2.3 Data Seven Jumps 2.3.1 Klarifikasi Istilah 1.

Luka Bakar : Suatu kerusakan jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas. 2. Bula : Suatu lesi kulit yang berbatas jelas mengandung cairan biasanya diameternya lebih dari 5mm, bentuknya bulat dan meninggi. 3. Deformitas : Perubahan bentuk tubuh sebagian atau umum atau malformasi. 4. Jejas 5. Krepitasi : Lecet, tergores, luka sedikit pada kulit. : Suara gemertak yang terjadi saat perkusi terjadi gesekan pada tulang-tulang yang patah. 6. Soft Tissue Swelling 7. Membentur Benda Keras : Pembengkakan jaringan lunak. : Suatu cedera yang diakibatkan oleh benda yang tidak menembus kulit. 8. Cum Contractionum 9. UGD 10. ROM 11. AP 12. AP LAT 13. Primary survey 14. Secondary survey 15. Tanda vital 16. Daerah jejas 17. Nyeri perut dan paha kiri 18. Arteri dorsalis pedis : Pergeseran kearah sumbu atau overlapping. : : : : : : : : : :

2.3.2 Identifikasi Masalah 1. Tn. Agus, 25 tahun, tersambar api pada saat kebakaran dan menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. 2. Perut Tn. Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar dan ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas. 3. 15 menit kemudian, ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya 4. Pemeriksaan Primer (Primary Survey) menunjukkan tanda-tanda : Tanda Vital : Pasien sadar, berat badan 55 kg, Tekanan Darah 100/70mmHg, nadi 114x/menit, RR 24x/menit, temp axial 36,5C 5. Pemeriksaan Sekunder (Secondary Survey) : Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Tidak ada jejas abdomen kiri atas : Nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen : Timpani, pekak di abdomen kiri atas : Bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen

Ekstremitas Superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah dibagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit

kemerahan dan terdapat bula. Ekstremita Inferior Regio Femur Sinistra Inspeksi Palpasi ROM : tampak deformitas, soft tissue swelling : nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul

6. Data Tambahan

: Foto femur sinistra AP/LAT tampak fraktur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum, Pada saat dipasang kateter urin, keluar urin jernih sebanyak 50cc

2.3.3 Analisis Masalah 1. Tn. Agus, 25 tahun, tersambar api pada saat kebakaran dan menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. a. Apa saja organ yang mungkin terkena akibat trauma?

Jawab :
Berikut gambaran secara besar tentang organ yang terdapat pada kuadran-kuadran.

Kuadran Kanan Atas Hati, kantung empedu, paru, esofagus Kuadran Kanan Bawah Usus 12 jari (duo denum), usus besar, usus kecil, kandung kemih, rektum, testis, anus

Kuadran Kiri Atas Hati, jantung, esofagus, paru, pankreas, limfa, lambung Kuadran Kiri Bawah Anus, rektum, testis, ginjal, usus kecil, usus besar

gambar 3. Gambaran Organ dalam Kuadran

Abdomen kuadran kiri atas : 1.Hati Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : (1) pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2) berperan pada aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; (3) menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus.

Hati bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio epigastrium. Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu.

Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada

pinggirnya. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal). sorces : http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frTMu07m

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial

2.Limpa Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri. (sorces : http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frQbwGBa Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial)

3.Lambung Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas 1500 ml pada orang dewasa; (2) mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung.

Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah. Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan batas posterior lambung adalah bursa omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesocolon tranversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi

menjadi fundus, corpus dan antrum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi gas. Sedangkan corpus adalah badan dari lambung. Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung. Dinding ototnya membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum.

Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior.

(sorces

: http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frR5oZlS

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial)

4.Pankreas Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium. Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohirat. Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme karbohidrat. Pankreas menyilang bidang transpilorica.

Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : (1) caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan hilus limpa.

Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa.

sorces

: http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/trauma-abdomen_29.html#ixzz2frU41ySp

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial

b. Apa saja kemungkinan trauma yang akan terjadi pada keadaan kerja pada tn. agus? Jawab : trauma termal, trauma abdomen

c.

Bagaimana biomekanika trauma?

Jawab : 2. Perut Tn. Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar dan ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas. a. Bagaimana anatomi rongga abdomen, kulit dan ekstremitas superior inferior?

Jawab : Anatomi rongga abdomen 1. Regio Pada Dinding Anterior Abdomen a. Hypochondrium dekster b. Epigastrium c. Hypochondrium sinister d. Lumbalis dekster e. Umbilikalis f. Lumbalis sinister g. Iliaca dekster h. Hypogastrium i. Iliaca sinister 2. Proyeksi Pada Organ Intra Abdominal

a. Lien : pada latero-posterior costae 9 10 b. Hepar : pada anterior dinding abdomen dekstra, mulai dari costae 6 kanan sampai ke arcus costae terakhir c. Gaster (Stomach) : mulai dari regio epigastrium sampai ke regio umbilikalis 3. Vascularisasi Gastrointestinal a. A. Coeliaca ( truncus coeliacus) A. gastrica sinistra, A. Hepatica, A. Lienalis b. A. Mesenterica Superior a. colica media, a. colica dextra, a. ileocolica, a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales dan ilei c. A. Mesenterica Inferior a. colica sinistra, a. sigmoidea, a. hemorrhoidalis superior

Tersusun atas tiga lapisan utama, yaitu : 1. Lapisan epidermis atau kutikel Terdiri atas : Stratum korneum (lapisan tanduk) Merupakan lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk) Stratum lusidum Terdapat di bawah stratum korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Stratum granulosum (lapisan keratohialin) Merupakan bagian dengan 2-3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir-butir kasar yang terdiri atas keratohialin dan terdapat inti di antaranya. Stratum spinosum / stratum malpighi / prickle cell layer / lapisan akanta Terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen dengan inti terletak di tengah-tengah. Sel-sel ini makin ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antaranya terdapat jembatan antar sel (intercelluler bridge) yang terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero, terdapat pula sel sel Langerhans. Stratum Basale Terdiri dari sel-sel berbentuk kubus / kolumnar yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade). Lapisan ini berfungsi reproduktif dengan adanya mitosis. Terdapat pula sel pembentuk melanin (melanosit) yang merupakan sel-sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butir pigmen (melanosomes) 2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) Lapisan ini terdiri atas lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian : Pars papilare

Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. Pars retikulare Bagian dibawahnya yang menonjol ke arah subkutan. Terdiri atas serabut-serabut penunjang yaitu serabut kolagen, elastin, dan retikulin. 3. Lapisan subkutis (hipodermis) Kelanjutan dermis dan terdiri atas jaringan ikat longggar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus yaitu pleksus superfisial (di bagian atas dermis) dan pleksus profunda (di subkutis). Pleksus di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anstomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat saluran getah bening. Adenksa Kulit : - Kelenjar kulit Terdapat di bagian dermis terdiri atas kelenjar keringat (glandula sudorifera) dan kelenjar palit (glandula sebasea). Kelenjar keringat terdiri dari kelenjar ekrin dan apokrin. - Kuku - Rambut

Anatomi regio femoris:

- Lapisan dari luar ke dalam: Kulit --> Fascia superficialis --> fascia Profundus FASCIA SUPERFICIALIS REGIO FEMORIS VENTRALIS Terdiri dari 2 lapisan - Diantara lapisan terdpt: Vv.Supercialis V.Saphena Magna N. cutaneous : N.cutaneous femoris lateralis; medialis et intermedius; posterior FASCIA PROFUNDUS REGIO FEMORIS VENTRALIS - Fascia Profundus

Sifatnya kuat, padat, lebar Tempat perlekatan: Lateral : crista illiaca anterior: Lig.Inguinale Medial : Corpus et ramus inferior ossis pubis Post. : Lig.sacrotuberosum, os sacrum Inferior : patella, condyli femoris, condyli tibiae, capitulum fibulae 2/3 inferior membentuk septa intermuscularis Pada bagian medial terdpt fossa ovalis fossa ini tepinya tajam disbt margo falciformis tertutup fascia cribrosa lamina profundus fascia superf. Struktur yg menembus fossa ovalis: 1. V.saphena magna 2.aa.circumflexa ilium supf. 3.a.pudenda externa 4.lnn superficialis Musculi regio femoris terbagi menjadi: 1.Bagian Anterior a. mm.iliopsoas b. mm.quadriceps femoris c. m.sartorius 2. Anteromedial a. mm.pectineus b. mm.adductor/obturator (longus,brevis,magnus) c. m.gracilis et d. m.obturator externus Tulang paha atau femur adalah bagian tubuh terbesar dan tulang terkuat pada tubuh manusia. Tulang femur menghubungkan tubuh bagian pinggul dan lutut. Kata "femur" merupakan bahasa Latin untuk paha. Tulang femur terdiri dari bagian kaput dan collum pada bagian proksimal dan dua condylus pada bagian distal. Kaput femoris akan membentuk sendi pada pinggul. Bagian proksimal lainnya yaitu trochanter major dan trochanter minor menjadi tempat perlekatan otot. Pada bagian proksimal posterior terdapat tuberositas glutea yakni permukaan kasar tempat melekatnya otot gluteus maximus. Di dekatnya terdapat bagian linea aspera, tempat melekatnya otot biceps femoris. Salah satu fungsi penting kaput femoris adalah tempat produksi sel darah merah pada sumsum tulangnya. Pada ujung distal tulang paha terdapat condylus yang akan membuat sendi condylar

bersama lutut. Terdapat dua condylus yakni condylus medialis dan condylus lateralis. Di antara kedua condylus terdapat jeda yang disebut fossa intercondylaris.

b.

Bagaimana klasifikasi luka bakar?

Jawab : 1. Derajat luka bakar I :hanya mengenai lapisan luar epidermis ; kulit merah, sedikit edema dan nyeri. Tanpa terapi sembuh dalam 2-7 hari 2. Derajat luka bakar II :mengenai epidermis dan sebagian dermis; terbentuk bullae, edema, nyeri hebat. Bila bullae pecah tampak daerah merah yang mengandung banyak eksudat. Sembuh dalam 3-4 minggu 3. Derajat luka bakar III :mengenai seluruh lapisan kulit, dan kadang2 mencapai jaringan dibawahnya. Tampak lesi pucat kecoklatan dengan permukaan lebih rendah daripada bagian yang tak terbakar. Sembuh dalam 3-5 bulan dengan sikatriks. (purwadianto,agus, dkk.2000.kedaruratan medik : pedoman penatalaksanaan praktis. Jakarta : Binarupa aksara)

c.

Apa saja skala nyeri?

Jawab :

d.

Apa saja jenis-jenis trauma?

Jawab : 1.Trauma tumpul

Penyebab terbanyak dari trauma tumpul adalah kecelakaan lalu lintas. Pada suatu kecelakaan lalu lintas, misalnya tabrakan mobil, maka penderita yang berada didalam mobil akan mengalami beberapa benturan (collision) berturut-turut sebagai berikut : 1. Primary Collision Terjadi pada saat mobil baru menabrak, dan penderita masih berada pada posisi masing-masing. Tabrakan dapat terjadi dengan cara : -Tabrakan depan (frontal) -Tabrakan samping (T-Bone)

-Tabrakan dari belakang -Terbalik (roll over) 2. Secondary Collision Setelah terjadi tabrakan penderita menabrak bagian dalam mobil (atau sabuk pengaman). Perlukaan yang mungkin timbul akibat benturan akan sangat tergantung dari arah tabrakan.

3. Tertiary Collision Setelah penderita menabrak bagian dalam mobil, organ yang berada dalam rongga tubuh akan melaju kearah depan dan mungkin akan mengalami perlukaan langsung ataupun terlepas (robek) dari alat pengikatnya dalam rongga tubuh tersebut. 4. Subsidary Collision Kejadian berikutnya adalah kemungkinan penumpang mobil yang mengalami tabrakan terpental kedepan atau keluar dari mobil. Selain itu barang- barang yang berada dalam mobil turut terpentan dan menambah cedera pada penderita. 2.Trauma karena sabuk pengaman Sabuk pengaman sudah terbukti dalam memberikan pertolongan menyelamatkan penumpang. Jika digunakan dengan benar sabuk pengaman mengurangi kematian sampai 65-75 % dan mengurangi trauma berat sampai dengan sepuluh kali. Tekanan safety belt pada perut bisa mengakibatkan rupture organ dalam perut. Oleh karena itu dalam melepas sabuk pengaman harus hati-hati, jangan melepas secara mendadak. Karena sabuk pengaman bisa berfungsi sebagai tampon. Apabila dibuka secara mendadak artinya tampon dibuka sehingga akan terjadi perdarahan hebat.

3.Trauma ledakan ( Blast Injury )

Ledakan terjadi sebagai hasil perubahan yang sangat cepat dari suatu bahan dengan volume yang relatif kecil, baik padat, cairan atau gas, menjadi produk-produk gas. Produk gas ini yang secara cepat berkembang dan menempati suatu volume yang jauh lebih besar dari pada volume bahan aslinya. Bilamana tidak ada rintangan, pengembangan gas yang cepat ini akan menghasilkan suatu gelombang tekanan (shock wave). Trauma ledakan dapat diklasifikasikan dalam 3 mekanisme

kejadian trauma yaitu primer, sekunder dan tersier. (sumber : http://bppsdmk.depkes.go.id/bbpkjakarta/wp-content/uploads/2012/03/BIOMEKANIK-

TRAUMA.pdf diakses 24 september 2013 )

e.

Apa dampak dari trauma yang dialami tn. Agus?

Luka bakar dapat mengakibatkan terjadi perubahan secara fisiologis yang akut, berupa ; 1. Gangguan cairan dan elektrolit Gangguan cairan dan elektrolit terjadi akibat perubahan dari mekanisme dimana terjadi perubahan pemindahan cairan dan elektrolit dari intra vasculer ke ekstra vasculer, akibat penguapan air yang berlebihan melalui permukaan kulit yang rusak. Kondisi tersebut diperberat dengan terjadinya juga perpindahan cairan dari cairan ekstraseluler pada daerah yang sehat/tidak terbakar ke tempat daerah yang trauma. Sehingga gangguan metabolisme sel terjadi hampir seluruh tubuh, maka kondisi ini kadang dapat lebih memperberat kondisi shock yang terjadi. Perbedaan shock luka bakar dengan shock akibat pendarahan yang menyebabkan hipovolemik adalah pada shock luka bakar selain terajdi shock hipovolemia juga terjadi kekurangan cairan ekstraseluler dalam jaringan yang sehat terjadi gangguan metabolisme sel yang akan memperberat keadaan shock. Selain hal tersebut diatas terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan semakin menutrunnya volume cairan. Dalam intra vena kebocoran pada pembuluh darah ini, mengakibatkan protein dalam plasma lolos melalui dinding kapiler sehingga dari jumlah protein yang lolos ini akan keluar dari tubuh melalui luka-luka, sedangkan sisinya bertahan diruanga ekstraseluler kurang lebih tiga minggu sebelum masuk kembali ke pembuluh darah. Perbaikan permeabilitas kapiler terjadi berangsur-angsur setelah 24-36 jam dan cairan edema mulai diserap kembali. Dalam klinik dikenal sebagai fase diuresis dan secara tuntas perbaikan permeabilitas normal kembali 5-6 hari. 2. Gangguan sirkulasi dan hematologi.

Adanya penurunan cairan dan elektrolit dalam intravaskuler mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantung berupa stroke volume berkurang dan resisten perifer meninggi, tachikardia dan hipotensi. Trauma luka bakar mengakibatkan hemolisis eritrosit sehingga terjadi penurunan eritrosit sebesar 10 % karena adanya perubahan fisik / morfologi dalam darah yang terjadi 1-2 jam setelah luka bakar yang diakibatkan oleh pengaruh panas tersebut. Dapat pula terjadi hemolisis yang lambat setelah 2-7 hari terbakar yang disebabkan oleh fragilitas eritrosit yang bertambah. Pada kondisi tersebut diatas perlu diperhatikan lebih utama adalah jumlah eritrosit yang aktif dalam sirkulasi. Selain terjadinya hemolisis dan perubahan morfologi eritrosit,, berkurangnya eritrosit akibat tertahan dalam pembuluh darah dan perdarahanperdarahan dari jaringan yang granulasi. Terapi transfusi darah belum diperlukan sampai 72 jamsetelah terbakar, pada fase awal terjadinya hemokonsentrasi. bila terlalu dini pemberian darah akan menambah kepekatan darah sedangkan plasma masih terus bocor. Jika kondisi hemokonsentarsi sudah dikoreksi dengan pemberian cairan dan volume intra vaskuler sudah diperbaiki juga, transfusi perlu dipertimbangkan dengan pedoman pada hematokrit. 3. Gangguan hormonal dan metabolisme. Kerusakan kulit akibat luka bakar menimbulkan rasa tidak nyaman baik fisik maupun psikologis dan stress yang berkepanjangan. Kondisi tersbut akan meningkatkan stimulus dari kerja hormon-hormon dan berakibat peningkatan metabolisme tubuh. Di ruang perawatn pada umumnya klien luka bakar yang mampu melampaui fase akut akan terjadi penurunan berat badan lebih cepat bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat. Hal ini terjadi akibat adanya peningkatan metabolisme tubuh untuk mengembalikan fungsi-fungsi tubuh yang terganggu akibat kerusakan jaringan, berupa perbaikan sel sel yang rusak. Bila sumber nutrisi / energi tidak terpenuhi dari intake makanan dari luar maka tubuh secara alami akan melakukan pembongkaran sumber-sumber energi cadangan yang terdapat dalam tubuh pada jarinag tubuh yang sehat, ini tidak terlepas dari kerja hormon-hormon. Begitu juga pada saat terjadinya kekurangan cairan tubuh.

Pada luka bakar terjadi penghamburan sumber energi dan penurunan berat badan karena adanya katabolisme yang hebat akibat kekurangan intake nutrisi. Lamanya katabolisme ini tergantung dari beberapa faktor dan biasanya metabolisme baru akan normal kembali setelah luka bakar yang dalam sudah ditutupi dengan tandur kulit. Hipermetabolisme pada luka bakar akan meningkat sebanding dengan luasnya luka bakar sampai dengan luas luka bakar 40-50 % dan selanjutnya pada luka bakar yang lebih luas tidak sebanding. Kerusakan kulit ,mengakibatkan ketidakmampuan tubuh untuk mempertahankan suhu tubuh akibat ketidakmampuan kulit mempertahankan pengauapn air sehingga terjadi pendinginan permukaan tubuh. Hal ini akan merangsang untuk menghaslikan panas agar suhu dalam tubuh dapat dipertahankan. 3. Gangguan imunologi. Pada periode awal segera setelah trauma kepekaan terhadap infeksi meningkat, hal ini disebabkan netropil yang seharusnya memfagosit kuman-kuman, terperangkap dalam kapiler (zona stasis), sehingga secara bertahap terjadin penurunan daya tahan tubuh. Pada luka bakar II yang tidak mengalami infeksi akan terjadi rekanalisasi pembuluh darah, hal tersebut terjadi 48 jam pasca trauma da proses rekanalisasi akan lengkap pada akhir minggu pertama sehingga netrofil dapat bergerak kembali. Pada luka bakar II jaringan dibawah eschar / subschar membentuk jaringan granulasi yang kaya dengan fibroblas dan kapiler-kapiler baru. Bila tidak terjadi infeksi proses ini mulai pada akhir minggu kedua dan biasanya sudah lengkap pada minggu ketiga. Dalam keadaan normal kemampuan netrofil untuk menghancurkan bakteri naik turun secara siklus sedangkan pada luka bakar flaktuasi tersebut amat berlebihan sehingga pada saat terjadinya penurunan kemampuan netrofil dapat timbul sepsis luka bakar. (Buku ajar ilmu bedah de Jong)

f.

Bagaimana perhitungan resusitasi cairan untuk tn. Agus?

Jawab :

Untuk memberikan cairan, perlu diketahui perhitungan luas luka bakar rule of 9

Terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bagian kiri dan kanan = 4,5% + 4,5% = 9,0% Rumus baxter : luas LB % x Berat badan (kg) x 4 mL Ringer Laktat Jadi 9% x 55kg x 4mL RL yaitu 1980mL Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan kristaloid yaitu Ringer Laktat dan hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama. ( sumber : ilmu bedah de Joong ) Jadi 8 jam pertama adalah setengah dari 1980 yaitu 990mL dan sisanya diberikan 16 jam berikutnya

g.

Bagaimana mekanisme nyeri dan bengkak pada paha kiri atas?

3. 15 menit kemudian, ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya. a. Apa pertolongan pertama yang dilakukan pada tn. Agus?

Jawab : Initial assesement 1. Primary Survey a. Airway dengan kontrol servikal 1) Penilaian a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi 2) Pengelolaan airway a) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal dan pasang airway definitif sesuai indikasi 3) Fiksasi leher 4) Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. 5) Evaluasi b. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi 1) Penilaian a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi b) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya. d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor e) Auskultasi thoraks bilateral 2) Pengelolaan a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 11-12 liter/menit) b) Ventilasi dengan Bag Valve Mask c) Menghilangkan tension pneumothorax d) Menutup open pneumothorax e) Memasang pulse oxymeter 3) Evaluasi c. Circulation dengan kontrol perdarahan 1) Penilaian

a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal b) Mengetahui sumber perdarahan internal c) Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. e) Periksa tekanan darah 2) Pengelolaan a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA). d) Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. e) Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. f) Cegah hipotermia 3) Evaluasi d. Disability 1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS 2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tandatanda lateralisasi 3) Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation. e. Exposure/Environment 1) 2) Buka pakaian penderita Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

Tindakan Segera Pada Luka Bakar (Life Saving)

A. Airway Meskipun laring melindungi subglotis dari trauma bakar langsung, supraglotis sangat rawan mengalami sumbatan akibat trauma panas. Tanda dari sumbatan pada nafas pada awalnya mungkin belum terjadi tetapi bisa timbul, hendaknya waspada akan terjadinya sumbatan jalan nafas. Jika seorang penderita dirawat di Rumas Sakit setela mengalami luka bakar, dokter pemeriksa harus waspada terhadap kemungkinan keterlibatan jalan nafas, identifikasi tanda-tanda sumbatan jalan nafas dan segera lakukan upaya-upaya penanggulangannya. Tanda-tanda klinis dari trauma inhalasi meliputi : 1) Luka bakar pada wajah 2) Hangusnya alis mata dan bulu hidung 3) Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda inflamasi akut didalam orofaring 4) Sputum yang mengandung arang/karbon 5) Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api 6) Ledakan menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan 7) Kadar karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalam lingkungan api Bila ditemukan keadaan seperti diatas maka harus dicurigai adanya trauma inhalasi. Keadaan tersebut memerlukan pertolongan segera dan penanganan definitif, termasuk terhadap Airway. Bila terdapat trauma inhalasi harus dilakukan rujukan ke pusat luka bakar. Bila akan melakukan rujukan ke pusat luka bakar dan diperkirakan membutuhkan waktu yang cukup lama hendaknya dilakukan intubasi terlebih dahulu untuk menjamin jalan nafas. Terdengarnya stidor merupakan indikasi untuk segera melakukan intubasi endotrakea.

B. Menghentikan Proses Trauma Bakar Semua pakaian yang dipakai oleh penderita harus segera dilepaskan dan perlu diketahui bahwa pakaian yang terbuat dari bahan sintetis yang terbakar meninggalkan residu sehingga proses trauma bakar pada tubuh tetap berlangsung. Pakaian yang tercemar oleh bahan kimia harus dibuka dengan hati-hati.

Bubuk-bubuk kimia bila merupakan penyebab terjadinya trauma bakar harus dibersihkan dengan cara menyapunya dari luka bakar. Sebagai penolong harus berhati-hati agar jangan sampai kontak dengan bahan-bahan kimia tersebut. Selanjutnya daerah tubuh yang terkena dicuci dengan air secukupnya.

C. Memberi Cairan Infus Setiap penderita dengan luka bakar berat 20% sudah perlu diberikan cairan infus. Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera-cedera yang mengancam jiwa telah diidentifikasi dan dirawat, selanjutnya penderita disiapkan untuk dipasang infus. Carilah vena-vena yang dapat digunakan untuk infus menggunakan jarum F 16. Diupayakan agar pemasangan infus tidak pada daerah yang mengalami luka bakar. Hendaknya selalu diusahakan pada vena daerah ekstremitas atas lebih dahulu, karena tingginya angka kejadian flebitis pada vena safena magna. Mulailah selalu dengan cairal RL (Ringer Laktat).

b.

Apa dampak dilakukan pertolongan setelah 15 menit dari kejadian?

Jawab : 15 menit kemudian tn.agus di bawa ke UGD = waktu disana menunjukan perlu dilakukan stabilisasi awal sebelum langsung di bawa k UGD

c.

Apa makna tn. Agus masih sadar dan mengeluh nyeri?

4. Pemeriksaan Primer (Primary Survey) menunjukkan tanda-tanda : Tanda Vital : Pasien sadar, berat badan 55 kg, Tekanan Darah 100/70mmHg, nadi 114x/menit, RR 24x/menit, temp axial 36,5C

a.

Bagaimana interpretasi dari tanda vital?

Jawab : Tanda Vital : Pasien sadar, berat badan 55 kg, Tekanan Darah 100/70mmHg : hipotensi nadi 114x/menit : takikardi

RR 24x/menit : takinea temp axial 36,5C : normal

b. Apa saja pemeriksaan primer tambahan yang seharusnya dilakukan pada kasus ini? Jwawb : Adjust primary survey f. Periksa vital sign: nadi, tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi napas g. Pasang EKG 1) Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi 2) Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia h. Pasang kateter uretra 1) Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine 2) Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah 3) Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine 4) Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita 5) Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi i. Pasang kateter lambung 1) Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube. 2) Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

j. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah. k. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST 1) Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin xray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. 2) Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey. 3) Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.

5. Pemeriksaan Sekunder (Secondary Survey) : Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ada jejas abdomen kiri atas : Nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen : Timpani, pekak di abdomen kiri atas : Bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen

Ekstremitas Superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah dibagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit kemerahan dan terdapat bula.

Ekstremita Inferior Regio Femur Sinistra Inspeksi Palpasi ROM : tampak deformitas fraktur, axis bgeser, soft tissue : nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba tdk ada : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul jk swelling trauma jar.lunak

oklusi/ruptur,a.dorsalis msh bgs

bgerak akn tmbul nyeri, pgerakn trbatas

a. b.

Apa interpretasi pemeriksaan abdomen? Apa organ yang kemungkinan terkena pada abdomen kiri atas?

Jawab : gaster, limpa, pankreas, ginjal,cauda pankreas

c.

Bagaimana langkah-langkah pemeriksaan fisik abdomen?

Jawab : Secondary Survey a. Anamnesis Anamnesis yang harus diingat : A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada secondary survey meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, pupil, kepala, maksilofasial, leher, toraks, abdomen/pinggang, pelvis, medula spinalis, kolumna vertebralis, ekstremitas. Masing-masing aspek dilakukan identifikasi trauma terlebih dahulu, kemudian penilaian dengan pemeriksaan fisik, kemudian temuan klinis dari pemeriksaan fisik dikonfirmasi dengan pemeriksaan lanjutan sesuai dengan aspek. Langkaah- langkah pem.fisik abdomen : -inspeksi -auskultasi -perkusi -palpasi (Sumber ATLS)

d. Bagaimana interpretasi ekstremitas superior?

Jawab : Luka bakar derajat 2 Rule of nine : luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bag kiri dan kanan 4,5% + 4,5% = 9,0%

e.

Bagaimana interpretasi ekstremitas inferior?

6. Data Tambahan : Foto femur sinistra AP/LAT tampak fraktur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum, Pada saat dipasang kateter urin, keluar urin jernih sebanyak 50cc a. Jawab: Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang Bagaimana interpretasi data tambahan?

b.

Berapa volume normal urin dan makna urin tn. Agus 50cc?

7. Jika kumpulan gejala ini dikaitkan: a. Bagaimana cara menentukan diagnosis pada kasus ini?

b. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Jawab : 1. 2. 3. DPL (diagnostic Peritoneum lavage) FAST ( Focused Assessment Sonography In trauma) CT Scan

c.

Apa diagnosis yang paling mungkin pada kasus ini?

Jawab : Multiple trauma

d. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini ? Jawab : Tatalaksana luka bakar

Tatalaksana trauma abdomen

Tatalaksana fraktur femur

Rujuk !

e.

Apa yang terjadi jika tidak ditangani secara komperhensif?

Jawab : Komplikasi fraktur Komplikasi awal Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan eksternal kejaringan yang rusak. Sindrom emboli lemak: Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah. Sindrom kompartemen: merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gips atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal : iskemi, cidera remuk). Komplikasi lambat Delayed union: proses penyembuhan tulang yang berjalan dalam waktu yang lebih lama dari perkiraan (tidak sembuh setelah 3-5 bulan) Non union: kegagalan penyambungan tulang setelah 6-9 bulan. Mal union: proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal f. g. Apakah gangguan ini dapat diatasi dengan tuntas, Bagaimana peluangnya? Bagaimana Kompetensi Dokter Umum?

Jawab :

Kompetensi 3B : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

h.

Bagaimana pandangan islam pada kasus ini?

2.3.4 Hipotesis Tn. Agus 25 tahun mengalami multiple trauma berupa trauma abdomen kiri atas, luka bakar pada anterior ekstremitas superior, serta fraktur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum.