UNIVERSITATEA BUCURETI FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE

ANALIZA FACTORILOR SCHIMBRII TERAPEUTICE N ADICII

TEZ DE DOCTORAT -REZUMAT-

Conduc !o" #!$$n%$&$c' P"o&( Un$)( D"( NICOLAE MITROFAN

Doctorand: VASILIU OCTAVIAN -*++,-

INTRODUCERE
Factorii care contribuie la dependena de substane se mpart n factori de natur comportamental, cognitiv, emoional, socio-cultural i biologic, ceea ce creeaz o reea complex de interaciuni, cu o structur specific fiecrui individ, att prin ponderea fiecrei variabile (teren genetic vs influena mediului social, factori de natur cognitiv vs resurse i mecanisme incontiente!, ct i prin intensitatea fiecrei relaii dintre factori (de ex constelaia factorilor emoionali i comportamentali, interrelaia mediu familial- resurse de coping la stress! Fiecare factor poate fi analizat i integrat ntr-un plan terapeutic, de exemplu fenomenele de condiionare operant se pot destructura prin terapie comportamental, evenimente psi"otraumatizante ma#ore aprute precoce n existena persoanei sunt retrite ntr-un mediu terapeutic securizant n cadrul unei psi"oterapii de orientare psi"odinamic, anxietatea i reactivitatea emoional inadecvat se pot analiza n cadrul unei terapii de grup de orientare experienialist, iar aspectele neurovegetative, tulburrile psi"ice ma#ore comorbide i ali factori medicali se pot trata farmacologic $n prezent exist o multitudine de procedee i metode de evaluare a dependenei de substan i de intervenie terapeutic pentru aceste tulburri %in nefericire, latura psi"odiagnostic i cea intervenional nu sunt corelate eficient, ceea ce poate fi una din posibilele explicaii ale frecventelor recidive din toxicomanii %ac unele metode de screening la nivelul populaiei clinice pot fi utilizate cu succes pentru depistarea consumului &ascuns' de droguri sau alcool, adresarea acestor subieci depistai &pozitiv' la cabinetele de psi"ologie clinic sau psi"iatrie, este departe de a fi adecvat $n aceast lucrare scopul principal urmrit a fost acela al stabilirii unui algoritm de evaluare i monitorizare a subiecilor diagnosticai cu dependen de substane, care au depit faza de sevra#, algoritm care include factori psi"ologici, biologici i de suport social, precum i anumii factori specifici disponibilitii spre sc"imbare terapeutic a pacientului $n prima parte a lucrrii sunt prezentate fundamentele teoretice ale analizei factorilor implicai n sc"imbarea terapeutic la pacienii cu toxicomanii, cu sublinierea trsturilor de vulnerabilitate psi"ologic i a metodelor de cuantificare a acestora %e asemenea, sunt explorate relaiile dintre elementele vulnerabilizante din perspectiv psi"ologic i aspecte particulare ale consumului de substane psi"oactive $n al doilea capitol este demonstrat interdependena factorilor biologici, psi"ologici i sociali n determinarea patologiei adictive, n spri#inul ideii c singura metod de evaluare eficien a acestor pacieni este una integrativ, care s cuprind toate cele trei dimensiuni ale patogenezei toxicomaniei Factorii de personalitate, implicaiile socio-culturale ale adiciei, importana factorilor genetici i neurobiologici, toate aceste subcapitole argumenteaz n favoarea realizrii unei anamneze ct mai complete i pentru utilizarea unui arsenal de mi#loace evaluatorii ct mai diversificat (rocesul sc"imbrii terapeutice reprezint un demers multifazic, non-linear, n care pacientul este anga#at ntr-o lupt cu propriile pulsiuni, cu presiunea mediului i cu ali factori care ntrein comportamentul adictiv (reflexe instalate prin condiionare pavlovian sau operant, modele familiale negative, pattern-uri de relaionare conflictual, lipsa unor metode adecvate de coping la stres etc! $n cadrul acestui capitol este analizat importana interviului motivaional, n cadrul cruia &plierea pe )

rezistenele pacientului' conduce, de multe ori, la sc"imbarea perspectivei subiectului asupra stadiului n care se afl *eferitor la acest aspect al stadiului evolutiv, modelul (roc"as+a-di,lemente reprezint o paradigm deosebit de util din punct de vedere clinic, n funcie de ea putnd fi stabilite repere terapeutice, strategii de monitorizare, de cretere a motivaiei i complianei etc -ot n acest capitol este prezentat un nou instrument de evaluare, un algoritm pentru monitorizarea sc"imbrii terapeutice, axat pe urmrirea principalelor variabile care, n studii clinice, au corelat cu eficiena terapeutic $n capitolul . se face trecerea spre partea terapeutic, fiind prezentate metodele de tratament ale pacienilor toxicomani i fiind propus un alt instrument nou, &/nventarul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii' $n partea practic a lucrrii sunt prezentate obiectivele, metodologia, rezultatele i concluziile cercetrii clinice %ac obiectivele sunt stabilirea factorilor care menin dependena de substanele psi"otrope, precum i a elementelor care favorizeaz sc"imbarea terapeutic, din punct de vedere al evalurii pe termen mai lung, un obiectiv important este determinarea elementelor care influeneaz specific succesul unei forme de terapie, n vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat %in punct de vedere al concluziilor, se impune constatarea c iniierea unei evaluri standardizate la nceputul perioadei de postcur se asociaz cu menineri pe termen lung ale remisiunilor simptomatice la pacienii cu toxicomanii 0ceast evaluare iniial trebuie s conduc la integrarea pacientului ntr-un program de psi"oterapie, farmacoterapie sau terapie combinat, adecvat profilului su individual 1lementele de noutate pe care le propune aceast tez sunt reprezentate de corelarea aspectelor teoretice, descriptiv-evaluatorii din perspectiva personologiei subiecilor cu dependen de substane cu aspectele practice, de natur psi"oterapeutic i economic, scopul fiind acela de a fundamenta o metodologie care s aduc un procent ct mai ridicat de remisiuni simptomatologice pe termen lung 0cest fapt este considerat important n msura n care literatura de specialitate reflect dificultatea obinerii unor remisiuni de lung durat la pacienii diagnosticai cu dependen de substan i subliniaz rolul factorilor psi"ologici n recderea sau recidiva toxicomaniilor

PARTEA GENERAL
1. FUNDAMENTELE TEORETICE ALE ANALIZEI FACTORILOR SCHIM RII TERAPEUTICE !N ADIC"II ,ercetrile efectuate n ultimele dou decenii n legtur cu trsturile de personalitate au contribuit ntr-o msur semnificativ la nelegerea relaiei dintre factorii personologici i sindroamele clinice de tipul dependenei sau abuzului de substane %up cum arat studiile clinice (2all, )334, 2ec+er, )335, %e 6root et al, )335!, care au urmrit incidena asocierii factorilor de personalitate cu dependena de substane psi"oactive, se constat necesitatea utilizrii unei evaluri de rutin pentru depistarea factorilor personologici care pot afecta negativ prognosticul pacienilor cu adicii 0stfel, suprapunerea expresiei comportamentale a unor trsturi de personalitate sau a tulburrilor de personalitate cu tulburrile de tip adictiv, creaz probleme n psi"odiagnosticul acestor pacieni, impunnd utilizarea unor programe de screening, bazate pe includerea unei evaluri multidimensionale a trsturilor personalitii, a problemelor legate de personalitate i a tulburrilor de personalitate 5

(sau de ax //, conform %78 /9 -*! 0ceste evaluri se pot realiza att prin autocaracterizare, ct i prin interviurile clinice structurate, preferat fiind metoda combinat, care obine date complementare : evaluare compre"ensiv trebuie s direcioneze dezvoltarea strategiilor terapeutice, dar s contribuie i la extinderea sau revizuirea nosologiei psi"iatrice a tulburrilor de personalitate (lasarea locusului de control interior sau exterior influeneaz predispoziia spre consumul de alcool sau alte substane (;uc+er et al, 1<=>! ?na din metodele utilizate pentru validarea tipului de locus al controlului este scala *otter (rin acest instrument se poate vedea dac subiectul consider c i poate atinge obiectivele prin forele proprii sau plaseaz responsabilitatea n minile &destinului', &divinitii' etc (ersoanele care au un locus extern sunt mai vulnerabile fa de apariia alcoolismului i a formelor severe ale acestuia %ependena de cmp este un concept propus de @it+in i colab i a fost pus n relaie cu personalitatea pacienilor alcoolici n studii comparative ce au folosit lot martor de persoane non-alcoolice (*o"senoA, 1<=5! (ersoanele &dependente de cmp' sunt mai sugestibile n privina interpretrilor percepiilor, bazndu-se pe indicatori externi pentru direcionarea acestor percepii ,a urmare, subiecii alcoolici au fost considerai mai pasivi i tentai s se bazeze pe alcool ca modalitate de rezolvare a dificultilor existeniale proprii %ependena de substane psi"oactive este un model comportamental de utilizare compulsiv a unui drog, de asigurare a metodelor de procurare i care se asociaz cu o nalt tendin de recdere dup efectuarea sevra#ului (2arnes, 1<B<! ?n element important att din perspectiv teoretic, ct i din punct de vedere practic, dezbtut n teoria adiciei, este clarificarea dependenei ca proces unitar sau individual %ependena de diferite substane este considerat rezultatul diferitelor procese, fiecare din acestea fiind specific pentru un anumit drog, n cadrul teoriilor individualiste sau ca rezultat al unui mecanism general ce st la baza tuturor adiciilor, indiferent de substana implicat (teoria unitarist! 8ultiple variante ale acestor teorii au fost descrise n literatura de specialitate, unele atomiznd etiologia dependenei pn la a afirma c adicia la fiecare substan variaz de la persoan la persoan, fiind nevoie de teorii explicative pentru fiecare subiect n parte 0ceast ultim teorie are la baz procese psi"odinamice, iar adicia este una din posibilele &rezolvri problematice' ale conflictelor intrapsi"ice individuale *ezultatul din perspectiv clinic al acestei teorii este aplicarea te"nicilor psi"oterapeutice psi"odinamice valabile pentru orice patologie psi"ic i n cadrul terapiei adiciilor %in nefericire pentru adepii acestei teorii, psi"analiza i teoriile psi"odinamice tradiionale nu s-au dovedit a fi metode eficiente de tratament a adiciilor (2arnes, 1<B<! (osibilitatea ca adicia la mai multe tipuri de substane s implice un mecanism comun nu implic o uniformizare a mecanismelor de reacie individual, valorificndu-se ns observaia c trsturi specifice dependenei pot fi ntlnite n mai multe tipuri de adicie $n prezent, dependena este considerat o tulburare psi"o-bio-social, aflat la confluena proprietilor farmacologice ale substanei psi"otrope, trsturilor de personalitate, factorilor educaionali i factorilor de mediu (dezorganizare familial, oma#, srcie, migrare social, evenimente psi"otraumatice colective!, ponderea fiecruia dintre acetia crend tabloul individual al toxicomanului %imensiunile psi"ologice ale pattern-ului adictiv includC (1! mecanismele defensive i strategiile de copingD ()! factorii personalitii i faetele acestoraD (5! tulburrile personalitii

#. INTERDEPENDEN"A FACTORILOR PSIHOLOGICI$ SOCIO%CULTURALI &I IOLOGICI !N CONFIGURAREA VULNERA ILIT"II ADICTIVE %epedena de substan este privit n prezent ca un proces de interaciune a mai multor factoriC sociali, psi"ologici, culturali i biologici (rogresul nregistrat n considerarea dependenei ca o tulburare psi"ic, prin deplasarea accentului din sfera moral n cea a interaciunii bio-psi"o-sociale, a condus la posibilitatea abordrii tiinifice a acestei forme de patologie ,ontroversele ns nu au ncetat s apar, primordialitatea factorilor biologici, psi"ologici sau sociali fiind revendicat de diversele categorii profesionale implicate n evaluarea i tratarea pacienilor toxicomani ,el mai constructiv demers analitic rmne ns cel integrativ, care presupune studiul interdependenelei factorilor menionai i privete toxicomania ca pe o disfuncie bio-psi"o-social cu rsunet asupra tuturor domeniilor existeniale ale subiectului /nterdependena factorilor biologici, psi"ologici i sociali n determinarea comportamentului adictiv, n special la adolesceni, a fost investigat i necesitatea stabilirii unui profil integrativ a fost indicat ca o necesitate (*canu, )33.! Factorii psi"ologici sunt cei care confer dimensiunea cea mai pregnant individual a toxicomaniei, profilul de personalitate al subiectului cuprinznd att indicii asupra cauzelor dependenei, ct i asupra soluiilor terapeutice adecvate Factorii biologici sunt implicai la nivel etiologic, prin disfuncii la nivelul neurotransmitorilor din sistemul de recompens dopaminergic, dar i prin particulariti de structur a receptorilor opioizi din sistemul nervos central, care genereaz o configuraie specific predispoziiei la dependena de substane %ei analiza tabloului factorilor biologici este departe de a fi complet, lipsind nc numeroase indicii asupra cauzelor dependenei de substane psi"oactive, rezult necesitatea iniierii unui tratament farmacologic complex, care s integreze i restabilirea ec"ilibrului neurotransmitorilor din zonele cortico- limibice implicate Factorii socio- culturali, pornind de la nivelul familiei, pn la nivelul culturii n care grupul de apartenen al subiectului triete, prezint numeroase trsturi care au fost asociate cu dependena de droguri Familiile n care exist dificulti de comunicare i exprimare emoional, subculturile cu un nivel ridicat de manifestare a pulsiunilor agresive individuale, gradul de coeziune social i de support social, toi aceti factori i nc muli alii sunt implicai n generarea i meninerea conduitelor de risc adictiv 7tudiile care au evaluat corelaia criminalitii cu dependena de droguri au ridicat serioase dileme etice n privina legalizrii sau pro"ibiiei drogurilor i a politicilor sociale de reducere a complicaiilor consumului de droguri (infecii E/9, "epatita 2, ,, traumatisme! ,onform analizei realizate de unii autori (0 (orot et al, 1<<B! semnificaia experienei drogului se afl n primul rnd n persoan i nu n substan, care nu face dect s elibereze anumite tendine latente ale individului 8anifestrile acestei experiene pot fi complet opuse la dou persoane ce consum aceeai substan C de la eliberare, senzaia de plutire, euforie, amintiri plcute, pn la confuzie, dezorientare, anxietate, "alucinaii terifiante D de la perspicacitate i viziuni extatice la apatie, senzaie de epuizare, stereotipii mentale ,onduitele adictive nu sunt rezultatul exclusiv al aciunii factorilor externi subiectului (factori sociologici i potenialul adictiv al substanei!, fr a avea i o legatur cu personalitatea lui (e de alt parte nu exist o FFpersonalitate toxicomanFF n sensul unei structuri univoce, ci exist un ansamblu de factori psi"odinamici cu importan n dobndirea dependenei ?nii toxicomani sunt caracterizai printr-o lips de autonomie, printr-o nevoie permanent de o alt persoan care s ia deciziile

n numele su, n timp ce alii prezint o impulsivitate crescut, fiind predispui la acte antisociale sau la conduite autoagresive 7curt-circuitul adictiv, pe de o parte, evit contientizarea conflictelor intrapsi"ice care stau la baza simptomelor nevrotice i a trasturilor de personalitate particulare, iar pe de alt parte favorizeaz dezvoltarea unei conduite adictive (consumul de drog!, mai mult sau mai putin n mod contiente -oxicomanul poate recurge la drog pentru a-i anula tensiunea intern, secundar unei frustrri, unei decepii, unei anxieti, depresii, sau, n mod general, pentru a-i anula o senzaie dezagreabil %rogul tinde s se substituie mecanismelor defensive nevrotice obinuite, cum ar fi refularea, denegarea, izolarea i de aceea drogul pentru toxicoman reprezint o necesitate, o nevoie i nu doar o dorin *elaia cu mecanismele defensive i cu strategiile de coping trebuie atent investigat, iar profilul personalitii evaluat n detaliu %rogul poate fi substitut al unui obiect investit afectiv, care a fost pierdut, dup cum poate fi consumat doar pentru reducerea nivelului de angoas ori ca mi#loc de comunicare cu un anumit subgrup social -ulburrile de personalitate se pot afla n legatur cu predispoziia la comportamente adictive din mai multe motiveC (1! patternul disfuncional de gndire i comportament afecteaz zone diferite ale personalitii, genernd o instabilitate structural reflectat n vulnerabilitatea la factorii stresori 0stfel, n plan cognitiv pot exista alterri ale imaginii de sine, ale modului n care persoana percepe realitatea interpersonal i sarcinile cotidiene, precum i modificri ale percepiei asupra viitorului, prin distorsiuni cognitive ale planificrii, funciilor de analiz i sintez a informaiilor etc *eflectarea tulburrilor de personalitate la nivelul organizrii cognitive se observ att prin actiuni impulsive, n care deliberarea este redus, ct i prin tolerana redus la frustrare : imagine de sine distorsionat - fie n sensul narcisismului, fie n acela al autodeprecierii- predispune la dezadaptare, mai ales n condiiile unui mediu perceput ca frustrantC narcisicul ce se simte umilit pentru c o alt persoan nu i-a validat imaginea sa despre propria omnipoten i depresivul ce consider c i-a fost validat imaginea de sine negativ recioneaz la fel, adic autoizolndu-se i trind o intensa stare de disconfort, ce poate conduce la comportamente adictive ()!la nivel afectiv pot exista particulariti disfuncionale n privina gamei, intensitii, labilitii sau adecvrii rspunsului emoional, astfel c riscul comportamentelor adictive este ridicat Gici aplatizarea afectiv sau rezonana intim redus la stimuli afectogeni (ca la personalitile sc"izoide! nu sunt favorabile pentru c ele antreneaz respingerea pacienilor respectivi de ctre grupul de apartenen, astfel de pacieni fiind privii ca Hbizari', Hciudai', Hascuni' etc, la fel cum nici tririle disforice nu pot conduce la o adaptare corespunztoare n mediul de apartenen (5! la nivelul funcionrii interpersonale se observ comportamente deviante, fie n sensul unei dependene excesive, fie sub forma unor atitudini antisociale 1xist i varianta n care subiectul trece de la o form de comportament colant, adeziv, la una antisocial, cum este cazul pacienilor borderline ,omportamentele adictive se pot manifesta atunci cnd pacientul se simte respins de grupul social, dezvoltnd sentimente de izolare i inferioritate sau atunci cnd realizeaz existena Hvidului interior', a incapacitii de adecvare la situaiile sociale sau la sarcinile specifice mediului n care se afl (.! ,ontrolul impulsului este deficitar, astfel nct riscul autoagresivitii, ca i al "eteroagresivitii, este ridicat 1xist o relaie de proporionalitate invers ntre

>

gradul de maturitate a 1go-ului i autoagresiune, din perspectiva controlului pulsional (4! /nflexibilitatea patternului cognitiv i comportamental este o cauz foarte important a posibilelor tentative autolitice, datorit inadaptrii pe care o induceC atunci cnd se confrunt cu situaii noi, orice persoan are tendina de a reactiva patternuri anterioare de rspuns care au avut succes ntr-o situaie similar, iar dac acestea nu au succes, se va recurge la o restructurare a experienei cognitive ce va culmina cu elaborarea unor noi strategii adaptativeD un pacient cu tulburare de personalitate va adopta ns aceleai strategii disfuncionale, indiferent ct de mult ar dori s le sc"imbe, ntruct ele sunt inflexibile %e aceea, o persoan cu o tulburare de personalitate care a mai recurs n trecut la adicie, va avea tendina de a face din nou acest lucru, c"iar dac realizeaz c nu este o soluie adecvat /nterdependena factorilor psi"ologici- mecanisme de aprare, strategii de coping, factori de personalitate, tulburri de personalitate, a factorilor socio-culturalifamiliali i macrosociali, tendine culturale, a celor neurobiologici- sistemul de recompens, receptorii opioizi, sistemul opioid endogen, multipli neurotransmitori, precum i a celor genetici- dovedii prin studii pe gemeni monozigoi, familii i studii de comorbiditate, este o realitate ce trebuie analizat n toat complexitatea ei %up cum arat studiile genetice, dei o anumit predispoziie nu poate fi negat n cazul dependenei de substane, rmne foarte mult loc pentru modelarea social a indivizilor predispui genetic, fapt reflectat n special de studiile de adopie i de neconcordana complet n cazul gemenilor monozigoi -ulburrile de personalitate sunt predictori puternici de severitate i evoluie nefavorabil pe termen lung la subiecii cu adicie 7tilurile rigide de coping, strategiile disfuncionale de adptare i redusa capacitate de insig"t a acestor persoane sunt intele principale ale demersului psi"oterapeutic 1xistena unor corelaii cu criminalitatea i alte comportamente deviante ale dependenei de substan reflect necesitatea existenei unor politici sociale adecvate i a unor programe de asisten pentru astfel de persoane ,onfigurarea tabloului bio- socio- psi"ologic al persoanei cu dependen de substane psi"oactive reprezint un demers complex dar necesar pentru elaborarea unor algoritmi terapeutici adecvai '. PROCESUL SCHIM RII TERAPEUTICE 8odul n care o persoan trece de la starea de adicie la abstinen variaz n funcie de multipli factori individuali, biologici i psi"ologici, precum i sociali, de tipul suportului social, integrrii familiale i profesionale, reprezentrilor sociale ale dependenei H*emisiunea spontan' constituie un fenomen ntlnit n practica cotidian, la subiecii care pot renuna la fumat, la consumul de alcool sau de alte substane cu potenial de abuz, fr suport medical, asisten psi"ologic sau din partea grupurilor de self-"elp %in aceast perspectiv, tratamentul de specialitate poate fi conceput ca un mi#loc de a facilita trecerea spontan, natural, de la o stare patologic la una de normalitate (rocesul sc"imbrii terapeutice poate fi accelerat sau ncetinit de factori uneori circumstaniali, pe care nici pacientul, nici terapeutul nu i pot controla 8aximizarea impactului elementelor n favoarea sc"imbrii, precum i reducerea influenei factorilor defavorabili modificrilor comportamentale, constituie ns metode care trebuie folosite n cadrul terapeutic i care pot avea uneori o importan mai mare dect urmrirea unui algoritm terapeutic prestabilit /ntervenii terapeutice c"iar de scurt durat au fost dovedite ca eficiente n dependena de substane 7tudiile de acest fel au artat c una sau dou edine de

consiliere au avut impact semnificativ asupra prognosticului pe termen scurt, comparativ cu lotul martor, la pacienii consumatori de alcool (2ien et al, 1<<5!, B edine pot reduce numrul de doze zilnice ingerate i durata total a consumului de cannabis (@ebb et al, )33)! iar metodele de autoterapie examinate n cadrul unei metaanalize (6ould et al, 1<<5! s-au dovedit eficiente fa de placebo, lipsa tratamentului sau lista de ateptare, observndu-se c"iar o relaie negativ ntre dimensiunea efectului i durata tratamentului adiciei 8otivaia pentru sc"imbare este variabila ce mediaz obinerea efectului terapiei la pacienii cu adicie, fenomen constatat n numeroase cercetri clinice care au reprezentat sursa de inspiraie pentru teoria autodeterminrii i a interviului motivaional (8iller et al, )33)! /nterveniile pe termen scurt au eficacitate similar cu cele de lung durat la pacienii internai cu tulburri legate de consumul de alcool, iar la cei nespitalizai, sc"imbrile se observ n timpul primelor dou sptmni de tratament, ceea ce sugereaz faptul c efectul terapiei se instaleaz dup cteva edine (8iller et al, )33)! 7perana i ncrederea n terapie constituie factori ce trebuie monitorizai pe parcursul tratamentului %ac ntrebm la nceput pacientul ct de sigur este c tratamentul l va a#uta, vom obine un rspuns care aproximeaz destul de exact prognosticul acestuia -erapeutul i ceilali membrii ai ec"ipei dein, la rndul lor, expectaii asupra eficienei tratamentului care influeneaz prognosticul 0stfel, ntrun studiu (8iller et al, 1<<5! efectuat pe subieci inclui n 5 programe diferite de tratament pentru adicia etanolic, s-a observat c pacienii prezentai ec"ipelor terapeutice ca avnd potenial mai mare pentru sc"imbare (dei distribuia lor a fost aleatorie! au avut o probabilitate mai mare de afi abstineni i de a fi integrai profesional la un an dup externarea din spital Factorii care determin compliana terapeutic i, implicit, prognosticul pacienilor cu adicie sunt controversai %e exemplu, unele studii susin c subiecii cu probleme mai puin severe legate de consumul de alcool beneficiaz mai mult de pe urma tratamentului, dar n alte studii s-a constatat tendina consumatorilor de cantiti mai mari de alcool de a avea o evoluie mai favorabil sub tratament (8iller et al, )33)! Factorii sc"imbrii, care aparin oricrei metode terapeutice, pot fi mprii n cauzali i non-cauzali (1rlic", 1<<4! %in prima categorie fac parte factorii descrii n termeni de cauz- efect, conform modelului medical, care de obicei sunt cuantificabili i permit o evaluare standardizat, de tipul te"nicii folosite (prin determinarea pre i post terapie a unor scale de evaluare a simptomatologiei specifice! i a modului de abordare compre"ensiv versus unidimensional (prin planul terapeutic integreaz toate diagnosticele sau se axeaz doar pe o problem! Factorii non- cauzali au o contribuie deloc negli#abil la progresul terapeutic (1ric", 1<<4! ,onform modelului sc"imbrii terapeutice (roc"as+a I %i ,lemente ((relipceanu et al, 1<=4!, pacientul cu adicie trece prin urmtoarele fazeC precontemplare- contemplare- decizieJ preparareI aciuneJ sc"imbare- meninerea sc"imbrii I recdere 7c"imbarea este un proces desfurat n timp, astfel nct modelele care consider modificarea comportamentului ca un eveniment sau K salt L calitativ spontan ignor caracterul multidimensional i etapizat al acestei sc"imbri i rateaz fundamentarea unui algoritm terapeutic adecvat 8odelul transteoretic descrie modul n care persoanele i modificun comportament problematic i dobndesc un comportament non- disfuncional $n acest model decisiv este intenia subiectului de a produce sc"imbarea, spre deosebire de alte modele care pun accentul pe influena

relaiilor interpersonale (FlaM, 1<=4! sau a politicilor sanitare de prevenire a consumului abuziv de substane psi"oactive (9elicer et al, 1<<.! /nterviul motivaional este o metod centrat pe client, directiv, care crete motivaia intrinsec pentru sc"imbare prin explorarea i rezolvarea ambivalenei (8iller et al, 1<<1! 7trategiile care faciliteaz depirea rezistenelor, obinerea deciziei, intrarea i meninerea pacientului n terapie sunt creterea gradului de insig"t n problemele personale i contientizarea necesitii trecerii la aciune Na pacienii cu adicie se pornete de la presupunerea c ma#oritatea acestora prezint conflicte motivaionaleC pe de o parte ei au o motivaie pentru sc"imbarea comportamentelor disfuncionale, pe de alta exist o balan decizional ce include argumente pro i contra sc"imbrii rezultatul acestor conflicte este stagnarea ntr-o situaie din care nu pot iei singuri $n timp ce sugestiile directe de sc"imbare pot antrena o cretere a rezistenelor, interviul motivaional permite exprimarea desc"is a ambivalenei, ca prim pas n rezolvarea acesteia *esponsabilitatea sc"imbrii este a pacientului, rolul consilierului este de a-l spri#ini n procesul localizrii i clarificrii motivaiei pentru sc"imbare, informndu-l i oferindu-i mai multe variante de interpretare i rezolvare a problemei (8iller et al, )33)!

PARTEA PRACTIC
O IECTIVELE &I METODOLOGIA CERCETRII $n partea practic a acestei lucrri am urmrit integrarea datelor teoretice i a experienei practice din domeniul evalurii i terapiei toxicomaniilor, n scopul validrii unui inventar capabil s stabileasc factorii cu ponderea cea mai important pentru determinarea traseului evolutiv i a prognosticului acestei categorii de pacieni (rocesul sc"imbrilor comportamentale din cadrul terapiei este dificil de conceptualizat i ncadrat ntr-o sc"em fix, datorit caracterului su prin excelen dinamic -otui, raiuni de ordin practic impun stabilirea unor variabile ce trebuie evaluate pentru stabilirea eficienei terapiei, fie c este o psi"oterapie, un tratament medicamentos sau o form combinat a celor dou (entru a reui integrarea dimensiunilor fundamentale ale adiciei, prezentate n partea teoretic a lucrrii, cu formele de tratament cele mai adecvate, am elaborat un instrument care s permit realizarea unui profil terapeutic individual al pacientului toxicoman %e asemenea, n cadrul lucrrii, sunt prezentate fundamentele teoretice ale acestui index, modalitatea n care au fost selectai itemii i importana fiecruia pentru obiectivul urmrit 1ste important implicarea att a pacientului, ct i a aparintorilor acestuia, n cadrul evalurii profilului terapeutic, date fiind problemele legate de simularea sau, mai frecvent, disimularea unor simptome sau elemente dependente de contextul social n care are loc consumul de droguri $n anexele tezei se afl un g"id de interviu pentru aplicarea acestui index de evaluare a profilului terapeutic, specificndu-se itemii la care este necesar i intervievarea unei rude sau a unei persoane apropiate pacientului, care poate oferi informaii credibile despre comportamentul adictiv al acestuia -oxicomania este o patologie multidimensional, n care rolul grupului de suport este indiscutabil, iar adresarea problemelor relaionale n cadrul asistenei specializate a acestor pacieni reprezint un important factor de prognostic favorabil Ind()*+ ,(ntr* (-a+*ar(a ,ro./+*+*/ t(ra,(*t/c 0n ad/c1//
%imensiuniC / 7everitatea adiciei // 9ulnerabilitate psi"ologic

<

/// 9ulnerabilitate biologic /9 Factori de suport psi"ologic i social I. S(-(r/tat(a ad/c1/(/ 1 -ipul drogului utilizat n prezentOOOOO (se scoreaz cu 1 punct fiecare substan psi"oactiv utilizat n prezent i tot cu 1 punct fiecare substan folosit n decursul ultimului an, pe o perioad de cel puin o lun, continuu, fiind prezente abstinena, tolerana i disfunciile socio-profesionale sau bolile somatice dobndite secundar consumului i cu 3 4 puncte toate droguri folosite intermitent sau n afara ultimului an! %ac exist mai multe substane cu risc de abuz folosite n ultimele 1) luni specificai aOOOOOOOOOOOO bOOOOOOOOOOOO cOOOOOOOOOOOO dOOOOOOOOOOOO 7pecificai toate drogurile folosite, n afara celor menionate ca fiind utilizate n ultimul an aOOOOOOOOOOOOO bOOOOOOOOOOOOO cOOOOOOOOOOOOO dOOOOOOOOOOOOO ) $n ce situaii (1-)3! i ct de frecvent (de la 3P deloc la .Pntotdeauna! apare consumul substanelor cu potenial de abuzC 7ingurtate $n prezena unor persoane cunoscute care consum droguri $n prezena unor persoane necunoscute care consum droguri 7tri disforice 7tri de euforie 7entimente de abandon Na sugestia altor persoane (entru obinerea efectului de linitire sau de inducere a somnului (entru mobilizarea n vederea rezolvrii unei sarcini 1fectul condiionrii (persoan sau situaie care este asociat cu un consum anterior! ,a metod de rezolvare a problemelor de la coal sau serviciu ,a metod de rezolvare a problemelor familiale ,a metod de rezolvare a indeciziei n privina planului de activiti ,onsum n situaii deosebite (aniversri, ntruniri etc! ,onsum pentru a spori senzaia de bucurie indus de o stare deosebit de plcut ,nd reapare amintirea unei senzaii trit la un consum anterior ,a metod de a iei dintr-o situaie inconfortabil ,a metod de crete resursele sexuale ,a metod de a deine controlul asupra unei situaii ,a metod de obine un avanta# asupra altor persoane din #ur ,a rezultat al unei dorine irepresibile de consum pe care subiectul nu o poate explica 5 ,are au fost consecinele acestui consum abuziv de substane (se scoreaz de la 3 la . n funcie de severitate!C a implicaii medico-legale (condamnri pentru infraciuni direct legate de adicie! b spitalizri sau tratamente ambulatorii pentru boli somatice legate n mod direct de consumul de droguri (de ex "epatita 2, ciroza alcoolic, 7/%0! c consecine negative sociale (oma#, divor, separare, pierderea locuinei sau a grupului de suport, datorii! d consecine negative psi"iatrice (tulburri depresive, tentative suicidare! e alte efecte negative specificateOOOOOOOOOOO . ,are este durata consumului abuziv de drog (se scoreaz de la 3 la )!C a un an b ntre doi i 4 ani c peste 4 ani 4 ,are a fost cea mai lung perioad de abstinen n ultimul an (se scoreaz de la . la 3!C a o sptmn sau mai puin b )-. sptmni c 4-= sptmni d =-1) sptmni

13

e peste 1) sptmni II. V*+n(ra2/+/tat( ,3/4o+o5/c6 1 1valuarea mecanismelor defensive utilizate predominant de pacient (scorare de la 3 la > pentru fiecare nivel ntlnit!C a nivelul adaptativ ridicat (anticipare, afiliere, altruism, umor, autoafirmare, autoobservare, sublimare, suprimare! b nivelul in"ibiiilor mentale (deplasare, disociere, intelectualizare, izolare a afectului, formarea reaciei, represiune, anulare! c nivelul minor de distorsiune a imaginii (devalorizare, idealizare, omnipoten! d nivelul de dezavuare (negare, proiecie, raionalizare! e nivelul minor de distorsiune a imaginii (fantezie autist, identificare proiectiv, scindarea imaginii de sine ori a imaginii altuia! f nivelul de aciune (trecerea la aciune, retragerea apatic, acuzarea refuzrii a#utorului, agresiunea pasiv! g nivelul dereglrii aprrii (proiecia delirant, negarea psi"otic, distorsiunea psi"otic! ) 0utocaracterizare prin 4 ad#ectiveC OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 7e scoreaz cu 1 punct fiecare trstur negativ 5 ,ontiina bolii (1Pda, )Pparial, 5Pnu! . ,ontiina necesitii tratamentului (1Pda, )Pparial, 5Pnu! 4 1xist criterii pentru susinerea unui diagnostic de tulburare de personalitateQ 7e scoreaz cu 1 prezena oricrei tulburri de personalitate i se specific tipul de personalitate diagnosticat > 7e pot susine oricare din urmtoarele diagnostice de comorbiditateQ a tulburare psi"otic acut, sc"izofrenie, tulburare delirant, tulburare sc"izoafectiv b tulburare afectiv ma#or c tulburri anxioase, tulburri de adaptare, tulburri somatoforme, tulburri disociative d demene, deficite intelectuale precoce e tulburri de comportament alimentar f tulburare de deficit atenional cu "iperactivitate 7e scoreaz cu un punct fiecare diagnostic psi"iatric B 0 prezentat pacientul n antecedente tentative suicidare, comportamente "eteroagresive, alte manifestri de deficit al controlului pulsionalQ 7e scoreaz cu 1 fiecare manifestare discomportamental = ,um descrie pacientul relaionarea cu alte persoane din mediul extrafamilial (scorare 3-.!Q a foarte bun b bun c satisfctoare d deficitar sau conflictual e aproape absent < ,um descrie pacientul relaia sa cu membrii familiei (scorare 3-.!Q a foarte bun b bun c satisfctoare d deficitar sau conflictual e aproape absent 13 ,are este nivelul curent de satisfacie profesional (scorare 3-.!Q a foarte bun b bun c mediu d deficitar e absent sau fr serviciu III. V*+n(ra2/+/tat( 2/o+o5/c6 1 Gumrul de internri pentru probleme de sntate intercurente n ultimul anQ 7e acord un punct pentru fiecare admisie spitaliceasc ) %iagnostice de complicaii somatice ale consumului de droguriQ a infecii respiratorii, afeciuni gastrice acute sau cronice, afeciuni stomatologice, afeciuni legate de reducerea imunitii

11

b "epatite acute sau cronice virale c 7/%0 7e scoreaz de la 1 la 5, cu posibilitatea de cumulare a punctelor n caz de diagnostice multiple 5 %iagnostice de afeciuni medicale anterioare iniierii consumului de droguriQ 7e scoreaz cu 1 punct fiecare diagnostic de boal somatic . ,onsumul de droguri are loc n condiii deC a siguran (ace i seringi de unic folosin, modaliti de verificare a substanei folosite! b risc moderat c risc ma#or (consumul n grup, fr controlul mi#loacelor de administrare sau a drogului administrat! 7e scoreaz de la 1 la 5 4 ,t de frecvent efectueaz pacientul controale medicaleQ a lunar sau mai des b la 5-> luni c anual d la cel puin 1= luni e niciodat 7e scoreaz de la 3 la . > Folosirea de ctre pacient a metodelor de contracepie adecvateC 7e scoreaz 3 pentru &da' i 1 pentru &nu' B 8od de administrare a droguluiC a oral, nazal, fumat b in#ectabil intravenos sau non-intravenos 7e scoreaz de la 3 la 1 = ,te internri pentru supradoze au existat n ultimul anQ 7e scoreaz cu un punct fiecare internare < 0 consumat pacientul mai mult de dou droguri n paralel pentru o perioad de mai multe zile consecutivQ 7e scoreaz cu 3 rspunsul negativ i cu 1 rspunsul afirmativ 13 ,t de mult importan consider pacientul c are sntatea fizic pentru el nsuiQ a importan ma#or b importan medie c nesemnificativ 7e scoreaz de la 3 la ) IV. Factor/ d( 3*,ort ,3/4o+o5/c 7/ 3oc/a+ 1 7tatutul maritalC a cstorit(! b divorat(!, vduv(! c necstorit(! 7e acord de la 3 la ) puncte ) 7tatutul profesional a anga#at, serviciu stabil n ultimul an b anga#at, sc"imbri multiple de serviciu n ultimul an c fr serviciu 7e scoreaz de la 3 la ) 5 0utonomia financiarC a nivel ridicat b nivel mediu c nivel redus d fr resurse, dependent de a#utorul altor persoane e datorii, comportament antisocial pentru obinerea resurselor financiare 7e scoreaz de la 3 la . . (rezena sau absena locuineiC a are locuin b locuiete la rude c locuiete la prieteni sau n cmin d nu are locuin n prezent 7e scoreaz de la 3 la 5 4 EobbM-uriC a prezente, pacientul obine satisfacie din aceste activiti

1)

b prezente, cu un nivel redus de satisfacie c absente 7e scoreaz de la 3 la ) > /ntegrare n grupul de prieteniC a prezent b redus c absent 7e scoreaz de la 3 la ) B Givelul motivaionalC a motivaia pentru sc"imbare este prezent i exist un rsunet comportamental b motivaia sc"imbrii este intrinsec dar fr un anga#ament comportamental c motivaia pentru sc"imbare este ambivalent d motivaia pentru sc"imbare este predominant extrinsec e nu exist o motivaie n prezent 7e scoreaz de la 3 la . = %isponibilitate pentru terapieC a primul demers terapeutic b una sau dou recidive, a urmat fie terapie farmacologic, fie psi"oterapie c recidive frecvente, a mai urmat forme de terapie farmacologic sau psi"ologic d recidive frecvente, fr tratamente anterioare 7e scoreaz de la 3 la 5 < 1xperiene relaionale traumaticeC a prezente b absente 7e scoreaz de la 3 la 5 13 0biliti pentru sc"imbareC a locus intern al controlului, b desc"idere experienial, c toleran la frustrare 7e scoreaz cu 3 prezena cel puin medie a fiecrei abiliti menionate i cu 1 absena ei

7corurile pe cele . dimensiuni reflect severitatea adiciei, vulnerabilitatea psi"ologic, biologic i factorii de suport $n funcie de scorul global i de scorurile pe subscale se obin indicii pentru formele de tratament adecvate 0stfel, un pacient cu un scor nalt la vulnerabilitatea biologic i cu un nivel redus al factorilor de suport va beneficia n principal de terapie farmacologic i, n funcie de gradul de insig"t, de o psi"oterapie de scurt durat 0colo unde vulnerabilitatea psi"ologic este ridicat i exist un grad suficient de contientizare a comportamentului adictiv i a consecinelor sale, exist posibilitatea includerii subiectului ntr-o terapie de meninere, n faza post-cur $n cadrul cerecetrii, am aplicat, pe lng instrumentul intitulat &index pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii', inventarul G1:-(/-* i algoritmul pentru sc"imbarea terapeutic, elaborat tot n cadrul acestei lucrri, prezentat mai #os, pentru completarea profilului iniial de evaluare personologic i a profilului terapeutic A+5or/t8 d( (-a+*ar( a 3c4/826r// t(ra,(*t/c(
1. Grad*+ d( /n3/54t- stabilirea nivelului de contientizare a sc"imbrii, ca factor principal al definirii demersului terapeutic, n funcie de care se poate opta pentru interviu motivaional, admisie psi"iatric, consiliere psi"ologic, psi"oterapie, combinaii ale acestoraD a. exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale, subiectul caut activ rezolvarea acesteia 2. exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale, subiectul este n expectativ c. exist o contiin parial a problemei actuale, cu minimalizarea consumului de substane sauJi a importanei consecinelor acestuia

15

d. exist o negare a problemei actuale, a cauzelor iJsau a consecinelor consumului abuziv de substane #. M(can/38(+( d(.(n3/-( 7/ d( co,/n5 .o+o3/t(- pentru a se adapta situaiei de dependen, pacientul recurge la strategii incontiente (mecanisme defensive! sau parial contiente (mecanismele de coping! %in prima categorie fac parte proiecia, raionalizarea, negarea, izolarea, regresia, iar din cea de-a doua reglarea emoiilor, gestionarea problemei, evitarea situaiilor de conflict intern, strategii active de cutare de informaii, spri#in social '. Eta,a d/n c/c+*+ 3c4/826r//% pacientul se poate afla n oricare din cele > faze, conform modelului (roc"as+a- %i ,lemente, iar metodele de abordare sunt diferite, dup cum s-a artat mai sus 5 1 precontemplare 5 ) contemplare 5 5 decizie 5 . aciune 5 4 meninerea sc"imbrii 5 > recdere 9. N/-(+*+ 8ot/-a1/ona+% variaz n funcie de etapa sc"imbrii i de gradul de insig"t, precum i factori contextuali, putnd fi predominent intrinsec, extrinsec sau o combinaie a celor dou formeC . 1 intrinsec, alimentat de discrepana ntre sistemul personal de valori i comportamentul actual . ) extrinsec, influenat de conflictele cu legea, bolile organice de tipul 7/%0 sau "epatita viral cronic . 5 mixt, de specificat ce form predomin, n vederea dezvoltrii motivaiei intrinseci dac aceasta este ntr-o proporie inferioar :. A*to(./c/(n1a% modificarea comportamentelor adictive vs activarea defenselor depinde n mare msur de aceast variabil, care trebuie vizat de psi"oterapie, acolo unde este redus 1valuarea realizat de terapeut se face pe o scal analogic vizual, de la 3 la 13 ;. A+/an1a t(ra,(*t/c6% modalitatea de relaionare a terapeutului cu pacientul constituie unul din factorii nespecifici investii de studiile clinice cu o mare putere de influenare a evoluiei i prognosticului a nivelul ncrederii n terapeut, medic, consilier sau ec"ipa terapeutic b gradul de autodezvluire a pacientului c gradul de cooperare, nivelul implicrii pacientului n timpul edinelor i al rezolvrii sarcinilor pentru acas d gradul de ncredere n posibilitatea sc"imbrii terapeutice, ca rezultant a variabilelor menionate anterior <. Factor/ .a-or/=an1/ a/ 3c4/826r// a suportul social i familial, integrarea profesional, prezena unor metode alternative de obinere a satisfaciei ("obbM-uri! b experiene negative datorate consumului abuziv de droguri c existena unor factori sociali care creeaz o presiune n favoarea sc"imbrii, pe care pacientul i consider semnificativi

1.

>. Factor/ c( d(t(r8/n6 8(n1/n(r(a ,ro2+(8(/ a personalitate premorbid cu trsturi accentuate sau tulburri de personalitate comorbide b asocierea altor tulburri psi"ice sau somatice care ntrzie sc"imbarea c istoric personal de multiple recderi dup curele de dezintoxicare d lipsa suportului social, familial, profesional ?. Pr(=(n1a c*no7t//n1(+or d(3,r( t(ra,/(% poate fi un factor de amplificare a ncrederii n terapie 1@. A2/+/t61/+( ,(ntr* 3c4/82ar( a+( ,ac/(nt*+*/% includ desc"iderea experienial, locusul intern al controlului, tolerana prezent la frustrare 11. A2/+/t61/+( t(ra,(*t*+*/ ,(ntr* ,ro8o-ar(a 3c4/826r// +a ,ac/(nt% promovarea expectaiilor pozitive, gradul de empatie i spri#in exprimat, modul de stimulare a motivaiei pentru sc"imbare 1#. M(tod(+( 7/ t(4n/c/+( t(ra,(*t/c( .o+o3/t(% #ocul de rol, clarificarea ambivalenei, restructurarea cognitiv, sugestiile directe i indirecte, training al asertivitii, stimularea exprimrii emoiilor a m d 1' T/,*+ ,ro2+(8(/ 7/ 3(-(r/tat(a ac(3t(/a% alcoolism de tip alp"a, beta, gamma, delta sau epsilon, de exempluD dependen, abuz, tulburri depresive, anxioase induse de substanD impactul socioprofesional i familial al consumului 19. D/3.*nc1//+( 3oc/a+($ ,ro.(3/ona+($ .a8/+/a+(% rezulate direct sau indirect substane din consumul de

O IECTIVE $n realizarea acestei lucrri am avut n vedere urmtoarele categorii de obiectiveC obiective general-teoretice i obiective practic-aplicative Obiective general-teoretice: /nvestigarea factorilor care menin dependena de substane psi"otrope 7tabilirea elementelor care favorizeaz sc"imbarea terapeutic %eterminarea elementelor care influeneaz specific succesul unei forme de terapie, n vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat Obiective practic-aplicative: 7tabilirea unui model de evaluare iniial i monitorizare a dependenei de substane, care s permit realizarea unor algoritmi specifici de evaluare i tratament pentru toxicomani IPOTEZELE CERCETRII $n abordarea acestei cercetri am pornit de la urmtoarele ipotezeC 1 %ac este prezent o adicie cu o severitate crescut, atunci integrarea ntrun program terapeutic multidimensional (farmacologic i psi"oterapeutic! va avea o rat de succes mai mare dect o abordare unidimensional (farmacologic sau psi"oterapeutic! 7everitatea este stabilit prin dimensiunile K severitate L, Kvulnerabilitate psi"ologic L, K vulnerabilitate psi"ologicL i K vulnerabilitate biologic L din K /ndexul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii L, gradul de insig"t i nivelul motivaional, prezena de scoruri ridicate la scalele G1:-(/-* ) %ac vulnerabilitatea persoanei este predominant psi"ologic, atunci integrarea subiectului ntr-un program de psi"oterapie este recomandabil, iar efectele acestui tratament sunt superioare listei de ateptare sau farmacoterapiei Factorii care sunt urmrii n evoluia terapiei specifice sunt Hautoeficiena', Hseveritatea', creterea insig"t-ului

14

5 %ac persoana a obinut scoruri mult mai mari la Hvulnerabilitate biologic' dect la K vulnerabilitate psi"ologic L, atunci un program de farmacoterapie va avea o eficien superioar listei de ateptare sau psi"oterapiei . 1xistena unui scor ridicat la dimensiunea Hfactori de suport psi"ologic i social' va indica un prognostic favorabil la toate formele de terapie 4 1xist o asociere mai frecvent a dependenei de substan cu forme de tulburare de personalitate din clusterul 2 i cu anumite trsturi de personalitate, care configureaz un profil de vulnerabilitate psi"ic la adicie VARIA ILE 9ariabilele luate n calcul n acest studiu sunt predominant legate de severitatea toxicomaniei i de sc"imbarea terapeutic a pacienilor 7corurile obinute la dimensiunea K severitate L din cadrul K /nventarului pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii L, cu valori cuprinse ntre 3 i )4 pentru o adicie uoar, )>-43 pentru adicie moderat, 41-B4 pentru adicie sever i peste B> pentru adicie foarte sever D Givelul de insig"t, stabilit pe patru nivele i cotat de la 1 la 5, astfel C 1 exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale, subiectul caut activ rezolvarea acesteia ) exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale, subiectul este n expectativ sau exist o contiin parial a problemei actuale, cu minimalizarea consumului de substane sauJi a importanei consecinelor acestuia 5 exist o negare a problemei actuale, a cauzelor iJsau a consecinelor consumului abuziv de substane Givelul motivaional, evaluat pe o scal de la 3 la 133D 0utoeficiena este evaluat de terapeut pe o scal analogic vizual, de la 3 la 13D 7corurile obinute la dimensiunea Hvulnerabilitate psi"ologic' mpart aceast variabil n Hrisc sczut' (valori cuprinse ntre 3 i 13!, Hrisc moderat' (11)3!, Hrisc ridicat' ()1-53! i Hrisc foarte ridicat' (peste 51!D 7corurile obinute la dimensiunea Hvulnerabilitate biologic' mpart aceast variabil n Hrisc sczut' (valori cuprinse ntre 3 i 4!, Hrisc mediu' (>-13!, Hrisc ridicat' (11-14! i Hrisc foarte ridicat' (peste 1>!D %imensiunea Hfactori de suport psi"ologic i social' este asociat cu scoruri mici, asociate cu un risc sczut, la valori cuprinse ntre 3 i 13, risc moderat la valori ntre 11 i )3 i risc nalt la valori peste )1 Factorii G1:-(/-*, cu faetele corespunztoare fiecruia SU IEC"II Na realizarea cercetrii au participat un numr de 11) subieci, care prezentau urmtoarele caracteristici demografice C -=1 subieci (B3 4R! erau de sex masculin, iar 51 (reprezentnd )< 4R! de sex feminin 0naliza structurii familiei de provenien a artat urmtoarea repartiieC -pacieni provenii din medii familiale dezorganizate- 54R -pacieni din familii organizate dar cu mediu intrafamilial tensionat- )4R -pacieni din medii familiale organizate, cu structura relaional armonioas.3R

1>

,a nivel de educaie, s-a constatat c ma#oritatea (.3R, nP.4! aveau un nivel de pregtire inferior (maxim = clase!, n timp ce )< .R (nP55! urmaser o coal profesional, iar 53 >R (nP5.! din participani aveau pregtire superioar (coala postliceal, colegiu, facultate! ?n istoric de abandon colar a fost semnalat la aproape 15 .R din totalul subiecilor, ma#oritatea lor menionnd ca motivaie principal dificultile financiare *epartiia subiecilor dup statutul marital indic prezena a =4R (nP<4! necstorii, doar 14 R (nP1B! fiind cstorii %in cadrul lotului de subieci necstorii, .3R au afirmat c nu au avut niciodat o prieten, )3R c triesc n concubina#, )4R ca au avut relaii stabile n trecut i 14R ca nu au avut o relaie stabil mai mult de 5-. luni %in punct de vedere al statutului profesional, 5)R (nP5>! au lucrat cu forme legale cel puin o perioad de un an, .3R (nP.4! au afirmat c n-au avut carte de munc, dar au lucrat ca muncitori necalificai (n construcii, muncitori forestieri, zugravi!, 11 >R (nP15! afirm c au sc"imbat foarte multe locuri de munc ntr-un timp scurt (de )-5 ani!, lucrnd att cu carte de munc, ct i fr, iar 1> .R (nP1=! afirm c au lucrat doar n gospodria familiei 7ubiecii proveneau din mediul urban (>5R, nPB3! i rural (5BR, nP.)! METODE 0vnd n vedere obiectivele lucrrii i specificul variabilelor cercetate, pentru recoltarea datelor am folosit metoda inventarului (&/nventarul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii' i G1:-(/-*! i metoda interviului i a anamnezei (focalizate pe nivelul de insig"t, nivelul motivaional, mecanismele defensive, autoeficien! /nstrumentele folosite sunt descrise pe scurt n continuare Fundamentarea teoretic a G1: (/ * a fost prezentat n capitolul 1, astfel nct rmn a fi subliniate aspectele metodologiei aplicrii acestuia n cadrul cercetrii 0cest instrument a fost selectat deoarece este un inventar mai nou de personalitate, mai complet i n plus a mai fost aplicat n clinic, obinndu-se rezultate concludente /nventarul creat special pentru aceast cercetare (K /ndexul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii L! a fost prezentat anterior, astfel nct voi insista doar asupra unor aspecte metodologice /ndexul este aplicat de specialist, iar rspunsurile subiectului sunt scorate pe baza grilei iniiale, fiecare din cele . dimensiuni (K vulnerabilitate biologic L, K vulnerabilitate psi"ologic L, K factori de support psi"ologic i social L i K severitate L! reprezentnd un scor separat, direct proporional cu gravitatea problemei evaluate (rofilul final se bazeaz pe scorurile pariale ale fiecrei dimensiuni, iar scopul evalurii a fost repartizarea subiecilor n grupe speciale de tratament 0plicarea acestui inventar dureaz .4->3 minute, iar toi pacienii evaluai erau n afara perioadei de sevra# 0colo unde pacienii nu au dorit s rspund sau scorarea era incert (de exemplu stabilirea unui diagnostic de "epatit , n absena unor teste serologice! s-a acordat scorul maxim, considernd c este preferabil ca pacientul s beneficieze de o atenie sporit, n loc s fie negli#at un aspect clinic (entru unele dimensiuni evaluate (de exemplu conflictualitatea intramarital, condamnri sau alte complicaii legale ale consumului de droguri! au fost coroborate datele obinute de la pacient cu informaii de la aparintori 7ubiecii au fost repartizai n trei grupuri, dup evaluarea iniial, care a inclus K /ndexul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii L, G1:-(/-*, stabilirea gradului de insig"t, a motivaiei i autoeficienei, precum i un screening psi"iatric

1B

pentru stabilirea diagnosticelor de comorbiditate pe axa / sau // (conform %78 /9 -*! 0stfel, cele 5 grupuri sunt C (1! subiecii cu K vulnerabilitate psi"ologic L crescut, nP54 D ()! subiecii cu K vulnerabilitate biologic L crescut, nP5B D (5! subiecii cu severitate crescut, care prezentau n acelai timp valori aproximetiv egale la dimensiunile K vulnerabilitate biologic L i K vulnerabilitate psi"ologic L, nP.3 -oi subiecii inclui n acest studiu i-au exprimat liber consimmntul informat i au fost repartizai pe una sau alta din variantele de tratament doar dup depirea fazei de sevra# (acienii au beneficiat, n cadrul perioadei iniiale de spitalizare (n medie 13 zile! de un screening biologic i de o evaluare psi"ologic iniial (acienii au fost repartizai pe un program axat pe psi"oterapie cognitivcomportamental, farmacoterapie de tipul timostabilizatoarelor i antidepresivelor, terapiei combinate sau lista de ateptare (ca ec"ivalent placebo! (acienii au fost evaluai la finalul studiului, dup > luni, folosindu-se aceleai instrumente ca la evaluarea iniial (rogramul edinelor de psi"oterapie a fost flexibil, fiind stabilit de comun acord cu subiecii, cel mai frecvent durata total a programului fiind de 1. edine, cu o frecven sptmnal %up terapia sevra#ului, pacienii au fost evaluai i au urmat tratament n regim ambulatoriu PRELUCRAREA STATISTIC &I INTERPRETAREA REZULTATELOR Pr(+*crar(a 7/ /nt(r,r(tar(a r(=*+tat(+or 0vnd in vedere obiectivele si ipotezele cercetarii, procedeele utilizate in analiza rezultatelor au fost coeficientul de corelatie (earson si testul t (7tudent! 0ceste procedee au fost aplicate in virtutea datelor de tip parametric $nainte de a trece la verificarea ipotezelor am realizat o analiz statistic descriptiv pentru fiecare din cele dou loturi pentru a vedea distribuia rezultatelor (entru demonstrarea ,r/8(/ /,ot(=(, respectiv K dac este prezent o adicie cu o severitate crescut, atunci integrarea ntr-un program terapeutic multidimensional (farmacologic i psi"oterapeutic! va avea o rat de succes mai mare dect o abordare unidimensional (farmacologic sau psi"oterapeutic!' s-a nregistrat ca variabil independent &metoda de tratament' i ca variabil dependent &severitatea adiciei' 8etoda de tratament a fost psi"oterapia (ca metod unic!, farmacoterapia (ca metod unic!, terapia combinat (cele dou metode anterioare! sau lista de ateptare 0u fost inclui toi cei 11) participani la studiu, la care s-a evaluat severitatea adiciei iniial, apoi lunar, timp de > luni, urmrindu-se proporia n care aceasta coreleaz cu metoda de tratament aleas 0u fost urmrite, ca variabile secundare, cu aceeai frecven, gradul de insig"t i nivelul motivaional pentru sc"imbare *eevaluri ale G1:-(/-* i ale scalelor de vulnerabilitate biologic i psi"ologic au fost realizate iniial i la sfritul celor > luni de tratament specific ,onform tabelului prezentat anterior, 53 pacieni au urmat psi"oterapie, )< farmacoterapie, )< tratament combinat i ). au fost inclui pe lista de ateptare (acienii cu severitate mare i foarte mare (scoruri peste 41! au fost n numr de >), cei cu severitate medie n numr de 5., iar cei cu dependene relativ uoare n numr de 1> 0naliza test-retest a artat, pentru pacienii cu dependen sever o valoare tP> 4 (pP3 33! pentru testul t n cazul a dou eantioane dependente, n cazul folosirii farmacoterapiei, o valoare tP)) (pP3 333! pentru terapia combinat, n timp ce lista de ateptare i psi"oterapia au avut valori mult mai mici (pP3 .> i respectiv 3 )>!

1=

,orelaiile s-au dovedit semnificative aadar pentru terapia combinat, care a avut rezultate superioare farmacoterapiei, aceasta din urm reuind s depeasc pragul de semnificaie, probabil datorit includerii printre aceti subieci a unui numr mare de persoane cu &vulnerabilitate biologic' crescut (entru gradul de insig"t, terapia combinat s-a asociat de asemenea cu cele mai bune rezultate pentru pacienii cu severitate nalt (pP3 333!, dei, n acest caz psi"oterapia s-a situat pe locul doi, urmat de farmacoterapie i lista de ateptare (si"oterapia a reuit s depeasc i ea pragul de semnificaie (pP3 33>! (entru variabila &nivel motivaional', terapia combinat i psi"oterapia s-au situat pe primele dou locuri, depind pragul de semnificaie statistic (pP3 335, respectiv 3 31!, n cazul pacienilor cu dependene severe de substan 0utoeficiena a crescut semnificativ n cazul terapiei combinate (p P3 333! i destul de mult n cazul psi"oterapiei (pP3 3>!, comparativ cu celelalte metode folosite (pP3 1), respectiv 3 )1 pentru farmacoterapie i lista de ateptare! Gu au fost remarcate sc"imbri semnificative n valorile G1: (/ * n evalurile test retest realizate la > luni, iar dimensiunile &vulnerabilitate biologic' i &vulnerabilitate psi"ologic' au nregistrat scderi direct proporionale cu diminuarea severitii (entru cea d(%a do*a /,ot(=6, conform creia &dac vulnerabilitatea persoanei este predominant psi"ologic, atunci integrarea subiectului ntr-un program de psi"oterapie este recomandabil, iar efectele acestui tratament sunt superioare listei de ateptare sau farmacoterapiei' s-au urmrit aceleai variabile, constatrile fiind urmtoareleC -psi"oterapia (pS3 333! reduce riscul psi"ologic pentru recdere, comparativ cu farmacoterapia (tP5, pS3 33!, avnd o eficien aproape egal cu a terapiei combinate (tP4, pS3 333! -autoeficiena, severitatea adiciei i creterea insig"t-ului sunt semnificativ mai mari n grupul de pacieni tratai cu psi"oterapie dect la cei care au primit farmacoterapie, eficiena fiind aproximativ egal cu cei tratai prin terapie combinat (diferena ntre loturile 1 i . corespunznd unui p de 3 )1 pentru &autoeficien', 3 11 pentru &severitate' i 3 55 pentru &insig"t'! -tulburrile de personalitate au fost asociate cu un prognostic mai puin favorabil la psi"oterapie, comparativ cu subiecii care nu prezentau aceast form de patologie (pentru personalitatea borderline, antisocial i "istrionic diferenele au atins pragul de semnificaie statistic, la pS3 34!D -tulburrile de personalitate au fost ns un factor de pronostic mai bun pentru pacienii care au urmat psi"oterapie, dect cei care au fost inclui n grupul de terapie farmacologic sau combinat (pS3 34, respectiv pS3 31! (entru a tr(/a /,ot(=6, conform creia Hdac persoana a obinut scoruri mult mai mari la Hvulnerabilitate biologic' dect la K vulnerabilitate psi"ologic L, atunci un program de farmacoterapie va avea o eficien superioar listei de ateptare sau psi"oterapiei' au fost folosite aceleai variabile, rezultatele confirmnd ipoteza de lucru 0stfel, pentru Hautoeficien' i Hinsig"t' diferenele ntre loturile > i B au fost nesemnificative, ceea ce sugereaz c eficacitatea psi"oterapiei a fost redus (pP3 ))!, iar diferena ntre loturile > i = (pP3 331!, precum i ntre > i 4 (pP3 333! au confirmat acest fapt (entru variabila Hseveritate' rezultatele au fost similare, cu o asemnare mai mare a scorurilor ntre loturile > i B, comparativ cu celelalte forme de tratament (pP3 51, fa de 3 331 i 3 333!

1<

(entru cea de-a ,atra /,ot(=6 d( +*cr*, conform creia K existena unui scor ridicat la dimensiunea Hfactori de suport psi"ologic i social' va indica un prognostic favorabil la toate formele de terapie L, variabilele urmrite au fost indicele de severitate, autoeficiena i motivaia pentru sc"imbare *ezultatele au confirmat ipoteza de lucru, deoarece diferenele ntre loturile cu scor nalt care au intrat ntr-o form de terapie (nP>B!, oricare a fost aceasta, au obinut rezultate asemntoare, neexistnd variaii peste pragul de semnificaie statistic (pP3 34! (entru cea de-a c/nc(a /,ot(=6 d( +*cr*, conform creia se poate configura un profil de vulnerabilitate pentru adicie pornind de la analiza tulburrilor de personalitate comorbide i a factorilor personalitii din modelul 2/6 F/91, s-au observat urmtoarele C -tulburarea de personalitate borderline (nP)=!, antisocial (nP1<! i "istrionic (nP1>! se asociaz mai frecvent cu dependena de substane, semnificativ comparativ cu alte tulburri de personalitate D -analiza faetelor factorilor G1: (/ * la persoanele cu dependen de substane a condus la urmtoarele concluziiC scorurile peste medie la impulsivitate i ostilitate (nP)B, respectiv nP))! coreleaz direct proporional cu vulnerabilitatea la adicie (pS3 31!, iar scorurile mari la contiina de sine (nP5)! i emoii pozitive (nP)<! coreleaz invers proporional cu aceast vulnerabilitate (pS3 31!D scorurile reduse la factorul ,, n ansamblul su, au corelat pozitiv cu vulnerabilitatea fa de adicie 0u fost realizate 5 3t*d// d( ca= ale unor pacieni cu dependen de substan, care ilustreaz concluziile la care a a#uns cercetarea prezentat mai sus (acieni sunt evaluai longitudinal, pe parcursul a > luni, din punct de vedere al remisiunii simptomatologice, reinseriei profesionale i sociale, a meninerii n cadrul programelor de terapie %e asemenea, sunt prezentate particularitile psi"oterapeutice i farmacoterapeutice ale managementului cazurilor de dublu diagnostic toxicomanietulburare de personalitate, datorit incidenei foarte ridicate, observat att n aceast cercetare, ct i n literatura de specialitate, a acestei comorbiditi

CONCLUZII &I APRECIERI FINALE

1valuarea factorilor sc"imbrilor terapeutice n adicii are la baz stabilirea factorilor psi"ologici, biologici i sociali care menin problema dependenei de substan Factori specifici, de tipul contientizrii afeciunii, motivaiei pentru sc"imbare, autoeficienei percepute, influeneaz n mare msur prognosticul acestor subieci ?n set de variabile cu rol decisiv pentru succesul terapiei este reprezentat de existena suportului social i psi"ologic, set care se asociaz cu un avanta# cert pentru subiecii care obin un scor bun la aceast dimensiune, indiferent de metoda de tratament folosit 1ste esenial ca pacienii s fie preluai de un serviciu de postcur i integrai ntr-un program terapeutic adecvat profilului lor *iscul de recdere, recidiv, calitatea vieii subiecilor i, nu n ultimul rnd, costurile necesare ngri#irii acestor subieci, toate aceste elemente depind de gradul de adecvare terapeutic $n acest scop, pentru realizarea unei concordane optime ntre nevoile specifice i posibilitile particulare ale individului, pe de o parte i metoda de tratament aleas de specialist, pe de alt parte, am propus un algoritm integrativ, care include cele 5 dimensiuni principale (biologic, psi"ologic i social! ale toxicomaniei, cu factorii asociai unei puteri predictive mari pentru sc"imbarea terapeutic )3

8onitorizarea pacienilor cu dependen de substan este esenial att din perspectiva diminurii riscului de recidiv, ct i a prevenirii complicaiilor specifice patologiei adictive 0ceast monitorizare se poate realiza prin realizarea unor programe de management de caz n care subiectul s fie evaluat periodic de o ec"ip terapeutic 8anagementul de caz include, pe lng aplicarea unor metode specifice de evaluare i tratament a pacienilor, elaborarea unor te"nici de prevenie primar i secundar ,ercetrile efectuate i prezentate n cadrul acestei teze de doctorat cuprind urmtoarele contr/2*// or/5/na+(C -realizarea unui profil terapeutic pentru pacienii toxicomani, prin stabilirea factorilor dominani ai adicieiD -elaborarea &/ndexului pentru evaluarea profilului terapeutic in adicii', al crui scop este direcionarea pacienilor cu toxicomanie spre o form de terapie specific, pornind de la particularitile psi"ologice, biologice i socialeD -elaborarea unui &0lgoritm de evaluare a sc"imbrii terapeutice' care s permit monitorizarea evoluiei pacientului sub tratament psi"oterapeutic, farmacologic sau combinatD -corelarea unor dimensiuni din inventarul sus amintit cu forme specifice de tratament i demonstrarea eficienei metodei alese pe termen mediuC sublinierea importanei rolului grupului de suport social n stabilirea prognosticului acestor pacieni i a necesitii includerii membrilor familiei n procesul de meninere a abstineneiD importana integrrii profesionale i sociale a individului, n etapa postdetoxD participarea la terapia de grup este considerat benefic din perspectiva dezvoltrii insig"t-ului, a abilitilor de comunicare, a autocunoaterii i creterii capacitilor adaptative la situaiile cu potenial de trigger al consumului de droguriD este important evaluarea multidimensional, ntruct anumii factori, de exemplu comorbiditile de tip psi"opatoid sau reaciile depresive la aflarea unui diagnostic grav (infecii E/9, ciroz "epatic viral!, tind s fie ignorai la un prim interviu centrata pe problema abuzului sau dependenei de substaneD -confirmarea necesitii evalurii multidimensionale a personalitii la iniierea tratamentului subiecilor cu dependen de substane, deoarece tulburrile de personalitate, n special cele de cluster 2 i unele dimensiuni ale personalitii, integrate profilului adiciei, necesit abordare psi"oterapeutic specific

)1