BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus usus besar !% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum sebanyak 15%, kolon transversal "% dan #leksura splenik $kolon antara bagian transversal dan asending% &%. 'ondisi ini juga serupa dengan kondisi di daerah (#rik, (sia bagian selatan dan (merika selatan. Di daerah )volvulus belt) di (#rika dan *imur *engah, kejadian volvulus bahkan mencapai 5!% dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster dan midgut.1 Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak ter#iksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak menyerang usia neonatus + -,1%. In#ant dengan malrotasi, sebanyak -!% bermani#estasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 5!% pada bulan pertama, sisanya bermani#estasi lebih dari 1 bulan.1,& .ani#estasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari letak volvulus, namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya adalah gejala obstruksi saluran cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi abdomen, dan ketidakmampuan #latus serta buang air besar. /ada pemeriksaan #isik ditemukan adanya distensi abdomen dan terkadang teraba massa akibat penumpukan makanan. 0ejala klinis tidak terlalu khas untuk mendiagnosis sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium dan radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus.1,&

Volvulus merupakan salah satu kega1atan pada bayi dan anak. Volvulus ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam segmen tersebut $closed loop obstruction% serta berujung kepada strangulasi dan nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera. 2leh karena itu volvulus merupakan salah satu kega1atdaruratan abdomen karena menimbulkan obstruksi pada saluran cerna yang akan diikuti dengan komplikasi berupa per#orasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia. 1,& B. Tujuan .engetahui mengenai de#isini, etiologi, klasi#ikasi, pato#isiologi, mani#estasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis volvulus.

BAB II
2

TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna.& B. Tinjauan Anatomi Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. 3akal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris. /ada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan cacat ba1aan pada bayi dikemudian hari. Intestinal #etal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan umur -- minggu. (rteri mesenterika superior yang ber#ungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. 4sus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat $umbilical coelom% serta membentuk umbilical loop. .asih dalam perkembangan a1al, umbilical loop diposisikan dengan arah sagital $0ambar &.1%. /ada perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus om#alomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum .eckel5s.&,",6e1aktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi sebanyak 7!8 searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi hori9ontal. 'ira-kira minggu ke-5 dan +, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjang maksimum $0ambar &.&%. 'elainan kongenital yang dapat terbentuk adalah om#alokel atau hernia umbilikalis. "

0ambar &.1

:ase embriologi " ; $1% bakal lambung, $&% mesenterium, $"%

peritoneum parietal, $-% intestinal om#alomesenterika, $+% sekum. loop, $5% duktus

'emudian, se1aktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di #osa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang hori9ontal dan kolon desenden. /utaran atau rotasi dengan arah berla1anan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 1 !8.
",-

0ambar &.&

:ase embriologi" < Umbilical loop terus memanjang; $1%

lambung, $&% mesenterium, $"% peritoneum parietal, $-% intestinal loop, $5% duktus om#alomesenterika, $+% sekum.

6etelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi &,!8, kira-kira minggu ke-7 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan berpindah kebagian in#erior duodenum dan usus halus $0ambar &."%."

0angguan perkembangan selama minggu ke-1! atau 11 akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan ba1ah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang $disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan%. =al ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.",-,5

0ambar &."

:ase embriologi" < Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap &,!8; $1% lambung, $&% mesenterium, $"% peritoneum parietal, $-% intestinal loop, $5% duktus om#alomesenterika, $+% sekum.

C. Etiologi an Klasifikasi

Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis putarannya dan dapat terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Volvulus diklasi#ikasikan berdasarkan tempat terjadinya. 'asus volvulus sebagian besar terjadi akibat abnormalitas saluran cerna saat proses embriologi dan kasus banyak ditemukan pada anak. >amun kasus volvulus juga dapat ditemukan pada orang de1asa dengan etiologi dan #aktor resiko yang berbeda. !." #ol$ulus %aster Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu kasus kega1atan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh 6ingleton diklasi#ikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu ; +
5

1. 2rganoaksial 0aster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian #undus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 57% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan de#ek dia#ragmatika. 'omplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini.
+,,,

&. .esenterikoaksial /ada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan de#ek dia#ragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersi#at kronis.+,,, ". 'ombinasi *ipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang ditemukan.+

0ambar &.- Volvulus gaster tipe organoaksial $gambar kiri% dan tipe
mesenterikoaksial $gambar kanan%,

?tiologi dari volvulus gaster diklasi#ikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu idiopatik $tipe 1% dan kongenital $tipe&%. *ipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe &, yaitu sebanyak & dari " kasus dan lebih sering terjadi pada orang de1asa. *ipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastro#renik dan

gastrohepatik. (bnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus.+ *ipe & atau tipe kongenital disebabkan oleh de#ek kongenital berupa de#ek pada dia#ragmatika -"%, ligamen "&%, perlekatan abnormal 7%, asplenisme 5%, mal#ormasi usus kecil dan usus besar -%, stenosis pilorus &%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. /enyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.+ !.& #ol$ulus 'i gut .idgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian #leksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kega1atan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan usus.& 'asus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan. 3eberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia masih menjadi janin dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. ?tiologi yang mungkin menyebabkan volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran cerna dan de#ek mesenterika. 7 !.( #ol$ulus Sekum Volvulus sekum terjadi akibat kelainan ba1aan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal dan tidak ter#iksasi dengan baik serta tergantung pada perpenjangan mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir.1 /ada studi otopsi oleh (nson, sebanyak 1!% kolon ascending mempunyai mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya volvulus. 6elain mesenterium yang panjang, (nomali dimana terdapat undescended right colon, sekum yang mudah bergerak $mobile% serta adanya space occupying lession pada pelvis seperti tumor ovarium merupakan #aktor

resiko terjadinya volvulus pada sekum. jarang.11

1,-

6ebagai contoh, sebuah kasus

volvulus juga ditemukan pada kehamilan, 1alaupun kasus ini tergolong

0ambar &.5

Volvulus .idgut, 6ekum dan 6igmoid 1!

!.) #ol$ulus Kolon Trans$ersal Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi, yaitu sebanyak -% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang perempuan. :aktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara kolon bagian #leksura hepatik dan bagian #leksura splenik atau interposisi hepatodia#ragmatika kolon $6indrom @hilaiditi%. 2bstruksi kolon bagian distal juga dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus.1 !.* #ol$ulus Sigmoi Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak dibandingkan volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan sigmoid sehingga panjang sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium yang sempit.6tudi di beberapa penelitian menyatakan bah1a volvulus sigmoid berhubungan dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksati# dan enema, berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta /enyakit @hagas dan =irsprung. (rah terjadinya

puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum jam. 'onstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan #eses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. .assa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi volvulus. 1,1& D. Patofisiologi /ada masa embriologi, minggu ke - hingga ke , terjadi perkembangan intestinal #etal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga &,!8. Aika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. .alrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap &,!8 menjadi hanya 1 !8 dan loop sekokolik kehilangan rotasi 1 !8 dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas $mid abdomen% atau letak tinggi. ",-,5 .alrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladds Bands. Ladds Bands merupakan jaringan #ibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. .alrotasi dari intestinal loop dapat bersi#at asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. ",-,5 Bumen usus yang tersumbat secara progresi# akan teregang oleh cairan dan gas $,!% dari gas yang ditelan% akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. /eregangan usus yang terus menerus penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. /engaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan per#usi jaringan dan asidosis metabolik. ?#ek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk

menyebabkan bakteriemia. 3akteriemia dan hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan 6IC6 $systemic inflamatory response syndrome%.1"

0ambar &.+

6ekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi< disertai Badd5s 3ands yang menyebabkan obstruksi duodenum1!

E. 'anifestasi Klinis E." Anamnesis Volvulus secara garis besar bermani#estasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster yang akut bermani#estasi adanya nyeri pada epigastrium yang si#atnya akut, nyeri dada yang si#atnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. *rias 3orchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung $isi lambung naik ke eso#agus namun tidak memasuki #aring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung% dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.+,,, 6edangkan volvulus gaster yang kronis bermani#estasi nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan. /asien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan dis#agia. 'arena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.+ Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan mani#estasi klinis berupa muntah yang tidak ber1arna kehijauan $nonbilious emesis%, distensi pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang
10

dari 1 tahun juga disertai penurunan na#su makan dan kegagalan tumbuh kembang.13erbeda dengan volvulus pada gaster, mani#estasi klinis yang khas dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 5!% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik co##e bean atau tear drop $bascule% appearances.1 /asien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala yang hampir sama. .ani#estasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa #latus dan buang air besar $konstipasi kronis%. /ada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. >amun gejala tersebut dapat timbul kembali. 6etiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.1,15 'asus volvulus pada bayi, mani#estasi klinis yang sering terjadi dan merupakan gejala khas serta ditemukan di ,,-1!!% kasus meliputi adanya penurunan na#su makan dan muntah ber1arna kehijauan $bilious vomiting%. /ertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut hingga terbukti adanya penyebab lain. /ada anak yang lebih besar, gejala si#atnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. 0ejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah. (nak dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis dengan iritable bo1el syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik.& E.& Pemeriksaan +isik /ada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 5!% pasien, biasanya karena obstruksi usus si#atnya sangat proksimal. 6isanya didapatkan tanda distensi abdomen. /ada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. /ada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia

11

jaringan usus dan distensi abdomen masi# akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. /ada pemeriksaan #isik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.& /ada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersi#at masi#, besar dan mengganggu. /ada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan gas yang berlebihan. /ada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil $de jong%. Aika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Aika per#orasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau 6IC6. 1 (danya komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus. .onitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi. 1"
F.

Diagnosis Ban ing 0ejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus $ileus obstruksi, intusepsi%, gastroenteritis, kolesistitis, in#eksi saluran kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada obstruksi usus. /ada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel dan penyakit =irschprung. 4ntuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.&

%. Diagnosis Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan #isik dan pemeriksaan penunjang. 6ecara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan #isik didapatkan gejala dan tanda obstruksi saliran pencernaan. %. " Pemeriksaan La,oratorium

12

/emeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah. /emeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. /emeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkon#irmasi adanya komplikasi dari volvulus.&,1" /ada tahap a1al, ditemukan hasil laboratorium yang normal. 6elanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. /eningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna. Beukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. =ematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. 6elain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. (nalisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi.&,1" %.& Pemeriksaan -a iologis 4ntuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan. 6ecara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah ;
1. :oto (bdomen

:oto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan $air-fluid level%. :oto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. .alrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. :oto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian ba1ah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit =irschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.& &. 4ltrasonogra#i

13

/emeriksaan ultrasonogra#i tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. 'emudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, 1alaupun tidak selalu.& ". @* scanning @* scanning mempunyai sensitivitas spesi#isitas yang baik untuk mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. /engambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan @* scan signi#ikan untuk mendiagnosis volvulus. /enelitian 6handu, &!!,, menyatakan bah1a titik transisi yang berhubungan dengan volvulus cenderung terlokasi lebih dari , cm anterior spinal. DThe hirl !ignE merupakan gambaran khas pada @* scan yang menunjukan adanya volvulus. (rah putaran volvulus juga dapat dilihat pada @* scan. &,1+,1, Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan #oto thoraF, dimana terdapat gambaran air #luid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkon#irmasi adanya volvulus.

0ambar &., Volvulus 0aster< gambar menunjukan distensi gaster mengisi

hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum $gambar kiri% 0ambar menunjukan gaster berada di dada bagian ba1ah pada hernia hiatal yang besar. 0aster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit ,

14

0ambar &.

@* 6can menunjukan gambaran khas DThe hirl !ignE 1 $panah%< Volvulus intestinal $kanan% dan Volvulus .idgut $kiri%17

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 5!% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop $bascule% appearances. :oto dengan kontras barium beresiko terjadi per#orasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insu#lasi yang ekstensi# diperlukan. >amun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari #oto, kontras 1ater soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Baparotomi juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus.1

0ambar &.7 "offee bean appearance< gambaran di tengah ba1ah abdomen terlihat dilatasi usus< khas pada volvulus sekum dan sigmoid. &! 3erdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi #oto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik )omega) atau )inverted loop). /ada kasus yang meragukan, #oto dengan kontras dapat
15

menunjukan adanya gambaran )beaked apperances) yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.1

0ambar &.1! Birds Bea# appearance< #oto kontras khas pada volvulus sigmoid dan sekum. &1,&& H. Kom.likasi 6trangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi per#orasi makan akan menyebabkan peritonitis. >amun tanpa terjadi per#orasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan in#eksi yang berlanjut menjadi sepsis.1" I. Tata Laksana I. " -esusitasi /rioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. 6IC6 juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1 /rinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Bakukan resusitasi cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operati#. /ipa

16

nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat #eses dan gas. &,1" I. & #ol$ulus %aster /engobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. =ernia dia#ragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa melalui de#ek dia#ragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Aika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen.+, 6etelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan de#ek dia#ragmatika dijahit dengan jahitan interuptus. De#ek yang besar dapat diberikan prostesis 1alaupun hal ini tidak dianjurkan. 6elanjutnya adalah mencegah terjadinya volvulus kembali. 3eberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Aika ditemukan bagian yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan dengan gastrektomi total atau parsial. /ipa gastrostomi dimasukan untuk mendekompresi I. ( #ol$ulus 'i gut Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat masa embriologis. /enanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur Badd5s. 6etelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan menutupi kolon diba1ahnya. .assa intestinal dirotasi untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. 3iasanya apendektomi juga dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat menrusak pembuluh darah appendiks.&"
G

gaster

paska

operasi.

I. ) #ol$ulus Kolon Trans$ersal /enatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan reseksi. Detorsi sendiri, pada ,5% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus

17

kambuhan. Ceseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang meluas lebih disarankan.1 I. * #ol$ulus Sigmoi /engobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elekti# dengan mortalitas yang lebih rendah. 3ahkan sejak jaman hipokrates, penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria sepanjang 1! digit melalui rektum. .etode ini kembali digunakan oleh 0ay, 1 57, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke &!, de#lasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh @rips, dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba. Baparotomy dengan #iksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh (therton, 1 ", 1alaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 5!%. 3egitupula dengan sigmoidopeFy, angka mortalitasnya juga tinggi. .etode lain berupa de#lasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan 3ruusgard, 17-,, yang mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.1 Disisi lain, penelitian yang diba1akan oleh 3ak, menyatakan bah1a mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar +%. (rnold et al, juga menambahkan bah1a mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua. 'emudian disimpulkanlah bah1a operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur diba1ah ,! tahun, sedangkan untuk umur diatas ,! operasi dilakukan setelah episode ulangan.1 /enelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. (ngka kejadian ulangan pada pasien diatas umur ,! tahun kemungkinan karena pasien meninggal akibat keadaan lain atau karena tua. 6edangkan yang diba1ah ,! tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama. =al lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik pasien. (khir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan operati#, sigmoidoskopi, dan perkutaneus de#lasi diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis.1

18

*erapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan memasukan pipa melalui anus, ukuran "!-"+ panjang 5! cm, menuju tempat obstruksi. 3arium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. :oto dengan kontras barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus. 'eberhasilan akan dikon#irmasi dengan dekompresi atau keluarnya #eses dan gas. @ara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.&3eberapa pendapat menyatakan bah1a setelah dilakukan dekompresi volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah kekambuhan. 6etengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.&/asien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan. *erapi operati# untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. &6aat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. 2leh karena itu, prosedur pilihannya adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur =artmann.&- /embedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit, mem#asilitasi end to end anastomosis.1 4ntuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopeFy, #iksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.&-

I. / #ol$ulus Sekum /rinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus atau mengurangi volvulus dan #iksasi atau reseksi. Dekompresi dengan kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan tidak disarankan.1,&-

19

/enanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus sekum menuai banyak kontroversi. 2perasi simple dengan melakukan detorsi volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar -% dari kasus. *indakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Aika sekum masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. 6ekopeksi $cecopeFy% dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau #iksasi menggunakan lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada beberapa penelitian. Ceseksi kolon 6ekostomi dianggap sebagai tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi in#eksi dan nekrosis sehingga tidak disarankan. 1,&I. 0 Pem,erian Anti,iotik (ntibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya nekrosis jaringan dan in#eksi, terlebih jika didapatkan komplikasi per#orasi, peritonitis dan sepsis. (ntibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin. (ntibiotik ini terbukti e#ekti# dalam menurunkan angka kejadian in#eksi post operati#.& J. Prognosis /rognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas "-15%. /enundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. /ada pasien dengan nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. (ngka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan operati#.1,&,&BAB III KESI'PULAN

20

1. Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus

terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sebagai aksis longitudinal &
2. Volvulus diklasi#ikasikan berdasarkan letak terjadinya yaitu di gaster,

midgut, yang merupakan kelainan embriologi, kolon transversal, sekum dan sigmoid 1,&,+
3. Volvulus pada usus besar dan midgut terjadi akibat abnormalitas

saluran cerna berupa mesenterium yang panjang dengan basis sempit, adanya malrotasi saat masa embriologi, massa di cavum abdomen1,&,4. Volvulus bermani#estasi obstruksi saluran cerna yaitu adanya nyeri

abdomen dengan distensi abdomen, muntah, baik bilious ataupun nonbilious, konstipasi, dan ketidakmampuan #latus. /ada pemeriksaan #isik ditemukan adanya distensi abdomen, terkadang massa volvulus dapat diraba pada palpasi yang dalam serta adanya abnormalitas bising usus 1,&,-,+
5. /emeriksaan penunjang radiologis dilakukan untuk mendiagnosis

adanya volvulus dan letak volvulus yaitu dengan #oto abdomen, ultrasonogra#i dan @* scan, dengan sensitivitas dan spesi#itas terbaik adalah @* 6can,, ,1+,1,
6. 'omplikasi dari volvulus adalah adanya inkarserasi dan strangulasi

yang berujung kepada peritonitis, sepsis dan hipovolemi&,1"

7. *ata laksana dari volvulus adalah dengan resusitasi yaitu pemberian

cairan resusitasi, pipa nasogastrik dan pipa rektal untuk mengurangi obstruksi dan mencegah komplikasi. *indakan operati# si#atnya relati# namun lebih baik karena dapat mencegah kekambuhan1,&, ,&8. /rognosis dari pasien dengan volvulus tergantung dari adanya

komplikasi dan cepat tidaknya penanganan. Volvulus dengan komplikasi mempunyai angka mortalitas yang lebih tinggi dan tindakan dekompresi tanpa operati# dapat menyebabkan kekambuhan volvulus.1,&,&-

21

DA+TA- PUSTAKA
1. 3allantyne, 0arth.=. Laparoscopic Treatment of $olvulus of the "olon.

*ersedia di

http ;HH111.lapsurgery.comHvolvulus.htm. Diakses *anggal

Aanuari, &5, &!1!

2. .arko1it9, A.?. $olvulus. *ersedia di http;HH111.emedicine.medscape.com.

Diakses Aanuari, &5, &!1!

3. (nonim.

%odul of &mbriology ' Intestinal (otation. *ersedia di Diakses

http;HH111.embryology.chHanglaisHsdigestiveHmitteldarm!1.html. Aanuari, &5, &!1! -.

6jamsuhidajat, C., de Aong, I. 4sus =alus, (pediks, 'olon dan (norektum. In; 3uku (jar Ilmu 3edah. Aakarta; ?0@< &!!-. +1+-,

5. (nonim. %odul of &mbriology ' )athology of %idgut. *ersedia di

http;HH111.embryology.chHanglaisHsdigestiveHpatholdigest!-.html. :ebruari, 5, &!1!

6. =ope,

Diakses di

Iiliam

I.

*astric

$olvulus.

*ersedia

http;HH111.emedicine.medscape.com. Diakses :ebruari, +, &!1!

7. (nonim. $olvulus *aster. *ersedia di http;HH111.learningradiology.com

Diakses :ebruari +, &!1!

22

8. 6choe##el, 4., .. 6chein. Dia#ragmatic ?mergencies. In; !cheins "ommon

!ense &mergency +bdominal !urgery. &nd ?dition. >e1 Jork ; 6pringer. &!!5< 1&1-&"
9. /ark, 6eok Aun., 6.A. @ha., 30. 'im., J6. @hoi., I*. @hang., 0I. 'im.

Intrauterine .idgut Volvulus 1ithout .alrotation ; Diagnosis #rom the D@o##ee 3ean 6ignE.
10. =ill,

orld , *astroenterol. &!! < 1-; 1-5+Tract +bnormalities. *ersedia di

.ark.

*astrointestinal

http;HH111.embryology.med.uns1.edu.auHnotesHgit&.html Diakses :ebruari, 5, &!1!

11. Aohn, *., *.0yr., 0. 0iudici., 6. .artinoli., (..arF. @ecal Volvulus in

/regnancy ; @ase Ceport and Cevie1 o# Biterature. +rch *ynecol -bstet. 177+. &5 ; 1+1-12. Copiak. !igmoid $olvulus. *ersedia di http;HH111.learningradiology.com

Diakses :ebruari +, &!1!

13. >obi,

3(.

!mall

Bo/el

-bstruction.

*ersedia

di

http;HH111.emedicine.medscape.com Diakses :ebruari, 5, &!1!

14. @ribbs, Candolph '., 'I, 0o1., .B, Iulkan. 0astric Volvulus in In#ants

and @hildren. )ediatrics. &!! < 1&&; ,5&-+&

15. 'han,

(>.

!igmoid

$olvulus.

*ersedia

di

http;HH111.emedicine.medscape.com Diakses :ebruari, 5, &!1!

16. 6handu, /armbir., 3>. Aoe., :V. @oakley., (. Koyum., ?.. Iebb., 3..

Jeh. 3o1el *ransition /oints; .ultiplicity and /osterior Bocation at @* are (ssociated 1ith 6mall-3o1el Volvulus. (adiology. &!!,< &-5; 1+!-,
17. Aabra, (., A.?ng., @0. Laleski., 0?. (bdenour., =V. Voung., 42. (ideyan.,

?'. :ishman. @* o# 6mall-3o1el 2bstruction in @hildren ; 6ensitivity and 6peci#icity. +,(. &!!1< 1,,; -"1-+
18. 3oudia#, .ourad., /. 6oyer., @. *erem., A/. /leage., ?. .aissiat., C Cymer.

@* ?valuation o# 6mall 3o1el 2bstructive. (*. &!!1< &1; +1"-&19. 'hurana, 3harti. *he Ihirl 6ign. (adiology. &!!"< &&+; +7-,! 20. (nonim. "aecal $olvulus. *ersedia di http;HH111.radrounds.com Diakses

:ebruari +, &!1!

23

21. (nonim.

Bea#ing

in

$olvulus

!igmoid.

*ersedia

di

http;HH111.radrounds.com Diakses :ebruari +, &!1!

22. :eldman, D. *he @o##ee 3ean sign. (adiology. &!!!< &1+; 1, -7 23. /arish,

(.

Intestinal

%alrotation.

*ersedia

di

http;HH111.emedicine.medscape.com Diakses :ebruari, 5, &!1!

24. /er-2lo# >ystrom. @olonic 2bstruction. In; !cheins "ommon !ense

&mergency +bdominal !urgery. &nd ?dition. >e1 Jork ; 6pringer. &!!5< &&5-

24