Anatoma Patolgica Anatoma Patolgica Anatoma Patolgica indice TEMA l. LA CLU LA 1 1.1. Causas de Dao Celular 1 I .2.

Muerte celular I I .3. Adaptacin celular 2 TEMA 2. EL TEJID ..............................................................!..................................................! 3 2. I . Trastornos circulatorios 3 2.2. "eparacin tisular. Cicatri#acin de las $eridas .% 2.3. La in&la'acin % 2.%. De(eneracin. )eoplasia * TEMA 3. EL +",A) 3.1. Dao a un r(ano 3.2. .istopatolo(/a de los (an(lios lin&0ticos 3.3. Usos pr0cticos de las nue1as t2cnicas dia(nsticas en Anato'/a 3atol(ica 4 TEMA %. 3AT L , /A "E)AL 5 %. I. ,eneralidades 5 %.2. ,lo'erulopat/as pri'arias I2 %.3. ,lo'erulopat/as secundarias a en&er'edades 'ultisist2'icas 16 TEMA 6. 3AT L ,/A .E37TICA 8 DI,E9TI:A 16.1. "ecuerdo anato'o&isiol(ico 16.2. .istopatolo(/a de las en&er'edades $ep0ticas ; 16.3. En&er'edad in&la'atoria intestinal. 2< 6.%. Trastornos de la a=sorcin 21 TEMA *. 3AT L ,/A "EUMAT L+,ICA 21 *.1. :asculitis> (eneralidades ? clasi&icacin 21 *.2. 9/ndro'es 1ascu@/ticos 22 *.3. A'iloidosis 2% TEMA -. 3AT L , /A 3ULM )A" 2% -.1 . )eoplasias pul'onares 2% -.2. En&er'edad pul'onar o=structi1a crnica 26 -.3. 9arcoidosis 26 TEMA 4. 3AT L ,/A CUT7)EA ..........................................!..!.!..!..................................!... 2* 4. I . Lesiones ele'entales $istol(icas 2* 4.2. .istopatolo(/a de las der'opat/as in&la'atorias 2* Anatoma Patolgica TEMAA1;A TA C-LULA. 1.2. Muerte celular. La c2lula es la unidad ele'ental de la 1idaB ? co'o tal es un ser independienteB con su propia indi1idualidad ?una 'isin concreta dentro del teCido del Due &or'a parte. 3articipa acti1a'ente en su 'edio a'=ienteB adaptando per'anente'ente su estructura ? su

&uncin a las eEi(encias de 2ste. Dado Due la c2lula tiende a conser1ar su 'edio intracelular inalterado F$o'eostasisGB cualDuier ca'=io a su alrededor in&luir0 so=re ella directa'enteB esti'ulando el desarrollo de &en'enos de adaptacin a la nue1a situacin. El dao celular aparece cuando se so=repasa la capacidad adaptati1a de la c2lula. La intensidad del dao 1ar/a en &uncin del tipo de c2lula a(redida ? de su adapta=ilidadB as/ co'o de la a(resi1idad del a(ente noci1o ? del tie'po de actuacin del 'is'o. I.I. Causas de Dao Celular. 9on noEas potenciales cualDuier a(ente &/sico Ftrau'aB te'peraturas eEtre'asB presinB radiacinGB Du/'ico o =iol(icoB ? ta'=i2n pueden serio reacciones in'unol(icasB alteraciones (en2ticas o de(enerati1asB trastornos nutricionalesB etc. La causa '0s co'Hn de dao a la c2lula es la $ipoEiaB Due a&ecta a la respiracin oEidati1a aero=ia. MECA)I9M 9 DE LE9I+) CELULA". Cuando la a(resin celular supera a la capacidad de adaptacin de la c2lula se produce el dao celularB Due puede ser re1ersi=le o irre1ersi=leB conduciendo en este Hlti'o caso a la 'uerte de la c2lula. La 'aDuinaria intracelular tiene % puntos 'u? 1ulnera=lesB ? el $alla#(o de si(nos claros de lesin en ellos indica Due el dao celular es irre1ersi=le F'uerte celularG> 1G La aparicin de (randes densidades en las 'itocondrias es el si(no '0s preco# e in'inente de 'uerte celularB ?a Due re&leCa un dao en la 'aDuinaria celular para la respiracin aer=ica. 2G La retraccin ? condensacin del nHcleo -picnosis-, su disolucincariolisis- o su &ra('entacin -cariorrexis-, o=Ceti1an la destruccin del aparato (en2tico celular. 3G La lisis del ret/culo endopl0s'ico re&leCa la incapacidad para la s/ntesis proteica. %G La p2rdida de la inte(ridad de la 'e'=rana celular esB tal 1e#B el &actor '0s i'portante en la pato(enia de la lesin celular irre1ersi=le. 9e o=ser1a rotura de la 'e'=rana ? aparicin de &i(uras de 'ielina DueB Cunto con las alteraciones nucleares descritasB constitu?en los si(nos 'or&ol(icos de 'uerte celular '0s &ia=les para el patlo(o. Asi'is'o la rotura de la 'e'=rana de los lisoso'as produce autolisis de la c2lula por li=eracin de las en#i'as lisoso'ales. 3ara o=Ceti1ar la 'uerte celular no sie'pre es necesario recurrir al 'icroscopio. La salida de la c2lula de prote/nas intracelulares espec/&icas puede per'itir al cl/nico detectarB 'ediante un si'ple an0lisis de san(reB la eEistencia de destruccin espec/&ica de una estirpe celular. Es el casoB por eCe'ploB de la C3IAMJo la troponinaB li=eradas a la san(re cuando 'ueren los 'iocitos card/acos en un in&arto de 'iocardioB la &os&atasa alcalina ter'orresistente de las c2lulas ductales =iliaresB o la ele1acin de las transa'inasas cuando

$a? necrosis de $epatocitos en una $epatitis a(uda. )o todos los ca'=ios celulares Due pueden ser o=ser1ados traducen la 'uerte de la c2lula. .a? ta'=i2n ca'=ios celulares Due re&leCan un dao acti1o a la c2lula pero re1ersi=le. Al(unos eCe'plos son alteraciones celulares co'o la tu'e&accin o de(eneracin $idrpicaB condensacin de la cro'atina nuclear o lesiones le1es en los or(0nulos> peDueas densidades en las 'itocondriasB dispersin de los ri=oso'asB dilatacin del ret/culo endopl0s'icoB dis(re(acin nuclear ... 9eutili#a el t2r'ino de(eneracin F$idrpicaB =aloni#anteB $ialinaB etcG para re&erirse a al(unos de estos ca'=ios celulares re1ersi=les. Apro1ec$a'os para recordar Due en las preparaciones $istol(icas $a=ituales F$e'atoEilinaAeosinaG las 'ol2culas de car0cter =0sico co'o la $ialina se tien de rosaB ?a Due tienen a&inidad por los colorantes 0cidos FeosinaG. 9in e'=ar(oB los 0cidos co'o los del nHcleo celular AAD)B A")A suelen teirse con $e'atoEilinaB colorante 'orado ? de car0cter =0sico. ecrosis. Un dao su&iciente'ente intenso o 'antenido puede conducir a la 'uerte de la c2lula. La c2lula co'ien#a a su&rir alteraciones estructurales Due son el re&leCo de un proceso co'=inado de di(estin en#i'0tica ? desnaturali#acin proteica Due cul'ina con la rotura de la 'e'=rana celularB el 1ertido del contenido citopl0s'ico al eEterior ? la su=si(uiente acti1acin de un proceso in&la'atorio Due per'itir0 la liDuidacin de los restos celulares por los &a(ocitos. Este proceso se conoce co'o necrosis celular. EEisten 1arios &or'as de necrosis celularB en &uncin del tipo de teCido a&ectado ? de la etiolo(/a del dao celular> )ecrosis coa(ulati1a. Es la &or'a de necrosis t/pica de la isDue'ia de los r(anos slidos Fcora#nB =a#oB rin ...GB eEcepto el cere=ro FMI"<%A<6B233G. En esta &or'a de necrosis predo'ina la desnaturali#acin proteica so=re la di(estin en#i'0ticaB por lo Due al 'icroscopio se o=ser1an c2lulas co'o K'o'i&icadasLB con escasas alteraciones estructurales Feosino&iliaB desaparicin del nHcleoB di&u'inacin de las or(anelasGB de=ido a Due la desnaturali#acin de las prote/nas inacti1a ta'=i2n a las en#i'as proteol/ticas i'pidiendo la di(estin en#i'0ticaB ? a Due las 'e'=ranas celulares se $an esta=ili#ado. )ecrosis colicuati1a. Ta'=i2n conocida co'o necrosis licue&acti1aB es caracter/stica de la isDue'ia cere=ral ? de las in&la'acines purulentas en cualDuier teCido. 9e produce cuando predo'ina la di(estin en#i'0tica so=re la desnaturali#acin de las prote/nasB de=ido a la rotura de las 'e'=ranas lisoso'ales ? la li=eracin secundaria de las en#i'as proteol/ticasB Due conduce a la di(estin de los ele'entos celularesB Due se MlicHanM.

Figura l. AG Necrosis coagulativa (infarto renal). B) Necrosis fibrinoi e (panarteritis no osa). !) Necrosis caseosa (granuloma tuberculoso) . )ecrosis caseosa. Es un su=tipo de necrosis coa(ulati1a en la Due se deposita una 'asa de restos lip/dicos co'pleCos desestructurados en el seno de un teCido Due su&re in&la'acin (ranulo'atosa F1er'0s adelante el apartado 2.3.G.MacroscpiA ca'ente tiene un aspecto se'eCante al DuesoB de donde deri1a su no'=reB ? es caracter/stica de la tu=erculosisB as/ co'o de la lesin celular secundaria a in&eccin por al(unos (2r'enes 'u? raros en nuestro 'edio> tulare'iaB $istoplas'osisB lepraB s/&ilis o nocardiosis. )ecrosis (rasa. La necrosis (rasa consiste en la saponi&icacin de la (rasa de los teCidos secundaria a la li=eracin de en#i'as pancre0ticos FpancreatitisG o a trau'atis'o s F'a'ario por eCe'ploGB con depsito de sales de calcio Due le dan un aspecto 'acroscpico de Kti#aL. )ecrosis &i=rinoide. Esta &or'a de necrosis traduce una reaccin in&la'atoria a(resi1a en la Due se destru?e la pared de los 1asos ? se deposita &i=rina Fprote/na 'u? eosin&ilaGB ? suele aparecerB aunDue no eEclusi1a'enteB en 'uc$as en&er'edades de etiolo(/a in'une F1asculitisB conecti1opat/asB etc.G. )ecrosis (an(renosa. 9e trata de un t2r'ino DuirHr(ico ? no $istopatol(icoB Due es sinni'o de necrosis en las eEtre'idades. 9i esta necrosis es de tipo coa(ulati1o Fpor isDue'iaG se deno'ina gangrena seca, 'ientras Due si eEiste licue&accin por in&eccin purulenta aadida se deno'ina gangrena "#me a. J FN A Una c2lula se $ipertro&ia cuando au'enta de tama$o para 'eCorar su capacidad &uncional. La $ipertro&ia es un 'ecanis'o adaptati1o &recuente en teCidos Due no son capaces de di1idirseB co'o el 'Hsculo estriado. Figura 3. AG %#sculo car aco normal. B) &ipertrofia ventricular secun aria a valvulopata artica. La atro&iaB por el contrarioB consiste en una dis'inucin del tama$o celularB 'uc$as 1eces secundaria a la reduccin de la de'anda &uncionalB aunDue ta'=i2n puede de=erse a en1eCeci'ientoB $ipoEia o 'alnutricin. 9e trata de un proceso acti1oB co'o todas las adaptaciones celulares. 9e deno'ina $iperplasia a un incre'ento controlado del n#mero de c2lulas Fno del ta'aoG. 3or eCe'ploB tras una reseccin $ep0tica parcialB los $epatocitos se di1iden $asta restaurar el peso inicial del $/(ado. tro eCe'plo es la $iperplasia del endo'etrio en respuesta a la secrecin de estr(enos durante el ciclo 'enstrual.

Figura %. AG 'n ometrio inactivo. B) &iperplasia en ometrial fisiolgica secun aria a la secrecin e estrgenos en el ciclo menstrual. El t2r'ino 'etaplasia se utili#a para descri=ir la sustitucin de c2lulas de un teCido adulto por c2lulas de otro teCido adulto di&erente FMI" <<A< 1OB215GB Due (eneral'ente pertenece a la 'is'a $oCa =lastod2r'ica. Un =uen eCe'plo es la 'etaplasia esca'osa Due aparece en los =ronDuios de los &u'adoresB donde el epitelio colu'nar ciliado es ree'pla#ado por epitelio esca'oso poliestrati&icado. AunDue suele ser una respuesta adaptati1aB la 'etaplasia es un Kar'a de do=le &iloLB ?a Due el nue1o teCido tiene '0s ries(o de trans&or'acin 'ali(na ulterior Fen nuestro eCe'ploB el nue1o epitelio esca'oso no produce 'oco protector as/ Due es 'u? 1ulnera=le al dao ?a la de(eneracin 'ali(naG. Es i'portante recordar Due toda 'etaplasiaB aunDue patol(icaB es una adaptacin celularB ? por tanto es re1ersi=le. 32rdida de 'icro1ellosidades ? uniones intercelulares Ca'=ios en el nHcleo Fcariolisis ? cariorrexis) )or'al A!o!tosis. La apoptosis es un proceso de K'uerte celular pro(ra'adaL =ien distinto de la necrosisB ?a Due en ella no se acti1a la respuesta in&la'atoria ? la 'e'=rana celular se 'antiene intacta FMI" 55A<<B 1*P MI" 5-A54OB 21G. 9e podr/a decir DueB en la apoptosisB la c2lula se desinte(ra ordenada'ente en 1e# de destruirse. Est0 i'plicada en la in1olucin &isiol(ica de al(unos teCidos e'=rionariosB de teCidos (landulares co'o el endo'etrio ? la 'a'aB ? de po=laciones lin&ocitariasB aunDue ta'=i2n se o=ser1a en procesos patol(icosB en ocasiones 'ediados por lin&ocitosB co'o la 'uerte celular en las $epatitis 1irales Fcuerpos apoptticos de Council'anG o en las der'atitis de inter&ase Fcuerpos apoptticos de Ci1atteGP en otros casos no participa necesaria'ente el lin&ocito> radiacionesB a(entes Du/'icosB 'uerte de c2lulas tu'oralesB etc. Al 'icroscopio electrnico la apoptosis se o=ser1a co'o un proceso Due co'ien#a con la constriccin celular ? la condensacin de la cro'atina en 1arias 'asas densas Fcariolisis ? cariorreEisB Due es el ras(o '0s caracter/sticoG. Lue(o 1a e1olucionando a la &or'acin de peDueos &ra('entos celularesB sie'pre recu=iertos por 'e'=ranaB deno'inados 1es/culas o cuerpos apoptticosB Due &inal'ente son &a(ocitados por las c2lulas 1ecinas ? los &a(ocitos. Es por tanto una necrosis de c2lulas indi1iduales FMI" 5%A56B5<G. Figura 2. (ecuencia e la apoptosis. Figura ). Q l Oa(ocitosis Cuerpo Io3ttRo

OM('racP+ NM *U+r.+I*;N,Q;StP<;N 1.". Ada!tacin celular. El dao a una c2lula no sie'pre cul'ina con la 'uerte de 2sta. Orecuente'ente la c2lula consi(ue adaptarse al ca'=ioB 'odi&icando su estructura ? su &uncin para so=re1i1ir. Estos 'ecanis'os se conocen con el no'=re de adaptaciones celulares. 30(. 2 Anatoma Patolgica 2. #. Trastornos circulator$os. Los principales 'ecanis'os de lesin tisular son> 1G Lesin en el siste'a de aporte ? retirada de nutrientes ? desec$os del teCido> trastorno circulatorioA$e'odin0'ico. 2G Lesin trau'0tica directaB por un a(ente &/sico Due produce una solucin de continuidad del teCido> $eridas. 3G Lesin por la propia respuesta tisular destinada a eli'inar las noEas &/sicasB Du/'icas o =iol(icas ? las c2lulas daadas o in&ectadas> respuesta in&la'atoria. %G Lesin del aparato trans'isor de la in&or'acin (en2tica de las c2lulas del teCidoB induciendo as/ su de(eneracin 'ali(na. Los in&arto s =lancos aparecen en r(anos slidos Fcora#nB rin o =a#oG por oclusin arterial. Caracter/stica'enteB estos in&arto s se tornan '0s =lancos ? '0s clara'ente deli'itados se(Hn pasa el tie'po. Dado Due los 1asos se ra'i&icanB es l(ico pensar Due todo in&arto ten(a tridi'ensional'ente &or'a de conoB en cu?o 12rtice se sitHa el 1aso o=struido. Los in&artos pueden clasi&icarse ta'=i2n en s2pticos ? as2pticos en &uncin de Due eEista o no coloni#acin 'icro=iana. En un in&arto s2ptico todo el teCido necrtico es se'=rado de (2r'enes ? r0pida'ente e1oluciona a un a=sceso. La caracter/stica $istol(ica &unda'ental de un in&arto es la necrosis isDu2'ica coa(ulati1aB Due se o=ser1a tras un per/odo de latencia 1aria=leB a 1eces de 'uc$as $orasB durante el cual el teCido aparece sin ca'=ios. Co'o ?a se 'encion anterior'enteB el teCido ner1ioso constitu?e una eEcepcinB ?a Due al in&artarse su&re una necrosis colicuati1a. En la reparacin del teCido in&artado rara 1e# se re(enera teCido parenDui'atosoP la 'a?or parte de las 1eces el teCido in&artado es sustituido por teCido &i=roso cicatricial. %i!eremia & Congestin. Los dos t2r'inos $acen re&erencia a un au'ento local de 1olu'en san(u/neo en un teCido concreto. La$ipere'ia es un proceso acti1oB secundario a 1asodilatacin a8teriolarB ? 'uestra un aspecto roCo intenso a si'ple 1istaB co'o ocurre en todos los procesos in&la'atorio sB por eCe'plo en una celulitis.

La con(estinB sin e'=ar(oB es un proceso pasi1oB secundario a oclusin 1enosaB ? presenta una coloracin '0s 1iol0cea. 9on eCe'plos la tro'=osis 1enosa pro&unda en un 'ie'=ro o la con(estin pul'onar a(uda secundaria a insu&iciencia card/aca i#Duierda. 'dema. Consiste en el au'ento de l/Duido en el espacio intersticial. El ede'a in&la'atorio se de=e a un au'ento de la per'ea=ilidad 1ascular local ? es un exu a o rico en prote/nas ? con una densidad 'a?or de 1.<2<. Trom(osis. La tro'=osis es la aparicin ? desarrollo de un co0(ulo en un 1aso san(u/neoB ? puede ocurrir por un dao en el endotelioB por estasis san(u/neo oB '0s rara'enteB por $ipercoa(ula=ilidad de la san(re. Estos tres &actores constitu?en la tr/ada de :irc$oT. Los tro'=as arteriales ? card/acos suelen aparecer en #onas de lesin endotelial Fplaca de atero'aG o de tur=ulencia san(u/nea F=i&urcaciones de las arteriasG. Con '0s &recuencia se locali#an en las arterias coronariasB cere=rales ? &e'orales Fpor este ordenG ? son 'u? ad$erentesB &ria=les ? de color (ris0ceo. Lostro'=as 1enosos t/pica'ente asientan en #onas de estasis circulatorioB son casi sie'pre oclusi1os? se locali#an en las eEtre'idades in&eriores en el 5<U de las ocasiones. 9on de color roCoB a di&erencia de los tro'=as arterialesB porDue contienen '0s eritrocitos. Todos los tro'=as tienen una #ona de anclaCe en la paredB Due tiene su '0Ei'a solide# en el punto de ori(en del tro'=a. Los tro'=as arteriales crecen retr(rada'enteB al contrario Due los 1enososB Due se eEtienden en la direccin del &luCo san(u/neo F$acia el cora#nGB &or'ando una cola Due puede desprenderse &0cil'ente ori(inando 2'=olos. Los tro'=as &or'ados en el cora#n o en la aorta suelen 'ostrar al corte una la'inacin 1isi=leB deno'inada lneas e -a"n, Due se produce por la alternancia de capas de &i=rina ? plaDuetasB de aspecto claroB con otras '0s oscuras por depsito de $e'at/es. En el resto de tro'=as arteriales ? en los tro'=as 1enosos no se o=ser1an estas l/neasB aunDue s/ se 1en &inas $e=ras entrela#adas de &i=rina (ris0cea. Esto per'ite di&erenciar los tro'=as de los co0(ulos post'orte'B Due son co0(ulos (elatinosos no ad$eridos ? sin estas $e=ras de &i=rina. En su e1olucin el tro'=a puede disol1erse ? desaparecer FresolucinGB propa(arseB e'=oli#arB or(ani#arse o recanali#arse e incorporarse a la pared del 1aso. %emorragia. 9upone la eEtra1asacin de san(re de un 1aso san(u/neo. Las di0tesis $e'orr0(icas pueden de=erse a alteraciones plaDuetariasB endoteliales o de la cascada de la coa(ulacin. Todas ellas se detallan en el cap/tulo de .e'atolo(/a de este Manual.

Anaplasia Metaplasia Displasia ;B . .iperplasia ; Atro&ia B<J FC6G (!)) F G . )or'al ; .ipertro&ia B T'MA 2) 'l.**T.'+#D,. Figura *. A aptaciones celulares. La displasia consiste en una proli&eracin celular desordenadaB pero no neopl0sica. En ella se o=ser1an alteraciones celulares ? arDuitecturales. Las c.lulas 'uestran di&erentes ta'aos ? &or'as Fpleo'or&is'oG ? si(nos claros de des di&erenciacinB co'o $ipercro'atis'o nuclear ? au'ento del /ndice nHcleo@citoplas'a. Asi'is'o la ar/uitectura tisular es an0rDuica ? desor(ani#adaB ? se o=ser1an a=undantes 'itosis incluso en locali#aciones inusualesB co'o los estratos superiores de los epitelios. AunDue est0n poco claros los l/'ites entre una displasia (ra1e ? un carcino'a Kin situLB una displasia no es un c0ncer ? en teor/a es potencial'ente re1ersi=le ? no in1asi1a. 9in e'=ar(oB una displasia 'arcada Due a&ecta a todo el (rosor de un epitelio se considera en la pr0ctica un carcino'a Kin situL Fetapa prein1asora de un c0ncerG. El t2r'ino anaplasia si(ni&ica p2rdida de la di&erenciacinB ? se utili#a para descri=ir las alteraciones '0s (ra1es o=ser1adas en la proli&eracin celular. Es el sinni'o citol(ico de c0ncer. Las c2lulas anapl0sicas tienen un pleo'or&is'o 'u? 'arcado Fc2lulas de di&erentes ta'aos ? &or'asGB nHcleos (randesB =i#arros e $ipercro'0ticos con (randes nucleolosB desproporcin nHcleo@ citoplas'aB ? nu'erosas 'itosis at/picas. I(ual'ente la arDuitectura tisular est0 'u? desestructurada. Elras(o Due distin(ue displasia de anaplasia es Due las 'itosisB aunDue '0s nu'erosasB son de caracter/sticas nor'ales en un teCido displ0sicoB 'ientras Due en uno anapl0sico son mitosis atpicas, a=errantes. Tres de los procesos de adaptacin celular descritos pueden ser preneopl0sicos> $iperplasiaB 'etaplasia FMI" <<A<1OB 215G 8 displasia. #s-uemia e #n.arto. Un in&arto es un 0rea de necrosis isDu2'ica causada =ien por oclusin del rie(o arterial o =ien por o=struccin del drenaCe 1enoso en un deter'inado teCido. Cerca de155Ude todos los in&arto s acontece por &en'enos tro'=ticos o e'=licos ? casi todos se de=en a

oclusin arterial. Mor&ol(ica'ente los in&arto s se clasi&ican se(Hn su color en roCos F$e'orr0(icosG ? =lancos Fan2'icosG. Los in&arto s roCos se producen por con(estinB es decirB ocurren en la 'a?or/a de r(anos por o=struccin 1enosaB aunDue ta'=i2n pueden producirse por o=struccin arterial en aDuellos r(anos con do=le circulacin> pul'nB intestino del(adoB $/(adoB etc. 30(. J MANUAL CT, 01 ' . El ede'a $e'odin0'ico o no in&la'atorio es un trasu a o, con escasas prote/nas ? coloidesB ? densidad 'enor de 1<12. 9uele de=erse a causas sist2'icasB entre ellas> Au'ento de la presin $idrost0tica de la san(reB co'o en la insu&iciencia card/aca con(esti1a FMI"54A55B 22-AO9G. Dis'inucin de la presin onctica del plas'aB por eCe'plo en el s/ndro'e ne&rtico o la cirrosis. =struccin del drenaCe lin&0tico. 2.2. /e!aracin tisular. Cicatri0acin de las 1eridas. "E3A"ACI+)TI9ULA". La reparacin tisular co'ien#a r0pida'ente tras el dao ? en(lo=a dos procesos di&erentes> re(eneracin del par2nDui'a tisular ? sustitucin por teCido conecti1o Fcicatri#G. )or'al'ente se ponen en 'arc$a a'=os procesos en co'=inacinB aunDue suele predo'inar uno de ellos. El proceso de reparacin est0 'u? relacionado con la respuesta in&la'atoriaB descrita en el si(uiente apartado en este 'is'o cap/tulo F2.3.G. 1G "e(eneracin de teCidos. Est0 re(ulada por &actores de creci'iento =ioDu/'icos Due acti1an o in$i=en di1ersos puntos del ciclo celularB siendo el punto de control '0s i'portante el paso de la &ase , a la &ase ,1. Los teCidos se pueden clasi&icar se(Hn su capacidad de re(eneracin en> L0=iles. C2lulas en di1isin continua. 9on la '2dula sea ? la 'a?or/a de los epitelios. Esta=les. Escasa replicacin pero capaces de au'entada si son esti'uladas. 9on los par2nDui'asB 'es2nDui'as ? c2lulas endotelialesB incluido el 'Hsculo liso. 3er'anentes. TeCidos sin capacidad de di1isin. 9on las neuronas ? el 'Hsculo card/aco. El teCido 'uscular esDuel2tico tiene una '/ni'a capacidad de di1isin. 2G "eparacin por teCido conecti1o. La cicatri#acin se pone en 'arc$a a la 1e# Due la re(eneracin del par2nDui'a ? en 'uc$as ocasiones es el prota(onista de la reparacin. Es el caso de las lesiones en teCidos incapaces de replicarse Fper'anentesG o en los Due la red conecti1a =0sica Due sustenta al par2nDui'a $a sido destruida. 9lo en las lesiones de teCidos l0=iles o esta=les

con red conecti1a /nte(ra la re(eneracin tisular puede ser per&ecta. La reparacin por teCido conecti1o co'ien#a desde el pri'er d/a con proli&eracin de &i=ro=lastos ? c2lulas endotelialesP en 3A6 d/as se desarrolla el teCido de (ranulacinB Due en(lo=a &i=ro=lastosB ?e'as 1asculares ? al(una c2lula in&la'atoria en una laEa 'atri# eEtracelular. Este teCido ser1ir0 lue(o de anda'iaCe para el proceso de cicatri#acinB Due e1oluciona en tres pasos> an(io(2nesisB &i=rosis ? 'aduracinAor(ani#acin de la cicatri# Fre'o delacinG . CICAT"IVACI+)DE LA9.E"IDA9. .a? dos 'ecanis'os Due actHan paralela'ente en la curacin de una $erida> "e(eneracin del epitelioB Due co'ien#a el se(undo d/a a partir de las c2lulas =asales de la epider'is de los =ordes de la $erida ? a1an#a $acia el centro de la 'is'a. "e(eneracin del teCido conecti1oB 'ediante la aparicin de teCido de (ranulacin. A'.=os son '0s patentes en las $eridas Due curan por se(unda intencin Fcierre espont0neoG Due en las Due lo $acen por aproEi'acin in'ediata de los =ordes con sutura DuirHr(ica Fpor pri'era intencinG . Co'o respuesta inicial a la lesin se produce una pri'era &ase in&la'atori0 en el teCido a(redido. A las 2% $oras de la a(resin se produce una 'i(racin de c2lulas epiteliales desde la capa =asal de la epider'is $acia la $erida con intencin de epiteli#ar el de&ecto F&ase de epiteli#acinG. Alas %4A-2 $oras se inicia la &ase celular o de neo&or'acin 1ascularB con &or'acin del teCido de (ranulacin F&i=ro=lastos ? capilares neo&or'adosG Due est0 total'ente desarrollado $acia el 6<d/a. Elin&iltrado in&la'atorio co'ien#a entonces a desaparecer. Desde el 6<d/a ? $asta la 3a se'ana tiene lu(ar la &ase proli&erati1aB en la Due se sinteti#a acti1a'ente a=undante col0(eA 30(. % no. La $erida 1a adDuiriendo un tono =lanDuecino ? se contrae por W el desarrollo de 'io&i=ro=lastos a partir de los &i=ro=lastos. 3osterior'ente este teCido conecti1o neo&or'ado se ir0 re'odelando F&ase de re'o delacinG B a partir de la 3a se'ana ? $asta al 'enos 3 'esesB para Due la cicatri# adDuiera pro(resi1a'ente una 'a?or resistenciaB Due nunca i(ualar0 a la del teCido no lesionado FMI" 54A55OB 261G. 2.". La in.lamacin. La in&la'acin es un proceso de&ensi1oAreparador Due aparece sola'ente en teCidos conecti1os 1asculari#ados. Cl/nica'ente se 'ani&iesta por si(nos &ocales> calorB dolorB ru=or ? tu'or Flos descri=i Celso en el ao 1< d. C.GB as/ co'o por una dis'inucin de la &uncin tisular. Ta'=i2n da lu(ar a si(nos

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sist2'icos> &ie=reB astenia ? anoreEiaB leucocitosis ? au'ento de la 1elocidad de sedi'entacin (lo=ular. Esto es constante en casi todos los tipos de in&la'acinB as/ Due tal 1e# sea '0s interesante conocer los casos en Due esto no ocurre. A'odo de eCe'plo recorda'os las in&la'aciones en las Due no $a=r0 leucocitosis> &ie=res ti&oidea ? parati&oideaB ricRettsiosisB 'uc$as 1iriasisB in&ecciones por proto#oos ? en en&er'os 'u? de=ilitados. El proceso =0sico de la in&la'acin consiste> En su &or'a a(uda F'inutos a d/asGB en una respuesta 1ascular in'ediata con eEudacinAede'a ? acu'ulacin de leucocito s poli'or&onucleares F$a=itual'enteB aunDue $a? eEcepciones si(ni&icati1as Due se descri=en '0s a=aCoG. La in&la'acin crnica Fd/as a aosGB es una respuesta tard/a ? espec/&ica en la Due predo'inan los &en'enos celulares Fin&iltracin por 'ononuclearesG ? los &en'enos proli&erati1os F&i=rosis ? neo1asosG. #n.lamacin Aguda. Un eCe'plo de in&la'acin a(uda lo constitu?e la in&eccin =acterianaB Due suele co'en#ar con la lesin por el (er'enB la reaccin 1ascular su=si(uiente con 1asodilatacin F$ipere'iaG ? au'ento de la per'ea=ilidad Fede'a ? eEudacin leucocitariaG ? la 'i(racin preco# de leucocitos poli'or&onucleares al &oco. M !..! B.G ! ;. 22........2 ; Figura -. Abun antes neutrfilos margina os en la pare vascular en el contexto e un proceso inflamatorio agu o. Al ca=o de 2% a %4 $oras se produce la lle(ada pro(resi1a de 'acr&a(os ? 'onocitos al &oco in&la'atorio F'enos de -2 $orasGB Due cola=oran en la eli'inacin de los pat(enos de &or'a a(uda e inician la respuesta in'une espec/&ica. Una 1e# '0sB eEisten eEcepciones a esta re(laB co'o ocurre con las in&ecciones por 3seudo'onas Fen las Due los 'acr&a(os tardan 'uc$o en sustituir a los poli'or&onuclearesGB las in&ecciones por =acterias intracelulares FDue presentan desde el inicio un in&iltrado casi eEclusi1a'ente 'onocitarioGB o 'uc$os 1irus FDue daan a c2lulas indi1iduales ori(inando cuerpos de inclusin en ellas ? escasa o nula respuesta in&la'atoriaG . Es i'portante conocer Due cada a(ente causal induce un in&iltrado in&la'atorio '0s o 'enos caracter/stico. As/> Los leucocitos poli'or&onucleares destru?en principal'ente =acteriasB ? son las pri'eras c2lulas Due lle(an al &oco in&la'atorio. 9onB por tantoB 'u? inespec/&icas. Los 'acr&a(os son los &a(ocitos por eEcelencia. Aparecen en in&la'aciones a(udas ? crnicasB en todos los teCidosB ? a Anatoma Patolgica #n.lamacin Crnica.

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En la in&la'acin crnica predo'ina un in&iltrado de c2lulas 'ononucleares Flin&ocitos ? 'acr&a(osG ? &en'enos proli&erati1os F&i=rosis ? proli&eracin 1ascularG. EEisten 1arios tipos de in&la'acin crnicaB dependiendo de Due eEista '0s o 'enos proli&eracin celular. Las in&la'aciones no proli&erati1as presentan escaso teCido In&la'acin a(uda ulcerada. 9e produce cuando una super&icie epitelial resulta erosionada por un trau'aB un tEico o un co'pro'iso 1ascular. La Hlcera p2ptica es un =uen eCe'plo. In&la'acin a(uda $e'orr0(ica. En al(unas &or'as de in&la'acin a(uda predo'ina el san(radoB co'o en la in&eccin por "icRettsias o el 0ntraE. In&la'acin a(uda catarral. 9e utili#a este t2r'ino cuando est0n i'plicadas las 'ucosasB con secrecin de 'ocoB por eCe'plo en el res&riado co'Hn. Desconocida> A 9arcoidosis. A En&er'edad de Cro$n. A Lin&o'as .od(Rin ? no .od(Rin. Cirrosis =iliar pri'aria. A Artritis reu'atoide. ,ranulo'atosis de Xe(ener. A An(e/tis ? (ranulo'atosis al2r(ica de C$ur(A9trauss. A )eu'onitis por $ipersensi=ilidad. !2+ grallulomas /ue se abscesifican). Cuerpos eEtraos> ! EE(enos> A 3olenB esporas. A 3ol1os> =erilioB as=estoB talco. A Metales pesados . A 9uturasB prtesis 'a'ariasB inCertos 1asculares . ! End(enos> A Cristales de colesterol. A YueratinaB 'oco epitelialB $e'ato'as. A TeCidos necrticosB pusB secuestros. In&ecciones F'0s &recuenteG> Mico=acterias> tu=erculosisB lepraB M. avium intracellulare. 3reponema Fs/&ilisG. 4ic5ettsia6 &ie=re Y Fcon 1acuola (rasa central o Men rosDuillaMGB araa#o de (atoZ. !"lam7 ia6 lin&o(ranulo'a 1en2reoZ. 8ersinia pestis9. Brucella spp. :isteria monoc7togenes. :irus FraroG> :EJB CM:B 1aricelaB sara'pin. .on(os> &istoplasma, !r7ptococcus. 3ar0sitos> (c"istosoma, 3oxoplasma, :eis"mania.

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Medica'entos> A 9ul&a'idas. A Isoniacida. A Alopurinol. A Oenil=uta#ona. In&la'acin (ranulo'atosa . Es una &or'a de in&la'acin crnica proli&erati1a 'u? sin(ular Due se relaciona con (2r'enes o tEicos de (ran ta'aoB inertes ? no di(eri=les. Estos ant/(enosB una 1e# &a(ocitados por un 'acr&a(oB so=re1i1en a la destruccin lisos'icaB de 'odo Due el 'acr&a(o se 1e o=li(ado a trans&or'arse en una c2lula 'u? resistenteB la c2lula epitelioideB Due se a(rupa con otras en una e'pali#ada Due intenta retener al a(resor aunDue no sea posi=le su destruccin ? eli'inacin. Es i'portante recordar las causas de in&la'acin (ranulo'atosa porDue son relati1a'ente pocasB al(unas potencial'ente (ra1esB ? porDue en 'uc$os casos la de'ostracin de (ranulo'as es esencial para dia(nosticarlas. La =iopsia $ep0tica con a(uCa o&rece con &recuencia la pri'era prue=a de la eEistencia de una en&er'edad (ranulo'atosa sist2'ica o dise'inadaB co'o en el caso de una &ie=re de ori(en desconocido. En la ta=la 1 se reco(en las principales causas de (ranulo'as. Un dato co'Hn a los (2r'enes Due causan (ranulo'as es Due todos son par0sitos intracelulares 'u? persistentesB Due resisten la destruccin ? se 'ultiplican en los &a(oso'as. Al(unos (2r'enes no producen (ranulo'as a pesar de ser par0sitos intracelularesP la Le(ionellaB por eCe'ploB no produce (ranulo'as porDue destru?e todos los 'acr&a(os Due parasita. Es i'portante recordar las en&er'edades (ranulo'atosas Due no tienen un Ka(resorL de&inido FsarcoidosisB por eCe'ploG ?a Due en 'uc$as de ellas el dia(nstico se reali#a por eEclusin FMI" 5- A54pB 162A IOG. de (ranulacinB co'o ocurre en una $epatitis o una (astritis crnicas. 3or el contrarioB las proli&erati1as 'uestran a=undante teCido de (ranulacinB proli&eracin de 1asos ?&i=ro=lastosB ? producen intensa cicatri#acin ? &i=rosisP las Hlceras cut0neas son un eCe'plo. ! ! F 1A F!N . ! !! ! 'enudo con no'=res propios. Destru?en e&ica#'ente 1irus ? =acterias intracelulares. Los eosin&ilos predo'inan en reacciones por $ipersensi=ilidad

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tipo I ? en in&ecciones por proto#oos. Los lin&ocitos participan en &ases tard/as de la in&la'acinB ? .tienden a acu'ularse en torno a los 1asos. 9on &recuentes en in&ecciones 1irales ? (ranulo'atosasB as/ co'o en en&er'edades auto in'unes. Las c2lulas plas'0ticas son a=undantes en la s/&ilis ? en la artritis reu'atoide. EEisten 1arios tipos 'or&ol(icos de in&la'acin a(uda> In&la'acin a(uda serosa. 3redo'ina la li=eracin de un eEudado po=re en prote/nas co'o por eCe'plo una a'polla cut0nea postDue'adura solar o las 1es/culas de la in&eccin $erp2tica. In&la'acin a(uda &i=rinosa. 9e produce cuando $a? una alteracin de la per'ea=ilidadB ? prote/nas (randes co'o la &i=rina pasan al intersticio donde aparecen co'o (randes 'asas a'or&as 'u? eosin&ilas or(ani#adas. La i'a(en 'acroscpica t/pica se de&ine co'o Mpan con 'anteDuillaM. Un eCe'plo es la pericarditis o la pleuritis &i=rinosas. .a? una 1ariante en la Due la respuesta in&la'atoria daa el epitelio ? se &or'an pseudo'e'=ranasB co'o en la di&teria o en la colitis pseudo'e'=ranosa Fin&la'acin 'e'=ranosaG. In&la'acin a(uda purulenta o supurada. En ocasiones (2r'enes a(resi1os desencadenan una respuesta in&la'atoria con (ran in&iltrado neutro&/lico ? con eEtensa necrosis FpusG. Es la &or'a de in&la'acin t/pica de las in&ecciones por =acterias pi(enas Fcocos ? al(unos =acilos (ra'ne(ati1osG. Un a=sceso es una coleccin &ocal de pus Kta=icadaL por 'iles de neutr&ilos ? un in&iltrado in&la'atorio a(udo Due $ace de 'uro de contencin del &oco in&eccioso. 9e deno'ina e'pie'a a una coleccin purulenta en una ca1idadB por eCe'plo un e'pie'a pleural o un e'pie'a su=dural. Un &le'n es una in&la'acin a(uda supurada sin necrosisB con predo'inio de neutr&ilos. .. Figura 4. %eningitis neumoccica (inflamacin agu a purulento con abun ante infiltra o e leucocitos polimorfonucleares). N1M [. !!! ; ;AA.. -..2. 30(. 6 %AN;A: CT 0< ' . 9e sa=e Due la in'unidad celular Cue(a un papel esencial en la &or'acin del (ranulo'aB ? Due es el lin&ocito T el Due ordena al 'acr&a(o acti1arse ? trans&or'arse. .istol(ica'ente un (ranulo'a consiste en un a(re(ado de c2lulas epitelioides rodeado por una corona de lin&ocitos ? c2lulas plas'0ticas. La.c2lula epitelioide sie'pre est0 presente ?es la Due de&ine al (ranulo'a. A 1eces 'uc$os 'acr&a(os se unen para intentar 'ultiplicar su capacidad destructi1aB dando lu(ar a

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las c2lulas (i(antes 'ultinucleadasB Due aunDue no aparecen en todos los (ranulo'as son 'u? &recuentes. Estas c2lulas pueden adDuirir 'or&olo(/as caracter/sticasB co'o la c2lula de Lan($ansB con sus nHcleos dispuestos peri&2rica'ente en $erraduraB Due se o=ser1a en la tu=erculosisB las c2lulas en KoCo de =H$oL t/picas de los (ranulo'as de Asc$o&& de la &ie=re reu'0ticaB las c2lulas de Touton t/picas del (ranulo'a de colesterolB o las c2lulas de Xart$in AOinRelde? Due pueden 1erse en el ap2ndice en pacientes con sara'pin. De=e'os recordar Due estas c2lulas no son pato(no'nicasP las de Lan($ansB por eCe'ploB aparecen ta'=i2n en la sarcoidosis. !..A.; ArAAA>A2,r;\.N&B;!!"N ..B;P.-!A.*.]=PP>>rPMr.. !!B!;!!! >>r;M .>A;P;AB A];;; r ; .. N. i2 2>62*.; !!;.N1GA >P;P Bt.N ,*l?9,B [ ;t [. ; M;.;. ; N; .! BL. ;B] ; A; .M ! ; ;. ;N.M. ; BA. ;Nl!>.1^M>]M r692 @* A] [N NM [MN. N !..!!!. N ! B].A .......! tiP. BNM C a MM ; ! >MtN.A;N N.;!.B.r.B.AN>.JlJA>BB;N8B -.t.;[,c*.B.C;(( !. l 2;tNl .;i %;!NM!!!!. NN. A. t .M.*;1!B!G\!A !M..I;..M_..;;l.;_.B.i 1 B BB;.; .!! >. G !!!. B ! l !! f) !!.!! `IoN .. ; I ;B A !! A ! M>[B.B !! N\ !! I N !!! 2 N% ! allN1> !!. t@A2, N1!GN. [ t l_PG._! BM !!!!.!!! B !;! N; Nt M. .B B[N.[B.B &tJ.>i & "N .;. ; ..... ;[ .M R1A.rabN N MN..c>t.N !M !!!!!.M!N.B BBM .M t.iBN I !!!! Pp. ; M.; \>BN WL. ;; .! N>NA .F. [N N;.B .! N I L! ! i Mt. [1B [ . ! N i. J tF!=JNP.WN.M1tNN;!.!!!NWB!! M NBN!!>A !. ! t%<!ABBNB B1[ !.!BA !.!B. ; !M! ;. ; .N! B ! NA !!,[!,B .D.,. M; ; ,.*26a6; & IIC. t. @&M .!.. 1 !! ! ;. A ! \ 1 tIi ;B B!!;!!!!.!!.!.!.! B !! !NM NM ; ..!BAN2 .A .tM A. [;[ !!!. t ! ti !!! ! N1AB; ; ;N1 M;;.NIt.lMNM @ J P& A N !! N !.! $ !!. AB] NJ> . !!; !!! t. !. B.; \N . ! N !!! t ti. .A ;B 2i D FtN ZN&t !!.! N; ti, DDD ANG B6t,, i ;A..P B .;!!! ;. MNt . ; M. !..!. [. N1 ,,E i BA.! =6+@t2=E2E.*=,A. A N.C !.N .; BBMr !!!! NIr ! AABM M W.BM3.E &$bNt> !.M. .[B ! t66 Be !! Nlr Nl !! NNN ..!b!N ; .2FtE P.\N;BB; B[ >>BBAB;Nt.Nb >A. , ! ; EtEE2 !! A ; !! ; I NI>;bBC>.AAIMBMM ;BB>MM.3>NB>.!B.!; A.A>...>.>.>.>!..!.;!!-.!,!2 .lit t.t A2*,. MN _ _ t> ; !!!!..! [ A ; ; ! 1[ M\iM ] !&.NNNNPNN 1N>.N AA ! il&l A `\N >1 .!;; !!!!!.!!&M & DD26*,pt; N;M .._!%..N>_>N .!_ & B; ! ;A ;bMN1 ;.B @..B;;.;l.FJ;;;>>P>B;>P>.A.>;.;>.;;A.WN;;..;.P.;NPB; Figura 5. Granuloma sarcoi eo (c.lulas epitelioi es, flec"as cortas, ? c.lula gigante multinucHea a tiPo :ang"ans, flec"a larga). 2.%B De(eneracinB )eoplasia. Al(o si'ilar ocurre con el 'elano'a. EEcepciones a esta clasi&icacin son los tu'ores $e'atol(icos ? los neurol(icosB cu?a no'enclatura se detalla en los cap/tulos correspondientes de este Manual. .a? una serie de t2r'inos relacionados indirecta'ente con los tu'oresB Due suelen (enerar con&usin> Coristo'a. Es una ano'al/a con(2nita Due consiste en la eEistencia de un teCido 'aduro con ele'entos celulares nor'ales =ien or(ani#adosB pero en una locali#acin di&erente F$eterotpicaG

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a su lu(ar de ori(en. Casi sinni'o de ectopiaB Due suele contener '0s de un teCido $eterotpico. Un eCe'plo de coristo'a es un islote de teCido pancre0tico en la 'ucosa (0strica. .a'arto'a. 9e trata de otra ano'al/a con(2nita Due consiste en una proli&eracin eEa(eradaB desor(ani#ada ? autoli'itada de un teCido en su lu(ar de ori(en FeutpicoGB es decirB Due son c2lulas 'aduras nor'ales propias del r(ano en Due asienta pero dispuestas desor(ani#ada'ente. Al(unos eCe'plos son el ne1us 'elanoc/tico cut0neoB los plipos $a'arto'atosos del colonB etc . Terato'a. Es un tu'or Due contiene estructuras tisulares deri1adas de '0s de una $oCa =lastod2r'ica FendoAB 'esoA ? ectoder'oG ?a 'enudo de las tres. 3uede tener di1ersos (rados de 'aduracinP los terato'as 'aduros F=eni(nosG suelen contener (rasaB 'HsculoB restos de peloB dientesB piel. .. ? son =astante co'unes. E'=rio'as. 9e lla'a as/ a los tu'ores &or'ados por c2lulas e'=rionarias del teCido en el Due asientan. 9on ta'=i2n deno'inados =lasto'as ? en 'uc$os casos son 1erdaderos tu'ores 'ali(nos. Distro&ia. Es un desarrollo de&ectuoso de un r(ano o teCidoB con c2lulas 'aduras nor'alesB atr&icas e $ipertr&icas &ina'ente entre'e#cladas. 9e trata de un trastorno adDuirido tras el naci'ientoB relacionado con el tro&is'o de las c2lulasB es decirB con su nutricin ? desarrollo. Dia(nstico Di&erencial Tu'or Jeni(noAMali(noB En la ta=la 2 se reco(en las di&erencias '0s si(ni&icati1as entre los tu'ores =eni(nos ? 'ali(nos. A'=os suelen presentar claras di&erencias 'icroscpicas ? ta'=i2n 'acroscpicasB de 'odo Due per'iten al cl/nico distin(uidos con t2cnicas de i'a(en e incluso a si'ple 1ista en el caso de l=s tu'ores cut0neos o super&iciales. Ta=la 2. Dia(nstico di&erencial entre tu'ores =eni(nos ? 'ali(nos. El tu'or =eni(no tiene una estructura t/pica del teCido en el Due asienta ? est0 =ien di&erenciadoB crece de &or'a lenta ? eEpansi1aB al contrario Due el 'ali(noB Due lo $ace de &or'a r0pida e in&iltrati1a. El =eni(no suele estar encapsuladoB poco 1asculari#ado ? tener &or'a redondeadaB &rente al aspecto estrelladoB in1asor ? 'u?1asculari#ado del tu'or 'ali(no. El tu'or 'ali(no es a(resi1oB no tiene c0psula ? co'o crece tan r0pido suele presentar necrosis centralB dado Due esta #ona Dueda isDu2'ica a pesar de la 1asculari#acin. Concepto ? Clasi&icacin. Una neoplasia es un teCido Due proli&era sin controlB con c2lulas capaces de di1idirse autno'a'enteB secretar &actores de creci'iento e in1adir local'ente ? a distancia. Las neoplasias pueden desarrollarse a partir de cualDuier teCido

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del or(anis'o ? se clasi&ican en &uncin de su ori(en $istol(ico en epiteliales ? 'esenDui'ales. 9e consideran epitelio s todas las super&icies de re1esti'iento internas ? eEternas del or(anis'oB eEcepto el 'esotelio ? el endotelioB as/ co'o los teCidos (landularesB de 'odo Due un tu'or ori(inadoB por eCe'ploB en el tH=ulo renal F'esoder'oGB la 'ucosa intestinal Fendoder'oG o la epider'is Fectoder'oG se considerar0 epitelial. Cuando estos tu'ores son 'ali(nos se deno'inan carcinomas (o a enocarcinomas en caso de presentar un patrn (landularGB 'ientras Due si son =eni(nos se desi(nan con no'=res co'o a enoma Fcuando tiene patrn (landularGB papiloma Fcuando reproduce estructuras en dedo de (uante a 'odo de papilasGB plipo, o aadiendo el su&iCo Ao'a al tipo celular u r(ano del Due pro1iene el tu'or. Los teCidos 'esenDui'ales deri1an todos del 'esoder'oP son por eCe'plo el teCido conecti1oB la (rasaB el cart/la(oB el 'HsculoB el $ueso o los 1asos san(u/neos. Los tu'ores 'esenDui'ales 'ali(nos lle1an sie'pre el apellido sarcoma F&i=rosarco'aB liposarco'aB condrosarco'aB etcG. 3or otro ladoB los tu'ores =eni(nos aaden el su&iCo -oma al t2r'ino Due desi(na su ori(en F&i=ro'aB 'io'aB osteo'aB $e'an(io'aB etc.G. EEisten tu'ores 'iEtos epitelialesA'esenDui'alesB co'o el &i=roadeno'a de 'a'a. Ade'0sB $a? casos especiales co'o el se'ino'aB tu'or 'ali(no epitelial Due nunca se deno'ina carcino'a. 30(. * Jien di&erenciados Creci'iento lento ? pro(resi1o FeEcepcin> el 'io'aG Mitosis escasas ? nor'ales Creci'iento eEpansi1o C0psula )o 'etastati#an Menor 1asculari#acin Fsal1o los 1ascularesG Anaplasia Fausencia de di&erenciacinG Creci'iento err0tico Mitosis nu'erosas ? at/picas In1asin localB in&iltracin de teCidos 1ecinos )o tienen c0psula Met0stasis &recuentes FeEcepcin> los (lio'as ? los =asalio'as son 'u? in&iltrantes pero no 'etastati#anG ! Ma?or 1asculari#acin. ! Orecuente 0reas de necrosis

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central por desproporcin entre 1elocidad de creci'iento del tu'or ? los 1asos. Anatoma Patolgica A ni1el 'icroscpico las c2lulas =eni(nas presentan nHcleos peDueosB discreta'ente =as&ilos ? se o=ser1an escasas 'itosisB Due sie'pre son de aspecto t/pico. Las c2lulas 'ali(nas tienen nHcleos (randesB an'alos ? =as&ilos Fdesdi&erenciadosG ? se di1iden de &or'a a=erranteB as/ Due se o=ser1an 'uc$as 'itosis at/picas. Los ca'=ios en el nHcleo constitu?en el $alla#(o 'or&ol(ico '0s espec/&ico de las c2lulas 'ali(nas. L(ica'enteB la cl/nica de un tu'or =eni(no ser0 localB 'ientras Due la de uno Due in&iltra ? 'etastati#aB ser0 sist2'ica. Al(unos tu'ores =eni(nos pueden ocasional'ente 'ali(ni#arseB co'o es el caso de los plipos adeno'atosos intestinales FMI" 55A<<B 1<GB aunDue se trata de un $ec$o in&recuente. Tumores Malignos. Estadi&icacin. 3ara poder esta=lecer criterios dia(nsticosB terap2uticos ? pronsticosB ? para poder uni&icados internacional'enteB los tu'ores 'ali(nos se estadi&ican =as0ndose en su ta'aoB su eEtensin a (an(lio s re(ionales ? la presencia o no de 'et0stasis a distancia Fsiste'a T)MG FMI"5*A5-OB2%<G. Metastati#acin. Los tu'ores 'ali(nos tienen la &acultad de dise'inarse a distanciaB es decirB 'etastati#an por di1ersas 1/as. Los tu'ores Due utili#an principal'ente co'o 1/a de 'etastati#acin el siste'a lin&0tico son los carcino'asB el 'elano'a ? lin&o'as. La $e'at(ena es la 1/a $a=itual de 'etastati#acin de los sarco'as ? de al(unos carcino'as parenDui'atososB co'o los de $/(adoB rin ? los carcino'as &oliculares de tiroides. El tipo $istol(ico '0s pro=a=le de una 'et0stasis con tu'or pri'ario de ori(en desconocido es el adenocarcino'a =ien di&erenciado FMI"<1A<2B 2%-G. T'MA ". 'L -,/CiA ,. ".1. Dao a un rgano. UnAr(ano o siste'a es una unidad &uncional dentro de un or(anis'oB esto esB un conCunto de teCidos Due inte(rados desarrollan al 'enos una de las tres &unciones pri'ordiales del indi1iduo> nutricinB relacin o reproduccin. Lapatolo(/a or(0nica se puede producir =0sica'ente por seis causas lesionales> con(2nitaB trau'0ticaB in&la'atoria Ain'unol(icaB in&ecciosaB de(enerati1a o neopl0sica. Las alteraciones encontradas pueden ser tre'enda'ente 1ariadasB dependiendo de la causaB del r(ano i'plicadoB de su locali#acin ? su 1asculari#acinB as/ co'o de la suscepti=ilidad indi1idual para el dao. 9in e'=ar(oB a pesar de la di1ersidad ? riDue#a de la patolo(/a $u'anaB la 'a?or/a de las 1eces el nH'ero ? las &or'as de respuesta al dao en cada

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r(ano son li'itadosB as/ Due li'itados ta'=i2n son los $alla#(os anato'opatol(icos. 3or ello 'uc$as 1eces las en&er'edades se a(rupan en la pr0ctica se(Hn patrones de reaccin del r(anoP es el caso de las (lo'erulone&ritis. En las si(uientes p0(inas de este cap/tulo re1isa'os los aspectos '0s rele1antes de la patolo(/a or(0nica renalB di(esti1aB reu'atol(icaB respiratoria ? cut0nea. tros aspectos i'portantes de la $istopatolo(/a se tratar0n en cada una de las asi(naturas al re1isar la patolo(/a de cada r(ano ? no reDuieren un co'entario espec/&ico aDu/. ".2. %isto!atologa de I;s ganglios lin.3ticos. El siste'a lin&0ticoB ade'0s de contri=uir al drenaCe del l/Duido eEtracelularB constitu?e Cunto con el siste'a 'ononuclear &a(oc/tico la se(unda =arrera de&ensi1aB Due entra en accin cuando la respuesta in&la'atoria local se 1e des=ordada por el (er'en atacante. Ta'=i2n desarrolla un papel pri'ordial en la iniciacin de la respuesta in'une espec/&ica. Lin.adenitis #nes!ec.ica. La eEtensin de un proceso in&la'atorio a los (an(lio s lin&0ticos se deno'ina lin&adenitis reacti1a ? se caracteri#a $istol(ica'ente por la $iperplasia de los &ol/culos lin&oides ? el acH'ulo de 'acr&a(os F$istiocitosG en los senos 'edulares. Estos $ec$os son inespec/&icos ? pueden o=ser1arse en 'uc$os procesos in&la'atorios in&ecciosos ? no in&ecciosos. O 4M Figura ,I. 'structura el ganglio linf>tico (F6 folculo linfoi e con centro germinal, !6 corteJa, (%6 senos me ulares). En la lin&adenitis a(uda inespec/&ica los (an(lios 'uestran un aspecto 'acroscpico con(esti1o roCi#oA(ris0ceo ? al 'icroscopio se o=ser1an (randes centros (er'inales con a=undantes 'itosis celulares en los &ol/culos lin&oides. Con el tie'po una lin&adenitis puede croni&icarse Flin&adenitis crnica inespec/&icaG ? adoptar uno de los si(uientes patrones> .iperplasia &olicular. Es producida por ant/(enos inductores de respuesta $u'oralB co'o los (2r'enes capsuladosB la toEoplas'osisB la artritis reu'atoide o los estadios iniciales de la in&eccin por :I.. Es t/pico el creci'iento de los centros (er'inales por proli&eracin ? trans&or'acin =l0stica de los lin&ocitosB Due 'uestran di&erentes (rados de di&erenciacin. EEiste intensa acti1idad &a(ocitaria en los &ol/culo s ? se conser1a la estructura del (an(lioB datos Due per'iten distin(uir este patrn de reaccin de los lin&o'as &oliculares. .iperplasia paracortical. 3roli&eran los lin&ocitos de las #onas TBtrans&or'0ndose en in'uno=lastos. Este tipo de lin&adenitis es co'Hn en las in&ecciones 1/ricas ? en las reacciones in'unes

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por &0r'acos co'o la &enito/na. .istiocitosis sinusal. Los senos 'edulares se tornan pro'inentes por $ipertro&ia de c2lulas endoteliales ? acH'ulo 'asi1o de $istiocitos. Estos $alla#(os son &recuentes en los lin&0ticos prEi'os a tu'ores 'ali(nos ? parecen representar una respuesta in'une a los ant/(enos tu'orales. Figura ,,. &iperplasia folicular. Adenomegalias de los Pacientes con 9IDA. Las =iopsias (an(lionares de pacientes en estadios precoces de la in&eccin por :I. 'uestran una 'arcada $iperplasia &olicularB con (randes centros (er'inales e intensa plas'ocitosis en los 30(. MANUAL CTO 0< ' . senos 'edulares. Estas alteraciones son el re&leCo 'or&ol(ico de la acti1acin policlonal de c2lulas J ? de la $iper(a''a(lo=uline'ia Due se o=ser1a en estos pacientes. En esta &ase de la in&eccin nunca se o=ser1ar0 deplecin lin&ocitaria en los (an(lio s lin&0ticos FMI" 54A55B 224AIOG. Con la pro(resin de la en&er'edadB cesa la proli&eracin de c2lulas J F``a(ota'ientoL del &ol/culoG ? da paso a una in1olucin &olicular pro(resi1a con deplecin de lin&ocitos. Los (an(lios lin&0ticos se 1uel1en atr&icos ? de aspecto K1ac/oLB los &ol/culos se $ialini#an ? eEiste una respuesta escasa ? at/pica &rente a las in&ecciones. Los lin&o'as Due se desarrollan en los pacientes con in&eccin por :I. suelen ser lin&o'as noA .od(Rin de c2lulas J de alto (rado. ".". Usos !r3cticos de las nue5as t6cnicas diagnsticas en Anatoma Patolgica. CIT L ,cA. T2cnicas. Entre ellas est0n los &rotisB Due pueden o=tenerse por raspado de todas las super&icies epiteliales accesi=les o 'ediante cepillados@ la1ados en eEploraciones endoscpicasB ? la puncinAaspiracin con a(uCa &inaB aplica=le para pr0ctica'ente cualDuier r(ano. In'uno&luorescencia indirecta FIOD. Detecta autoanticuerpos en suero del paciente. In'uno$istoDu/'ica. Tiene aplicacin en la identi&icacin de 'arcadores de di&erenciacin tisularB Due son ant/(enos espec/&icos de deter'inados teCidos u r(anos eG..Arre'ada'ente Htiles para deter'inar la $isto(2nesis de una neoplasia. 3or eCe'ploB los carcino'as eEpresan el &ila'ento inter'edio citoDueratinaB 'ientras Due los lin&o'as eEpresan el ant/(eno co'Hn leucocitario FLCAG ? los sarco'as nin(uno de los dos 'arcadores. tros usos de la in'uno$istoDu/'ica son> deteccin de $or'onas ? sus receptoresB en#i'asB anticuerposB ant/(enos 1irales o 'icroor(anis'os. 9on eCe'plos los receptores de estr(enos encontrados en al(unos c0nceres de 'a'aB el .JsA( detectado en los $epatocitos es'erilados de las $epatitis crnicas por 1irus

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J o las :egionellas $alladas en las =iopsias pul'onares. Ta'=i2n se utili#a en estudios de in'uno(lo=ulinas o 'arcadores de lin&ocitos. MIC" 9C 3cA ELECT"+)ICA. La ta=la % 'uestra al(unos $alla#(os ultraestructurales Htiles para el dia(nstico anato'opatol(ico. I)MU) .I9T YUcMICA. In'uno&luorescencia directa FlODG. Detecta ant/(enosB in'unoco'pleCos o prote/nas del co'ple'ento en teCidosB principal'ente en =iopsias cut0neasB renales ? pul'onares. Utilidad. Identi&ican c2lulas neopl0sicas al o=Ceti1ar los ca'=ios celulares propios de la 'ali(nidadB aunDue tienen el incon1eniente de no per'itir el estadiaCe ? de reDuerir sie'pre con&ir'acin $istol(ica. Ta'=i2n son Htiles en patolo(/a in&ecciosa> (2r'enes presentes en secreciones respiratorias (Pneumoc7stis Kiroveci, M. tuberculosis ...), 1a(inales (!an i a, 3ric"omonas, Gar nerella GB as/ co'o de esca'as o 1es/culas cut0neas F'icosisB 1iriasis G. Al(unos 1irus ori(inan inclusiones celulares o=Ceti1a=les en citolo(/aB co'o las inclusiones =as&ilas 'asi1as intranucleares de los cito'e(alo1irus. LE9B a'pollosas ... :asculitis. ,lo'erulone&ritis. En&er'edad de ,oodpasture. ! ,r0nulos de Jir=ecR. ! Melanoso'as ? pre'elanoso'as. ! Jandas V. ! ,otas lip/dicas. ! Micro1ellosidades. ! ,r0nulos densos citoplas'0ticos. )eoplasias F'0s Htil en las neoplasias indi&erenciadasG> ! Des'oso'as. Carcino'as esca'osos Fincluso poco di&erenciadosB eC. ellin&oepitelial de naso&arin(eG. Tu'ores neuroendocrinos FcarcinoideB oat cellG FMI" 52A53B12*G. .istiocitosis d FeEclusi1oG FMI" 52A53B 124G. Melano'as Fincluidos los a'elanticosG . "a=do'iosarco'a. Liposarco'a.

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D !ortas en adenocarcino'as Fcon&ir'a 'et0stasis pleural de adenocarcino'a pul'onarG. D :argas en 'esotelio'a Fcon&ir'a 'esotelio'a pleuralG. In'unoco'pleCos> ! En piel. ! :asos. ! ,lo'2rulo. ! Al12olo. In&ecciones> ! 3art/culas intracelulares. :irus F$erpesB 'olluscu'G. Con&ir'a X$ipple ? otras. Tipo de teCido o c0ncer C2lula (lial. Epitelios Fcarcino'asG. Mes2nDui'a> 'HsculoB &i=ro=lastoB c2lula de 9c$Tann ... C2lula neural pri'iti1a. Marcador Oila'entos inter'edios> A CitoDueratina. A :i'entinaB des'ina. A Enolasa neuronalB neuro&ila'entos. A 3rot. ac/dica (lio&i=rilar. Marcadores tisulares espec/&icos> A 39A. 3rost0tico. A Tiro(lo=ulina. Tiroideo. A Calcitonina. Carcino'a 'edular de tiroides. A Ant/(. relacionado C2lulas endoteliales con &actor :lII. Fan(iosarco'aG. A Mio(lo=ina. "a=do'iocitos A Des'oplaDuina. Epitelio Fdes'oso'asG. A .ep 3ar l. .epatocarcino'a. A Calretinina. Mesotelio'a. TC)ICA9 DE JI L ,cA M LECULA". Cito'etr/a de &luCo. Anali#a la ploid/a del D)A de teCidos neopl0sicos F1alor pronsticoG. T2cnicas de $i=ridacin F=lotsB $i=ridacin in si tuG. Identi&ican 1irus Fco'o el :I.GB (enes patol(icos Fpor eCe'plo el de la $e'o(lo=ina 9 en la anell1ia &alci&or'eodrepanoc/ticaGB onco(enesB alelos de los (enes de la $istoco'pati=ilidadB lin&oproli&eraciones ... "eordena'iento (en2tico. Los lin&o'as ? las leuce'ias lin&oides 'uestran reordena'iento (en2tico.

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3C" Freaccin en cadena de la poli'erasaG. Detecta (ene s a partir de un peDueo &ra('ento tisular> onco(enesB (enes 'utados ? (enes 1irales. tros 'arcadores> A Ant/(eno co'Hn leucocitario FLCAG. A9Al a. ACEA. AAO3. A.C,. Lin&o'as Fno carcino'as ni sarco'asG. MelanocitoB c2lula de 9c$TannB condrocitoB c2lula de Lan(er$ansB al(unos carcino'as. Adenocarcino'as Fno 'esotelio'asGFMI" 54A55B226G. Tu'ores de c2lulas (er'inales Fseno endod2r'icoB dis(er'ino'aG. Coriocarcino'aB dis(er'ino'a. tras> ! Cuerpos de inclusin neuronales. ! KOusin de podocitosL. ! Lesiones 'itocondriales. En&er'edades 1/ricasB de depsito ? de(enerati1as del 9)C. ,) de ca'=ios '/ni'os. En&er'edad de Xilson. 30(. 4 Anatoma Patolgica T'MA--7. PAT,LC89A /' AL. 7.1. 9eneralidades. El rin es un r(ano de estructura co'pleCa Due lle1a a ca=o 'uc$as &uncionesB co'o la eEcrecin de desec$osB la re(ulacin del eDuili=rio 0cidoA=ase e $idrosalino ? la secrecin $or'onal. La patolo(/a del rin es tan di1ersa ? co'pleCa co'o su estructuraB pero su estudio se puede si'pli&icar enor'e'ente clasi&icando las en&er'edades se(Hn la unidad 'or&ol(ica i'plicada en ellas> (lo'2ruloB tH=uloB intersticio o red 1ascular. En la pr0ctica '2dica esto es posi=le porDue cada una de estas unidades tiende a dar 'ani&estaciones cl/nicas espec/&icasB al 'enos inicial'enteB por alterarse la &uncin concreta Due reali#a ? porDue cada una parece tener una especial 1ulnera=ilidad a deter'inado tipo de dao. As/B las en&er'edades (lo'erulares son &recuente'ente causadas por dao in'unol(icoB 'ientras Due los cuadros tu=ulares e intersticiales

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suelen de=erse a in&ecciones o a tEicos. En este apartado re1isa'os desde un en&oDue clinicopatol(ico las (lo'erulopat/as principales. A)AT McADEL,L M"UL F&i(ura 12G. El (lo'2rulo es una estructura destinada a la &iltracin del plas'aB co'puesta por una densa red de capilares re1estida por dos capas de epitelio. El epitelio visceral se encuentra incorporado a la pared capilar ? &or'a parte de ellaP el epitelio parietal recu=re el espacio urinario o espacio de JoT'an. La pared capilar (lo'erular es la 'e'=rana de &iltracin ? actHa co'o un triple &iltroB ?a Due consta de tres estructuras Due de=en ser atra1esadas por toda 'ol2cula Due 1a?a a ser eEcretada por la orina> 1G Capa del(ada de c2lulas endoteliales &enestradas. 2G Me'=rana =asal (lo'erular FMJ,GBsu=?acente a 2sta. 3G C2lulas epiteliales 1iscerales o po ocitos, Due recu=ren a 'odo de KpleuraL todos los capilares del o1illo (lo'erularB &or'ando con sus prolon(aciones Fdeno'inadas pies o pedicelosG una red in&ranDuea=le para 'ol2culas del ta'ao ? la car(a el2ctrica de la al=H'ina. El podocito es la c2lula esencial en la &uncin (lo'erular. En condiciones nor'ales constitu?e el &iltro '0s selecti1oB el '0s eEi(enteB ? por eso la 'a?or/a de las (lo'erulopat/as cursan con depsitos su=epiteliales> las 'ol2culas depositadas pasan el endotelio ? la 'e'=rana =asal pero se Duedan atrapadas en los pies de los podocitos. El'esan(io es un ar'a#n de sost2n situado entre los capilares (lo'erulares. Consta de c2lulas 'esan(ialesB con &uncin &a(oc/tica ? contr0ctil para 'odular el &luCo san(u/neo intra(lo'erularB ? de una 'atri# 'esan(ial co'puesta por (lucoprote/nas 3A9positi1as. I)MU) L+,IC ! Lesin 'ediada por anticuerpos A Depsito Min situM de co'pleCos in'unes> 1. Anticuerpos &rente a ant/(enos no (lo'erulares FMplantadosMG> EE(enos F'edica'entosB lecitinasB 'icro=iosG o End(enos FAD)B in'uno(lo=ulinasG 2. Lesin inducida por anticuerpos anti(lo'erulares> a.A Anticuerpos &rente ant/(enos ) relacionados con MJ, Fne&ritis de .e?'annG =.A En&er'edad por anticuerpos anti MJ, A Depsito de in'unoco'pleCos circulantes> Ant/(enos eE(enos Fin&ecciosos> endocarditisB trepone'aB plas'odiu'B :.J ...G o Ant/(enos end(enos FAD)B tiro(lo=ulinasB ant/(enos tu'orales ... G ! Lesin 'ediada por c2lulas ! Lesin por acti1acin persistente del co'ple'ento ! Lesin por citoDuinas ? otros &actores solu=les METAJ+LlC ! .iper(luce'ia

2%

! Es&in(olipidosis Fen&. Oa=r?B sialidosisG ! Lipodistro&ia parcial .EM DI)7MIC ! .ipertensin sist2'ica ! .ipertensin intra(lo'erular I)OECCI 9 ! In&eccin directa ! ToEinas ! In'unoco'pleCos ! Crio(lo=uline'ia ! Depsito de a'iloide T+dIC ! ToEinas tipo 1erotoEina de E.coliB AC B LE9B toEe'iaB escleroder'iaB .TA 'ali(na ! O0r'acos tipo AI)Es ? penicilina ! .ero/na DE3+9IT ! A'iloide ! tras> cadenas li(erasB crio(lo=ulinas .E"EDITA"I ! De&ectos en (en de col0(eno tipo I: ! MJ, anor'al 'ente del(ada ; ,)M F,)M3AI ? otrasG ,)M ,)"3AI ;I ,)"3E3BAI@,B ),M)3MAIeBs ,) 2arias co'o LE9 ,) panciin'une o ,)"3AI@I ,)M3AI@ ,E9OFincluido .i:G E.C.M. ,lo'eruloesclerosis dia=2tica Fnodular ? di&usaG ,E9Osecundaria ,)M3 tipo 1I )e&roesclerosis $ipertensi1a ,E9Osecundaria e :aria=le se(Hn 'ecanis'oB intensidad ? siste'a in'une Microan(iopat/a tro'=tica ,)CM ,E9O )e&ropat/a a'iloide :aria=le 9/ndro'e de Alport En&. de la MJ, adel(a#ante 30(. 5 MANUAL CTO 0< ' . 3AT ,E)IADELA9,L ME"UL 3ATcA9. Los 'ecanis'os in'unol(icos 'edian la 'a?or parte de las (lo'erulopat/as

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pri'arias ? una =uena proporcin de las secundarias. Ladia=etes 'ellitus ? la $ipertensin son ta'=i2n causas &recuentes de en&er'edad (lo'erular secundaria. La ta=la 6 'uestra una clasi&icacin de las en&er'edades (lo'erulares se(Hn su 'ecanis'o pato(2nico. La (ran 'a?or/a de las en&er'edades (lo'erulares de 'ecanis'o in'unol(ico F(lo'erulone&ritis o ,)G se asocian al depsito de anticuerpo s dentro del (lo'2rulo. Esto se de=e a Due ant/(enosB anticuerpos o co'pleCos in'unes circulantes Due $an sido ori(inados en otra #ona del or(anis'o Duedan atrapados al pasar por el &iltro renal. El (lo'2rulo suele serB por tantoB un Kespectador pasi1oL en 'uc$as (lo'erulone&ritis. El dao puede producirse por la acti1acin del co'ple'ento ? de la &a(ocitosis por los in'unoco'pleCosB por reacti1idad cru#ada de los anticuerpos contra un ant/(eno propio 'olecular'ente si'ilar a uno eEtraoB por acti1acin de la eEpresin de ant/(enos propios antes ocultos o por aparicin de autoanticuerpos. Un caso sin(ular de dao por auto anticuerpo s lo constitu?e la en&er'edad anti'e'=rana =asal (lo'erularB una entidad in&recuente F'enos del 6U de todas las ,)G Due se caracteri#a por atacar selecti1a'ente a ant/(enos de la 'e'=rana =asal (lo'erularB dando lu(ar a depsitos Due 'uestran una 'or&olo(/a lineal en la in'uno&luorescencia. Una peDuea proporcin de las (lo'erulone&ritis se ori(ina por 'ecanis'os di&erentes co'o la acti1acin del co'ple'ento F,) 'e'=ranoproli&erati1a tipo IIG. Lain'unidad celular parece Cu(ar un papel en aDuellas ,)sin depsitos o en las Due los depsitos no se correlacionan con la intensidad del dao. 3"I)CI3ALE9ALTE"ACI )E9.I9T L+,ICA9. En los distintos tipos de (lo'erulone&ritis pode'os encontrar las si(uientes reacciones =0sicas> 1G Depsitos. Consisten en co'pleCos in'unes precipitados Due por su ta'aoB car(a o caracter/sticas &isicoDu/'icas Duedan atrapados dentro de la estructura (lo'erular. 9e pueden locali#ar en el 'esan(io F'esan(ialesGB entre la c2lula endotelial ? la 'e'=rana =asal Fsu=endotelialesGB dentro de la 'e'=rana =asal Fintra'e'=ranososG o entre la 'e'=rana =asal ? los podocitos Fsu=epitelialesG. La 'icroscop/a electrnica per'ite o=Ceti1ar la localiJacin de los depsitos. 3or in'uno&luorescencia directa FlODG se puede identi&icar la composicin de los in'unoco'pleCos Fl(,B 15ABC3...GB as/ co'o la mLlfologade los 'is'os Fpatrn (ranular o linealG. Un patrn 'or&ol(ico (ranular es co'pati=le con pr0ctica'ente todas las ,)B 'ientras Due un patrn lineal en la in'uno&luorescencia es 'u? su(esti1o de dao por autoanticuerpos anti'e'=rana =asal (lo'erular Fco'o en el caso del s/ndro'e de ,oodpastureG.

2*

2G 3roli&eracin celular. En el (lo'2rulo puede proli&erar cualDuiera de los tres ele'entos 1i1os Due lo con&or'an> c2lulas endotelialesB c2lulas 'esan(iales ? c2lulas epiteliales. Cada una de ellas puede co'en#ar a di1idirse en respuesta a est/'ulos concretos ? predo'ina caracter/stican1ente en una deter'inada (lo'erulone&ritisB en 'uc$os casos Custi&icando los $alla#(os $istol(icos ? cl/nicos. As/B la proli&eracin en otelial o en ocapilar es el $alla#(o 'icroscpico principal de la ,) postin&ecciosaB 'ientras Due la proli&eracin epitelial o extracapilar Fcrecen los podocitosG es 'u? t/pica de la ,)r0pida'ente pro(resi1a F,)"3G.En esta (lo'erulone&ritis se o=ser1a c'o las c2lulas epiteliales parietales se di1iden ? 1an ocupando el espacio de JoT'an $asta o=literarlo. Esta &or'a de proli&eracin se $a deno'inado Mse'ilunaM por el aspecto parecido Due o&rece el (lo'2rulo al 'icroscopio. La $ipercelularidad del mesallgio se o=ser1a t/pica'ente en la (lo'erulone&ritis 'esan(ial ? en la 'e'=ranoproli&erati1a. Co'o se puede apreciarB el t2r'ino eEtracapilar puede $acer re&erencia a un tipo de proli&eracin celularB pero ta'=i2n se utili#a para descri=ir la locali#acin de los depsitos de in'unoco'pleCos F1ertiente su=epitelialB entre MJ, ? epitelioB siri relacin con el capilarG. Lo 'is'o ocurre con los t2r'inos endocapilar ? 'esan(ial. 3or tantoB nunca se ebe confun ir el tipo e proliferacin con la localiJacin e los epsitos. 30(. 1< 3G In&iltracin leucocitaria. En al(unas ,)a(udas la proli&eracin celular se aco'paa de una in&iluacin por c2lulas in&la'atorias Fneutr&ilos ? 'onocitosG. Esta puede ser 'u? 'arcada en la ,)postestreptoccicaB 'oti1o por el cual se $a deno'inado a esta &or'a (lo'erulone&ritis exu ativa. %G En(rosa'iento de la 'e'=rana =asal (lo'erular FMJ,G.Con 'icroscop/a ptica FM G puede o=ser1arse un en(rosa'iento de las paredes capilaresB pero con rnicroscop/a electrnica FMEG distin(ui'os> En(rosa'iento de la MJ,propia'ente dic$a Fco'o en el caso de la (lo'eruloesclerosis dia=2ticaG. Depsito de 'aterial a'or&o electrodensoB en el lado epitelialB endotelial o intra'e'=ranoso F,)'e'=ranosaG. 6G .ialini#acin ? esclerosis. Consiste en el acH'ulo eEtracelular de un 'aterial $o'o(2neo ? eosin&ilo al M B en apariencia si'ilar a la MJ,B Due produce la o=literacin de los detalles estructurales del o1illo (lo'erular FesclerosisG. 9uele ser el resultado &inal de distintas &or'as de lesin (lo'erular. Esdistinto de la &i=rosisB Due consiste en el acH'ulo de col0(eno I? III Fpor eCe'plo al cicatri#ar una se'ilunaG. C ""ELACI+) CLI)IC 3AT L+,ICAE) LA9 ,L ME"UL )EO"ITI9.

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EEisten una serie de &actores Due deter'inan la &or'a de presentacin de la en&er'edad (lo'erular. Entre ellos &i(uran las caracter/sticas intr/nsecas del a(ente lesi1o Fta'aoB car(aB a(resi1idadB a&inidadB etc.GB as/ co'o su cantidadB su rapide# e intensidad de accin ? los 'ecanis'os de&ensi1os Due se acti1an en su presencia. Un deter'inante cla1e es la locali#acin del dao dentro de la estructura (lo'erularB ?a Due la lesin de cada co'ponente del (lo'2rulo tiende a dar unas alteraciones 'or&ol(icas concretas ? una &or'a de presentacin cl/nica deter'inada. EEisteB por tantoB una =uena correlacin clinicopatol(ica en las en&er'edades (lo'erulares> El dao del endotelio capilar ? de la 1ertiente su=endotelial de la MJ, t/pica'ente desencadena una respuesta de tipo ne&r/ticoB en la Due se acti1an las c2lulas endoteliales ? los leucocitosB Due li=eran sus 'ediadores ? ponen en 'arc$a la respuesta in&la'atoriaB acti1an la coa(ulacin pro1ocando una 'icroan(iopat/a tro'=tica su=si(uiente ? esti'ulan la contraccin de c2lulas 'esan(iales ? 1asos san(u/neosB Due lle1a a un &racaso renal a(udo. CualDuiera de estos aconteci'ientos puede do'inar el cuadroB dependiendo del ori(en ? la a(ude#a del dao. Una lesin endotelial eEtensa ? a(uda tiende a desencadenar un cuadro dra'0tico co'o el Due aparece en la ,) postestreptoccicaB 'ientras Due una '0s 'antenida inducir0 con '0s pro=a=ilidad la &or'acin de se'ilunas ? la aparicin de un &racaso renal r0pida'ente pro(resi1oB en se'anasB co'o ocurre en la ,)"3. La lesin del 'esan(io suele dar lu(ar a una respuesta parecida a la del endotelio capilarB pero 'uc$o 'enos intensa. T/pica'ente cursa con ano'al/as asinto'0ticas del sedi'ento urinario ? alteracin 'enos 'ani&iesta del &iltrado (lo'erularB dando a lo su'o insu&iciencia renal le1e. Esto se de=eB al 'enos en parteB a Due las c2lulas 'esan(iales slo contactan con un tercio de la super&icie de la pared capilarB con lo Due la acti1acin in&la'atoria de endotelio ? leucocitos es si(ni&icati1a'ente 'enor. La lesin de la c2lula epitelial 1isceral FpodocitoG ? de la 1ertiente su=epitelial de la MJ,se 'ani&iesta caracter/stica'ente co'o alteracin de la =arrera de &iltracin (lo'erularB Due pro1oca la salida a la orina de 'ol2culas Due no de=er/an $acerlo en condiciones nor'ales. Este tipo de respuesta se deno'ina ne&rtica porDue en ella aparece una proteinuria Due do'ina el cuadro cl/nico ? no se aco'paa de in&iltrado in&la'atorio pro'inente. Esto parece de=erse a Due la locali#acin eEtracapilar del dao 'ini'i#a la retrodi&usin de 'ediadores in&la'atorios a la lu# 1ascular ? ade'0s los a/sla de las c2lulas in&la'atorias.

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Los depsitos crnicos de in'unoco'pleCos tienden a dar al ca=o de 'eses o aos un en(rosa'iento de la MJ,?@o de la 'atri# 'esan(ial. Anatoma Patolgica I ,lol1lerulone&ritis r0pipa'entepro(resi1a I C2lula epitelial 1isceral C2lula endotelial Disrupcin endotelial ,lo'erulone&ritis postestreptoccica I Depsitos su=epiteliales oW @1AN>fA&rA.CAJ..@AAINAA;NA. e ; Q,lo'erlJJone&ritis 'e'=ranosaPC C2lula 'esan(ial Depsitos intra'e'=ranosos Fdepsitos densosG ,lo'erulone&ritis M=Nte'=ranoproli&erati1a Tipo 11 Figura @2. GHomeruHonefritis primarias. 'n el centro, es/uema el glom.rulo normal. 30(. 11 MANUAL CTO 0< ' . La 'a?or parte de las (lo'erulopat/as pueden clasi&icarse en cuatro (rupos clinicopatol(icos> Las (lo'erulone&ritis in&la'atorias o t/pica'ente ne&r/ticasB en las Due predo'ina la destruccin ? la proli&eracinB presentan cl/nica'ente un sedi'ento urinario acti1o o en ran(o ne&r/ticoB con $e'at/esB cilindros $e'0ticosB leucocitos ? proteinuria su=ne&rtica K3B6 (@ d/aGB Cunto a una insu&iciencia renal '0s o 'enos se1era dependiendo del (rado de proli&eracin ? necrosis. 9e consideran in&la'atorias la glomerulonefritis proliferativa en ocapilar o postinfecciosa, la proliferativa extracapilar o r>pi amente progresiva ? la proliferativa mesangial FMI" 5*A5-B 1*1A)OP MI" 5*A5-B 1*4A)OG. Las (lo'erulone&ritis no in&la'atorias. 9on las t/pica'ente ne&rticas ? no proli&erati1asB en las Due se daa la MJ,? el podocitoB alter0ndose la per'ea=ilidad del &iltro renal. 9on la enferme a e cambios mnimos, la glomerulonefritis membranosa ? la glomeruloesclerosis segmentaria 7 focal. En ellas predo'ina la proteinuria en ran(o ne&rtico Ff3B6 (@ d/aG con '/ni'a o nula presencia de ele'entos celulares en el sedi'ento de orina. La intensa proteinuria ocasiona $ipoal=u'ine'iaB ede'asB $iperlipide'ia ? lipiduria. La glomerulonefritis membranoproliferativa es una &or'a de lesin $/=rida entre las dos cate(or/as descritas ? se presenta cl/nica'ente co'o una co'=inacin de ras(os ne&rticos ? ne&r/ticos.

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Las en&er'edades de depsito se caracteri#an por la precipitacin de prote/nas ? otros 'ateriales en el espacio eEtra1ascular (lo'erular ? pueden dar una cl/nica tre'enda'ente 1ariadaB Due inclu?e insu&iciencia renal de e1olucin en 'eses o aosB $ipertensin arterialB proteinuria o $e'aturia. Las'icroan(iopat/as tro'=ticas Fs/ndro'e $e'ol/ticoA ur2'icoB 1asculitisB endocarditis ...G suelen de=erse a ant/(enos o in'unoco'pleCos 'u? a(resi1osB Due pro1ocan una intensa reaccin endotelial con capilaritis ? tro'=osis en la 'icro1asculatura renal ? e1olucin a una insu&iciencia renal a(uda o su= a(udaB con $ipertensin 1aria=leB ede'asB proteinuria ? un sedi'ento acti1o pero 'enos 'ani&iesto Due el o=ser1ado en el s/ndro'e ne&r/tico o la (lo'erulone&ritis r0pida'ente pro(resi1a. 7.2. 9lomerulo!atas !rimarias. 9lomerulone.ritis Aguda o Postin.ecciosa :9 A;. Ta'=i2n lla'ada ,) proli&erati1a endocapilar di&usa o ,) eEudati1a. La (lo'erulone&ritis postestreptoccica esB con 'uc$oB la '0s &recuente del (rupo ? constitu?e una de las causas '0s &recuentes de s/ndro'e ne&r/tico ? tal 1e# la ,) '0s &recuente en la in&anciaB aunDue su &recuencia est0 dis'inu?endo. 9e de=e a una in&eccin cut0nea o &ar/n(ea por deter'inadas cepas de estreptococos =eta$e'ol/ticos del (rupo A. Los =rotes asociados a in&eccin &ar/n(ea aparecen en nios entre * ? 1< aos. Cl/nica'ente cursa con un s/ndro'e ne&r/tico co'pleto Due se inicia a=rupta'ente con $e'aturiaB proteinuria no selecti1aB Due contiene productos de de(radacin del &i=rin(eno ? C3B datos de $ipera#oe'ia ? retencin de sal ?a(ua Fede'asB con(estin circulatoria e $ipertensinG. Es caracter/stica la eEistencia de una latencia de 1a 3 se'anas entre la in&eccin ? el co'ien#o del cuadro renal. En el curso de la ne&ritis suelen descender las &racciones C3? C.6< del co'ple'ento de &or'a transitoriaB para 1ol1er a la nor'alidad en *A4 se'anas. M0s del 5<Ude los pacientes presentar0n anticuerpo s en san(re contra eEoen#i'as del estreptococo co'o A9L o antiAD)asa. A)AT McA 3AT L+,ICA. M .La=iopsia renal 'uestra eEtensa $ipercelularidad endotelial ? 'esan(ial Fproli&eracin endocapilar di&usaG FMI"5--MNp, 262A)OP MI" 5*A5-B 1*1A)OG. Aparecen los (lo'2rulos in&iltrados por leucocitos poli'or&onucleares ? 'onocitos. casional'enteB se 1en depsitos protein0ceos Due se pro?ectan desde las caras eEternas de la pared capilar $acia el espacio urinario FCoro=asGB en la 1ertiente su=epitelial. Laproli&eracin eEtracapilar se('entaria Fse'ilunasG puede a&ectar a unos pocos (lo'2rulosB pero es poco &recuente. Lassernilunas son '0s t/picas de la (lo'erulone&ritis r0pida'ente pro(resi1a ? su presencia en la ,)Aes un si(no de 'al pronstico.

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30(. 12 lE Depsitos (ranulares de I(, en las asas capilares peri&2ricas ? en el 'esan(ioB casi sie'pre aco'paados de C3 ? properdina. Cuando los depsitos slo a&ectan al 'esan(io el pronstico es 'eCor Due cuando $a? a&ectacin eEtensa de las asas capilares. ME. Depsitos peDueosB separadosB a'or&o s ? electro densos en la 1ertiente su=epitelialB con aspecto de Coro=as FM$u'psM en in(l2sGB cu?a presencia se asocia con 'a?or a&ectacin de la =arrera de &iltracin ? 'a?or proteinuria. 9lomerulone.ritis /3!idamente Progresi5a #dio!3tica :9 /P;. Este trastorno tiene predileccin por los 1aronesB con una a'plia distri=ucin de edades. Los s/nto'as indicati1os de $ipera#oe'ia Fn0useasB 1'itos ? de=ilidadG do'inan el cuadro cl/nico. 3uede $a=er oli(uriaB $e'aturiaB cilindros $e'0ticos ? proteinuriaP la tensin arterial es nor'al. A)AT McA 3AT L+,ICA. M .La ano'al/a caracter/stica es la proli&eracin eEtracapilar eEtensa Fse'ilunas epitelialesG FMI"56A5*B2<- A)OPMI"5%A56B 15-A)OG. La salida de &i=rin(eno al espacio de JoT'an podr/a ser1ir de est/'ulo 'it(eno a las c2lulas epiteliales parietales ? 1isceralesB Due proli&eran dando lu(ar a la &or'acin de se'ilunas epiteliales. 9i aparece ta'=i2n proli&eracin endocapilar i'portanteB su(iere la presencia de in&eccin. lE En un 6A2<U de los casos se encuentran depsitos lineales de I(,B indicando la participacin de anticuerpos anti-%BG F,)"3 tipo 1G. El 3<A%6U de los pacientes presenta $alla#(os t/picos de enferme a me ia a por inmunocompleKos, pues se o=ser1an depsitos (ranulares de in'uno(lo=ulinas F,)"3tipo 11G.En el resto de los casosB la inmunofluorescencia no encuentra in'uno(lo=ulinas ni co'ple'entoB lo Due su(iere Due es otra su pato (2nesis F,)"3tipo 111G. ME. De'uestra depsitos de locali#acin &unda'ental'ente su=epitelial. Figura ,O. GHomerulonefritis r>pi amente progresiva. Proliferacin extra.apilar (semiHuna). 9lomerulone.ritis Proli.erati5a Mesangial :9 Mes;. La (lo'erulone&ritis proli&erati1a 'esan(ial es '0s &recuente en nios 'a?ores ? adultos C1enes. .a? $e'aturiaB Due puede ser 'acro o 'icroscpica ? proteinuria no selecti1a. 9e desconoce la pato(2nesis ?BaunDue se supone Due es de=ida a in'unoco'pleCosB no se conoce el ant/(eno. A)AT McA 3AT L+,ICA. M . La lesin se caracteri#a por un au'ento di&uso de la celularidad del lec$o capilar (lo'erular. )o eEiste proli&eracin eEtracapilar. Las c2lulas Due proli&eran son una co'=inacin

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de c2lulas 'esan(ialesB c2lulas endoteliales ? c2lulas 'ononucleares in&iltrantes. 9i eEisten depsitos protein0ceosB est0n con&inados a #onas 'esan(iales. lE De'uestra 1arios patrones di&erentes. Cuando $a? depsitos (ranulares de 15Aen el 'esan(ioB con C3 ? ant/(enos reacti1o s a la &i=rinaB esta lesin se clasi&ica co'o ne&ropat/a 15Ao en&er'edad de Jer(er. Depsitos (ranulares de I(M di&usos por todo el 'esan(io. I1 Anatoma Patolgica 3roli&eracin 3roli&eracin I ? 11>proli&eracin E)D CA3lLA" 11 del 'esan(io ? Esclerosis o desdop=rlao'li&ieernatcoiEnn(dreo$saia'liineonstois &ocal endotelial ? de MJ, la MJ, F3i'roal(i&eenraceinn ? se('entaria Fen(rosa'ienMtoesadne(ioMra/l de trenMG. de (lo'2rulos las asas capilaresG 11>en(rosa'iento ?dueEta'edulares la MJ,por depsitos densos. I(,B I(M 8 1>I(, ? C3. C3_ I I(M 8C3 II> (ranulares. I(M I(, 8C3 (ranulares I(, ? C3 II> C3 g I(,. 9i I(Ah (ranulares ? ,ranulares (ranulares Jer(er &ocales III> no depsitos. Fnecesario para DEG MOu9sui=nepidteeliales FspiRes o espi(as I 1> 9u=endoteliales I Mesan iales I 1 ual a ,)CM Due en(lop=oadnociltoossM 11>Intra'e'=ranosos ( (

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in'unoco'pMleCosGA1eAcseosJ9ccei)ard(Doer"a darMaAsE(douslto F36UG. 9pero)dte)eii=nEoenuOer"=F&ie4aricE/<oTtcUpiIclsuCGoi.sas ir1.1aaAria=les A,UD CoE'EpcelilcFe$anceti'enat>uriaB oo.G. Due no lle('a ente troa'r=Taonisp(ioso$IedI'he al,atu)riade peor pronstico ne&rrectiipdcrioo1nantsetico ! D"! X9I3D.A. ! Carcino'as. 3Joerra(netri>(ene'ia ! AD:3. ! )e&ropat/as In&eccin poaur toin'inues. in&eccin ecnrnica por re&lueCostBreptoco!c3oeAAnicila'inaB 1h.rCeAsoBlluecuicen'ias. osa=lsetsrFuldc!aett.ie1onoarcdBoi(aBRi1nA.2 se'G. IIh lipFloadteisntcroia&iadBe )TI crnicaB capt!opAr"tiola.praia1. e#> LE9B rec$a#oucna,$rolie)os'('dlol/0ia=sssuiGsl.iBne'iaB recidi1a en el 9c$2inleinA.enoc!$In&ecciones> trasplante. traspla&nretec.uente en esDuistoso'iasisB CE3sp)ae&ai. # paludis'oB lepra. ;;B81 B !! ; Ausencia de depsitos. ME. .alla#(os inespec/&icos. Figura ,P. GHomerulonefritis mesangiallgA (nefropata e Berger). 'n.ermedad de Cam(ios Mnimos :9 CM;. Es la causa '0s &recuente de s/ndro'e ne&rtico idiop0tico en los nios FMI" 54A55B 12*A)OP MI" 5*A5-B 21%A)OG. Cursa con un s/ndro'e ne&rtico 'ani&iesto Fproteinuria superior a 3B6 ( por 1B-3 '2 de super&icie corporal al d/aB $ipoal=u'ine'iaB $iperlipide'ia ? ede'asGB tensin arterial nor'alB &iltrado (lo'erular nor'al o le1e'ente reducido ? un sedi'ento urinario =eni(no. 'n.ermedad de <erger. La en&er'edad de Jer(er o ne&ropat/a 15AB es la &or'a '0s co'Hn de (lo'erulone&ritis en $u'anos. 9e caracteri#a por episodios recurrentes de $e'aturia 'acro o 'icroscpica. Es t/pica de adultos C1enes 1arones ? cursa en &or'a de =rotes auto li'itados Due se asocian a en&er'edades 'enores co'o la (ripe o el eCercicio 1i(oroso. La eEcrecin urinaria de prote/nas suele ser 'enor de 3B6 (@ d/a. La tensin arterialB el &iltrado (lo'erular ? la al=u'ine'ia (eneral'ente son nor'ales FMI" 5-A54B 2<%A)OP

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MI"B5*A5-B1*%A)OG. Esta en&er'edad est0 relacionada con la pHrpura de 9c$onlein.enoc$ ?B de $ec$oB se $a lle(ado a considerar a la ne&ropat/a 15A co'o una &or'a 'onosinto'0tica de esta 1asculitis. 9e $an encontrado autoanticuerpos Due est0n diri(idos contra las c2lulas 'esan(iales ? cu?o papel pato(2nico se desconoce. A)AT McA 3AT L+,ICA. M . La =iopsia renal es un espectro de ca'=iosB siendo encontrada con '0s &recuencia una (lo'erulone&ritis proli&erati1a se('entaria ?&ocal o proli&erati1a'esan(ial di&usa. "ara'ente aparecen se 'il unas ? no suele eEistir en(rosa'iento de la 'e'=rana =asal capilar. lE La caracter/stica de&initoria son los depsitos 'esan(iales di&usos de 15AB aco'paados por C3 ? properdina. ME. Depsitos electro densos 'esan(iales en la 'a?or/a de los casos. 1i 30(. 13 MANUAL CTO 01 ' . 9e $a asociado a en&er'edad de .od(RinB atopia ? a al(unos procesos 1/ricos FMI"5-A54B 213A)OG. A)AT McA 3AT L+,ICA. M . 9e o=ser1an escasas o nulas alteraciones de los capilares (lo'erulares. En ocasionesB li(ero au'ento de la 'atri# 'esan(ial. lE De'uestra depsitos ausentes o irre(ulares e inespec/&icos de in'uno(lo=ulina ? co'ponentes del co'ple'ento FI(M ? C3G. ME.LaMJ,aparece nor'alB pero se o=ser1a =orra'iento di&uso ? uni&or'e de los pedicelos de las c2lulas epiteliales 1iscerales Fa 'enudo se utili#a errnea'ente el t2r'ino K&usin de podocitos L para descri=ir estos ca'=iosB aunDue no se produce una 1erdadera &usin sino una p2rdidaB ? no de podocitosB sino de sus piesG. Estos ca'=ios son re1ersi=les ? se o=ser1an en todos los s/ndro'es ne&rticos. 9uele responder de &or'a r0pida a los corticoides ? su pronstico a lar(o pla#o es eEcelenteB con super1i1encias a los 1< aos superiores al 5<U. 9lomerulone.ritis Mem(ranosa :9 M;. Este trastorno es la causa '0s co'Hn de s/ndro'e ne&rtico en adultosB siendo responsa=le del 3<A%<U de los casosB 'ientras Due es raro en los nios FMI"5-A54B 21 A)OG.Dado Due en el adulto el s/ndro'e ne&rtico puede de=erse ta'=i2n a otras ,)co'o ,E9OB ,)CMB ,)Mes? otras secundarias Fdia=etesB lupusB a'iloidosis ...GB es o=li(ada la reali#acin de =iopsia renal en todos los casos. 9uele ser idiop0ticaB aunDue se $a asociado a tu'ores epiteliales 'ali(nos Fcarcino'a de pul'nB colon ? 'elano'aGP lupus

3%

erite'atoso sist2'icoP eEposicin a &0r'acos Fpenicila'inaB sales de oroB captoprilGP in&ecciones F$epatitis JcrnicaB paludis'oB s/&ilisG ?trastornos 'eta=licos FtiroiditisB dia=etes 'ellitusG FMI"5*A5-B 1*-A)OG. (e presenta co'o un s/ndro'e ne&rtico 'ani&iestoB con una presin arterialB &iltrado (lo'erular ? sedi'ento urinario nor'ales al principio de la e1olucin. El pronstico a lar(o pla#o es &a1ora=le ? si la &uncin renal se deteriora r0pida'ente de=e pensarse en una tro'=osis de la 1ena renalB una ne&ritis intersticial inducida por &0r'aco s o la so=rei'posicin de proli&eracin eEtracapilar FMI"5-A54OB12A)OG. A)AT McA 3AT L+,ICA. M .:iene de&inida por la presencia de depsitos protein0ceos irre(ulares ? discontinuos a lo lar(o de la cara eEterna de la pared del capilar (lo'erular. En el 'icroscopio pticoB la pro(resin de la en&er'edad pro1oca la coalescencia de los depsitos in'unesB &or'0ndose un nue1o 'aterial si'ilar a la 'e'=rana =asalB ? por tanto un en(rosa'iento de la pared capilar. Al &inal este 'aterial se pro?ecta $acia el espacio urinarioB dando el aspecto de Kespi(asL F``spiResLen in(l2sG. .a? poca o nula proli&eracin .! lE Depsitos Due contienen I(,? en ocasiones co'ple'entoB Due a&ectan uni&or'e'ente a todos los (lo'2rulos. ME. Depsitos electrodensos irre(ulares de locali#acin su=epitelial. Ade'0s los podocitos est0n tu'e&actos ? $an perdido sus pedicelos. 9lomerulone.ritis Mem(rano!roli.erati5a :9 MP;. Ta'=i2n deno'inada (lo'erulone&ritis 'esan(iocapilarB es una ,) poco &recuenteB Due a&ecta '0s a nios Due a adultos. .a? dos &or'asB siendo '0s &recuente la ,)M3 tipo 1Due la tipo n. Es la Hnica (lo'erulone&ritis pri'aria Due a&ecta por i(ual a 'uCeres Due a $o'=res Fel resto predo'inan en $o'=resG. )or'al'ente se presenta con un s/ndro'e ne&rtico '0s al(una caracter/stica de (lo'erulone&ritis a(uda F$e'aturiaB sedi'ento urinario acti1oB $ipertensin arterial ? &iltrado (lo'erular reducidoG. 9eaco'paa de $ipoco'ple'ente'ia persistente FMI" 54A55B 12-A)OG. A)AT McA 3AT L+,ICA. M .Discreto au'ento del ta'ao del (lo'2ruloB proli&eracin de c2lulas 'esan(iales con interposicin se('entaria o di&usa de su citoplas'a en las asas capilares peri&2ricasB Due pro1oca el 30(. 1% desdo=la'iento de la 'e'=rana =asalB apareciendo las t/picas i'0(enes en Kra/l de trenL. La pared del capilar (lo'erular est0 irre(ular'ente en(rosada. IO ? ME. EEisten di&erentes tipos de lesin.

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La &or'a tipo 1presenta depsitos su=endoteliales electrodensos. El C3se deposita se(Hn un patr+n (ranular Fpato(2nesis por in'unoco'pleCosGB con ausencia o presencia de I(, ? co'ponentes precoces del co'ple'ento. En la tipo 11se encuentran irre(ular'ente densos depsitos de C3 en el interior de la MJ, Fintra'e'=ranososG ? en el 'esan(io. .a? peDueas cantidades de I(M. 9e $a lla'ado ta'=i2n en&er'edad por depsitos densos. Figura ,). GHomerulonefritis membranoproliferativa tipo ,,.Qepsitos ensos en la membrana basal glomerular (flec"as). La ,)M3 se $a asociado a en&er'edades con anti(ene'ias crnicasB as/ co'o a neoplasias $e'atol(icas ? a procesos en los Due se acti1a el co'ple'ento. La tipo nade'0s se asocia a $e'lisis ? a lipodistro&ia parcialP es una (lo'erulone&ritis de 'u? 'al pronsticoB Due recidi1a in1aria=le'ente tras el trasplante renal FMI"55A<<OB 13-A)OP MI" 5-A54B 2%%A)OG. 9lomeruloesclerosis 4egmentaria & =ocal :9'4=;. Aparece co'o un s/ndro'e ne&rtico 'ani&iestoB siendo &recuente la $ipertensinB el &iltrado (lo'erular reducido ? el sedi'ento urinario anor'al. .a? poca tendencia a la re'isin espont0neaB eEcepto en los nios. 9e desconocen la etiolo(/a ? la pato (2nesisB aunDue se piensa Due pudiera estar 'ediada por in'unoco'pleCos. A)AT McA 3AT L+,ICA. M .9ecaracteri#a por $ialini#acin ? esclerosis de al(unos (lo'2rulosB pero no de todos (Kacal). El(lo'2rulo Due se encuentra a&ectado no lo est0 uni&or'e'enteB sino slo una porcin del 'is'o (segmentaria). 9e lesionan inicial'ente los (lo'2rulos ?uEta'edulares ? se puede asociar una lesin tu=ulointersticial pro(resi1a. lE De'uestra depsitos (ranulares de I(M ? C3. ME. 9e 1e el colapso &ocal de las 'e'=ranas =asales ? denudacin de las super&icies epiteliales. Todos los (lo'2rulos 'uestran =orra'iento di&uso de las pro?ecciones epiteliales podoc/ticas. La ,E9Ose asocia a ne&ropat/as tu=ulointersticiales crnicasB a la in&eccin por :I. ? a la adiccin intra1enosa a la $ero/na FMI" 54A55OB 13*A)OP MI"5*A5-B 264A)OG. 9lomerulone.ritis !roli.erati5a .ocal & segmentaria :9 4=;. Este t2r'ino de&ine unos $alla#(os 'or&ol(icos (lo'erulares sin entidad propia ? se considera una &or'a te'prana o le1e de ,)A o ,)"3 FMI"55A<<B 142A)OG. Ta'=i2n puede o=ser1arse en la &ase de recuperacin de las citadas (lo'erulone&ritis. Al 'icroscopio se o=ser1a in&la'acin (lo'erular le1e a 'oderada ? 0reas de proli&eracin ? necrosis se('entarias ? &ocales Fa&ectan a `6<U de los (lo'2rulosGB a 1eces con &or'acin de

3*

se'ilunas. Anatoma Patolgica tras alteraciones Due aparecen en el rin del dia=2tico son la arterione&roesclerosisB la ne&ritis intersticial crnica ? la necrosis de papila. )e&ropat/a .ipertensi1a. Las lesiones arteriosc1erticas de las arteriolas a&erentesB Due tienen paredes en(rosadas de=ido al depsito de 'aterial eosin&ilo $o'o(2neo Farterioloesclerosis $ialinaGB son las lesiones m>s frecuentes. Cuando $a? lesiones (lo'erulares se producen proteinuria ? $e'aturia 'icroscpica. AproEi'ada'ente el 1<Ude las 'uertes por .TAse de=en a insu&iciencia renal. La ta=la - resu'e los $alla#(os '0s resea=les en las arterias ? arteriolas de pacientes con ne&roan(ioesclerosis $ipertensi1a. .iperplasia &i=roel0stica Fen(rosa'iento de la 'edia ? duplicacin de la l0'ina el0stica internaG Arteriolitis $iperpl0sica en Mpiel de ce=ollaM F$iperplasia 'uscular conc2ntrica de la /nti'aG. Orecuente (lo'erulitis necroti#ante Arterioloesclerosis $ialina Arteriolitis necroti#ante Fnecrosis &i=rinoide '0s in&iltrado in&la'atorioG Figura ,N. Lupus Erite'atoso 9ist2'ico FLE9G. 3r0ctica'ente todos los pacientes con LE9tienen alteraciones en la =iopsia renal. 9in e'=ar(oB no eEiste nin(Hn dato $istol(ico espec/&ico de LE9.Las alteraciones 'or&ol(icas (lo'erulares Due se o=ser1an &or'an un espectro 'u? 1ariado de lesiones Due conlle1an distintos pronsticos ? Due no se correlacionan necesaria'ente con los $alla#(os cl/nicos. La ne&ropat/a cl/nica se o=Ceti1a en un 6<U de los pacientes ? su presencia oscurece el pronstico. Las 'ani&estaciones 1an desde ano'al/as le1es del sedi'ento urinario a proteinuria 'asi1aB se correlacionan con los t/tulos de anticuerpos antiAAD)ds ? con el descenso 'arcado de las &racciones C3 ? C.6< del co'ple'ento. Es i'portante identi&icar aDuellas lesiones $istol(icas acti1as

3-

? por tanto re1ersi=les en la ne&ropat/a lHpica. 9econsideran si(nos de acti1idad la proli&eracin celularB las se'ilunas epitelialesB la necrosis (lo'erularB los depsitos en asas de ala'=reB los cuerpos $e'atoEil/nicos ? la eEistencia de tro'=os $ialinos ? de in&iltrados in&la'atorios. Los cuerpos $e'atoEil/nicos se consideran espec/&icos del LE9B ? pueden aparecer en el rinB (an(lio s lin&0ticosB cora#n ? =a#o. Las i'0(enes de atro&iaB en(rosa'iento de la 'e'=rana =asalB depsitos su=epitelialesB &i=rosis o esclerosis indican inacti1idad e irre1ersi=ilidad de las lesiones. Figura ,0. )e&ropat/a Dia=2tica. En su pato(enia est0n i'plicadas la $iper&iltracin (lo'erularB la (lucosilacin en#i'0tica ? no en#i'0tica de prote/nasB la $iperlipide'ia ? otros 'ecanis'os Due lle1an a la esclerosis del endotelio. La principal 'ani&estacin cl/nica de la en&er'edad (lo'erular dia=2tica es la proteinuria. Inicial'ente aparece una 'icroal=u'inuria despu2s del eCercicioB pero con el tie'po pro(resa $acia un s/ndro'e ne&rtico 'ani&iesto. Cuando dis'inu?e el &iltrado (lo'erular puede aparecer $ipertensin arterial. A)AT McA 3AT Lj,ICA. Los $alla#(os $istol(icos m>s precoces son el en(rosa'iento de la 'e'=rana =asal (lo'erular ? el au'ento de la 'atri# 'esan(ial Feosino&/lica ? 3A9positi1aGB Due con el tie'po se $ace pro'inente ? (enerali#adoB constitu?endo lo Due se conoce co'o (lorneruloesclerosis dia=2tica di&usaB Due es la lesin (lo'erular m>s frecuente. Es &recuente la arteriolosclerosis $ialina de las arteriolas a&erente ? e&erente Fsiendo esta Hlti'a una lesin 'u? espec/&ica de ne&ropat/a dia=2ticaG. En al(unos pacientesB (eneral'ente con dia=etes 'ellitus Cu1enilB aparecen ndulos la'inados 3A9positi1os so=re un &ondo de (lo'eruloesclerosis di&usa. En la peri&eria de los ndulos se encuentran asas capilares (lo'erulares a=iertas. Esta lesin se deno'ina (lorneruloesclerosis nodular o lesin de IirnrnelstielAXilson ? se considera ra#ona=le'ente especfica de dia=etesB aunDue la nefropata por ca enas ligeras puede pro1ocar una lesin si'ilar. La c2lula de Ar'aniAE=steinB es una c2lula tu=ular car(ada de (luc(enoB ? por tanto &uerte'ente 3A9positi1aB Due se o=Ceti1a en el tH=ulo contorneado distal ? en la porcin recta del tH=ulo contorneado proEi'al. 9e considera patognomnica de la ne&ropat/a dia=2tica. %.3. ,lo'erulopat/as secundarias a en&er'edades 'ultisist2'icas. 30(. 16

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MANUAL CTO 0< ' . 3roli&eracin celular I 3roli&eracin celular lNEn(rosa'iento di&uso I 3roli&eracin'e'saens(aina(l ia?llendotelial 'esan(ial ? endotelial a?1seec(e's etnat'ar=iai2n epditeelliaalpacroend sec'apiilluanr.asG ! 3roli&eracin 'esan(ial. Depsitos (ranulares I DepsDitoespssuit=o;sndsuo=teelniadloetseliales IDN Nt =Nt ral . eposl os su epl e 1 es e'ne'saens(aina(lel s ? asas en 'esa;(l ? asas FspiResG capilares capIlares ! )ecrosis &ocal. !!! A)C9esue'acesrriopldusoeinssaas$&liae='c'reo=aliurtdoelea.E.riel/sn.icos. ! Oor'a '0s &recuente en pacientes sintoA'0ticos. Ouncin renal nor'al I ! LaOduencpOieuonnrcripernnoanlresnntoiacrlo'.naolr'al F-6UG Insu&iciencia renal inicial 3roteinuria I F9) 3<IUG 3rrotteeiinurriiaa IIFF9) 5<UG Las &or'as anato'opatol(icas de ,) lHpica se clasi&ican en * cate(or/as se(Hn la r(ani#acin Mundial de la 9alud Fta=la 4G. Es &recuente la e1olucin de una a otra &or'a. En todas ellas la IOD de'uestra depsitos co'puestos por una 'e#cla 1aria=le de in'uno(lo=ulinas FI(,B I(M e 15AG? co'ple'ento FClDB C% ? C3G con un patrn (ranular. Esto $ace creer Due el 'ecanis'o de lesin tisular sea el depsito de in'unoco'pleCos circulantes ? la acti1acin posterior del co'ple'ento. Clase 1>lesin (lo'eruIar lHpica '/ni'a. 9e caracteri#a por la pr0ctica nor'alidad cl/nica e $istol(ica. M . .a? escasos o nulos ca'=ios. lE "e1ela depsitos ocasionales en el 'esan(io eEclusi1a'ente. ME. Con&ir'a estos depsitos 'esan(iales electro densos. Clase 11>(lo'erulone&ritis lHpica 'esan(ial. 9e o=Ceti1a proteinuria 'oderada en casi la 'itad de los pacientes ? rara 1e# produce s/ndro'e ne&rtico con $ipertensin arterial. El&iltrado (lo'erular casi sie'pre es nor'al. Es la &or'a '0s &recuente en en&er'os asinto'0ticosB con super1i1encia 'a?or de 5<U a los 6 aos. M . Este patrn se caracteri#a por esclerosis 'esan(ial Ftipo .AG?@o proli&eracin 'esan(ial di&usa Ftipo IIJG. lE "e1ela depsitos i'portantes en el 'esan(io.

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ME. Depsitos electro densos dispersos por el 'esan(io. Clase III> (lo'eruIone&ritis lHpica proli&erati1a &ocal ? se('entaria. .a? proteinuria en todos los pacientes ? s/ndro'e ne&rtico en un tercio de ellos. El &iltrado (lo'erular se altera en el 2<A26U ? es &recuente su e1olucin a ,) proli&erati1a di&usa. M .3roli&eracin celular 'esan(ial &ocal ? se('entaria asociada con necrosis ? au'ento di&uso de la 'atri# 'esan(ial. De=e distin(uirse de la ,E9O F&or'a de ,) pri'ariaG en la Due $a? esclerosisB no proli&eracin celular. lE .a? depsitos en 'esan(io ? asas capilares. ME. De'uestra la locali#acin su=endotelial de los depsitos. Clase I:> (lo'erulone&ritis lHpica proli&erati1a di&usa. Es la &or'a '0s &recuente en los en&er'os sinto'0ticosB ? la de peor pronstico. Los pacientes presentan un sedi'ento urinario acti1oB proteinuria i'portanteB $ipertensin ? alteracin de la &uncin renal en el 6<U de los casos en el 'o'ento del dia(nstico. Es de pronstico o'inosoB con e1olucin a insu&iciencia renal ter'inal en un 2<U de los pacientes a pesar del trata'iento. M . EEiste proli&eracin celular di&usa 'esan(ial ? endotelial con a'plia interposicin de c2lulas 'esan(iales en la pared del capilar peri&2rico. .a? necrosis &ocalB cuerpos $e'atoEil/nicosB necrosis &i=rinoide ? Kasas de ala'=reL Fcapilares en(rosados por el au'ento de la 'e'=rana =asal ? la interposicin del 30(. 1* 'esan(ioG. 9e pueden encontrar se'ilunas ? di1ersos (rados de lesin crnica. lE Depsitos en el 'esan(io ? en casi todas las asas capilares. ME.Aparecen depsitos (ranulares electro densosB de predo'inio su=endotelial ? 'esan(ialB ? estructuras tu=ulorreticulares en las c2lulas endotelialesB Due no son espec/&icas. Figura ,M. Asas e alambre caractersticas e la nefropata l#Pica. Clase :> (lo'erulone&ritis lHpica 'e'=ranosa. La 'a?or/a F5<UG presentan proteinuria en ran(o ne&rtico. AunDue en principio la &uncin renal es nor'alB con el paso de los aos su&re un deterioro pro(resi1o. M . En(rosa'iento de la pared capilar. A1eces eEiste proli&eracin 'esan(ial Fal(o inusual en la ,) 'e'=ranosa idiop0tica o pri'ariaG. IOD 8ME. Encontra'os depsitos electro densos de predo'inio su=epitelial asociados con reaccin de la 'e'=rana =asal en &or'a de espi(as Fi(ual Due en la ,) 'e'=ranosa idiop0ticaG . Clase :I>(lo'eruIone&ritis esclerosante o ter'inal. Esel estadio &inal. .a? (lo'eruloesclerosis di&usaB escasos depsitos ? eEtensa a&ectacin tu=ulointersticial. 4ndrome de 9ood!asture.

%<

Es un trastorno a(udoB caracteri#ado por $e'orra(ias pul'onares ? (lo'erulone&ritis a(udaB (eneral'ente de tipo eEtracapilar con se'ilunas. Cuando asocia ade'0s anticuerpo s diri(idos contra el col0(eno tipo I: de la 'e'=rana =asal (lo'erular se deno'ina en&er'edad de ,oodpasture. 9u etiolo(/a es desconocida ? suele a&ectar a 1arones C1enes. 9e considera una (lo'erulone&ritis r0pida'ente pro(resi1a tipo 1. Anatoma Patolgica ,tras 9lomerulo!atas 4ecundarias. Estas lesiones ter'inan pro1ocando una insu&iciencia renal r0pida'ente pro(resi1a FMI"5-A54B 16-A)OG. Arteria $ep0tica Conductillo =iliar [ !! .AAAAAAAAAAAAAA :ena porta Conductillo =iliar Figura RI. Anatoma el "ga o. ! .TA 1asculorrenal Farteritis sin (lo'erulone&ritisG . ! ,)9O necroti#ante con se'ilunas o ,)"3. ! 9i 1irus J asociado> ,)MB ,)M3 o ,)Mes. 3A) A)AT McA 3AT L+,ICA. El rin presenta los si(uientes $alla#(os. M .Muestra proli&eracin eEtracapilar eEtensa Fse'ilunasGB aunDue a 1eces el (lo'2rulo puede aparecer nor'al o casi nor'al. lE Depsitos lineales de anticuerpos anti'e'=rana =asal (lo'erularB I(, Frara'ente 15AGa 'enudo aco'paados por depsitos de C3. 3A) 'icroscpica C$ur(A9trauss Xe(ener Crio(lo=uline'ia 'iEta esencial Artritis "eu'atoide 9C*(ren En&er'edad 'iEta Der'atopoli'iositis ,)"3AI11. ,)O9. ! "ara. ! ,ranulo'as 1asculares peri(lo'erulares. ! ,)9O con@sin se'ilunas. ! Au'ento de eosin&ilos en intersticio. ,)"3A III. ,)O9.

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! ,)MesB ,)M3. ! Orecuentes pseudotro'=os capilares. ! Depsitos su=endoteliales ? JBC3B C% ? C.soN ! ,)"3. ! A'iloidosis renal M. ! ,)MP ta'=i2n ,)M3 o ,)Mes. ! ,)M por sales de oro. ! ,)CM por AI)E9. )ecrosis. ! :asculitis papilar o )TI. ! F)TI lo '0s &recuenteG. ! ,)M o ,)M3. ,)M o ,)M3. ! ,)Mes I(,. _,)M. 8.2. %isto!atologa de las en.ermedades 1e!3ticas. %e!atitis Crnica. Dentro de este (rupoB se inclu?en tres trastornos interrelacionados> $epatitis crnica persistenteB $epatitis crnica lo=ulillar ? $epatitis crnica acti1a. Las 'ani&estaciones cl/nicas no =astan por s/ 'is'as para di&erenciar los tipos $istol(icos de $epatitis crnicaP para ello es necesaria la =iopsia $ep0tica. El $alla#(o 'or&ol(ico Due per'ite esta=lecer con certe#a la cronicidad de una $epatitis es la &i=rosisB Due (eneral'ente se inicia en los espacios porta ? puede pro(resar despu2s $asta la &or'acin de ta=iDues FMI"<<A<1 OB214P MI" <<A<1B22*G. Todas las &or'as de $epatitis crnica se caracteri#an por necrosis de $epatocitos e in&la'acin de (ra1edad 1aria=le Due persisten durante '0s de seis 'eses. 3ueden e1olucionar de una a otra en poco tie'po en &uncin del estado in'unol(ico del paciente ? de la replicacin 1iralB incluso de las &or'as '0s (ra1es a las 'enos (ra1es FMI"5-A54OB 14G. La &or'a '0s a(resi1aB la $epatitis crnica acti1aB puede causar insu&iciencia $ep0tica ? 'uerte o e1olucionar $acia una cirrosis. Ade'0s de la clasi&icacin cl0sica co'entada eEisten otras clasi&icaciones $istopatol(icasB entre las Due destaca el /ndice de Inodell. 8.1. /ecuerdo anatomo.isiolgico. TEMAA6.;A3AtM l;,/A %'P>rCA- & D#9'4T#?A. Elpar2nDui'a del $/(ado est0 co'puesto por $epatocitos dispuestos en l0'inas interconectadas entre s/B ? en /nti'a relacin con un siste'a paralelo de capilaresB los sinusoides $ep0ticos. 9e de&ine ello=ulillo $ep0tico co'o la porcin de par2nDui'a Due drena a una 1ena centrolo=ulillar. Los lo=ulillos $ep0ticos tienen &or'a $eEa(onal ? est0n centrados por esta 1ena. Los $epatocitos se disponen radial'ente &or'ando $ileras alrededor de los sinusoides $ep0ticosB Due con&lu?en en la 1ena central. En los

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12rtices del $eE0(ono se encuentran los espacios o tr/adas portalesB estructuras de teCido conecti1o por los Due discurre la circulacin arterial ?1enosaB ? las secreciones =iliaresP por tantoB en cada espacio porta $a? una ra'a de la arteria $ep0ticaB una ra'a de la 1ena porta ? un conductillo =iliar. De este 'odoB en los lo=ulillos $ep0ticos la san(re circula desde el espacio porta a los sinusoidesB ? desde 2stos a la 1ena central dello=ulillo para alcan#ar la 1ena ca1a in&erior a tra12s de las 1enas supra$ep0ticas. Drepanocitosis 9/ndro'e de Alport ,)M o ,)M3 ME> dela'inacin en capas de $oCaldre de MJ,. C2lulas espu'osas en el intersticio. 1G .epatitis crnica persistente. 9uele ser consecuencia de in&ecciones por los 1irus de la $epatitis J? CB Due son los Due '0s se croni&ican Fso=re todo la CG. En la $epatitis crnica persistente eEisten in&iltrados de c2lulas 'ononucleares en los espacios portaB la 'e'=rana li'itante est0 intacta ? no $a? eEtensin de la in&la'acin al interior dello=ulillo $ep0tico. 3or tantoB la in&la'acin se li'ita al espacio porta. Es&recuente encontrar las c2lulas $ep0ticas con una disposicin Ken e'pedradoLB indicando re(eneracin $ep0tica. 3uede eEistir un peDueo (rado de &i=rosisB pero caractersticamente no existe cirrosis. Lapresencia de inclusiones intracelulares en los $epatocitos con aspecto en K1idrio es'eriladoL ? positi1idad para la tincin con orce/na es 'u? caracter/stica de la $epatitis crnica por 1irus J FMI"54A55B225G. 2G .epatitis crnica lo=ulillar. Esta &or'a no slo presenta in&la'acin en los espacios portaB sino Due ade'0s 1a aco'paada de in&la'acin lo=ulillar ? necrosis $epatocelulares &ocales durante las &ases de acti1idad cl/nica. La 'e'=rana li'itante per'anece intactaB no $a? &i=rosis periportal o es escasa ? la arDuitectura lo=ulillar est0 conser1ada. Ali(ual Due la &or'a crnica persistenteB no suele ser pro(resi1aB no produce insu&iciencia $ep0tica ? (eneral'ente no e1oluciona $acia la cirrosis. Los pacientes con $epatitis crnicas persistente o lo=ulillar suelen estar asinto'0ticos o presentar cansancioB anoreEiaB n0useas ? 1'itos. 3ueden tener un $/(ado nor'al o au'enA 30(. 1MANUAL CTO 01 ' . 1 )ecrosis periportal con lin&ocitos ,l=ulos citoplas'0ticos 3A9

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positi1os FMI" 55A<<B 16G Lesiones ultraestructurales 'itocondriales )ecrosis centrolo=ulillar con 3M) )ecrosis centrolo=ulillar con 3M) t Colan(itis destructi1a (ranulo'atosa Tincin positi1a con a#ul de 3erls Colan(itis en capas de ce=olla Fpato(no'nicoG Ta=la 1<. Cirrosis $ep0tica. M En&er'edad de Xilson .e'ocro'atosis Cirrosis postnecrtica Cirrosis alco$lica Colan(itis esclerosante Cirrosis =iliar pri'aria Cirrosis alco$lica Fsuele ser 'icronodularG D2&icit de al&aAlAantitripsina Figura 22. 'steatosis "ep>tica (vacuoHas grasas en los "epatocitos). La $epatitis alco$lica se caracteri#a por la de(eneracin ? necrosis de los $epatocitosB con presencia de c2lulas $inc$adas ? un in&iltrado de poli'or&onucleares. Al(unos $epatocitos lesionados contienen $ialina alco$lica o cuerpos de Mallor? FacH'ulos perinucleares de un 'aterial intensa'ente eosin&ilo constituido por un a(re(ado de &ila'entos inter'ediosG. Estos cuerpos son 'u? su(erentes de $epatitis alco$licaB aunDue est0n ausentes en '0s de16<U de los casosB ? ta'poco son espec/&icos porDue se $an encontrado ta'=i2n en otros procesos Fta=la 11G. FMI" 5-A54B2%-P MI" 5*A5-B 45AD,P MI" 56A5*OB 2%2G. 1G Dao $ep0tico por alco$ol F$epatopat/a ? cirrosis alco$licaG. El alco$ol puede pro1ocar di&erentes lesiones en el $/(ado> El $/(ado (raso alco$lico Festeatosis $ep0ticaG es un $/(ado au'entado de ta'ao de color a'arillentoB aspecto (rasiento ? consistencia &ir'e. Los $epatocitos est0n distendidos por 1acuo las citoplas'0ticas de (rasa Due pueden tener distintos ta'aos F'icro o 'acro1acuolasG ? despla#an el nHcleo $acia la peri&eria FMI"<1A<2B 2%*G. La esteatosis $ep0tica no suele producir 'ani&estaciones cl/nicas ? el Hnico $alla#(o puede ser una $epato'e(aliaB en ocasiones dolorosa. .E3ATITI9 C"+)ICA ACTI:A

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.E3ATITI9 C"+)ICA 3E"9I9TE)TE .E3ATITI9 A,UDA :I"AL .E3ATITI9 :ena centrolo=ulillar A,UDA ALC .+LICA La necrosis en saca=ocados es el reDuisito $istol(ico '/ni'o necesario para esta=lecer el dia(nstico de $epatitis crnica acti1a. La aparicin de necrosis $ep0tica en puentes su(iere 'a?or (ra1edad de la en&er'edad FMI" 5*A5-OB 2%6P MI" 5%56B 4*G. El cuadro cl/nico de la $epatitis crnica acti1a puede 1ariar desde una en&er'edad asinto'0tica $asta una insu&iciencia $ep0tica 'ortal. Lo '0s $a=itual es el co'ien#o insidioso a lo lar(o de se'anas o 'esesB apareciendo cansancioB ictericiaB 'alestarB anoreEia ? &e=r/culaB aunDue en ocasiones los pacientes consultan por pri'era 1e# tras la aparicin de las co'plicaciones cirrticas FascitisB ence&alopat/aB coa(ulopat/aB $e'orra(ia di(esti1a por 1arices eso&0(icasB etc.G. tado de ta'ao ? doloroso. En la anal/tica $a? li(era ele1acin de las transa'inasas ? de la &os&atasa alcalina. 3G .epatitis crnica acti1a. La$epatitis crnica acti1a es una alteracin de etiolo(/a 1ariadaB caracteri#ada por necrosis $ep0tica persistenteB in&la'acin acti1a ?&i=rosis. Los&actores iniciadores '0s &recuentes son las in&ecciones por los 1irus de la $epatitis J ? CB aunDue ta'=i2n los &0r'acos inter1ienen en la pato(enia en al(unas ocasiones. Los ras(os $istopatol(icos de esta en&er'edad consisten en> In&iltracin densa por c2lulas 'ononucleares ? plas'0ticas tanto en espacios porta dilatados co'o en ello=ulillo $ep0tico. )ecrosis en saca=ocados Fta'=i2n deno'inada necrosis parcelar o Kpiece'eal necrosisLGB consistente en destruccin $epatocelular en la peri&eria dello=ulillo ? erosin de la l0'ina li'itante Due rodea las tr/adas portales. Ta=iDues &i=rticos de teCido conecti1o Due conectan las #onas portales con el interior de los lo=ulillos rodeando conductos =iliares. 9i(nos de re(eneracin $epatocitariaB co'o son la &or'acin de rosetasB los pseudol=ulos de re(eneracin ? l0'inas $epatocitarias en(rosadas. Figura R,. &istopatologa e las "epatitis. Cirrosis .ep0tica. El t2r'ino cirrosis es un t2r'ino $istopatol(ico Due se re&iere a una alteracin crnica e irre1ersi=le del par2nDui'a $ep0tico consistente en &i=rosis eEtensa asociada a la &or'acin de ndulos

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de re(eneracin de $epatocitos. Es la 1/a &inal co'Hn de 'uc$os tipos de lesin crnica del $/(ado. 9e(Hn el ta'ao de los ndulos de re(eneracin $epatocitarios se clasi&ican en dos (rupos. 9e deno'ina cirrosis 'icronodulares a aDuellas en las Due estos ndulos tienen un di0'etro 'enor o i(ual de 1c'B ? 'acronodulares cuando superan este ta'ao. En la ta=la 1< se descri=en las causas '0s &recuentes de cirrosis $ep0tica ? las alteraciones anato'opatol(icas caracter/sticas de cada una. Ta=la l l. Di&erentes trastornos en los Due aparecen Cuerpos de Mallor?BF$ialina alco$licaG. ! Cirrosis =iliar pri'aria. ! =esidad 'r=ida. ! Cortocircuito ?e?unoileal. ! Dia=etes 'ellitus 'al controlada. ! D2&icit de al&a AlAantitripsina. ! D2&icit de 1ita'ina A. ! En&er'edad de Xilson. ! Cirrosis in&antil de la India. 30(. 14 Anatoma Patolgica Figura 23. Qegeneracin "ialina e %allor7 en el citoplasma e un "epatocito ("epatitis alco"lica). La$epatitis alco$lica es una $epatitis a(uda Due cl/nica'ente se ase'eCa a una $epatitis 1iral. .a? anoreEiaB n0useasB 1'itosB 'alestar (eneralB ictericiaB etc. Es &recuente la $epato'e(alia dolorosa ? la espleno'e(alia eEiste $asta en el 3<U de los pacientes. Los casos '0s (ra1es se co'plican con ascitisB ede'as ? ence&alopat/a. El dia(nstico di&erencial anato'opatol(ico entre la $epatitis alco$lica ? la $epatitis 1/rica se resu'e en la ta=la 12. 3G Cirrosis =iliar. La cirrosis =iliar se produce co'o consecuencia de la o=struccin prolon(adaB intra o eEtra$ep0ticaB del 0r=ol =iliar. Co'o otras cirrosisB se caracteri#a por la eEistencia de a'plios ta=iDues &i=rosos ? ndulos de re(eneracinB en este caso de 'enos de 1 c' F'icronodularG. 9e distin(ue entre &or'as pri'arias ? secundarias. Cirrosis =iliar pri'aria. 9etrata de una en&er'edad de pato(enia autoin'une caracteri#ada por in&la'acin crnica ? o=literacin &i=rosa de los conductillos =iliares intra$ep0ticos. La (ran 'a?or/a de los pacientes con cirrosis =iliar pri'aria son 'uCeresB cu?o s/nto'a inicial es el prurito locali#ado en pal'as ? plantas o (enerali#ado. 3osterior'ente aparecen asteniaB ictericia ? esteatorrea. Un dato anal/tico caracter/sticoB incluso antes de la aparicin de la cl/nicaB es la ele1acin de la concentracin de la &os&atasa alcalina s2rica. Un dato relati1a'ente espec/&ico es la aparicin

%*

de anticuerpos anti'itocondriales. .a? ele1acin 'antenida de los l/pidos s2ricosB &unda'ental'ente del colesterolB ? de la I(M s2rica. La cirrosis =iliar pri'aria se $a asociado de 'anera caracter/stica a la escleroder'iaB aunDue es '0s &recuente su asociacin al s/ndro'e seco. Anato'/a 3atol(ica> En las &ases iniciales $a? in&la'acin de las tr/adas portales con destruccin de conductos =iliares de peDueo ? 'ediano cali=reB in&iltrado in&la'atorio a(udo ? crnico con (ranulo'as ? li(era &i=rosisB lesiones Due se a(rupan =aCo el t2r'ino colan(itis destructi1a no supurati1a crnica FMI" 5*A5-B 5*AD,P MI" 56A5*OB 235G. 3ro(resi1a'ente se 1an destru?endo los conductillos =iliares ? se reduce la in&la'acinB se pierden $epatocitos ? se eEtiende la &i=rosis apareciendoB en &ases &inalesB una cirrosis 'icronodular. Los en&er'os con este tipo de cirrosis co'ien#an con los s/nto'as deri1ados de la $ipertensin portal FascitisB ence&alopat/a ? $e'orra(ia di(esti1aG co'o continuacin de las 'ani&estaciones cl/nicas deri1adas del proceso inicial F$epatitis 1iralB 'edica'entosaB etc.G. Alteraciones centrolo=ulillares Fpeni1enularesG De(eneracin $ialina de Mallor? Cuerpos de Council'an FapoptticosG In&iltrado in&la'atorio de 3M) FMI" <1A<2B2%*G In&iltrado in&la'atorio lin&ocitario Alteraciones portales ? periportales De(eneracin =aloni#ante La cirrosis alco$licaB ta'=i2n lla'ada cirrosis de LaennecB es el tipo '0s &recuente de cirrosis ? se caracteri#a por cicatri#acin &ina ? di&usaB con p2rdida =astante uni&or'e de $epatocitos ? peDueos ndulos de re(eneracin F'enores de 1 c'GP por ello se la deno'ina ta'=i2n cirrosis 'icronodular. .a? ta=iDues de teCido conecti1o en #onas periportales ? pericentrales Due conectan los espacios porta con las 1enas centrales. El $/(ado se reduce de ta'aoB se endurece ? adDuiere un aspecto nodular. En &ases a1an#adas pueden presentar aspecto 'acronodular. 3uede ser silente cl/nica'ente durante cierto tie'po. 3osterior'ente los s/nto'as aparecen de &or'a insidiosa> anoreEiaB

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desnutricinB de=ilidadB cansancio ?B '0s adelanteB ictericiaB $e'orra(ia por 1arices eso&0(icasB ascitis ? ence&alopat/aB a consecuencia de la $ipertensin portal ? la dis&uncin $ep0tica pro(resi1a. Estas tres &ases del dao $ep0tico por alco$ol FesteatosisB $epatitis a(uda ? cirrosisG no suelen encontrarse de &or'a aisladaB sino en co'=inacin 1aria=le de todas ellas en el 'is'o pacienteB ? puede producirse la e1olucin de unas &or'as en otrasB pero no necesaria'ente en el orden descrito. Cirrosis =iliar secundaria. 9e produce co'o consecuencia de la o=struccin 'antenida de las 1/as =iliares eEtra$ep0ticas de 'a?or cali=re. 9us causas '0s &recuentes son las litiasis =iliares ? las estenosis postDuirHr(icas. Los s/nto'as ? si(nos de la cirrosis =iliar secundaria son si'ilares a los de la pri'ariaB siendo la ictericia ? el prurito los ras(os predo'inantes. .a? ta'=i2n ele1acin de la &os&atasa alcalinaB $iper=ilirru=ine'ia directaB alteraciones de los l/pidos s2ricosB pero ausencia de anticuerpos anti'itocondriales. Anato'/a 3atol(ica> La o=struccin =iliar eEtra$ep0tica produce> 3roli&eracin ? dilatacin de los conductillos =iliares de los espacios porta. Colan(itis con in&iltracin por poli'or&onucleares alrededor de los conductos =iliares. Ensanc$a'iento de los espacios porta por ede'a ? &i=rosis. Estasis =iliar con 0reas de necrosis centrolo=ulillar. 3ueden eEistir la(os =iliares con c2lulas pseudoAEanto'atosas car(adas de colesterol. Oinal'ente aparece la cirrosis. 2G Cirrosis post$epatitis. Cirrosis postnecrtica. Las deno'inaciones macrono ular, post"epattica ? multilobulillar son sinni'os de cirrosis postnecrtica. 9e deno'ina cirrosis criptogen.tica cuando no se conoce la etiolo(/a de la cirrosis F1<UG. Cuando se identi&ica la causaB lo '0s &recuente 1uel1e a ser la in&eccin 1iral Fpor 1irus de la $epatitis J ? CGB aunDue ta'=i2n puede aparecer en pacientes con $epatitis crnica acti1a de tipo auto in'une. Los $/(ados con este tipo de cirrosis se $allan reducidos de ta'aoB con la &or'a alterada ? &or'ados por ndulos de $epatocitos separados por =andas densas ? a'plias de &i=rosis. Microscpica'ente $a? ndulos de ta'ao 'u? 1aria=le con anc$as =andas de teCido conecti1o Due separan islotes de teCido en re(eneracin. %G Cirrosis card/aca. Lainsu&iciencia card/aca derec$a prolon(ada ? (ra1e puede pro1ocar una alteracin $ep0tica crnica conocida co'o cirrosis card/aca. La trans'isin retr(rada de la presin 1enasa ele1ada produce con(estin $ep0tica alrededor de la 1ena centrolo=ulillarB con dilatacin secundaria de los sinusoides $ep0ticos.

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El$/(ado est0 tu'e&acto ? a(randadoB con aspecto con(esti1o. 9ise 'antiene este estadoB se produce una necrosis $e'orr0(ica centralB Due a&ecta a los $epatocitos centrolo=ulillares Fpor con(estin pasi1a ? la isDue'ia su=si(uienteGB ? posterior'ente &i=rosis en esta 'is'a #onaB Due puede pro(resar $acia la peri&eria si(uiendo un patrn estrellado caracter/stico. Macroscpica'enteB la alternancia de #onas roCas Fcon(esti1asG ? p0lidas F&i=rticasG le dan un aspecto Due se descri=e co'o Sen nueJ masca aT. 30(. 15 MANUAL CT, 01 ' . Colitis ulcerosa Trans'ural Man(uera de Card/n 3ared en(rosada ,ranulo'as no casei&icantes F6<UG "ecidi1a postciru(/a 9e('entaria Erite'a nodoso. A&tas. C0lculos oEalato "aros =struccin O/stu las FperianalesG A(re(ados lin&oides jlceras pro&undas con &/stu las ? &isuras Orecuente e intensa &i=rosis Mucosa con aspecto en Me'pedradoM Oie=re i diarrea i dolor a=do'inal Masa palpa=le Ta=aco lo e'peora 6<U respeta recto. CualDuier tra'o del T,I Fso=re todo /leon ter'inal ? colon derec$oG )o Me(acolon tEico 3er&oracin Mali(ni#acin In&iltrado in&la'atorio inespec/&ico Colecto'/a curati1a 9lo 'ucosa 3ared adel(a#ada

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Mucosa de aspecto (ran ular con Hlceras ? pseudoplipos Tu=er/a de plo'o jlceras super&iciales Continua "ara Tenes'o Diarrea san(uinolenta MeCor/a con ta=aco 3ioder'a (an(renoso Colan(itis esclerosante 56U e'pie#a por recto ? lue(o se eEtiende proEi'al'ente A=scesos cr/pticos F3M)G Macroscpica'enteB el colon est0 ulceradoB $iper2'ico ? $a=itual'ente $e'orr0(ico. La lesin produce p2rdida de las c2lulas epiteliales super&icialesB lo Due da lu(ar a 'Hltiples ulceraciones en la 'ucosa. A di&erencia de la en&er'edad de Cro$nB las capas pro&undas situadas =aCo la su='ucosa no suelen a&ectarse. Los islotes de 'ucosa en re(eneracinB in&la'ados ? ede'atososB aparecen co'o KpliposL DueB al ser de naturale#a in&la'atoriaB reci=en el no'=re de pseudoplipos. El epitelio de las criptas presenta unaAreaccin in&la'atoria con in&iltracin de neutr&ilos Due da lu(ar a la aparicin de a=scesos cr/pticosB lesin 'u? caracter/stica aunDue no espec/&ica de la colitis ulcerosa FMI"5-A54OB 26G. Cuando la lesin se $ace crnicaB la &i=rosis ? la retraccin lon(itudinal pro1ocan un acorta'iento del colon. Lap2rdida del patrn nor'al de $austracin del colon se 'ani&iesta radiol(ica'ente por un aspecto liso en tu=er/a. La colitis ulcerosa de lar(a e1olucin puede 'ostrar si(nos de displasia. La (ra1edad de 2sta ? el ries(o de trans&or'acin en un carcino'a est0n en relacin con la eEtensin ? duracin de la en&er'edad. jlceras li'itadas a la 'ucosa Muscular circular Figura 2%. Afectacin superficial ? continua en la colitis ulcerosa. :esiones transmurales ? segmentarias en la enferme a e !ro"n. En&er'edad in&la'atoria intestinal FEIlG es un t2r'ino (eneral Due se aplica a un (rupo de en&er'edades in&la'atorias crnicas

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de etiolo(/a desconocida Due a&ectan al tu=o di(esti1o. 3uede di1idirse en dos (rupos principales> colitis ulcerosa ? en&er'edad de Cro$n Fta'=i2n lla'ada enteritis re(ionalB Due cuando a&ecta eEclusi1a'ente al colon se $a deno'inado colitis (ranulo'atosa o '0s correcta'ente en&er'edad de Cro$n del colonG. En&er'edad de Cro$n 8.". 'n.ermedad in.lamatoria intestinal. Dependiendo de la rapide# con Due se desarrolle la con(estin $ep0ticaB el au'ento de ta'ao del $/(ado puede ser doloroso Fen las &or'as a(udas por distensin de la c0psula $ep0ticaG o indoloro Fen &or'as crnicasG. La =ilirru=ina s2rica suele estar slo li(era'ente ele1adaB al i(ual Due la concentracin de A9T. El s/ndro'e de JuddAC$iari puede con&undirse con una $epato'e(alia con(esti1a a(uda. 9e encuentra un $/(ado distendido ? 'u? doloroso a consecuencia de la o=struccin de las 1enas supra$ep0ticas o de la 1ena ca1a in&eriorB lo Due pro1oca ascitis (ra1e ? re&ractaria Aa$rata'ientoB en ausencia de insu&iciencia card/aca. 9uele acontecer durante estados de $ipercoa(ula=ilidadB co'o la policiteinia 1eraB $e'o(lo=inuria paroE/stica nocturnaB s/ndro'es 'ieloproli&erati1osB etc. Colitis Ulcerosa La colitis ulcerosa es una en&er'edad ulceroin&lainatoriaB con &ases a(uda ? crnicaB de etiolo(/a desconocidaB Due a&ecta principal'ente al recto ? colon i#DuierdoB aunDue puede a&ectar a todo el colon. 3r0ctica'ente en todos los casos co'ien#a en el rectoB eEtendi2ndose (radual'ente a lo lar(o del colon en sentido proEi'al. Es una lesin continua F&i(ura 2%GB a di&erencia de las lesiones salpicadas de la en&er'edad de Cro$n FMI"55A<<B 1-6AD,G. 'n.ermedad de Cro1n. 9e trata de una en&er'edad in&la'atoria ulceroconstricti1a con a&ectacin 'u? =ien deli'itada ? caracter/stica'ente trans'ural Fde to as las capas del intestinoGB Due est0n a&ectadas por un proceso (ranulo'atoso t/pica'ente no casei&icante FMI"56A5*B 14G. 3uede a&ectarse cualDuier se('ento del tu=o di(esti1oB desde la =oca $asta el anoB aunDue la en&er'edad se locali#a pre&erente'ente a ni1el del /leon ter'inalB colon o a'=os. Es caracter/stico de la en&er'edad de Cro$n su car0cter se('entario F&i(ura 2%GB lo Due la distin(ue de la colitis ulcerosa FMI"5-A54OB232AD,G. 30(. 2< Anatoma Patolgica En los pri'eros estadios de la en&er'edadB la pared intestinalB aunDue ede'atosaB suele tener plie(ues. 9e(Hn pro(resa la en&er'edadB el intestino aparece en(rosado ? se reduce el di0'etro de la lu# intestinal pro1ocando su estenosis ? una i'a(en radiol(ica t/pica en M'an(uera de Card/nM. La 'ucosa inicial'ente puede aparecer

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nor'alB pero en casos a1an#ados tiene un aspecto caracter/stico Ken e'pedradoLB de=ido al en(rosa'iento de la su='ucosa ? u1ceracin lineal de la 'ucosa. 9on &recuentes las &/stulas ? &isuras. Microscpica'ente se o=ser1a una reaccin in&la'atoria crnica con (ranulo'as no casei&icantesB aunDue a 1eces pueden no eEistir estos Hlti'os en $asta un 6<U de los casos. 3or este 'oti1o el ras(o $istol(ico '0s caracter/stico de la en&er'edad de Cro$n es la pro&undidad de la in&la'acin crnicaB Due a&ecta a todas las capas de la pared intestinal. 3ueden o=ser1arse en ocasiones a(re(ados lin&oides en el espesor de la pared intestinal. 6.%. Trastornos de la a=sorcin. El estudio anato'opatol(ico es de (ran utilidad en el dia(nstico di&erencial de las en&er'edades con 'ala=sorcinP sin e'=ar(oB la =iopsia no suele ser espec/&ica en la 'a?or/a de los casosB por lo Due se necesita co'pletar el estudio con otras prue=as. lesiones cu?a Jiopsia es Dia(nstica Flesiones Di&usasG. 'nferme a e U"ipple. El $alla#(o '0s caracter/stico es la in&iltracin de la l0'ina propia por a=undantes 'acr&a(os Due contienen nu'erosos peDueos =acilos ? (lucoprote/nas 3A9 i en su interior FMI" 55A<<B 1%P MI" 54A55B22*P MI" 54A55OB 2%5P MI" 5*A5-OB 2%%P MI" 56A5*OB 234G. El 'icroor(anis'o causante es el T. T$ippleii. En los pacientes con 9IDA a1an#ado se $a descrito un cuadro clinicopatol(ico casi id2ntico a la en&er'edad de X$ippleB producido por la coloni#acin 'asi1a por %7cobacterium avium intracellulare de la 'ucosa intestinal ? otros teCidos. En estos casos el dia(nstico di&erencial es '0s cl/nico Due $istol(ico. Abetalipoproteinemia. El dato caracter/stico es la presencia de enterocitos repletos de 1acuolas lip/dicas. Agammaglobulinemia. 9e caracteri#a por ausencia de c2lulas plas'0ticas en la l0'ina propia del intestino. Figura 26. 'nferme a e U"ipple. %acrfagos rePletos e bacilos PA( V en la l>mina propia el intestino. lesiones cu?a Jiopsia puede ser Dia(nstica Flesiones 3arc$eadasG. :infoma intestinal. In&iltracin de la l0'ina propia ? la su='ucosa por lin&ocitos neopl0sicos. :infangiectasia intestinal. Lin&0ticos ?1asos Duil/&eros dilatados en la l0'ina propia. Es caracter/stica una dilatacin de las 1ellosidades en &or'a de 'a#a. 'nteritis eosinofilica. In&iltracin di&usa o parc$eada de la l0'ina propia ? de la 'ucosa por eosin&ilos. Amiloi osis. Depsitos de 'aterial a'iloideB Due se con&ir'an por tinciones especiales F=irre&ri(encia 1erdeB roCo Con(oG. 'nteritis regional (enf. e !ro"n). ,ranulo'as no casei&icantes F1er apartado 6.3.G. Parasitosis. In1asin de la 'ucosa por los par0sitosB tro&o#o/tos

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en la (iardiasis. %astocitosis sist.mica. In&iltracin por 'astocitos de la l0'ina propia. lesiones cu?a Jiopsia es Anor'al pero )o Dia(nstica. 'sprue celaco. Acorta'iento o ausencia de 1ellosidades con $ipertro&ia de las criptas. Lesin del epitelio de super&icie e in&iltrado 'ononuclear. 'sprue col>geno. Indistin(ui=le del esprue cel/acoB con eEtenso depsito su=epitelial de col0(eno FMI" <%A<6B236G. 'sprue tropical. 9i'ilar a la cel/acaB con acorta'iento o ausencia de 1ellosidades e in&iltracin lin&ocitaria. Qeficiencia e folato. Acorta'iento de las 1ellosidadesB con 'e(alocitosis ? dis'inucin del nH'ero de 'itosis en las criptas. Qeficiencia e vitamina B,RD 9i'ilar a la de &olato. 'nteritis agu a por ra iacin. 9i'ilar a la de &olato. 'sclero ermia sist.mica. Oi=rosis alrededor de las (l0ndulas de Jrunner. (n romes e sobrecrecimiento bacteriano. Lesin parc$eada de las 1ellosidades con in&iltracin lin&ocitaria. T'MA *. 3AT ; ,/A "EUMAT L+;,TCA. *.1. :asculitis> (eneralidades ? clasi&icacin. E9T"UCTU"A DE LA9 A"TE"IA9. La or(ani#acin =0sica de la pared de todas las arterias es parecida. EEisten tres capas conc2ntricas> THnica /nti'a. Es la capa interna ? est0 constituida por c2lulas endoteliales orientadas lon(itudinal'ente. THnica inter'edia. Capa inter'edia con&i(urada por c2lulas 'usculares lisas dispuestas circular'ente. THnica ad1enticia. Capa eEterna &or'ada por &i=ro=lastos ? ele'entos &i=rosos orientados lon(itudinal'ente. Entre la tHnica /nti'a ? la inter'edia se encuentra la l>mina el>stica interna F=ien desarrollada en las arterias de 'ediano cali=reG ? entre la tHnica 'edia ? la ad1enticia eEiste una l>mina el>stica externa. Esta estructura (eneral se conser1a con ciertas 'odi&icacionesB dependiendo del cali=re del 1asoB en todas las arterias del or(anis'o. THnica /nti'2 THnica 'edia THnica ad1enticia Figura 2*. 'structura e la pare vascular arterial. C )CE3T DE :A9CULITI9. Las 1asculitis son procesos clinicopatol(icos caracteri#ados por in&la'acin ? lesin de los 1asos san(u/neos. Al co'pro'eterse la lu# 1ascularB los teCidos irri(ados por dic$os 1asos su&ren procesos isDu2'icos. 9e(Hn la locali#acin de los 1asos lesionadosB se ori(inan distintos co'pleCos sindr'icos.

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La 1asculitis puede a&ectar a un Hnico r(ano o a 1arios ? puede ser la Hnica 'ani&estacin de en&er'edad o un co'ponente secundario de otra en&er'edad pri'aria. 30(. 21 MANUAL CTO 0< ' . En la ta=la 1% se reco(e la clasi&icacin de las 1asculitis. 1. :asculitis necroti#antes sist2'icas. ! 3oliarteritis nodosa. A 3A)cl0sica. A 3A)'icroscpica. ! An(e/tis ? (ranulo'atosis al2r(ica de C$ur(A9trauss. ! 9/ndro'e polian(e/tico de superposicin. 2. ,ranulo'atosis de Xe(ener. 3. Arteritis te'poral. %. Arteritis de TaRa?asu. 6. :asculitis por $ipersensi=ilidad. ! Est/'ulo eE(eno sospec$ado. A 3Hrpura de 9c$*nleinA.enoc$. A En&er'edad del suero. A :asculitis inducida por &0r'acos. A :asculitis asociada a in&ecciones. ! Ant/(enos end(enos. A :asculitis asociada a tu'ores. A :asculitis asociada a conecti1opat/as. A :asculitis asociadas a de&iciencias con(2nitas del co'ple'ento. *. tros s/ndro'es. ! En&er'edad de IaTasaRi. ! Tro'=oan(e/tis o=literante Fen&er'edad de Juer(erG. ! 9/ndro'e de Je$`Pet. ! :asculitis aislada del siste'a ner1ioso central. ! tras. @.2. 4ndromes 5asculticos. Panarteritis odosa Cl3sica :PA ;. Cl/nica'ente cursa con sinto'atolo(/a (eneral F&ie=reB 'alestar (eneral ? p2rdida de pesoGB Cunto con de=ilidadB artro'ial(iasB ce&aleas ? dolor a=do'inal. Los s/nto'as espec/&icos se de=en a la isDue'ia del teCido irri(ado por la arteria i'plicada. El r(ano '0s a&ectado cl/nica'ente es el siste'a 'HsculoAesDuel2ticoP la alteracin renal F.TAGB del siste'a ner1ioso peri&2rico F'ononeuritis 'HltipleGB (astrointestinal ? cut0nea Fpaniculitis con ndulos dolorososG le si(uen en &recuencia. Las causas de 'uerte '0s &recuentes son las di(esti1as ? renales. La 3A)puede asociarse con in&eccin por 1irus de la $epatitis J ? con tricoleuce'ia FMI" 5*A5-B 11-A"MP MI" 5*A5-B 11%A"MG. El dia(nsticoB co'o en otras 1asculitisB es $istol(ico aunDue

6%

puede ser Htil la arterio(ra&/a. 9etrata de una 1asculitis necroti#ante 'ultisist2'ica Due a&ecta a las arterias 'usculares de peDueo ? 'ediano cali=re. El r(ano '0s a&ectado $istol(ica'ente es el rin. )o a&ecta a las arterias pul'onaresB aunDue s/ pueden alterarse los 1asos =ronDuiales. Las .lesiones son se('entarias ? se locali#an en las #onas de =i&urcacin ? ra'i&icacin de las arterias. En &ases a(udas se o=ser1an leucocitos poli'or&onucleares in&iltrando todas las capas de la pared 1ascular ? #onas peri1ascularesB lo Due ori(ina una proli&eracin de la /nti'a con de(eneracin de la pared del 1aso. En &ases su= a(udas ? crnicasB el in&iltrado es de c2lulas 'ononucleares. La necrosis ti=rinoide de los 1asos produce o=literacin parcial de la lu#B tro'=osis e in&arto de los teCidos irri(ados por el 1aso a&ectado. La aparicin de dilataciones aneuris'0ticas de peDueo ta'ao en las arterias a&ectadas es 'u? caracter/stica de la 3A)cl0sica. )o suelen &or'ar parte del cuadro los (ranulo'asB la eosino&ilia i'portante ni la di0tesis al2r(ica. La a&ectacin de las 12nulas no es una caracter/stica de la 3A)cl0sica FMI" 55A<<OB 5*A"MG. Cuando la 3A)causa paniculitis cut0nea es del tipo septal con 1asculitis. El$ec$o de Due 2sta sea una en&er'edad crnica con eEacer=aciones ? re'isiones eEplica Due puedan coeEistir en un 'o'ento 30(. 22 dado lesiones en di&erentes estadios e1oluti1osB sea del 'is'o 1aso o en 1asos di&erentes. 9lo rara 1e# se encuentran todas las lesiones en la 'is'a &ase de acti1idad in&la'atoria. Angetis & 9ranulomatosis Al6rgica :'n.ermedad de C1urg4trauss;. Las alteraciones pul'onares do'inan el cuadro cl/nicoB con presencia de (ra1es crisis as'0ticas ? de in&iltrados pul'onares &u(acesB aunDue puede a&ectarse cualDuier otro r(ano FpielB aparato cardio1ascularB rionesB siste'a ner1ioso peri&2rico ? aparato (astrointestinalG. La pHrpura ? los ndulos su=cut0neos aparecen casi en las tres cuartas partes de los pacientes. La lesin renal es '0s rara ? 'enos (ra1e Due en la 3A)cl0sica. 9e caracteri#a por una 1asculitis necroti#ante (ranulo'atosa de 'Hltiples r(anos ? siste'asB en especial del pul'nB Due a&ecta a arterias 'usculares de peDueo ? 'ediano cali=reB capilaresB 12nulas postcapilares ? 1enas. En la pared 1ascular pueden o=ser1arse (ranulo'as necroti#antes intra ? eEtra1asculares ? una densa in&iltracin tisular por eosin&ilos. 9e asocia estrec$a'ente con as'a (ra1e ? eosino&ilia peri&2rica FMI" 54A55OB 56A "MP MI" 5*A5-B22-A"MG. 9ranulomatosis de Aegener. La(ranulo'atosis deXe(ener se caracteri#a por la presencia de una 1asculitis necroti#ante de arterias ? 1enas de peDueo cali=reB Cunto con (ranulo'as intra o eEtra1asculares. T/pica'ente asocia a&ectacin

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de 1/as respiratorias altasB el pul'n ? el rin. Losanticuerpos eAA)CAson 'u? espec/&icos en la en&er'edad acti1a. La =iopsia pul'onar es la Due o&rece 'a?or renta=ilidad dia(nstica. La a&ectacin pul'onar se presenta t/pica'ente co'o in&iltrados ca1itados 'HltiplesB =ilaterales ? nodulares Due re1elan en la =iopsia una 1asculitis necroti#ante (ranulo'atosa. 3roduce tosB disneaB $e'optisis ? 'olestias tor0cicas. Las lesiones de las 1/as respiratorias superiores consisten en in&la'acinB necrosis ? &or'acin de (ranulo'asB con o sin 1asculitisB &unda'ental'ente en senos paranasales ? 'ucosa naso&ar/n(ea. 9e o=ser1a entonces dolor ? supuracin en senos paranasales ? secrecin purulenta o $e'orr0(ica a tra12s de las &osas nasalesB a 1eces con u1ceracin 'ucosa. La a&ectacin renal co'ien#a co'o una glomerulonefritis proliferativa focal ? segmentaria Due puede e1olucionar $acia una glomerulonefritis r>pi amente progresiva con &or'acin de se'ilunas. )o se o=ser1an (ranulo'as en la =iopsia renal. La lesin renal suele do'inar el cuadro cl/nicoB con $e'aturiaB proteinuria ? cilindros $e'0ticosB para ter'inar en una insu&iciencia renal r0pida'ente pro(resi1a FMI" 54A55B 133A )OP MI" 5%A56B 14-A"MG. Arteritis Tem!oral. Ta'=i2n se conoce co'o arteritis de c2lulas (i(antes o de .orton. Es un cuadro relati1a'ente &recuente Due a&ecta (eneral'ente a ancianos con poli'ial(ia reu'0tica ? se presenta con &ie=reB ane'iaB ce&alea &rontote'poral ? ele1acin de la 1elocidad de sedi'entacin (lo=ularB o s/nto'as '0s espec/&icos co'o claudicacin de la 'and/=ula o ce(uera sH=ita FDue se produce por tro'=osis de la arteria central de la retinaG FMI" 56A5*B 61A "MG. Esta 1asculitis a&ecta sola'ente a arterias de 'ediano ? (ran cali=re. Ade'0s de las arterias te'poralesB es &recuente la a&ectacin de arterias 1erte=rales ? o&t0l'icas. Es una panarteritis Due cursa con in&iltrados de c2lulas 'ononucleares enBel interior de la pared 1ascularB con presencia de c2lulas (i(antes 'ultinucleadasB aunDue 2stas slo aparecen en una tercera parte de los casos ? con &recuencia $a? Due eEa'inar 'uc$os cortes de teCido antes de descu=rirlas. El dia(nstico de=e con&ir'arse 'ediante =iopsia de la arteria te'poral. Es caracter/stica de esta en&er'edad una eEcelente respuesta al trata'iento con corticoides sist2'icos. Arteritis de TaBa&asu. Es una en&er'edad sist2'ica Due aparece con '0s &recuencia en C1enes asi0ticas. 9elesionan las arterias de 'ediano ? (ran cali=re con predileccin por los troncos supraarticos. Las arterias '0s a&ectadas son las su=cla1iasB se(uidas por el ca?ado articoP es

6*

&recuente la oclusin parcial de las arterias renales. Anatoma Patolgica /#CD FA3G I PULMD . --FpHrpu! rAas'paal.pa=leG ?A4 ALTA4 i I ! In&iltrados 9c$onlePiUnAL.MenDo c$ FpHrp'uri(arBataorrtiroasli(. iasB dolor a/=#dCoD' inalB $e'aturiaG 'usculares Arterias de peDueo Arterias de peDueo cali=reB ? 'ediano cali=reB capilaresB 12nulas :2nulas postcapilares postccaappilialarreessB?112ennualass postcapilares ? 1enas ! Ji&urcaciones. Eosino&ilia ,ranulo'as tisular ? peri&2rica. Leucocitoclasia. intra ? ,Traondualso'laassleisniotrnaeA s eEtra1asculares 1asculares. en un 'is'o estadio F?uEta1ascu laresG Faneuris'asG. Troncos su!rarticos Asi'etr/a de pulsos ? TA Arterias (randes ,ranu@o'as con c2lulas (i(antes. A&ectacin parc$eada Claudicacin 'andi=ular. Ce(uera Ancianas occidentales con poli'ial(ia reu'0tica Juer(er> 1arn Co1enB oriental ? &u'adorB con claudicacin en EE. Microa=scesos en los 1asos

6-

CAA)CA Je$cPPet> si'ilar A3 pero DE cl/nico pAA)CA. ! :.J. ! Tricoleuce'ia .. A3 si'ilar en IaTasaRi ? s/ndro'e de superposicin Cursa con sinto'atolo(/a (eneral F&ie=reB 'alestarB anoreEiaB artral(iasB sudoracin nocturna ? p2rdida de pesoG Due precede a la aparicin de la sinto'atolo(/a local por la a&ectacin 1ascular. Los s/nto'as Due se presentan con '0s &recuencia son dolor por la lesin del 1asoB ? s/nto'as secundarios a isDue'ia en el territorio irri(ado por el 1aso co'pro'etido. Es &recuente la asi'etr/a de pulsos ? tensin arterial entre a'=os =ra#os por a&ectacin asi'2trica de a'=as arterias su=cla1ias. 3uede eEistir $ipertensin arterial en el caso de Due se lesionen las arterias renalesB o Due aparere#ca una insu&iciencia 1al1ular artica si se a&ecta la ra/# de este (ran 1aso. El cuadro $istol(ico es una panarteritis con in&iltrado in&la'atorio 'ononuclear en la ad1enticiaB con c2lulas (i(antes 'ultinucleadasB proli&eracin no uni&or'e de la /nti'aB &i=rosis ? cicatri#acin de la 'edia ? dis(re(acin de la l0'ina el0stica interna. La reaccin &i=rosa en(ruesa la pared de la aorta ? se eEtiende a sus ra'as. El dia(nstico se $ace por arterio(ra&/a ?B aunDue la con&ir'acin se o=tendr/a por de'ostracin anato'opatol(ica de la in&la'acin 1ascularB no suele eEistir teCido accesi=le para la =iopsia. ?asculitis !or %i!ersensi(ilidad. 9etrata de las 1asculitis '0s &recuentes ? se caracteri#an por la a&ectacin cut0nea constante ? caracter/stica ? por su predileccin por los 1asos peDueos Hnica'ente F12nulas postcapilaresG. 9u no'=re se de=e a Due en su pato(enia est0 i'plicada una reaccin de $ipersensi=ilidad tras la eEposicin a un ant/(enoB Due lle1a al depsito de in'unoco'pleCos en la piel ? otros r(anos co'o las articulacionesB el rin o el siste'a (astrointestinal FMI"5*A5-OB 235G. Cursa con s/nto'as (enerales F&ie=reB 'alestarB 'ial(ias ? anoreEiaGB ? pHrpura palpa=le Due se encuentra en #onas decli1esB pudiendo ser pruri(inosa e incluso 'u? dolorosa. La alteracin $istol(ica t/pica es la 1asculitis de peDueos 1asosB siendo las 12nulas postcapilares las '0s &recuente'ente a&ectadas. La lesin se caracteri#a por la presencia de leucocitoclasiaB consistente en restos nucleares procedentes de neutr&ilos Due in&iltran las paredes de los 1asos ? #onas ad?acentes durante las &ases a(udas. 9e o=ser1a eEtra1asacin de $e'at/es a partir de los 1asos lesionadosB Due cl/nica'ente da lu(ar a una pHrpura palpa=le.

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Co'o son en&er'edades Due cursan (eneral'ente en =rotesB todas las lesiones est0n en el 'is'o estadio e1oluti1o. La en&er'edad '0s t/pica de este (rupo de 1asculitis es la en&er'edad de 9c$onlein A.enoc$ FpHrpura ana&ilactoideGB caracteri#ada por la aparicin de una pHrpura palpa=le en eEtre'idades in&eriores ? nal(asB artral(iasB s/nto'as (astrointestinales ? (lo'erulone&ritis. 9e 'ani&iesta $a=itual'ente en niosB presentando recidi1as ? re'isiones durante un per/odo de se'anas o 'esesB $asta su resolucin espont0nea. Los in'unoco'pleCos de estos pacientes contienen &unda'ental'ente 15A? se $an i'plicado en su (2nesis ant/(enos di1ersos Fa(entes in&ecciososB &0r'acosB ali'entosB etc.G FMI"5-A54OB 1%%A"MG. ,tras ?asculitis. EEisten otras 1asculitis en las Due incidire'os 'enos en este apartadoB dado Due en la pr0ctica tienden a Ki'itarL en 'a?or o 'enor 'edida los patrones 'or&ol(icos de al(una de las 1asculitis cl0sicas Fta=la 16G. La 3A) 'icroscpica se caracteri#a por presentar ras(os $istol(icos t/picos de la 3A) cl0sica F1asculitis necroti#anteGB pero li'itados a los 1asos de peDueo cali=re> arteriolasB capilares ? 12nulas. )o suelen 1erse aneuris'as ? en su pato(enia parece estar i'plicada la in'unidad celular ? no el depsito de in'unoco'pleCos. A di&erencia de la 3A) cl0sicaB puede a&ectar a arterias pul'onares. El s/ndro'e an(e/tico de superposicin de&ine a un (rupo nu'eroso de pacientes con 1asculitis sist2'ica Due co'parten 'ani&estaciones cl/nicas ? patol(icas de todas las 1asculitis cl0sicasB sin encaCar co'pleta'ente en nin(una de ellas. 9uelen tener ras(os $istol(icos '0s prEi'os a las 1asculitis necroti#antes sist2'icasB 'oti1o por el cual se clasi&ican en el 'is'o (rupo. La en&er'edad de IaTasaRi puede presentar una 1asculitis de las arterias coronarias Due recuerda al patrn 'or&ol(ico de la 3A). Es t/pica la proli&eracin inti'al ? la in&iltracin de la pared 1ascular por 'ononucleares. 3ueden 1erse aneuris'as ? tro'=osis en las arterias coronarias. La tro'=oan(e/tis o=literante Fen&er'edad de Juer(erG se presenta con tro'=osis de arterias peDueas ? 'edianas de #onas distales de las eEtre'idadesB Due a&ectan de &or'a se('entaria a los 1asos ? se aco'paan de un in&iltrado de poli'or&onucleares en todas las capas de la pared 1ascularB as/ co'o de peDueos 'icroa=scesos dentro de la estructura del tro'=o FMI"54A55B22%G. Este dato per'ite di&erenciar a este proceso de los tro'=os aterosclerticos. Con el tie'po pueden 1erse 'ononuclearesB c2lulas (i(antes ? &i=ro=lastos Due intentan or(ani#ar ? recanali#ar el tro'=o. El s/ndro'e de Je$`Petpresenta una 1enulitis 'u? si'ilar a la o=ser1ada en las 1asculitis por $ipersensi=ilidad.

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30(. 23 MANUAL CTO 0< ' . @.". Amiloidosis. DEOI)ICI+). Las a'iloidosis son un (rupo de en&er'edades sist2'icas en las Due se deposita en el teCido eEtracelular una prote/na especial cu?as caracter/sticas $istol(icas per'iten su dia(nstico. El dia(nstico de la a'iloidosis dependeB por tantoB de la de'ostracin de los depsitos de a'iloide en los r(anos a&ectos. En (eneral las =iopsias de rinB de 'ucosa rectal o (in(i1al ? de (rasa a=do'inal son las Due o&recen la 'a?or renta=ilidad dia(nstica. .I9T 3AT L ,cA. El a'iloide caracter/stica'ente se tie con roCo Con(o ? 'uestra =irre&rin(encia 1erde 'an#ana al ser ilu'inado con lu# polari#ada. Con la tincin con1encional F$e'atoEilinaAeosinaG se o=ser1a co'o un 'aterial rosado traslHcido ? &i=rilarB Due suele co'en#ar a depositarse cerca de las 'e'=ranas =asales. El a'iloide AA puede distin(uirse del AL porDue pierde la a&inidad por el roCo Con(o tras ser incu=ado con per'an(anato pot0sico. Macroscpica'ente el a'iloide adDuiere una coloracin a'arillenta al aplicarle ?odoB Due se tornar0 a#ul con el 0cido sul&Hrico. Figura 2-. Amiloi osis renal. 3incin con roKo !ongo. CLA9IOICACI+) DE LA9 AMIL ID 9I9. La sustancia a'iloide tiene un co'ponente constante o M3MB no &i=rilar?de 'enor cuant/aB Due Du/'ica'ente se parece ala prote/na C re acti1aB ? otro 1aria=leB &unda'ental o &i=rilarB responsa=le de sus caracter/sticas pticas ? tintoriales. La clasi&icacin pato(2nica de las a'iloidosis se =asa en la naturale#a Du/'ica del co'ponente &unda'ental del a'iloide Fta=la 1*G. ! A'iloidosis pri'ariaB 'ielo'a 'Hltiple AL ! A'iloidosis secundaria> artritis reu'atoideB in&eccin crnicaB &ie=re 'editerr0nea &a'iliarB s/ndro'e de MucRleA Xells AA ! En&er'edad de Al#$ei'erB s/ndro'e de DoTnB a'iloidosis cere=ral senil FMI" 5*A5-OB 2%3G AJ2 ! Di0lisis crnica F=etaA2A'icro(lo=ulinaG AJ2M ! Carcino'a 'edular de tiroides ACal ! Creut#&eldt AJalco=B en&er'edad de ,erts'ann A9trausslerA9c$einRer A9cr ! 3olineuropat/a a'iloide &a'iliar Fportu(uesaGB 'iocardiopat/a a'iloide &a'iliar FdanesaGB a'iloidosis sist2'ica seniL ATT" ! tros AApo AlB A,elBAcis 9e distin(ue entre a'iloidosis pri'aria Fsin causa identi&ica=leGB

*<

en cu?o caso la prote/na a'iloide se deno'ina AL por su parecido con las cadenas li(eras de las in'uno(lo=ulinasB ? a'iloidosis secundaria a in&la'aciones crnicas co'o la artritis reu'atoide o la &ie=re 'editerr0nea &a'iliarB en las Due el a'iloide se desi(na con las letras AA por su relacin con el reactante de &ase a(uda 9AAB Due se ele1a de &or'a persistente en estos procesos FMI" 55A<<B 30(. 2% 261A"MP MI" 5-A54OB 1-A"MP MI" 5-A54OB 2<3A"MG. El a'iloide AL se o=ser1a no slo en los cuadros pri'ariosB sino ta'=i2n en los asociados a 'ielo'a 'Hltiple ? discrasias de los lin&ocitos J. tras &or'as de a'iloidosisB ? su sustancia a'iloide correspondiente se reco(en en la ta=la 1*. CLc)ICA. La a'iloidosis pri'aria se asocia a 'ielo'a 'Hltiple ? a&ecta con &recuencia al cora#nB tracto (astrointestinalB aparato respiratorioB ner1ios peri&2ricos FtHnel del carpoGB piel ? len(ua F'acro(losiaGB r(anos poco a&ectados en la a'iloidosis secundaria. Los rionesB el $/(adoB el =a#o ? los (an(lio s presentan depsitos en a'=as &or'as de a'iloidosisB aunDue (eneral'ente de &or'a '0s intensa en la secundaria. tras a'iloidosis a&ectan a r(anos locali#ados. La a&ectacin renal es la '0s &recuente ? la potencial'ente '0s (ra1e de la en&er'edad ? suele consistir en el depsito pro(resi1o en el (lo'2rulo de un 'aterial eosin&ilo en la 'atri# 'esan(ial Due o=litera poco a poco las luces capilares. T'MA E. PAT,LF+9A PULM, A/.*.G . E.1. eo!lasias !ulmonares. 9e $an propuesto nu'erosas clasi&icaciones $istol(icas del carcino'a =ronco(2nicoB pero las '0s aceptadas son las Due se =asan en la de la M9B Due di1ide a los tu'ores en cuatro (randes cate(or/as> carcinoma epi ermoi e, a enocarcinoma Fincluido el carcino'a =ronDuioloal1eolarGB carcinoma e c.lulas pe/ue$as (c.lulas en avena) ? el carcinoma anapl>sico e c.lulas gran es. En la ta=la 1- se reco(en los principales datos cl/nicos e $istol(icos di&erenciadores de cada tipo de neoplasia pul'onar. Carcino'a epider'oide. 9e trata del '0s &recuente en 1arones ? el Due '0s est0 relacionado con el ta=aco. 9uele presentarse co'o una 'asa centralB ? puede ca1itarse en el 2<U de los casos. 3resenta $istol(ica'ente c2lulas con a=undantes puentes intercelulares Due tienden a &or'ar perlas de Dueratina. 9uele precederse durante 'eses o aos por 'etaplasia ?@o displasia epitelial. Adenocarcino'a. Tiene la 'is'a &recuencia en 'uCeres ? 1arones. Las lesiones suelen ser '0s peri&2ricas ? pueden asociarse a cicatrices pul'onares FMI" 56A5*OB 2%<G. 9e asocian al ta=aDuis'o con 'enor &recuencia Due los epider'oides. Contiene

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c2lulas colu'nares 'ucosecretoras Due tienden a &or'ar estructuras papilaresB tu=ulares o a re1estir todas las paredes al1eolares Fsu= tipo deno'inado carcino'a =ronDuioloal1eolarG FMI" 56A5*B 2<P MI" 5%A56B 16%A )MG. El 'esotelio'a 'ali(no puede presentarse con un cuadro pr0ctica'ente indistin(ui=le cl/nica ? patol(ica'ente del adenocarcino'a. Los ras(os Due apo?an el dia(nstico de adenocarcino'a &rente a 'esotelio'a son la positi1idad para el ant/(eno carcinoe'=rionario ? la presencia de cortas 1ellosidades al 'icroscopio electrnico FMI" 54A55B226G. Carcino'a de c2lulas peDueas Foat Acell o c2lulas en a1enaG. Es un tu'or de alto (rado de 'ali(nidad cu?as c2lulas poseen (r0nulos densos de neurosecrecin Fi(ual Due el tu'or carcinoideG FMI" 52A53B12*G. Tiene una &uerte relacin con el ta=aco. La 'a?or/a son $iliares o centrales. 9e asocia con 'uc$a &recuencia a produccin ectpica de $or'onasB ? en consecuencia puede aco'paarse de 'ultitud de s/ndro'es paraneopl0sicos FMI" 5-A54B 164A)MP MI" 5*A5-OB 261A)MG. Carcino'a anapl0sico de c2lulas (randes. 9uele locali#arse peri&2rica'ente ?B al i(ual Due el epider'oideB puede ca1itarse. 9on carcino'as Due presentan c2lulas anapl0sicas de (ran ta'aoB de aspecto claro ? poli(onalB con nHcleos 1esiculares. Tu'or carcinoide. Es un tu'or constituido por c2lulas Due contienen (r0nulos densos de neurosecrecinB aparente'ente deri1adas de las c2lulas de Iulc$itsR?B co'o el carcino'a de c2lulas peDueas. 9uele ser de locali#acin endo=ronDuial. )o se relaciona con el ta=aDuis'o. Aparece (eneral'ente en adultos C1enes con escasa cl/nicaB aunDue ocasional'ente produce s/ndro'es paraneopl0sicos FMI" 55A<<B 1-*A EDP MI" 55A<<OB 2- A)MP MI" 5- A54OB 23P MI" 5%A56B45G. En &uncin de su $istolo(/aB el pronstico es 'u? 1aria=leB distin(ui2ndose los t/picos ? los at/picos. Anatoma Patolgica ! =struccin. 9/ndro'e carcinoide F'0s &recuente ! 9an(ran al =iopsiar. si 'et0stasis $ep0ticasG ! )o sie'pre =eni(nos. ! Asinto'0ticos. ! Calci&icacin en Mpalo'ita de 'a/#M F"EG. 9/ 9/ 9/ @ )o )o @ 9/ )o )o Central Central 3eri&2rico

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3eri&2rico Central 3eri&2rico .ipercalce'ia F3T.G ! Cus$in( FACT.G. ! 9IAD.. ! EatonALa'=ert. ,ineco'astia steoartropat/a $ipertr&ica ! El '0s a(resi1o. ! 3roduccin ectpica de $or'onas. Ca1itacin ! Asociado a cicatrices. ! Dise'inacin san(u/nea. E.". 4arcoidosis. JronDuitis Crnica Au'ento patol(ico del espesor de la 'ucosa =@af <B% Metaplasia esca'osa In&iltrado lin&ocitario = Cart/la(o )or'al Espesor (landular (l0ndula F=G@'ucosa FaG nor'al =@a ` <B% F%<UG Epitelio pseudoestrati&icado ciliado ,l0ndulas 'ucosas a J" )YUITI9 C"+)ICA. El ras(o $istol(ico caracter/stico de la =ronDuitis crnica es el a(randa'iento de las (l0ndulas 'ucosecretoras de la tr0Duea ? =ronDuiosP el nH'ero de c2lulas calici&or'es slo au'enta li(era'ente. Este incre'ento puede e1aluarse por el cociente entre el espesor de la capa de (l0ndulas 'ucosas ? el espesor de la pared entre entre el epitelio ? el cart/la(o F/ndice de "eid> nor'al cuando es in&erior a IIP ? Due en estos pacientes suele estar au'entadoG FMI"5-A54OB 15G. 9on $alla#(os caracter/sticos en las 1/as peDueas la $iperplasia de las c2lulas calici&or'esB la presencia de c2lulas in&la'atoriasB ede'a en la 'ucosa ? su='ucosaB la &i=rosis peri=ronDuialB los tapones 'ucosos intralu'inales ? el incre'ento de 'Hsculo liso. )o es $a=itual la presencia de eosin&ilos entre las c2lulas in&la'atoriasB $alla#(o Due de=e su(erir un as'a =ronDuial.

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La sarcoidosis es una en&er'edad 'ultisist2'ica de etiolo(/a desconocida caracteri#ada por el acH'ulo de (ranulo'as epitelioides no casei&icantes en distintos r(anos. El r(ano '0s a&ectado es el pul'nB se(uido del siste'a reticuloendotelialB la piel ? los oCos. Es relati1a'ente &recuente ? a&ecta '0s a 'uCeres de entre 2< ? %< aosB aunDue su pre1alencia 1ar/a 'uc$o con los (rupos raciales. Curiosa'ente es 'enos &recuente en &u'adores. Figuro 25. n ice e 4ei . )o es exclusivo e HI bron/uitis crnico. 3G En&ise'a paraseptal FdistalG. La porcin central del acino es nor'al ? se a&ecta la distal. curre en las #onas ad?acentes a &i=rosisB cicatri#acin o atelectasias ? suele ser '0s (ra1e en la 'itad superior de los pul'ones. Este tipo de en&ise'as pro=a=le'ente su=?ace a 'uc$os casos de neu'otraE espont0neo de los adultos C1enes. E.2. 'n.ermedad !ulmonar o(structi5a crnica. E)OI9EMA. El en&ise'a es una a&ectacin pul'onar caracteri#ada por a(randa'iento anor'al ? per'anente de los espacios a2reos distales a los =ronDuiolos ter'inales FacinosGB aco'paado de destruccin de sus paredes. 9e clasi&ica se(Hn el patrn de a&ectacin de estas unidades de interca'=io (aseoso. Los patrones 'or&ol(icos '0s i'portantes son los si(uientes> 1G En&ise'a centroacinar Fcentrolo=ulillarG. 9ea&ectan las partes centrales del acinoB constituidas por los =ronDuiolo s respiratorios ? conductos al1eolaresB estando respetados los al1eolos distales. Las lesiones son '0s (ra1es ? (eneral'ente '0s &recuentes en los l=ulos superioresB particular'ente en los se('entos apicales. Los (rados 'oderados a se1eros de este tipo de en&ise'a se dan predo'inante'ente en los 1arones &u'adores ? a 'enudo se asocian a =ronDuitis crnica FMI" 5%A56B 4-G. 2G En&ise'a panacinar Fpanlo=ulillarG.A&ecta tanto a las porciones centrales co'o a las peri&2ricas de los acinos. Tiende a ser '0s &recuente en las #onas =asales ? '0r(enes anteriores del pul'n ? suele ser '0s (ra1e en las =ases. 9e asocia al .ficit e alKa-l-antitripsina. 30(. 28 MANUAL CTO 01 ' . 3AT ,E)IA E .I9T 3AT L ,cA. En su pato(enia se $a i'plicado una eEcesi1a respuesta in'une celular a di1ersos ant/(enosP ta'=i2n se $a de'ostrado la esti'ulacin policlonal de c2lulas JB al parecer por las c2lulas T acti1adas. La anato'/a patol(ica de la en&er'edad no presenta datos pato(no'nicosB aunDue lo t/pico es o=ser1ar (ranulo'as epitelioides no casei&icantes conc2ntrico s con c2lulas (i(antes 'ultinucleadas tipo Lan($ans en su seno F&i(ura 5GB Due pueden tener inclusiones

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inespec/&icas> corpHsculos asteroidesB corpHsculos conc$oides o de 9c$au'ann ? cuerpos residuales FMI" 56A5*B 15G. El dia(nstico se esta=lece con la =iopsia Fpul'onarB so=re todoG dentro del conteEto cl/nicoB anal/tico ? radiol(ico adecuado FMI" 54A55B 4A)MP MI" 5-A54OB 1*A)MP MI" 5*A5-B 23%A)MP MI" 5*A5-OB 2%*G. El la1ado =ronDuioal1eolar en la sarcoidosis 'uestra un au'ento 'arcado de lin&ocitos T cola=oradoresB dato no espec/&ico pero relati1a'ente Htil para $acer el dia(nstico di&erencial con otros procesos restricti1os FMI" 5*A5-OB 31A)MG. Entre ellos &i(uran las neu'onitis por $ipersensi=ilidad Fau'entan los T supresoresGB la &i=rosis pul'onar idiop0tica Fincre'ento de poli'or&onucleares ?eosin&ilosG o la proteinosis al1eolar Fa=undante 'aterial protein0ceo (ranular eosin&ilo ? &uerte'ente 3A9 positi1o en los al1eolosG. CLc)ICA ? E: LUCI+). La &or'a a(uda se asocia a 'eCor pronsticoB ? suele presentarse en se'anas co'o s/ndro'e consunti1o con erite'a nodoso ?adenopat/as $iliares =ilaterales en 'uCeres Flla'ado s/ndro'e de L &(renG o '0s rara'enteB co'o la tr/ada cl/nica u1e/tisB par0lisis &acial ?parotiditis. La &or'a de inicio insidiosa es '0s &recuente ? de peor pronsticoB dado Due e1oluciona '0s 1eces a la cronicidadP se desarrolla con s/nto'as respiratorios ? no (enerales FMI" 54A55OB 1*1A)MG. 9u e1olucin en la 'a?or/a de las ocasiones es =eni(na ? autoli'itada ? el cuadro re'ite espont0nea'ente en cerca del 6<U de los casos FMI" 5- A54OB 1*A )MG. tro porcentaCe considera=le responde al trata'iento con corticoides ? Dueda sin secuelas o con le1es dis&unciones. 9lo un 1<A2<U e1oluciona $acia secuelas i'portantes ? 'enos del 6U 'orir0. T'MA H. PAT,l,9A CUT> 'A. La der'atolo(/a es una especialidad 'u? 'or&ol(icaB ? por tantoB est0 'u? relacionada con la anato'/a patol(ica. ADu/ repasa'os las &or'as =0sicas de dao celular en la piel FlesionesNele'entales $istol(icasGB distin(uiendo entre aDuellas Due son relati1a'ente espec/&icas ? las Due no lo son. Asi'is'o resu'i'os los seis patrones =0sicos de a$o tisular Due se o=ser1an en las en&er'edades in&la'atorias de la piel. DisDueratosis> Dueratini#acin an'ala de c2lulas indi1iduales del estrato espinoso. Es un $alla#(o caracter/stico de la en&er'edad de Darier ? sola'ente se o=ser1a ade'0s en al(unos epitelio 'as. Acantlisis> ruptura de los puentes intercelulares del estrato espinoso. Es t/pica del p2n&i(o 1ul(arB en&er'edad auto in'une en la Due eEisten autoanticuerpos Due destru?en los des'oso'as del estrato espinosoB dando lu(ar a a'pollas intraepid2r'icas FMI" 55A<<OB 2%%ADMP MI" 54A55OB 16<ADMG. Espon(iosis> ede'a intercelular intraepid2r'icoB caracter/stico

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del ecce'a a(udo ? su= a(udo. Jaloni#acin> ede'a intracelular intraepid2r'icoB t/pico de las in&ecciones por $erpes1irus. Epider'otropis'o> e'i(racin a la epider'is de &or'a ordenada de lin&ocitos Due tienden a a(re(arse. Es un ras(o propio de las c2lulas de la 'icosis &un(oide. Microa=scesos> acH'ulos intraepid2r'icos de c2lulas in&la'atorias. 9on t/picos del psoriasis los a(re(ados de neutr&ilosB lla'ados 'icroa=scesos de MunroA9a=ouraudB cuando se 1en en la capa crneaB ? pHstula espon(i&or'e de Io(oCB cuando se 1en en la espinosa alta. En la 'icosis &un(oide se 1en a(re(ados intraepid2r'icos de lin&ocitos con nHcleo cere=ri&or'eB los deno'inados 'icroa=scesos de 3autrier FMI" 5%A56B 44ADMG. H.2. %isto!atologa de las dermo!atas in.lamatorias. Dado Due la estructura cut0nea es =astante si'pleB es l(ico pensar Due la piel responda a la a(resin con un nH'ero li'itado de &or'as de reaccin. J0sica'ente se $an descrito seis patrones de reaccin in&la'atoria en la piel ? su i'portancia radica en Due casi cualDuier proceso in&la'atorio puede clasi&icarse en al(uno de los seis. Una 1e# '0s lo Due se o=ser1a al 'icroscopio es si'ple'ente la traduccin 1isual de la pato(enia de la en&er'edad. "EACCI+) 3E"I:A9CULA". 9U eCe'plo t/pico es la urticaria. 9e o=ser1a ede'a en la der'is ? un in&iltrado lin&o$istiocitario alrededor de los 1asos. 9on $istol(ica'ente si'ilares los eEante'as 1/ricos ? &ar'acol(icosB las erupciones solares ? el erite'a crnico 'i(ratorio. En las 1asculitis se radicali#a este patrnB lle(0ndose a destruir la pared de los 1asos. "EACCI+) E93 ),I+TICA. Cl0sica'ente representada por el ecce'a. 9e o=Ceti1a ede'a intercelular Fespon(iosisG e in&iltracin de la epider'is por lin&ocitos FeEocitosisG . Las 'icosis super&iciales ? la pitiriasis rosada de ,i=ert presentan $alla#(os $istol(icos superponi=les. FiguraOI. 4eaccin espongitica (eccema). H.1. lesiones elementales 1istolgicas. ) E93ECcOICA9. .iperDueratosis> au'ento de la capa crnea. Aparece en 'uc$os procesosB (eneral'ente crnicos> ecce'asB psoriasisB ictiosis ... .iper(ranulosis> au'ento del estrato (ranuloso. Acantosis> au'ento del estrato espinoso. 3apilo'atosis> au'ento de lon(itud de las papilas d2r'icasB Due suele 1erse en en&er'edades con $iperplasia epid2r'icaB co'o el psoriasis. EEocitosis> e'i(racin de c2lulas in&la'atorias aisladas a la epider'is. Orecuente en 'uc$as en&er'edades in&la'atorias.

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Cuerpos coloides o de Ci1atte> son cuerpos apoptticos de Dueratinocitos =asales. 9e o=ser1an en las der'atitis de inter&aseB Due son aDuellas en&er'edades in&la'atorias en las Due &unda'ental'ente se daa la unin o inter&ase der'oepid2r'icaB co'o son ellupus erite'atoso o el liDuen plano. "ELAT)AME)TE E93ECcOICA9. 3araDueratosis> presencia de c2lulas nucleadas en el estrato crneo. T/pica del psoriasis. .ipo(ranulosis> dis'inucin de c2lulas (ranulosas. Es un dato poco espec/&ico la 'a?or/a de las 1ecesB pero cuando aparece paradCica'ente en procesos donde ca=r/a esperar un au'ento del estrato (ranulosoB puede ser de 'uc$o 1alor FeCe'plo> psoriasis e ictiosis 1ul(arB Hnica ictiosis con $ipo(ranulosisG. 30(. 2* Espon(iosis preco# In&iltrado lin&ocitario Dilatacin capilar Anatoma Patolgica In&iltrado neutro&/lico Destruccin de la capa =asal "EACCI+) 39 "IA9IO "ME. 9e caracteri#a por una $iperplasia re(ular epid2r'ica. EEiste creci'iento de todos los estratos de la piel FacantosisB papilo'atosisB $iperDueratosisG ? un in&iltrado in&la'atorio inespec/&ico Fneutr&ilosG en las papilas d2r'icas. Es caracter/stica del psoriasis la dis'inucin paradCica del estrato (ranuloso F$ipo(ranulosisG. El au'ento de la 1elocidad de creci'iento cut0neo ta'=i2n se 1e re&leCada en la capa crneaB Due 'uestra &ocos de paraDueratosis Flas c2lulas de la capa crnea no $an tenido tie'po de perder sus nHcleosG. La en&er'edad de "eiter ? la der'atitis se=orreica son $istol(ica'ente 'u? parecidas al psoriasis. 3apilas dilatadas en 'a#a con capilares dilatados Fpapilo'atosisG Figura O,. 4eaccin e "iPerPlasia regular ePi .rmica (psoriasis). "EACCI+) LI)O CcTICA DE I)TE"OA9E FLIYUE) IDEG. T/pica reaccin auto in'une en la Due eEiste un denso in&iltrado lin&ocitario en M=andaM Due =orra toda la unin der'oepid2r'icaB Cunto a en(rosa'iento cut0neo FacantosisB $iper(ranulosis ...G.Aparece en el liDuen planoB ellupus crnico discoide ? la en&er'edad de inCerto contra $u2sped crnica. 3araDueratosis &ocal In&iltrado lin&ocitario liDuenoide Fen =andaG Figura 32. 4eaccin linfoctica e interfase (li/uen plano). "EACCI+) :ACU LA" DE I)TE"OA9E. En ellaB por depsito de in'unoco'pleCosB eEiste destruccin de los

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Dueratinocitos =asales ? disolucin de la unin der'oepid2r'icaB sin apenas in&iltrado in&la'atorio. Es el patrn t/pico del (rupo erite'a eEudati1o 'ulti&or'eAeEante'a &iCo'edica'entosoA necrlisis epid2r'ica tEicaB pero ta'=i2n dellupus erite'atoso sist2'ico ? de la en&er'edad de inCerto contra $u2sped a(uda. "EACCI+) AMp LL 9A o E3IDE"M LcTICA. En este patrn se &or'an a'pollas por rotura de las estructuras de unin de la piel. La a'polla es intraepid2r'ica cuando se ro'pen las uniones intercelulares epid2r'icasB co'o ocurre en el p2n&i(o 1ul(arB el i'p2ti(o o el s/ndro'e esta&iloccico de la piel escaldada. 3or contraB la a'polla es de locali#acin su= epid2r'ica cuando el punto de rotura est0 en la unin der'oepid2r'ica o en la der'is. 9on su= epid2r'icas todas las en&er'edades a'pollosas autoin'unes con la eEcepcin del p2n&i(o FHnica con a'pollas intraepid2r'icasGB es decir> pen&i(oideB $erpes (estationisB der'atitis $erpeti&or'e ? epider'lisis a'pollosa adDuirida. 3ueden ser ta'=i2n su= epid2r'icas> por&iriasB picadurasB &0r'acos ? Due'aduras. 30(. 2E

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