RPC 2001 - Allergie-anesthsie

Socit Francaise dAnesthsie et de Ranimation

Prvention du risque allergique peranesthsique

Recommandations pour la Pratique Clinique
Texte court

2001

RPC 2001 - Allergie-anesthsie

Socit francaise danesthsie et de ranimation

Prsident : Andr Lienhart 1er vice-Prsident : Michel Pinaud 2e vice-Prsident : Jean Marty Secrtaire gnral : Claude Martin Secrtaire gnral adjoint : Pierre Carli Trsorier : Maryse Palot Trsorier adjoint : Laurent Jouffroy

Ces recommandations ont t labores par un groupe pluridisciplinaire linitiative de la Sfar et se sont droules conformment aux rgles mthodologiques prconises par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) qui lui a attribu son label de qualit. Leur teneur nengage en aucune manire la responsabilit de lAnaes. La recherche bibliographique a port sur les publications parues depuis 10 ans, partir des banques de donnes Medline, Pascal et Excerpta Medica. Les rfrences extraites ont t juges sur des critres de preuve scientifique et de niveau de pertinence. Les articles retenus ont donn lieu llaboration de ce texte court en rponse aux six questions suivantes : 1. Quelle est la ralit du risque allergique en anesthsie ? Incidence. Aspects cliniques. Morbidit-mortalit. Substances responsables. 2. Quels en sont les mcanismes en gnral ? Comment expliquer les expressions cliniques gravissimes ? 3. Comment rapporter lanaphylaxie laccident observ ? Rle de la clinique, de la biologie, des tests allergologiques in vivo. 4. Facteurs favorisant une anaphylaxie peranesthsique. Place du bilan allergologique pranesthsique. 5. La prvention du risque allergique peut-elle tre assure par une mdication pranesthsique ? 6. Quel est le traitement dune manifestation allergique survenant en cours danesthsie ? Niveaux de preuve et force des recommandations (chelle tablie par le comit clinique des
rfrentiels de la Sfar)

Niveau I : Etude randomise avec un faible risque de faux positifs () et de faux ngatifs () (puissance leve : 5 10 %) Niveau II : Etude randomise avec un risque lev, ou faible puissance ou non prcise. Niveau III : Etude non randomise avec groupe de sujets tmoins contemporains. Grande tude de cohorte. Etude cas/tmoins . Niveau IV : Etude non randomise avec groupe de sujets tmoins historiques. Niveau V : Etude de cas. Avis dexperts.

Force des recommandations en mdecine factuelle

A B C D E 2 (ou plus) tudes de niveau I 1 tude de niveau I Etude(s) de niveau II 1 tude (ou plus) de niveau III Etude(s) de niveau IV ou V

Les textes complets seront regroups dans un ouvrage de la Collection de la Sfar, dit chez Elsevier.

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Comit dorganisation (Comit des rfrentiels de la Sfar) Pr Laurent BEYDON, anesthsiste-ranimateur, CHU, Angers Dr Gry BOULARD, anesthsiste-ranimateur, Hpital Pellegrin, Bordeaux Dr Franois FORESTIER, anesthsiste-ranimateur, Hpital du Haut-Lvque, Pessac Dr Philippe JUVIN, anesthsiste-ranimateur, Groupe Hospitalier Bichat, Paris Dr Olivier LANGERON, anesthsiste-ranimateur, Groupe Piti-Salptrire, Paris Dr Jean-Marc MALINOVSKY, anesthsiste-ranimateur, CHU Htel Dieu, Nantes Pr Yannick MALLEDANT, anesthsiste-ranimateur, Hpital Pontchaillou, Rennes Pr Claude MARTIN, anesthsiste-ranimateur, Hpital Nord, Marseille Pr Pierre MAURETTE, anesthsiste-ranimateur, Hpital Pellegrin, Bordeaux Pr Claude MEISTELMAN, anesthsiste-ranimateur, CHU Brabois, Nancy Dr Laure PAIN, anesthsiste-ranimateur, Hpital de Hautepierre, Strasbourg Pr Bruno RIOU, anesthsiste-ranimateur, Groupe Piti-Salptrire, Paris

Groupe de travail Prsident : Pr Marie-Claire LAXENAIRE, anesthsiste-ranimateur, CHU Hpital Central, Nancy. Charg de projet : Dr Jean-Marc MALINOVSKY, anesthsiste-ranimateur, CHU Htel Dieu, Nantes. Membres : Mr Germain DECROIX, Juriste, Le Sou Mdical, Paris Dr Pascale DEWACHTER, anesthsiste-ranimateur, secteur libral, Nancy Pr Jean-Louis GUEANT, biochimiste, CHU Brabois, Nancy Laurence GUILLOUX, pharmacien biologiste, Laboratoire Marcel Mrieux, Lyon Dr Dominique LAROCHE, mdecin nuclaire, CHU, Caen Pr Francisque LEYNADIER, allergologue, Hpital Tenon, Paris, Prsident de la Socit franaise dallergologie et immunologie clinique Pr Andr LIENHART, anesthsiste-ranimateur, Hpital Saint-Antoine, Paris Pr Dan LONGROIS, anesthsiste-ranimateur, CHU Brabois, Nancy Pr Paul-Michel MERTES, physiologiste, Hpital Maison Blanche, Reims Pr Denise-Anne MONERET-VAUTRIN, mdecine interne, allergologue, CHU Hpital Central, Nancy Dr Catherine PECQUET, dermato-allergologue, Hpital Tenon, Paris. Pr Michel PINAUD, anesthsiste-ranimateur, CHU Htel-Dieu, Nantes Dr Philippe TRECHOT, pharmacovigilant, CHU Hpital Central, Nancy Pr Daniel VERVLOET, pneumo-allergologue, CHU Hpital Sainte-Marguerite, Marseille Dr Franois WESSEL, allergologue secteur libral, Nantes.

 Groupe de lecture

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Dr Batrice BENABES, allergologue secteur libral, Amiens Dr Yves BENOIT, anesthsiste-ranimateur, Hpital Edouard-Herriot, Lyon Dr Mette BERGER, anesthsiste-ranimateur, CHU Vaudois, Lausanne (Suisse) Pr Laurent BEYDON, anesthsiste-ranimateur, CHU, Angers Dr Jolle BIRNBAUM, allergologue, Hpital Sainte-Marguerite, Marseille Dr Marie-Caroline BONNET-BOYER, anesthsiste-ranimateur, CHU, Montpellier Dr Franois BORD, allergologue secteur libral, Prigueux Dr Gry BOULARD, anesthsiste-ranimateur, Hpital Pellegrin, Bordeaux Pr Jean BOUSQUET, pneumo-allergologue, CHU, Montpellier Dr Katy BREUIL, pneumo-allergologue, Clinique de la Providence, Poitiers Pr Henri BRICARD, anesthsiste-ranimateur, CHU, Caen Pr Louis BRINQUIN, anesthsiste-ranimateur, HIA du Val-de-Grce, Paris Dr Denise BRUNET-LANGOT, allergo-pneumologue pdiatrique, Hpital Necker-Enfants Malades, Paris Dr Suzanne CARME, pneumo-phtisiologue secteur libral, Albi Dr Philippe CARRE, pneumologue, Hpital Bretonneau, Tours Dr Annie CLAUDEL, allergologue secteur libral, Orlans Dr Martine CLAUSSNER-POULIGNAN, pneumo-allergologue secteur libral, Forbach Pr Antoine COQUEREL, pharmacologue, CHU, Caen Dr Christian COTTINEAU, anesthsiste-ranimateur, CHU, Angers Dr Franois DEBETAZ, allergologue, CHU Vaudois, Lausanne (Suisse) Dr Yvonne DELAVAL, allergologue, CHU, Rennes Dr Pascal DEMOLY, allergo-pneumologue, Hpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier Pr Jean-Marie DESMONTS, anesthsiste-ranimateur, Hpital Bichat-Claude Bernard, Paris Pr Philippe DEVILLIER, pharmacologue, Hpital Maison-Blanche, Reims Dr Lon-Charles DREYFUSS, anesthsiste-ranimateur, CHG, Sarrebourg Pr Alain DIDIER, pneumo-allergologue, Hpital de Rangueil, Toulouse Dr Barbara DUFFIN, allergologue, CHG, Dreux Dr Jacques DURIEU, pneumologue, CHR-Hpital Porte Madeleine, Orlans Dr Charles DZVIGA, allergologue, Hpital Nord, Saint-Etienne Dr Alain FACON, anesthsiste-ranimateur SAMU Rgional de Lille, CHU, Lille Dr Brigitte FONTAINE, anesthsiste-ranimateur, Hpital Broussais, Paris Dr Annie GALLET, anesthsiste-ranimateur, Hpital Robert-Debr, Reims Dr Isabelle AIMONE-GASTIN, biochimiste, CHU Brabois, Nancy Dr Jacques GAYRAUD, pneumo-allergologue secteur libral, Tarbes Dr Dominique GIAMARCHI, pneumo-allergologue, Hpital Purpan, Toulouse Dr Stphane GUEZ, immuno-allergologue, Groupe Hospitalier Pellegrin, Bordeaux Dr Marie-Thrse GUINNEPAIN, dermato-allergologue, Hpital de l'Institut Pasteur, Paris Pr Jacques HUREAU, chirurgien, Hpitaux de Paris, Le Vsinet Dr Claude JACQUOT, anesthsiste-ranimateur, CHU, Grenoble

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Dr Francine JACSON, allergologue, CHG, Epinal Dr Marie-Josphe JEAN-PASTOR, pharmacovigilant, Hpital Salvator, Marseille Dr Marguerite JONCOURT, allergologue, CHU, Nmes Dr Anne-Marie KORINEK, anesthsiste-ranimateur, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris Dr Jrme LAURENT, allergologue, Hpital Pasteur, Paris Pr Alain LARCAN, ranimateur mdical , CHU Hpital Central, Nancy Dr Franois LAVAUD, pneumo-allergologue, Hpital Robert-Debr, Reims Dr Franoise LE PABIC, allergologue, Centre Hospitalier, Lorient Dr Bertrand LEMAIRE, pneumologue, Hpital Porte Madeleine, Orlans Dr Jean LEMARIE, anesthsiste-ranimateur, Clinique St-Louis, Angers Dr Nathalie LOUVIER, anesthsiste-ranimateur, CHU Hpital Gnral, Dijon Dr Marie-Madeleine LUCAS, anesthsiste-ranimateur, Hpital Pontchaillou, Rennes Dr Philippe MAHIOU, anesthsiste-ranimateur, Clinique des Cdres, Grenoble Pr Claude MARTIN, anesthsiste-ranimateur, Hpital Nord, Marseille Pr Pierre MAURETTE, anesthsiste-ranimateur, Hpital Pellegrin, Bordeaux Danielle MOHY, infirmire-anesthsiste, CHU Hpital Central, Nancy Dr Catherine MOREAU-COLSON, allergologue secteur libral, Nancy Dr Brigitte MOSQUET, pharmacovigilant, CHU, Caen Pr Jean MOTIN, anesthsiste-ranimateur, CHU Lyon Dr Claudie MOUTON, allergologue secteur libral, Nancy Dr Monique NEIDHARDT, anesthsiste-ranimateur, CHU, Besanon Dr Genevive NGUYEN, allergologue secteur libral, Orlans Dr Genevive OCCELLI, anesthsiste-ranimateur, CHU, Nice Pr Michel OLLAGNIER, pharmacovigilant, CHU-Hpital de Bellevue, Saint-Etienne Dr Isabelle ORSEL, anesthsiste-ranimateur, CHU, Limoges Pr Yves PACHECO, pneumo-allergologue, CHU Lyon Sud, Pierre-Bnite Pr Franois PAILLE, thrapeutique, CHU, Nancy Pr Gabrielle PAULI, pneumo-allergologue, CHU Hpital Civil, Strasbourg Dr Jean-Christophe RAKOTOSEHENO, anesthsiste-ranimateur, CHU, Brest Dr Jean-Marie RENAUDIN, allergologue secteur libral, Saint-Di Dr Alain ROBERT, allergologue secteur libral, La Roche-sur-Yon Pr Pierre SCHEINEMANN, pneumo-allergologue, Hpital Necker Enfants Malades, Paris Pr Michel SCHMITT, chirurgien, CHU Brabois, Nancy Dr Gal TABURET, immuno-allergologue, Brest Dr Frdric TEBOUL, chirurgien, Clinique Montplaisir, Lyon. Pr Jos-Manuel TUNON DE LARA, pneumo-allergologue, CHU Hpital du Haut-Lvque, Pessac Dr Alain TURBIDE, anesthsiste-ranimateur, Centre Hospitalier, Cholet Dr Jocelyne VALFREY, anesthsiste-ranimateur, CHU Hpital Civil, Strasbourg Dr Marie-Claude VERGNAUD, pneumologue, CHU, Caen Dr Simone WIDMER, anesthsiste-ranimateur, CHU Brabois, Nancy

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DEFINITIONS
Raction allergique ou raction dhypersensibilit : raction immunologique pathologique lors dun contact renouvel avec un antigne, survenant chez un individu sensibilis. La priode de sensibilisation pralable est silencieuse et prend au minimum 10 15 jours. Elle est lie la production danticorps spcifiques (immunit humorale) ou de cellules sensibilises, les lymphocytes T (immunit cellulaire) Anaphylaxie ou raction anaphylactique : rponse immunitaire spcifique principalement induite par les anticorps de type IgE (hypersensibilit immdiate), produisant une dgranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de lanaphylaxie. Histaminolibration non spcifique : action pharmacologique du mdicament sur les mastocytes et les basophiles qui induit une libration dhistamine. Elle est module par la vitesse dinjection et la concentration du mdicament administr, ainsi que par laptitude du patient librer de lhistamine. Les symptmes cliniques miment une raction anaphylactique. Ce nest pas une raction immunologique. Raction anaphylactode : terme utilis dans deux circonstances : o pour dcrire les manifestations cliniques immdiates avant toute investigation allergologique, sans prjuger du mcanisme dclenchant ; pour tiqueter les manifestations cliniques dont les investigations allergologiques nont pas fait la preuve dun mcanisme immunologique. Dans ce cas, ce terme est synonyme dhistaminolibration non spcifique.

Atopie : susceptibilit anormale dun organisme synthtiser des IgE spcifiques contre des antignes naturels de lenvironnement (protines animales ou vgtales) dont le contact est ralis par les voies naturelles (contacts cutans et muqueux). Elle est suspecte linterrogatoire par lexistence dune dermatite atopique, dun asthme infantile, ou dune rhinite. Histamine : mdiateur prform contenu dans les granules des mastocytes et des basophiles. Laugmentation de la concentration dhistamine dans le plasma prouve la libration dhistamine in vivo. Le pic est immdiat et la demi-vie plasmatique de 15 min. Tryptase : enzyme prforme stocke exclusivement dans les mastocytes. Laugmentation de tryptase dans le srum est en faveur dun mcanisme anaphylactique lorigine de la dgranulation mastocytaire. Le pic de concentration est observ entre 30 min et 2 h aprs la raction et la demi-vie plasmatique est de 90 min. RIA (radioimmunoassay) : technique de dosage radioimmunologique. Sfar : Socit franaise danesthsie et de ranimation, 74 rue Raynouard, 75016 Paris. Site Web : www.sfar.org Sfaic : Socit franaise dallergie et dimmunologie clinique Institut Pasteur, 28 rue du Dr Roux, 75724 Paris Cedex 15. Site Web : www.sfaic.com

1. Ralit du risque allergique en anesthsie Incidence

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Morbidit Mortalit Substances responsables Tableaux cliniques.

1.1. La ralit du risque allergique en anesthsie est authentifie par les publications en langues anglaise et franaise de plus de 12.000 cas de ractions anaphylactodes peranesthsiques pendant les 15 dernires annes (D) . Parmi ces ractions anaphylactodes survenant en situation danesthsie, 60 % environ sont dorigine immunologique IgE-dpendante (= raction anaphylactique ou allergique) (D). De nombreux pays ont relat des cas de ractions anaphylactodes. La majorit provient de France, dAustralie et de Nouvelle-Zlande, grce lorganisation mise en place par ces pays depuis 25 ans pour le diagnostic des ractions, mais galement grce la stratgie de communication orale et crite quils entretiennent dans le monde mdical. La raction anaphylactode reprsente, suivant les pays, de 9 19 % des complications lies lanesthsie (D) . La mortalit est de 5 7 % (D). La morbidit sexprime par des squelles anoxiques crbrales plus ou moins graves. Son incidence na pas t chiffre. Lincidence de la raction anaphylactique a t value en France, en 1996, 1/13 000 anesthsies gnrales et locorgionales, toutes substances responsables confondus. Lincidence de lanaphylaxie aux curares a t de 1/6 500 anesthsies ayant comport un curare (D). Les substances responsables des ractions anaphylactiques survenues en cours danesthsie ont t identifies partir de 4 400 cas danaphylaxie publis depuis 1980 dans la littrature en langues anglaise et franaise. Les curares reprsentent 62 % dentre elles, le latex 16,5 %, les hypnotiques 7,4 %, les antibiotiques 4,7 %, les substituts du plasma 3,6 %, les morphiniques 1,9 %. Lallergie aux anesthsiques locaux apparat exceptionnelle (0,7 %). Aucune raction anaphylactique na t publie avec les anesthsiques halogns. Dautres substances peuvent induire une anaphylaxie en cours danesthsie : aprotinine, chlorhexidine, protamine, papane, hparine... La part de responsabilit des diffrentes substances dans les ractions anaphylactiques apparat identique quels que soient les pays. Les curares les plus impliqus dans les ractions anaphylactiques en France en 1997-1998 ont t par ordre dcroissant de nombre de cas : le rocuronium, le suxamthonium, latracurium et le vcuronium (D) . Le rapport entre le nombre de patients ayant fait une raction chacun de ces produits et le nombre de patients en ayant reu est le plus lev pour le rocuronium et le suxamthonium, le plus faible pour latracurium, le vcuronium se situant en position intermdiaire (E). Les manifestations cliniques sont dcrites suivant quatre stades de gravit croissante : I : signes cutanomuqueux gnraliss : rythme, urticaire, avec ou sans dme angioneurotique II : atteinte multiviscrale modre, avec signes cutano-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperractivit bronchique (toux, difficult ventilatoire) III : atteinte multiviscrale svre menaant la vie et imposant une thrapeutique spcifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme ; les signes cutans peuvent tre absents ou napparatre quaprs la remonte tensionnelle. IV : arrt circulatoire et/ou respiratoire

1.2. 1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7. 1.8.

1.9.

1.10. Les manifestations cliniques sont plus graves et plus durables en cas de raction immunologique quen cas de raction pharmacologique. Les signes cliniques ne sont pas toujours au complet, et peuvent prendre des masques trompeurs. Labsence de signes cutano-muqueux nexclut pas le diagnostic danaphylaxie.

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2. Quels sont les mcanismes en gnral ? Comment expliquer les expressions cliniques gravissimes ?

2.1.

Les ractions associes une libration dhistamine au cours de lanesthsie sont regroupes sous le terme gnrique de ractions anaphylactodes . Elles sont dorigine immunologique (anaphylaxie) ou non-immunologique (histaminolibration non-spcifique). Lanaphylaxie rsulte de laction sur diffrents organes cibles des mdiateurs librs selon un mcanisme immunologique, le plus souvent IgE-dpendant, en rponse une stimulation antignique. La plupart des agents de l'anesthsie impliqus dans les ractions anaphylactiques sont des substances de faible poids molculaire. Le pontage par l'agent incrimin de deux molcules dIgE lies aux mastocytes tissulaires ou aux basophiles circulants par des rcepteurs IgE de haute affinit (FcRI) est responsable de la dimrisation de ces rcepteurs. Le pontage dun nombre suffisant dIgE conduit lactivation des mastocytes et des basophiles. Les ractions anaphylactiques aux curares sont dues la prsence de deux groupements dions ammonium quaternaire. Certains curares nont quun ammonium quaternaire et un groupement azot neutre. Ceci permet le pontage de deux sites anticorps IgE mme en cas de faible taux d'IgE. La structure chimique et la configuration spatiale des molcules expliquent la frquence de la ractivit croise entre les diffrents curares. Dans 17 30 % des cas de ractions anaphylactiques aux curares, il n'y a pas eu de contact pralable avec ces molcules pouvant expliquer la sensibilisation (D). L'existence d'autres mcanismes de production d'IgE susceptibles de ragir avec les curares, actuellement non identifis, doit tre envisage. Le choc anaphylactique volue en trois phases successives : choc hyperkintique initial associant tachycardie et effondrement des rsistances vasculaires systmiques par vasodilatation limite au secteur artriolaire prcapillaire ; extension de la vasodilatation au secteur veineux capacitif conduisant une diminution du retour veineux et du dbit cardiaque; choc hypokintique avec une composante hypovolmique secondaire l'extravasation plasmatique transcapillaire.

2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

La stimulation des rcepteurs H 1 et H2 l'histamine est pour une large part l'origine de la symptomatologie observe : vasodilatation cutane, accroissement de la permabilit des parois capillaires et fuite de liquide plasmatique, dilatation artriolaire, tachycardie, augmentation de la contractilit myocardique et de l'excitabilit, ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire, bronchoconstriction. Ces effets s'associent ceux, bnfiques ou nfastes, d'autres mdiateurs tels que les mdiateurs lipidiques noforms (PGD2, TXA2, leucotrines LTC4, LTD 4 et LTE 4, facteur d'activation des plaquettes-PAF), la srotonine, le NO, le calcitonine gene-related peptide Le choc anaphylactique reprsente la manifestation la plus grave de lanaphylaxie. Les manifestations cardiaques et/ou bronchiques gravissimes inaugurales demeurent mal expliques. L'existence dune atteinte myocardique spcifique au cours de lanaphylaxie chez lhomme est rapporte par des observations cliniques mais demeure un sujet de controverse. L'hypothse dun retentissement myocardique direct de lanaphylaxie est taye par de nombreuses tudes exprimentales. Les mastocytes cardiaques prsentent des caractristiques biochimiques et immunologiques particulires susceptibles de leur confrer un rle privilgi dans latteinte cardiaque de lanaphylaxie. La survenue darythmie, dangor ou dinfarctus du myocarde peut tre primitive, mais peut galement rsulter dune hypoxie, dune diminution de la pression de perfusion myocardique ou tre la consquence des mdicaments administrs dans le cadre du traitement du choc. La situation est souvent aggrave par lexistence d'une pathologie cardiaque sous-jacente ou par limprgnation de lorganisme par certains mdicaments tels que les bta-bloquants.

2.7.

2.8. 2.9.

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3. Comment rapporter lanaphylaxie laccident observ ? Conduite du bilan diagnostique

3.1. Tout patient prsentant une raction anaphylactode au cours dune anesthsie doit bnficier dune investigation immdiate et distance la recherche dune anaphylaxie IgE-dpendante, de lagent causal et dune sensibilisation croise sil sagit dun curare (D) . 3.2. Lanesthsiste-ranimateur est responsable : 3.2.1. de la mise en uvre des investigations, en partenariat avec une consultation dallergo-anesthsie ; 3.2.2. de linformation du patient sur la nature de laccident et sur les recommandations qui en dcoulent ; 3.2.3. de la dclaration de laccident au centre rgional de pharmacovigilance si un mdicament est suspect ; au responsable de la matriovigilance de ltablissement si le latex est suspect. 3.3. Chez les personnes manifestant des signes cliniques vocateurs dune allergie lors de lanesthsie, certains examens biologiques immdiats peuvent tre utiles au diagnostic : 3.3.1. la probabilit que la symptomatologie clinique soit lie une raction anaphylactique ou anaphylactode est augmente en prsence dune lvation des marqueurs que sont la tryptase srique et lhistamine plasmatique (C), mme si une concentration normale nexclut pas totalement le diagnostic (D) . 3.3.2. laugmentation franche de la concentration de tryptase srique (> 25 gL-1) est en faveur dun mcanisme anaphylactique (C). 3.3.3. laugmentation de la concentration dhistamine plasmatique prouve lhistaminolibration in vivo. Dans les formes peu svres seul un prlvement trs prcoce peut la mettre en vidence. 3.3.4. le dosage dhistamine plasmatique est inutile chez les femmes enceintes et les patients recevant de fortes doses dhparine lors des circulations extra-corporelles, car dans ces cas lhistamine plasmatique est indtectable (D). 3.3.5. le dosage de la mthylhistamine urinaire nest plus recommand car de moindre sensibilit diagnostique que les dosages dhistamine et de tryptase (D). 3.3.6. les dosages ncessitent un prlvement sanguin de 7 mL sur tube sec et 7 mL sur tube EDTA, ds que la situation clinique est matrise, idalement dans lheure qui suit le dbut des signes. Les tubes doivent tre transmis au laboratoire local dans les 2 h. En cas dimpossibilit, ils peuvent tre conservs au rfrigrateur + 4 C pendant 12 h au maximum. Aprs centrifugation, plasma et srum doivent tre congels 20 C en plusieurs aliquotes. Le plasma doit tre recueilli distance de la couche des leucocytes. 3.3.7. en cas de raction aprs injection dun curare, un aliquote de srum doit tre conserv pour permettre de doser les IgE spcifiques des ions ammonium quaternaire (D). 3.3.8. en cas de dcs du patient, les prlvements sanguins doivent tre pratiqus avant larrt de la ranimation plutt quen post-mortem (D). 3.3.9. du fait de la gravit potentielle de la situation et de la demi-vie plasmatique courte de certains des mdiateurs, il est conseill de disposer au bloc opratoire, dun sachet contenant les tubes prlvement, le protocole de recueil, et la fiche de collection des donnes cliniques (annexe I). 3.3.10. un contrle de qualit national pour le dosage de lhistamine, de la tryptase et des IgE spcifiques mriterait dtre institu. 3.4. Les tests cutans doivent tre raliss distance de laccident, idalement aprs un dlai de six semaines (D) . En cas de ncessit, ils peuvent tre raliss plus prcocement, ce qui accrot le risque de faux ngatifs. Dans ce cas, seuls les rsultats positifs seront pris en compte. Ce bilan prcoce ne doit pas se substituer au bilan ralis aprs un dlai de six semaines. 3.4.1. Il serait utile quune liste dallergologues ralisant les investigations la recherche de lallergie en anesthsie soit aisment disponible pour les praticiens en manifestant le besoin (ex : site web de la Sfar et de la Sfaic et lien entre ces deux sites).

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3.4.2 Les investigations la recherche de lallergie ncessitent (C) : 3.4.2.1. une formation, une exprience et une mise jour rgulire des connaissances en allergoanesthsie de la part de lallergologue qui ralise et interprte les investigations. 3.4.2.2. un approvisionnement en produits ncessaires la ralisation des tests cutans et un stockage conforme aux bonnes rgles pharmaceutiques (en acceptant une utilisation hors AMM) et aux rgles dhygine et dasepsie. 3.4.2.3. un environnement permettant une ranimation rapide si des tests de rintroduction sont utiliss. 3.4.3. En ltat actuel des connaissances, les tests cutans (prick-tests, tests intradermiques) restent la rfrence pour la dtection des allergies dpendantes des IgE. Ils ne sont pas applicables la dtection dune allergie aux dextrans ni aux ractions retardes qui sont explores diffremment (D) . 3.4.3.1. les tests sont pratiqus daprs les renseignements cliniques dtaills et la chronologie des faits fournis par lanesthsiste ( annexe I) accompagns dune copie de la feuille danesthsie et des rsultats des dosages biologiques pratiqus pendant la raction. 3.4.3.2. leur ralisation ncessite les conditions pralables suivantes : consentement clair du patient, suppression quelques jours avant des mdicaments connus pour inhiber la ractivit cutane tels les antihistaminiques et psychotropes (E). La grossesse, le jeune ge, ou un traitement par bta-bloquants, corticodes oraux, ou inhibiteur de lenzyme de conversion ne constituent pas une contre-indication la ralisation des tests cutans. 3.4.3.3. les tests cutans doivent tre pratiqus avec tous les mdicaments du protocole anesthsique ( lexception des agents par inhalation), le latex et les autres mdicaments ou produits administrs pendant cette anesthsie. 3.4.3.4. la recherche dune anaphylaxie au latex se fait par des prick-tests raliss avec deux extraits commerciaux diffrents (E). 3.4.3.5. la recherche dune anaphylaxie aux mdicaments anesthsiques se fait par des prick-tests et/ou des intradermoractions (IDR) en utilisant les solutions commerciales pures ou dilues de manire extemporane dans du srum physiologique phnol. La ralisation des IDR commence avec une dilution au 1/1000 e, sauf pour les curares et la morphine pour lesquelles elle commence au 1/10000e. Si les IDR sont ngatives, la concentration suivante est utilise en respectant un intervalle de 20 minutes entre chaque test. Les concentrations maximales ne pas dpasser pour viter les faux positifs figurent dans le tableau I (E) . 3.4.3.6. linterprtation des tests cutans ncessite une vrification pralable de la ractivit normale de la peau (E) par un test tmoin ngatif (prick-test et IDR avec le mme volume de solvant) et un test tmoin positif (prick-test au phosphate de codine 9% et/ou lhistamine 10 mgmL-1, induisant un dme de diamtre gal ou suprieur 3 mm dans les 20 min). 3.4.3.7. le site de ralisation des tests cutans est indiffrent condition que linterprtation du rsultat tienne compte de la ractivit normale de la peau au site de ralisation du test et de la taille de la papule dinjection intradermique du produit tester. 3.4.3.8. le critre de positivit du prick-test est lapparition aprs 20 min dun dme de diamtre suprieur de 3 mm celui obtenu par le tmoin ngatif ou de diamtre gal ou suprieur la moiti du diamtre de ldme obtenu avec le tmoin positif. 3.4.3.9. les tests intradermiques sont raliss en injectant dans le derme, un volume de 0,03 0,05 mL de la solution commerciale dilue, afin dobtenir une papule dinjection ayant au maximum 4 mm de diamtre. Le critre de positivit de lIDR est lapparition aprs 20 min dun dme dont le diamtre est au moins de 8 mm et au moins le double de celui de la papule dinjection. 3.4.3.10. en cas de positivit du prick-test ou de lIDR avec un curare, la recherche dune sensibilisation croise avec les autres curares commercialiss doit tre effectue par IDR en tenant compte des concentrations maximales ne pas dpasser (tableau I). 3.4.3.11. chez un patient ayant eu une anaphylaxie avec un curare, prouve par tests cutans, il est indispensable en cas de commercialisation dun nouveau curare, de procder avant son utilisation une recherche de sensibilisation croise par des intradermoractions. La concentration maximale ne pas dpasser avec le nouveau curare doit, au pralable, avoir t tablie chez des tmoins.

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3.4.3.12. pour tout nouveau mdicament anesthsique, il serait souhaitable que la ractivit cutane vis--vis de ce mdicament soit tudie chez le volontaire sain, avant sa mise sur le march, afin de standardiser la pratique et linterprtation des tests cutans.

Tableau I . - Concentrations normalement non ractives des agents anesthsiques pour la pratique des tests cutans.

DCI

Solutions commerciales Nom commercial Tracrium Nimbex Mivacron Pavulon Esmeron Celocurine-klorid Norcuron Hypnomidate /Etomidate Lipuro Hypnovel Diprivan Nesdonal Rapifen Fentanyl Morphine Ultiva Sufenta Marcane Xylocane Carbocane Naropeine

C (mgmL-1) 10 2 2 2 10 50 4 2 5 10 25 0,5 0,05 10 0,05 0,005 2,5 10 10 2

Prick-tests Dilution CM (mgmL-1) 1/10 Non dilu 1/10 Non dilu Non dilu 1/5 Non dilu Non dilu Non dilu Non dilu Non dilu Non dilu Non dilu 1/10 Non dilu Non dilu Non dilu Non dilu Non dilu Non dilu 1 2 0,2 2 10 10 4 2 5 10 25 0,5 0,05 1 0,05 0,005 2,5 10 10 2

Tests intradermiques Dilution CM (gmL-1) 1/1000 1/100 1/1000 1/10 1/100 1/500 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/1000 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 1/10 10 20 2 200 100 100 400 200 500 1000 2500 50 5 10 5 0,5 250 1000 1000 200

atracurium cis-atracurium mivacurium pancuronium rocuronium suxamthonium vcuronium tomidate midazolam propofol thiopental alfentanil fentanyl morphine remifentanil sufentanil bupivacane lidocane mpivacane ropivacane

DCI = dnomination commune internationale ; C = concentration, CM = concentration maximale

3.5. Les tests biologiques 3.5.1. La recherche des IgE dans le srum du patient concerne uniquement les ions ammonium quaternaire (curares), le thiopental et le latex. La recherche de ces IgE spcifiques peut tre utile pour interprter des tests cutans ngatifs ou douteux, alors que les signes cliniques taient vocateurs danaphylaxie (E). Il faut prfrer les techniques offrant la meilleure sensibilit : SAQRIA et PAPPC-RIA pour les curares. Pour le latex, les techniques commerciales sont trs satisfaisantes. Le test dhistaminolibration leucocytaire ralis sur les basophiles du patient nest pas un test diagnostique de premire intention. Dans de rares cas, il peut tre utile en complment des tests cutans pour affiner un diagnostic. Il peut aider au choix du curare pour lanesthsie ultrieure en cas de sensibilisation croise. Les autres tests cellulaires utilisant la cytomtrie de flux et le test de libration des sulfidopeptides leucotrines sont insuffisamment valids pour pouvoir tre recommands en routine. Les tests de rintroduction

3.5.2.

3.5.3. 3.6.

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3.6.1. 3.6.2.

Linformation du patient sur le droulement de ces tests et sur leurs risques est indispensable pour obtenir son consentement clair. La remise dun document dinformation est souhaitable. Les tests de rintroduction ont des indications restreintes aux anesthsiques locaux et au latex, aprs stre assur de la ngativit des tests cutans. Les conditions de ralisation sont dcrites au paragraphe 3.4.3. - test avec les anesthsiques locaux : injection de 0,5 1 mL de la solution danesthsique local non dilue et non adrnaline par voie sous-cutane (E). Le test est ngatif si aucune raction anaphylactique nest survenue pendant les 30 minutes suivant linjection. Chez la parturiente ce test est raliser en salle de naissances 30 minutes avant la ralisation de la technique danesthsie primdullaire (E). - test avec le latex : port dun gant en latex naturel pendant 15 minutes. Le test est ngatif si aucun signe danaphylaxie nest survenu pendant les 30 minutes suivant le port du gant. En cas de bronchospasme lors de la raction initiale, un test de provocation bronchique avec un gant poudr peut tre ralis.

3.7. Les rsultats de lenqute allergologique 3.7.1. 3.7.2. 3.7.3. Le diagnostic positif danaphylaxie repose sur la positivit des tests cutans, la biologie et la cohrence du rsultat avec la clinique et le protocole danesthsie. Une collaboration troite entre allergologue et anesthsiste apparat idale dans le cadre dune consultation dallergologie (E). Un compte rendu rdig par lallergologue est adress lanesthsiste-ranimateur prescripteur (annexe II). Ce compte rendu doit figurer dans le dossier mdical du patient. Le double de celui-ci est adress par lanesthsiste-ranimateur au centre rgional de pharmacovigilance (liste publie dans le dictionnaire Vidal) accompagn du descriptif clinique de laccident (annexe I) et au mdecin traitant. Les conclusions sont transmises au patient par lanesthsiste-ranimateur prescripteur. Il lui remet un document crit. Le patient doit tre encourag porter ce document crit proximit de ses papiers didentit. Le port de bracelets ou mdailles mrite dtre encourag (E). Les conseils en matire en matire de technique et indication anesthsique ne peuvent maner que danesthsistes-ranimateurs (E). En cas de difficult dinterprtation du bilan allergologique et des consquences induites sur la conduite anesthsique ultrieure, le recours un groupe rgional ou local danesthsistesranimateurs rfrents ayant une formation et une mise jour rgulire des connaissances en allergo-anesthsie apparat souhaitable. Leur liste devrait tre aisment disponible pour les praticiens qui en manifestent le besoin (site web de la Sfar et de la Sfaic avec lien entre les deux sites).

3.7.4.

3.7.5. 3.7.6.

3.8. Il serait souhaitable de suivre rgulirement lvolution du nombre daccidents allergiques : 3.8.1. 3.8.2. en colligeant les donnes des centres rfrents et des centres rgionaux de pharmacovigilance. en les situant dans le cadre de la mortalit et de la morbidit lies lanesthsie, notamment partir denqutes de la Sfar.

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4. Facteurs favorisant une anaphylaxie peranesthsique et place du bilan allergologique pranesthsique

4.1. Patients risque danaphylaxie peranesthsique

4.1.1. Patients allergiques un des mdicaments ou produits susceptibles dtre administrs pour lanesthsie dont le diagnostic a t tabli par un bilan allergologique. 4.1.2. Patients ayant manifest des signes cliniques vocateurs dune allergie lors dune prcdente anesthsie. 4.1.3. Patients ayant prsent des manifestations cliniques dallergie lors dune exposition au latex (D) , quelles que soient les circonstances dexposition. 4.1.4. Enfants multioprs et notamment pour spina bifida, mylomningocle en raison de la frquence importante de la sensibilisation au latex (D) et de lincidence leve des chocs anaphylactiques au latex (C). 4.1.5. Patients ayant prsent des manifestations cliniques lingestion davocat, kiwi, banane, chtaigne, sarrasin, en raison de la frquence leve de sensibilisation croise avec le latex (D). 4.2. Ne sont pas considrs risque danaphylaxie peranesthsique, les patients atopiques (exemple : asthme, rhume des foins) ou allergiques un mdicament et/ou un produit qui ne sera pas utilis au cours de lanesthsie. Bilan allergologique pranesthsique

4.3.

4.3.1. Les facteurs de risque allergique doivent tre recherchs de manire systmatique avant toute anesthsie (annexe III). 4.3.2. Dans la population gnrale, il ny a pas lieu de pratiquer avant une anesthsie un dpistage systmatique dune sensibilisation au(x) mdicament(s) et/ou produit(s) utilis(s) en anesthsie. Ceci est justifi par labsence de connaissances suffisantes sur les valeurs prdictives positive et ngative des tests cutans allergologiques et des examens biologiques dans la population gnrale. En effet, tout comme une valeur faussement ngative, une valeur faussement positive peut avoir des consquences nfastes en matire danesthsie en induisant un changement de technique non ncessairement adapt. De ce fait, le rapport bnfice/risque dune telle pratique est inconnu. 4.3.3. Chez les patients atopiques ou allergiques un mdicament non utilis dans le cadre de lanesthsie (4.2.), il ny a pas lieu de pratiquer des investigations la recherche dune sensibilisation aux mdicaments anesthsiques ou autres produits utiliss pendant lanesthsie. Chez les patients risque dfinis prcdemment (4.1.), il y a lieu de proposer avant une anesthsie des investigations allergologiques la recherche dune sensibilisation. Cependant, quels que soient les tests utiliss, ils ne permettent pas une scurit diagnostique absolue. De plus, des tests cutans raliss tardivement aprs un accident peuvent stre ngativs. Un bilan ralis six semaines aprs un accident est toujours prfrable.

4.3.4.

4.3.4.1. Investigations chez les patients 4.1.1.

garder les conclusions du bilan allergologique antrieur en cas dallergie aux curares, tester les curares nouvellement commercialiss.

4.3.4.2. Investigations pratiquer chez les patients 4.1.2. Suivant les circonstances de lintervention, la conduite tenir est explique dans la figure 1.

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Figure 1. Algorithme dcisionnel mettre en uvre chez le patient signalant une raction anaphylactode lors dune anesthsie antrieure et n ayant pas bnfici d un bilan allergologique diagnostique.

4.3.4.2.1. En situation rgle, lanesthsiste-ranimateur doit rechercher le protocole anesthsique suspect dtre lorigine de la raction pour le transmettre lallergologue qui ralisera les tests.

protocole inconnu : - tester tous les curares et le latex (tests cutans IgE spcifiques). protocole identifi : - tester les mdicaments du protocole ancien et le latex. (tests cutans IgE spcifiques). Sil sagit danesthsiques locaux : faire un test de rintroduction (E) aprs stre assur que les tests cutans sont ngatifs (paragraphe 3.4). Chez la femme enceinte suspecte dintolrance aux anesthsiques locaux et candidate une anesthsie/analgsie primdullaire pour le travail, les anesthsiques locaux sont tests par lallergologue en IDR. En cas de ngativit, le test de rintroduction peut tre pratiqu par lanesthsiste-ranimateur en salle de naissances (paragraphe 3.6.2).

4.3.4.2.2. En situation durgence, le principe de prcaution fait exclure le latex de lenvironnement du patient, utiliser une anesthsie locorgionale ou une anesthsie gnrale en vitant les curares et les mdicaments histaminolibrateurs. 4.3.4.3. Investigations chez les patients 4.1.3. 4.1.5. Prick au latex IgE spcifiques du latex.

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5. La prvention du risque allergique en anesthsie peut-elle tre assure par une prmdication et/ou un environnement particulier ?
5.1. Prvention primaire dune sensibilisation

5.1.1. Lviction totale du latex, ds la premire intervention chirurgicale, et dans lenvironnement mdical des enfants atteints de spina bifida empche lapparition dune sensibilisation au latex (E). 5.1.2. Les particules du latex vhicules par la poudre damidon de mas des gants sont des facteurs de sensibilisation par inhalation. La rduction de lincidence de la sensibilisation pour les professionnels exposs passerait par lusage de gants en latex non poudrs. 5.1.3. Il nexiste actuellement pas de prvention primaire dune sensibilisation aux curares. Des ractions anaphylactiques ces produits sont survenues en labsence dadministration antrieure. Il parat souhaitable de limiter lutilisation des curares conformment aux recommandations de la Confrence de consensus de la Sfar (1999) (Indications de la curarisation en anesthsie). 5.2. Prvention secondaire chez les sujets sensibiliss :

5.2.1. La seule prvention secondaire efficace de lanaphylaxie consiste en lidentification de lallergne responsable et en son viction dfinitive afin dempcher les accidents allergiques ultrieurs (E). 5.2.2. Pour les sujets sensibiliss au latex, un environnement opratoire exempt de latex est efficace pour prvenir une raction anaphylactique (E). Lenvironnement exempt de latex doit concerner les salles dintervention, les salles de surveillance post-interventionnelle (SSPI), les secteurs dhospitalisation. Pour faciliter la transmission des consignes de prvention dans ces diffrents secteurs, une check-list de prise en charge du patient est souhaitable. Il est conseill chaque service danesthsie-ranimation dtablir en collaboration avec la pharmacie une liste de matriel mdico-chirurgical exempt de latex et rgulirement. 5.2.3. Pour dtecter les patients sensibiliss aux mdicaments anesthsiques et/ou les produits qui seront administrs pendant lanesthsie, le principe de la dose-test par voie intraveineuse est proscrire dans la mesure o une trs faible dose dallergne peut dclencher une anaphylaxie chez le sujet sensibilis (E). 5.3. Prmdication

5.3.1. Pour les sujets allergiques au latex et aux mdicaments, une prmdication par anti-H1 seul, antiH2 seul, corticothrapie, ou leur association ne permet pas dviter une raction anaphylactique (C, D). 5.3.2. Une prescription par un anti-H1 seul ou associ un anti-H2 pourrait prvenir le bronchospasme et les variations hmodynamiques secondaires une histaminolibration non spcifique (C). 5.3.3. Prmdication par un haptne monovalent 5.3.3.1. Dextrans La protection haptnique par le dextran 1 (Promit ) diminue la frquence des ractions graves avec les dextrans (D). 5.3.3.2. Curares Le concept dune protection haptnique avec un haptne ne comportant quun seul ammonium quaternaire a t appliqu pour la prvention dune anaphylaxie chez quelques patients allergiques aux curares (E). Cependant, en labsence dtudes cliniques contrles, cette protection haptnique ne peut actuellement tre recommande en routine.

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5.4.

Cas particuliers Ladministration intraveineuse dantibiotiques dans le cadre dune antibioprophylaxie propratoire doit tre dbute au bloc opratoire chez un patient veill et monitor, 5 10 minutes avant linduction anesthsique. Chez un patient allergique un curare, et dans lattente dtudes de niveau de preuve scientifique lev, il ny a pas actuellement de consensus professionnel contre-indiquer lutilisation de propofol.

5.4.1.

5.4.2.

6. Traitement des ractions allergiques survenant en cours danesthsie

6.1. Les recommandations pour le traitement des ractions allergiques survenant durant lanesthsie ne doivent pas tre conues selon un schma rigide. Ce traitement doit tre adapt la gravit clinique, aux antcdents, aux traitements en cours et la rponse au traitement durgence. Il sous-entend le monitorage ncessaire toute anesthsie. Les mesures gnrales sont appliquer dans tous les cas (E) :

6.2.

6.2.1. Arrt de ladministration du mdicament et/ou du produit suspect. 6.2.2. Information de lquipe chirurgicale (en fonction de la situation : abstention, simplification, acclration, ou arrt du geste chirurgical). 6.2.3. Administration doxygne pur. 6.3. 6.4. Dans les ractions de grade I, les mesures dcrites au paragraphe 6.2 sont gnralement suffisantes. Dans les cas plus svres (grade II ou III) (E) :

6.4.1. Contrle rapide des voies ariennes. 6.4.2. Adrnaline par voie intraveineuse par bolus doses titres. La dose initiale est fonction de la svrit de lhypotension (10 20 g pour les ractions de grade II ; 100 200 g pour les ractions de grade III), rpter toutes les 1 2 minutes, jusqu restauration dune pression artrielle suffisante. En cas defficacit insuffisante, les doses sont augmenter de faon rapidement croissante. Une perfusion intraveineuse la dose de 0,05 0,1 gkg-1min -1 peut viter davoir rpter les bolus dadrnaline. Dans lattente de voie veineuse efficace, la voie intramusculaire peut tre utilise (0,3 0,5 mg), rpter aprs 5 10 min, en fonction des effets hmodynamiques. Dans les mmes circonstances, la voie intratrachale peut tre utilise chez le patient intub, en sachant que seul un tiers de la dose parvient dans la circulation systmique. 6.4.3. Demande daide de personnel comptent. 6.4.4. Surlvation des membres infrieurs. 6.4.5. Remplissage vasculaire rapide par cristallodes isotoniques. Les collodes sont substitus aux cristallodes lorsque le volume de ces derniers dpasse 30 mLkg-1, en vitant ceux suspects dtre lorigine de laccident. 6.4.6. En cas de bronchospasme sans hypotension artrielle, ladministration dagonistes bta 2adrnergiques (type salbutamol) se fait au travers dune chambre dinhalation pouvant tre adapte au matriel de ventilation anesthsique. En cas de rsistance au traitement ou de forme demble svre, la voie intraveineuse est utilise (salbutamol en bolus de 100 200 g), suivie dune perfusion continue (5 25 gmin -1). Les formes les plus graves peuvent relever de la perfusion continue dadrnaline.

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6.4.7. Chez la femme enceinte, en raison du risque dhypoperfusion placentaire lie ladrnaline, le traitement de premire intention de lhypotension est lphdrine intraveineuse (10 mg rinjecter toutes les 1 2 min, avec des doses cumulatives pouvant atteindre 0,7 mgkg-1), en plus de la mise en dcubitus latral gauche. En cas dinefficacit, passer ladrnaline. 6.4.8. Chez certains patients traits par bta-bloquants, il peut tre ncessaire daugmenter rapidement les doses dadrnaline : le premier bolus est de 100 g, suivi, en cas dinefficacit dinjection de 1 mg, voire 5 mg, 1 ou 2 min dintervalle. En cas dinefficacit, le glucagon peut tre efficace (1 2 mg par voie intraveineuse, renouveler toutes les 5 min). 6.4.9. En cas dhypotension rfractaire de fortes doses dadrnaline, divers autres mdicaments vasoconstricteurs ont t proposs, notamment la noradrnaline ( partir de 0,1 gkg-1min -1). 6.5. En cas darrt cardiaque (grade IV) (E) : 6.5.1. Massage cardiaque externe. 6.5.2. Adrnaline : bolus IV de 1 mg toutes les 1 2 min, voire 5 mg partir de la 3 me injection si ncessaire. Les doses cumules peuvent atteindre 50 voire 100 mg. 6.5.3. Mesures habituelles de ranimation dune inefficacit cardio-circulatoire selon les recommandations de la Confrence dexperts - Sfar 1995 (Ranimation des arrts cardiorespiratoires de ladulte). 6.6. En seconde intention dans les formes graves (E) : 6.6.1. Les corticodes peuvent attnuer les manifestations retardes : hmisuccinate dhydrocortisone, 200 mg par voie intraveineuse toutes les six heures. 6.6.2. Une surveillance intensive doit tre assure durant au moins 24 heures, en raison du risque dinstabilit tensionnelle.

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Annexe I DOSSIER A COMPLETER LORS DUNE REACTION ANAPHYLACTOIDE PERANESTHESIQUE

Nom : Prnom Sexe : Date de naissance : Taille : Poids : Profession :

Mdecin anesthsiste : Dr.. Hpital : Date de survenue : Heure de survenue :

Cahier 1 remplir loccasion de laccident et adresser lallergologue, avec la photocopie de la feuille danesthsie, pour les investigations diagnostiques.

1 - ANTECEDENTS MEDICAUX Intolrance mdicamenteuse : Si oui, quel mdicament : oui non

Manifestation(s) clinique(s) : (urticaire, Quincke, eczma) Intolrance alimentaire : Si oui, quel aliment : Manifestation(s) clinique(s) : Intolrance latex : Manifestation(s) clinique(s) : Exposition professionnelle au latex : Asthme : Traitement de fond Rhume des foins : 2 ANTECEDENTS ANESTHESIQUES : Anesthsies antrieures : Type danesthsie : Incident/accident peranesthsique : Si oui, manifestation(s) clinique(s) : Bilan allergologique : oui oui non non oui oui oui oui oui non non non non non oui non

oui

non

Imputabilit ?

3 - TRAITEMENT MEDICAL ACTUEL oui non (noter tous les mdicaments, y compris ceux administrs par voie locale) Heure dernire prise : Certains mdicaments ont-ils t arrts avant lanesthsie ? Si oui, lesquels ?

4 LANESTHESIE 4.1. Prmdication : Mdicament : Posologie : oui non Heure dadministration :

4.2. Description clinique de la raction anaphylactode Heure induction : Protocole danesthsie : (technique, mdicaments, posologie totale) Autres : antibiotiques, substituts du plasma, aprotinine, produits de contraste iods, dsinfectants, antalgiques.. Moment dapparition des signes cliniques : Avant linduction induction entretien rveil retard

SIGNES CLINIQUES Grade I Peau-Muqueuses Gastro-intestinal Erythme gnralis Urticaire Aucun dme de la face dme des muqueuses - id Nauses Respiratoire Aucun Cardio-Vasculaire Aucun

II

Toux Dyspne Bronchospasme Cyanose Arrt respiratoire

Tachycardie > 30 % Hypotension (chute systolique > 30 %) Choc

FC avant : FC pendant : PA avant : PA pendant :

III

- id -

Vomissements et/ou diarrhe - id -

IV

- id -

Arrt circulatoire

Autres signes cliniques :

5 - TRAITEMENT de la raction anaphylactode : (mdicaments, voie dadministration)

6 EVOLUTION IMMEDIATE : bonne ranimation dcs

7 - PRELEVEMENTS SANGUINS : Heure prlvement : Dosage(s) demand(s) tryptase oui histamine oui IgE spcifiques oui (latex, thiopental, curares)

oui non non non

non rsultats : -

8 - RENDEZ-VOUS POUR BILAN ALLERGOLOGIQUE : Dr.......... Date du bilan : Adresse :.........................................................................................

Cahier 2 remplir secondairement

9 RESULTATS DU BILAN ALLERGOLOGIQUE (joindre copie du compte rendu)

10 EVOLUTION DU PATIENT : gurison sans squelle squelles* dcs

*dtailler 11 RECOMMANDATIONS EN VUE DUNE ANESTHESIE ULTERIEURE : (au besoin en accord avec un anesthsiste rfrent)

12 INFORMATION DU PATIENT :

 Lettre dinformation : Carte : Bracelet :

oui oui oui

non non non

13 DECLARATION DE LACCIDENT (envoi dossier + compte rendu allergologique) Centre rgional de pharmacovigilance : Correspondant de matriovigilance : (en cas de latex) oui non oui non date : date :

14 DECLARATION SITE INTERNET Sfar: (http : www.sfar.org)

oui non

date :

15 INFORMATION MEDECIN TRAITANT :

oui non

date :

COMMENTAIRES :

Destination du dossier (cahiers 1 et 2) adresser au Centre rgional de pharmacovigilance et/ou au correspondant de matriovigilance, accompagn des rsultats du bilan allergologique archiver dans le dossier danesthsie du patient, avec les rsultats du bilan allergologique.

Annexe II

TESTS CUTANES AUX PRODUITS ANESTHESIQUES ET AU LATEX

Identit du patient :
Nom : Prnom : Date de naissance :

date de la raction :

date du bilan :

Mdecin prescripteur : Dr. ...................................... Mdecin allergologue : Dr.

Prick (mm) Codine/histamine Celocurin-Klorid 50 mgmL-1 ramener 10 mgmL-1 Norcuron 4 mgmL-1 Pavulon 2 mgmL-1 Esmeron 10 mgmL-1 Tracrium 10 mgmL-1 Mivacron 2 mgmL-1 Nimbex 2 mgmL-1 Latex stallergnes allerbio Hypnotiques (spcifier) Morphine Morphiniques (spcifier) Anesthsiques locaux (spcifier) Autres 10-1

Intradermoraction 10-4 PI/PO* 10-3 PI/PO* 10-2 PI/PO* 10-1 PI/PO* exclure

exclure 10-1 10-1 exclure exclure exclure exclure exclure

exclure

PI/PO* : papule dinjection (PI) en mm / papule ddme (PO) obtenue 20 min aprs (en mm). Critres de positivit prick : diamtre de ldme suprieur la moiti de diamtre de ldme du tmoin codine IDR : diamtre de PO suprieur ou gal au double du diamtre de PI CONCLUSION :

Annexe III QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUE Nom : Sexe : Prnom : Profession : Date de naissance : Date de consultation : oui oui non non

1 Avez-vous dj t opr(e) Si oui : combien de fois ? 2 Avez-vous dj eu une anesthsie gnrale ? Si oui : combien de fois ? Date(s) Lanesthsiste vous a t-il signal un incident Si oui : lequel ? Quand ? 3 Avez-vous dj eu une anesthsie locorgionale ? (rachianesthsie, pridurale, anesthsie du bras, de la jambe, de lil) Y a-t-il eu un incident ? Si oui : lequel 4 Avez-vous dj eu une anesthsie locale chez le dentiste ? Y a-t-il eu un incident ? Si oui : 5 Souffrez-vous ou avez-vous souffert de rhume des foins ? deczma dans lenfance dasthme 6 Avez-vous dj fait une allergie ? : Si oui, quoi : Mdicaments : antibiotique aspirine, anti-inflammatoire autres Injection de produit de contraste pour radiographie Aliments : banane, avocat, kiwi, chtaigne, sarrasin autres Produits en latex (ou en caoutchouc) : en gonflant des ballons de baudruche pendant des soins dentaires au contact de gants en latex au contact de prservatif pendant un examen gyncologique

oui

non

oui

non

oui oui oui

non non non

oui oui oui

non non non

Comment cette allergie sest-elle manifeste ? 7 Etes-vous en contact frquent avec du matriel en latex dans votre vie professionnelle ou quotidienne ?

oui Annexe IV

non

CHECK-LIST DE PRISE EN CHARGE DUN PATIENT ALLERGIQUE AU LATEX

1. Consultation danesthsie Diagnostic dallergie au latex fond sur bilan allergologique (prick-test, IgE latex) Date du bilan : Si non : bilan allergologique demand Information du responsable de lorganisation du bloc opratoire Notification sur le dossier danesthsie allergie au latex oui date : oui non

2. Visite pranesthsique Bracelet malade allergie latex Information : - Secteur dhospitalisation - Cadre IADE - Cadre du bloc - Chirurgien - Mdecin anesthsiste Intervention planifie en dbut de programme Inscrire sur le tableau opratoire allergie latex Prparation du matriel anesthsique sans latex 3. Priode opratoire Pancarte allergie latex sur porte salle dopration Liste de matriel sans latex en salle dopration Gants sans latex pour tout le personnel Matriel de ventilation sans latex Matriel sans latex en contact avec le patient Plateau choc anaphylactique

4. Priode postopratoire SSPI : Pancarte allergie latex sur le lit de rveil Notification sur feuille de consignes postopratoires allergie latex Liste de matriel sans latex dans la chambre