de 70% n tipul subvalvular, 70% la stenozele valvulare congenitale i 84% la cele dobndite; - dilatarea aortei n stenoz este, n general, mai redus fa de cea ntlnit n insuficien, iar raportat la dimensiunile cordului, pare mic; 152
RADIOLOGIE
cineangiocardiografia poate diferenia diferitele tipuri de stenoz aortic; cateterizarea aortei ascendente evideniaz stenoza valvular, putndu-se face totodat msurtori exacte ale dimensiunilor i ale gradientelor de presiune consecutiv alterrilor valvulare; angiocardiografia: - poate explica o staz n marea circulaie, fr existena unei insuficiene cardiace drepte = sindromul BERNHEIM; - relev proeminarea ventriculului stng n cel drept, reducndu-i acestuia debitul. n leziunile combinate (stenoz cu insuficien), amploarea configuraiei aortice este determinat de: - proeminena uneia sau alteia din leziuni; - gradul lor; - stadiul evolutiv; - momentul n care este investigat boala aortic. Diagnostic diferenial : cordul hipertensivilor: ne interesm ntotdeauna de valorile maxime i minime ale tensiunii; calcificrile valvulare sunt tranate pentru diagnosticul de leziune reumatic. coarctaia de aort: eroziunile costale; diferena tensional ntre membrul superior i inferior; circulaia vascular de anastomoz, de la nivelul toracelui.
Fig. 6.10. Configuraie aortic n inciden PA, OAD, OAS cu principalele trsturi caracteristice la examenul radiologic.
dilataia cordului dat de boli coronariene: 153
RADIOLOGIE
aproape imposibil de difereniat de leziunile aortice, afar de cazurile n care evideniem calcificri miocardice sau anevrisme miocardice post-infarct. anemii severe i pericardite (uor de difereniat).
6.1.2.7. Insuficiena aortic vrful cordului este deplasat inferior i extern putnd ajunge n incidena PA pn la peretele lateral toracic; aorta ascendent proemin prin alungire i dilatare; este mai mare n insuficienele aortice luetice asociate de obicei cu aortite luetice; butonul aortic proemin contribuind mpreun cu ventriculul stng mrit la adncirea golfului; radioscopic, cordul prezint micri de balansare; acest aspect este determinat de alternarea contraciilor puternice ale ventriculului stng i golirea rapid a aortei; mrirea atriului stng, suprancrcarea vascular pulmonar i dilatarea ventriculului drept apar dup ce valvula mitral devine insuficient; staza pulmonar este cu att mai mare cu ct ventriculul stng este mai insuficient i ventriculul drept mai eficient; decompensarea dreapt reduce staza. 6.1.2.8. Bolile valvulare tricuspidiene ca leziuni unice sunt rariti i au caracter congenital (diagnosticul este necroptic); nu exist forme dobndite i izolate de afectare tricuspidian; sunt ntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau aortice; cnd exist, cel mai frecvent este vorba de insuficien relativ survenit n decompensrile cordului drept; deosebirea dintre insuficiena i stenoza tricuspidian nu se poate face prin examenul radiologic clasic; nu exist modificri radiologice caracteristice; configuraia tricuspidian nu este patognomonic: rotunjirea arcului inferior drept; mrirea diametrului transvers drept; transparena exagerat a cmpurilor pulmonare prin reducerea curentului circulator pulmonar; staza n marea circulaie. 3/4 sunt insuficiene. Aspect radiologic: atriul drept i ventriculul drept mrite determin bombarea spre dreapta a cordului, aspectul globulos asemnndu-se cu cel din pericardita exudativ; vena cav superioar se destinde i radioscopic se pot decela pulsaiile sale; asemenea pulsaii se remarc i la trunchiul venos brahio-cefalic; hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie i uneori opacitatea hepatic este pulsatil; staza pulmonar de obicei nu exist, iar cnd este prezent este foarte redus difereniaz valvulopatiile tricuspidiene de afeciunile congenitale n care exist o mrire a cordului spre dreapta, dar cu hipervascularizaie pulmonar; angiocardiografia furnizeaz date utile n diagnosticul diferenial; exclude pericardita exudativ, tumorile pericardice sau masele tumorale mediastinale situate n vecintatea marginii atriului drept; cateterismul evideniaz un gradient considerabil de presiune ntre atriul i ventriculul drept n timpul sistolei ventriculare. 154
RADIOLOGIE
6.1.2.9. Bolile valvulare asociate (mitral + aortic + tricuspidian) Reguli generale orientative: sistemul valvular care produce principala tulburare hemodinamic, determin configuraia cordului; configuraia mai depinde i de valvula care a fost mai nti afectat i de vechimea bolii; asocierea valvulopatiilor nu nseamn o sumare a modificrilor descrise la fiecare entitate n parte; n asocierea stenoz mitral insuficien aortic, configuraia este n ansamblu mitral, doar butonul aortic este mai mare i pulsaiile ample ale aortei fac diagnosticul cert; dac ventricolul stng este mai mare i atriul stng nu, este posibil ca modificarea aortic s fi fost prima; dac atriul stng este mai mare i ventricolul stng uor mrit, este posibil ca leziunea mitral s fie mai veche; dac valvula mitral este calcificat, atunci ea a fost sigur prima afectat; asocierea stenoz mitral stenoz aortic determin o configuraie mitral; asocierea stenoz mitral hipertensiune arterial determin o configuraie mitral; cnd la un cord cu leziune valvular aortic se instaleaz o leziune mitral, configuraia este aortic; aspectul este similar cordului aortic mitralizat, dar acesta traduce, de regul un cord decompensat, uor de recunoscut; cordul mitro-aortic realizeaz o imagine apropiat de cordul pulmonar cu hipertensiune arterial, dar lipsete atriul stng mare; alterrile trivalvulare (mitral, aortic i tricuspidian) determin un cord global mrit, sferic, cu pediculul vascular scurt, aspect greu de difereniat la nceput de revrsatul pericardic; pentru difereniere cutm s evideniem nuntru marginii drepte a cordului atriul stng, sub forma dublului contur; n aceste cazuri esofagul este deplasat spre dreapta i posterior; arterele pulmonare sunt destinse i foarte pulsatile; toate cavitile cordului apar mrite; hemidiafragmul drept are poziie nalt; cnd exist insuficien cardiac, diferenierea radiologic a celei de origine miocardic de cea valvular este imposibil. 6.1.2.10. Examenul radiologic n cordul operat valvulopatiile beneficiaz de tratamentul chirurgical, practicndu-se trei procedee chirurgicale : lrgirea orificiului atrio-ventricular stng (comisurotomie); plastii; nlocuiri. comisurotomia: eficient n unele stadii ale stenozei mitrale i tricuspidiene; fr rezultate notabile n leziunile valvulare aortice. plastiile cu ajutorul homogrefelor i heterogrefelor: predispun la infecii, alterri, degradri, intolerane. protezele valvulare artificiale: utilizate pentru toate orificiile valvulare stenozate sau insuficiente.
155
RADIOLOGIE
Examenul radiologic stabilete locul protezei; felul i tipul acesteia; modalitatea de funcionare; pune n eviden eventualele complicaii care pot surveni: dezinserii, tromboze, alterri i defeciuni ale prilor protezei etc.
6.2. Insuficiena cardiac

manifestare patologic n care performana cardiac alterat este n mod primar responsabil de imposibilitatea inimii de a menine n limite fiziologice debitul cardiac, corespunztor cu necesitile metabolice ale organismului; se distinge:
I. insuficiena cardiac hemodinamic; II. insuficiena cardiac dismetabolic;

sub raport funcional poate fi : compensat: debitul cardiac se menine la un nivel normal prin intrarea n funciune a mecanismelor compensatorii; decompensat: debitul cardiac scade n pofida activitii maxime a mecanismelor adaptative. tulburri primare cardiace i primare periferice stau la baza etiologiei insuficienei cardiace hemodinamice; ali factori etiologici importani: tulburrile primare cardiace; leziunile endocardice valvulare urmate de tulburarea consecutiv a dinamicii circulatorii; apariia leziunilor miocardice i pericardice. tulburarea consecutiv a dinamicii circulatorii o ntlnim n: stenoza mitral; insuficiena mitral; stenoza aortic; insuficiena aortic. leziunile miocardice pot s fie de origine: reumatismal - dau natere la procese inflamatorii difuze; infecioas - produc leziuni degenerative; ischemic - produc fibroz miocardic; mecanic. leziunile pericardice mpiedicarea umplerii ventricular + scderea posibilitii de destindere cardiac insuficien cardiac. tulburrile primare periferice - cauzate de: leziuni metabolice tisulare; scurtcircuitri arteriovenoase; stri de hipovolemie; produc tulburri metabolice tisulare: anemiile; boala Beri-Beri; toxicoza. scurtcircuitrile arteriovenoase apar n: anevrisme arteriovenoase: 156
6.2.1. Insuficiena cardiac hemodinamic
RADIOLOGIE
boala Paget. dup disproporia dintre transportul de snge arterial spre periferie i aportul venos distingem: insuficiena cardiac anterograd; insuficiena cardiac retrograd. mecanismele compensatoare cu caracter permanent i gsesc expresie n: hipertrofia cardiac; dilataia cardiac. hipertrofia cardiac este un mecanism compensator pentru c: apare n condiii care tind s modifice funcionalitatea inimii; se localizeaz la cavitile inimii care sufer din cauza acestor modificri; dup dezvoltarea sa funcia inimii revine la normal. hipertrofia cardiac apare n toate condiiile n care inima trebuie s presteze timp ndelungat un lucru mecanic sporit; suprancrcarea de presiune (sistolic) survine n: stenoza aortic; HTA; hipertensiunea pulmonar; coarctaia aortei. suprancrcarea de volum survine n: insuficiene valvulare; defecte septale. suprasolicitarea de presiune i volum survine n bolile cianogene (tetralogie Fallot, complex Einsenmenger); abordarea hipertrofiei cardiace: anatomic: cretere n greutate a cordului, att n ntregime ct i a masei individuale miocardice; biochimic: crete cantitatea de proteine i de acid ribonucleic, precum i raportul dintre ARN i ADN sintez accelerat de proteine, consecutiv cu creterea masei miocardice; funcional: alungirea i ngroarea fibrelor crete fora de contracie prin mrirea suprafeei de schimb i prin intensificarea proceselor metabolice; hemodinamic: tensiunea necesar travaliului cardiac se mparte la un numr mai mare de elemente contractile, revenindu-i fiecreia o sarcin mai mic. hipertrofia poate fi concentric sau excentric; hipertrofie concentric: suprasolicitare de presiune; crete mult grosimea peretelui ventricular; miocardul funcionnd ca o pomp de presiune. hipertrofie excentric: suprasolicitare de volum; peretele ventricular crete puin; miocardul funcioneaz ca o pomp de volum. dezavantajul hipertrofiei: n timp ce miofibrilele cresc ca volum i numr, circulaia nu se modific angina pectoral; hipertrofia - eficien limitat n timp, deoarece suprasolicitarea miocardului fiind permanent, att n repaus ct i n efort, se ajunge cu timpul la dilataie; dilataia cardiac miogen se instaleaz n mod compensator, lent i progresiv, n cardiopatii; anatomic dilataia = cretere n volum a inimii prin alungirea fibrelor miocardului; funcional creterea forei de contracie, n mod proporional cu volumul de umplere (legea lui Starling); 157
RADIOLOGIE
dac diametrele interioare ale cavitii ventriculare cresc, intervine relaia Laplace care stabilete c pentru aceeai presiune ntr-o cavitate mai mare, este nevoie de o tensiune net mai mare a peretelui cheltuiala de energie este superioar celei pe care o utilizeaz inima normal pentru a atinge acelai debit cardiac; n bolile cardiace eficiena dilataiei este limitat deoarece cu timpul devine pasiv i astfel randamentul scade treptat; insuficiena cardiac apare cnd dilatarea atinge limita capacitii sale de a compensa;
Fig. 6.11. Principalele semne radiologice ale insuficienei cardiace (dup Silber i Katz): 1- cardiomegalie, 2- dilatarea venei cave superioare, 3- dilatarea vaselor hilare, 4- hipervascularizaie, 5hipotransparen difuz pulmonar, 6- benzi Kerley A, 7- benzi Kerley B, 8- transudat pleural la baze, 9transudat n poriunea inferioar a scizurii oblice, 10- transudat n scizura orizontal, 11- infarct pulmonar, 12- hemosideroz.
compensarea s-ar putea obine printr-o nou cretere n volum (hipertrofie) eventualitate n care posibilitatea unui supliment de dilataie compensatoare este din ce n ce mai anevoioas din cauza insuficienei coronariene existente mecanism de cerc vicios insuficien cronic decompensat. expresia scderii forei de contracie a miocardului, fr suprancrcare prealabil, consecutiv tulburrilor de ordin energetic determinate de procese ischemice, inflamatorii sau dismetabolice; mai degrab consecina hemodinamicii modificate din cursul bolilor respective dect urmarea leziunilor miocardice primare.
6.2.2. Insuficiena cardiac dismetabolic
6.3. Bolile pericardului

foia pericardic intern (sau visceral) nvelete ntreg cordul pn la rdcina marilor vase; foia pericardic extern (sau parietal) fixeaz cordul n torace, stratul su fibros extern fiind legat de centrul tendinos al diafragmului, de peretele toracic i pleura mediastinal; limita superioar a pericardului la examinarea n PA: pornete de la marginea inferioar a venei cave superioare deasupra vrsrii sale n AD; merge apoi n sus, avnd punct maxim pe aorta ascendent la 1-2 cm sub emergena trunchiului brahiocefalic; coboar spre artera pulmonar, care este nvelit n pericard pn la nivelul inseriei ligamentului Botallo. 158
6.3.1. Anatomie radiologic
RADIOLOGIE
posterior, marginea pericardului corespunde zonei cuprinse ntre pereii posteriori ai celor dou vene cave i emergenele venelor pulmonare de pe faa posterioar a AS; grsimea pericardic poate fi identificat n unghiurile cardio-diafragmatice, ca zon cu opacitate mai redus dect cea a cordului - cel mai bine se observ n vecintatea vrfului; stratul de grsime pericardic este mai pronunat la obezi; n absena revrsatului pericardic, grsimea pericardului i marginea pericardului au micare sincron, cu amplitudine egal; n cazurile cu pericardit exudativ, se poate evidenia stratul adipos epicardic, lichidul situndu-se ntre pericard i aceast grsime.
6.3.2. Absena parial a pericardului

malformaie congenital; localizat mai ales n partea stng a cordului.
Radiologic: modificarea conturului cardiac n stnga angulaie net ntre butonul aortic i artera pulmonar; artera pulmonar deosebit de proeminent; mobilitate anormal a cordului n decubit lateral stng; pulsaii pe conturul lipsit de pericard deosebit de accentuate (n zona conului pulmonarei); diagnosticul este punctat prin tomografie (se evideniaz pericardul ntrerupt lips); mrire generalizat a imaginii cordului determinat de un exces de coninut lichidian care depete cantitatea normal de 10-50 ml; radiografic aspectul cordului se modific dup ce s-au acumulat minim 300 ml lichid; natura lichidului: exudat seros; exudat sero-fibrinos; exudat hemoragic; exudat purulent. revrsatul serofibrinos este ntlnit n: pericardita TBC; reumatism acut; boal lupic. revrsatul hemoragic poate apare: dup traumatisme; discrazii sanguine; tumori pericardice primitive i secundare. transudatul este prezent n: insuficiene circulatorii; sindroame edematoase generalizate; disproteinemii. caracteristic pericarditelor exudative - transparen pulmonar normal sau chiar crescut; dac apar modificri ale cmpurilor pulmonare, evoluia traduce decompensare cardiac;
6.3.3. Pericardita exudativ
159
RADIOLOGIE
Fig. 6.12. Pericardit exudativ cu lichid n cantitate mare, acumulat ntre foiele pericardice, realiznd un aspect de cord n caraf, cu ascuirea unghiurilor cardio-diafragmatice.
Fig. 6.13. Pericardita exudativ examinat n clinostatism producnd migrarea lichidului pn la linia de inserie a pericardului, dnd cordului un aspect de minge de fotbal..
modificrile de contur caracteristice apar numai dup ce n pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid; lichidul se colecteaz anterior, superior i lateral sau inferior i aproape niciodat posterior; simptomatologia - n funcie de ritmul de acumulare a lichidului. Radiologic: Incidena PA diametrul transversal crescut; cele dou contururi drept i stng pornesc de la pedicolul vascular aproape n unghi drept, unul fa de cellalt, cobornd spre diafragm n arcuri mari, convexe; extinderea convexitilor contururilor determin o ascuire a unghiului cardiofrenic drept; un revrsat pericardic foarte mare transform unghiul cardiofrenic drept ntr-un unghi obtuz; gradul de deschidere al acestui unghi se modific n decubit, odat cu mobilizarea coninutului pericardic spre baza cordului; n decubit cordul ia form sferic, rotunjind zona de grani dintre cord i vase, unde revrsatul nu poate fi deplasat mai mult cranial (deoarece expansiunea este limitat de inseria pericardului); n decubit pericardul vascular rmne ngust, nu se modific; radioscopic pulsaiile contururilor sunt reduse sau absente, bilateral; absena pulsaiilor contururilor cordului este n contrast cu amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic; camera cu aer a stomacului turtit, hemidiafragmul drept n poziie nalt prin hepatomegalia consecutiv stazei din marea circulaie. n unele cazuri limit, rentgen-cinematografia ne aduce cteva date n plus: 160
RADIOLOGIE
grsimea pericardic se afl la o distan semnificativ de foia pericardic parietal; stratul de grsime epicardic apare mai mare; grsimea existent n jurul marginii inferioare a cordului i a anului atrioventricular, determin apariia unei benzi opace n forma literei U; amplitudinea pulsaiilor marginii pleuropericardice diminueaz n contrast cu pulsaiile normale ale grsimii epicardice. n incidena lateral spaiul retrosternal i retrocardic sunt mult reduse; esofagul baritat descrie un arc de cerc larg i este deplasat la dreapta, din cauza acumulrii de lichid pe stnga; pulsaiile suprafeei anterioare sunt estompate de prezena lichidului (care se colecteaz mai mult pe faa anterioar).
Diagnosticul diferenial radiologic - cu orice afeciune care duce la mrirea cordului: Miocarditele acute: cord flasc, etalat pe diafragm avnd o baz mare de implantare; unghi cardiofrenic obtuz; pulsaii deficitare; antecedente evocatoare. Insuficiena cardiac: cmpuri pulmonare afectate de staz cu eventuale revrsate pleurale, unilateral sau bilateral; n profil, pulsaiile pe conturul anterior i posterior sunt similare. Valvulopatii combinate: n decubit nu se modific aspectul. Boala Ebstein: se exclude din diagnostic fiind foarte rar. Cordul mixedematos, din marile deficite alimentare: cord mare; pulsaii de amplitudine redus. proeminen circumscris, dispus pe conturul pericardului n regiunea unghiului cardiofrenic drept i anterior - extrem de rar n unghiul cardiofrenic stng; punga diverticular comunic cu cavitatea pericardic printr-un pedicul ngust; practic nu se poate diferenia de pericardita nchistat. poate apare dup o pericardit exudativ; extrem de rar; aspectul este similar cu al unui diverticol; nchistarea are loc de obicei n partea dreapt, unde coninutul lichidian este mai puin mobilizat de pulsaiile cordului; opacitatea este de intensitatea prilor moi cu baza larg pe conturul cordului sau la rdcina marilor vase; nu prezint micri proprii; i modific aspectul cu poziia cordului i cu respiraia (n inspir se alungete, n expir devine ovalar). 161
6.3.4. Diverticolul pericardic
6.3.5. Pericardita nchistat
RADIOLOGIE
Diagnosticul diferenial radiologic n dilataiile localizate: pleurezia mediastinal nchistat; anevrismul miocardic; anevrismul marilor vase din zona de emergen; tumori benigne pericardice (hemangiom, lipom, fibrom); chistul hidatic intrapericardic; tumori primare maligne ale pericardului (fr contur net), cu evoluie rapid i revrsat hemoragic; tumori metastatice.
6.3.6. Calcificrile pericardice

simfiza foielor pericardice ntre ele; simfiza cu pleura mediastinal i fascia endotoracic.
ncorseteaz cordul i mpiedic destinderea diastolic pericardita fibroas sau concretio cordis, sau panzer herz ; consecine directe: staz n marea circulaie; edeme; ascit; turgescena jugular; hepatomegalie. Important: examenul radiografic n incidena de profil si OAS este edificator !!
6.3.7. Simfiza foielor pericardice
6.3.8. Simfizarea foiei pericardice parietale cu alte structuri mediastinale

se mpiedic contracia sistolic; mediastino-pericardit fibroas sau accretio cordis; consecina direct - mrirea cordului, care se dilat i devine imobil; precizarea radiologic a uneia din cele dou forme de pericardit - importan terapeutic: n concretio cordis se face cardioliz (decorticalizare); n accretio cordis se face tora-coliz (eliberarea cordului din simfizele cu organele nconjurtoare. Aspectul radiologic este n funcie de pericardit: Concretio cordis (simfiza foielor pericardice) pulsaii ale cordului diminuate, abolite; vena cav superioar destins; diafragmul este ridicat n totalitate (prin ascit), iar n dreapta prin hepatomegalie; calcificrile foielor pericardice respect vrful cordului i conul arterei pulmonare; se produc n regiunile mai puin mobile ale cordului, n anurile vasculare, pe faa diafragmatic la locul de rsfrngere al foielor pericardice; cordul are o form foarte fix. Accretio cordis (simfiza foielor pericardice cu structurile vecine) cord imobil n cavitatea toracic (caracteristica esenial); tracionarea sternului n timpul contraciilor; neregulariti ale conturului cordului prin aderene i calcificri - se ajunge chiar la aspecte pseudoanevrismale; diverticuli esofagieni de traciune; 162
RADIOLOGIE modificri ale pleurei toracale i mediastinale; festoane diafragmatice prin aderene.
6.3.9. Pneumopericardul
n mod spontan, apare n 4 situaii: dup traumatisme urmate de infecii; dup perforaie esofagian sau dup ulcerarea n pericard a stomacului sau unui ganglion TBC; prin perforarea n afeciunile ce evolueaz n interiorul spaiului pericardic; pneumopericardul idiopatic.
Fig. 6.14. Fluido-pneumopericard : imagine mixt hidro-aeric, cu nivel orizontal aprut n urma punciei, cu transparen triunghiular de o parte i de alta a imaginii cordului, cu baza dispus caudal i latura extern format de pericardul destins.
Aspectul radiologic: asociat de obicei cu revrsat lichidian, cnd apare fluido-pneumopericardul; transparen triunghiular de o parte i de alta a imaginii cordului; baza este dispus caudal, latura extern format de pericardul destins; nivelul lichidian prezint ondulaii permanente prin micrile transmise de pulsaiile cordului, mai accentuate pe stnga; nclinarea lateral a bolnavului mobilizeaz lichidul n partea decliv, meninndu-se nivelul orizontal permanent; n decubit dorsal aerul se dispune substernal iar lichidul se deplaseaz posterior.
6.4. Bolile aortei

Studiul lor implic: alungire i derulare; modificri dimensionale; creterea opacitii.
6.4.1. Alungirea i derularea

cauza principal - reducerea elasticitii (prin cauze diverse, funcionale sau anatomice) inciden PA: arcul superior drept devine mai lung prin coborrea unghiului cardiovascular i mai convex din cauza marginalitii aortei ascendente, care depete lateral vena cav superioar; butonul aortic proemin mai mult pe stnga avnd raza de curbur mai crescut; fereastra aortic apare considerabil mrit n OAS;
163
RADIOLOGIE
esofagul fiind situat n aceeai teac conjunctiv cu aorta o urmeaz n deplasrile sale i poart amprente ale aortei ndeosebi n regiunea arcului aortic i n dreptul dilataiilor; amprenta butonului aortic pe esofagul baritat este mare; are loc o adncire a patului aortic; sub arcul aortic esofagul se deplaseaz pe stnga; alungirea aortei toracice determin bascularea inimii, transnversalizarea ei care mpreun cu proeminena butonului duce la adncirea golfului i realizarea unei configuraii aortice; crosa aortic n OAS apare desfurat cu raza de curbur crescut - aspectul de segment oval n potcoav este nlocuit cu unul n segment de cerc turtit n sens cranio-caudal; traciunile exercitate de esutul periaortic alterat asupra esofagului dau natere la diverticolii esofagieni de traciune; aorta descendent care de obicei este dispus paravertebral, la cca. 1 cm de coloana vertebral toracal, prezint un contur extern convex i mai ndeprtat de coloana vertebral cu civa cm, proiectndu-se n arcul mijlociu al cordului. etiologie - pluralitate factorial care produc un numr de variante anatomopatologice practic nelimitate; etiologia aterosclerotic este n continu cretere; cea mai frecvent localizare: aorta ascendent; criterii n cazul unei opaciti suspecte de anevrism (dup Zdanski): poziia opacitii fa de aort: opacitate lipit i aderent la coloana vertebral indiferent de incidenta de examinare; forma i conturul opacitii: este sau nu net, bine delimitat sau nu (procesele inflamatorii perianevrismale terg conturul); intensitatea i structura opacitii: depind de mrime i eventuala ateromatoz de nsoire; aspectul aortei: n legtur cu etiologia; forma i dimensiunile inimii: cele mari basculeaz cordul i produc transversalizarea lui cu realizarea de configuraie aortic; studiul fenomenelor dinamice: datele sunt incerte (a nu se absolutiza valoarea pulsaiilor); creterea lent: are loc pe parcursul mai multor ani - nu rspunde la radioterapie. diagnostic - prin eliminarea urmtoarelor afeciuni: adenopatiilor; tumorilor pleuro-pulmonare; tumorilor tiroidiene; tumorilor pericardice; teratoamelor; abcesului Pott; diverticolilor esofagieni; acalaziei. Tipuri de anevrisme: 6.4.2.1. Anevrismul de aort ascendent Examenul radiologic: 164
6.4.2. Anevrismele aortice
RADIOLOGIE
proeminen spre dreapta, depind conturul atriului drept (astfel arcul inferior drept apare scurtat - se dedubleaz marginea dreapt); pulsaiile prin expansivitatea lor pot determina atrofii prin compresiune sterno-costal; traheea i bifurcaia sunt deplasate spre stnga ca i esofagul baritat.
Fig. 6.15. Anevrism al aortei ascendente n inciden PA, OAD i OAS. 6.4.2.2. Anevrismul crosei aortice Examenul radiologic: are loc lrgirea pedicolului vascular pe ambele margini; traheea i esofagul sunt deplasata la dreapta i posterior; compresia ndelungat pe trahee produce traheomalacie; butonul aortic crete mult; V. S. este de obicei mrit; frecvent parez de recurent i frenic stng. tusea uscat i pulsaiile n furculia sternal sunt elemente de orientare nc nainte de a ncepe examenul radiologic.
Fig. 6.16. Anevrism al crosei aortice n inciden PA, OAD i OAS.
165
RADIOLOGIE
6.4.2.3. Anevrismul aortei descendente de obicei fuziform; produce eroziuni ale contururilor anterioare ale corpilor vertebrali cauzate de atrofie prin compresie; esofagul baritat este deplasat la dreapta i anterior n localizrile superioare i la stnga n localizrile inferioare; poate fi nsoit de atelectazii pulmonare i revrsate pleurale.
Fig. 6.17. Anevrism al aortei descendente n inciden PA, OAD i OAS. 6.4.2.4. Anevrismul aortei abdominale de regul de natur aterosclerotic; pereii pot prezenta calcificri; deplaseaz organele din jur; se poate transforma ntr-un anevrism disecant (mai ales n segmentul toracal). Radiologic: creterea opacitii aortei; mrirea pedicolului vascular; cnd la intervale scurte un anevrism crete apreciabil ntre examinri, trebuie suspectat un proces lent de disecie; examenul angiocardiografic este reveletor. localizare - jonciunea arterei cu arcul aortic; de obicei dilat i aorta din vecintate; opacitate net delimitat, convex n afar, lrgind mediastinul superior, se extinde spre prile moi cervicale; traheea este deviat la stnga i comprimat; esofagul este deviat spre stnga i sub arcul aortic spre dreapta, lund n ansamblu forma literei s; eroziuni claviculare; n tuse i n deglutiie, anevrismul urmeaz n sus butonul aortic i nu laringele - de aici posibilitatea de difereniere cu tiroidele plonjante.
6.4.3. Anevrismul de trunchi brahio-cefalic
166
RADIOLOGIE
6.4.4. Anevrismul arterei subclaviculare

Grupe: anevrism al arterei subclaviculare i coast cervical: totdeauna localizat n a treia poriune a subclavicularei (distal de locul n care coasta comprim artera). anevrisme luetice: bombeaz n spaiul subclavicular; frecvent produc eroziuni costale i rupturi letale. anevrisme aterosclerotice: se suspecteaz cnd se produce o lrgire a mediastinului superior i exist concomitent o ateroscleroz generalizat; adesea prezente calcificri parietale. anevrisme posttraumatice: mai ales n cazul plgilor njunghiate. fistule arterio-venoase.
6.4.5. Anevrismul sinusului Valsalva

intereseaz mai frecvent sinusul drept; n OAS apare ca o proeminen pe conturul drept al pedicolului vascular; diagnosticul se pune exclusiv angio-cardiografic; complicaii: compresia arterelor pulmonare; ruptura arterei pulmonare.
6.4.6. Reducerea diametrelor aortei

Vezi capitolul bolilor congenitale de cord. opacitate crescut, deoarece fiind lrgit, are un coninut mai mare de snge; procesele alternative ale pereilor cu depunere de sruri calcare dau lizereu marginal care dubleaz conturul; le putem vedea pe orice segment.
6.4.7. Creterea opacitii aortei
6.5. Cordul i procesele patologice pleuro-pulmonare

procese expansive sau retractile ale plmnului i pleurei, nsoite de dislocri i rotaii ale organelor mediastinale, care pot modifica imaginea cardiovascular; traciunile localizate ale pericardului precum i sumaia imaginii unor procese mediastinale (tumori, revrsate pleurale nchistate etc.) pot produce modificri de contur ale siluetei cardiovasculare, care n cazul unui examen superficial pot genera erori grosolane de diagnostic. modificrile radiologice ale cordului n caz de HTA - consecina efortului VS; n ansamblu sunt reprezentate de modificrile din stenoza aortic; HTA, suprasolicitarea VS aorta este mrit difuz, concomitent cu accentuarea basculrii i transversalizrii cordului configuraie aortic evident, pregnant.
6.5.1. Cordul i hipertensiunea arterial
6.5.2. Cordul n afeciunile miocardice

Criterii generale de apreciere radiologic: nu exist aspecte patognomonice; 167
RADIOLOGIE
cordul este mrit global, avnd n general aspect flasc; baza cordului este mrit pe diafragm, ceea ce face ca s diminueze nlimea acestuia; diametrul transvers al cordului este mrit; examenul radioscopic televizat pune n eviden un cord care se deformeaz uor n inspiraie precum i cu modificarea poziiei corpului; segmentarea n arcuri este tears, iar amplitudinea pulsaiilor este redus; n ansamblu, avem un cord miopatic, cu tonus sczut i pulsaii superficiale.
168
RADIOLOGIE

7.1 RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR MEDIASTINALE
7.1.1. Topografia mediastinal 7.1.2. Metodele de investigaie ale afeciunilor mediastinale 7.1.3. Principalele afeciuni mediastinale 7.1.4. Patologia mediastinal pe etaje
7.2 RADIODIAGNOSTICUL DIAFRAGMULUI

7.2.1. Anatomie radiologic 7.2.2. Relaxarea diafragmatic 7.2.3. Hernia diafragmatic 7.2.4. Interpoziia freno-hepatic de colon transvers (sindrom Chilaiditi) 7.2.5. Abcesul subfrenic 7.2.6. Megadiafragmul
169
RADIOLOGIE
7.1. RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR MEDIASTINALE

7.1.1. Topografia mediastinal
situat n regiunea median a toracelui, mediastinul se gsete ntre: cei doi plmni (lateral) diafragm (caudal) regiunea cervical (cranial) stern (anterior) coloana vertebral i anurile costo-vertebrale (posterior) mprit n etajele: superior - imaginea este predominat de primele patru-cinci vertebre toracale, bine vizibile datorit contrastului negativ pe care traheea l face cu coninutul su aerian - n unele situaii, lateral de coloan se poate vedea imaginea realizat de trunchiul arterial brahiocefalic n dreapta i de ligamentul triunghiular costo-pericardic descris n stnga de ctre Lushka mijlociu - imaginea venei cave superioare - de multe ori aorta ascendent, cnd aceasta este mai derulat - n stnga arcul crosei aortice i apoi arcul infundibulului arterei pulmonare i a urechiuei stngi, delimiteaz acest spaiu - cu vrsta, arcului mijlociu i se poate suprapune opacitatea aortei descendente, ca semn al unei scleroze parietale a acesteia inferior - n dreapta - opacitatea atriului drept - pe stnga - ventricolul stng opacitatea mediastinal realizeaz cu hemidiafragmele i sinusurile cardiodiafragmatice o deschidere mai mare sau mai mic, n funcie de: aspectul somatic al toracelui nlimea diafragmului (comandat de presiunea abdominal, de presiunea intratoracic, de tensiunea fibrei musculare diafragmatice i de integritatea fibrelor nervoase ale nervului frenic) limitele acestor etaje pot fi considerate n funcie de topografia hilurilor pulmonare, delimitarea fcndu-se prin nite linii convenionale care sunt tangente la arcurile costale anterioare 2 i 4, reprezentnd marginea superioar i respectiv inferioar a hilurilor pulmonare din profil, imaginea mediastinului poate fi mprit n trei compartimente: anterior - delimitat n fa de stern - posterior de pericard, aort i trunchiurile brahiocefalice - conine timusul i ganglionii limfatici anteriori mijlociu - determinat prin dou planuri convenionale care trec prin faa anterioar i respectiv posterioar a traheei i care include i cordul - conine traheea i bronhiile primitive, cordul cu pericardul i vasele mari de la baza cordului, grupele ganglionare limfatice, paratraheale i traheeobronhice, nervii frenici i poriunea superioar a nervilor vagi posterior 170
RADIOLOGIE
- situat n spatele cordului i traheei - conine aorta toracic descendent, esofagul, canalul toracic, poriunea inferioar a nervilor vagi i grupul posterior al ganglionilor mediastinali - n anurile costovertebrale se afl venele azygos i hemiazygos, lanul ganglionilor limfatici, nervii periferici i rdcina nervilor intercostali regiunea descris mai sus este delimitat lateral de ctre pleura mediastinal i care are o dispoziie divers la diferite niveluri n regiunea suprahilar, ntreaga suprafa a mediastinului este acoperit de pleura parietal, care este separat prin spaiul pleural de pleura visceral n regiunea hilar, pleura parietal se rabateaz n fund de sac, devenind pleur visceral anterior, posterior i superior, realizndu-se astfel un spaiu lipsit de pleur prin care elementele pliului pulmonar pot ptrunde spre plmn sau invers, de la plmn spre cord n regiunea subhilar se produce aceeai rabatare n fund de sac, dar n aceast zon fundurile de sac sunt dispuse sub form de ligamente pleuropericardice, care delimiteaz ntre ele un spaiu prin care se realizeaz un contact direct i nemijlocit ntre regiunea mediastinal i plmn, fr delimitare pleural toate organele mediastinale sunt incluse ntr-o mas de esut conjunctiv, esut care se continu fr nici o delimitare cu esutul conjunctiv al regiunilor i organelor de vecintate n acest context se explic marea varietate a proceselor patologice mediastinale cu rsunet asupra esutului pulmonar, cnd procesele patologice mediastinale nu ntlnesc n calea lor nici un obstacol, ducnd la apariia unor complicaii mediastino-pleuro-pulmonare
7.1.2. Metodele de investigaie ale afeciunilor mediastinale

7.1.2.1. Radioscopia televizat
decelarea proceselor mediastinale localizarea acestora posibilitile oferite de studiul dinamic (mobilitatea mediastinului, micri n cursul deglutiiei, tusei, respiraiei, contraciilor cardiace etc.) care netezesc drumul spre efectuarea radiografiei
7.1.2.2. Teleradiografia toraco-pulmonar standard

uneori dirijat prin examen radioscopic prealabil
7.1.2.3. Tomografia n plan frontal

detalii privind limitele formaiunilor mediastinale
7.1.2.4. Radioscopia esofagian cu suspensie baritat

deplasri sau denivelri produse de ganglioni, vase sau alte formaiuni patologice de vecintate
7.1.2.5. Bronhografia i bronhoscopia

mai ales la trahee i arborele bronic
7.1.2.6. Pneumotoraxul diagnostic i pneumo-mediastinul

contrast transparent n jurul formaiunilor patologice punndu-le mai clar n eviden 171
RADIOLOGIE
7.1.2.7. Angio-pneumo-cardiografia
pune n eviden gradul de vascularizaie al unor procese toraco-mediastino-pleuropulmonare posibilitatea aplicrii unor metode de investigaie din radiologia intervenionale (exemplu: embolizrile arteriale)
7.1.2.8. Tomografia computerizat

evideniaz cu pregnan procesul patologic, forma, dimensiunile, conturul, structura i gradul de interesare cu formaiunile anatomice de vecintate administrare de contrast pentru departajarea structurilor vasculare i a gradului lor de interesare pentru stadializarea proceselor patologice la acest nivel
7.1.2.9. Puncia biopsie ghidat computer tomografic

diagnosticul histopatologic al proceselor expansive celularitatea proceselor expansive
7.1.2.10. Rezonana magnetic

pune n eviden n T-1 i T-2 procesele patologice de cele mai mici dimensiuni n baza unor criterii de diagnostic similare celor oferite de CT
172
RADIOLOGIE
Fig. 7.1. Principalele tipuri de opaciti mediastinale: 1) opacitate emisferic (chist, tumor neurogen) ;2) opacitate ovoidal (chist dermoid) ; 3) calcificare marginal (chist, anevrism) ; 4) opacitate policiclic (tumor ganglionar) ; 5) opacitate boselat (teratom) 6) opacitate rotund cu margini difuze ; 7) opacitate fuziform (pleurezie mediastinal) ; 8) opacitate trapezoidal (limfosarcom) ; 9) opacitate paramedian imprecis delimitat (mediastinit) ;10) opacitate mixt toraco-mediastinal (tumor malign) (dup Bariety-Coury)
173
RADIOLOGIE
Fig. 7.2. Topografia principalelor tumori mediastinale : 1 - gu retrosternal ; 2 - timom, hemangiom ; 3 teratom ; 4 - limfom malign primar ; 5 gu retrotraheal ; 6 tumori neurogene ; 7 tumori esofagiene
8 - chist tiroidian ; 9- chist timic ; 10 teratom chistic ; 11- mezoteliom ; 12 chist bronhogenic ; 13 meningocel ; 14 chist neuroenteric ; 15 limfangiom ;
16 lipom timic; 17 chist dermoid; 18 lipom; 19 liposarcom. (dup Fraser-Pare: modificat de Twinning-Zuppinger)
174
RADIOLOGIE
7.1.3. Principalele afeciuni mediastinale

7.1.3.1. Hernia mediastinal 7.1.3.2. Pneumomediastinul 7.1.3.3. Inflamaiile mediastinului 7.1.3.3.1. Mediastinita acut 7.1.3.3.2. Mediastinitele cronice 7.1.3.1. Hernia mediastinal se produce datorit protruziei prin septul mediastinal a unei mase pulmonare sau de aer, dintr-un hemitorace n cel controlateral, datorit punctelor de minor rezisten din structura diafragmului, prezente anterior ntre stern i cord, i mult mai rar posterior ntre cord i aorta descendent. hernia mediastinal cu protruzia plmnului are loc cnd echilibrul dintre coninutul celor dou hemitorace este afectat, rupt, datorit unei pneumonectomii, lobectomii, fibrotorace, plmni hipoplazici etc. ; se realizeaz astfel o disproporie ntre conintorul i coninutul hemitoracelui bolnav. plmnul congener va suferi un proces de hiperinflaie compensatorie, datorit creia presiunea crescut va rupe septul mediastinal i va da natere la hernia mediastinal. explorarea radiologic n incidena de fa este dificil de interpretat, mai ales n cazurile n care hemitoracele n care herniaz plmnul este opac. se evideniaz prezena unei hipertransparene ovalare sau rotunde, care depete opacitatea mediastinal cu contur lateral bine reprezentat ; conturul este realizat de suma opacitii celor 4 foie pleurale mediastinale (parietal i visceral, mediastinal a plmnului bolnav i parietal i visceral a plmnului herniat). n incidena de profil spaiul retrosternal apare mult mai lrgit dect n stare normal, iar cordul i aorta sunt deplasate posterior. n cazul n care hernia mediastinal este produs de un pneumotorace, imaginea radiologic este mult mai evident. Presiunea aerului din cavitatea pleural nu reuete s colabeze plmnul de aderene i simfize, gsind o cale de expansiune prin septul mediastinal n hemitoracele opus. examenul radiologic evideniaz o hipertransparen pulmonar, fr desen pulmonar, de form ovalar, cu baza la mediastin, cu contur net i ceva mai gros, cauzat de sumaia pleurei parietale din hemitoracele de unde s-a produs hernia i a pleurei parietale i viscerale n care s-a produs hernia. Incidena de profil precizeaz calea de producere a herniei. Diagnosticul diferenial radiologic va avea n vedere 1. chisturile mediastinale, 2. pulmonare, 3. bronhogene, 4. bule de emfizem, etc. 7.1.3.2. Pneumomediastinul cauze care pot da natere unui pneumomediastin : 1. perforaii ale esofagului 2. perforaii ale bronhiilor prin manevre endoscopice, 3. traumatisme toracice cu rupturi de bronhii, 4. intervenii chirurgicale toracice care intereseaz i mediastinul, 5. decompresiuni rapide la muncitorii din chesoane i la scafandri, 6. infecii mediastinale dup necroze bronhice la copii. 175
RADIOLOGIE
7. secundar de cele mai multe ori dup un emfizem interstiial. n unele situaii n care o bul de emfizem se rupe n plin interstiiu, aerul ce scap prin soluia de continuitate ptrunde n esutul conjunctiv interstiial i tecile peribronhovasculare, fuznd de-a lungul acestora pn la hil, apoi prin ptrunderea n esutul conjunctiv mediastinal produce pneumomediastinul. dac se acumuleaz o cantitate mai mare de aer, acesta fuzeaz n esutul conjunctiv subcutanat, care crete n diametru, bolnavul avnd senzaia de sufocare, iar la palpare apar crepitaii. dac nu se intervine concret prin crearea de bree cutanate, prin care aerul este evacuat acesta fuzeaz n tot teritoriul esutului conjunctiv subcutanat al toracelui, de-a lungul braelor, ajungnd uneori pn la scrot. radiologic pneumo-mediastinul se caracterizeaz prin lirea opacitii mediastinale, vizibil n incidena de fa, acompaniat de o opacitate lamelar subire situat la 1-2 mm de opacitatea cordului, existnd i situaii n care aceast linie poate fi urmrit i de-a lungul aortei descendente al crei contur pare s-l dedubleze. pe imaginea de profil, cnd cantitatea de aer este mai mare se poate urmri o dung de transparen crescut dispus de-a lungul feei posterioare a sternului. 7.1.3.3. Inflamaiile mediastinului esutul conjunctiv lax, foarte abundent din mediastin, precum i legturile strnse i directe cu esutul conjunctiv interstiial al plmnului, sub pleural i al bazei gtului, fac din mediastin o gazd perfect pentru instalarea proceselor inflamatorii venite din vecintate. mediastinitele nu sunt procese foarte frecvente n patologia mediastinal ; destul de rare n comparaie cu celelalte afeciuni mediastinale, mediastinitele reprezint de cele mai multe ori procese iatrogene sau complicaii ale unor procese tumorale, cu punct de plecare dintr-un organ mediastinal (esofag, arbore traheo-bronic, etc.) 7.1.3.3.1. Mediastinita acut poate s apar dup perforaii esofagiene cauzate de corpi strini, ascuii, nghiii sau n timpul extragerii de corpi strini, complicat cu ruperea esofagului. neoplasmul esofagian, unii diverticuli esofagieni inflamai, ulcerele esofagiene, esofagitele cronice postcaustice, pot fi responsabile de instalarea unei mediastinite acute; soluiile de continuitate traheal i ale bronhiilor primitive i lobare cauzate de manevre greite n timpul bronhoscopiilor, pot conduce la inflamaii acute mediastinale. infeciile acute sau supuraiile din spaiile perifaringiene, sau periesofagiene pot cauza mediastinite acute, uneori cu evoluie pn la forme letale. la copii, pneumonia necrozant este una din cauzele majore ale mediastinitei acute la acest grup de vrst. examenul radiologic va pune n eviden aspecte diferite n funcie de momentul investigaiei i de severitatea procesului. examenul radiologic evideniaz o lire a opacitii mediastinale, care este n strns corelaie cu gradul de extensie al inflamaiei. cantonat mai ales n etajul superior ea poate interesa ntreaga arie mediastinal. opacitatea este de intensitate mic i cu contur net, realizat de ctre pleura mediastinal, a crei structur este omogen, excepie fcnd cazurile n care s-a produs efracia esofagului sau traheei, cnd opacitatea devine neomogen datorit aerului ptruns prin soluiile de continuitate. 176
RADIOLOGIE
opacitatea poate prezenta prelungiri n virgul la nivelul domurilor pleurale, datorit extinderii procesului inflamator n fascia endotoracic la nivelul apexului, semn care difereniaz mediastinita acut de pleurezia mediastinal. n mediastinitele acute grave sau dup plgi nepate, urmate de fistule bronhomediastino-pleurale, imaginea radiografic se complic i cu aspectul unui pneumotorace cu lichid, dnd astfel natere la imaginea mixt, hidroaeric. substana de contrast utilizat pentru fistulografie va fi non-ionic, odat ptruns n mediastin resorbindu-se. este interzis folosirea emulsiei baritate, deoarece aceasta nu se resoarbe i genereaz glanuloame cantonate definitiv n mediastin. dup stabilirea diagnosticului este necesar sanciunea terapeutic chirurgical de urgen, constnd din toracotomie, cu drenarea procesului. 7.1.3.3.2. Mediastinitele cronice sunt rare, de cele mai multe ori origine incert, avnd incriminate drept agent etiologic 1. tuberculoza, 2. sarcoidoza, 3. histoplasmoza, 4. silicoza precum i o serie de alte inflamaii cronice. deoarece simptomatologia lor este n general discret, att clinic ct i radiologic, multe din cazurile de mediastinit cronic scap diagnosticului. mediastinitele cronice prezint dou forme : granulomatoas i fibroas. Mediastinita granulomatoas este n majoritatea cazurilor de cauz necunoscut. radiologic se constat lirea mediastinului,n special la nivelul jumtii superioare, fiind prezent o opacitate cu aceeai intensitate ca i cea a mediastinului, omogen, bine conturat, rectilinie sau polilobat. situat mai frecvent pe latura dreapt a mediastinului, intereseaz mai ales compartimentul anterior, mai bine vizibil pe imaginea de profil. exist cazuri n care aspectul radiologic pe imaginile standard este normal, ns atrag atenia procesele de staz de la nivelul venei cave superioare, evideniate prin cavografie i azigografie.
Mediastinita fibroas poate fi stadiul final al mediastinitei granulomatoase, sau poate fi de natur idiopatic. Se constat prezena unei plci fibroase dispuse paratraheal, la nivelul bifurcaiei, a hilurilor pulmonare uni- sau bilateral. aspectul radiologic este oarecum asemntor cu cel din mediastinita granulo-matoas, ns intensitatea opacitii este mai mare i de dimensiuni mai mici, datorit procesului de retracie fibroas, conturul fiind net. n unele cazuri conturul mediastinal poate fi lobulat, mai ales pe dreapta, dar i bilateral, datorit stenozelor multiple pe aort, artere pulmonare, esofag, vene, etc diagnosticul este tranat de biopsie prin mediastinoscopie sau toracotomie.
177
RADIOLOGIE
7.1.4. Clasificarea topografica in patologia mediastinal pe etaje

7.1.4.1. Procese patologice ale mediastinului anterior 7.1.4.1.1. Procese patologice ale etajului superior al mediastinului anterior Gua toracic retrosternal Gua retroclavicular dreapt Gua toracic aberant Gua intratoracic malignizat Anevrismul trunchiului brahiocefalic Procese patologice ale timusului Hipertrofia timusului Tumorile maligne primitive ale timusului 7.1.4.1.2. Procese patologice ale etajului mijlociu al mediastinului anterior. Chistele dermoide Chistele bronhice Chistele pericardice 7.1.4.1.3. Procese patologice ale etajului inferior al mediastinului anterior Chistele pleuro-pericardice Diverticulii pericardici Pericardita nchistat Anevrismul cardiac Pleurezia mediastinal antero-inferioar Hernia diafragmatic 7.1.4.2. Procesele patologice ale mediastinului mijlociu Tumorile maligne traheo-bronice Chistul bronhogenetic Chistul pleuropericardic Necroza esutului grsos pericardic Adenopatii mediastinale tumorale Limfogranulomatoza malign HODGKIN Limfosarcomul mediastinal Reticulosarcomul mediastinal Limfomul mediastinal recidivant malign Brill-Symmers Adenopatiile din limfoleucoze Adenopatiile mediastinale maligne metastatice Adenopatii mediastinale inflamatorii Tuberculoza gangliobronic Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier-Boeck-Schaumann Adenopatiile mediastinale inflamatorii acute Adenopatiile sindromului Loffgren Adenopatia din tuberculoza secundar Alte adenopatii mediastinale 7.1.4.3. Procese patologice ale mediastinului posterior Tumorile nervoase 178
RADIOLOGIE
7.1.4.3.1. Procese patologice ale etajului superior al mediastinului posterior Ganglioneurinomul 7.1.4.3.2. Procese patologice ale etajului mijlociu al mediastinului posterior Abcesul rece din tuberculoza vertebral sau boala POTT Meningocelul Megaesofagul Diverticolul esofagian Cancerul esofagian 7.1.4.3.3. Procese patologice ale etajului inferior al mediastinului posterior Cancer esofagian Pleurezii posterioare inferioare libere Pleurezii posterioare inferioare inchistate
7.1.5. Patologia mediastinal pe etaje

7.1.5.1. Procese patologice ale mediastinului anterior 7.1.5.1.1. Procese patologice ale etajului superior al mediastinului anterior Gua toracic retrosternal gua toracic retrosternal se afl total, sau n cea mai mare parte n torace, avnd sediul median. examenul radiologic evideniaz o opacitate omogen cu conturul inferior i extern convex, bine delimitat, cu aspect de casc inversat. frecvent dup hemoragii produse la nivelul guii pot apare calcificri care sunt dispuse sub form de lizereu calcar sau neregulat la nivel intraparenchimatos. prezena calcificrilor impune diagnosticul diferenial cu calcificrile la nivelul 1. crosei 2. anevrismelor de aort 3. calcificri ale ganglionilor latero-traheeali 4. parenchimul pulmonar. examenul radioscopic televizat este cel care precizeaz diagnosticul, datorit mobilitilor imaginilor calcare n cursul tusei i deglutiiei. Gua retroclavicular dreapt gua retroclavicular dreapt este determinat de prezena unei opaciti ovalare care lrgete mediastinul superior n dreapta, traheea i aorta fiind deplasate n stnga. diagnosticul diferenial se face cu anevrismul de trunchi brahiocefalic (prezint pulsaii proprii). Gua toracic aberant poate avea sediul variat n mediastin se manifest ca o opacitate rotund sau ovalar care poate deplasa organele mediastinale (traheea, aorta, esofagul)
179
RADIOLOGIE
Gua intratoracic malignizat gua intratoracic malignizat se manifest radiologic prin semne de infiltraie tumoral, constnd n pierderea mobilitii, iar contururile devin imprecise. Anevrismul trunchiului brahiocefalic o opacitate unilateral, net delimitat, situat n partea dreapt a mediastinului superior. imaginea nu se deplaseaz n cursul tusei i deglutiiei, prezentnd micri sincrone cu restul mediastinului. kimografic prezint pulsaii proprii. Procese patologice ale timusului
Hipertrofia timusului o se constat la sugari, manifestndu-se prin fenomene de compresie a traheei. o radiologic se constat o opacitate cu forme variate (rotund, ovoidal, trapezoidal, n form de butoi, n ceas de nisip) cu contururi net delimitate i structur omogen care lrgete mediastinul superior, unilateral sau bilateral. o n profil opacitatea se proiecteaz n mediastinul anterior, obturnd spaiul clar retrosternal. o n inspir, opacitatea se alungete cranio-caudal i se subiaz, conturul extern deplasndu-se medial. o n expir, opacitatea se scurteaz cranio-caudal i se lrgete lateral. o alteori, opacitatea are form de coloan, depind lateral imaginea cordului bilateral, pn la nivelul diafragmului, sugernd aspect de pericardit. Tumorile maligne primitive ale timusului o tumorile maligne ale timusului sunt rare : 3/4 sunt sarcoame i 1/4 epitelioame. o sunt ntlnite la aduli. o radiologic, tumora produce lrgirea mediastinului anterior, superior i mijlociu avnd o situaie median o la nceput are contururi nete, arcuite, ulterior devenind terse, imprecise. o opacitatea tumoral se mrete progresiv o diametrul orizontal al opacitii este mai mare dect cel vertical. o produce fenomene de compresiune. 7.1.5.1.2. Procese patologice ale etajului mijlociu al mediastinului anterior. Chistele dermoide sunt situate n mediastinul anterior i mijlociu, uneori interesnd i mediastinul antero-superior. radiologic : o opacitate rotund, ovoidal sau hemisferic avnd contur extern convex, net delimitat cu o baz larg de implantare pe mediastin structur omogen sau neomogen (prezint imagini calcare) sunt situate unilateral, proiectndu-se spre un hemitorace. n regiunile superioare ale mediastinului anterior poate avea o form alungit. se deosebesc de guile retrosternale prin lipsa mobilitii chistelor n timpul tusei i deglutiiei. produc deplasarea mediastinului numai n cazurile n care prezint dimensiuni mari. de obicei sunt uniloculare 180
RADIOLOGIE
chistele multiloculare prezint incizuri pe contururi determinate de fenomene inflamatorii asociate diagnosticul diferenial cu procese adenopatice mediastinale este dificil. Chistele bronhice deriv din diverticulii traheei ; n cazul n care chistul bronic nu are legtur cu traheea se realizeaz aspectul pseudotumoral, formaiunea coninnd lichid. n cazurile n care exist comunicare cu traheea chistele conin aer pe peretele chistului se pot depune sruri calcare radiologic apar ca opaciti rotunde situate n mediastinul anterior. in unele cazuri prezint mobilitate n cursul tusei i deglutiiei Chistele pericardice deriv din pericard, comunicnd cu cavitatea pericardic radiologic, prezint aspectul de opaciti cu margini nete, care fac corp comun cu imaginea cordului, de care nu pot fi disociate forma lor se modific n raport cu amplitudinea respiraiei nu prezint mobilitate n timpul tusei i deglutiiei 7.1.5.1.3. Procese patologice ale etajului inferior al mediastinului anterior Chistele pleuro-pericardice au sediul supradiafragmatic para-cardiac drept, din profil proiectndu-se n sinusul costofrenic anterior, suprapunndu-se peste marginea cordului radiologic opacitatea este omogen, iar conturul este rotunjit sau poliedric. imaginea se poate modifica n raport cu micrile respiratorii. Diverticulii pericardici formaiuni de origine pericardic ce fac corp comun cu pericardul, avnd peretele cu aceeai structur cu a pericardului, iar coninutul aeric sau lichidian dimensiunea diverticulului este diferit, uneori avnd un diametru de 8-9 cm radiologic: o opacitate omogen, de intensitatea imaginii cordului, cu contur extern regulat, convex, bine delimitat imaginea nu se poate detaa de silueta cordului imaginea i modific aspectul n funcie de inspir i expir (semnul lui Jansson) n inspir diverticulul se alungete i se ngusteaz, iar n expir, se scurteaz i se lrgete kinografic se constat pulsaii de transmisie, croetele fiind asemntoare pe conturul diverticulului cu cavitile cardiace adiacente diverticulul pericardic nu are tendin de cretere, aspectul radiologic modificndu-se numai n cazul apariiei unor complicaii (inflamaii, hemoragii). Pericardita nchistat clinic poate produce sindromul de iritaie sau de compresie mediastinal, iar n antecedentele bolnavului se reine un episod clinic pericardic examenul radiologic pune n eviden prezena unei opaciti intense, omogene, cu contur extern convex, care face corp comun cu opacitatea cordului, fa de care nu se poate departaja la examenele n incidene diferite
181
RADIOLOGIE
conturul poate prezenta mici neregulariti, datorit aderenelor pericardice ; n unele cazuri se pot decela calcificri pericardice iar la examenul radioscopic televizat semnul Jansson este absent. Anevrismul cardiac apare pe fondul unui infarct miocardic radiologic : dilataie circumscris a peretelui unei caviti cardiace examenul radiologic relev o bombare limitat a conturului cordului, cu pulsaii diminuate ; chimografic se deceleaz croete cu caracter paradoxal n zona anevrismului. Pleurezia mediastinal antero-inferioar radiologic se evideniaz opacitatea triunghiular, de intensitate mare cu vrful n hil i baza pe diafragm structura omogen conturul extern liniar bine delimitat Hernia diafragmatic hernia colonului prin fantele Larrey se manifest ca o opacitate cu structur omogen sau neomogen, situat n regiunea sinusului cardio-diafragmatic anterior examinarea radioscopic evideniaz caracterul particular al acestei hernii reprezentat de labilitatea imaginii radiologice n cursul examinrii. examenul irigoscopic precizeaz diagnosticul i pune n eviden colonul opacefiat herniat trans-diafragmatic n cavitatea toracic. 7.1.5.2. Procesele patologice ale mediastinului mijlociu Tumorile maligne traheo-bronice neoplasmul este situat mai rar la nivelul traheii sau al broniilor primare, iar cnd exist , este net mediastinal tumoreta se afl ntr-o proporie mic n lumenul bronic, n rest fiind situat mai ales n esutul conjunctiv mediastinal simptomatologia clinic este oarecum precoce: hemoptizii, dispnee, wheezing, stridor. examenul radiologic trebuie s evidenieze cele dou componente, intrabronic i extrabronic radiografia standard de fa i de profil pune n eviden o opacitate intens, omogen, de dimensiuni variate, situat n zona juxtahilar, cu contur neregulat i ters, care face corp comun cu mediastinul i nu poate fi separat de acesta n nici o inciden ; dac tumora este mic, aceasta se confund cu opacitatea hilar care i mrete diametrul. radiografia cu raze dure pune n eviden diminuarea de calibru a traheii sau a bronhiei primitive tomografia n plan bronic evideniaz existena formaiunii endobronice i diminuarea de calibru de cele mai multe ori aceast localizare produce infiltrarea nervului recurent (cu rgueal secundar) i a frenicului (cu ascensionarea diafragmului). Chistul bronhogenetic chistul bronhogenetic sau disembriomul homoplastic respirator este o tumor congenital ntlnit n mica copilrie sub forma unui chist cu coninut lptos sau 182
RADIOLOGIE
maroniu murdar, rotund, ovalar sau piriform, de volum variat, cu un diametru mediu de 5 cm localizarea este de obicei la nivel de bifurcaie, dar poate fi gsit i n vecintatea arborelui traheobronic. examenul radiologic : opacitate de cele mai multe ori omogen, rar cu nivel de lichid sau pulbere calcar la polul inferior conturul este precis delimitat, intensitatea mic; cnd este la nivelul bifurcaiei se observ clar pe seciunile tomografice pe incidena de profil se situeaz n compartimentul mijlociu, ns prin cretere poate s se dezvolte spre compartimentul anterior, rar spre cel posterior n unele cazuri poate avea micri de ascensionare n deglutiie (ROBINS), sau se poate deforma n inspiraie profund (MILLER). Chistul pleuropericardic denumit i disembriom homoplastic din grupa tumorilor celomice, chistul pleuropericardic este o tumor congenital care apare datorit aberaiei n formarea cavitii celomice, situat n etajul inferior al mediastinului mijlociu, cel mai frecvent n unghiul cardio-sterno-diafragmatic. n majoritatea cazurilor tumora este unic, dispus mai ales n dreapta, rotund sau ovalar, de dimensiuni foarte variate, de regul ntre 5-10 cm, de aspect chistic, cu perei subiri, uneori comunicnd cu cavitatea pericardic. radiologic formaiunea apare sub forma unei opaciti cu contur precis, de form rotund sau ovalar, omogen, permanent lipit de cord situat n unghiul sternocardiodiafragmatic. rar conturul este ters, formaiunea deformndu-se n inspir profund. n caz de pneumoperitoneu chistul pleuro-pericardic se situeaz net supradiafragmatic, iar n caz de pneumotorace n mediastin. Necroza esutului grsos pericardic constituie o eventualitate foarte rar apare la obezi, care prezint dureri retrosternale asemntoare cu cele din infarctul pulmonar sau cardiac radiografic punga de grsime de la vrful cordului prezint un contur ters. Adenopatii mediastinale tumorale Limfogranulomatoza malign HODGKIN adenopatiile tumorale mediastinale sunt de obicei bilaterale, producnd lrgirea opacitii mediastinale localizarea unilateral se constat mult mai rar i numai n perioadele de debut este patognomonic imaginea n fluture, simetric datorat interesrii ganglionilor mediastinali i ai hilurilor. aspectele radiologice sunt variate : lrgirea unilateral a mediastinului,care prezint contur convex,cu unul sau mai muli ganglioni mrii la nivel hilar; adenopatii bilaterale cu contur policiclic; opacitate n coloan realizat de formaiunile adenopatice,care deplaseaz extern elementele vasculare mediastinale; adenopatii mediastinale cu opaciti lineare spre parenchimul pulmonar. 183
RADIOLOGIE
procesul patologic are tendina accentuat de a se extinde i de a invada mediastinul anterior, opacefiind spaiul retrosternal, uneori producndu-se chiar infiltrarea sternului extensia spre parenchimul pulmonar i invazia pleurei au semnificaia unei evoluii i a unui prognostic sumbru; diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza coroborrii datelor clinice i paraclinice cu datele explorrilor radiologice ; prezena unei adenopatii periferice permite efectuarea examenului histopatologic radioterapia de prob produce dispariia adenopatiei ( mai lent dect adenopatiile din limfosarcom), acest test fiind cu semnificaie diagnostic : dup o doz de 1500 r la piele opacitatea diminueaz semnificativ, tratamentul curativ fiind mult mai complex. Limfosarcomul mediastinal este a doua tumor malign ca frecven a mediastinului avnd predilecie pentru adolescenii de sex masculin examenul radiologic pune n eviden o opacitate mediastinal, cu contur neregulat sau sinuos, cu convexitate extern care se dezvolt rapid. aspectele radiologice care se pun n eviden demonstreaz: lrgirea mediastinului bilateral, care are un contur poliarcuat ; lrgirea mediastinului n form de coloan cu contur linear ; opacitate mediastinal cu aspect de butoi. procesul tumoral se extinde la plmn din aproape n aproape, alteori determinnd metastaze pulmonare sau pleurale cu formarea de colecii lichidiene. radioterapia de prob determin regresiunea rapid a masei adenopatice. Reticulosarcomul mediastinal seamn foarte mult cu limfosarcomul mediastinal evoluia este rapid cu invazia plmnului radiosensibilitatea este variabil, n general mai redus dect a limfosarcomului i a bolii Hodgkin. Limfomul mediastinal recidivant malign Brill-Symmers examenul radiologic pune n eviden adenopatii traheo-bronice uni sau bilaterale de diferite dimensiuni, cu individualizarea ganglionilor adenopatia mediastinal poate fi recidivant, iar evoluia grav spre caexie, cu perioade scurte de remisiune diagnosticul pozitiv este punctat prin evidenierea granulomatozei gigante foliculare maligne. Adenopatiile din limfoleucoze radiologic se pot constata mai multe aspecte dup cum urmeaz : opacitate unic sau multipl, cu diametrul de 1-3 cm, fr fuzionare ; lrgire difuz a opacitii mediastinale, cu contur imprecis, fr aspecte de compresiune ; adenopatii hilare bilaterale izolate ; adenopatie unilateral. 184
RADIOLOGIE
Adenopatiile mediastinale maligne metastatice implic n mod obligatoriu prezena n antecedentele bolnavului a unui cancer primar : bronic, esofagian, mamar, gastric examenul radiologic nu pune n eviden particulariti ale opacitilor radiosensibilitatea este variat, n raport cu caracterul tumorii primare. Adenopatii mediastinale inflamatorii Tuberculoza gangliobronic forma tumoral a tuberculozei gangliobronice determin radiologic n raport cu grupa ganglionar afectat opaciti cu contur uni sau poliarcuat, de obicei unilateral, cu contur net delimitat, care fac corp comun cu opacitatea mediastinal. n cazul apariiei periadenitei, conturul devine imprecis din mediastinul mijlociu, se poate invada mediastinul posterior ; n cazul coexistenei unui focar pulmonar, intr n discuie etiologia bacilar. diagnosticul pozitiv i diferenial se stabilete n strns legtur cu contextul clinic de evoluie i cu celelalte examinri paraclinice, n care intradermoreacia pozitiv la tuberculin are un rol important Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier-Boeck-Schaumann la examenul radiologic sarcoidoza pulmonar este caracterizat prin prezena unor opaciti adenopatice bilaterale, mai rar unilaterale, la care se asociaz leziuni parenchimatoase, nefiind exclus posibilitatea unor leziuni n oase, ficat, tegumente etc. procesul patologic intereseaz orice esut din organism, caracter ce i-a determinat pe muli autori s considere sarcoidoza o boal din grupa colagenozelor, fr a avea un caracter autoagresiv. localizarea toracic a sarcoidozei recunoate trei forme : mediastinal pur, mediastino-pulmonar i pulmonar pur forma mediastinal pur reprezint primul stadiu al bolii, fiind reprezentat de o hipertrofie ganglionar hilar cu corpusculi sarcoidotici radiologic adenopatia realizeaz o opacitate hilar, la nceput unilateral, de dimensiuni modeste, ovalar sau policiclic, net conturat, opacitate care crete n dimensiuni i n intensitate i n maximum 3 luni devine bilateral, dar nu obligatoriu simetric opacitatea crete continuu pn ajunge la forme tumorale, dup care urmeaz o perioad de stagnare pot apare de foarte multe ori calcificri marginale n coaj de ou evoluia este lent i adesea spontan regresiv dup 1-2 ani, sau poate trece n stadiul al doilea, cu apariia unor modificri parenchimatoase, concomitent cu scderea n dimensiuni a maselor ganglionare este de reinut reacia Nickerson-Kwein-Siltzbach care este pozitiv i specific pentru aceast boal diagnosticul diferenial radiologic este foarte dificil de fcut, plin de o mare responsabilitate, trebuind s pun n discuie limfosarcomul, boala Hodgkin, limfomul giganto-folicular, adenopatia din tuberculoz, din unele boli infectocontagioase etc.
185
RADIOLOGIE
Adenopatiile mediastinale inflamatorii acute radiologic se pun n eviden hipertrofii ganglionare limfatice, cu contur net, regulat, care au tendina de a regresa spontan, fapt evideniat de diminuarea net a dimensiunilor n interval de 7-14 zile o caracteristic important este dat de existena unghiurilor ascuite situate ntre ganglioni i structurile anatomice normale. Adenopatiile sindromului Loffgren este caracterizat de triada adenopatii, eritem nodos i artralgii debuteaz cu erupie cutanat, urmat de artralgii adenopatiile sunt unice sau multiple, cu un contur net delimitat, unghiul de unire al ganglionilor fiind ascuit evoluia este regresiv, pe parcursul a ctorva sptmni. Adenopatia din tuberculoza secundar constituie o eventualitate extrem de rar, apariia ei fiind legat de stadiul de alergie tuberculoas al adultului, de cele mai multe ori i cu alte localizri ganglionare tuberculoase este mai frecvent la adulii tineri, cu un tablou clinic necaracteristic examenul radiologic relev imaginea unei adenopatii fr semne patognomonice, de dimensiuni variate, cu contur net, ovalar sau polilobat, mai ales unilateral vom mai gsi i alte leziuni tuberculoase n stadii diverse de evoluie, de foarte multe ori cu calcificri. Alte adenopatii mediastinale adenopatiile n cursul infeciilor pulmonare acute sau cronice se pot constata n unele bronhopneumonii, infecii virotice, micoze, la unii cardiaci adenopatiile din pneumoconioze prezint foarte frecvent calcificri n coaj de ou adenopatiile din bolile dismetabolice pot apare n unele dereglri metabolice cum ar fi xantomatoza, fibroza chistic de pancreas etc. adenopatia hiperplazic (Castelman) este de origine necunoscut ; apariia ei este marcat de o opacitate mic, solitar hilar sau paratraheal, cu contur net sau lobulat, fr calcificri, dar de dimensiuni ce pot ajunge pn la forme tumorale.
186
RADIOLOGIE
Fig 7.3. Procese patologice situate n mediastinul mijlociu: A. limfogranulomatoza Hodgkin 1 opacitate policiclic unilateral 2 opacitate policiclic bilateral 3 opacitate n coloan 4 opacitate policiclic bilateral cu prelungiri n parenchim B. limfosarcomul mediastinal 5 opacitate policiclic bilateral asimetric 6 opacitate n butoi 7 opacitate n coloan
7.1.5.3. Procese patologice ale mediastinului posterior Tumorile nervoase (disembrioame homoplastice nervoase) toate au sediul n mediastinul posterior, mai precis n anurile costovertebrale. tumorile nervoase se pot divide n trei grupe: tumori avnd punctul de plecare din nervii periferici : neuro-fibromul, neurilemomul, avnd origine din esutul endoneural, respectiv din teaca lui Schwann, schwanomul malign (neurofibrosarcomul) ce poate fi primar malign; acest grup de tumori poate fi asociat cu neurofibromatoza Recklinghausen tumori care iau natere din ganglionii simpatici, ganglio-neuromul i neuroblastomul (simpaticoblastomul) ; primul este benign iar celelalte dou maligne tumori care apar din celule paraganglionare : feocromocitomul i paragangliomul (chemodectomul), care amndou pot fi benigne sau maligne, avnd punctul de pornire din sistemul simpatic sau parasimpatic la explorarea radiologic, se constat prezena unor opaciti rotunde sau ovalare, dispuse n anurile costo-vertebrale, n orice loc de-a lungul colanei dorsale, avnd dimensiuni variate de la 2-3 cm pn la 15-20 cm diametru n formele gigante 187
RADIOLOGIE
conturul este precis delimitat, structura este omogen, uneori cu calcificri n interiorul tumorii. n unele situaii neurofibromul poate da aspect n ceas de nisip, poriunea din canalul medular fiind mult mai mic, cu gaura de conjugare lrgit tumorile nervoase pot produce eroziuni costale sau vertebrale prin lezarea structurii datorit atrofiei prin compresie. Formele maligne difer de cele benigne prin dinamica lor vie. 7.1.5.3.1. Procese patologice ale etajului superior al mediastinului posterior Ganglioneurinomul tumor benign care ia natere din proliferarea elementelor conjunctive ale lanului simpatic juxtavertebral sau ale nervilor intercostali examenul radiologic pune n eviden prezena unei opaciti rotunde sau ovoidale, cu structur omogen i contur net delimitat, care este agat de coloana vertebral, nct n orice inciden am rota bolnavul, opacitatea nu i modific forma i topografia dimensiunile variaz de la 3-4 la 8-9 cm n lungime i 3-4 cm n lime, iar sediul este variabil, mai frecvent n regiunea suprahilar tumora produce compresiunea arcurilor costale posterioare i a corpilor vertebrali de vecintate, traduse radiologic prin leziuni de structur de tipul atrofiei prin compresiune arcurile costale posterioare sunt subiate, erodate, deformate i ndeprtate ; corpii vertebrali adiaceni tumorii au gaura de conjugare lrgit, iar pediculii vertebrali erodai. 7.1.5.3.2. Procese patologice ale etajului mijlociu al mediastinului posterior Abcesul rece din tuberculoza vertebral sau boala POTT examenul radiologic n incidena de fa pune n eviden prezena unei opaciti rotunde sau fusiforme, cu contururi bine delimitate, proiectat pe unul sau pe ambele margini ale mediastinului. pe imaginea de profil se constat proiectarea opacitii peste coloana vertebral; tot examenul radiografic relev celelalte semne radiologice caracteristice tuberculozei vertebrale : osteoporoza i osteoliza centrate pe un cuplu vertebral, tasarea corpilor vertebrali afectai, pensarea i apoi dispariia spaiului intervertebral, neregulariti de contur ale spaiului articular, modificri de ax i de poziie ale corpilor vertebrali afectai, cu formarea de ghibus. Meningocelul este reprezentat printr-o hernie leptomeningelui printr-o gaur de conjugare, fiind unic sau multiplu, unilateral sau bilateral. examenul radiologic este total asemntor cu cel al tumorilor nervoase, dar gaura de conjugare este lrgit ; diagnosticul este tranat de examenul mielografic cu contrast pozitiv, cnd substana de contrast trece i n meningocel. Megaesofagul radiologic, la examenul n plan frontal se pune n eviden o lrgire a mediastinului pe conturul drept, iar pe profil se constat voalarea spaiului clar retrocardiac 188
RADIOLOGIE
administrarea de contrast opac evideniaz calibrul extrem de mrit al esofagului, care conine resturi alimentare, lichid de hipersecreie, realizndu-se un aspect mltinos, neomogen al esofagului. Diverticolul esofagian constituie un plus de umplere (deverticulum=deviere), situat n orice regiune a esofagului de la gura lui Kilian pn la cardie, putnd s fie de pulsiune, de traciune i micti (vezi patologia esofagian). Cancerul esofagian examenul cu suspensie baritat pune n eviden semne tipice de neoplasm localizat n treimea inferioar a esofagului : stenoz excentric a esofagului, contur imprecis, neregulat, semiton malign, relief anarhic, amputare de pliuri, invazia organelor de vecintate etc. 7.1.5.3.3. Procese patologice ale etajului inferior al mediastinului posterior hernia hiatal a stomacului se poate evidenia prin opacefierea mediastinului postero-inferior, n special dup administrarea de contrast opac (vezi patologia diafragmului).
7.2. RADIODIAGNOSTICUL DIAFRAGMULUI

7.2.1. Anatomie radiologic
entitate anatomic ce separ toracele de abdomen form arcuit, cu convexitatea orientat cranial dou pri eseniale: hemidiafragmul drept (situat mai sus dect cel stng cu 1-3 cm) hemidiafragmul stng, care de obicei este mai bine vizibil datorit contrastului creat de transparena pulmonar supradiafragmatic i de camera cu aer a stomacului i unghiul splenic al colonului destins aeric, situate subdiafragmatic poziie dependent de: fazele respiraiei (inspir/expir) elasticitatea pulmonar poziia corpului presiunea abdominal prezint diverse variante anatomice poziie nalt cauzat de: procesele inflamatorii pleuro-pulmonare tumori toraco-mediastino-pleuro-pulmonare procese inflamatorii cu punct de plecare abdominal nsoite de reacie pleural i peritoneal parez diafragmatic (legea lui Stockes), la care se asociaz hipomobilitatea respiratorie sau chiar micri paradoxale, cnd urc n inspir i coboar n expir, n: ascit tumori abdominale atelectazie scleroz pulmonar 189
RADIOLOGIE
cobort sau n poziie joas n: emfizem astm bronic tetanos etc., cnd mobilitatea diafragmatic este redus
7.2.2. Relaxarea diafragmatic
sinonime: insuficien, elevare sau eventraie diafragmatic dat de poziia nalt a unui hemidiafragm care prezint o structur alterat datorit fenomenelor degenerative musculare, care dau natere unui hemidiafragm subiat cauze: congenitale ctigate: paralizia de nerv frenic de cauz traumatic relaxarea diafragmatic parial aspect n cup intereseaz numai o poriune dintr-un hemidiafragm se produce prin mpingerea n sus a unei bule diafragmatice, de obicei de ctre colonul destins aeric relaxare diafragmatic tranzitorie n: tuberculoza pulmonar - unul dintre hemidiafragme are dimineaa poziie normal, pentru ca la sfritul zilei s fie ascensionat i hipomobil
Fig.7.4. Eventraia (relaxarea diafragmului), (linia punctat reprezint situaia normal).
Fig. 7.5. Eventraia stomacului i unghiului splenic al colonului, cu deplasarea parial a cordului.
190
RADIOLOGIE
7.2.3. Hernia diafragmatic

ascensionarea intratoracic a unui organ abdominal reprezentat de camera cu aer a stomacului, colonul i intestinul subire, etc., care se pot produce prin hiatusul esofagian, prin punctele de minor rezisten i prin plgi traumatice punctele de minor rezisten diafragmatice: foramenele Morgagni (dispuse median retrosternal) fantele lui Larrey (dispuse lateral retrosternal) foramen magnum a lui Bochdaleck (dispus paravertebral stng) imagini aerice sau hidroaerice situate intratoracic examinarea cu contrast radioopac (pasaj baritat i/sau clism baritat) stabilesc cu certitudine segmentul digestiv herniat evideniaz totodat ntreruperea conturului diafragmatic n aceast situaie se impune diferenierea de relaxarea diafragmatic, situaie n care diafragmul nu este ntrerupt, are conturul pstrat i este situat deasupra organului abdominal ascensionat clasificarea (dup Ackerlund) herniilor hiatale produse prin hiatusul esofagian: hernia hiatal prin brahiesofag - esofagul scurt congenital este tracionat n cavitatea toracic - tipul Ackerlund I hernia hiatal prin alunecare (axial) - hernierea intratoracic prin hiatus a poriunii eso-cardiotuberozitare - cel mai des ntlnit n practica medical - punga peritoneal situat ntr-un sac herniar - tipul Ackerlund II hernia hiatal prin rostogolire - cauzat de hernierea unei pri a fornixului gastric n cavitatea toracic, cardia rmnnd la nivel intraabdominal - mai rar ntlnit - nu are sac peritoneal ca precedenta (hernie hiatal lateral Ackerlund III) exploarea radiologic - transparen aeric sau hidroaeric situate supradiafragmatic i retrocardiac (din profil) explorarea cu substan de contrast opac: punga de organ herniat supra-diafragmatic esofagul sinuos (excepie brahiesofagul) cardia alunecat sau nu deasupra diafragmului pliurile de mucoas gastric sunt orientate convergent spre poriunea ngustat la nivelul hernierii stomacului, cnd are loc modificarea unghiului His i cnd pot apare complicaii reprezentate de refluxul gastroesofagian, esofagit i ulcerul esofagian prezena inelului transparent la locul jonciunii eso-gastrice (inel Schatzki)
191
RADIOLOGIE
Fig. 7.6. Brahiesofag congenital cu stomac herniat parial intratoracic examinare n poziia Trendelenburg. vizualizarea herniilor mici sau intermitente la nivel hiatal - examinarea n poziie de decubit dorsal, n poziie Trendelenburg, sau n ortostatism cu anteflexia trunchiului i expir forat pentru realizarea compresiei abdominale, prob preconizat de ctre Brombardt - Hillemand (poziia de legare a ireturilor, fr flexia genunchilor)
Fig. 7.7. Hernie pleuroperitoneal a stomacului prin foramen Bochdaleck
7.2.4. Interpoziia freno-hepatic de colon transvers (sindrom Chilaiditi)

permanent sau intermitent cauzat de hepatoptoz cu hernierea concomitent a colonului n spaiul creat examenul radiologic simplu: imagini aerice sau hidroaerice subdiafragmatic drept mobilitatea diafragmatic pstrat hemidiafrag drept este ascensionat sub el se pot observa haustraiile i conturul boselat al colonului
192
RADIOLOGIE
Fig 7.8. Hernie intratoracic a colonului opacefiat cu contrast prin orificiul lui Morgagni (hernie parasternal) explorarea prin clism cu contrast opac precizeaz clar diagnosticul diagnosticul diferenial radiologic pneumoperitoneul - transparen aeric semilunar - uniform - subdiafragmatic abcesul subfrenic
7.2.5. Abcesul subfrenic

proces inflamator supurativ subdiafragmatic explorarea radioscopic televizat: ascensionarea hemidiafragmului, care este imobil imagine hidroaeric vizibil dup vomic uneori exudat pleural la baza pulmonar respectiv diagnosticul diferenial radiologic: pneumoperitoneul interpoziia freno-hepatic de colon
Fig 7.9. Imagine hidro-aeric subdiafragmatic proiectat pe opacitatea ficatului abces subfrenic
193
RADIOLOGIE

camera cu aer a stomacului gazele din colon dispuse subdiafragmatic
7.2.6. Megadiafragmul
relaxarea unui diafragm hipertrofic examenul radioscopic televizat: apare ca un arc ngroat
194
RADIOLOGIE
8. RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI DIGESTIV (I)

8.1. Pregtirea general a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv 8.2. Tehnica examinrii radiologice a tubului digestiv 8.3. Radiodiagnosticul faringelui i esofagului
195
RADIOLOGIE
8. RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI DIGESTIV

examenul radiologic - n prezent cea mai valoroas metod de investigaie permite obinerea unor date de ordin funcional i morfologic indicaiile examenului radiologic: diagnosticul malformaiilor tubului digestiv prezena corpilor strini diagnosticul bolii ulceroase diagnosticul tumorilor diagnosticul suferinelor cronice digestive
8.1. Pregtirea general a bolnavului pentru examenul radiologic al tubului digestiv

precedat evacuarea coninutului intestinal prin clism sau purgative prepararea substanelor de contrast, deoarece tubul digestiv nu d contrast natural fa de segmentele i esuturile din jur, el avnd n general acelai coeficient de absorbie al radiaiilor X ca i organele de vecintate bolnavul nu va consuma micul dejun, deoarece resturile alimentare amestecate cu contrast produc imagini pseudo-tumorale.
8.2. Tehnica examinrii radiologice a tubului digestiv

examenul radiologic - ntotdeauna n concordan i n strns legtur cu datele anamnestice i contextul clinic de evoluie al suferinei bolnavului examinat examen radioscopic simplu televizat fr substan de contrast, cu rol orientativ: examen sumar al toracelui - depistarea afeciuni pulmonare sau mediastinale ce pot simula o suferin a tubului digestiv ntr-un examen nativ al abdomenului - poate evidenia calculi radioopaci biliari, renali, corpi strini, perforaii (aer liber subdiafragmatic), ocluzii (nivele hidro-aerice) examenul cu substan de contrast radioopac - se execut n etape: examinarea n strat subire - studierea reliefului mucoasei examinarea n semiumplere - forma, dimensiunile, conturul i peristaltismul tubului digestiv examinarea n umplere complet - pune punct final explorrii administrarea contrastului oral - bolnavul n ortostatism, n poziia OAD (optim pentru examenul radiologic al esofagului) poziia Trendelenburg - utilizat pentru studiul cardiei, polului superior gastric, a unor eventuale hernii hiatale se examineaz apoi pilorul i bulbul duodenal i duodenul pn la unghiul duodeno-jejunal
196
RADIOLOGIE
Tulburrile funcionale i modificrile organice ale unui segment al tubului digestiv

A. Tulburri de ordin funcional aspecte de umplere al unui segment al tubului digestiv umplerea stomacului normoton umplerea stomacului hiperton umplerea stomacului hipoton tulburri de tonus hipertonie hipotonie atonie tulburri de peristaltic hiperkinezie hipokinezie akinezie tulburri de evacuare evacuare accelerat evacuare ncetinit tulburri ale secreiei hipersecreie lipsa secreiei B. Modificri de ordin organic modificri de poziie i situaie ale unui segment al tubului digestiv ptoz alungire volvulus amprentare deplasare tracionare modificri de mobilitate normal anormal modificri de dimensiune mrire n dimensiuni: localizate, circumscrise i difuze micorare n dimensiuni: circumscris i difuz modificri de contur rigiditate: benign sau malign plus de umplere - nia - diverticulii - relaxrile - aderenele minus de umplere - lacuna - ancoa - incizura modificri de relief - dimensionale: hipertrofie, atrofie - de orientare convergen amprentare deviere amputaie
8.3. Radiodiagnosticul faringelui i esofagului

form de plnie rol n respiraie i n digestie situat n faa coloanei vertebrale i n spatele foselor nazale, a cavitii bucale i a laringelui superior este delimitat de ctre baza craniului inferior se ntinde pn la strmtoarea faringo-esofagian sau gura esofagului (Killian), pn n dreptul celei de-a 6 - a vertebre cervicale permite comunicarea foselor nazale cu laringele i a cavitii bucale cu esofagul 3 pri componente ale cavitii faringiene: superior - rinofaringele mijlociu - orofaringele inferior hipofaringele
8.3.1. Anatomia radiologic a faringelui
197
RADIOLOGIE
8.3.2. Anatomia radiologic a esofagului
situat n continuarea hipofaringelui ncepe cu strmtoarea faringo-esofagian proiectat pe C6 (n dreptul cartilajului cricoid) se termin la orificiul cardia (ce se proiecteaz pe partea stng a vertebrelor D11 - D12) lungime medie, la adult, de 25 cm calibru de 2-3 cm trei segmente: segmentul cervical segmentul toracic segmentul abdominal patru strmtori fiziologice n dreptul crora tranzitul este ncetinit, unde se pot ntlni selectiv procese inflamatorii i tumorale i pot staiona corpii strini esofagieni (radiotranspareni sau radioopaci): strmtoarea faringo-esofagian (gura lui Killian) strmtoarea aortic - n dreptul corpului vertebral D4 aorta amprenteaz marginea stng a esofagului (aici se msoar diametrul aortei prin metoda Kreuzfuchs) strmtoarea bronic - datorat bronhiei stngi care ncrucieaz esofagul i las o amprent pe faa anterioar a acestuia; este o strmtoare mai puin pronunat i se vizualizeaz prin examen radiologic n incidena AOD; strmtoarea diafragmatic situat n dreptul corpului vertebral D10 la aproximativ 2 cm n stnga liniei mediane hiatusul diafragmatic are un calibru mai mare dect cel al esofagului este favorabil producerii herniilor hiatale normal, calibrul hiatusului diafragmatic este de 1,2 - 2 cm cnd este relaxat i de 0,50 - 1 cm n inspir profund cnd depete 2 cm i, n plus, dispare unghiul cardio-tuberozitar (Hiss) se poate produce hernie hiatal, reflux gastro-esofagian, esofagit de reflux sau ulcer esofagian deasupra diafragmului, la trecerea bolului opac, se evideniaz n mod fiziologic o lrgire a lumenului esofagian denumit ampula epifrenic - rol n progresia alimentelor din esofag n stomac ampula epifrenic nu trebuie confundat cu hernia hiatal esofagul abdominal este orientat oblic de la dreapta la stnga i spre anterior, fiind mai larg spre cardie cardia este marcat de ctre unghiul Hiss, iar vrful acestui unghi prezint n interior un relief al mucoasei gastrice numit valvula lui Gubaroff unghiul lui Hiss i valvula lui Gubaroff mpiedic refluxul gastro-esofagian peretele esofagului este alctuit din trei straturi: mucoasa submucoasa musculoasa esofagul abdominal are i un strat seros radiografic mucoasa prezint 4-6 pliuri longitudinale care se terg atunci cnd lumenul esofagian se destinde la trecerea bolului opac la sugar i la copilul mic faringele i esofagul reprezint n mod miniatural anatomia adultului lumenul esofagian la nou nscut are calibrul de 4 mm.
8.3.3. Examenul radiologic al faringelui i esofagului

precedat de o anamnez corect 198
RADIOLOGIE
momentul apariiei bolii examinri anterioare i rezultatul lor intervenii chirurgicale n antecedente examinarea radioscopic i/sau radiografic fr substan de contrast, nativ: torace i coloan vertebrale - modificri de static i de curbur ale coloanei vertebrale plmn - eventuale procese patologice ce tracioneaz, comprim sau disloc esofagul cord, vase mari i mediastin - anevrisme, malformaii cardiace sau ale arterei pulmonare abdomen - lipsa camerei cu aer a stomacului contrastul radioopac suspensie n ap sau dizolvat n lapte (la sugari) past consistent (150 gr sulfat de bariu i 30 ml ap) precedat de un examen radioscopic (evideniaz modificri funcionale i morfologice), apoi radiografii (intite i de ansamblu) asupra zonei de interes 8.3.3.1. Explorarea radiologic a faringelui examen radiologic cu contrast opac (suspensie i past baritat) reinerea suspensiei baritate n valecule i n sinusurile piriforme reprezint o tulburare de deglutiie sau o suferin organic examenul cu past baritat: incidena de fa - hipofaringele se alungete i se destinde la trecerea bolului opac - laringele se ridic i n mijlocul coloanei baritate apare un defect de umplere - marginile laterale ale faringelui sunt bine conturate, netede i uor convexe n afar profil - hipofaringele are form de plnie, prezentnd anterior o depresiune (amprenta cartilajului cricoid) n dreptul C5 - C6 n continuare, la examen n incidena de fa se opacefieaz valeculele (desprite de anul glosoepiglotic) i sinusurile piriforme (separate de transparena central a laringelui) proba Valsalva (expir forat cu glota nchis, dup inspir forat) evideniaz: diverticulii faringo-esofagieni (Zenker) n faza incipient; tumori ale hipofaringelui i ale gurii esofagului; normal, n timpul acestei probe, pereii faringelui se destind, sinusurile piriforme se destind de asemenea, iar tranzitul bolului se ncetinete; 8.4.3.2. Explorarea radiologic a esofagului ncepe cu suspensie baritat; executat n ortostatism, n incidene de fa, de profil i oblice (OAD, OPS); esofagul toracic se examineaz mai bine n incidenele oblice (OAD i OPS); pentru ncetinirea tranzitului bolnavul poate fi examinat n decubit i n Trendelenburg; poziii care faciliteaz evidenierea herniei hiatale i a refluxului gastro-esofagian; relieful mucoasei se evideniaz bine cu past baritat; proba cu ap sau cu bariu foarte diluat, administrate sub forma a 2-3 nghiituri, produce destinderea pereilor esofagului; dac peretele este infiltrat tumoral nu se destinde fa de segmentele nvecinate; n inspir se ncetinete tranzitul baritat i se vede ampula epifrenic care este n poziie axial i se evacueaz complet, n mod normal ;
199
RADIOLOGIE
manevra Valsalva produce, de asemenea, ncetinirea tranzitului esofagian, ceea ce permite o examinare prelungit; tehnica Brombart-Hillemand : efectuat dup ce esofagul a fost examinat cu substan de contrast i stomacul sa umplut; bolnavul este aezat n inciden lateral stng i flecteaz trunchiul la 90 astfel nct s ating cu degetele minii nclmintea, fr a ndoi genunchii (poziia de legare a iretului); pentru a evidenia o eventual hernie hiatal bolnavul face i un inspir forat; cu aceast ocazie refluxul gastro-esofagian se produce mai uor, crescnd presiunea intra-abdominal i intragastric i devine evident o eventual hernie hiatal; varicele esofagiene devin mai proeminente; examenul radiologic la nou nscut i la sugar se face cu o cantitate redus de suspensie opac (1-2 linguri) dup ce n prealabil au fost nfometai timp de 2-3 ore, adugat la un biberon de lapte sau ceai; amestecul poate fi introdus printr-o sond nazofaringian; examinarea stenozelor postcaustice la copilul mic se face cu substan de contrast iodat (cnd exist suspiciune de fistul);
8.4.4. Malformaiile congenitale ale esofagului

8.4.4.1. Atrezia esofagian introducerea prin sonda Nelaton a substanei de contrast iodat executarea de radiografii de fa i profil se pune n eviden fundul de sac care se formeaz frecvent n segmentul toracic al esofagului n cazul c exist i fistul esofago-traheal sau esofago-bronic se opacefiaz i arborele respirator malformaie rareori compatibil cu viaa
Fig. 8.1. Atrezie esofagian n inciden de fa i de profil: stop total al contrastului, cu realizarea aspectului n deget de mnu. 8.3.4.2. Duplicaia esofagului (diesofagul) malformaie foarte rar; radiologic - dou imagini de esofag, paralele, dintre care unul are aspect chistic; uneori ntre ele pot exista comunicaii;
200
RADIOLOGIE
8.3.4.3. Esofagul scurt congenital (brahiesofagul) esofagul abdominal i cardia au poziie ectopic, intratoracic, uneori mpreun cu polul superior gastric se nsoete frecvent de aplazia parial a diafragmului sau de malformaii congenitale ale hiatusului diafragmatic uneori cardia se afl la nivelul corpului vertebral D7 clinic, sugarul prezint regurgitaii i evacuarea laptelui n jet, alteori vrsturile ncep odat cu alimentaia mixt i apar imediat dup mese, fr efort radiologic - aspectul de esofag scurt supradiafragmatic se vd pliurile mucoasei gastrice n decubit se produce reflux gastro-esofagian conform clasificrii lui Akerlund branhiesofagul reprezint primul tip de hernie hiatal unghiul cardiotuberozitar Hiss lipsete sau este situat intratoracic situaie rar - esofag de aspect exterior i lungime normal, dar mucoasa esofagian este scurt i acompaniat de mucoasa gastric, n segmentul intratoracic al esofagului; aceasta secret suc gastric i la sugari sau la copii mici apar manifestri clinice de esofagit 8.3.4.4. Malpoziiile cardiotuberozitare cardia mobil subdiafragmatic sau supradiafragmatic atrage pliurile mucoasei gastrice n torace n relaxarea cardio-tuberozitar, cardia este larg deschis ca n acalazie, unghiul Hiss apare lrgit, cu esofagul abdominal hipoton important s se execute radiografii n inciden de fa atunci cnd substana de contrast trece la acest nivel
8.3.4.5. Stenozele congenitale malformaii care se datoresc prezenei de diafragme membranoase n interiorul lumenului esofagian cnd stenozele pot fi complete sau incomplete cele complete sunt incompatibile cu viaa dac nu se intervine operator stenozele incomplete - diagnosticul se stabilete dup cteva luni de via sau mai trziu, cnd se evideniaz stenoza i dilatarea suprajacent
8.3.5. Dilataiile esofagului

generalizate i localizate
A. Dilataii generalizate: 8.3.5.1. Atonia esofagului frecvent n sclerodermie tulburare funcional esofagul este uor dilatat i lipsit de peristaltism bolul opac curge continuu asemntor curgerii printr-un tub rigid 8.3.5.2. Megaesofagul cauz congenital sau dobndit cauzele de natur funcional: relaxarea incomplet a jonciunii eso-gastrice lipsa de relaxare acalazia cauzele organice: ulcer 201
RADIOLOGIE
cancer cicatrici etc. esofagul este dilatat i lrgete opacitatea mediastinal spre dreapta, evident la examenul radiologic din fa
Fig. 8.2. Megaesofag fusiform. : lumen ngustat treptat pn la cardia, lungimea i traiectul identice cu ale esofagului sntos
lichidele alimentare de staz produc nivel hidroaeric la examenul n ortostatism administrarea substanei de contrast inomogenizeaz lichidul de staz sub form de flocoane i sedimenteaz decliv, realiznd un aspect mltinos esofagul prezint n extremitatea inferioar calibru ngustat treptat spre cardie, prin care substana de contrast trece ncet dac esofagul are i lungimea i calibrul mai mare dect normal, vorbim despre megadolicoesofag: dilatarea i alungirea esofagului devine sinuos segment vertical paralel cu coloana vertebral segment orizontal, culcat pe diafragm i ngustat progresiv, filiform, spre cardie (datorit hipertrofiei musculaturii esofagiene) tratament: operaia Heller (secionarea longitudinal a musculaturii hipertrofiate) 8.3.5.3. Cardiospasmul frecvent confundat cu acalazia, mai des cnd este nsoit de megadolicoesofag cauzat de contraciunile complete, dar intermitente ale musculaturii circulare din peretele esofagian se produce reflex, putnd fi cauzat de un ulcer esofagian, gastric sau duodenal, sau de colecistite la explorarea radiologic tranzitul baritat este oprit complet ct timp dureaz spasmul, iar cnd acesta cedeaz brusc esofagul se evacueaz spre deosebire de cardiospasm, n acalazie i n stenozele organice (cicatrici, cancer) substana de contrast trece n mod continuu, prin poriunea ngustat filiform spasmul cedeaz la administrarea de antispatice (ex: nitrit de amil) n timp, se produce hipertrofia musculaturii, pe teritoriul spasmului, urmat de fibrozarea acesteia, ceea ce necesit intervenia chirurgical (Heller)
202
RADIOLOGIE
8.3.6. Dilataiile localizate

reprezentate n principal de diverticuli. 8.3.6.1. Diverticulul Zenker se formeaz la nivelul peretelui posterior al jonciunii faringo-esofagiene prin hernierea mucoasei la nivelul spaiului triunghiular al lui Laimer (corespunztor muchiului cricofaringian), acesta fiind o zon de minim rezinten muscular la nivelul peretelui posterior
Fig. 8.3. Diverticulul de pulsiune Zenker, situat pe peretele posterior faringo-esofagian.
iniial are form de spin sau pinten, dar cu timpul crete n dimensiuni, i schimb forma i sediul putnd atinge dimensiuni mari, cu aspect de diverticul de pulsiune cnd dimensiunile sunt mici, simptomatologia este necaracteristic, dat de discret iritare faringian, cu hipersalivaie cu timpul crete i produce disfagie, dureri, halen fetid, vrsturi de resturi alimentare, scdere ponderal comprim organele din jur i produce tuse, disfagie, dispnee dac diverticulul crete n dimensiuni prezint pedicol, proemin posterior i comprim esofagul pe care l mpinge anterior golirea se face prin supraplin sau n anumite poziii speciale, dar numai parial diverticulul poate s prezinte nivel hidro-aeric, s rein resturi alimentare i lichid de staz, determinnd inomogenizarea substanei de contrast punga diverticular este aton i atrn de-a lungul esofagului pe care l comprim la examenul radiologic de fa opacitatea mediastinului superior apare lrgit i cu nivel hidro-aeric 8.3.6.2. Diverticulii faringieni laterali rareori ntlnii ca plusuri de umplere ce apar pe pereii laterali ai hipofaringelui deseori sunt descoperii ntmpltor cu o simptomatologie clinic discret, cu tulburri de deglutiie se evideniaz mai bine n faza activ a deglutiiei sau n timpul probei Valsalva (are loc distensia hipofaringelui) 8.3.6.3. Diverticulii esofagului toracic se pot dezvolta oriunde la nivelul esofagului
203
RADIOLOGIE
mai frecvent la bifurcaia traheei sau deasupra diafragmului, unde pot fi de pulsiune i de traciune Diverticulii de pulsiune se datoreaz slbirii musculaturii esofagiene i hernierii mucoasei sau submucoasei prin stratul musculos (diverticuli fali) cnd peretele diverticulului este constituit din toate straturile esofagului vorbim de diverticuli adevrai se ntlnesc frecvent la persoanele n vrst, cnd diverticulul apare ca un plus de umplere hemisferic ce iese din conturul esofagian i comunic cu lumenul esofagului printr-un colet scurt se pot evidenia pliuri care converg i intr n diverticul
Fig. 8.4. Faze de evoluie n apariia i dezvoltarea diverticulului de pulsiune : 1 plus de umplere sub form de spin ; 2 plus de umplere hemisferic pe conturul esofagian, cu aspect n deget de mnu ; 3 tracionarea diverticulului de pulsiune prin aderen.
cu timpul crete, uneori prezentnd o imagine hidro-aeric datorit lichidului de staz situat decliv i aerului prezent n partea superioar cnd diverticulul nu este inflamat conturul este net n cazul n care atrn n axul esofagului, el se poate evacua numai parial i se complica adesea cu diverticulita, cnd conturul devine ters, neregulat putnd apare aspectul detraciune al diverticulului Diverticulii de traciune se produc prin procesele inflamatorii mediastinale, care tracioneaz peretele esofagian sunt situai pe peretele anterior sau lateral al esofagului, mai frecvent la nivelul bifurcaiei traheale la nceput au form de spin, con sau deget de mnu, evideniindu-se bine cnd esofagul este plin i trece unda peristaltic cu timpul se transform n diverticuli de pulsiune examenul radiologic cu suspensie opac (se prepar ceva mai consistent); se face n incidene multiple de fa i oblice (OAD, OAS, dar mai ales OPS i OPD) evideniind forma, localizarea exact i complicaiile ce pot apare, reprezentate de staz, diverticulit, fistul, etc.
204
RADIOLOGIE
explorarea se face n ortostatism, completat cu decubit dorsal, decubit ventral sau poziie Trendelenburg;
Fig. 8.5. Diverticuli de traciune cu imagine sub form de spin.
Fig. 8.6. Diverticuli funcionali Barsony-Polgar realiznd imagine n tirbuon sau n irag de mrgele.
Diverticulii epibronici se dezvolt de obicei ntre aort i bronhia stng, mai ales pe peretele anterior drept sau lateral drept al esofagului majoritatea sunt ctigai i se formeaz fie prin traciune fie prin pulsiune sau prin combinarea celor dou mecanisme (traciune + pulsiune) Diverticulii epifrenici se situeaz pe esofagul toracal inferior, deasupra diafragmului, mai frecvent pe peretele antero-lateral drept, la 4-6 cm deasupra cardiei simptomatologia clinic - senzaie de plenitudine, dureri la nivelul apendicelui xifoid, regurgitaii (prin spasm sau prin suprapunere) complicaiile posibile - perforaie, torsiune, ulceraie, diverticulit, hemoragie diverticulul epifrenic trebuie difereniat de ampula epifrenic (aspect piriform, contur net iar axul ei se afl n axul esofagului) i de hernia hiatal paraesofagian Diverticulii juxtacardiali dei aparin de stomac, este bine s fie amintii la patologia esofagului datorit simptomatologiei (disfagie cu pirozis) i proieciei pe care o au la examenul regiunii esogastrice radiologic - plus de umplere situat subcardial, pe mica curbur, mai bine evideniat n decubit uneori, dei au dimensiuni mari nu se evideniaz n timpul actului operator, datorit relaxrii postnarcotice
contracturi etajate, evidente mai ales n jumtatea inferioar a esofagului apar ca proeminene multiple pe conturul esofagian, cu aspect de irag de mrgele dac contraciile sunt simetrice pe ambele curburi, determin deformarea n tirbuon a esofagului, contraciile sunt asimetrice i dispar dup trecerea bolului opac i apar n alt parte la o nou nghiitur de bariu
8.3.7. Diverticulii funcionali Barsony-Polgar
205
RADIOLOGIE
8.3.8. Alte tulburri funcionale

8.3.8.1. Contraciile secundare apar n treimea medie a esofagului se propag simultan cranial i caudal asimptomatice i dispar dup trecerea bolului opac
8.3.8.2. Contraciile teriare se produc n cele dou treimi inferioare ale esofagului fugare i asimptomatice pot fi datorate unui dezechilibru neuromuscular cauzat frecvent de modificrile reflexe prin afeciuni gastrice, duodenale sau biliare
8.3.9. Afeciuni inflamatorii ale esofagului

8.3.9.1. Esofagita de reflux proces inflamator cronic se explic prin aciunea sucului gastric i uneori a secreiilor bilio-pancreatice asupra mucoasei esofagiene cauzele: modificarea unghiului cardio tuberozitar cardia mobil dup intervenii chirurgicale pe cardie dup rezecii gastrice dup anastomoze eso-gastrice cardiomiotomie Heller n herniile mari refluxul nu stagneaz n esofag datorit inelului larg mai frecvent mecanismul obstructiv intervine n herniile mici cu inel hiatal ngust, ce reine unda de reflux examenul radiologic este completat de endoscopie 8.3.9.2. Esofagita stenozant precedat de o esofagit peptic cauzat la rndul ei de refluxul gastro-esofagian spectrul clinic conduce adesea la suspiciunea unui neoplasm esofagian datorit disfagiei progresive (nti pentru solide i apoi pentru lichide) i scderii ponderale radiologic: stenoz de o lungime cuprins ntre 1 i 10 cm aspect tubular net conturat rigid dilatarea esofagului suprajacent intereseaz treimea inferioar a esofagului i se ntinde pn la cardie, aceasta fiind de cele mai multe ori situat intratoracic (datorit proceselor retractile), cu producerea de brahioesofag ulcerul peptic poate reprezenta una din complicaii examenul endoscopic i de multe ori biopsia stabilesc diagnosticul de certitudine, inclusiv al complicaiei majore reprezentate de ulcerul peptic 8.3.9.3. Stenoza esofagian postcaustic cauzat de ingestia voluntar sau involuntar de substane caustice alcaline sau acide
206
RADIOLOGIE
urmat de stenoze cicatriceale postcaustice esofagiene i eventual gastrice, cu evoluie progresiv substanele corozive: soda caustic, acidul sulfuric, acidul azotic, acetic, clorhidric
Fig. 8.7. Stenoz esofagian post-caustic: 1 aspect de plnie simetric, cu stenoze cicatriceale etajate; 2 aspect de plnie simetric cu stenoz tubular post-caustic; 3 stenoza canceroas, asimetric, excentric comparativ cu cea post-caustic. inciden mai mare la copii i la sexul feminin leziunile gastrice sunt mai grave la ingestia de baze, deoarece acestea nu sunt neutralizate de sucul gastric, producndu-se un tip special de necroz necroza de colicvaie deasupra strmtorilor fiziologice ale esofagului apar leziunile cele mai grave, urmate de stenoze cicatriceale postcaustice n cazul ingestiei involuntare, accidentale, stenozele se gsesc n poriunea superioar a esofagului n cazul ingestiei voluntare (tentativ de suicid), leziunile intereseaz cu precdere regiunea inferioar esofagian 8.3.9.4. Esofagita postcaustic dou faze de evoluie: acut i cronic stenoza are caracter evolutiv i retractil, rmne toat viaa i duce la stenoz datorit faptului c straturile peretelui esofagian sunt nlocuite cu esut conjunctiv, fibros, scleros faza acut de congestie: cteva zile dup ingestia substanelor caustice este contraindicat examenul radiologic suspiciune de perforaie esofagian examen radioscopic i radiografic toracic simplu, de fa i de profil i pasaj esofagian cu substan de contrast radioopac steril (Odiston) complicaii: emfizem mediastinal, fistule eso-traheale i/sau eso-bronice perioada imediat urmtoare ingestiei de substane corozive stenoza este strns datorit edemului radiologic stenoza apare filiform, cu margini neregulate, prezentnd mici dinturi pe contur, peristaltica mult diminuat, adesea absent dup aproximativ 40 zile de la ingestie se poate face examenul radiologic cu suspensie sau chiar cu past baritat pentru a se evidenia exact sediul stenozei n cazul cnd stenoza este mai veche, substana opac i ncetinete tranzitul i chiar este oprit la nivelul regiunii ngustate
207
RADIOLOGIE
dup forma pe care o ia stenoza, se descriu urmtoarele aspecte radiografice: stenoza valvular - realizat de o brid, de obicei unilateral, care produce o incizur pe unul din pereii esofagului stenoza inelar - dat de un diafragm care las un orificiu ngust pentru tranzit, plasat excentric - radiografic - incizur dubl care ngusteaz lumenul esofagian stenoza tubular - cea mai frecvent form - reducere a lumenului pe o distan mai ntins (5-15 mm) - traiectul esofagului este sinuos i neregulat datorit periesofagitei secundare - cu timpul, stenoza ia form de plnie datorit dilatrii segmentului suprastenotic - vrful plniei, n vrf de creion, este situat central fa de axul lung al esofagului - marginile plniei sunt uor bombate i net conturate - dilatarea lumenului esofagian suprastenotic este cu att mai accentuat cu ct stenoza este mai veche, mai strns -segmentul dilatat este lipsit se peristaltic, adesea plin cu lichid de staz i chiar resturi alimentare -stenozele pot fi multiple i etajate dnd aspect moniliform esofagului, uneori cu diverticoli de pulsiune mici - esofagul apare scurtat datorit procesului de fibroz Complicaii: Perforaia esofagului apariia aerului n mediastin (pneumomediastinul spontan) localizat de obicei n regiunea paravertebral poate ajunge pn la nazofaringe i se poate infiltra de-a lungul marilor vase, producnd uneori emfizem subcutanat Mediastinita acut localizat (abcesul mediastinal) datorit fistulei esofago-mediastinale Stenoza piloric sau antro-piloric ngustarea lumenului gastric sub forma unui tub rigid, inert Perforaia gastric evidenierea aerului ptruns spontan n cavitatea peritoneal (pneumoperitoneului) Fistula esofago-traheal / esofago-bronic evideniat la examenul radiologic cu substan de contrast steril poate fi acompaniat de pneumotarace i apoi de piopneumotorace
8.3.10. Ulcerul esofagian
clinic dureri retrosternale sau retroxifoidiene, ritmate de mese (mai ales dup primele deglutiii) disfagie uneori regurgitaii, sialoree inciden este mai mare n caz de esofag scurt (brahiesofag), de hernie hiatal i de ulcer gastric sau duodenal patogenez: aciunile sucului gastric refluat n esofag reinerea lui prin spasmul cardiei, cu sediul n treimea inferioar a esofagului semn radiologic direct - nia n relief: 208
RADIOLOGIE
inconstant vizibil dimensiuni mici form conic sau ghimpe mai frecvent localizat pe peretele anterior, proeminnd din conturul esofagian vzut de fa - pat persistent ntre pliurile esofagului, care trebuie difereniat de resturile de substan baritat semne radiologice indirecte: ngustarea lumenului esofagian la nivelul niei (incizur spasmodic) dup vindecarea niei rmne aspectul de stenoz esofagian
Fig. 8.8. Ulcer esofagian cu ni n relief i contractur spastic pe versantul opus.
diagnosticul diferenial: cancerul esofagian infiltrant sau ulcerant incipient diverticul epifrenic de mici dimensiuni (care nu este nsoit de stenoz i i modific volumul)
8.3.11. Tumorile esofagului

8.3.11.1. Tumori benigne rare comparativ cu cele maligne se pot dezvolta n lumenul esofagului i n peretele acestuia cele ce se dezvolt n lumenul esofagului sunt tumorile pornite din mucoas: papilomul polipul adenomul tumorile intramurale: leiomioame (cele mai frecvente)
Fig. 8.9. Proces expansiv esofagian, cu punct de plecare intramural, sub forma unei radiotransparene net conturate n lumenul esofagului opacefiat.
209
RADIOLOGIE
fibroame (localizate mai ales n treimea medie i inferioar) lipoame neuroame angioame diagnosticul pozitiv este cel radiologic, endoscopic i biopsic examenul radiologic cu suspensie baritat pune n eviden deseori tumori pediculate: radiotransparente net conturate, mobile, n lumenul esofagului opacefiat peretele este suplu i nu se evideniaz pliuri ale mucoasei cu amputarea acestora 8.3.11.2. Tumori maligne
Cancerul faringo-esofagian leziunile pot fi situate: pe marginea liber a epiglotei la nivelul sinusurilor piriforme la gura esofagului la nivelul esofagului cervical juxtatraheal semnele clinice nu sunt concludente la nceput bolnavii se prezint relativ tardiv, cnd apare: disfagia disfonia tusea (cu expectoraie purulent sau hemoragic)
Fig 8.10. Tulburri funcionale n cancerul faringo-esofagian: 1 staz valecular i n sinusurile piriforme (1i 2); 2 deglutiie asimetric.
examenul radiologic - tulburri funcionale: o deglutiie ezitant, fracionat i asimetric; o hipotonia cu staz n valecule i n sinusurile piriforme; o spasticitatea gurii esofagului; o refluxul n cile aeriene superioare semnele radiologice directe: o relieful mucos este dezorganizat, cu imagini lacunare, contur neregulat i rigiditate segmentar o spaiul faringovertebral lrgit, evideniat pe radiografiile de profil perfect efectuate n momentul cnd trece bolul opac o modificri ale reliefului mucos, semn radiografic important pentru depistarea formelor incipiente de cancer, vizibile pe radiografiile de profil dup ce a trecut bolul opac 210
RADIOLOGIE
o modificarea contururilor prin prezena rigiditii segmentare pus n eviden mai ales dup proba Valsalva o imagini lacunare bine vizibile cnd esofagul este evacuat o refluxul substanei de contrast n cile aeriene datorat lipsei de coordonare a reflexului deglutiiei, prin infiltrarea neoplazic a epiglotei o stenoza malign, este ntins pe o mic distan, are contururi neregulate i cu aspect de semiton examenul radiologic poate fi completat cu examenul faringo-esofagoscopic i biopsic.
Cancerul esofagului toracic situat pe orice segment al esofagului, nu numai la nivelul strmtorilor fiziologice toate cele trei varieti anatomopatologice: o infiltrativ o vegetant o ulcerant explorarea cu substan de contrast - suspensie baritat, past baritat, metoda distensiei gazoase a esofagului, prin dublu contrast, cu substane de contrast sterile (Odiston) examinarea radiologic trebuie s aprecieze starea: o aparatului respirator o aparatului cardiovascular o mediastinului o diafragmului
Fig. 8.11. Cancer al esofagului toracic forma infiltrant.
Forme anatomopatologice: Forma infiltrant o rar ntlnit ca form de sine stttoare o dificil de diagnosticat n stadiul incipient cnd infiltrarea se produce la nceput n profunzime, respectnd mucoasa, pe care o mpinge spre lumenul esofagian o dup cteva luni apare stenoza, iar procesul infiltrativ este redus ca extindere (3-4 cm) o stadiul incipient este caracterizat prin: lipsa peristaltismului i la nivelul leziunilor infiltrative rigiditate segmentar pe zona afectat, datorit infiltrrii stratului submucos 211
RADIOLOGIE
o dac procesul cuprinde musculoasa stenoza fusiform, excentric i asimetric fa de axul esofagului, iar deasupra leziunii apare frecvent o anco cauzat de un spasm accentuat o deasupra zonei stenozate - dilataie a lumenului esofagian esofagul ia aspect de plnie asimetric, excentric, cu staz secundar
Fig. 8.12. Cancer de esofag toracic forma ulcerat, cu ni ncastrat, n inciden de fa i de profil.
Fig. 8.13. Cancer de esofag toracic form vegetant, cu defect de umplere sub form de imagine lacunar, cu contur anfractuos.
Forma ulcerant o rar n form pur o radiologic - defect de umplere (imagine de adiie), cu ni malign pe unul din contururi - din profil nia poate iei puin din contur sau poate lua aspect de ni ncastrat - din fa nia realizeaz o imagine de opacitate persistent - aspectul radiologic al cancerului ulcerat - n farfurie sau menisc: - meniscul = ulceraie nconjurat de un burelet cu versante simetrice, la marginile cruia pliurile mucoasei se opresc brusc - fundul niei poate fi plat, curb sau neregulat, crenelat - bureletul care nconjoar nia produce deasupra i sub ni, 2 ancoe constante care delimiteaz ulceraia, iar spre lumenul esofagului o zon de transparen care separ bariul din ulceraiile de cel din esofag - ulceraia este nsoit frecvent de zone infiltrative i imagini lacunare Forma vegetant - rareori ntlnit ca modalitate evolutiv - aspect de imagine sau imagini lacunare multiple - dau esofagului aspect conopidiform sau pseudopolipoid - contururi neregulate i rigiditate supra- i subiacent procesului tumoral Forma mixt o cea mai des ntlnit o semne radiografice - combinaie a celor trei forme descrise mai sus: - defecte de umplere cu contururi neregulate - aspect polipoid - prezena niei - contur ntrerupt 212
RADIOLOGIE
- imagine de semiton neregulat - dezorganizarea pliurilor pe o anumit zon limitat - ngustarea lumenului esofagian cu dilatare moderat supraiacent o diagnosticul cancerului esofagian - cel mai ades ntr-un stadiu tardiv al evoluiei bolii, astfel nct aspectele radiografice sunt mixte - n toate formele de cancer se adaug procese inflamatorii perilezionale - n toate formele infiltrante cancerul evolueaz spre stenoz (stadiu avansat), care este rareori complet i evolueaz lent Complicaii: - pneumonia de aspiraie - fistula esotraheal sau esobronic
8.3.12. Varicele esofagiene

dilataii venoase n submucoasa esofagian se produc atunci cnd curgerea sngelui din venele esofagului inferior n vena cav inferioar, se face dificil datorit unei hipertensiuni portale reprezint o circulaie colateral ntre vena cav superioar i cea inferioar, prin venele esofagiene varicele pot apare n caz de: o ciroz hepatic o tromboz a venei splenice o neoplasm hepatic o anomalii congenitale ale sistemului venos cardioesofagian o n absena hipertensiunii portale se dezvolt mai ales n treimea inferioar a esofagului deoarece aici reeaua venoas din submucoas este foarte bogat, iar diafragmul prin contracia sa favorizeaz dezvoltarea acestor dilatri venoase simptomatologia clinic este mult timp neconcludent varicele sunt puse n eviden pornind de la afeciunea de baz, cel mai des secundar suferinei hepatice pot determina disfagie, iar n cazuri grave hematemez examenul radiologic necesit o tehnic adecvat, adaptat fiecrui caz n parte: past baritat semiconsistent urmat imediat de suspensie foarte fluid, chiar lichid asocierea manevrei Valsalva evideniaz bine varicele esofagiene prin creterea presiunii abdominale, cnd se accentueaz volumul varicelor examinarea se face n ortostatism, decubit dorsal, poziie Trendelenburg, n inciden oblic, pentru a proiecta esofagul n profil mediastinal posterior
Fig. 8.14. Varice esofagiene n stadii diferite de evoluie
213
RADIOLOGIE
aspectul radiologic tipic - piele de arpe, irag de mrgele, mozaic datorat unor imagini multiple lacunare, rotunde sau ovalare, de diferite dimensiuni, dispuse n axul lung al esofagului pe pliurile de mucoas (ectaziile venoase) substana de contrast se scurge printre ele sub form de opaciti n V sau Y mucoas cu aspect serpiginos deseori relieful mucos este complet dezordonat, iar lumenul esofagian este dilatat, cu tranzitul ncetinit cnd varicele sunt de mari dimensiuni, conturul exterior esofagian apare neregulat, chiar ntrerupt (datorit proiectrii la acest nivel a ectaziilor venoase) cu aspect de ancoe multiple varicele esofagiene nu pot fi ntotdeauna evideniate radiologic diagnosticul diferenial radiologic: o bule de aer - la orice nivel, fiind tranzitorii i mobile o neoplasmul esofagian vegetant incipient, mai ales cel vegetant - varicele nu prezint zone de rigiditate, ca n cancer o contraciile teriare - apar n faza de contracie, sunt tranzitorii, n timp ce varicele apare n faza de repaus ce urmeaz undei peristaltice, fiind permanente o hernia hiatal - datorit pliurilor neregulate ale fornixului gastric ce se pot angaja, poate crea confuzii, dar examinarea n poziia cu trunchiul flectat anterior n inspir profund traneaz diagnosticul pozitiv.
examenul radiologic pune n eviden: o corpul strin o forma o localizarea o eventualele complicaii corpii strini au o mare varietate; sunt nghiii de cele mai multe ori accidental de ctre copii (insigne, nasturi, monezi, smburi, oase, coji) sau aduli (proteze dentare, ace, butoni, cuie) mai rar pot fi nghiii voluntar de ctre psihopai (cozi de lingur, cuie) pot proveni din stomac (alimente, ascarizi, cheaguri de snge) sau din plmni (snge, bronholii) de obicei ei se gsesc la nivelul strmtorilor fiziologice ale esofagului, cel mai des la gura esofagului (Killian) cnd determin contracia muchiului cricofaringian pot avea form regulat, cu contur neted (respect mucoasa esofagului i pot produce obstrucie), cu suprafee tioase, ascuite (ce pot leza peretele esofagian) se pot fixa de perete pot produce ulceraii, perforaii i complicaii septice radiologic: radiotranspareni (cei de natur nemetalic) i radioopaci clinic - durere sau/i disfagie examen radiologic n incidene diferite, obligatoriu n 2 incidene perpendiculare, una pe cealalt o corpii strini radioopaci sunt mai uor de evideniat, chiar la examenul radioscopic o cei cu opacitate redus i de mici dimensiuni se pot evidenia mai greu, necesitnd administrare de substan de contrast opac (bariu sau substan steril) o corpii strini radiotranspareni pot crea o obstrucie aproape complet i cu dilatare supradiacent a lumenului esofagului o pot provoca stenoz parial cnd substana de contrast trece printr-un defileu ngust, conturnd corpul strin 214
8.3.13. Corpii strini esofagieni
RADIOLOGIE
o dac nu obtureaz, iar suspensia opac trece aproape normal prin esofag, trebuie folosite bucele de vat nmuiate n bariu, care se opresc n dreptul corpului strin, se aga de el o dac folosim past baritat, dup trecerea bolului opac, contururile corpului strin, pot rmne tapetate cu bariu, evideniindu-l o perforaia esofagului poate produce semnul lui Minni Gerode - bule de aer de-a lungul peretelui posterior al esofagului, sau emfizem subcutanat cervical o examenul radiologic va trebui s pun n eviden prezena unor eventuale procese patologice preexistente i/sau concomitente: anevrism de cros aortic stenoz caustic veche proces inflamator periesofagian fistul esotraheal sau esobronic, mediastinit, etc. colagenoz care intereseaz i esofagul, la nivelul cruia se constat dispariia epiteliului i nlocuirea lui cu un esut de granulaie, concomitent cu abundena de esut conjunctiv din submucoas simptomatologie: o disfagie de decubit (n stadiu incipient) prin pierderea progresiv tonusului i a peristalticii o durere retrosternal cu senzaie de oprire a alimentelor solide n esofag, n stadiile avansate examenul radiologic: o diminuarea peristalticii esofagiene pn la dispariie o esofagul se evacueaz numai n ortostastism o apariia aspectului de megaesofag, datorit atoniei o esofagul are cu calibru mrit i ngustat la 3-4 cm deasupra diafragmului (datorit fibrozei musculaturii esofagiene) o aerul rmas n esofag l menine destins, realiznd aspectul de tub de sticl sau de imagine hidroaeric proiectat la nivel toracic o pliurile mucoasei sunt terse, chiar disprute (este necesar examen n strat subire) o mucoasa nu se cur de substana de contrast, rmne tapetat, datorit insuficienei musculaturii submucoasei, care nu se contract suficient perioad imediat postoperatorie i perioad tardiv, n care controalele periodice sunt eseniale pentru urmrirea adaptrii funcionale, precum i pentru punerea n eviden a modificrilor morfofuncionale postoperatorii: spasme, ulcere, esofagite, etc. complementar se examineaz aparatul respirator, mediastinul i stomacul apariia cardiospasmului reclam operaia Heller - esofagocardiomiotomie extramucoas chirurgia esofagului are o amploare deosebit ce decurge din combinaiile dintre o chirurgie abdominal larg i una toracic profund, datorit poziiei anatomice i raporturilor viscerului cu organe de importan vital radiologia esofagului operat cuprinde: o perioada imediat interveniei (chirurgicale) o perioada tardiv care cuprinde urmrirea adaptrii funcionale
8.3.14. Sclerodermia
8.3.15. Radiodiagnosticul esofagului operat
215
RADIOLOGIE
Tipuri de intervenii pe grupe de afeciuni: Gastrostomia o uneori singura metod de ajutare a bolnavului (gastrostomia definitiv) o cea mai fiziologic metod - gastrostomia minim cu guler peritoneal prin procedeul Gavriliu Esofago-cardiomiotomia extramucoas o acalazia - tratament chirurgical: cardiomiotomie extramucoas (rezecia 2/3 superioare gastrice mpreun cu cardia i esofagoplastie) Grupe de afectiuni Diverticulii esofagieni o tratament chirurgical cnd, din cauza dimensiunii lor, jeneaz tranzitul sau organele vecine, sau cnd au aprut complicaii (hemoragie, staz cu inflamaie, etc.) o postoperator exist posibilitatea apariiei fistulei n ziua 4-8 Hernia hiatal o tratament chirurgical cnd este mare, jeneaz organele din torace sau s-a complicat (strangulare, hemoragie, esofagit peptic) Esofagita peptic (de reflux) o tratate chirurgical cnd nu mai rspund la tratamentul medicamentos Ulcerul esofagian o tratament chirurgical n funcie de complicaii: perforaie, hemoragie, stenoz o examenul radiologic n caz de anastomoz esojejunal cu fistul Braun urmrete ansa aferent i ansa eferent o fistula Braun se examineaz n strat subire Tumorile esofagiene o intervenie practicat cel mai des - rezecia polar superioar cu anastomoz esogastric o neoplasmul esofagian din 1/3 superioar sau mijlocie oblig cel mai adesea la esofagectomie total, urmat de esofagoplastie o examenul radiologic urmeaz postoperator la aproximativ 2-3 zile urmrindu-se plmnul, pleura, mediastinul, tubul digestiv (esofagoplastia) o se poate administra i substan de contrast steril (lipiodol) o aspecte posibile dup esofagoplastie: pneumotoraxul rezidual: se resoarbe la 24-78 ore post-operator exudatul pleural: este minim, (rar sau foarte rar suspiciune de hemoragie) atelectazia pulmonar - relativ rar; se observ n caz de anastomoz esogastric intratoracic pneumonia acut apare rar dar complic grav evoluia abcesul pulmonar apare foarte rar desfacerea suturilor i constituirea fistulelor: ctre ziua a 5-a adevratul control radiologic ncepe dup ziua a 10-a, cnd suturile sunt vindecate i bolnavul se hrnete n mod obinuit examenul urmrete starea plmnului, pleurei, mediastinului, esofagoplastia sau anastomoza esogastric sau esojejunal Stenoza postcaustic o esofagoplastia Gavriliu, cu utilizarea marii curburi gastrice, pilor i bulb o postoperator pot apare o serie de complicaii: desfacerea suturilor (echivaleaz cu exitus), hidropneumotorace (dup desfacerea suturilor), dilatarea bontului gastric intratoracic, atelectazie, edem pulmonar acut, pleurezie purulent, emfizem mediastinal, infarct pulmonar, infarct miocardic
216
RADIOLOGIE
o tardiv pot s apar: recidiva de bont, bride cicatriceale, ulcer peptic, esofagit de reflux:, boala anastomozei: tranzit dificil, dilatare pseudodiverticular la nivelul anastomozei tubului gastric cu esofagul superior sau faringele, acalazia tubului transplantat: tranzit mult ntrziat, dilatare n partea superioar.
217
RADIOLOGIE
RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI DIGESTIV (II) STOMACUL I DUODENUL 9.1. Radiodiagnosticul stomacului

9.1.1. Anatomie i fiziologie 9.1.2. Explorarea radiologic a stomacului 9.1.3. Malformaii congenitale ale stomacului 9.1.4. Gastritele 9.1.5. Ulcerul gastric 9.1.6. Tumori benigne 9.1.7. Tumori maligne 9.1.8. Stomacul operat
9.2. Radiodiagnosticul duodenului

9.2.1.Consideraii preliminare 9.2.2. Noiuni de anatomie radiologic 9.2.3. Metodele radiologice de investigaie ale duodenului
218
RADIOLOGIE
9.RADIODIAGNOSTICUL TUBULUI DIGESTIV (II): STOMACUL I DUODENUL 9.1. Radiodiagnosticul stomacului

9.1.1. Anatomie i fiziologie
organ cavitar, cu musculatur foarte bine dezvoltat; situat sub diafragm, fixat la cardia i genunchiul superior duodenal; forma stomacului o d musculatura proprie; poate prezenta urmtoarele forme: n form de crlig: cea mai des ntlnit; caracterizeaz stomacul normoton i normochinetic, cu dou poriuni: vertical i orizontal (uor ascendent); polul inferior gastric este situat cu dou degete mai sus de linia crestelor iliace, sau pn n dreptul acestei linii; n form de corn de taur sau cimpoi: stomacul este aezat oblic spre dreapta, pilorul fiind cel mai jos situat (seamn cu stomacul cadavrului); hiperton i hiperkinetic (cu peristaltica i evacuarea accentuat); umplerea se face traversnd oblic coloana vertebral; stomac alungit: polul inferior gastric este cobort sub nivelul crestelor iliace; antrul are orientare ascendent; bulbul duodenal este situat vertical; hipoton i hipokinetic; ntlnit la longilini i multipare;
Fig. 9.1. Principalele tipuri de stomac: A - n form de crlig (normoton); B - form de corn de taur (stomac hiperton); C - alungit (hipoton). stomacul prezint din punct de vedere anatomic mai multe poriuni: esofagul gastric (poriunea vertical): situat la stnga coloanei vertebrale; polul superior (fornixul): situat sub hemidiafragmul stng; conine camera cu aer i este aezat sub unghiul stng al colonului;
219
RADIOLOGIE
pe conturul postero-intern se afl cardia, la 3-3, 5 cm sub diafragm, vizibil cnd bolul alimentar trece din esofag n stomac; antrul gastric (sinus sau vestibul) precede canalul piloric; prezint uneori un pliu transversal, denumit pliu de grani, situat ntre sinus i canalul piloric; canalul piloric reprezint poriunea distal dispus ntre antru i pilorul propriu-zis prin care are loc evacuarea; stomacul are dou fee: anterioar i posterioar (examinate bine n poziii oblice); dou curburi: curbura mic (marginea dreapt) i curbura mare (marginea stng), care formeaz cu esofagul unghiul lui Hiss;
Fig. 9.2. Nomenclatura (terminologia stomacului) - dup Forsell: 1 fundus; 2 pars media; 3 pars pilorica; 4 antrum piloricum; 5 curvatura minor; 6 curvatura major; 7 bulbus duodeni; 8 cardia
peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (alctuit din trei straturi: extern - din fibre longitudinale, mijlociu - din fibre circulare, intern - din fibre oblice), submucos, mucos.
metode: radioscopia simpl nativ i cu substan de contrast prin care se obin informaii dinamice; radiografierea simpl nativ i cu contrast care permit obinerea de detalii de finee i care pot fi de ansamblu i intite asupra leziunii n diferite incidene i poziii; modaliti de opacefiere cu contrast: suspensia baritat (amestec a 150-200 grame de sulfat de bariu chimic pur cu 200 ml ap); past baritat, de consisten ceva mai crescut; dublul contrast prin poiune opac care pune n libertate CO2; substane de contrast sterile ( Odiston, Ultravist, etc.); examenul radiologic permite obinerea de informaii morfo-funcionale, care constituie suportul diagnosticului pozitiv n cele mai multe cazuri; examenul cu substan de contrast se desfoar n trei etape: n strat subire care permite examinarea reliefului mucoasei gastrice; n semiumplere care permite distensia parial a pereilor stomacului; n umplere complet, care evideniaz dimensiunile, forma, conturul i chinetica stomacului.
220
9.1.2. Explorarea radiologic a stomacului
RADIOLOGIE
se ncepe cu un examen radioscopic simplu, de orientare toracic i abdominal, care poate evidenia: focar pneumonic / focare pneumonice; aerul prevertebral (din perforaia esofagian); pneumoperitoneul; litiaza radioopac renal i vezicular; resturile de medicamente radioopace; resturile radioopace de la un examen anterior; calcificri patologice la diferite nivele, etc. examenul continu cu administrarea substanei de contrast: dup prima nghiitur se examineaz trecerea bolusului opac prin esofag i cardie; dup primele dou-trei nghiituri se examineaz relieful mucoasei gastrice, folosind palparea i compresia dozat (cu lingura lui Holczknekt sau compresorul ataat n spatele ecranului); bolnavului i se cere s nghit toat cantitatea de substan de contrast i se examineaz: umplerea stomacului, peristaltica, tonusul, mobilitatea, evacuarea; pereii stomacului se examineaz n poziii oblice: spre exemplu peretele posterior se examineaz n poziia OAD; regiunea antral gastric se examineaz bine n decubit lateral drept i ventral polul superior gastric este studiat n decubit i/sau n poziie Trendelenburg; examenul radiologic este urmat de examinarea pilorului, bulbului duodenal, cadrului duodenal pn la unghiul lui Treitz; dup 2-4 ore bolnavul este reexaminat pentru studiul evacurii gastrice; apoi la intervale de timp diferite se examineaz intestinul subire i gros, inclusiv apendicele;
De reinut:
Nu se administreaz sulfat de bariu n caz de: perforaii, ocluzie intestinal i hemoragii digestive (hematemez, melen). determinat de plicaturarea mucoasei gastrice pe musculatur ; la examinarea n strat subire alternan de linii, benzi radioopace n anuri sau vi, cu benzi transparente dealurile sau pliurile gastrice; relieful gastric poate fi abia schiat, chiar ters la stomacul hipoton i accentuat la stomacul hiperton; fornixul are pliuri neregulate, asemntoare cu circumvoluiunile cerebrale; cardia are aspect stelat; poriunea vertical are pliurile orientate paralel, 3-5 pentru fiecare perete; de-a lungul micii curburi exist dou pliuri care realizeaz calea gastric Waldeyer; restul pliurilor sunt sinuoase i dau aspectul dinat, neregulat al marii curburi; n poriunea orizontal pliurile sunt orizontale, spiralate, ca i ghinturile de la eava de tun, convergente spre pilor; n poriunea orizontal poate fi evideniat uneori un pliu ce coboar vertical i separ sinusul de regiunea antro-piloric, numit pliul de grani Chaoul; limea pliurilor normale este cuprins ntre 3-6 mm; palparea sau compresia dozat turtete pliurile i le lete sau le ndeprteaz; tonusul gastric d forma stomacului; peristaltismul apare datorit contraciei fibrelor musculare circulare, orientate n sens cranio-caudal; tonusul i peristaltismul pot fi:
Relieful gastric normal
221
RADIOLOGIE
normale - stomac normoton; diminuate - stomac hipoton hipokinetic; accentuate - stomac hiperton i hiperkinetic; absena peristaltismului ridic suspiciunea de infiltraie tumoral; evacuarea gastric, n mod normal, a suspensiei baritate este de maximum 21/2 - 3 ore;
lichidul de secreie plutete deasupra coloanei baritate sub forma de slab opacitate ntre aer i bariu; grosime de aproximativ 3 cm, formnd un strat intermediar;
Secreia gastric
Probe farmacodinamice
proba cu Atropin: administrare i.v.; efectul apare dup 5-10 minute; poate evidenia: peristaltism accentuat, pilorul beant, megabulbul; fiind parasimpaticolitic, relaxeaz pilorul i destinde bulbul duodenal; se folosete pentru evidenierea stenozelor organice (sau spastice) i n patologia bulbului duodenal (se pot evidenia diverticulii); proba cu Morfin: administrare s.c., cu 10 minute naintea examinrii; produce hipertonie i hiperkinezie gastric pe o durat de aproximativ 15 minute, urmat de atonie; pune mai bine n eviden leziunile din cancerul gastric incipient: ni n platou care proemin puin n afar, accentund aspectul ncastrat, impregnat; ni n canalul piloric, care se umple mai greu i apare bine opacifiat; proba cu Scobutil sau Glucagon: administrare i.v.; produce distensia pereilor gastrici; util n examinarea cadrului duodenal (duodenografia hipoton).
Modificrile poziiei i formei stomacului

deplasat spre dreapta n: flexura colic stng destins aeric; splenomegalie; rinichi mare stng (hipernefrom, tumor); megadolicocolon; devierea spre stnga n: hepatomegalii; tumor renal dreapt; hipernefrom drept; tumor de pancreas; chiste pancreatice; deviaie n sens cranial n: tumor de pancreas; uter gravid; tumor de ovar; tumori mezenterice; deplasare n sens caudal n: splenomegalie; cardiomegalie;
222
RADIOLOGIE
pleurezie masiv bazal stng; tumori hepatice; n cadrul explorrii radiologice a stomacului trebuie fcut diagnosticul diferenial ntre: ptoza gastric adevrat: fornixul este cobort sub hemidiafragmul stng; stomacul este hipoton i alungit; polul inferior cobort sub linia crestelor iliace; stomacul alungit: fornixul rmne n contact cu diafragmul stng;
Stomacul n cascad
stomacul n ntregime sus situat; ngustare n treimea medie a corpului gastric ce determin bilocularea acestuia; examenul radiografic de profil evideniaz bine cele dou pungi gastrice: superior, fornixul orientat posterior; inferior, restul stomacului, orientat anterior; ntlnit n ulcere gastrice, tumori abdominale, relaxri diafragmatice.
Fig. 9.3. Stomac n cascad: n inciden de fa, imaginea este n cup de ampanie; examenul n inciden oblic relev cascada
torsiunea parial sau complet a stomacului, astfel nct o parte sau ntreaga fa posterioar gastric va fi situat anterior; n caz de volvulus total, stomacul este rotit n jurul axului longitudinal (volvulus organoaxial) sau n jurul axului transversal (volvulus mezenterico-axial); cardia i pilorul rmn fixe, astfel c stomacul se rotete n jurul micii curburi. Fig. 9.4. Tipuri de volvulus gastric : A volvulus organoaxial ; B volvulus mezenterico-axial ; C volvulus cardio-spleno-axial ; D volvulus organo-axial total ;
Volvulusul gastric
223
RADIOLOGIE
Stomacul la sugari i copilul mic

la natere stomacul are form conic, aezat transversal sub diafragm; la sugari stomacul are camera cu aer voluminoas care crete n timpul suptului; pe msur ce copilul crete, stomacul se dezvolt n jos i spre stnga, la vrsta de 10 ani, stomacul avnd form asemntoare cu cel al adultului; stomacul se evacueaz lent, n 7-8 ore la 4 zile dup natere i n 3-4 ore dup 4 luni, datorit poziiei de decubit.
9.1.3. Malformaii congenitale ale stomacului

9.1.3.1. Perforaia neonatal

foarte rar; caracterizeaz un defect congenital al musculaturii stomacului; se evideniaz pneumoperitoneu.
9.1.3.2. Diverticulii
(vezi capitolul de sintez privind diverticulii)
9.1.3.3. Hernia diafragmatic prin brahiesofag

(vezi radiodiagnosticul diafragmului)
9.1.3.4. Omfalocelul
herniere intestinal mpreun cu o poriune din stomac; datorat rezistenei sczute a peretelui abdominal la nivel ombilical;
patogenie: insuficienta dezvoltare a plexurilor nervoase din peretele stomacului spasm i hipertrofia musculaturii la nivelul canalului piloric (prepiloric); nu intereseaz inelul piloric; semnele clinice: vrsturi puternice, deshidratare, scdere ponderal accentuat, formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept sau periombilical, aprut la 36 sptmni dup natere; examenul radiologic nativ, fr substan de contrast: distensie aeric accentuat a stomacului; examenul cu substan de contrast: stomac dilatat, hipoton sau aton; lichid de staz abundent; la administrarea suspensiei baritate (cu biberonul sau cu sonda Einhorn) stomacul prezint un peristaltism viu, care nu reuete s evacueze stomacul; pilorul este hiperton; apoi peristaltica ncetinete i chiar nceteaz pentru un timp, pentru ca s reapar din nou, realiznd peristaltismul altern descris de Barret sau peristaltismul de lupt; substana de contrast tranziteaz greu (cu excepia substanei iodate hidrosolubile care trece uor) prin regiunea ngustat prepiloric, cu aspect tubular, filiform; normal, la copil, pilorul are 0, 5 cm lungime; n caz de stenoz hipertrofic de pilor, regiunea prepiloric ngustat are o lungime de aproximativ 2-3 cm;
224
9.1.3.5. Stenoza hipertrofic de pilor
RADIOLOGIE
stomacul rmne opacifiat i dup 6-8 ore de la examinare i uneori i a doua zi, datorit evacurii deficitare.
9.1.4. Gastritele
de natur inflamatorie; pot fi: hipertrofice - ngroarea pliurilor mucoasei gastrice; atrofice - tergerea reliefului mucoasei gastrice;
etiologie: infecioas (n faza de debut a bolilor infecioase); toxic (dup arsuri cu lichide fierbini, medicamente, substane caustice, alimente, alcool); alergic; datorit dilatrii vaselor din stratul submucos, edemului, microhemoragiilor i leziunilor mucoasei, aspectul radiologic este caracterizat prin: pliurile de mucoas gastric de aspect normal sau ngroate; suc gastric abundent, datorit hipersecreiei; mucus n exces secretat de mucoas, care fragmenteaz suspensia opac sub form de grunji; pliurile mucoasei gastrice sunt suple i deformabile la compresie; stomacul poate fi hipo sau hiperkinetic. leziunile mucoasei gastrice au caracter circumscris, interesnd n special antrul gastric; pliurile mucoasei sunt de asemenea deformabile la compresie dozat, repetat sub ecran, cu supleea pstrat.
9.1.4.1. Gastritele acute
9.1.4.2. Gastrita subacut
9.1.4.3. Gastrita cronic

pliuri ngroate, care dau aspect neregulat, crenelat al marii curburi; greu deformabile sau nedeformabile la compresie; pliurile mai pot fi disprute datorit infiltrrii n ntregime a mucoasei.
datorit unei hiperplazii glandulare, pliurile mucoasei gastrice prezint aspect hipertrofic monstruos, gigant, neregulat; mucusul se gsete n cantitate mult crescut, dnd natere la grunji opaci. pliuri hipertrofiate antral, cu aspect de imagini lacunare, ovalare ca i polipii; ntre aceste pliuri ngroate exist i zone cu pliuri de aspect normal radiologic; se deosebesc de polipii adevrai, deoarece acetia au aspect n irag de mrgele de-a lungul pliurilor mucoasei. la baza bulbului duodenal - zon lacunar, radiotransparent, cu aspect de umbrel deschis (paraut, ciuperc), pseudo-polipoid, datorat alunecrii prin pilor n bulbul duodenal a unei poriuni de mucoas gastric antral; frecvent aspectul este descoperit ntmpltor, fr a prezenta simptomatologie clinic proprie;
225
9.1.4.4. Gastrita hipertrofic Menetrier
9.1.4.5. Gastrita pseudopolipoid
9.1.4.6. Prolapsul bulbar de mucoas antral
RADIOLOGIE
uneori poate acompania un ulcer duodenal, sau poate fi sursa unei hemoragii digestive superioare !
9.1.5. Ulcerul gastric

cea mai mare frecven pe poriunea vertical a micii curburi; mai poate apare n regiunea piloric, peretele posterior al micii curburi i cardia; rareori se gsete pe peretele anterior; se poate asocia cu ulcerul duodenal, realiznd localizarea dubl, bipolar a ulcerului.
9.1.5.1. Ulcerul micii curburi gastrice Semne directe - nia n relief

dat de eroziunea mucoasei sau submucoasei gastrice i chiar a muscularei n care intr substan de contrast, realiznd o opacitate, care proemin din contur; ulceraiile superficiale ale mucoasei, pn la 2 mm adncime nu sunt vizibile radiologic;
Fig. 9.5. Ulcer gastric acut : A imagine de ansamblu, cu ni n relief, n treimea mijlocie a micii curburi i anco (semnul degetului arttor n marea curbur) ; B nia n relief detalii : nia proeminent din conturul gastric (1) , versant abrupt la baza niei (2), versant lin (3), band transparent Hampton (4), zon de edem semilunar (5), mucoasa gastric (6). nia vzut din fa are aspect de cocard, opacitate rotund sau ovalar nconjurat de un halou transparent, cu pliurile mucoasei gastrice convergente spre ni; din profil, aspectul corespunde unui plus de umplere ce iese din conturul micii curburi, de form rotund-ovalar, semi-lunar, conic, triunghiular, n ghimpe, etc.; dimensiunile niei pot varia de la civa mm, pn la civa cm (ni gigant); nia poate fi sesil sau pediculat; dac pediculul este ngust poate fi ntlnit aspectul de ni Haudeck, stratificat: la polul inferior al niei bariu, la mijloc lichid de hipersecreie, iar deasupra aer (n total trei straturi); nia poate conine mici transparene date de cheaguri de snge sau resturi alimentare; cnd pediculul este foarte ngust, el nu reine bariu, nia prezentnd aspect suspendat; pediculul filiform sau izolat fa de mica curbur (nu se vede pediculul); cu ct conturul niei este mai regulat, cu att nia este mai recent !
226
RADIOLOGIE
Fig. 9.6. Tipuri de ni:1 semisferic ; 2 triunghiular ; 3 ovalar ; 4 n spin ; 5 dreptunghiular ; 6 gigant ; 7 gigant n arcuri ; 8 suspendat ; 9 pediculat ; 10 ni tip Haudeck. mucoasa gastric ngroat din jurul niei formeaz un burelet sau inel periulceros cu aspect de transparen inelar (din fa) sau semilunar (din profil), numit dig periulceros (ulcus wall); de o parte i de alta a niei digul periulceros se realizeaz un an cu versante asimetrice inegale, abrupt spre ni i lin spre lumenul gastric; pliurile mucoasei gastrice (datorit reaciilor scleroase din submucoas) din jurul niei iau aspect convergent spre ulceraie; dac nia este localizat pe peretele anterior sau posterior, bolnavul trebuie examinat n poziii oblice sau din profil; diagnosticul diferenial al niei gastrice benigne se face cu: cancerul gastric; resturi de substan de contrast reinute ntre pliurile mucoasei; calcul renal radioopac; ganglion mezenteric calcifiat; diverticul al cardiei; unde peristaltice lente; unghiul lui Treitz suprapus pe mica curbur.
Modificri organice ale stomacului

Rigiditatea segmentar: n dreptul ulceraiei, pe o mic distan (2-3 cm) apare o zon ce nu prezint peristaltism, undele peristaltice se opresc n dreptul acestei regiuni, trec peste ea i reapar sub ulceraie, care este mic i poate trece neobservat la un examen sumar; aspect de scndur pe ap.
227
RADIOLOGIE
Rectitudinea i retracia micii curburi: poriunea orizontal a micii curburi este scurtat i retractat i nu se destinde de ctre undele peristaltice; mpreun cu pilorul este deviat spre stnga, fiind cauzat de retracia fibroas din peretele stomacului; marea curbur se poate alungi, cu dilatarea stomacului n regiunea prepiloric; aspectul poate corespunde unui ulcer situat pe mica curbur gastric, la nivelul unghiului sau prepiloric; stomacul poate fi deformat n ceainic.
stomacul este ngustat n poriunea mijlocie a micii curburi, cu aspect excentric lund natere dou pungi gastrice; nti se umple cu substan de contrast punga superioar i apoi cea inferioar, aspect ce este caracteristic pentru stomacul deformat n B majuscul; aspectul este caracteristic pentru ulcerul micii curburi.
Bilocularea gastric
Semne radiologice indirecte

peristaltismul accentuat; secreia gastric abundent; hipertonia; evacuarea gastric accelerat sau diminuat; spasme; spasmul produce o anco pe conturul marii curburi semnul indicatorului sau al degetului arttor, artnd sediul niei de pe mica curbur; organizarea fibroas duce la apariia biloculrii gastrice datorit incizurii; procesul este datorat contracturii i sclerozrii musculaturii circulare a corpului gastric; ulcerul gastric poate fi nsoit de o gastrit hipertrofic; ulcerul se poate vindeca lsnd o cicatrice stelat, cu scurtarea micii curburi, cu pilor excentric i stomac bilocular; radiologic - nia poate s nu se observe dac are dimensiuni mai mici de 2 mm; procesele inflamatorii din jurul niei sunt accentuate i nu permit substanei de contrast s intre n ni; dac sunt resturi alimentare, coaguli de snge, mucus, care pot ocupa nia, ea nu se opacefieaz cu bariu.

Complicaiile ulcerului
perforaia (pneumoperitoneu); penetraia, n organele vecine: pancreas, ficat, splin dimensiuni mai mari, fix i situat la distan de contur; hemoragia; malignizarea.
n acest caz nia este de
9.1.5.2. Ulcerul gastric cu alte localizri

nia are sediul pe poriunea orizontal a micii curburi; se evideniaz mai uor n poziie de decubit; se produce scurtarea poriunii orizontale a micii curburi, cu retracia acesteia, fr a se destinde de ctre undele peristaltice;
228
Ulcerul regiunii antrale, prepiloric
RADIOLOGIE
mica curbur i pilorul sunt deviate spre stnga, datorit reaciei fibroase din peretele gastric; marea curbur se alungete, iar stomacul se dilat n jos, n regiunea prepiloric, lund aspect de ceainic.
Ulcerul piloric propriu-zis

aspectul de mrgic pe a; duce frecvent la tulburri de evacuare gastric, chiar stenoz piloric.
situat la nivelul corpului gastric; poate duce la bilocularea gastric; examinarea n strat subire i n poziii oblice, semiumplere i umplere complet evideniaz modificrile.
Ulcerul feei posterioare a stomacului
Fig. 9.7. Alte localizri ale niei gastrice: A prepiloric ; B piloric ; C faa posterioar gastric ; D cardia ; E marea curbur gastric
Ulcerul marii curburi

aspect de ni n lacun; trebuie difereniat corect de un cancer gastric !
foarte rar ntlnit; trebuie difereniat de resturi de bariu i de diverticulul cardiei (care i schimb dimensiunile n funcie de gradul de umplere avnd pliuri de mucoas n interior); n ulcer, pliurile convergente se opresc la nivelul niei; pereii stomacului din vecintatea diverticulului sunt supli;
Ulcerul cardiei
9.1.6. Tumori benigne

sunt rare; reprezentate de: polipi, mioame, lipoame, schwanoame, pancreas accesoriu.
tumora unic are form de transparen rotund sau ovalar, net conturat, nedureroas la palpare; dac este multipl, realizeaz transparene rotund-ovalare, de diferite dimensiuni, cu contur regulat;
9.1.6.1. Polipii gastrici
229
RADIOLOGIE
pereii gastrici sunt supli, peristaltica este normal, iar pliurile mucoasei sunt nemodificate; dac tumora este pediculat, atunci poate fi mobilizabil la compresia dozat, repetat sub ecran. boal rar, considerat benign; cauzat de infiltraia cu plasmocite, limfocite i fibroblati, ce duce la ngroarea pereilor gastrici i sclerozarea lor; stomacul are volumul mult diminuat este un stomac mic, fr peristaltic, rigid, fr relief; se nsoete de reflux gastro-esofagian; pilorul este insuficient sau stenozat; procesul poate interesa tot stomacul sau numai regiunea antro-piloric, ce se ngusteaz conic sau tubular; diagnosticul diferenial cu cancerul gastric infiltrant este greu de fcut; doar biopsia traneaz diagnosticul pozitiv de linit !
9.1.6.2. Linita plastic
9.1.7. Tumori maligne

9.1.7.1. Cancerul gastric

adenocarcinom n marea majoritate a cazurilor; din punct de vedere radiologic se difereniaz: cancerul gastric incipient, cu cele trei forme antomo-patologice: infiltrant, ulcerant, vegetant, cancerul gastric n perioada de stare.
Cancerul gastric incipient

leziunile care se produc sunt n funcie de varietatea morfopatologic: rigiditate n cancerul infiltrant; ni n cancerul ulcerant; lacun n cancerul vegetant.
Fig. 9.8. Etapele invaziei peretelui gastric:1 etapa histologic sau stadiul 0 ; 2 etapa cancerului mucoasei, stadiul 1 ; 3 cancer gastric n etapa submucoas ; 4 cancerul gastric n etapa parietal.
230
RADIOLOGIE
Cancerul infiltrant
Cancerul infiltrant al micii curburi mica curbur ia aspect rigid pe teritoriul afectat; devine imobil i liniar; nu este animat de unde peristaltice; aspect de scndur pe ap, evideniat pe poligrafie; la compresie este rigid, iar dac se poate totui deforma, ea revine la forma iniial imediat dup ncetarea compresiei, asemenea unei lame de oel; nu se produce scurtarea micii curburi, iar pilorul nu este deviat excentric; poriunea infiltrat tumoral prezint spre zona sntoas o mic proeminen numit pintene sau treapt Haudeck, vizibil mai ales la extremitatea superioar a leziunii (la examinare de profil), sau poate prezenta o subdenivelare, zona rigid fiind ncastrat cu pintenii canceroi evideni; Cancerul infiltrant al unghiului micii curburi n mod normal, unghiul micii curburi este ascuit; cancerul localizat la acest nivel produce aspect liniar de unghi drept sau lrgete unghiul micii curburi. Cancerul infiltrant al regiunii prepilorice poate infiltra pereii gastrici de jur-mprejur, realiznd aspectul de ngustare conic, n cpn de zahr cu rigiditatea micii i a marii curburi; dac este interesat numai mica curbur, antrul este ngustat excentric, deviat la stnga, mpreun cu pilorul; pilorul infiltrat este beant i permite trecerea continu a substanei de contrast, lipsind peristaltismul;
Fig. 9.9. Modaliti de infiltraie canceroas:1 rotunjirea unghiului micii curburi; 2 infiltraie prepiloric; 3 rigiditate n treapt; 4 infiltraie a regiunii antropilorice.
aspecte radiologice multiple, nia n platou, n menisc sau ncastrat, fiind leziunea de baz; form rotund sau ovalar; fundul cu dimensiuni de 1, 5-3 cm, cu aspect rigid i liniar, bombat sau ondulat; fundul niei poate fi proiectat pe linia inferioar a micii curburi, puin supradenivelat fa de conturul micii curburi sau subdenivelat, cu aspect de ni ncastrat, ngropat; anurile periulceroase (datorit infiltrrii tumorale a mucoasei) proemin n jurul niei realiznd un inel transparent i delimitnd bariul din ni de cel din restul lumenului gastric;
Cancerul ulcerant
231
RADIOLOGIE
anurile au versante egale i simetrice:
Fig. 9.10. Cancer ulcerant al micii curburi gastrice, cu ni ncastrat sau n menisc ; caracteristicele niei n menisc:1 versante simetrice, 2 nu proemin din contur Nia n lacun nia superficial se opacifiaz, dar mucoasa antro-piloric infiltrat tumoral nu permite opacifierea acestei zone care rmne rmne cu minus de umplere sub form de lacun. Marea ni triunghiular prepiloric plus de umplere care proemin uor din conturul poriunii orizontale a micii curburi; form conic, cu baz larg de implantare; persistent n timpul examinrii; trebuie difereniat de relaxarea micii curburi ntre dou unde peristaltice. Nia cu aspect de menisc descris de Carman; apare la examenul din profil ca o opacitate de form semilunar; pliurile mucosei gastrice sunt convergente spre leziune, hipertrofiate monstruos n mciuc, nedeformabile la compresiune ( prin infiltrarea tumoral a submucoasei ) i amputate ( nu ajung la ni ):
Fig 9.11. Cancer ulcerant:A ni pe peretele posterior cu imagine n farfurie n incidena de fa ; B leziunea similar pe mica curbur, vzut din profil, realizeaz imaginea de ni cu rdcini
232
RADIOLOGIE
formaiune tumoral mic; produce imagine lacunar cu contur imprecis, neregulat, cu semiton (zon de opacifiere palid, dat de limitele periferice ale tumorii); se mai pot evidenia formaiuni vegetante, cu caracter difuz, contur imprecis i ters.
Cancerul vegetant
Cancerul gastric n perioada de stare

tumora localizat pe mica curbur realizeaz lips marginal de contur, cu aspect neregulat; cancerul situat pe una din feele stomacului d aspect lacunar tradus prin transparen rotund sau ovalar, nconjurat de bariu, cu contur crenelat i semitonuri; dac tumora se dezvolt conopidiform, se evideniaz imagini lacunare multiple, confluente, cu contur policiclic; cnd pereii stomacului sunt invadai de jur mprejur, se realizeaz stomacul bilocular cu stenoz mediogastric; ngustarea gastric este axial cu contur neregulat, iar bariul curge continuu, ca i printrun tunel rigid; diagnosticul diferenial se face cu bilocularea ulceroas (stomacul ia n ansamblu forma literei B, cu ngustare excentric). Fig. 9.12. Biloculare gastric: A prin stenoz canceroas n care ismul ngust este situat axial, conturul pereilor dinat, cu trecerea continu a contrastului prin zona rigid ngustat; B stenoz medio-gastric ulceroas n care poriunea istmic este situat excentric, aproape paralel cu mica curbur, stomacul fiind deformat n B.
pe mica curbur, tumora vegetant cu centrul ulcerat realizeaz o ni mare, opacifiat inomogen (datorit mugurilor tumorali care tind s umple lacunele) cu margini neregulate; nia nu iese din conturul micii curburi avnd aspect ncastrat; dac se localizeaz la nivelul antrului, la examenul din profil are aspect de ni cu rdcini, iar din fa aspect de ni n farfurie. intereseaz iniial mica curbur, apoi pereii circumferenial, cu aspect n virol sau cotor de mr, lsnd un tunel canceros rigid i neregulat prin care bariul curge continuu; cancerul infiltrant cuprinde treptat regiunea antro-piloric, sinusul i corpul gastric, astfel nct apare schirul gastric - stomacul este mic (microgastrie) i sus situat, ngustat n plnie, cu perei rigizi; bariul curge prin pilorul infiltrat n mod continuu; stomacul nu prezint unde peristaltice.
Cancerul ulcero-vegetant
Cancerul vegetant prepiloric
233
RADIOLOGIE
Fig. 9.13. Cancer gastric vegetant al micii curburi gastrice:imagine lacunar pe mica curbur gastric; cancer vegetant prepiloric n virol, cu ngustarea lumenului antral, cu contur ca de cotor de mr (A) ; amputarea poriunii din stomac invadate de tumor (B)
cele trei forme anatomopatologice: infiltrativ, vegetant i ulcerant sunt rareori ntlnite ca entiti de sine stttoare, de cele mai multe ori evideniindu-se forma mixt, cu leziuni combinate, predominnd unul din aspecte, de obicei cel vegetant; formele incipiente pot interesa esofagul abdominal, cardia sau regiunea juxtacardial separat; n cele extinse este cuprins esofagul terminal, cardia i polul superior gastric (fornixul); bolnavii se prezint n general tardiv, radiologic evideniindu-se un cancer avansat, de form mixt; simptomatologie: disfagie, eructaii, uneori dureroase (de tip pseudoanginos), sialoree; aspectele radiologice: o tumor vegetant care poate fi evideniat la examenul n poziie ortostatic; formaiune opac de pri moi, care transpare prin camera cu aer a stomacului; n poziie de decubit sau Trendelenburg se poate evidenia o lacun (transparen) n masa de bariu; dac tumora are dimensiuni mici, este posibil s nu se observe la examinarea n aceast poziie, fiind acoperit de substana de contrast; tumora situat imediat sub cardie deviaz coloana de bariu, ridicnd-o; cnd se dezvolt n partea superioar a cardiei tranzitul baritat este deviat brusc n jos; substana de contrast ajuns n dreptul tumorii se desparte n dou benzi opace ce ocolesc formaiunea, dnd aspect n delt de fluviu, contrastul insinundu-se printre mugurii tumorali; esofagul terminal are lumenul ngustat, stenozat, neregulat, crenelat, cu lacune i ulceraii, n ansamblu fiind rigid; segmentul supraiacent zonei interesate tumoral este moderat dilatat; cardia infiltrat este rigid i beant, i permite tranzitul baritat continuu, sau n jet; unghiul Hiss este deschis, mica curbur rigid; fornixul gastric poate prezenta un contur neregulat, cu imagini lacunare (mai evidente la examinarea n poziia Trendelenburg), evideniind extinderea procesului neoplazic;
234
Cancerul eso-cardio-tuberozitar
RADIOLOGIE
mica curbur poate fi deplasat, chiar cu realizarea unei cascade gastrice datorit metastazelor hepatice sau maselor ganglionare retrogastrice; la examenul n decubit sau Trendelenburg apare refluxul gastro-esofagian, cauzat de cardia beant:
Fig. 9.14. Cancer eso-cardio-tuberozitar: contrastul ocolete tumora care transpare prin camera cu aer a stomacului realiznd imaginea n delt de fluviu.
Sarcomul gastric
tumor rar (limfosarcom sau reticulosarcom); poate apare la vrstele tinere mai ales; forme: localizat, vegetant, aspect difuz infiltrativ, uneori prezint ulceraii; radiologic: n faza de stare - imagini multiple polipoide sau pliuri ale mucoasei gastrice monstruos hipertrofiate i neregulate, cu aspect pseudolacunar.
examenul radiologic se efectueaz numai n mod excepional n primele zile de la intervenia chirurgical, cnd este justificat de apariia unui accident neprevzut ! examenul este concludent la 3-8 sptmni, cnd au disprut fenomenele inflamatorii; se studiaz: jonciunea eso-gastric, bontul gastric, gura de anastomoz, ansele intestinale, aspectul pliurilor de mucoas, aspectul gurii de anastomoz (mrime, poziie, funcionare), supleea bontului, aspectul pliurilor anselor anastomotice; examen n strat subire, n semirepleiune, examen n repleiune complet i examen privind evacuarea.
9.1.8. Stomacul operat Important de reinut:
235
RADIOLOGIE
9.1.8.1. Intervenii operatorii fr rezecie gastric

vagotomia, piloroplastia, gastrorafia duodenorafia, gastrostomia-gastroduodenostomia, gastropexia, gastro-entero-anstomoza antecolic anterioar cu fistul Braun, retrocolic posterioar i excizia ulcerului, urmat de sutur.
9.1.8.2. Intervenii operatorii cu rezecie gastric

subtotale: gastroduodenostomia termino-terminal; gastrojejunostomia termino-lateral; gastrectomia polar superioar; totale: gastrectomia total cu eso-jejunostomie termino-terminal. pasajul baritat pune n eviden evacuarea gastric prin gura de anastomoz (mai uor dect prin pilor); tip Pean-Bilroth I - rezecie gastric subtotal cu anastomoz gastro-duodenal terminoterminal; tip Bilroth II - rezecie gastric cu anastomoz termino-lateral Reichel-Polya sau Hoffmeister-Finsterer; rezecie gastric polar superioar cu anastomoz eso-gastric n cazul ulcerului gastric sus situat; gastrectomie total (n cazul cancerului gastric nalt i eso-gastric), urmat de anastomoz eso-jejunal cu ans n omega sau n Y (Roux); gastrectomia subtotal cu anastomoz gastro-duodenal Pean-Bilroth I; Examenul radiologic baritat al stomacului operat se poate face dup 3-4 sptmni postoperator; dac se examineaz n primele 10-15 zile dup operaie se poate constata: penumoperitoneu; dilatarea bontului gastric; staz i evacuare gastric ntrziat datorit edemului gurii de anastomoz i protruziei bontului cu pliurile ngroate n vecintatea gurii de anastomoz.
Gastrectomiile :
Rezecia gastric
236
RADIOLOGIE
Fig. 9.15. Principalele tipuri de intervenii chirurgicale pe stomac: A sutura i nfundarea perforaiei; B gastro-entero-anastomoz transmezocolic posterioar; C rezecie gastric, procedeu Haberer; D rezecie gastric, procedeu PeanBillroth I; E rezecie gastric tip Billroth II, procedeu Reichel-Polya; F rezecie gastric Billroth II, procedeu Hoffmeister-Finsterer; G rezecie subtotal, cu anastomoz tip Braun; H rezecie fundic; I gastrectomie total; J anastomoz dup Roux; K,L rezecie cu interpoziie de intestin subire sau colon; M gastrectomie total, cu interpoziie de colon sau intestin subire.
237
RADIOLOGIE
9.1.8.3. Complicaii postoperatorii ale stomacului operat

Stenoza gurii de anastomoz

stagnarea substanei baritate; distensie gastric; reflux n ansa aferent (care se dilat); contracii puternice (ineficiente); trebuie deosebite dilataiile organice de cele de natur funcional.
Tulburri postprandiale precoce (Dumping-sindrom)

evacuarea precipitat a bontului; pasaj accelerat n intestin; reflux n ansa aferent; ansa eferent destins, animat de micri antiperistaltice care determin refluxul.
Tulburri postprandiale tardive

la 2-4 ore postprandial; diskinezie a intestinului subire; antiperistaltism jejunal; fr reflux n ansa aferent.
refluxul de bariu n ansa aferent; distensiune i staz secundare refluxului; relief al ansei ngroat, sinuos, animat de micri peristaltice i antiperistaltice foarte puternice;
Sindromul de ans aferent
Microgastria
datorat bontului gastric restant care este mult prea mic.
Fig. 9.16. Sindrom de ans aferent: staz n ans cu distensia acesteia
Fig. 9.17. Gastrit de bont dup rezecie gastric tip Bilroth II
238
RADIOLOGIE
datorat bontului gastric cu relief hipertrofic, cu pliuri groase, convergene spre gura de anastomoz; uneori realizeaz aspect pseudopolipoid.
Gastrita bontului
Stomita
cauzat de procesul inflamator localizat la nivelul gurii de anastomoz.
Jejunita
apare datorit procesului inflamator la nivelul jejunului; tranzit accelerat al contrastului; tergerea pliurilor mucoasei; ngroarea peretelui intestinal; ngustarea lumenului; sensibilitate dureroas la compresie dozat, repetat sub ecran, localizat n epigastru.
Jejuno-ileita
se datorete procesului inflamator al jejunului i ileonului; tranzit accelerat al contrastului; sensibilitate dureroas la compresie dozat, repetat sub ecran, localizat n epigastru.
complicaie rar; imagine lacunar situat pe gura de anastomoz sau n imediata vecintate, ovalar sau rotund, cu contur neregulat, la nivelul creia se deseneaz pliuri de mucoas jejunal, cu dilatare a bontului gastric i a ansei aferente; dac invaginarea intereseaz ambele anse jejunale, imaginea lacunar este dedublat. apare dup rezecii pentru ulcer; se constat sensibilitate dureroas la compresie dozat, repetat sub ecran, localizat n epigastru, cu imagine lacunar, rigiditate, amputarea pliurilor i gur de anastomoz rigid, ngustat. una din cele mai redutabile complicaii; apare la 1-2 ani postoperator pe gura de anastomoz i poriunea iniial a ansei eferente, sub forma unui plus de umplere tipic, sub form de ni n relief; convergena pliurilor spre ni; semne indirecte: gastrita, stomita, jejunita; se poate complica cu fistulizare i constituirea de fistul gastro-jejuno-colic.
Invaginarea anselor jejunale n stomac
Neoplasmul primar al bontului gastric
Ulcerul peptic postoperator
Refluxul gastroesofagian
apare dup gastrectomia distal ; cauze: traciunile operatorii din timpul suturrilor; ntinderea ligamentului gastro-frenic; explorarea violent a etajului supramezocolic; dezinseria membranei esofago-diafragmatice ca element de fixare al cardiei;
239
RADIOLOGIE
urmrirea bontului prin atonia produs de vagotomie mrete traciunea asupra cardiei; gura de anastomoz prea strmt are acelai efect; cardia este beant; unghiul His este obtuz; curentul baritat este continuu i nu se ntrerupe la nivel de jonciune eso-gastric; calibrul esofagian este crescut:
Fig. 9.18. Ulcer peptic postoperator cu localizri diferite : n faa gurii de anastomoz i pe primii 5 cm ai ansei eferente sub forma unui plus de umplere de mici dimensiuni.
9.2. Radiodiagnosticul duodenului

9.2.1.Consideraii preliminare
Duodenul a fost un organ care o lung perioad de timp a fost considerat ca fiind un segment al tubului digestiv interpus ntre pilor i valvula ileo-cecal, negndui-se individualitatea. Printre pionierii individualizrii duodenului se situeaz la loc de frunte prof.dr.Iuliu Haieganu: Duodenul este ignorat, duodenului nu i se atribuie rolul pe care l are n patologie. . . Simptomatologia suferinelor duodenului nu se cunoate i este greit interpretat. Poziia anatomic a duodenului - n centrul abdomenului visceral. . . i legturile intime viscerale ne explic variabilitatea simtomatologiei i dificultile ce le ntmpimm n diferenierea simptomelor de vecintate. (I. Haieganu - Clinic i patologie medical) Mai trebuie menionat faptul c tot la acea dat, marele medic a acuzat i radiologia de lips de iniiativ n evidenierea rolului cadrului duodenal n patologie: . . . la aceasta a contribuit i laboratorul de radiologie, care l vede tot att de fugitiv pe ct i i este de obicei i tranzitul. Dar aa cum spunea regretatul profesor Btnzu, . . . aceast situaie a fost mult ameliorat printr-o serie de lucrri valoroase ale colii romneti de gastroenterologie: Haieganu, Lupu, Sprchez, Bruckner, Pun, Fodor, Stoichi, Niculescu precum i de coala romneasc de radiologie. . .
240
RADIOLOGIE
9.2.2. Noiuni de anatomie radiologic

duodenul se distinge prin calibru i aspect particular, are conexiuni cu canalul coledoc i pancreatic, este separat de stomac prin anul duodeno-piloric i de ileon prin unghiul duodeno-jejunal TREITZ; radiologic se disting patru poriuni: prima poriune sau D1 - bulbul duodenal; a doua poriune, D2 - ntre genunchiul inferior i bulb; a treia poriune, D3 - corespunde genunchiului inferior; a patra poriune, D4 - ultima poriune ntre genunchiul inferior i unghiul Treitz; variantele anatomice - cadrul duodenal n U, cadrul duodenal n V i cadrul duodenal n O; raporturile anatomice cu organele de vecintate sunt de o deosebit importan: prima poriune D1 - bulbul duodenal: dispus oblic n sus, napoi i la dreapta, avnd raporturi strnse cu faa inferioar a ficatului i colul vezicii biliare ; a doua poriune D2: cu faa anterior vine n raport cu colonul transvers, extremitatea lui dreapt ; mezocolonul o mparte n dou : poriunea supramezocolic: n raport cu colonul transvers, VCI, rinichiul drept, bazinet i ureter ; poriunea inframezocolic: n raport cu ileonul a treia poriune D3 - raporturi importante prin faa sa anterioar cu rdcina mezenterului i vasele mezenterice ; a patra poriune D4 - raport prin faa sa anterioar cu stomacul, mezocolonul transvers, ansele intestinale; faa posterioar are raport cu rinichiul stng i vasele renale.
Fig 9.19. Aspect anatomo radiologic normal a sofagului i duodenului : 1 marea tuberozitate ; 2 curbura mare ; 3 curbura mic ; 4 esofagul ; 5 unghiul His ; 6 unghiul gastric ; 7 bulbul duodenal sau duodenul I ; 8 pilor ; 9 duodenul II ; 10 duodenul III ; 11 unghiul duodeno-jejunal Treitz ; 12 duodenul IV ; 13 jejun.
241
RADIOLOGIE
9.2.3. Metodele radiologice de investigaie ale duodenului

metodele de investigaie ale duodenului sunt acelai ca i n cazul stomacului; trebuie avute n vedere corelaiile anatomo-funcionale strnse care exist ntre aceste dou segmente ale tubului digestiv. examenul radioscopic televizat, nativ pune n eviden corpi strini radioopaci ingerai involuntar sau voluntar (n scop de suicid). pune n eviden gradul de implicare al duodenului n cazul suferinelor abdominale acute chirurgicale. explorarea cu contrast a duodenului se face prin administrarea oral a acestuia, urmat de: examinarea n diferite incidene i poziii, un riguros examen n strat subire, n semiumplere i umplere complet. incidenele utilizate sunt cea de fa (AP) urmat de incidenele oblice (OAD i OAS), chiar de profil dac situaia cazului n spe o cere, asociind n mod obligatoriu compresia dozat, repetat sub ecran. examinarea n poziie Trendelenburg pune n eviden cu mai mult acuitate cadrul duodenal, mai ales cnd acestei poziii de examinare i se asociaz o serie de metode speciale de examinare (ex. duodenografia hipoton). examinarea n decubit dorsal, n decubit ventral i decubit lateral drept se utilizeaz pentru a evidenia unele aspecte particulare de patologie, n special cnd evacuarea iniial este dificil sau nu are loc. examenul n dublu contrast este de asemenea util pentru punerea n eviden a unor procese patologice specifice. examinarea endoscopic se va efectua mai ales n cazurile problematice, cu patologie intricat, cnd explorarea radio-logic simpl, nativ i cu contrast nu a fost suficient de concludent. Este important de reinut faptul c nu exist un examen standard al duodenului, ci numai un examen corect i bine fcut. la examenul radiologic, bulbul duodenal normal are o form aproximativ triunghiular ; cel hiperton este asemntor unei castane, n vreme ce bulbul duodenal hipoton are o form care a fost comparat cu o flacr de lumnare.
9.2.3.1. Examenul radiologic simplu, nativ (fr substan de contrast)

Constituie o prim metod prin care se pun n eviden: imagini aerice i hidro-aerice ale duodenului i intestinului subire; imagini de stenoze prin compresiuni de origine extrinsec, periviscerit sau invadare neoplazic din afar; pneumoperitoneu dup perforaie de organ; calcificri ganglionare n diferitele grupe ganglionare; calculi radioopaci biliari/renali; calcificri n peretele chistelor hidatice; calcificri pe aria de proiecie a pancreasului; opacitatea hepatic mrit;
242
RADIOLOGIE
refularea colonului datorit modificrilor de poziie prin aerocolia pronunat.
9.2.3.2. Examenul radiologic cu substan de contrast

reprezint metoda fundamental pentru punerea n eviden a modificrilor morfofuncionale ale cadrului duodenal; pentru a avea garania unei investigaii radiologice corecte este nevoie de o pregtire prealabil a bolnavului care va trebui s fie efectuat cu atenie i seriozitate; bolnavului i se va indica un regim alimentar adecvat cu cel puin 24 ore naintea examinrii; se vor evita alimentele care fermenteaz i care se evacueaz cu dificultate, sau las reziduu n cantitate crescut; bolnavului i se va cere s fac un post alimentar premergtor explorrii baritate cu cel puin 8-10 ore, iar eventualele secreii gastrice prea abundente din stenoze, din alte tulburri de evacuare gastro-intestinal (gastroduodenite, ulcer gastric, ulcer duodenal, etc.) vor fi extrase prin sond; se impune evitarea fumatului i a constipaiei care influeneaz funcia duodenului; se va interzice n aceast perioad administrarea de droguri care modific comportamentul funcional al tubului digestiv n general i terge aspecte morfo-funcionale duodenale valoroase pentru diagnostic, sau provoac false reacii duodenale; suspensia baritat, bine omogenizat, fr a fi prea fluid sau cu bule de aer, se va administra n funcie de ora examinrii i aspectele morfo-funcionale care se urmresc: o secreie crescut va necesita un prnz baritat mai consistent, n vreme ce n caz de strmtri duodenale cantiatatea va fi mai mic i mai fluid; radioscopia televizat dup ingerarea prnzului baritat opac este utilizat ca o faz obligatorie a examinrii radiologice n scopul verificrii generale a tranzitului gastroduodenal, a aprecierii tonusului i peristaltismului duodenal, a evidenierii n linii mari a mopdificrilor morfologice, n vederea fixrii lor pe radiografii, pentru a putea stabili care vor fi poziiile n care se vor efectua radiografiile; aceast prim faz are un caracter orientattiv pentru a putea lua contact cu aspectul general morfo-funcional al duodenului; este de asemenea momentul cel mai oportun pentru efectuarea radiografiilor n strat subire; considerm lipsit de oportunitate o radioscopie prelungit, deoarece este inutil ca informaie difinitiv i este periculoas n privina iradierii; la fel compresia cu intenie de malaxare a organului nu reprezint altceva dect pierdere de timp util pentru nregistrarea aspectelor radiologice semnificative pentru radiografii.
9.2.3.3. Examenul radiografic

este a doua faz important a examenului baritat, pentru c ea reprezint baza material esenial pentru nregistrarea dinamic a aspectelor radiologice duodenale; efectund radiografii multiple (de ansamblu i seriografii) exist posibilitatea evidenierii unor detalii semnificative care nu pot fi sesizate cu ochiul la radioscopie; examenul baritat n strat subire pe radiografiile de ansamblu i seriografii cu compresie dozat este o alt faz deosebit de important i de valoroas pentru diagnosticul diferenial dintre modificrile mucoasei de origine intrinsec sau extrinsec, dar mai ales pentru diagnosticul de etap n procesele extrinseci; compresia dozat, repetat sub ecran este menit a verifica aspectul mucoasei i modificrile de contur; efectuat cu mult atenie, rbdare i blndee, evideniaz clar amprentele marginale existente, iar pe de alt parte nu creeaz modificri false ale conturului duodenal cu ajutorul compresorului;
243
RADIOLOGIE
tehnica examenului n semiumplere i apoi n umplere complet, mpreun cu fazele amintite mai sus se folosete n toate cazurile, deoarece ea furnizeaz cele mai preioase informaii asupra conturului, volumului, formei, raporturilor anatomice i funciei motorii a duodenului; punerea duodenului sub tensiune n urma umplerii lui cu contrast, combinat cu cele mai variate poziii i incidene ale bolnavului, creeaz posibilitatea descoperirii celor mai discrete amprente, refulri, compresiuni i tulburri mecanice de tranzit. Se pun n eviden att modificrile conturului intern ct i extern ale duode-nului, n raport cu modul de a aciona al procesului expansiv, respectiv din afar sau din interiorul potcoavei duodenale.
9.2.3.4. Probele farmacodinamice

creeaz condiii ct mai favorabile unei mulri perfecte a duodenului pe capul i corpul pancreatic, prin ncetinirea tranzitului i relaxarea peretelui duodenal datorit substanelor farmacodinamice; morfina este una dintre cele mai folosite substane farmacodinamice; ea produce hipertonia i hiperchinezia stomacului, cu dilatarea duodenului i staz, dar prerile sunt contradictorii, unii autori susinnd c la nivelul duodenului exist iniial o faz de hipertonie, urmat de hipotonie; dintre substanele farmacodinamice mai puin utilizate azi trebuie amintitte insulina (10 U n cursul examinrii), atropina (0,25 mg subcutanat cu aciune asupra bulbului), papaverina, nitritul de amil, histamina, etc.; metoda hipotoniei duodenale, care se realizeaz fie prin introducerea bariului direct n duoden cu ajutorul unei sonde duodenale prin suprapresiune, fie prin introducerea contrastului n duoden cu ajutorul sondei, asociat cu ganglioplegice; n opinia noastr, administrarea de substane modificatoare de comportament, mpiedic orice apreciere a tonusului i chineticii, precum i a dinamicii mucoasei duodenale; n fine, dar nu n cele din urm trebuie s amintim o serie de investigaii radiologice sau neradiologice mai complicate i laborioase care pot aduce elemente de diagnostic pentru evidenierea procese-lor patologice de vecintate ale cadrului duodenal.
aduc date interesante n privina diagnosticului tumorilor extrin-seci duodenului i intestinului.
9.2.3.5. Metodele de explorare vascular (arterial i venoas)
este laborioas, necesit regim special i tratament prealabil al bolnavului (scintigrafie hepatic prealabil cu aur coloidal 198), urmat de scintigrafia pancreasului (prin ecranizarea ficatului).
9.2.3.6. Explorarea izotopic a pancreasului cu metionin marcat cu seleniu-75
9.2.3.7. Pancreatografia peroperatorie prin cateterism al canalului Wirsung

este de mare valoare pentru diagnosticul intra-operator al afeciunilor pancreasului.
efectuat cu ajutorul fibroduodenoscopului este o metod care ine de domeniul radiologiei intervenionale, fiind laborioas i necesitnd aparatur special costisi-toare, nalt specializat.
9.2.3.8. Pancreato-colangiografia endoscopic retrograda
244
RADIOLOGIE
este o metod imagistic prin care pancreasul i retroperitoneul se pot examina neinvaziv, dar exist o serie de dezavantaje legate de meteorismul accentuat, starea de obezitate i coninutul postprandial care mpiedic buna lor vizualizare. este metoda imagistic de mare randament care n cazul proceselor patologice de vecintate ale cadrului duodenal le pune n eviden cu acuitate.
9.2.3.9. Ecografia
9.2.3.10. Tomografia computerizat
9.2.3. Ulcerul duodenal bulbar

boala ulceroas const n contradicia dintre agresiunea clorhidropeptic i rezistena sczut a mucoasei duodenale; n ulcerul duodenal, agresiunea clorhidropeptic este mai pronunat, mucoasa duodenului fiind mai puin rezistent (este mai subire); simptomatologie clinic este foarte divers i cuprinde foame dureroas, durere tardiv/hipertardiv, cu periodicitate (mic sau mare), greuri, vrsturi, scdere ponderal; la examenul clinic se constat durere epigastric cu iradieri din cele mai diverse. ulcerul duodenal poate evolua concomitent cu ulcerul gastric cnd vorbim de boal ulceroas n balan; ulcerul duodenal afecteaz vrsta tnr n general, cu o repartiie pe sexe masculin/ feminin de 4: 1; ulcerul duodenal este localizarea cea mai frecvent a bolii ulceroase, cu o mare variabilitate de aspecte radiologice n raport cu faza de evoluie (90%); investigaia radiologic poate fi negativ pentru ulcerul duodenal deoarece radiologul nu gsete modificri evidente ale bulbului duodenal - astfel boala exist, fr a avea un corespondent radiologic evident; se descriu o serie de modificri morfofuncionale ale bulbului duodenal sub forma unor semne indirecte sau semne minore; examinarea radiologic n formele de debut ale ulcerului duodenal poate pune n eviden fenomene inflamatorii la nivelul bulbului reprezentate de bulbite.
Relaia bulbit - ulcer duodenal constituie faze de evoluie ale aceleiai afeciuni, avnd ca argumente n acest sens urmtoarele: bulbita are o simptomatologie identic cu cea a ulcerului duodenal; bulbita reprezint o etap intermediar n apariia ulcerului duodenal la examenul endoscopic; bulbita urmrit radiologic evolueaz spre un ulcer duodenal cu apariia niei; bulbita necesit acelai trata-ment ca ulcerul duodenal n evoluie; radiologul are sarcina de a pune diagnosticul de bulbit, cu diferitele ei forme evolutive, spre a descoperi din timp elementele care o apropie de ulcerul duodenal.
245
RADIOLOGIE
9.2.3.1. Aspectele radiologice ale bulbitei

n bulbita simpl explorarea radiologic evideniaz pliuri paralele, ngroate, curburi bulbare mai groase, evacuarea incomplet, cu faze lungi de acalmie, resturi de bariu ntre pliuri; n bulbita edematoas vorbim de un stadiu mai avansat prin edem deoarece nu se recunoate mucoasa normal, bulbul este mrit de volum, evacuarea este deficitar, din cauza unor zone de edem; n tipul reticulat exist o reea reticulat cu proeminena zonelor de edem, iar n tipul polipoid se constat multiple imagini lacunare, ovalare care disloc bariul i acoper pliurile realiznd aspect fals polipoid - confuzia cu polipii este posibil n multe cazuri.
Fig 9.20. Aspectul mucoasei i conturul bulbului duodenal n bulbite : A bulb duodenal, cu imagine scobit n semilun ; B forma reticulat, cu mucoas turgescent, cu resturi de contrast ntre proeminenele bulbului, realiznd aspect stelat sau n fagure de miere ; C forma polipoid, cu aspect de panou gurit datorit dislocuirii contrastului prin mameloanele mucoasei (dup Chileag, modificat).
tipul nouros se caracterizeaz prin edem bulbar extins, conturul i pliurile bulbare terse, de aspect flou cu opacefiere neomogen, cu un bariu cenuiu murdar, cu tendina bariului la precipitare; tipul pseudoulceros prezint cele mai variate modificri ale conturului bulbar datorit zonelor de edem; bulbita ptat este dominat de evoluia procesului inflamator spre ulcerare cu eroziuni ale mucoasei i microulceraii; este de reinut c evidenierea se poate face printr-o foarte bun tehnic a stratului subire, cu dozare a compresiei i interpretare corect.
N. B. : bulbita constituie o faz premergtoare sau chiar prima faz a evoluiei unui ulcer duodenal.
246
RADIOLOGIE
Fig 9.21. Aspectul mucoasei i conturul bulbului duodenal n bulbite : A aspect nouros al bulbului ; B bulbit de aspect ptat ; C bulb ftizic n cadrul bulbitei stenozante ; D bulbit cu margini dinate i aspect n timbru de carte potal ; E aspect al bulbului n snop de spice (dup Chileag, modificat).
9.2.3.2. Aspecte radiologice ale ulcerului duodenal

nu se poate vorbi de ulcer duodenal dect n prezena niei bulbare n relief; Nia bulbar este un semn major direct, de baz care se aseamn cu nia gastric foarte mult, avnd o serie de caracteristici distincte dup cum urmeaz: n evoluia niei bulbare predomin procesul inflmator exudativ i infiltrativ; ulcerele bulbare sunt mai puin profunde din cauza peretelui subire al duodenului; nu se poate observa gulerul niei i implicit niele nu sunt mari; vindecarea are loc cu importante deformri ale peretelui bulbar; penetraia pn la seroas provoac periviscerit cu punct de plecare intrinsec; aspectul niei este n funcie de prezena deformaiei bulbului i a sediului ei (fee sau pe curburi). Nia bulbar fr deformarea bulbului constituie expresia unui ulcer recent, care ofer posibilitatea unui tratament medicamentos i nu chirurgical. a. Nia n inciden de fa are aspect n cocard, rozet, sub form de pat rotund, ovalar, persistent, centrobulbar, cu zon de edem periulceros, bulb mrit de volum, cu evacuare dificil i convergen de pliuri spre ni;
247
RADIOLOGIE
Fig 9.22. Ni bulbar, fr deformarea bulbului, cu aspect n cocard sau rozet, prezent pe mica curbur bulbar, cu convergen de pliuri spre ni i cicatrice stelar n stadiul final. aspectele radiologice sunt diverse : kissing ulcus Moynihan, cu o ni pe peretele anterior i o ni pe peretele posterior, ni izolat (din cauza edemului mare) i nie fa n fa (care se aplaud); diagnostic diferenial va trebui s aib n vedere petele de bariu restante, pilorul prins ortograd la baza bulbului, (o adevrat capcan care trebuie evitat). Nia bulbar cu deformarea bulbului ni bulbar n incidena de fa pe fond de edem (mai mult sau mai puin extins) mpiedic vizualizarea unei poriuni din bulb din cauza acestuia; nia bulbar de fa prezint variate deformri ale bulbului ;
b. Nia curburilor i recesurilor este caracterizat printr-un plus de umplere ce proemin din contur, fiind greu de pus n eviden (chiar i cu endoscopul). Deformaiile bulbare Constituie al doilea element definitoriu i marc sigur a evoluiei unui ulcer duodenal. Sunt descrise cele mai variate forme:
Fig 9.23. Deformaii bulbare ca elemente definitorii n evoluia ulcerului duodenal ; sunt prezente ancoe i incizuri pe curburi unilateral i bilateral, producnd stenoz mediobulbar ; recesul marii curburi dilatat diverticular n etape.
248
RADIOLOGIE
Aspecte radiologice de rigiditate bulbar

rigiditatea deformeaz bulbul datorit modificrilor edematoase i inflamatorii ale mucoasei i submucoasei; scurtarea imaginii bulbare datorit retraciei realizeaz aspect n plrie mexican. Imaginile de retracie bulbar sunt: incizurile bulbare: traciuni ale peretelui bulbar spre zona ulceraiei cnd urmrirea n evoluie poate arta caracterul funcional sau organic, ca expresie a unui proces cronic de scleroz, periviscerit; ancoele bulbare: minus de umplere rotunjit, ovalar, regulat de traciuni ale peretelui bulbar spre zona ulceraiei fiind expresia unui proces acut; urmrirea n evoluie demons-treaz caracterul trector, funcional.
Fig 9.24. Ulcer duodenal bulbar cronic, cu recesul marii curburi deformat pe fondul de scleroz n evoluia ulcerului duodenal diverticul Cole.
Imaginile pseudodiverticulare Prezint expansiuni ale pereilor bulbului ulceros cronic cnd dup localizare i persisten se deosebesc: diverticulul Cole definit ca dilatare progresiv a recesului extern al bulbului duodenal, cnd musculatura mai slab a recesurilor (mai ales cel extern) cedeaz n faa obstacolului stezonat al ulceraiei ct i din cauza procesului inflamator fragilizant; este important de reinut c diverticulul Cole marcheaz procesul de scleroz n evoluia ulcerului duodenal. Fig 9.25. Pung Hart pe recesul intern al micii curburi, datorit diverticulizrii peretelui bulbar ntre dou zone de scleroz ; diverticul Akerlund, ca plus de umplere sub impulsul undelor peristaltice.
.
249
RADIOLOGIE
punga Hart constituie o diverticulizare a peretelui bulbar ntre dou zone de scleroz; apar mai ales pe curbura mare are form alungit, rotunjit, coluroas prin reinerea contrastului. diverticulii Akerlund sunt imagini pseudodiverticulare, pasagere, fugace, care apar n unele zone situate ntre punctele sclerozate, ca dilataii sub impulsul undelor peristaltice, n evoluie i care i pot schimba topografia.
Bilocularea bulbar
este reprezentat de strmtri neregulate, de diferite intensiti i forme i este asociat cu tulburri de evacuare; tipuri de imagini : imagini n trefl, imagini n ciocan, imagini n ceas de nisip, imagini n fluture imagini n form de viespe, etc.
Modificrile funcionale i morfo-funcionale

asociate ulcerului duodenal sunt reprezentate n primul rnd de bulbul duodenal intolerant, cu evacuare bulbar accelerat, care relev acuitatea procesului inflamator; vizibilitatea prelungit a bulbului cauzat de hipotonia i dilatarea bulbului, (reprezint reversul bulbului nouros intolerant); modificrile morfo-funcionale ale cadrului duodenal n ansamblu se datoresc confluenei bilio-pancreatico-duodenale i care conduc la duodenita generalizat
Modificrile morfo-funcionale ale pilorului

se datoresc lrgirii pilorului cnd nia este n apropierea lui; urmat de excentrizarea pilorului prin procese cicatriceale, cnd evacuarea nu mai are loc prin pilorul central.
Forme clinico-radiologice de ulcer duodenal

Elemente radiologice ale bulbului ulceros cronic dup Gutmann: obligativitatea niei bulbare; noiunea de edem bulbar; elementul funcional cu defor-mri spastice: ancoe, incizuri, diverticuli; mbinarea elementului scleros definitiv cu noiunea de edem conduce la clasificarea ulcerelor duodenale bulbare n forma urmtoare :
1. Forma edematoas: cazurile acute, la primele crize cu :

ni n relief; zon de edem; vizibilitatea prelungit a bulbului sau bulbul cu imagine durabil Groedel; dilataie inflamatorie aton tranzitorie Gutmann.
2. Forma edemato-scleroas:
ni; zon de edem cu scleroza submucoasei (care d aspect striat cu imagine n ocard, rozet); cicatrice stelar (care reprezint eticheta bolii ulceroase);
250
RADIOLOGIE
modificarea curburilor prin incizuri.
3. Forma sclero-edematoas
caracterizat prin pusee ulceroase repetate, care duc la scleroz submucoas i musculoas; retractare; modificare care se finalizeaz prin deformarea bulbului.
4. Ulcerul calos
sau cronic nglobeaz nia cicatricial i deformri mari de contur ale bulbului.
5. Ulcerul duodenal cu periduodenita

are loc atingera stratului seros cu periviscerit i accenturea deformrilor.
Ulcerul post-bulbar
este dispus post-bulbar i pe poriunea supravaterian a lui D2 avnd elemente constitutive nia n relief, ngustarea duodenului pe poriunea interesat; prezena sa aduce n discuie posibilitatea unui ulcer Zollinger-Ellison (care nu se vindec cu tratament obinuit).
Fig 9.26. Ulcer duodenal post-bulbar, cu poriunea II-a duodenului mult ngustat, prin fenomene inflamatorii supra-adugate.
9.2.3.3. Diagnosticul diferenial radiologic Ulcerul duodenal bulbar se va diferenia de: diverticolul duodenal resturile de contrast opac n bulb (sulfat de bariu, medicamente radioopace) corpi strini radioopaci pilor prins ortograd calculi radioopaci biliari calculi radioopaci renali;
251
RADIOLOGIE
9.2.3.4. Complicaiile ulcerului duodenal bulbar

Sunt date de hemoragia, perforaia, stenoza piloric, fistulele bilio-digestive, periviscerita cu constituirea de sindrom aderenial.
Stenoza piloric
n producerea stenozei pilorice exist cauze organice produse de ulcerul duodenal cronic, ulcerul piloric, mai rar ulcerul micii curburi gastrice din regiunea antro-piloric, cancerul gastric, precum i cauze de natur spastic datorit unui ulcer din vecintate, a unei colecistite sau apendicite; suspensia baritat este evacuat n mod normal n 21/2-3 ore; n caz de stenoz piloric, bariul este reinut peste 4-6-8 ore de la administrare; examenul radiologic se efectueaz dup aspiraie sau spltur gastric, ndeprtnd lichidul alimentar de staz i resturile alimentare; n cazul stenozei pilorice de cauz spastic, pilorul permite la nceput tranzitul unei cantiti reduse de suspensie baritat, urmat apoi de instalarea spasmului i ngustarea tubular a regiunii; dei zona antro-piloric este animat de un peristaltism accentuat nu se produce evacuarea gastric, dect cnd cedeaz spasmul; stenoza piloric organic iniial este spastic, apoi se instaleaz scleroza ce determin procese retractile.
Stadiul iniial
face ca stenoza piloric s se caracterizeze prin peristaltism accentuat (chiar disecant), sindrom altern descris de Barret - episoade de peristaltism viu alternnd cu perioade de acalmie (lipsite de peristaltism) ; se observ aripioarele descrise de Schlesinger pe ambele curburi n regiunea antropiloric; care apar cu intermiten i sunt datorate ineficienei perioadei hiperkinetice; evacuarea gastric se produce n intervalele de linite, lipsite de peristaltism, n rest pilorul este spastic; dac se instaleaz progresiv fenomenele organice stenozante, apare n plus dilatarea stomacului, la nceput la nivel antral cu devierea pilorului spre dreapta, stomacul lund aspect de galo; mai trziu antrul se destinde n jos.
Perioada de stare
se evidenieaz staza gastric cu lichid alimentar de staz abundent i substana de contrast dispersat sub form de flocoane mari, ce cad ca i fulgii de zpad i se sedimenteaz n partea decliv a stomacului dilatat, ptozat; pot fi prezente perioade de hiperkinezie gastric cu unde disecante alternnd cu perioade lungi de atonie; canalul piloric se evideniaz cu dificultate (eventual n poziia de decubit lateral sau ventral), fiind alungit i ngustat; aspectul persist i la testul cu morfin, explicnd natura organic a stenozei. Stomacul se evacueaz dup 8-10 ore, chiar 24 ore, uneori deloc; stenoza piloric decompensat corespunde insuficienei musculaturii gastrice, cu aspect de chiuvet, aton, mult dilatat i cu cantitate crescut de lichid de staz; stomacul ptozat coboar sub linia crestelor iliace, uneori pn n micul bazin;
252
RADIOLOGIE
dup 24 ore de la ingestia substanei de contrast poate rmne n stomac 1/2 sau 1/3 din cantitatea iniial; examenul radiologic trebuie s stabileasc natura stenozei i gradul ei.
Diagnosticul diferenial se face cu: Stenoza canceroas

dilataia gastric nu este att de pronunat, ca n cea ulceroas, cancerul infiltrnd pereii stomacului, iar spasmul piloric nu este aa de accentuat; antrul are pereii rigizi i nu supli i destini accentuat ca n ulcer; tunelul canceros permite trecerea bariului n mod continuu i filiform, n schimb spasmul din ulcer nu permite evacuarea stomacului.
Ptoza gastric cu atonie

stomacul alungit are polul inferior dilatat situat la stnga coloanei vertebrale nu la dreapta ca n stenozele pilorice; la examenul n decubit lateral drept sau ventral pilorul permite evacuarea gastric normal; stenoza piloric de natur inflamatorie nsoete gastrita hipertrofic sau atrofic cu localizare antral;
De reinut:
diagnosticul pozitiv radiologic al ulcerului duodenal se pune pe baza unui examen complex baritat n strat subire, semiumplere, umplere complet, asociat cu compresie dozat sub ecran; semiologia radiologic se compune din semne directe: ni n relief cu zon de edem i semne indirecte: hipertonie, hipersecreie, hiperchinezie, rectitudine, rigiditate, retracie (3H+3R); este important de reinut c bulbita reprezint o verig de baz n lanul evolutiv al ulcerului duodenal; totodat asocierea examenului radiologic cu cel endoscopic(n cazuri neconcludente sau n caz de dubiu!) conduce la beneficii reciproce, fapt pentru care urmrirea n evoluie se impune cu necesitate.
253
RADIOLOGIE
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Aledescu C. Neurodiagnostic, Editura Junimea, Iasi, 1982; 2. Varcan Fl., Popescu P., Voicu Tr. Diagnosticul radiologic in patologia oraganelor toracale, Editura Medicala, Bucuresti, 1980; 3. Barcan Fl. Diagnosticul diferential radiologic in patologia organelor toracale, Editura Medicala, Bucuresti 1981; 4. Birzu I. Radiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996; 5. Buruian M. Radiologia Stomatologica, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996; 6. Buruian M. Radiologie- Manual practic, Editura Imprimeria de Vest R.A., Pradean, 1998; 7. Chapman St., Nakielny R.- Aids to Radiological Differential Diagnosis W.B. Saunders Company Ltd. ,1992 8. Chisleag Gh.- Radiologie Medicala,Editura Litera, Bucuresi, 1986; 9. Grancea V. Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale, Editura Medicala, Analtea, Bucuresti, 1996; 10. Lunderquist A.,Pettersson H. Gastrointestinal and Urogenital Radiology, Butler & Tanner Ltd, London, 1991; 11. Nubert Gh., bignion H., -Radiodiagnosticul rihichiului si ureterelor, Editura Facla, Timisoara, 1983; 12. Ordeanu A. Tratat de radiologia Tubului Digestiv, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1985; 13. Pana I., Vladarescu M. Radiologie - aparatul respirator, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1983; 14. Radulescu D. Radiologie Medicala Atelierul de multiplicare IMF Cluj-Napoca,1983 15. Schmitzer Gh., -Radiologie Medicala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1967; 16. Sfrangeu S.,Elezterescu R., Covalcic M., Vaida M. Bazele imagisticii medicale, Editura Polsib Sibiu, 1995. 17. Grainger G., Allison D. Diagnostic Radiology, Ed. Harcourt Publishers Ltd. Vol I,II, III 2001; 18. Sutton D. et all. A Textbook of Radiology and Imaging. Elsevier Sciences, 2003; 19. Dahnert W., - Radiology Review Manual, 4 th ed; 1998; 20. Resnik D., Kransdorf M. J., - Bone and Joint Imaging ,3rd edition, Elvevier Inc, 2005;
254

Ghid Practic de Radiologie Medicala (Mircea Buruian) Vol 1 - 2006 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid Practic de Radiologie Medicala (Mircea Buruian) Vol 1 - 2006 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Prof. univ. dr.

GHID PRACTIC DE RADIOLOGIE MEDICAL

Lucrarea practic nr. 1

LUCRAREA PRACTIC NR.1

RADIAIILE X. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE 1.1. Radiaiile X

1.2. Formarea imaginii radiologice.

1.3. Mediile de contrast radiologice.

Lucrarea practic nr. 1

1. RADIAIILE X. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

1.1.2. Mecanismul de producere al razelor X

Lucrarea practic nr. 1

1.1.2.1. Generatorii de radiaii

Lucrarea practic nr. 1

1.1.3. Structura atomului

Lucrarea practic nr. 1

Lucrarea practic nr. 1

1.1.4. Proprietile razelor X

1.1.5. Aparatura de rntgen-diagnostic

1.1.5.1. Aparatul propriu-zis.

Lucrarea practic nr. 1

Lucrarea practic nr. 1

1.1.5.2. Accesoriile unei instalaii radiologice

Lucrarea practic nr. 1

Lucrarea practic nr. 1

1.1.6. Noiuni generale de dozimetrie

1.1.6.2. Uniti de msur pentru radiaii

Lucrarea practic nr. 1

1.1.7. Protecia n radiologie

1.1.7.1. Protecia mpotriva curentului electric

Lucrarea practic nr. 1

1.1.7.2. Protecia mpotriva radiaiilor X

Lucrarea practic nr. 1

1.2. FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

1.2.1. Formarea imaginii radioscopice

Lucrarea practic nr. 1

1.2.2. Formarea imaginii radiografice

Lucrarea practic nr. 1

1.2.2.1. Legile formrii imaginii radiografice

Lucrarea practic nr. 1

Lucrarea practic nr. 1

Fig. 1.11. Rspndirea sferic i propagarea n linie dreapt a razelor X.

Lucrarea practic nr. 1

Fig. 1.13. Fenomenul de difuziune.

1.2.3. Artefactele produse prin procesare automat i manual.

1.3. Mediile de contrast radiologice

1.3.1. Definiie i structura de baz

Lucrarea practic nr. 1

Monomer ionic (3 atomi de iod/2 particole)

Diomer ionic (6 atomi de iod/2 particule)

1.3.2. Reaciile de intoleran

Lucrarea practic nr. 1

Lucrarea practic nr. 1

1.3.2.5. Aspectele juridice ale utilizrii mediilor de contrast radiologice

Lucrarea practic nr. 2

LUCRAREA PRACTIC NR.2

RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

Lucrarea practic nr. 2

2. RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

2. 1. 1. Examenul radioscopic televizat

2. 1. 2. Examenul radiografic simplu

2. 1. 4. Examenul bronhoscopic i bronhografic

2. 1. 5. Examenul scintigrafic pulmonar

Lucrarea practic nr. 2